1

ASEPSIA I ANTISEPSIA
Niculae Iordache
Asepsia i antisepsia au revoluionat dezvoltarea chirurgiei printr-o scdere
spectaculoas a morbiditii i mortalitii postoperatorii, contribuind semnificativ la
ridicarea chirurgului de la rangul de brbier la cel de medic.
n secolul 19 Ignas Philipp Semmelweis n Viena i Oliver Wendell Holmes n
SUA au constatat c febra puerperal era transmis de la cadavre la femeile
nsrcinate de ctre minile doctorilor care, dup efectuarea de autopsii, examinau
gravidele. Ei au emis i primele msuri de antisepsie:
splarea minilor (dup autopsii, cu var cloros),
schimbarea hainelor,
abinerea de la consultul bolnavilor infectai naintea interveniilor chirurgicale.
Un reper important l-a reprezentat descoperirea bacteriilor de ctre Louis Pasteur.
Joseph Lister a fost cel care a recunoscut implicarea bacteriilor n infectarea
plgilor i face prima descriere a principiului antiseptic n 1867, introducnd totodat
metoda antiseptic cu folosirea acidului fenic.
n 1886 Von Bergmann introduce sterilizarea sub aburi, fiind considerat printele
autoclavului.
n 1887 Octave Roche Simon Terrillon public rezultatele cercetrilor sale, avnd
ca idee obinerea unei sterilizri perfecte prin autoclavarea instrumentelor i
materialelor la o presiune de 2-3 atmosfere.
n decursul timpului a aprut o contradicie paradoxal ntre lumea medical, care
creaz forme tot mai sofisticate de distrugere a microorganismelor, i apariia unor
germeni tot mai rezisteni la metodele uzuale de ndeprtare a lor.
Astfel prin anii 50, chirurgii erau preocupai de creterea incidenei infeciilor
postoperatorii cu Stafilococ auriu rezistent la antibioticele folosite. Eforturile fcute
timp de 3 ani pentru prevenirea infeciilor au dus la scderea ratei infeciilor
postoperatorii cu Stafilococ auriu de la 83% la 52%, crescnd, n schimb, rata
infeciilor cu Gram negativi. Rata general a infeciei a sczut de la 2,02% la 1,14%.
Spectrul microbian este ntr-o continu schimbare, nu numai prin selectarea unor
germeni tot mai rezisteni, dar i prin implicarea unor microorganisme considerate
iniial ca nonpatogene.
Simpla prezen a germenilor nu este suficient pentru declanarea infeciei.
Astfel s-a demonstrat c, pentru a forma puroiul, doza minim de stafilococ piogen
injectat intradermic la voluntari este de cel puin un milion/mmc.
Apariia infeciei este condiionat pe de o parte de virulena microorganismelor i
pe de alt parte de rezistena organismului. Astfel posibilitatea de infecie ntr-un esut
este direct influenat de gradul su de vascularizaie.
O surs important de contaminare o reprezint nsui pacientul, precum i
personalul medical. Astfel, n afara spitalului numai 15-20% din populaie e
purttoare de stafilococi, pe cnd n mediul spitalicesc rata este ntre 40 i 80%.
n acest sens se impun o serie de msuri:
controlul riguros la internare, cu mbierea bolnavilor aflai ntr-o stare
necorespunztoare de curenie, schimbarea lor cu pijamale curate ;
schimbarea pijamalelor la transportul bolnavilor de pe secie n blocul operator ;

2
construirea spitalelor dup proiecte corespunztoare, n care blocul operator s fie
izolat de seciile cu paturi i s fie dotat cu un filtru n care personalul medical i
schimb echipamentul folosit n restul spitalului ;
elaborarea unor circuite intraspitaliceti riguroase, care s mpiedice contaminarea
bolnavilor.
n interiorul blocului operator se preconizeaz o serie de msuri care s duc la
scderea ncrcturii bacteriene. Un pas important l reprezint folosirea aerului
condiionat sub presiune pozitiv, care s duc la completa schimbare a aerului, la
fiecare 5-10 minute, cu aer steril trecut prin filtre cu dimensiuni ale ochiurilor sub 0,3
microni.
Folosirea radiaiilor ultraviolete, introdus de Hart n 1936, duce la scderea
numrului bacteriilor din aer.
Curarea slilor de operaii, curarea i sterilizarea instrumentarului reprezint
alte msuri importante, inclusiv folosirea ultrasunetelor n curarea instrumentarului,
folosirea unor soluii germicide i a unor gaze de sterilizare tot mai performante.
Sterilizarea tegumentelor pacientului este important, dar imposibil de atins
datorit germenilor cantonai n foliculii piloi i glandele sebacee, care nu pot fi
distrui. Acetia constituie flora rezistent spre deosebire de flora tranzitorie aflat pe
suprafaa tegumentelor i care poate fi ndeprtat.
Pregtirea pacientului se realizeaz preoperator prin baie general i raderea
regiunii din zona interveniei.
n sala de operaie se realizeaz badijonarea cu soluii antiseptice a zonei
operatorii, concentric spre periferie, acoperirea pacientului cu cmpuri operatorii
sterile, de preferin impermeabile, i cu un material transparent aderent de tegument
n zona interveniei, care se incizeaz odat cu acesta, asigurnd protecia pn la
marginile plgii operatorii.
Sterilizarea minilor se face clasic prin splare cu ap steril i spun n trei
reprize a cte 5 minute (o repriz minile i antebraul pn la cot, a doua minile i
antebraul n treimea inferioar i a treia doar mnile). Cltirea se face astfel nct apa
s se scurg de la mini spre cot, iar n final se dezinfecteaz cu alcool 70%.
Actualmente se folosete splarea cu antiseptice, imersie n soluii antiseptice de tipul
clorhexidinei sau povidone-iodinei.
Dup aceea, echipa chirurgical este mbrcat n halate sterile, de preferin tot
din material impermeabil, i li se pun mti pe gur i nas, de preferat cu filtre de fibr
de sticl care s mpiedice transmiterea microorganismelor pe aceste ci. Prul va fi
acoperit cu o bonet.
n final se mbrac mnui sterile de unic utilizare, apucnd de manet mnua
pentru mna dreapt, care va fi introdus pe mn fr a desface maneta i fr a
definitiva aranjarea ei. Apoi cu mna dreapt nmnuat se apuc mnua stng de
sub manet (exterior pe exterior), se mbrac mna stng i n final se definitiveaz
aranjatul mnuilor. Mnuile nu asigur o protecie complet, o treime din ele
rupndu-se sau nepndu-se n timpul operaiei. Un studiu a artat c printr-o
neptur de ac n mnu pot trece 18.960 stafilococi n 20 de minute.
Tehnica operatorie este cel puin la fel de important ca i celelalte msuri de
prevenire a infeciei. Meticulozitatea diseciei, grija pentru hemostaz pentru a
preveni formarea de seroame i hematoame postoperator care se pot infecta, prinderea
n pensele de hemostaz i n nodul chirurgical a ct mai puin esut din jurul vasului
(acesta fiind lipsit de vascularizaie se va transforma prin necroz ntr-un focar
inflamator i totodata este un bun mediu de cultur), izolarea ct mai bun a timpilor

3
operatori septici, reprezint cteva din regulile de aur n chirurgie. Inciziile se prefer
a fi pe de o parte mici pentru a avea o suprafa de contact cu mediul ct mai mic, pe
de alt parte s asigure o lumin ct mai bun la locul operaiei.
n acest context, chirurgia laparoscopic, dat fiind abordul miniinvaziv, permite ca
riscul de contaminare exogen s scad semnificativ.
Mai exist i ali factori care influeneaz prevenirea infeciilor preoperatorii.
Durata internrii, n special cea preoperatorie, poate crete riscul de contaminare
cu germeni de spital. De aceea ideea de day case surgery rspunde nu numai unui
imperativ economic, dar i unuia de ordin medical. Aceasta presupune ca explorarea
i pregtirea bolnavului s se fac pe ct posibil n ambulator.
Durata operaiei influeneaz i ea riscul de contaminare exogen, constatnd c la
interveniile de peste 3 ore rata infeciilor postoperatorii este semnificativ mai mare.
Caracterul de urgen al operaiei este i el un factor important, prin
imposibilitatea unei pregtiri corespunztoare n vederea interveniei.
O serie de factori in de pacient.
Vrsta naintat reprezint un risc, nu att prin scderea imunitii, ct prin
deteriorarea barierelor naturale de aprare nespecific.
Obezitatea presupune prezena unui panicul adipos gros, care este slab
vascularizat i prin aceasta se apr prost mpotriva infeciei.
Bolile anergizante precum diabetul, tuberculoza, neoplaziile implic un risc
crescut de infecie postoperatorie.
Creterea rezistenei antiinfecioase se poate realiza i prin alte dou metode .
Stimularea sau suplimentarea capacitii i mijloacelor proprii de aprare
(vaccinare, seroterapie, refacerea capitalului hematologic i proteic). De menionat c
administrarea de snge este creditat cu o scdere a imunitii bolnavului.
Protecia prin medicaie antimicrobian, respectiv antibioterapie profilactic.
Aceasta are drept caracteristic administrarea de antiobiotic la un pacient
neinfectat, cu risc de a contacta o infecie chirurgical.
Indicaiile antibioterapiei profilactice aparin:
pacienilor cu probabilitate mare de contaminare bacterian, cum ar fi cei cu
peritonite secundare perforaiilor apendiculare, colonice sau de colecist, drenajul
abceselor sau adenitelor supurate;
pacienilor care urmeaz s beneficieze de chirurgie colonic sau de tract biliar;
pacienilor cu rezisten sczut la infecie cum ar fi malnutriii, cei cu insuficien
hepatic, neoplazicii, diabeticii, cei cu deficien imunitar congenital sau dobndit,
cei cu anemie hemolitic sau aplazic, hipersplenism sau boli mieloproliferative;
pacienilor vrstnici care sunt frecvent malnutrii, cu boli cronice asociate,
diabetici, aterosclerotici;
pacienilor cu boli valvulare congenitale sau dobndite;
pacienilor crora urmeaz s li se pun proteze;
pacienilor cu plgi contaminate sau potenial contaminate.
Contaminarea bacterian poate afecta orice plag chirurgical i poate avea
origine exogen (echipa operatorie, mediul ambiant sau prin nerespectarea regulilor
de asepsie) sau origine endogen (tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar sau
tegumentul).
Administrarea antibioticului pentru prevenia infeciei nu poate nlocui strategia
chirurgical i respectarea regulilor unei tehnici aseptice stricte.

4
Pe de alt parte, administrarea preoperatorie a antibioticelori trebuie gndit avnd
n vedere i inconvenientele acesteia: efectele adverse, apariia formelor rezistente i
suprainfecia.
Definirea noiunilor
Asepsia reprezint ansamblul de msuri care permite protejarea organismului
mpotriva contaminrii cu germeni microbieni din exterior, n cursul unor manevre
medico-chirurgicale.
Antisepsia reprezint ansamblul metodelor de prevenire a infeciilor prin
distrugerea microorganismelor sau inhibarea creterii lor n plgi, pe suprafaa
tegumentelor i mucoaselor, precum i pe obiectele care pot avea contact direct sau
indirect cu organismul.
Dezinfecia este un proces de reducere a numrului de microorganisme, dar nu i
a sporilor, pn la un nivel care nu este periculos pentru sntate.
Termenul se aplic pentru eliminarea contaminrii de pe suprafeele inanimate, pe
cnd antisepsia se refer la aciunea antimicrobian pe suprafeele organismului.
Termenul de antiseptic este utilizat pentru dezinfectanii netoxici care se aplic
pe piele i esuturi vii.
Sterilizarea reprezint metoda de distrugere a tuturor microorganismelor
(bacterii, virusuri, micelii), inclusiv a formelor lor de rezisten (spori), de pe un
substrat.
Curarea const ntr-un proces de ndeprtare a prafului, murdriei de pe un
substrat i este esenial n pregtirea dezinfeciei i sterilizrii.
Decontaminarea este un termen general pentru distrugerea sau ndeprtarea
contaminrii microbiene. Include curarea, dezinfecia i sterilizarea.
Eficacitatea sterilizrii este probat optim prin inocularea pe medii de cultur
adecvate a unor probe recoltate de pe suprafaa instrumentului i materialului; dup o
sterilizare reuit nu se dezvolt colonii microbiene pe mediile de cultur.

I.

II.

Pentru realizarea sterilizrii se folosesc:

Mijloace fizice:
1. Cldura umed - autoclav
msuri
2. Cldura uscat - pupinel / etuv
obinuite
3. Fierberea - msur de excepie
4. Iradierea - n situaii particulare
Mijloace chimice:
1. Sterilizarea cu gaz bactericid
2. Sterilizarea prin meninerea obiectelor n soluie antiseptic.

I. Mijloace fizice:
1. Autoclavarea - realizeaz sterilizarea instrumentarului i materialelor folosind
aburul fierbinte, sub presiune. Este modalitatea de sterilizare cea mai recomandabil,
ntrunind avantajele puterii de penetraie, eficacitii bacteriologice, costului sczut i
posibilitii de control prin mai multe mijloace (fizico-chimice i bacteriologice).
n practica spitaliceasc curent autoclavarea este folosit n mod obinuit pentru
sterilizarea materialului moale (halate, comprese, cmpuri), a obiectelor de cauciuc

5
(tuburi de dren, sonde, mnui) i a apei necesare pentru splatul minilor
operatorilor.
n interiorul spaiului nchis etan al autoclavului se realizeaz o presiune a
vaporilor de ap de 2 - 2,2 atm. i o temperatur de 136 - 140C. La aceti parametri,
n aproximativ 15 minute se realizeaz distrugerea complet a bacteriilor - att a
formelor vegetative ct i a sporilor. Se folosete ns un timp de sterilizare de 30
min., ca msur de siguran, necesar mai ales pentru pachetele de material textil
care sunt ptrunse progresiv de vaporii de ap pn n zona lor central.
Pentru a asigura o autoclavare corect este necesar eliminarea prealabil a aerului
din interiorul instalaiei (operaiunea de purjare), ntruct persistena unor pungi de aer
reduce efectul sterilizant al vaporilor de ap. Aparatele moderne de sterilizare
realizeaz acest deziderat cu ajutorul unei pompe de vid, reducnd considerabil durata
global a procesului de autoclavare. Acelai efect se poate obine folosind aparate
care realizeaz presiuni mari ale vaporilor de ap.
Sterilizarea apei pentru splarea chirurgical se efectueaz n autoclave la o
presiune de 1,5 Kgf/cm2 i un timp de sterilizare de 30 minute. Apa steril pentru
splarea chirurgical se prepar n ziua utilizrii ei.
Redm, pentru precizarea unor noiuni practice: "Instruciunile pentru efectuarea
sterilizrii obiectelor i materialelor sanitare" emise de Institutul de Igien i Sntate
Public.
INDICAII PRIVIND PRESIUNILE I DURATA STERILIZRII LA
AUTOCLAV

Autoclave
ITM

ncrctura

Modul de mpachetare

2
Textile, rufe,
mnui de a

3
Casolete cu orificii
deschise

ISM 2
autoclave

cu deschidere
la ambele
capete,

autoclave cu
generator

propriu de
abur

Instrumente
metalice,
seringi, ace de
sering, a
chirurgical
Mnui
chirurgicale de
cauciuc
Biberoane i
alte ustensile
de sticl pt.
biberonerie,
tetine, dopuri
de cauciuc

Presiunea Timpul de
de
sterilizare
sterilizare (minute)
(kg.f/cm2)
4
5
2 - 2,1
30

n cutii metalice nchise

1,5 - 1,6

30

Cutii tip mnui cu

orificii deschise

1,2

30

Navete, recipiente
metalice fr capac

1,2

30

6
Autoclav

Textile

vertical cu
perei dubli

Sterilizator
rapid

Instrumente
metalice,
seringi Record

Seringi
Record, ace

n casolete cu orificii
deschise

2 - 2,2

30

n cutii metalice nchise

2 - 2,2

30

n cutii metalice
nchise, maximum 15
cutii de seringi pe arj,
spaii libere ntre cutii:
nu se aeaz cutii n zona
primilor 10 cm de lng
ua aparatului

1,7

30

Sterilizarea la presiunea de 1,2 Kg.f/cm2 n autoclavele ISM 2 i n cele cu

deschidere la ambele capete este eficace dup purjarea corect i meninerea strict
supravegheat a presiunii pe tot timpul de sterilizare.
2. Cldura uscat: este folosit pentru sterilizarea acelor materiale care s-ar putea
degrada sub expunere la vaporii de ap sau pe care dorim sa le meninem uscate.
n practica spitaliceasc obinuim s facem apel la aceast metod pentru
instrumentarul chirurgical i pentru obiectele de sticl.
Aparatul de sterilizare prin cldura uscat este n esen un cuptor nchis etan
(denumit etuv sau pupinel) i nclzit printr-o rezisten electric, prevzut cu un
termometru de control.
Prin meninerea nentrerupt a obiectelor introduse n aparat, timp de 60 min. la
180C, se realizeaz o sterilizare de bun calitate, a crei valabilitate se menine 24
ore. Dac particularitile obiectelor supuse sterilizrii impun meninerea unei
temperaturi mai puin crescute, este necesar prelungirea duratei sterilizrii - de
exemplu 2 ore pentru 160C. Timpul necesar pentru nclzirea i apoi rcirea
aparatului nu se ncadreaz n sterilizarea propriu-zis.
3. Fierberea: constituie o msur de excepie la care se face apel numai dac sunt
indisponibile autoclavarea, cldura uscat, sau alte proceduri eficiente care folosesc
mijloace chimice.
Putem supune acestui tratament seringile, instrumentarul metalic de mic
chirurgie, unele obiecte din cauciuc.
Durata sterilizrii este de 30 minute din momentul n care apa ncepe s fiarb;
deci temperatura la care o realizm este de 100C, procesul desfurndu-se n
condiiile presiunii atmosferice obinuite.
La altitudini de peste 300 m, scderea presiunii atmosferice duce la scderea
temperaturii de fierbere a apei; se impune n aceast situaie prelungirea duratei
fierberii obiectelor respective.
Materialul prelucrat astfel poate fi considerat steril timp de 2 ore, dac este
acoperit etan.
Alcalinizarea moderat a apei prin adugare de bicarbonat de sodiu crete
eficiena sterilizrii i ca atare permite reducerea duratei de fierbere pn la 15 min.,
cnd situaii de urgen medical impun aceasta.

4. Iradierea cu radiaii ionizate emise de sursa de Cobalt60 sau cu acceleratori de

particule (electroni cu energii nalte) este folosit pentru a steriliza seturi de material
moale sau seringi cu utilizare unic ambalate etan, materiale de sutur chirurgical,
unele medicamente.
II. Mijloace chimice:
1. Sterilizarea cu gaz bactericid.
Se folosete etilen oxid n form gazoas, mai rar n form lichid. Are efect
distrugtor asupra bacteriilor, virusurilor, ciupercilor, sporilor.
Sterilizarea se realizeaz n spaii etane i necesit dispozitive de evacuare a
aerului, precum i de control i meninere constant a umiditii, temperaturii i
presiunii.
Gazul este toxic i inflamabil, impunnd precauiuni riguroase pe timpul
procedurii de sterilizare.
Materialele crora li se adreseaz n mod obinuit aceast metod sunt cele cu risc
de deteriorare prin cldur: instrumente fine, delicate, cu articulaii multiple sau
telescopice, obiecte de cauciuc sau de material plastic, cablurile electrice ale unor
aparate folosite n operaii, fiolaje, etc. Dei gama obiectelor ce se pot steriliza astfel
este foarte larg, trebuie totui realizat o selecie ntruct etilen oxidul poate
interaciona cu materialul constructiv al unor obiecte sau cu compreaonente ale
acestora, ducnd la deteriorare (unele materiale plastice acrilice sau polistirenice,
unele tipuri de lentile). Durata sterilizrii este mai mare ca la metodele precedente. n
condiiile unei creteri moderate a presiunii i temperaturii, meninute constant,
sterilizarea dureaz 2/4 ore folosind un amestec de 12% etilenoxid i 88% freon (la
temperatura de 55C).
Dup sterilizare, obiectele din sticl sau metal se pot folosi imediat, dar cele
textile, de cauciuc, sau din orice material poros impun ateptarea timp de 24-48 ore,
pentru eliminarea complet a gazului n condiiile expunerii obiectelor la aer
(prevenind bineneles recontaminarea lor).
2. Meninerea n soluie dezinfectat poate fi folosit pentru sterilizarea unor obiecte,
ca msura de excepie, atunci cnd nu ne sunt disponibile alte proceduri, sau cnd
natura acestora creaz riscul de deteriorare prin expunere la cldur sau la etilenoxid
(unele tipuri de lentile, unele instrumente cu ti foarte fin, piese de cauciuc sau
material dentar). Pot fi folosite o gam larg de substane germicide, dar cea mai de
preferat este glutaraldehida, activ pe bacterii i virusuri n 10 minute i cu efect
asupra sporilor n 3 ore. Alcoolul izopropilic i alcoolul etilic pot fi folosii cu rezultat
bun dac materialele sunt bine curate de resturi organice i dac nu sunt contaminate
cu spori.
Dezinfectantul ideal ar trebui s raspund urmatoarelor deziderate:
s aib un spectru larg antimicrobian si o actiune rapid ;
s nu fie neutralizat de materii organice, spunuri, materiale plastice ;
s fie necoroziv la diluia folosit ;
s fie neiritant ;
s fie ieftin.
Nici un dezinfectant nu ndeplinete toate aceste deziderate, dar asocierea lor n
vederea obinerii scopului dorit poate contrabalansa anumite minusuri, spre exemplu

8
un agent pe baz de clor i o soluie fenolic sunt suficiente pentru dezinfecia
mediului.
Redm clasificarea antisepticelor i dezinfectantelor dup D.Dobrescu, mpreun
cu principalele caracteristici ale substanelor folosite n mod obinuit n practic
(D.Dobrescu, Farmacoterapie practic, Editura Medical, Bucureti, 1989).
1. Peroxidul de hidrogen este disponibil sub 2 forme:
- perhidrolul, care conine 30% peroxid de hidrogen;
- apa oxigenat, care conine 3% peroxid de hidrogen.
Aceasta din urm este utilizat ca antiseptic cu aciune slab. Aciunii de omorre
a germenilor, exercitat de oxigenul atomic i molecular eliberat prin descompunerea
peroxidului, i se adaug efectul mecanic, oxigenul nativ patrunznd n toate
anfractuozitile plgilor i ndeprtnd secreiile i detritusurile.
Apa oxigenat (peroxid de hidrogen 3% n soluie apoas) nu este iritant pentru
esuturi - spre deosebire de perhidrol, i ca atare poate fi folosit pentru splarea
plgilor. Are efect distructiv asupra unui numr mare de germeni aerobi i anaerobi.
n stomatologie se folosete apa oxigenat diluat (soluie de peroxid de hidrogen
1,5 sau 1%). Folosirea sa ndelungat ca antiseptic bucal poate duce la hipertrofia
papilelor linguale, fenomen care retrocedeaz dup ntreruperea folosirii.
2. Clorul i substanele care elibereaz clor.
Clorul este un antiseptic foarte eficient, activ pe bacterii, virusuri i protozoare. Se
folosete n situaii i concentraii foarte variate: dezinfecia apei, ncperilor,
suprafeelor, lenjeriei, instrumentelor, antisepsia pielii i mucoaselor, splarea
plgilor. Concentraiile mai mari de 1/10.000 sunt iritante pentru mucoase.
Dintre numeroasele preparate existente: Cloramina B, Cloramina T, Dicloramina
T, Balazona, Clorazodina (Azocloramida) i hipocloriii, cea mai larg utilizare o are
Cloramina B (Chlorseptol). Aceasta se comercializeaz sub form de comprimate
coninnd 500 mg natriu benzensulfoncloramina (flacoane cu 20 buc.). Acioneaz ca
antiseptic (1%) i dezinfectant (1-5%) cu aciune lent i de durat. Soluiile se
prepar n ap comun, stabilind prin raportul judicios ntre numrul de comprimate i
cantitatea de ap concentraia optim a soluiei n funcie de scopul utilizrii ei.
n concentraii de pn la 1% este bine suportat de esuturi, putnd fi folosit
pentru splarea plgilor sau pentru irigaia - aspiraia continu a plgilor supurate.
3. Iodul
Este un antiseptic foarte activ asupra bacteriilor, unor virusuri, fungilor i
amoebelor. Se folosete n mod obinuit n soluii alcoolice fiind puin solubil n ap.
Concentraiile mari sau administrarea prelungit a iodului produce iritarea
tegumentelor i mucoaselor, iar prin resorbie parial a substanei pot da i reacii
adverse de ordin general. n mod obinuit se folosete pentru dezinfecia preoperatorie
a pielii n soluie alcoolic cu concentraie 2% iod. De asemenea se poate folosi
pentru mucoase, n concentraie 1-2% n soluie de glicerin.
Iodoforii sunt complexe organice care conin iod i l elibereaz n mod lent cnd
se afl n contact cu esuturile. Aciunea iodului are efect bactericid fr a irita,
datorit eliberrii lente, progresive, din complexul organic. Produsul comercial
disponibil se numete Septozol, soluie care dup diluare de 10 ori cu ap distilat se
poate folosi pentru dezinfecia pielii i mucoaselor, sau pentru mbibarea unor mee

9
sau comprese, pe care le lsm temporar n plgile supurate. Alte produse
asemntoare sunt: Wescodyne, Betadine, Isodine.
4. Alcoolul etilic
Are o puternic aciune antiseptic asupra unei game largi de germeni i fungi, dar
este inactiv asupra sporilor i asupra virusului hepatitei.
Se folosete pentru dezinfecia tegumentelor: concentraia optim este 70%, iar
timpul minim de aciune necesar este de dou minute.
5. Fenolul (acid fenic, acid carbolic i derivaii si).
Se folosete dizolvat n alcool, eter, glicerin sau ap, fiind bactericid n
concentraii de 3-5% i bacteriostatic n concentraii de 0,2-1%. Datorit efectului
iritant puternic asupra esuturilor, se folosete n prezent numai pentru dezinfecia
suprafeelor (perei, podele) sau a dejeciilor (concentraie 2-5%).
Aceeai utilizare o au cresolii sau metilfenolii (Creolina, Lisol). Unele substane
nrudite cu fenolul, ca Betanaftolul i Rezorcina, au aciune antimicrobian,
antimicotic i antiparazitar, motiv pentru care sunt incorporate n preparate de uz
dermatologic, folosite pentru tratament n pitiriazis versicolor, acnee, micoze, eczeme
etc..
Hexaclorofenul este bacteriostatic foarte activ pe germenii gram pozitivi i devine
bactericid numai dup o perioad ndelungat de aciune. Este activ i fa de micelii.
Trebuie evitat utilizarea sa pe tegumente i mucoase, dar dac totui facem apel
la Hexaclorofen n aplicaii locale concentraia va fi de cel mult 0,5%. Nu se folosete
sub nici o form n plgi, pe mucoasa bucal, sau pe conjunctive.
n practic utilizarea hexaclorofenului se limiteaz la dezinfecia prin contact a
instrumentarului i a diferitelor obiecte. Efectul bactericid se obine n cteva ore.
6. Formaldehida se folosete sub dou forme: soluie apoas 35%, denumit formol
sau formalin i soluie apoas 50% denumit paraformaldehid sau Trioximetilen.
Are o puternic aciune bactericid, incluznd i sporii, dup un contact de 6-12 ore.
Datorit caracterului puternic iritant al formaldehidei, folosirea sa este n general
limitat la dezinfecia ncperilor i suprafeelor (sub form de vapori calzi) precum i
a unor sonde, tuburi, catetere, cabluri electrice, instrumente endoscopice (n
containere etane).
7. Acidul boric este un antiseptic cu aciune modest, dar bine suportat de tegumente
i mucoase. Totui aplicarea ndelungat pe suprafee ntinse, poate duce prin
absorbie la fenomene toxice generale severe.
Se folosete n aplicaii locale de soluie 3% n ap sub form de pansamente
umede sau splturi, iar uneori ca pulbere n plgi infectate cu b. piocianic.
Tetraboratul de sodiu (natrium boracicum, bicarbonat de sodiu, Borax) este un
derivat cu aciune slab antiseptic folosit n preparatele de uz dermatologic sau
stomatologic (soluii pentru tamponament sau pentru gargar, pulberi).
n categoria acizilor cu efect antiseptic slab mai ntlnim acidul benzoic i acidul
salicilic - folosite n preparate de uz dermatologic, ca i acidul undecilenic i esterii
acidului p-oxibenzoic.
8. Uleiurile volatile sunt preparate de origine vegetal, cu structuri variate de tip
terpenic, cu aciune slab antiseptic i fungicid. Fiind lipsite de efect iritant n

10
concentraiile folosite n mod obinuit, au o larg utilizare n multe produse de uz
stomatologic. Astfel uleiul de tim se folosete sub form de pulbere. Uleiul de
cuioare (oleum caryophyllorum) cu un bogat coninut de eugenol se folosete pentru
prepararea unor paste de dini, a eugenatului de zinc, precum i ca bacteriostatic i
analgezic. Uleiul de scorioar (oleum cinnamomi) se folosete n pulberile pentru
dini i ca antiseptic n stomatologie. De asemeni uleiul de ment (oleum menthae)
este folosit pentru efectul antibacterian i antifungic n paste de dini, ape de gur, ca
antiseptic stomatologic i n compoziia unor anestezice de contact.
Uleiul de eucalipt (oleum eucalypti) este folosit n preparatul Inhalant, ca
antiseptic al cilor respiratorii, iar n Aerosept spray pentru dezinfecia aerului n
ncperi.
9. Colorani utilizai ca antiseptice
Au mecanisme de aciune variate i efecte bacteriostatice sau bactericide, uneori i
antiparazitare.
Ethacridina (Rivanol, Acrinolum, Antidiar, Metiflex) este un antiseptic puternic,
care n funcie de concentraie i gsete utilizarea n aplicaii pe plgi, tegumente,
sau pe mucoase - de exemplu n gingivite.
Metiltionina (albastrul de metilen) n soluie apoas 1-3% poate fi folosit pentru
efectul sau antiseptic n badijonaje ale mucoaselor, ca i metilrozanilina (violet de
geniana) n soluie apoas 0,5%.
n stomatologie sunt utile pentru tratarea gingivitelor i stomatitelor.
10. Detergenii (sau agenii tensioactivi, tensidele, agenii activi de suprafa, agenii
de curire) au proprietatea de a umezi i nmuia suprafeele, ptrunznd n
neregularitile acestora, fixnd diferite particule i favoriznd eliminarea lor - au deci
un efect de curire.
Dup structur se disting trei categorii de detergeni:
Anionici - spunurile obinuite folosite pentru splare, cu efect de curire i
antiseptic; unii dintre aceti detergeni intr i n compoziia pastelor de dini.
Cationici - acioneaz mpotriva bacteriilor, virusurilor i fungilor i sunt folosii
ca antiseptici pentru plgi superficiale i tegumente. Exemple: Dequalinium
(Decaderm, Efisol), Benzalconium (Dezinfectant cationic, Capitol, Cetanorm, etc),
Cetilpiridinum (Merocet) i Cetrinanium (Cetavlon).
Neionici - Docidin (Tego) antiseptic folosit pentru mini sau instrumente, n
funcie de concentraie.
11. Substane care conin metale grele utilizate ca antiseptice i dezinfectante
Sunt compui anorganici sau organici care elibereaz mercur, argint, cupru, zinc.
Aceste elemente acioneaz n raport cu concentraia lor ca bacteriostatice sau
bactericide, iar n concentraii ridicate sunt periculoase avnd efect iritant sau caustic
local i toxic general. Astfel de produse sunt derivaii de mercur, fenilmercurbromat
(Fenosept, Merfan), tiomersolul (Merthiolate, Merseptyl) i biclorura de mercur sau
sublimatul coroziv. Primele dou substane pot fi folosite n concentraii slabe pentru
dezinfecia mucoaselor, ultima este rezervat pentru tegumente, fiind mai iritant.
Derivaii de argint (azotatul de argint i preparatele de argint coloidal - protargol,
colargol) au utilizri largi, efectul fiind bactericid n concentraii mari i bacteriostatic
la concentraii reduse.

11
Sulfatul de cupru sau piatra vnat se folosete n soluii foarte diluate ca
antiseptic n dermatologie.
12. Clorhexidina (Hibitan, Abacil, Betagin), este un produs complex cu spectru de
aciune antiseptic pe numeroi germeni. Se folosete n soluii diluate pentru
antisepsia pielii preoperator, pentru plgi, pentru mucoasa vaginal, dar i ca
dezinfectant pentru sonde, catetere i unele instrumente.
Microorganisme cu semnificaie special
Sporii
Unele bacterii, precum clostridia, produc spori rezisteni la majoritatea
dezinfectanilor uzuali i pot rezista fierberii, incinerrii i cldurii uscate. Spori de
clostridium difficile sunt relativ sensibili la gluteraldehid 2%.
Soluiile de hipoclorit la ph 7,6 sunt mai rapid sporicide dect gluteraldehidele,
dar pot deteriora instrumentele.
Mycobacterium tuberculosis e mai rezistent la dezinfectani chimici dect alte
forme vegetative de bacterii, dar mai puin rezistenta dect sporii. Se recomand
expunerea la gluteraldehid pentru cel puin o or, folosirea dezinfectanilor fenolici
pentru suprafee, sau formolului 10% introdus n plmnii cadavrelor suspecte de
tuberculoz.
Viruii de hepatit B i HIV sunt inactivai de metodele uzuale de sterilizare i de
ap fiart timp de 5-10 minute. Gluteraldehida 2% i agenii pe baz de clor
inactiveaz viruii, inclusiv HIV, n cca 1-2 minute iar alcoolul 70% este eficient
pentru suprafee curate.

Anestezia
Raluca Parasca, Radu Vizeteu

Ziua de 16 octombrie 1846 marcheaza inceputul unei revolutii tacute

in medicina. N.Morton a anesteziat un barbat , administrandu-i dietileter
pentru a excizia chirurgicala a unei leziuni vasculare la nivelul gatului ;
chirurgul era un stomatolog , J.Collins Warren ;ca urmare, acest bolnav nu a
simtit durerea care ar fi insotit altfel incizia si apoi sutura chirurgicala. Astfel
a fost consacrata aparitia unei specialitati care isi propunea sa trateze
durerea. De atunci si pana astazi, in nenumarate locatii, care s-au extins
progresiv dinspre sala de operatie spre campul de lupta in razboi, salile de
nastere ,clinicile de terapie a durerii, cabinete stomatologice, nenumarati
pacienti au beneficiat de ingrijirile unui anestezist.
Progresele realizate, atat din punct de vedere al substantelor utilizate,
cat si al tehnicilor de anestezie si nu in ultimul rand al tehnologiei folosite
(monitorizare, aparate de anestezie) sunt uriase. Ele au facut posibila
dezvoltarea tuturor specialitatilor chirurgicale, abordarea cu succes din punct
de vedere chirurgical a practic oricarui organ , anestezistul fiind cel a carui
grija se indreapta mai cu seama catre bolnav, cu principala preocupare de a-i
usura durerea, dar mentinandu-i in acelasi timp siguranta, transformand sala
de operatie in unul din locurile cele mai sigure dintr-un spital.
Diversitatea preocuparilor anestezistului a crescut in egala masura.
Evaluarea medicala preoperatorie cateodata foarte elaborata, adaptarea
tehnicilor anestezice la o varietate acum foarte mare de tehnici chirurgicale,
suportul bolnavului in teritoriul de terapie intensiva postoperatorie au
devenit constante ale preocuparilor anestezice. Complexitatea ingrijirilor
acordate bolnavului inainte, in timpul, si dupa interventia chirurgicala, fac
din anestezist un membru cu drepturi depline al echipei chirurg anestestezist.

Evaluarea preanestezica. Primul contact al medicului anestezist

cu bolnavul ce urmeaza sa fie supus unei interventii chirurgicale se
realizeaza cu ocazita consultului preanestezic. Acesta urmareste : (1) sa
stabileasca o relatie medic pacient bazata pe incredere, si sa contribuie la
pregatirea psihologica a bolnavului in vederea interventiei chirurgicale, (2)
sa familiarizeze anestezistul cu suferinta chirurgicala a bolnavului, precum si
cu celelalte probleme de sanatate ale acestuia, care pot deveni semnificative
in perioada perioperatorie, (3) sa elaboreze o strategie a ingrijirilor

perioperatorii, si nu in ultimul rand, (4) sa informeze bolnavul despre planul

anestezic si sa-i obtina consimtamantul.
In primul rand, sunt consemnate antecedentele medicale ale
bolnavului, insistand asupra patologiei cardiace, respiratorii, vasculare si
neurologice. Sunt considerate eventualele masuri necesare pentru
ameliorarea lor preoperatorie. Este consemnata medicatia cronica urmata in
ultima perioada, sunt evaluate consecintele ei din punct de vedere anestezic,
stabilind cu aceasta ocazie care medicamente trebuie discontinuate, si
dimpotriva, care, si in ce doza, trebuie continuate perioperator. Sunt notate
antecedentele de abuz de alcool, consumul de droguri, fumatul. Apoi,
anestezistul trebui sa se informeze despre simptomatologia bolii chirurgicale
care impune interventia chirurgicala, diagnosticul chirurgical, tratamentele la
care bolnavul a fost supus anterior, precum si rezultatele lor.
Un capitol aparte il constituie antecedentele anestezice, atat personale,
incidente legate un act anestezic anterior, fiind de interes mai ales cele
potential repetabile (greata postoperatorie, trezire dificila, sedare reziduala
prelungita, dificultati respiratorii, criza HTA perioperatorie, etc. ), cat si
cele heredocolaterale ( semnificative pentru hipertermia maligna), precum si
cele alergice, de altfel relativ putin frecvente. Semnificative in acest sens
sunt considerate, in ordinea gravitatii :
1. manifestarile cutanate : prurit si eritem sau eruptie
maculopapuloasa,
2. edem facial sau bucal,
3. dispnee, wheezing,
4. colaps vascular.
Cele mai susceptibile sa genereze reactii alergice sunt :
1.antibioticele mai ales sulfonamidele, penicilinele si cefalosporinele, dar
si celelalte,
2.unele anestezice intravenoase,
3.anestezicele locale de tip amida - exceptional de rar. Episoadele de
sincopa, tahicardie sau palpitatii resimtite de bolnavi la administrarea de
anestezic local in stomatologie nu reprezinta reactii alergice.
Apoi anestezistul trebuie sa evalueze starea prezenta a bolnavului, realizand
un examen fizic complet : stare de constienta, tensiune arteriala, puls,
prezenta tranzitului intestinal, a diurezei, etc. Acesta trebuie completat cu
cateva date de interes specific anesteziologic, cum ar fi : inspectia
orofaringelui si a dentitiei, cu consemnarea eventualelor defecte, dinti
instabili, lucrari stomatologice fixe sau mobile, a coloanei vetebrale
cervicale sau lombare, din punct de vedere al conformatiei si mobilitatii, si a
sistemului venos superficial ; se noteaza greutatea bolnavului.

Sunt apoi trecute in revista cateva explorari paraclinice considerate

obligatorii pentru orice interventie chirurgicala: hemoleucograma, EKG la
bolnavii cu varsta de peste 40 ani. Examenele biochimice (glicemie, uree,
creatinina) si ale functiei de coagulare, si radiografia toracopulmonara
standard de fata sunt considerate in Statele Unite optionale si indicate numai
atunci cand sunt relevante in raport cu anamneza si examenul obiectiv, dar
sunt puternic recomandate in Europa. In functie de patologia specifica
fiecarui bolnav, pot fi necesare investigatii suplimentare.
Examinarea preanestezica concluzioneaza cu o consemnare a
impresiei generale asupra conditiei medicale a bolnavului, evaluata pe scala
de risc anestezic formulata de Societatea Americana de Anestezie ( ASA),
dupa cum urmeaza:
ASA 1 : pacient sanatos, fara suferinte patologice semnificative
ASA 2 : pacient cu boala sistemica usoara, care nu limiteaza activitatile
zilnice.
ASA 3: pacient cu boala sistemica severa, care limiteaza activitatea, dar nu
este incapacitanta.
ASA 4 : pacient cu boala sistemica severa, incapacitanta, care constituie o
permanenta amenintare pentru viata.
ASA 5 : bolnav muribund, la care supravietuirea asteptata nu depaseste 24
de ore, cu sau fara operatie.
ASA 6 : pacient cu moarte cerebrala declarata, la care sunt extrase organe in
scopuri de donare in vederea transplantului de organe.
Daca procedura chirurgicala constituie o urgenta, aceasta se consemneaza
adaugand litera E (emergency).
In sfarsit, anestezistul este in masura sa formuleze un plan anestezic, de
care il informeaza pe pacientul caruia i se va obtine acordul si cooperarea.
Acest plan tine seama, in ordinea importantei, de :
1. siguranta bolnavului : mentinerea functiilor vitale, in special a
functiei respiratorii si circulatorii, protejand bolnavul de efectele
nefavorabile ale bolii, chirurgiei si anesteziei.
2. necesitatile actului chirurgical ( tipul interventiei chirurgicale
si durata ei, necesarul de relaxare musculara, sau a unui anumit
nivel al starii de constienta, hipnoza sau trezire, etc.).

3. confortul si dorinta bolnavului.

In fine, bolnavul este instructat asupra statusului NPO (nil per os). In
general, se recomanda abstentia de la ingestia de solide incepand cu seara
dinaintea interventiei, dar cantitati mici de lichide clare pot fi consumate
pana cu 4 ore inaintea interventiei.

Anestezia, asa cum este ea definita modern, are ca 4 principale scopuri :

1. ANALGEZIA, tratamentul durerii. Priveste atat durerea
asociata actului chirurgical, cat si sindroamele algice de alta
natura ( neoplazice, posttraumatice, nevralgice, etc.) ; se
realizeaza cu opioide si/sau anestezice inhalatorii, sau cu
anestezice locale, in cazul tehnicilor locoregionale.
2. HIPNOZA, somnul intraanestezic, si AMNEZIA, lipsa
amintirilor din perioada intraoperatorie ; sunt elemente
complementare; este asigurata de catre anestezicele
inhalatorii, sau de hipnotice intravenoase (propofol,
benzodiazepine).
3.
RELAXAREA MUSCULARA, compomenta care permite
desfasurarea actului operator in teritorii (abdomen, torace,
membre) in care prezenta tonusului muscular ar putea
impiedica desfasurarea procedurii chirurgicale; asigurata de
relaxante musculare nedepolarizante (curare), sau anestezice
locale in cazul anesteziilor4 locoregionale.
4.
MONITORIZAREA SI MENTINEREA
HOMEOSTAZIEI FUNCTIILOR VITALE.

Monitorizarea.Ajuta la controlul si mentinerea functiilor vitale pe

perioada intra si postanestezica precoce. Elementele de monitorizare
considerate standard pentru anestezia generala sunt :
1.EKG. Determina alura ventriculara, detecteaza si diagnostica
aritmiile, urmareste functia pacemakerilor, detecteaza ischemia miocardice
(monitorizarea de segment ST).
2.Tensiunea arteriala, masurata noninvaziv (manseta), sau invaziv
(cateter arterial, conectat la un tranducer de presiune).
3.Frecventa respiratorie.
4.Pulsoximetria, masurarea saturatiei periferice in oxigen (spO2).
5.CO2 end-expirator ( reprezentat grafic sub forma capnogramei),
este folosit pentru confirmarea pozitiei endotraheale a sondei de intubatie,
pentru evaluarea nivelului adecvat de ventilatie (CO2 end-expirator este o
reflectare a CO2-ului alveolar, si prin acesta, a CO2-ului seric), si pentru
detectarea unor situatii patologice, de felul hipertermiei maligne, a
trombembolismului pulmonar sau a emboliei gazoase.
6.Fractia de O2 inspirat, face parte din analiza amestecului de gaze
inspirate, care mai cuprinde si concentratia gazelor anestezice.

La acestea se pot adauga, in situatii selectionate :

1.Presiunea venoasa centrala, realizata prin montarea unui cateter
venos central : vena jugulara interna, subclaviculara, sau femurala.
Acesta se poate folosi intraoperator si (1) ca acces intravenos, la
bolnavii cu deficit venos periferic, si (2) ca monitorizare a statusului
volemic (volum intravascular), sau(3) in situatiile de suferinta
cardiaca, predominat dreapta, documentata preoperator. De asemenea,
este util (4) in situatiile in care anticipam o suferinta de lunga durata,
cu necesar de droguri vasopresoare, de nutritie parenterala totala, etc.
2. Presiunea in artera pulmonara, se masoara prin insertia unui
cateter Swann-Ganz, pe traseul : vena centrala ( jugulara sau
subclaviculara),vena cava superioara, atriu drept, ventricul drept,
artera pulmonara. Utilizarea sa este limitata la situatiile in care
beneficiile depasesc riscurile insertiei : chirurgie cardiovasculara si a
segmentelor vasculare majore (anevrism de aorta toracoabdominala),
suspiciune de infarct miocardic acut, hipotensiune de origine incerta,
MODS, alte situatii care impun masurarea debitului cardiac.
3. Echocardiografia transesofagiana intraoperatorie reprezinta o alta
modalitate de estimare intraoperatorie, noninvaziva, a debitului cardiac.
4. Temperatura se poate monitoriza intraoperator prin plasarea unui senzor
la nivelul rectului, esofagului, nazofaringelui, sau in contact cu membrana
timpanica. Este necesar in situatiile in care exista conditii de pierderi
importante de caldura, cu risc de hipotermie : nou-nascuti, interventii
chirurgicale cu durata lunga, efectuate in conditii temperatura ambientala
scazuta, cu expunerea unor suprafete mari de peritoneu, care impun lavaj
intraperitoneal, sau cu pierderi volemice care sa necesite repletie volemica
importanta ; este obligatorie in chirurgia cardiovasculara cu circulatie
extracorporeala si hipotermie indusa terapeutic.
5. Monitorizarea blocului neuromuscular. Isi propune o obiectivare
a nivelului de relaxare musculara, permitand o titrare a dozelor de
curara in functie de raspunsul bolnavului. Furnizeaza de asemenea
informatii atat despre momentul optim al intubatiei orotraheale (IOT),
cat si despre intrunirerea conditiilor de recuperare a blocului care sa
permita extubarea.
6. Monitorizarea sistemului nervos central. Un indicator ideal de
profunzime a anesteziei, care ar furniza informatii despre functia cerebrala
globala nu exista. Indicatii privind profunzimea anesteziei sunt obtinute
noninvaziv utilizand indexul bispectral (BIS), un nou mod sintetic de analiza
a EEG.

ANESTEZIA GENERALA
Pregatirea preoperatorie. Are ca premiza fundamentala evaluarea
preoperatorie, efectuata cu ocazia vizitei preanestezice.
1.Stabilirea statusului volemic. Bolnavii pot fi hipovolemici in
conditiile specifice ale bolii lor chirurgicale (hemoragii, varsaturi, diaree,
boli inflamatorii cronice, sepsis), sau ca urmare a pregatirii preoperatorii la
care au fost supusi, fie datorita unei perioade indelungate de lipsa de aport
hidric preoperator, fie avand pierderi semnificative rezultate din pregatirea
cu laxative a tubului digestiv sau din utilizarea excesiva a diureticelor.
Corectarea deficitului volemic estimat este obligatorie inaintea inceperii
anesteziei generale, ceea ce se realizeaza prin stabilirea uneia sau a mai
multor linii de acces intravenos.Montarea cel putin a unei linii venoase
este obligatorie inaintea oricarei anestezii.
2.Medicatia preoperatorie:
- anxiolitice, destinate sa atenueze nivelul crescut de stres preoperator
- antisecretorii gastrice, destinate sa scada volumul si aciditatea reziduului
gastric, si prin aceasta sa scada riscul de aspiratie in calea aeriana la
momentul IOT, in grupuri cu risc crescut : gravide, obezi, diabet zaharat,
hernie hiatala, antecedente de stomac operat.
3.Monitorizarea.
4. Preoxigenarea consta din administrarea inaintea inductiei
anestezice a unui amestec gazos imbogatit in oxigen, cu scopul de a creste
spO2 si cantitatea de oxigen dizolvat in sange, constituind o rezerva de
oxigen pentru perioada de apnee din timpul IOT.

Inductia anestezica marcheaza perioada de trecere de la starea de

constienta la cea de somn, ceea ce, impreuna cu depresia profunda a
reflexelor si cu abolirea oricarei activitati musculare, inclusiv cea a
muschilor respiratori, il face pe pacient complet dependent de medicul
anestezist pentru mentinerea homeostaziei. Alaturi de momentul emergentei
din anestezie, al trezirii, inductia reprezinta o perioada critica, cu mare risc
de incidente si accidente.
Inductia anestezica consta in primul rand din instalarea unei hipnoze
profunde (somn profund), asociata cu absenta reactiilor somatice si
vegetative asociate stimulilor nociceptivi. Acestea se obtin asociind un
hipnotic cu un analgezic opioid. Hipnoticele folosite pot fi fie (1)

intravenoase (thiopental, propofol, etomidat, midazolam, ketamina), fie (2)

inhalatorii (halothane, izoflurane, sevoflurane).
Mentinerea unei aeriene libere si patente, pe care bolnavul sa fie
asistat in respiratie dupa ce a incetat sa mai respire singur, reprezinta
momentul culminant al inductiei, si poarta numele de intubatie. Aceasta
consta in montarea unei sonde endotraheale (in trahee), sau a unei masti
laringiene (dispozitiv care a fost conceput pentru cazurile cu dificultati la
montarea unei sonde endotraheale ; el nu disociaza clar calea aeriana de cea
digestiva, dar montat corect permite ventilatia pe perioade scurte cu
insuflarea minima a stomacului), pe cale orala sau nazala. Manevra care
permite insertia acestor dispozitive poarta numele de laringoscopie directa.
Ea consta in vizulizarea cu ajutorul laringoscopului a orificiului glotic,
impreuna cu structurile inconjuratoare : epiglota, corzi vocale. Aceasta
manevra poate fi facilitata de administrarea unui relaxant muscular
depolarizant ( care induce fasciculatii musculare), cu instalare rapida a
efectului si durata scurta de actiune : succinilcholina. Raspunsul
simpaticomimetic intens ( hipertensiune, tahicardie) pe care il poate genera
IOT este atenuat de administrarea prealabila de opioid.
Dupa stabilizarea caii aeriene, respiratia bolnavului devine complet
controlata de catre medicul anestezist, prin intermediul aparatului de
anestezie. Acesta este compus dintr-un sistem de tuburi, care constituie
sistemul de livrare a gazelor, un circuit respirator, si un aparat de ventilatie
(pulmomat). Este destinat (1) sa controleze functia respiratorie a bolnavilor
aflati sub influeta relaxantelor musculare, si sa permita asistarea respiratorie
a bolnavilor care respira insuficient, si (2) sa furnizeze gaze anestezice
(datorita vaporizoarelor, care livreaza o concentratie specifica de anestezic
inhalator), ce contribuie la hipnoza si analgezia din cadrul anesteziei
generale. Astfel, amestecurile gazoase care ajung la bolnav sunt compuse
din oxigen, intr-o proportie mai mare decat cea din aerul atmosferic, in
general situandu-se intre 50-60%, dar putand sa ajunga si la100%, si aer sau
protoxid de azot (N2O), la care se adauga anestezice volatile fluorinate :
halothane, izoflurane, sevoflurane, desflurane. Aparatele de anestezie
moderne sunt dotate cu sisteme de monitorizare a (1) amestecului de gaze
inspirate ( fractia de oxigen inspirata, FiO2, precum si concentratia celorlalte
gaze anestezice), a (2)concentratiaei de CO2 din aerul expirator, aflat la
sfarsitul expirului in echilibru cu CO2-ul seric, si deci fiind un parametru de
ventilatie adecvata, si (3) a unor parametri de mecanica respiratorie, cum
sunt volumul tidal (TV) si presiunea din circuitul respirator.
Mentinerea anesteziei urmeaza inductiei si acopera perioada de
desfasurare a actului chirurgical, bolnavului asigurandu-i-se un nivel

adecvat de analgezie, hipnoza si relaxare musculara, mentinandu-i-se in

acelasi timp parametrii homeostatici vitali (tensiune arteriala, alura
ventriculara, SpO2, normovolemie, etc).
O mentiune aparte merita lipsa de constientizare a mediului si
amnezia, care sunt componente implicite ale anesteziei generale. Situatiile
in care acestea lipsesc sunt estimate la 0,1-0,2% din totalul anesteziilor
generale, cu frecventa mai mare in chirurgia de urgenta, obstetrica, chirugia
cardiaca. Profunzimea anesteziei trebuie in permanenta adecvata stimularii
chirurgicale, momentele de durere intensa trebuind anticipate si anestezia
aprofundata inainte de producerea lor. Semnele care sugereaza o anestezie
inadecvata, prea superficiala, sunt somatice ( miscarea, incruntarea) sau
vegetative (tahicardie, hipertensiune, transpiratie, lacrimatie, midriaza).
Exista insa si rare situatii in care bolnavul poate rememora momente
petrecute intraoperator, fara ca acestea sa fi fost insotite de modificari
autonome sau de perceptia vreunei dureri.
Tehnici anestezice.
1.Anestezia totala intravenoasa (TIVA) combina utilizarea unui
analgezic opioid (fentanyl) cu un hipnotic intravenos (propofol, cel mai
frecvent) si un relaxant muscular. Daca opioidul folosit este unul cu durata
scurta de actiune ( remifentanyl), atunci aceasta tehnica asigura o stabilitate
intraoperatorie deosebita, permitand in acelasi timp si o trezire rapida, fiind
indicata atat in interventii chirurgicale de scurta durata, cat si la bolnavii
fragili (varstnici, cu patologie cardiaca semnificativa, obezi, miastenici), la
care este in mod particular indicat un control strans al parametrilor
hemodinamici intraoperator, si o calitate cat mai buna a trezirii, indiferent
de durata operatiei.
2.Tehnica pivot inhalator isi propune sa asigure majoritatea
analgeziei si hipnoza intraoperatorie, si uneori si inductia, cu ajutorul unui
gaz anestezic (volatil fluorinat), reducand astfel la minim necesarul de
opioid.
Tehnicile combinate sunt cel mai frecvent utilizate.Adaugarea unui
anestezic volatil la o tehnica intravenoasa bazata pe opioid ofera avantajul
(1) de a reduce riscul de rememorare intraanestezica, datorita efectului
hipnotic al volatilului, si (2) permite scaderea dozei de opioid, prin efectul
sau analgetic aditiv. In plus, asocierea mai multor anestezice scade necesarul
pentru fiecare, si reduce astfel riscul toxicitatii unui singur agent administrat
in doze mari.
Combinarea anesteziei generale cu o tehnica regionala
( peridurala). Blocarea conducerii stimulilor durerosi permite reducerea
semnificativa a profunzimii anestezice necesare, care insa trebuie sa se

situeze la un nivel suficient pentru a fi asigurata amnezia. Este deosebit de

utila in teritoriile usor abordabile de catre analgezia peridurala: chirurgia
organelor genitale interne la femeie, a vezicii urinare, a colonului descendent
si a rectului, dar, odata cu dezvoltarea tehnicilor de peridurala inalta
toracica, este folosita si in chirurgia organelor abdominale din etajul superior
mai ales utila in interventiile foarte laborioase, de lunga durata, care cu
metode traditionale sunt urmate de treziri dificile, disfunctie respiratorie
(hipoventilatie) postoperatorie severa, durere intensa
(duodenopancretectomii, chirugia gastrica, hepatica majora), dar si in
chirurgia pulmonara si a sanului.

Trezirea (emergenta) din anestezie reprezinta perioada in care

bolnavul trece de la starea de somn anestezic la starea de constienta. La
sfarsitul acestei perioade bolvanul trebuie sa devina treaz si cooperant, cu
reflexele de protectie ale caii aeriene intacte, cu masjoritatea fortei
musculare recuperata, in conditii de cat mai mare stabilitate hemodinamica
posibila.
Pe masura ce interventia chirurgicala se apropie de sfarsit, stimularea
dureroasa chirurgicala diminua, ceea ce permite superficializarea anesteziei
din ce in ce mai mult, ingaduind bolnavului sa se apropie de trezire : se
suprima administrarea de gaze anestezice, nu se mai administreza opioide,
sunt discontinuate administrarile continue de hipnotice. Relaxarea musculara
reziduala ( curarele au fost si ele restrictionate in ultima parte a interventiei
chirurgicale) sunt ANTAGONIZATE cu ajutorul neostigminei (miostin), iar
efectele reziduale ale opioizilor sunt contracarate de antagonisti specifici
(naloxona, nalorfina). Necesarul analgetic postoperator imediat trebuie
evaluat si satisfacut inainte de antagonizarea opioizilor. Atunci cand
bolnavul este constient si asculta comenzi verbale simple (cum ar fi ridicarea
capului), este hemodinamic stabil si si-a recapatat pe deplin reflexele
protectoare, el poate fi extubat. Ulterior va fi transportat intr-o unitate de
ingrijiri postoperatorii.

ANESTEZIA LOCOREGIONALA
Este consituita din totalitea tehnicilor anestezice care intercepteaza
impulsul nociceptiv de-a lungul traseului sau, fie la nivelul receptorilor, fie
la nivelul nervului senzitiv implicat in transmiterea sa, fie la nivel rahidian.
In masura in care exista o buna corelatie cu actul operator, aceste tehnici au
avantajul de a oferi o analgezie postoperatorie prelungita si un confort mai

bun al bolnavului si trebuie privite ca o alternativa cateodata mai sigura fata

de anestezia generala.

Anestezicele locale.
Mecanism de actiune. Patrund in celula nervoasa, unde, prin blocarea
canalelor de sodiu, impiedica depolarizarea membranara si astfel transmisia
semnalului nervos.
Caracteristicile anestezicelor locale.
Din punctul de vedere al structurii chimice sunt : (1) esteri :
procaina, cocaina, tetracaina, si (2) amide : xilina (sau lidocaina),
bupivacaina, ropivacaina, mepivacaina, etidocaina.
Potenta este determinata de solubilitatea lipidica. De exemplu, xilina
este de 4 ori mai putin potenta decat bupivacaina.
Durata de actiune se coreleaza cu (1) gradul de fixare de proteine
( xilina are durata medie de actiune, bupivacaina are durata lunga de
actiune), si cu (2) fluxul sangvin la locul de actiune de aceea, adaugarea
unui vasoconstrictor (adrenalina), prin scaderea fluxului sangvin,
prelungeste durata de actiune.
Viteza de instalare a blocului si latenta sa depind de disponibilul de
molecule pentru a strabate membrana neuronala. Anestezicele locale sunt
baze slabe si ele strabat membrana doar in forma neionizata (prin difuziune
nonionica). De aceea, viteza de instalare a blocului depinde de pKa. Din
acest punct de vedere, efectul procainei se instaleaza lent, al bupivacainei
mediu, iar cel al xilinei rapid. In plus, alcalinizarea solutiei (prin
adaugarea de bicarbonat) creste viteza de instalare a blocului.
Toxicitatea anestezicelor locale.
Reactiile alergice adevarate sunt rare si numai la anestezicele locale de
tip esteri. In cazul in care apar asemenea reactii la anestezice de tip amida, ele
sunt produse, de obicei, de un conservant prezent in flacoanele multidoza.
Tratamentul lor este simptomatic.
Toxicitatea locala este, de asemenea, rara. Prezenta sub forma iritatiei
radiculare tranzitorii sau a simptomelor neurologice pasagere, ea se datoreaza
depunerii subarahnoidiene a unor volume mari de anestezic local prea
concentrat in imediata vecinatate a unei radacini nervoase.
Toxicitatea sistemica se datoreza cresterii nivelelor plasmatice de
anestezic local, in conditiile :
- administrarii intravenoase directe,

- supradozarii (fie in cazul unui singur bolus prea mare, fie in cazul
efectelor cumulative ale unor administrari repetate sau continue),
- resorbtiei rapide din zone bogat vascularizate.
Acidoza sistemica, hipoxia si hipercapnia potenteaza efectele toxice
cardiace ale anestezicelor locale.
Din punct de vedere clinic, putem intalni :
1. forme usoare: parestezii periorale
gust metalic
tinitus
tulburari vizuale sau de vorbire
2. forme medii : alterari ale starii de constienta, confuzie
convulsii
coma
3. forme severe, potential letale : stop respirator
aritmii cardiace
colaps cardiovascular.
Tratamentul intoxicatiei cu anestezic local:
1.Opriti administrarea de anestezic local.
2.In cazurile severe, incepeti resuscitarea: Airway, Breathing,
Circulation. Colapsul cardivascular se datoreaza supradozarii de anestezic in
conditii de hipoxemie, si este de obicei precedat de convulsii. De aceea,
prima prioritate o constituie profilaxia convulsiilor ( cu benzodiazepine :
midazolam), si mentinerea respiratiei bolnavului si a oxigenarii, fie prin
administrarea de supliment de oxigen, fie, in situatiile cu stop respirator, prin
ventilatie asistata dupa IOT cu protectie de barbituric (thiopental) sau
midazolam.
3.In formele medii, tratamentul simptomatic, suplimentarea de oxigen
si o doza de midazolam sunt de obicei suficiente.
Tehnici de anestezie locoregionala.
1.Blocurile centrale neuraxiale :
-anestezia subarahnoidiana (rahianestezia)
-anestezia epidurala ( peridurala)
2.Blocurile de plex nervos :
-cervical pentru interventii la nivelul fetei si gatului,
-brahial interventii ortopedice sau de chirugie plastica la
nivelul membrelor superioare,
-lombar si sacrat interventii la nivelul membrelor inferioare.
3.Blocuri de nerv periferic.
4. Anestezia prin infiltratie locala.
5. Anestezia de contact.

Selectia bolnavilor pentru anestezii locoregionale.

Evaluarea preanestezica este similara cu cea prezentata anterior, insistand
asupra detaliilor legate de durata procedurii chirurgicale si a pozitinarii
intraoperatorii a bolnavului. Zona in care urmeaza sa fie executat blocul
trebuie examinata, bolnavii cu patologii locale (cifoscolioze marcate), si mai
ales infectioase cutanate (de ex, furunculoza, infectie cutanata sau de tesuturi
moi subcutanate extinsa dintr-o zona invecinata) fiind exclusi. De semenea
trebuie consemnate tulburarile neurologice preexistente. Antecedentele de
tulburari de coagulare, innascute (de ex, hemofilia), sau dobandite ( ciroza
hepatica, tratamentul anterior cu anticoagulante cumarinice) reprezinta
contraindicatii, tot astfel fiind considerate si sepsisul sever (care asociaza
hipotensiune, sau socul septic, care necesita administrare de vasopresor),
mai ales cu bacteriemie, precum si situatatiile cu presiune intracraniana
crescuta. O alta contraindicatie absoluta este refuzul bolnavului.
Contraindicatiile relative sunt reprezentate de hipovolemia preoperatorie,
afectiuni ale sistemului nervos central, lombalgia cronica.
Tehnica anesteziei rahidiene si respectiv epidurale consta in
depunerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian (spatiu localizat
intre pia mater si arahnoida, care contine: maduva spinarii, radacini
nervoase, si lichidul cefalorahidian - LCR), si respectiv in spatiul subdural,
localizat intre dura mater si arahnoida, un spatiu care nu este ocupat de LCR.
In drumul sau catre acest spatiu, acul trebuie sa depaseasca, in ordine, pielea
si tesutul subcutanat, ligamentul galben, care este perceput ca o rezistenta la
inaintarea acului, urmata, pe masura ce avansarea continua, de un pocnet si o
pierdere de rezistenta, in momentul in care este depasita dura mater.
Injectarea anestezicului in aceste loc realizeaza o anestezie epidurala
(peridurala). Dimpotriva, avansarea suplimentara a acului prin arahnoida,
pana la exteriorizarea LCR, determina pozitionarea in spatiul
subarahnoidian, si face posibila rahianestezia.
Complicatii.
1. Hipotensiunea este frecventa si este cu atat mai profunda cu cat
bolnavul este mai hipovolemic. Ea se datoreaza blocarii fibrelor nervoase
simpatice, ceea ce duce la arteriodilatie, cu scaderea rezistentelor sistemice,
si la venodilatie, cu scaderea intoarcerii venoase. Se previne prin
administrarea, inaintea realizarii blocului, a 500-1000 ml cristaloide (ser
fiziologic, solutie Ringer), iar odata instalata, se trateaza cu suplimentari de
fluide intravenoase si cu bolusuri de efedrina.

2.Bradicardia se intalneste in cazul blocurilor inalte, si se datoreaza

interceptarii fibrelor simpatice cardiace (toracice). Se trateaza prin
administrare de atropina.
3. Paresteziile se datoreaza interceptarii directe a unor radacini
nervoase de catre ac sau depunerii anestezicului intraneural. In aceste
conditii acul trebuie retras si repozitionat, din cauza riscului de leziuni
neurologice.
4. Dispneea se poate intalni in blocurile inalte. Se datoreaza pierderii
sensibilitatii propriceptive de la nivelul peretelui toracic. In general, nu
necesita alt tratament decat linistirea bolnavului.
5. Greata si varsaturile sunt determinate de instalarea hipotensiunii,
si de blocarea simpaticului abdominal. Se trateaza prin restabilirea tensiunii
arteriale si cu atropina.
6. Cefaleea postrahianestezie are o incidenta de 1-5%. Pe masura ce
dimensiunile acelor de rahianestezie au devenit din ce in ce mai mici, a
devenit un eveniment din ce in ce mai rar intalnit. Factori favorizanti sunt
varsta tanara, sarcina la femei, mai multe tentative de punctie. O
caracteristica a acestei cefalei este agravarea in ortostatism. Tratamentul
consta in repaus la pat, hidratare intravenoasa, analgezie, cofeina (fie
peroral, fie, daca se asociaza si greata si varsaturi, intravenos). Daca cefaleea
este foarte severa si cu durata lunga se poate practica un patch epidural cu
sange autolog.
7. Lombalgiile la locul de punctie sunt comune si autolimitate, si in
general nu necesita decat tratament analgetic si linistirea bolnavului.
8. Retentia urinara globul vezical este o consecinta a blocului
simpatic lombar, ceea ce duce la cresterea tonusului sfincterului vezical.
Retentia urinara poate persista si dupa recuperarea din blocul motor si
senzitiv. Reprezinta o problema mai cu seama daca bolnavul are antecedente
de obstructie urinara joasa ( adenom de prostata, strictura uretrala), sau daca
intraoperator s-au administrat volume mari de fluide intravenoase. Se
solutioneza prin montarea unei sonde uretrovezicale.
9. Leziunile neurologice sunt, din fericire, exceptional de rare. Ele se
pot produce prin : (1) traumatism direct (cu acul) asupra unei radacini
nervoase, (2) toxic, prin depunerea unor substante chimice, virusuri sau
bacterii in imediata apropiere a unei radacini, sau (3) ischemic, datorat
compresiunii realizata de un hematom extradural. Ele trebuie imediat
evaluate si tratate de catre un neurolog. Infectiile sunt, de asemenea,
exceptional de rare. Ele se pot datora contaminarii pe cale hematogena a
unui hematom constituit epidural cu germeni avand ca punct de plecare un
alt focar septic din organism, sau unui defect in asepsia tehnicii de realizare

a blocului, care permite introducerea in spatiul subarahnoidian, sau respectiv

peridural, a unor bacterii, ducand la meningita, arahnoidita, sau la
constituirea unor abcese epidurale.

OCUL
Preocupri asupra diferitelor aspecte pe care astzi le ncadrm sub denumirea de
oc au existat nc n urm cu 2000 de ani. Celsus face o frumoas descriere a
tabloului clinic din ocul hemoragic: cnd inima a fost rnit se produce o mare
pierdere de snge, pulsul se stinge, culoarea pielii este de o extrem paliditate, o
transpiraie rece i mirositoare umezete corpul, extremitile devin reci i moartea
survine repede. Termenul este preluat din englez sau flamand sugernd izbitura
pieptarului cu lancea.
Definiie.
ocul este un sindrom caracterizat prin nsuficien respiratorie celular acut,
nsoit cel mai frecvent de o criz energetic celular (celula periferic nu are destul
oxigen, sau nu l poate utiliza pentru sinteza ATP-ului, surs energetic principal).
Cauza este un aport insuficient de oxigen la nivelul celulei periferice datorat
HIPOPERFUZIEI TISULARE prin:
- flux sanguin periferic insuficient
- flux sanguin periferic mal-distribuit.
ocul reprezint o tulburare generalizat acut a pattern-ului circulator normal,
ceea ce duce la perfuzie ineficient i deci la apariia disfunciei organelor vitale.
Caracteristicile ocului sunt:
- stereotipia rspunsurilor fiziopatologice indiferent de cauz
- persistena i evoluia progresiv a fenomenelor n lipsa tratamentului, chiar i
dup ncetarea cauzelor declanatoare
- interesarea general a ntregului organism.
Aspecte clinice.
Din punct de vedere clinic, starea de oc este cel mai des recunoscut prin
instalarea hipotensiunii arteriale i apariia acidozei metabolice.
Hipotensiunea arterial este o manifestare tipic, dei modificrile de rezisten
vascular regional tind iniial s compenseze scderile mai modeste ale presiunii de
perfuzie, meninnd astfel perfuzia organelor vitale. Odat instalat ns,
hipotensiunea arterial duce la agravarea hipoperfuziei periferice i la grbirea
apariiei disfunciei de organ. Definim n acest context hipotensiunea arterial ca fiind
o scdere a tensiunii arteriale sistolice sub 90 mmHg, a tensiunii arteriale medii sub
60 mmHg sau o scdere cu mai mult de 40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice la un
bolnav anterior hipertensiv. Este important de menionat c, dei n urm cu civa ani
hipotensiunea arterial fcea parte din nsi definirea ocului, astzi termenul
definitor pentru oc este hipoperfuzia tisular. Astfel putem s ne gsim i n faa unei
situaii n care ocul s nu se asocieze cu hipotensiunea arterial ci ,chiar dimpotriv,
cu o cretere a presiunii arteriale.
Acidoza metabolic rezult din insuficiena respiratorie celular acut generat de
hipoxia tisular. Incapacitatea celulei periferice de a sintetiza ATP ntrerupe ciclul
fosforilrii oxidative i iniiaz metabolismul anaerob, ceea ce duce la acumularea n
amonte de hidrogen ionic (H+) i de lactat. Acumularea de lactat este agravat de
capacitatea redus de metabolizare hepatic a acestuia. Astfel ia natere acidoza
lactic, o caracteristic practic constant a strii de oc.
Defectul de oxigenare tisular periferic se manifest la nivelul ntregului
organism, dar efectele sale sunt mai pregnante la nivelul organelor vitale: creier,
inim, rinichi (tabel 1). Severitatea disfunciilor de organ rezultate variaz; ea depinde
de capacitatea funcional a organului naintea instalrii strii de oc respectiv de

2
patologia de organ preexistent (de exemplu: antecedente de infarct miocardic acut,
hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv, insuficien renal stadiu
de retenie azotat fix, insuficien circulatorie cerebral - accident vascular cerebral,
ciroz hepatic), de tratamentele administrate anterior, de mecanismele
compensatoare puse n joc de ctre organism, dar i de cauza iniial a instalrii
ocului. Simptomatologia determinat de apariia disfunciei acute de organe
stabilete diagnosticul clinic de oc.
Creierul este un organ a crui circulaie se autoregleaz: perfuzia cerebral este
meninut constant pentru o gam moderat de variaie a tensiunii arteriale medii
(TA M ). Totui, o scdere a TA M sub 60 mmHg antreneaz scderea fluxului cerebral,
ceea ce afecteaz toate funciile cerebrale. Cea mai frecvent manifestare clinic este
modificarea acut a strii de contien, variind de la obnubilare, confuzie pn la
com.
Afectarea cordului este un punct central al dezvoltrii strii de oc, din moment ce
disfuncia cardiac poate promova o scdere suplimentar a debitului cardiac,
agravnd hipoperfuzia tisular i instituind astfel un cerc vicios fiziopatologic a crui
ntrerupere reprezint unul dintre obiectivele tratamentului ocului. Cel mai frecvent
se observ clinic apariia tahicardiei, rezultanta declanrii unui reflux neurohormonal
provocat de scderea performanei miocardice. Pe msur ce se instaleaz
hipoperfuzia coronarian, pot apare i alte tulburri de ritm mai complexe ce
agraveaz suplimentar funcia cardiac.
Apariia insuficienei ventriculare stngi, cauzate de ischemia miocardic,
determin creterea presiunii venoase n amonte de cordul stng ducnd la instalarea
edemului pulmonar acut, cu consecinele lui asupra schimburilor gazoase pulmonare.
Hipoxemia care apare astfel agraveaz suplimentar hipoxia tisular.
ntocmai ca i perfuzia cerebral, perfuzia renal se autoregleaz n anumite limite
de variaie ale TA M . Dar, ca i n cazul precedent, scderea TA M sub o anumit
valoare critic antreneaz apariia disfunciei renale. Iniial se produce scderea
filtrrii glomenulare, manifestat clinic prin instalarea oliguriei.
Tegumentul are un aspect caracteristic n ocul cu debit cardiac sczut. Perfuzia sa
redus determin o scdere a temperaturii cutanate. Hipovolemia, bltirea sngelui
venos i chiar hipoxemia franc genereaz schimbri de culoare caracteristice.
Hiperstimularea sistemului nervos simpatic, reactiv la apariia hipotensiunii
arteriale i la scderea debitului cardiac, determin hipersecreia glandelor sudoripare.
Rezultanta este tegumentul rece, palid, marmorat sau chiar cianotic i transpirat,
caracteristic ocului.
i alte manifestri sistemice sunt posibile. Mai rar, activarea sistemului coagulrii
i fibrinolizei cu apariia coagulrii diseminate intravasculare, sau instalarea
insuficienei hepatice pot reprezenta manifestrile clinice cele mai pregnante la
debutul strii de oc.

3
Tabel 1: Diagnosticul clinic al ocului
organ /
sistem
Sistem
nervos
central:
Circulator:
cord:

sistemic:

cauz

simptom sau semn

-

alterarea strii de
contien

tahicardie, alte disritmii, insuficien ventricular

stng
hipotensiune
-

Respirator: -

scderea PVC
creterea PVC
tahipnee

Renal:
Tegument:

altele:

cianoz
oligurie
rece, palid, marmorat,
transpirat
acidoz lactic

CID
Insuficien hepatic
febr

scderea perfuziei cerebrale

stimulare simpatic, depresia

contractilitii, ischemie
coronarian
hipovolemie, scderea debitului
cardiac, scderea rezistenei
venoase periferice
hipovolemie
insuficiena pompei cardiace
edem pulmonar acut, oboseala
musculaturii respiratorii,
sepsis, acidoz
hipoxemie
scderea perfuziei renale
vasoconstricie cutanat,
hiperstimulare simpatic
metabolism anaerob, disfuncie
hepatic
activarea coagulrii
hipoperfuzie hepatic
sepsis

oc insuficiena multipl de organe.

ocul este un sindrom. Oricare ar fi evenimentul patologic care iniiaz ocul, el
pune n micare o serie de evenimente compensatoare neuronale i neurohormonale,
cascade de activare a unor mediatori biochimici i de rspuns inflamator acut, care fac
parte integrant din sindromul de oc. Aceste evenimente se asociaz i agraveaz
fenomenele de hipoxie tisular local (generate de modificrile tensiunii arteriale,
fluxului sanguin, volumului circulant sau debitului cardiac) i duc n final la apariia
insuficienei multiple de organe (tabel 2) i n ultim instan a morii.

4
Tabel 2: Insuficiena multipl de organe
organ
plmn

prezentare
sindrom
- Hipoxemie
+
infiltrate - ARDS (sindromul de
pulmonare
difuze
bilateral detres respiratorie al
(radiografie)
adultului)

rinichi

- Creatinin>2mg/dl sau
admitere
- Debit urinar < 500 ml/zi
- Debit urinar > 500 ml/zi

ficat

intestin

coagulare

2x
- IRA oliguric
- IRA nonoliguric
(insuficien renal
acut)
- Icter colestatic
- Insuficien hepatic

- Bilirubin > 2 mg/dl

- AST sau LDH 2x admitere
- Hiperglicemie intractabil sau
hipoglicemie
- Colecistit acut
- Colecistit acut
nonlitogenic
acalculoas
- Hemoragie digestiv
- Ulcer de stress
superioar, 2U MER/zi
- Ulceraii superficiale
confirmate endoscopic
- Trombocitopenie
- Coagulare diseminat
- Prelungirea PT, PTT cu PDH
intravascular

- Hipotensiune
- Insuficien
2
- Index cardiac < 1,5 l/min/m , miocardic
- n absena infarctului de
miocard
- Rspuns numai la stimuli - Encefalopatie septic
sistem nervos
dureroi pn la com
central
- Slbiciune
muscular - Neuropatie periferic
sistem nervos
generalizat
periferic
ARDS, sindrom de detres respiratorie a adultului; IRA, insuficien renal acut;
AST, aspartat aminotransferaza; LDH, lactat de hidrogenaza; PT, timp de
protombin; PTT, timp parial de tromboplastin; PDF, produi de degradare ai
fibrinei; 2x admitere, de dou ori nivelul de la admiterea n spital.
cord

ocul urgen de diagnostic i tratament.

Deoarece problema de fond esenial a strii de oc este defectul de oxigenare
tisular, recunoaterea clinic a ocului este o urgen. Diagnosticul de oc trebuie
deci s fac apel la o semiologie bazat n primul rnd pe elemente clinice
(menionate anterior). Niciodat recurgerea la examene complementare nu trebuie s
ntrzie stabilirea diagnosticului i aplicarea msurilor de tratament iniial, cel puin
simptomatic. Dac examenele complementare sunt necesare (i aproape ntotdeauna
sunt !) ele trebuie solicitate imediat, dar interpretarea lor se va face ulterior, dup ce

5
situaia iniial a fost stabilizat. Resuscitarea iniial, restabilind o funcie circulatorie
adecvat, reprezint deci, deasemenea, o urgen, care ncearc s evite apariia
sechelelor tardive ale hipoperfuziei i hipoxiei sistemelor de organe i deci a instalrii
insuficienelor de organ.
Instituirea precoce a unor msuri de resuscitare agresiv mbuntete
prognosticul vital al bolnavilor.
Managementul primar al ocului.
Managementul strii de oc reprezint dup cum am artat o urgen. ncepe,
atunci cnd este cazul, nc din mediu prespitalicesc i presupune o abordare ct mai
simpl care s poat orienta orice medic spre msurile primare de resuscitare ce
trebuie ntreprinse.
Atunci cnd suntem confruntai cu un bolnav hipotensiv, care prezint o scdere a
TA M , trebuie s inem seama de faptul c TA M este rezultatul produsului din debitul
cardiac (DC) i rezistena vascular sistemic (RVS). Prin urmare, o scdere a TA M se
datoreaz fie unei scderi a DC oc cantitativ hipodinamic (ex: ocul hipovolemic
sau cardiogen), fie unei scderi a RVS oc distributiv- hiperdinamic (ex: ocul
septic, anafilactic).
Prima ntrebare la care trebuie s rspundem este deci: este sczut dc sau rvs ?
Pentru orintare lum n considerare urmtoarele elemente clinice (tabel 3):
Tabel 3
caracteristic clinic
Presiunea pulsului
TA diastolic
Extremiti
Puls capilar (timp de
reumplere capilar N sub 3)
Temperatura
Leucocite
Prezena unei infecii

dc sczut (oc
hipodinamic)
(puls filiform)

rvs sczut (oc

hiperdinamic)
(puls bine btut)

reci
lent

calde
rapid

normal
normale
Nu

febr / hipotermie
leucocitoz / leucopenie
Da

Dac DC este sczut, urmtoarea ntrebare la care trebuie s rspundem este:

este cordul prea plin (oc cardiogen) sau prea gol (oc hipovolemic) ? pentru aceasta,
s lum n considerare urmtoarele aspecte clinice (tabel 4):

6
Tabel 4
caracteristica clinic
Context clinic

oc hipovolemic
Hemoragie/ deshidratare

Presiune venoas jugular

Sczut (vene jugulare

colabate)

oc cardiogen
Angor clinic
Ischemie EKG
Crescut (vene jugulare
turgescente)

Nu

Da

Nu

Da

Normal

Cord lrgit
Aspect radiografic de edem
pulmonar acut

Prezena galopului
presistolic / protodiastolic
(S3, S4)
Raluri subcrepitante
pulmonar
Radiografie pulmonar

Dup o orientare rapid asupra originii ocului, se recurge la msuri de

resuscitare.
1. Calea aerian s rmn liber, repiraia s fie eficient i oxigenarea
corespunztoare.
Prezena urmtoarelor fenomene reprezint indicaii de intubaie orotraheal i
ventilaie mecanic, care trebuie instituite precoce:
- hipoxia (clinic: cianoz generalizat)
- frecvena respiratorie peste 30/min datorat acidozei, sepsisului, dureri sau
anxieti
- edemul pulmonar acut (clinic: raluri subcrepitante pulmonar)
- semnele precoce de oboseal a muchilor respiratori (clinic: micri respiratorii
abdominale paradoxale, utilizarea musculaturii respiratorii accesorii)
- alterarea profund a strii de contien nsoit de posibila alterare a reflexelor de
protecie ale cii aeriene.
Aceast msur are i rolul de a scdea consumul de O2 al musculaturii
respiratorii (mult crescut n aceste situaii) i prin aceasta, consumul global de O2 al
organismului.
2. Asigurarea a cel puin 2 ci de acces venos cu diametru mare. n condiii
intraspitaliceti, montarea unei ci de acces venos central este imperioas dac:
- accesul venos periferic este dificil de obinut
- anticipm necesitatea unor volume mari pentru repleia volemic sau a
administrrii lor rapide
- anticipm necesitatea monitorizrii hemodinamice pe termen lung
3. Dac evaluarea primar ne orienteaz spre diagnosticul de oc hipovolemic prin
pierdere masiv acut de snge pn la obinerea produselor de snge compatibil, se
poate administra snge 0 negativ.
4. Dac ocul pare hipovolemic (fr semne de insuficien cardiac congestiv) i
nu se datorete unei pierderi evidente (exteriorizate) acute de snge, se recurge la
expansiune agresiv a volumului intravascular, folosind alte soluii dect sngele:
soluii cristaloide sau soluii de substituie plasmatic. Se recurge la o prob de
umplere; se vor administra 500 750 ml coloide sau 1000 2000 ml cristaloide n
timpul primei ore de resuscitare.

7
5. n condiii de hipotensiune sever, datorit efectelor potenial dezastruoase ale
hipoperfuziei cerebrale i coronariene, orice eforturi trebuie fcute pentru restabilirea
tensiunii arteriale. De aceea se admite c administrarea de vasopresoare (Dopamina,
Noradrenalina) poate fi nceput pe msur ce administrarea de fluide de resuscitare
volemic continu.
6. Orice tulburare de ritm de tip tahicardie sau bradicardie sau de alt tip, cu
consecine hemodinamice, trebuie tratat agresiv.
7. n situaia unui oc cardiogen, monitorizarea hemodinamic avansat (incluznd
cateter n artera pulmonar Swan-Ganz) este imperioas pentru ghidarea
administrrii de fluide, inotrope i vasopresoare. Tratamentul cauzei care a generat
ocul cardiogen este ns cel care condiioneaz succesul terapeutic.
8. Dac evaluarea primar ne orienteaz spre un oc septic, odat cu nceperea
resuscitrii volemice, se recomand i utilizarea empiric a antibioterapiei cu spectru
larg n ateptarea precizrii ulterioare a germenilor implicai n producerea
sepsisului.
Scopurile terapeutice ale resuscitrii ocului sunt reprezentate de restabilirea
funciei organelor aflate pn atunci n suferin:
1. mbuntirea strii de contien
2. restabilirea fluxului urinar
3. reducerea semnelor de ischemie coronarian
4. scderea pulsului (alurii ventriculare) i creterea tensiunii arteriale.
Totui, dac resuscitarea are loc dup o perioad mai lung de hipoperfuzie
tisular, aceste scopuri teraputice nu pot fi atinse imediat, reluarea funciei normale a
organelor afectate necesitnd o perioad mai lung de timp.
Fiziopatologie.
ocul se caracterizeaz deci printr-un aport insuficient de oxigen la nivel tisular.
Oxigenarea tisular este considerat satisfcut dac exist un echilibru ntre
necesarul de oxigen (VO 2 ) i aportul de oxigen (DO 2 ). necesarul de oxigen este
menionat chiar n condiiile variaiei aportului de oxigen, prin variaia procentului de
oxigen extras din snge, ceea ce se numete fracie de extracie a oxigenului. Aceasta
poate crete n condiiile scderii aportului de oxigen pn la o anumit valoare
critic. Peste aceast valoare, o scdere n cuntinuarea DO2 nu se mai nsoete de
cretere a fraciei de extracie, prin urmare necesarul de oxigen periferic nu mai poate
fi satisfcut i apare o datorie de oxigen. Transportul de oxigen spre periferie (ml
O2/min) corespunde debitului de oxigen transportat de ctre sistemul cardiovascular
spre periferie n orice minut. Are deci dou determinante majore:
1. debitul cardiac
2. concentraia arterial a oxigenului = cantitatea de hemoglobin din snge x
saturaia hemoglobinei n oxigen.
Clasificarea ocului se face n funcie de debitul cardiac:
A. cu debit cardiac sczut (oc cantitativ)
1. prin scderea volumului circulant oc hipovolemic
2. prin disfuncia pompei cardiace oc cardiogen
B. cu debit cardiac normal sau crescut (oc distributiv) spre exemplu: ocul septic i
ocul anafilactic

8
OCUL HIPOVOLEMIC
Se caracterizeaz prin reducerea volumului sanguin circulant efectiv, ceea ce
determin scderea ntoarcerii venoase spre cord i prin urmare scderea debitului
cardiac.
Rspunsul organismului la hipovolemie este adaptat la cantitatea de fluid circulant
pierdut:
1. O pierdere de pn la 25% din volumul circulant determin contracia patului
venos de capacitan, mecanism compensator extrem de eficient care reuete s
restabileasc ntoarcerea venoas. Singurele semne clinice rmn n acest stadiu
hipotensiunea ortostatic i tahicardia.
2. La pierderi ale volumului intravascular mai mari de 40%, contracia patului venos
nu mai reuete s menin ntoarcerea venoas i prin urmare, nici debitul cardiac sau
tensiunea arterial. Are loc activarea baroreceptorilor de nalt presiune din pereii
arteriali i aortici, cu eliberarea de catecolamine vasoconstrictoare, care:
- tind s menin tensiunea arterial n faa fluxului sanguin n scdere
- realizeaz centralizarea circulaiei, redistribuind sngele dinspre periferie spre
organele vitale (cord, creier).
Pe de alt parte, la nivelul microcirculaiei se produc urmtoarele modificri cu
tendine compensatoare:
a. Stadiul 1: n prima or are loc o deplasare a lichidelor dinspre interstiiu spre
spaiul intravascular. Aceast REUMPLERE CAPILAR ajut la meninerea
volumului intravascular, dar las n urm un deficit al fluidelor interstiiale.
b. Stadiul 2: Pierderea fluidelor organismelor determin activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, genernd retenia de sodiu la nivel renal. Deoarece sodiul se
distribuie n primul rnd extracelular, retenia de Na ajut la refacerea fluidelor
extracelulare.
c. Stadiul 3: n cteva ore de la producerea unei hemoragii, producia de eritrocite a
mduvei hematogene ncepe s creasc; totui, refacerea numrului de eritrocite poate
dura pn la 2 luni.
Manifestrile clinice ale hipovolemiei sunt o consecin a rapiditii i
magnitudinii pierderii volemice (tabel 5) precum i a responsivitii fiecrei persoane
n mod particular la aceast pierdere:
- Clasa I : Pierderea a pn la 15% din volumul circulant. De obicei, complet
compensat prin reumplere capilar, astfel nct manifestrile clinice sunt absente.
- Clasa II : Pierderea a 15-30% din volumul circulant. Se manifest clinic prin
tahicardie de repaus i hipotensiune ortostatic.
- Clasa III : Pierderea a 30 40% din volumul circulant. Apar semne de
decompensare cu scdere marcat a tensiunii arteriale, alterare a strii de contien,
oligurie, etc.
- Clasa IV : Pierdere mai mare de 40% din volumul intravascular. Dac este rapid
instalat, se produce colaps circulator, hipotensiune arterial marcat progresiv pn
la absena pulsului periferic, culminnd cu posibilitatea stopului cardiorespirator.

9
Tabel 5: Clasificarea hemoragiilor n funcie de cantitatea de snge pierdut
Paramentru
clinic
% pierdere din
volumul
intravascular
Puls (/min)
TA
TA ortostatic
Debit urinar
(ml/or)
Status mental

Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

< 15%

15-30%

30-40%

>40%

< 100/
Normal
Normal
> 30

>100/
Normal
Sczut
20-30

>120/
Sczut
Sczut
5-15

>140/
Sczut
Sczut
<5

Anxios

Agitat

Confuz

Letargic

Dup un interval suficient de lung de timp (peste 2 ore) i la pierderi ale

volumului intravascular de peste 40%, deseori pacienii nu mai pot fi resuscitai din
ocul hipovolemic. Aceasta indic dou probleme. Pe de o parte, mortalitatea n ocul
hipovolemic fiind direct legat de magnitudinea i durata insultei ischemice,
resuscitarea volemic PROMT este cheia succesului abordrii terapeutice. Pe de alt
parte, aduce la lumin existena leziunilor postresuscitare, a cror dezvoltare poate
continua i dup aparenta resuscitare reuit (restabilirea tensiunii arteriale) a ocului
hipovolemic. Cele mai susceptibile organe s dezvolte leziuni postresuscitare sunt
creierul i intestinul. n aceast evoluie nefavorabil au fost implicate 2 procese:
1. fenomenul de nereluare a fluxului (no-reflow phenomenon), care are la baz
persistena unor defecte de perfuzie la nivelul microcirculaiei; mecanismele
incriminate fiind: agregarea leucocitar, vasoconstricie controlat prin canale de
calciu, compresie vascular prin acumulare de lichid de edem;
2. leziunile de reperfuzie, atribuite generrii de metabolii toxici, care se acumuleaz
n timpul perioadei de ischemie i care sunt splai de ctre torentul circulator n
timpul perioadei de reperfuzie i care pot determina apariia de leziuni la nivelul unor
organe situate la deprtare de zona de ischemie; principalii incriminai sunt radicalii
liberi de oxigen, rezultai din activarea neutrofilelor i din radicalii superoxid
provenii din oxidarea hipoxantinei provenit din degradarea ATP (ATP-ADP-AMPxantin-hipoxantin).
Terapia ocului hipovolemic se bazeaz pe resuscitarea volemic. Scopul
primordial al resuscitrii este meninerea livrrii, i prin urmare a utilizrii, de oxigen
la nivelul organelor vitale, susinnd astfel metabolismul aerob. Factorul decisiv care
pune n pericol livrarea de oxigen spre periferie este scderea debitului cardiac;
consecinele acestei scderi sunt cu mult mai amenintoare dect consecinele
anemiei. Ca urmare, prioritatea este reprezentat de meninerea debitului cardiac.
Corectarea deficitului numrului de eritrocite este un el secundar. n consecin,
alegerea fluidului cu care se face resuscitarea volemic trebuie s in seama de
capacitatea acestui fluid de a produce o cretere a debitului cardiac.
Privind n acest fel problema, este clar de ce sngele nu este fluidul de resuscitare
volemic ideal. El nu promoveaz fluxul sanguin (prin comparaie cu fluidele
acelulare) din pricina densitii eritrocitare; administrarea de mas eritrocitar poate
chiar, prin efect vscos, s reduc fluxul periferic i s agraveze defectul de oxigenare
tisular.

10
Celelalte dou tipuri de fluide folosite n resuscitarea volemic sunt soluiile
coloide i soluiile cristaloide. Soluiile coloide (dextran, gelatone, hidroxietil starch)
se caracterizeaz prin prezena unor molecule cu greutate molecular mare, care nu
trec cu uurin din compartimentul intravascular spre spaiul interstiial; ele
realizeaz o cretere intravascular a presiunii oncotice mpiedicnd apa s treac spre
interstiiu. De cealalt parte, soluiile cristaloide (serul fiziologic) sunt soluii care se
distribuie intravascular, dar i extracelular. Aceasta explic efectul mai marcat de
cretere a debitului cardiac al coloidelor: coloidele au o capacitate mai mare de a
crete volumul plasmatic.
OCUL CARDIOGEN
Se definete ca o disfuncie sevr a pompei cardiace, care realizeaz un debit
cardiac mult redus n condiiile unor presiuni de umplere cardiace (la nivelul atriului
drept) normale sau crescute.
Cauzele sunt:
1. Insuficiena mecanismului contractil (infarct miocardic extins, cardiomiopatie)
2. Creterea rezistenei la ejecie a
- ventriculului stng (stenoz aortic sau stenoz hipertrofic subaortic
idiopatic)
- ventriculului drept (hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar masiv)
3. Creterea rezistenei la umplere ventricular
- intrinsec(stenoz mitral, mixom atrial, tromb atrial)
- extrinsec(tamponad pericardiac, pericardit constrictiv)
4. Insuficien valvular acut: regurgitare mitral sau aortic acut.
5. Disritmii
Aspectul clinic al ocului cardiogen este cel al unui oc hipodinamic (tabel 3), la
care se adaug elemente clinice de suferin cardiac (tabel 4).
Principiile de tratament ale ocului cardiogen sunt:
1. optimizarea presiunii de umplere ventricular (presarcinii) prin administrare de
fluide (de preferin, coloide) pn la presiunile maxime la care nu apare nc edem
pulmonar acut
2. creterea contractilitii miocardice, prin mbuntirea raportului aport / cerere de
oxigen miocardic; creterea aportului de oxigen se realizeaz prin:
a. mbuntirea fluxului coronarian
- droguri vasodilatatoare coronariene (nitroglicerina)
- terapie trombolitic
- revascularizare chirurgical
- balon de contrapulsaie aortic
b. ncercarea de a crete coninutul n oxigen al sngelui (masc de oxigen,
intubaie orotraheal i ventilaie mecanic, dac este necesar)
Folosirea drogurilor inotrope (care cresc contractilitatea miocardic) tinde s
corecteze principala disfuncie implicat n generarea ocului cardiogen, dar are
dezavantajul de a crete consumul de oxigen miocardic.
Optimizarea postsarcinii se realizeaz meninnd tensiunea arterial att de mare
nct s asigure perfuzia organelor vitale (creier, dar mai ales CORD), dar att de
mic nct s maximalizeze ejecia ventricular i s minimalizeze consumul de
oxigen al miocardului.
3. Rezolvarea chirurgical a unei leziuni valvulare acute

11
4. Evacuarea unui revrsat pericardic
5. Tratament medicamentos sau conversia electric a unei disritmii.
OCUL SEPTIC
Se definete ca fiind ocul care se manifest n contextul sepsisului. sepsisul este
sindromul de rspuns inflamator sistemic care apare n prezena unei infecii active n
organism.
Rspunsul inflamator sistemic (modalitate de rspuns nespecific al organismului
la orice agresiune) se manifest prin:
1. temperatura (peste 380c, sub 360c)
2. tahicardie (peste 90 bti/minut)
3. tahipnee (peste 20 respiraii/minut, sau paco2 sub 32 mmhg)
4. leucocite peste 12.000/mm2, sub 4000/mm2 sau peste 10% forme imature
Sepsisul, ca rspuns al organismului la prezena unei infecii, nu depinde de
virulena microorganismului ce produce infecia, ci numai de calitile organismului
gazd care elaboreaz rspunsul.
ocul septic se definete ca fiind sepsisul nsoit de hipotensiune i semne de
hipoperfuzie tisular, n condiiile unei volemii normale (dup o resuscitare volemic
adecvat).
Din punct de vedere clinic, sepsisul prezint caracteristica de oc hiperdinamic
(tabel 3).
Principii de tratament:
1. tratamentul cauzei infecioase ndeprtarea ei chirurgical, antibioterapie
2. corectarea componentei de hipovolemie asociat, prin administrarea de fluide de
resuscitare volemic
3. corectarea anemiei, la o hemoglobin optim de 8-10 mg/dl.
4. creterea contractilitii miocardice, cu ajutorul drogurilor inotrope
5. dac toate acestea nu reuesc s restabileasc tensiunea arterial astfel nct s fie
asigurat perfuzia organelor vitale, se folosesc droguri vasoconstrictoare
(noradrenalin).
OCUL ANAFILACTIC
Reaciile anafilactice i anafilactoide sunt evenimente acute, potenial fatale, care
implic sistemul cardiovascular, respirator, cutanat i gastrointestinal. Reaciile
anafilactice sunt moderate imun: un alergen se leag imunospecific de o
imunoglobulin E de pe suprafaa mastocitelor sau bazofilelor, ceea ce genereaz
eliberarea din granulele de stocare ale acestor celule de histamin i factor
chemotactic eosinofilic al anafilaxiei. Ali mediatori implicai sunt leucotrienele,
kininele i prostaglandinele, eliberate ca rspuns la activarea celular. Reaciile
anafilactoide produc acelai tip de sindrom clinic, dar NU sunt moderate imun. n
acest caz, agentul declanator determin degranularea mastocitelor i bazofilelor
acionnd sisteme neimunologice (activarea complementului, sistemul kininelor,
sistemul de coagulare sau fibrinolitic).

12
Eliberarea de histamin n principal -, dar i a celorlali mediatori implicai are
urmtoarele consecine clinice:
1. Sistemul vascular :
- vasodilataie, cu hipotensiune consecutiv mergnd pn la oc
- creterea permeabilitii capilare, cu pierderea de fluide din spaiul
intravascular, ducnd la scderea volumului plasmatic efectiv.
2. Cord:
- vasoconstricie coronarian
- scderea performanei contractile miocardice
- aritmii
ocul este generat deci att de scderea rezistenei sistemice (vasodilataie) oc
distributiv, ct i de scderea volumului plasmatic efectiv oc hipovolemic, la care
se adaug scderea contractilitii miocardice.
3. Respirator :
- bronhospasm
- edem faringian, glotic
- edem pulmonar
manifestndu-se clinic prin: strnut, dispnee, greutate retrosternal, tuse,
wheezing, tahipnee, stridor laringian, cianoz etc.
Ageni implicai n producerea de reacii anafilactice sau anafilactoide:
1. Antibioticele. Cea mai mare inciden n producerea reaciilor anafilactice o are
penicilina. Cei alergici la penicilin au o inciden de 2,8% de reacii ncruciate la
cefalosporine. Vancomicina, administrat rapid, poate determina eliberarea masiv de
histamin; se manifest clinic prin hipotensiune i flushing intens: sindromul omului
rou.
2. Anestezicele locale. Cele mai multe reacii adverse la anestezice locale nu sunt
alergice (cele mai frecvente sunt: 1. sincopele vagale: reacii vagale generate de
neptur, durere la injectare; pot fi prevenite prin administrarea de atropin. 2.
reacii hemodinamice determinate de injectarea inadvertent intravascular, mai ales a
preparatelor care conin i adrenalin). Reaciile alergice la anestezicele locale de tip
amid (de exemplu, xilina) sunt rare. Ele sunt mai degrab generate de: 1.
conservanii din flacoanele cu mai multe doze de anestezic local (metilparaben); 2.
conservanii i antioxidanii care sunt coninui n amestecurile de anestezice locale cu
adrenalin (ageni sulfitici)
3. Alii: cimentul osos, produsele de snge, substanele de contrast radiologice, etc.
Tratament.
A. Imediat
1. Oprii administrarea de antigen
2. Meninei calea aerian cu suplimentare de oxigen (masc de oxigen)
3. ncepei expansiunea volumului intravascular
- se monteaz o linie venoas de calibru mare
- se administreaz rapid 2-4 l cristaloide
4. ADRENALINA bolus intravascular de 0,05-0,1 mg (se dizolv 1 fiol n 10
ml ser fiziologic; se administreaz 0,5-1 ml) dac bolnavul este hipotensiv.
Se titreaz administrarea n funcie de tensiunea arterial i se poate repeta
bolusul intravenos la interval de 1-5 minute.

13
B. Tratament secundar
1. Antihistaminice:
- 0,5-1 mg/Kgc difenhidramin
- 300 mg cimetidin
2. Se continu administrarea de catecolamine (adrenalin), n perfuzie continu;
dozele se titreaz n funcie de tensiunea arterial
3. Aminofilin: 5-9 mg/Kgc n 20 de minute pentru tratamentul bronhospasmului
persistent
4. Corticoizi: 250 mg 1 gr hemisuccinat de hidrocortizon, sau 1-2 gr de
metilprednisolon.
5. Bicarbonat de sodiu: 2,5 1 mEq/Kgc n cazul hipotensiunii persistente cu
acidoz metabolic asociat.
6. Evaluarea permanent a cii aeriene superioare.

HEMORAGIILE. PRACTICA TRANSFUZIILOR

Florin Turcu
HEMORAGIILE
Definiie - Prin hemoragie se nelege scurgerea sngelui n afara sistemului
vascular.
Primul ajutor n hemoragii const n hemostaz (oprirea pierderii de snge) i
compensarea volumului sanguin pierdut, atunci cnd pierderea volemic este
semnificativ de mare.
n funcie de mecanismul etiopatogenic, hemoragia se poate produce prin efracia
(ruperea) peretelui vascular sau prin diapedez eritrocitar (hemoragie n pnz).
Clasificarea hemoragiilor:
I. Dup natura vasului lezat:
1. Hemoragia arterial - sngele are culoare roie aprins, se exteriorizeaz n jet
pulsatil. La compresiunea arterei proximal de leziune, hemoragia diminu sau se
oprete. Este cel mai sever tip de hemoragie, pentru c produce pierderi sanguine
ample n timp scurt.
2. Hemoragia venoas - sngele are culoare roie nchis, se exteriorizeaz n mod
continuu. Compresiunea exercitat distal de leziune diminu sau oprete hemoragia,
n funcie de calibrul venei. Compresiunea exercitat proximal de leziune poate s
intensifice hemoragia.
3. Hemoragia capilar - sngele se scurge ncet de pe ntreaga suprafa a unui esut
lezat. Compresiunea local oprete hemoragia.
4. Hemoragia mixt - ntilnit n plgile traumatice ce intereseaz artere, vene,
capilare. Tabloul clinic este dominat de hemoragia arterial, care este cea mai ampl.
II. Dup locul n care se produce hemoragia:
1. Hemoragia extern - sngele se scurge n afara organismului.
2. Hemoragia intern - sngele se scurge ntr-o cavitate natural, care nu are legatur
cu exteriorul (hemoperitoneu, hemotorax, hemopericard, hemartroz).
3. Hemoragia intern exteriorizat secundar - sngele se vars ntr-un organ cavitar
i apoi se exteriorizeaz pe cile naturale de comunicare ale acestuia cu exteriorul
(epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, metroragie, hematurie).
4. Hemoragia interstiial - sngele extravazat difuzeaz n interiorul esuturilor
(echimoza, sufuziunea sanguin, hematomul).
5. Hemoragia mixt - asociaz dou sau mai multe forme din cele enumerate
anterior.
III. Dup gravitate (exprimat prin cantitatea de snge pierdut).
1. Hemoragii mici - pierderea de snge este sub 500 ml.
2. Hemoragii mijlocii - pierderea de snge este ntre 500 si 1500 ml.
3. Hemoragii mari - pierderea de snge este peste 1500 ml.
4. Hemoragii cataclismice - pierderea de snge este excesiv de ampl i rapid,
deasupra resurselor terapeutice, bolnavul murind prin exanghinare rapid.

2
Gravitatea hemoragiei depinde de fapt de mai muli factori:
1. cantitatea de snge pierdut, n valoare absolut;
2. rapiditatea pierderii de snge;
3. vrsta (gravitate mai mare la copii sub 3 ani i la btrni peste 65 ani);
4. bolile preexistente (n special ischemiile cronice);
5. o hemoragie mic poate deveni grav prin repetare la scurt timp dup oprirea
sngerrii iniiale.
Tabloul clinic al hemoragiilor
1. Tablou clinic general:
- tensiunea arterial scade;
- amplitudinea pulsului este redus - "puls depresibil";
- frecvena pulsului crete tahicardie;
- tegumentele sunt palide, reci, transpirate ;
- senzaie de sete (mai accentuat n hemoragiile ample);
- respiraie frecvent i superficial;
- oligurie, chiar anurie n formele severe;
- deficitul hemodinamic produce hipoxie cerebral manifestat prin: anxietate,
agitaie, ameeli, vertij, lipotimie, uneori greuri i vrsturi.
2. Tablou clinic local:
n hemoragiile externe este n general uor de apreciat sediul leziunii, natura
vasului i debitul sngerrii.
n hemoragiile interne, relevate adesea de expresia clinic a rsunetului
hemodinamic general, trebuie s cutm semnele de revrsat lichidian la nivelul
marilor caviti (peritoneu, pleur).
n hemoragiile organelor cavitare, ne putem orienta asupra sediului i eventual
asupra cauzei, dup aspectul sngelui exteriorizat i dup alte semne clinice asociate.
Examene paraclinice.
Examenele de laborator nu ne ofer date semnificative n primele ore dup
declanarea hemoragiei. Din cauza hemoconcentraiei iniiale, hemoglobinemia i
hematocritul sunt nemodificate sau doar uor sczute. Uneori ne atrage atenia asupra
hemoconcentraiei leucocitoza. n general, abia dup 12-24 ore de la debut, valorile
hemoglobinemiei i hematocritului scad, dar evoluia lor depinde de la caz la caz de
amploarea i ritmul hemoragiei i de tratamentul de reechilibrare aplicat.
HEMOSTAZA
Hemostaza se poate realiza uneori spontan, ca rspuns fiziologic al organismului
la hemoragiile cu debit mic. Hemostaza spontan este rezultatul rspunsului
vascular la leziune (vasoconstricia), al activitii trombocitelor (hemostaza primar)
i al mecanismului coagulrii (hemostaza secundar).
Atunci cnd hemostaza nu se realizeaz spontan (sngerare cu debit mare,
perturbri ale echilibrului fluido-coagulant), se impune hemostaza activ, terapeutic.
O sngerare neobinuit de ampl n timpul sau dup o intervenie chirurgical,
poate fi consecina urmtoarelor situaii:
1. hemostaz chirurgical inadecvat (defect de tehnic);
2. perturbare preexistent a echilibrului fluido-coagulant, nerecunoscut i netratat;
3. complicaie a transfuziilor masive cu snge conservat (tratat cu substane
anticoagulante);
4. coagulare intravascular diseminat.

3
n practica stomatologic cea de a doua cauz este cea care ridic probleme. De
aceea este obligatorie chestionarea pacientului pentru depistarea n antecedentele
personale sau heredocolaterale a unor probleme de hemostaz (hemartroze,
epistaxisuri frecvente, sgerri anormale dup puncii venoase, extracii dentare sau
din plgi superficiale).
Afeciunile care sunt caracterizate prin deficit de hemostaz:
I. Afeciuni cu transmisie genetic:
1. Hemofilia A (deficit de factor VIII) cea mai frecvent, constituind 80% din
defectele de hemostaz motenite.
2. Hemofilia B (deficit de factor IX).
3. Boala Von Willebrandt (deficitul unui component al factorului VIII).
4. Deficitul congenital al altor factori ai coagularii (afeciuni foarte rare).
Dei femeile care poart gena hemofiliei nu prezint sngerri spontane, ele pot
avea probleme de hemostaz n cazul unor intervenii chirurgicale (extracii dentare).
Ca urmare a transfuziilor frecvente, unii hemofilici prezint infecie persistent cu
virusul hepatitei B sau C, ceea ce afecteaz funcia ficatului i, implicit, sinteza
factorilor coagulrii. Ali hemofilici sunt infectai cu virusul imunodeficientei umane
(HIV) i prezint asociat trombocitopenie.
II. Afeciuni dobndite (sunt mult mai frecvente decit cele congenitale):
1. Trombocitopenia - cea mai frecvent anomalie de hemostaz ntlnit n practica
chirurgical.
2. Ciroza hepatic
3. Hipersplenismul
4. Policitemia vera dei numrul trombocitelor este foarte mare (>l.000.000/mm3)
ele au defecte calitative.
5. Leucemia acut
6. Limfomul malign
7. Macroglobulinemia
8. Mielomul multiplu
9. Insuficienta renala cronica
III. Tratamentul anticoagulant
Bolnavii care sunt sub tratament cronic cu anticoagulante cumarinice
(Trombostop, Sintrom), nu necesit ntreruperea tratamentului n vederea unei
extracii dentare, dac indicele de protombin este mai mare de 20%, iar
numrtoarea trombocitelor este normal. ntreruperea tratamentului la aceti bolnavi
poate s le primejduiasc viaa, atunci cnd tratamentul anticoagulant cronic este
obligatoriu.
Tratamentul cu doze mici de Heparin injectate subcutan (profilaxia
tromboflebitelor profunde n perioada perioperatorie) nu modific semnificativ testele
de laborator i nici nu determin o tendin ctre hemoragii profuze pe durata actului
operator.
IV. Coagularea intravascular diseminat este o afectiune grav, caracterizat prin
consumul intravascular al factorilor coagulrii i al trombocitelor i prin hemoragii
profuze care pun n pericol viaa bolnavului.

4
Coagularea intravascular diseminat poate aprea n:
1. Infeciile severe;
2. ocul de orice cauza;
3. Arsurile severe;
4. Afeciunile maligne (leucemie, cancerul de plamn, pancreas, prostat, stomac);
5. Afeciuni obstreticale (eclampsia, embolia cu lichid amniotic, retenia ftului
mort)
6. Transfuziile incompatibile;
7. Hemoliza intravascular (de exemplu n absorbia masiv de fluide hipotonice n
timpul rezeciei endoscopice de prostat)
Evaluarea pacientului n vederea aprecierii riscului hemoragic.
Anamnza este foarte important pentru identificarea antecendentelor
heredocolaterale sau personale patologice, precum i pentru a afla dac pacientul este
sub tratament cronic cu medicamente anticoagulante sau antiagregante (ex. aspirina)
Dac pacientul are manifestri clinice sugestive pentru o boal hemoragipar, el
trebuie evaluat i tratat ntr-o clinic de hematologie, n vederea interveniei
chirurgicale propuse.
Dac pacientul nu prezint elementele amintite, se vor efectua nainte de operaie
urmtoarele teste de laborator:
1. Numrtoarea trombocitelor - valori normale ntre 150.000 i 400.000/mm3.
Valori peste 80.000/mm3 sunt suficiente pentru o extracie dentar, dac timpii de
coagulare sunt normali. Valori mult peste normal indic o boal hematologic, ce
poate evolua cu tulburri de hemostaz, impunnd investigaii suplimentare.
2. Indicele de protombin - este raportul dintre Timpul de protrombin (numit i
"timpul Quick") i o prob martor, cu valori normale de 80-100%. Testul este
sensibil la deficitul de factori : X, VII, V, la deficitul de fibrinongen dar mai ales la
deficitul de complex protombinic.
Analiza este utilizat pentru monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante
orale.
3. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) este sensibil la deficitul de
factori : XII, XI, X, IX, VIII, V, la deficitul de protrombina si de fibrinongen. Testul
este utilizat pentru depistarea bolnvailor de hemofilie.
Aceste teste sunt suficiente pentru depistarea bolnavilor cu risc hemoragic
semnificativ pentru practica chirurgical sau stomatologic curent.
HEMOSTAZA TERAPEUTIC
Hemostaza terapeutic se obine prin msuri adaptate particularitii fiecrui caz:
- msuri medicale:
- vitamina K
- transfuzii cu concentrate de factori ai coagulrii
- vasoconstrictoare
- coagulante (adrenostazin, venostat, acid -aminocaproic)
- masuri chirurgicale
Hemostaza chirurgical provizorie
Hemostaza provizorie este o msur de prim ajutor foarte important, care permite
oprirea hemoragiei pn vor fi ntrunite condiiile necesare realizrii hemostazei
definitive, n mediu medical specializat.
1. Hemostaza provizorie, prin compresiune local sau la distan.

5
Hemostaza prin compresiune manual (dup caz cu degetele, palma, ambele
palme, pumnul) asupra vasului, pe planul osos subiacent, este cea mai simpl. Are
avantajul de a nu traumatiza vasul i esuturile din jur, dar are dezavantajul c nu
poate fi aplicat mult timp.
Artera carotid se comprim pe apofiza transvers a vertebrei C6, artera
subclavicular pe coasta I n spatele claviculei, artera femural pe femur n triunghiul
lui Scarpa, artera humeral pe humerus n antul bicipital intern. Aorta se comprim
cu pumnul pe coloana lombar.
Hemostaza prin compresiune circular cu garoul are avantajul c nu imobilizeaz
persoana care acord primul ajutor, dar poate produce leziuni dac nu este aplicat
corect. Garoul se aplic proximal de plag n leziunile arteriale i distal n cele
venoase. El trebuie strns strict att ct s opreasc hemoragia. Se noteaz, pe un bilet
ataat bolnavului, ora aplicrii. Garoul trebuie slbit la fiecare 20 minute (cte 2
minute) i nu se menine mai mult de 2 ore. Garoul prea strns sau meninut excesiv,
produce leziuni ischemice grave, care pot impune amputaia membrului. Este de
preferat (pentru a diminua leziunile) ca ntre garou i arter s fie interpus o fa de
tifon. Un "garou" eficient i mai puin traumatic este maneta tensiometrului, umflata
cu o gradaie peste valoarea T.A.maxime.
Hemoragiile cu debit mic pot fi oprite prin pansament compresiv, metoda de
preferat aplicrii garoului, ori de cte ori este eficient.
2. Hemostaza provizorie realizat prin poziia segmentului lezat.
Hemoragia prin ruperea varicelor hidrostatice ale membrelor pelvine se oprete
prin ridicarea membrului la vertical (pacientul aflndu-se n clinostatism) i prin
aplicarea unui pansament uor compresiv local.
Plgile de la nivelul pliurilor de flexie ale marilor articulatii (regiunea inghinala,
genunchi, cot) beneficiaz de hemostaza provizorie prin fixarea articulaiei n poziie
de flexie maxim. Manevra este mai eficient dac interpunem la nivelul pliului o
fa de tifon.
3. Hemostaza provizorie cu pense hemostatice.
Este cea mai eficient dar lezeaz esuturile. Ea este folosit n timpul operaiilor.
Nu este indicat n plgile traumatice ale vaselor mari, deoarece face dificil chirurgia
reconstructiv.
4. Hemostaza provizorie prin tamponament cu mee.
Se aplic n cazul unor sngerri n suprafa la nivelul unei caviti mici i se
realizeaz prin umplerea acestora cu mee sterile, pentru 48 ore (de exemplu dup
incizia unui abces sau flegmon).
Hemostaza chirurgical definitiv
Se poate face prin mijloace:
- mecanice:
- ligaturi vasculare
- suturi vasculare
- clipuri metalice
- termice:
- electrocoagulare (variante: monopolar, n jet de argon, bipolar, ligasure)
- bisturiul cu ultrasunete
- cauterizare laser
- chimice:
- injecii sclerozante (n practica endoscopic)

6
-

aplicaii locale de epinefrin (pentru hemoragiile capilare n pnz).

aplicarea local de materiale hemostatice (n general derivate de colagen sau
de celuloz) sub form de pudre, folii sau burei. Aceste produse farmaceutice
stimuleaz formarea chegului rou, dar pentru aceasta sngele trebuie s fie
coagulabil.
Exist i produse farmaceutice care combin fibrinogenul, trombina i calciul
pentru a forma un cheag artificial la locul sngerrii.
COMPENSAREA HEMORAGIEI.
Compensarea hemoragiei este o msur necesar n raport cu amploarea pierderii
de snge. Ea este foarte important i se impune imediat dup realizarea hemostazei
sau uneori concomitent cu aceasta.
Prin "hemoragie compensat" se nelege sngerarea n urma creia hemodinamica
i schimburile metabolice ntre snge i esuturi sunt suficiente pentru a asigura
nevoile de hran i oxigen ale esuturilor. Pentru aceasta trebuie s refacem n primul
rnd volumul circulant i apoi capitalul hematic.
Tratamentul specific (cel mai bun) const n transfuzia de snge integral. Pn la
procurarea sngelui izogrup, izo Rh, refacerea volumului circulator se face prin
perfuzare n ritm rapid a soluiilor saline sau a plasmaexpanderilor (Dextran,
Haemacel).
Oxigenoterapia mbuntete transportul O 2 ctre esuturi.
n condiii critice se poate folosi, ca o modalitate de "autotransfuzie", plasarea
corpului n poziie Trendelenburg (cu capul n jos) i ridicarea membrelor la vertical.
n acest fel sngele este drenat gravitaional ctre organele vitale: inim i creier. Sunt
concepute dispozitive speciale (aflate n dotarea ambulanelor) sub forma unor cisme
pneumatice, care "exanghineaz" membrele inferioare, realiznd astfel o
"autotransfuzie".

TRANSFUZIA DE SNGE.
Definiie. Metod de tratament constnd n introducerea de snge sau derivate din
snge, n sistemul circulator al pacientului.
Transfuzia este o practic curent ncrcat ns de riscuri specifice. Riscurile
precum i disponibilitile reduse de snge, fac ca transfuzia s aib indicaii foarte
precise i s fie efectuat conform unor reglementri stricte.
De importan practic pentru transfuzii sunt sistemele de grupe sanguine ABO i
Rh.
"Regula de aur" a transfuziilor este folosirea sngelui izogrup, izo Rh.
naintea oricrei transfuzii, pe lng determinarea grupei sanguine a pacientului i
alegerea unui flacon de snge adecvat, este obligatorie efectuarea testrii
compatibilitii directe, ntre sngele donatorului i sngele pacientului. Sunt dou
reacii de compatibilitate direct: cea major i cea minor.
Reacia de compatibilitate major se efectueaz ntre hematiile donatorului i serul
primitorului.
Reacia de compatibilitate minor se efectueaz ntre serul donatorului i
hematiile primitorului.
Aceaste determinari directe de compatibilitate sunt obligatorii, deoarece pot apare
incompatibiliti accidentale n timpul transfuziilor izogrup, izo Rh, datorate altor

7
anticorpi i antigene, coninui de sngele primitorului, care s interacioneze cu serul
sau hematiile donatorului.
Pentru bolnavii care primesc transfuzii repetate sngele recoltat n vederea testelor
de compatibilitate trebuie s nu fie mai vechi de 24 ore.
Recoltarea sngelui pentru testele de compatibilitate trebuie efectuat naintea
administrrii de dextran, deoarece acesta modific rezultatele.
Dac pentru practica curent efectuarea acestor teste nu constituie o problem, n
urgen ne putem ntilni cu trei situaii:
1. Transfuzia trebuie efectuat imediat (oc hemoragic) se utilizeaz 1000 ml
snge de grup OI, Rh();
2. Transfuzia este necesar n 10-15 min. se folosete snge izogrup, izo Rh;
3. Transfuzia este necesar n 45 min se efectueaz toate testele de compatibilitate.
n schema alturat sunt redate compatibilitile ntre grupele ABO.
OI

OI

AII

AII

BIII

BIII

ABIV

ABIV
Incompatibilitatea de grup Rh ridic o problem particular: cea a
incompatibilitii Rh ntre mam i ft. n cazul unei mame Rh(), imunizat fa de
antigenul Rh (sarcin Rh(+) n antecedente indiferent de modalitatea de finalizare:
chiuretaj, avort spontan sau natere), se vor ivi probleme n dezvoltarea ftului i apoi
la natere, datorit anticorpilor anti-Rh materni, care trec prin placent n circulaia
fetal i produc hemoliza. De aceea o femeie fertil cu Rh() NU va fi transfuzat
cu snge Rh(+) .
Un pacient Rh() care s-a imunizat fa de antigenul Rh, nu va mai putea primi
snge Rh(+).
Regula general: Nu se transfuzeaz snge Rh(+) la pacieni Rh(-).
Dac pacientul este un brbat vrstnic cu grupa Rh() care nu este sensibilizat la
Rh(+), se va putea face transfuzie cu snge Rh(+) n lipsa celui Rh(). Anticorpii antiRh se formeaz n cteva sptmni, astfel nct, dac o nou transfuzie este necesar
la interval de cteva zile se poate folosi din nou snge Rh(+).
Sngele integral i alte preparate de snge folosite n practica transfuzilor
1. Sngele integral
Sngele conservat (la 40C, maximum 5 sptmni) nu are trombocite i nici
factorii coagulrii V i VIII. Este utilizat tot mai rar, prefernduse d.p.d.v. economic

8
separarea sngelui recoltat n componte : concentrat de eritrocite, concentrat de
trombocite, plasm i crioprecipitat.
2. Masa eritrocitar i eritrocitele congelate.
Este un concentrat (70%) de eritrocite obinute prin ndeprtarea practic total a
plasmei i adugarea unei soluii aditive. Are avantajul de a nu suprancrca circulaia
i de a reduce riscul transmiterii hepatitei i SIDA.
3. Concentratul de trombocite
Administrat n trombocitopenii pentru a aduce numrul trombocitelor n sngele
periferic la peste 50.000/mm3. Prezint un risc relativ mai mare de transmitere a
bolilor infecioase i de reacii alergice.
4. Plasma proaspt congelat
Conine toi factorii coagulrii i este utilizat n tratamentul sngerrilor
secundare coagulrii intravasculare diseminate.
5. Crioprecipitatul
Conine toate componentele factorului VIII i fibrinogen. Este utilizat, mai ales,
pentru tratamentul coagulrii intravasculare diseminate.
6. Concentratele de plasm
- concentratul antihemofilic (A sau B)
- concentratul de fibrinogen
- concentratul de albumin este singurul produs sterilizabil (nu transmite hepatita
i SIDA). Este folosit n special la pacienii cu hipoalbuminemie sever el nefiind
indicat n compensarea hemroagiilor.
7. Imunoglobulinele
Pot fi prepareate din plasma normal i sunt utilizate n tratamentul hipogamaglobulinemiilor pentru a preveni infecia sau la pacienii cu tormbocitopenie imun.
Pot fi preparate din plasma donorilor cu titru mare de anticorpi pentru anumite
afeciuni rezultnd preparate specifice: anti-D (profilaxia imunizrii mamei Rh()
cnd sarcina este Rh(+)), antihepatitic B (profilaxia hepatitei B la cei inoculai
accidental cu acest virus), antivaricela-zoster.
Indicaiile nlocuirii sngelui i elementelor sale :
1. nlocuirea volumului
Refacerea volumului sanguin, dup o hemoragie acut, este cea mai frecvent
indicaie pentru transfuzia de snge integral.
Trebuie evitate transfuziile cu mai puin de 500 ml snge. ntr-o atare situaie
nsi indicaia de transfuzie este ndoielnic, iar riscurile sunt aceleai ca la orice
transfuzie.
Indicaia depinde de gravitatea hemoragiei (viteza de pierdere i volumul pierdut,
vrsta i bolile asociate ale pacientului). La tineri pierderi sanguine acute de 1-1,5 l
pot fi nlocuite prin administrarea altor soluii (ser fiziologic, dextran). Ei pot suporta
bine anemii acute sub 10 g/dl de Hb, fr a necesita transfuzii. n prezent pragul
minim de 10g/dl Hb preoperator nu mai este considerat obligatoriu (nici pentru
bolnavii vrstnici), studii recente plednd pentru un prag minim de 7g/dl Hb.
2. Tratamentul anemiilor cronice, medicale
Cnd anemia poate beneficia de tratament specific (etiologic), transfuzia de snge
va fi inut n rezerv.

9
3. nlocuirea factorilor coagulrii
n tratamentul sindroamelor hemoragipare, dac diagnosticul exact al factorului
care lipsete este cunoscut, se folosete concentratul de plasm specific. Dac nu se
poate stabili un diagnostic exact se folosete plasma proaspt congelat.
4. Indicaii speciale
Transfuzia de snge este folosit n cadrul unor proceduri de excepie:
- circulaia extracorporeal n chirurgia cardiac major
- hemodializa pentru insuficiena renal acut sau cronic.
5. Transfuzia cu singe autolog
Oriunde n lume practica transfuziilor prezint complicaii specifice ce nu pot fi
prevenite n totalitate. De aceea, este foarte important de a reduce, pe ct posibil,
necesarul de transfuzii. Pe lng corectarea anemiilor i a perturbarilor echilibrului
fluidocoagulant, nc din perioada preoperatorie, a intrat n practic i utilizarea
transfuziilor cu snge autolog. Aceasta const n nlocuirea sngelui pierdut n timpul
operaiei cu sngele propriu al pacientului, n felul acesta eliminindu-se riscul
transmiterii unei infecii, riscul reaciilor alergice sau al depresiei imunitare.
Sunt trei tehnici de utilizare a sngelui autolog:
a. Predepozitul naintea operatiei programate, pacientul doneaz (la intervale de
cte o sptmn) 2-5 uniti de snge.
b. Hemodiluia preoperatorie 500-1000 ml de snge sunt prelevai imediat naintea
operaiei i sunt retransfuzai postoperator.
c. Recuperarea sngelui sngele pierdut intraoperator este recuperat, filtrat i
retransfuzat. Cmpul operator trebuie s nu fie contaminat cu bacterii, coninut
intestinal sau celule tumorale.
Complicaiile transfuziilor
I. Reacia hemolitic imediat
Este cea mai grav complicaie a transfuziilor (prima cauz de deces) i se
datoreaz, n general, incompatibilitii de grup ABO.
Manifestri clinice, care pot apare dup primii 50 ml transfuzai, sunt:
- senzaie de caldur i durere pe vena puncionat,
- dureri lombare,
- hemoglobinurie,
- senzaie de presiune dureroas n piept,
- frison, febr,
- tahipnee, respiraii superficiale,
- hipotensiune, tahicardie.
Atitudine terapeutic:
1. ntrerupem imediat transfuzia la cea mai mic suspiciune de intoleran;
2. se face un nou test de compatibilitate direct + hemocultur + bilirubinemie;
3. se introduce o sond vezical pentru obiectivarea eventualei hemoglobinurii i
pentru monitorizarea diurezei ;
4. se alcalinizeaz urina i se foreaz diureza (exist pericolul insuficienei renale
acute prin precipitarea hemoglobinei n nefroni).
II. Reacia hemolitic tardiv
Se datoreaz imunizrii prealabile a pacientului fa de alte sisteme de grupe
sanguine sau antigene eritrocitare, ca urmare a sarcinii sau a transfuziilor primite n
antecedente. Pacientul va deveni anemic i icteric la o sptmn dup transfuzie.
Multe reacii rmn ns asimptomatice.

10
III. Reactia febrila posttransfuzionala
Se datoreaz distrugerii leucocitelor transfuzate i apare la pacienii ce au fost
sensibilizai n prealabil fa de antigenele respective. Administrarea unui antipiretic
este suficient.
IV. Infecia bacterian a sngelui conservat
Este cea de a doua cauza de deces ca urmare a practiici transfuziilor.
Manifestri clinice:
- frison, febr,
- colici abdominale,
- vom, diaree,
- sngerri intraoculare.
Pentru a preveni instalarea ocului toxicoseptic trebuiesc administrate antibiotice
cu spectru larg. Oxigenoterapia este i ea necesar.
V. Reacia alergica
Se manifest adesea prin urticarie i febr, rareori prin oc anafilactic.
VI. Tromboflebita venei puncionate
Se ndeprteaz cateterul i se aplic comprese umede.
VII.Transmiterea unor boli prin snge sau derivate
1. Hepatita cu virusul hepatitei B,C sau G (incubaie 30-160 zile), cu
cytomegalovirus sau virus Epstein-Barr.
2. SIDA
3. Sifilisul spirocheta nu supravieuiete mai mult de 3 zile n sngele conservat. n
caz de contaminare RBW-ul devine pozitiv dup 20 zile.
4. Malaria incubaie ntre 8 i 100 zile.
5. Bruceloza.
6. Toxoplasmoza
Dei sunt luate msuri drastice de prevenire a transmiterii infeciilor prin
transfuzii, nu va fi niciodat posibil s se garanteze c sngele donatorului este
absolut sigur.
VIII.Imunosupresia
Odat cu transplantul de rinichi a devenit evident i efectul imunosupresor al
transfuziilor de snge, care diminuau riscul de rejet. n ceea ce privete relaia dintre
transfuziile de snge i riscul infeciilor postoperatorii sau al recidivei neoplazice
datele din literatur sunt controversate.

PLGILE
Florin Turcu
DATE GENERALE
Definiie: Plaga este o leziune traumatic caracterizat prin
ntreruperea continuitii tegumentelor sau mucoaselor.
Datorit varietii agenilor vulnerani (mecanici, fizici, chimici),
precum i modului diferit n care acetia actioneaz asupra esuturilor,
ntlnim un amplu polimorfism al plgilor, de aceea atunci cnd
formulm diagnosticul trebuie s inem cont de urmtoarele clasificri:
A. n funcie de numrul lor, se mpart n:
1. unice
2. multiple
B. n funcie de agentul vulnerant, sunt mprite n:
1. plgi produse de ageni mecanici
a. prin tiere
b. prin nepare
c. prin muctur
d. prin zdrobire (plgi contuze)
e. prin mpucare
2. plgi produse de ageni fizici
a. frig (degerturi gradul III, IV)
b. cldur (arsuri gradul II, III, IV)
c. curent electric (arsur electric)
3. plgi produse de ageni chimici
a. acizi
b. baze
(arsuri chimice)
c. sruri
C. n funcie de regiunea anatomic interesat, sunt mprite n plgi ale:
1. craniului
2. feei
3. gtului
4. toracelui
5. abdomenului
6. membrelor.
D. n funcie de adncimea plgii sunt mprite n:
1. plgi superficiale (nu depesc aponevroza muscular)
2. plgi profunde (intereseaz i straturile subaponevrotice).
Plgile profunde la nivelul peretelui abdominal sau toracic pot fi
clasificate n funcie de interesarea seroasei peritoneale sau pleurale
n:

2
a. plgi nepenetrante
b. plgi penetrante.

Plgile penetrante pot fi mprite n:

- plgi penetrante simple (nu intereseaz dect seroasa de
nveli)
- plgi penetrante perforante (asociaz leziuni viscerale).
E. n funcie de forma anatomo-patologic i evoluie plgile pot fi:
1. acute - plgi recente cu evoluie normal spre vindecare;
2. cronice - plgi vechi fr tendin la vindecare;
3. complicate, cu suprainfecie sau hemoragii masive.
F. n raport cu timpul scurs de la traumatism plgile pot fi:
1. plgi recente, pacientul se prezint la medic n maximum 6 ore de
la producerea lor, astfel nct infecia nu are timp s se produc;
2. plgi vechi, pacientul se prezint la medic la mai mult de 6 ore de
la traumatism.
n primele ore dup traumatism are loc un aflux de leucocite la nivelul
leziunii. Leucocitele ncep un proces de fagocitoz i proteoliz a
structurilor devitalizate, rezultnd un mediu bogat n polipeptide i
peptone, cu pH-ul sczut favorabil multiplicrii germenilor ce
contamineaz plaga. Plgile vechi sunt considerate infectate i tratate ca
atare.
BIOLOGIA CICATRIZRII PLGILOR
Fr capacitatea de refacere i regenerare a esuturilor, nici un
organism nu ar putea supravieui traumatismelor.
Organismul uman, n cursul filogenezei, a pierdut un mecanism foarte
important de aprare, anume cel al regenerrii esuturilor compuse
(exemplu: pielea, viscerele, sistemul nervos) neputnd reface dect
structuri simple precum epiteliul. La om regenerarea a fost nlocuit de
mecanismul vindecrii prin cicatrizare, care presupune umplerea lipsei de
substan cu esut fibros.
Vindecarea precar, vicioas, ca i vindecarea n exces, sunt cauze ce
duc la invaliditi i uneori chiar la moarte. De exemplu : dei esutul
hepatic este singura structur compus din organismul uman care poate
regenera (aproximativ 4/5 din masa pierdut), n ciroz producerea n
exces de esut cicatricial fibros sufoc regenerarea celular.
Cunoaterea detaliat a mecanismelor vindecrii ofer posibilitatea
influenrii lor i permite anticiparea i uneori prevenirea incompletei sau
excesivei cicatrizri.
Cercetrile actuale, privind utilizarea celulelor sthem la om, au drept
ultim scop obinerea regenerrii organelor i esuturilor complexe.

Vindecarea este o concomiten concertat de procese, dintre care

unele se continu mult timp dup ce integritatea esutului lezat a fost
restabilit.
Se disting trei procese fundamentale : epitelizarea care etaneizeaz
(sigileaz) plaga, sinteza esutului fibros care confer rezistena
mecanic cicatricii i contracia marginilor plgii (atunci cnd lipsete
esut) care faciliteaz primele dou procese.
Dac n urma unui traumatism se produce o pierdere de esut i dac
hemoragia nu este prea ampl, se va forma imediat un cheag sanguin, care
apoi se va contracta i se va deshidrata formnd o crust.
Aceast crust ofer protecia fa de contaminarea extern i creaz o
suprafa pe sub care contracia marginilor plgii i epitelizarea se pot
produce, dar este mult mai puin durabil i eficient n a nchide o plag
dect cicatricea fibroas.
ndat dup producerea discontinuitii n structura esutului, este
declanat mecanismul vindecrii. Procesele vindecrii se desfoar pe un
fond inflamator "controlat" care este indispensabil cicatrizrii. Numai
cnd bacteriile, corpii strini, medicamentele sau acumularea de enzime
distructive interfer cu procesele cicatrizrii, inflamaia este o piedic n
calea vindecrii.
n momentul traumatismului sunt activate sistemele enzimatice care
stau la baza inflamaiei: mecanismele coagularii sanghine, sistemul
plasminic, sistemul kininic (kinina, bradikinina) i sunt eliberate o serie
de citokie (un fel de hormoni pentru plag), mesageri chimici care
regleaz procesele vindecrii.
Rezultatul va fi: trombozarea vaselor lezate, vasodilataie i
hiperpermeabilitate
capilar,
edem,
migrarea
local
a
polimorfonuclearelor i a monocitelor care se transform n macrofage.
Leucocitele i macrofagele fagociteaz i distrug bacteriile ajunse n
plag, ndeprteaz materialul necrotic i corpii strini. Ele au nevoie de
oxigen pentru echipamentul lor enzimatic, de aceea n zonele ischemice
activitile lor imunitare sunt diminuate.
Aproximativ dup 12 ore de la traumatism, cnd inflamaia este deja
instalat, ncepe migrarea epitelial.
ntr-o plag corect suturat, epitelizarea este complet n cteva ore.
ntr-o plag deschis migrarea este la nceput rapid, dar cnd epiteliul a
devenit unistratificat, migrarea ncetinete, astfel nct necesit zile sau
sptmni pentru a acoperi plaga.
Aceast migrare epitelial este mai rapid daca suprafaa plgii este
meninut umed. Industria farmaceutic studiaz produse care s
accelereze migrarea epitelial, precum factorii de crestere.

Dup 5 zile epitelizarea este dublat de procesul de contracie, care

apropie marginile plgii. Fenomenul se datoreaz miofibroblatilor celule ce se formeaz n fundul plgii - i este posibil datorit elasticitii
pielii. Rezultatul contraciei poate fi anticipat prin strngerea ntre degete
a marginilor plgii astfel nct sa vin n contact. Aceast manevr va
reproduce exact deformarea care va rezulta ca urmare a procesului de
cicatrizare.
Procesul de contracie nu este specific numai pielii. El survine
deopotriv i n cicatrizarea leziunilor tubului digestiv, rezultnd stenoze
ale lumenului care blocheaz funcia (ex. stenoza piloric, stenoza
esofagian, stenoza coledocian).
n craterul plgii, dup ce crusta de snge (sau escara) a fost
ndeprtat, apare esutul de granulaie, care are aspect granular i culoare
roie aprins. Substratul este o proliferare masiv de noi vase capilare,
care vor aproviziona cu elemente nutritive esuturile n curs de
regenerare. esutul de granulaie ofer o bun aprare mpotriva
contaminrii externe, dar este fragil i reprezint un teren dificil pentru
migrarea epitelial. Cnd infecia, edemul sau obstrucia n ntoarcerea
venoas interfer cu formarea esutului de granulaie, aceasta va deveni
exuberant, depaind marginile plgii i mpiedicnd epitelizarea.
Anoxia din plag este un stimul pentru proliferarea fibroblastic.
Fibroblatii sintetizeaz monomerii fibrelor polimerice de colagen.
Reaciile de sintez necesit proteine, vitamina C, fier, calciu, magneziu
i oxigen. La cei cu malnutriie, precum i la cei cu traume severe, este
necesar un aport nutriional adecvat pentru a obine cicatrizarea.
Monomerii de colagen sunt eliberai n spaiul extracelular unde vor
polimeriza lent, formnd fibre insolubile. nspre ziua a aptea n plag va
aprea un reticul fin de fibre de colagen.
La nceput polimerizarea monomerilor de colagen nu se face ntr-o
anumit direcie. Masa fibrelor de colagen are un aspect amorf de gel. Pe
msur ce fibrogeneza continu, fibrele de colagen adecvat orientate se
ngroa, n timp ce fibrele inadecvat orientate par s dispar.
esutul fibros nlocuiete esutul de granulaie permind epiteliului s
acopere plaga i umple defectul tisular rmas dup ce contracia plgii a
ncetat. Astfel plgile nconjurate de piele uor mobilizabil vor da o
cicatrice mic, central, n timp ce plgile nconjurate de piele
nemobilizabil vor da o cicatrice cu suprafa mare.
Dezvoltarea rezistenei la tensiuni mecanice ntr-o plg corect
suturat este iniial rezultatul vaselor de neoformaie, care traverseaz
plaga precum i al procesului de epitelizre. Ulterior sinteza colagenului
este cea care va conferi rezisten plgii.

Dei rezistena dat de vasele de neoformaie i epitelizare este mic,

ea este suficient pentru a permite scoaterea firelor dup 4 zile la fa
(bogat vascularizat) i dup 7 zile la abdomen.
Creterea rezistenei la tensiuni mecanice este rapid n primele 17
zile, lent n urmtoarele 10 zile i aproape imperceptibil pentru nc 2
ani. Rezistena cicatricii nu va fi niciodat egal cu cea a esutului nelezat
(cel mult 80%).
Formarea esutului fibros cicatriceal este un proces dinamic, rezultat
din balana dintre sinteza de colagen i resorbia sa. Coninutul n colagen
crete rapid n primele 17 zile, apoi mai lent, pentru a rmne staionar
dup a 42-a zi. Remodelarea colagenului i orientarea fibrelor n direcia
liniilor de for contribuie la creterea rezistenei dup acest termen.
Sinteza activ de colagen determin o induraie ("induraie de
vindecare") de 1 cm lime de-a lungul plgii. Dac aceast induraie
exist pe toat lungimea plgii atunci vindecarea este bun. Dac ea
lipsete i nu apare n 7-9 zile exist pericolul dehiscenei.
Plgile n esuturi slab oxigenate (anemii, arteriopatii periferice) nu
cicatrizeaz. Plgile la bolnavii cu scorbut (lipsa vitaminei C) cicatrizeaz
iniial, dar cicatricea se poate desface ulterior la traciuni minime.
Procesul de cicatrizare mai este influenat negativ de boli ca diabetul
zaharat, bolile caectizante (cancer, tuberculoz), de medicamente precum
corticoizii, citostatice i bineneles este influenat nefavorabil de infecie.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Inamicul numrul unu petru procesul de vindecare este supuraia
(infecia) plgii. De accea o prim ntrebare la care trebuie s rspund
medicul este dac plaga poate fi nchis imediat (per primam) sau acest
lucru trebuie amnat.
Dezvoltarea unei infecii ntr-o plag depinde de mai muli factori :
gradul de contaminare, virulena germenilor, prezena corpilor strini i a
esuturilor devitalizate, precum i de capacitatea de aprare a
organismului. De asemenea dezvoltarea infeciei necesit o perioad de
timp care este influenat de aceiai factori.
O plag tiat cu o lam curat, n pielea intens vascularizat a feei,
va putea fi suturat i dup 48 h, n timp ce o plag tiat cu o tabl
ruginit, la nivelul piciorului la o persoan vrstnic, nu va putea fi
nchis n siguran nici chiar la un minut de la traumatism.
n funcie de riscul dezvoltrii unei infecii plgile au fost mprite n
4 categorii:
1. Plgi curate: de exemplu plgile chirurgicale, care se nchid per
primam i nu necesit antibioterapie profilactic. Supuraia poate totui
aprea n 1% din cazuri.

6
2. Plgi curate contaminate: plgi traumatice fr corpi strini sau o

plag chirurgical tratat neglijent. nchise per primam supureaz n 515% din cazuri. Dac facem toaleta plgii, antibioterapie profilactic sau
sutur primar ntrziat, rata infeciei poate scdea la 2-3%.
3. Plgi curate abundent contaminate, cu corpi strini, coninut din colon,
rect sau dup acte chirurgicale fr condiii de asepsie. Acestea se vor
lsa deschise pentru sutura ntrziat sau pentru cicatrizare spontan (per
secundam), efectund doar lavaj antiseptic i debridare n cadrul toaletei
primare.
4. Plgi infectate de la nceput sunt plgi create deliberat pentru a drena
zone infectate ale organismului (abcese, flegmoane). Nu se sutureaz el
urmnd a se cicatriza per secundam. n cazul unor abcese sau colecii bine
drenate antibioticele nu sunt necesare, drenajul chirurgical fiind suficient.
ngrijirea unei plagi acute presupune urmtoarele gesturi chirurgicale:
Anestezia local care trebuie s fie adecvat cu manevrele ce urmeaz
a fi efectuate, n general se infiltreaz marginile plgii cu Xilin 1%.
Toaleta chimic - Antisepticele iritante (cele pe baz de alcool sau de
iod) vor fi folosite numai pentru decontaminarea tegumentelor. Dac
plaga conine numai contaminani de suprafa, care nu sunt ataai de
esuturi, un lavaj cu ap oxigenat 3% o poate curi eficient. ndeprtm
spuma cu un alt antiseptic, adesea o soluie de cloramin 1%.
Hemostaza - se face prin identificarea vaselor care sngerez i
aplicarea de pense hemostatice nlocuite apoi de ligaturi.
Toaleta mecanic - Dac n plag exist zone tisulare devitalizate
nedetaate sau dac contaminani externi sunt ptruni n esuturi, este
necesar excizia chirurgical a esuturilor afectate. Se ndeprteaz tot
esutul devitalizat, avnd grij s menajm structurile nobile (nervi,
tendoane).
Pansamentele umede Dac riscul dezvoltrii unei infecii este
crescut, plaga nu se va sutura imediat. Este dovedit c pansamentele
semiocluzive umede cur mai eficient plaga i faciliteaz epitelizarea.
Industria farmaceutic furnizeaz diferite tipuri de pansamente. Cele
cu membran semipermeabil (impermeabil pentru ap i bacterii,
permite totui evaporarea secreiilor) sunt indicate n plgile superifciale
cu exudat minim: arsuri gr. II, escoriaii, flictene, plgile proaspt
suturate.
Pansamentele cu hidrocoloizi sau cu hidrogel sunt utilizate pentru
pansarea plgilor cu exudat abundent. Primele au i un efect important de
debridare fiind folosite n tratarea escarelor.

Sutura plgii Plaga va fi suturat imediat dac este curat, sau dup
cteva zile de tratament cu antiseptice i pansamente umede semiocluzive
dac infecia nu se dezvolt.
Exist o varietate mare de materiale de sutur, unele fire sunt
absorbabile (catgut) sau lent absorbabile (dexon, vicryl, polysorb) cu
avantajul de a nu lsa n plag un corp strin, altele sunt neabsorbabile
(nylon, polipropilen, mtase) cu avantajul de a fi mai rezistente la rupere
i mai ieftine. Cert este c indiferent de materialul utilizat, firele mpletite
permit cuibrirea bacteriilor nuntrul lor ntreinnd o infecie cronic
(ex. "granuloamul de fir"), de aceea n plgile contaminate se vor utiliza
fire monofilament.
n general o plag este suturat n straturi anatomice.
- Muchiul avnd o structur celular friabil nu permite suturi strnse,
de aceea el este suturat doar n scopul de a desfiina spaiul mort
(cavitatea creat de plag) i n scop hemostatic. Se folosete catgutul.
- Fascia este un esut fibros, rezistent i de aceea se sutureaz cu fire de
nylon.
- esutul celular subcutanat se apropie cu fire de catgut pentru a
desfiina spaiul mort, n care ar putea s colecteze limfa, favoriznd
infecia.
- Pielea se sutureaz cu nylon fin. La copii se utilizeaz fire subiri de
catgut pentru a evita traumatismul psihologic de la scoaterea firelor. O
alternativ la sutur o constituie utilizarea benzilor adezive.
- Plaga va fi pansat cu comprese sterile, uscate.
Dac dorim s nu ramn cicatrici inestetice de la firele de sutur,
trebuie ca acestea s fie scoase dup 4-6 zile. Dei plaga este destul de
rezistent pentru a nu se desface pn la formarea esutului fibros, uneori
cicatricea se lrgete n urmtoarele cteva sptmni, astfel inct o
cicatrice de 1 mm lime poate ajunge la 1 cm lime.
Pentru a prentmpina un astfel de efect cosmetic nedorit, pielea va fi
suturat intradermic un fir surget monofilament (fir continuu), care se va
scoate dup 3 sptmni.
Din punct de vedere al aspectului estetic perioada cea mai proast este
ntre sptmnile a 3-a i a 5-a de la sutura plgii.
Maturarea cicatricii este mai rapid la persoanele vrstnice dect la
tineri. La adolesceni cicatricea poate avea un aspect mai rou muli ani.
Plgile cu lips de tegumente, unde sutura sau cicatrizarea per
secundam ar da natere la cicatrici retractile, ce ar jena funcia unei
articulaii sau ar fi innaceptabile din punct de vedere estetic, trebuiesc
acoperite cu grefe de piele liber despicat.
CARACTERISTICILE PRINCIPALELOR TIPURI DE PLGI

8
1. Plgile tiate

Sunt caracterizate prin margini drepte, netede, regulate, cu att mai

sngernde cu ct agentul cauzator este mai tios. Dac obiectul tios
acioneaz tangenial, detaeaz un lambou de piele denumit scalp. Pentru
ca un scalp s fie viabil trebuie ca lungimea lui s nu depeasc de 2 ori
limea bazei de inserie.
n plgile tiate pierderile de esut sunt relativ mici iar vindecarea se
face rapid dup sutura efectuat cu indicaie i tehnic corect.
2. Plgile contuze (zdrobite)
Sunt caracterizate prin margini neregulate, uneori zdrenuite, ntreaga
arie interesat aprnd infiltrat i edemaiat. Pierderea de esut este
mare i ea are tendina de extensie prin necroz ulterioar. Ele necesit
excizia chirurgical a esuturilor devitalizate. Plaga este mai dureroas,
dar mai puin hemoragic dect plgile tiate.
3. Plgile mpucate
Leziunile produse de proiectil sunt funcie de forma i mrimea
proiectilului i, mai ales, funcie de viteza cu care el penetreaz esuturile.
Proiectilul lezeaz esuturile printr-o aciune direct, ct i printr-o
aciune indirect, dat de unda de oc i de contraocul care ia natere,
aceste aciuni manifestndu-se la distan de traiectul proiectilului.
Orice proiectil are un efect exploziv, chiar i glonul obinuit dac este
tras de la o distan mai mic de 500 m. Acest efect este mai puternic n
organele parenchimatoase (ficat, splina) sau n cavitile pline cu lichid
(vezic urinar, stomac).
Plgile mpucate penetrante (pleurale, peritoneale) trebuie obligatoriu
explorate chirurgical.
O categorie aparte de plgi mpucate sunt plgile n "seton", care sunt
plgi superficiale, extraaponevrotice, bipolare (orificiu de intrare i
orificiu de ieire). Dei sunt superficiale, prin unda de oc pot da leziuni
ale organelor profunde.
n plgile mpucate sutura primar este contraindicat, dar este
recomandat sutura primar ntrziat ce se va face la 3-4 zile dup
excizia chirurgical a esuturilor devitalizate de proiectil i unda de oc.
4. Plgile intoxicate
Plgile intoxicate sunt acelea n care odat cu leziunea mecanic
produs au fost introduse n organism substane chimice organice sau
anorganice, toxine vegetale sau animale. Astfel de plgi sunt cele produse
de animale bolnave de rabie, cele produse de erpi veninoi, nepturile
de insecte etc.
a) Muctura de mamifer.
Orice mamifer poate fi purttor de rabie.

Cinii i pisicile trebuiesc vaccinate anual antirabic. Dac un animal

turbat muc un cine sau o pisic nevaccinat, aceasta trebuie omort
imediat.
Dac animalul a fost vaccinat n ultimii 3 ani, el trebuie revaccinat
imediat i urmrit 90 de zile. Chiar i vaccinate, 10% din animale pot
transmite turbarea.
Circumstanele n care victima a fost mucat trebuiesc cunoscute. Un
atac neprovocat al unui animal domestic ridic suspiciunea de turbare.
Mucturile produse n timpul hrnirii animalului sunt considerate atacuri
provocate.
Orice mamifer slbatic care muc sau zgrie o persoan trebuie
omort imediat i creierul lui examinat histopatologic pentru a elimina
diagnosticul de rabie. esutul cerebral trebuie pstrat la rece (nu trebuie
congelat) i transportat de urgen la un laborator.
Animalele domestice care muc o persoan trebuiesc capturate i
observate timp de 10 zile dac dezvolt semnele clinice ale turbrii. Dac
animalul moare sau este ucis creierul trebuie trimis la un laborator.
Certitudinea c animalul care a mucat nu este turbat, poate fi
oferit doar de analiza creierului acestuia la microscop.
Sunt descrise dou categorii de plgi mucate, n funcie de riscul
turbrii:
- severe: plgi punctiforme multiple i adnci sau orice muctur la
cap, fa, mini, degete, organe genitale.
- uoare: zgrieturi sau simple mucturi n alte pri dect cele
amintite, plgi deschise preexistente contaminate cu saliva animalului.
Atitudinea fa de o plag mucat este urmtoarea:
- Se spal abundent cu ser fiziologic.
- Se spal cu ap i spun.
- Se aplic o soluie 1-2% de clorur de benzalconium.
- Se debrideaz plaga.
- Se instituie antibioterapie.
- Se face profilaxie antitetanic.
Sutura imediat a plgii este contraindicat.
- Bolnavul va fi trimis la Spitalul de Boli Infecioase pentru a fi luat n
eviden i pentru tratament antirabic, dac este cazul.
Profilaxia turbrii dup expunere (muctur) const n injectarea de
imunoglobulin specific intramuscular profund n regiunea fesier i n
vaccinare. Sunt necesare 5 vaccinri, care se fac n muchiul deltoid, la
prezentarea victimei, n a 3a, a 7a, a 14a i a 28a zi de la accident.
b) Muctura de arpe.

10

arpele care a mucat trbuie omort i specia careia i aparine

identificat.
Vipera prezint n mod caracteristic doi coli pe maxilarul superior,
pupile eliptice, o adncitur ntre nar i ochi (organ termosenzitiv), iar pe
faa ventral, n spatele plcii anale prezinta un singur rnd de solzi.
erpii neveninoi prezint dou rnduri de dini mici, nu i coli.
Pupilele sunt rotunde, nu prezint adncitura organului termosenzitiv, iar
pe faa ventral, n spatele plcii anale, au dou rnduri de solzi.
Veninul de arpe difuzeaz repede pe cale exclusiv limfatic. El poate
avea, n funcie de specie, efecte neurotoxice, hemoragice,
trombocitopenice, hemolitice, citotoxice, anticoagulante.
Manifestri clinice: Durerea cauzat de muctura veninoas este
chinuitoare i probabil simptomul cel mai uor de difereniat fa de
muctura neveninoas. Muctura otrvitoare prezint pe piele una sau
dou urme de dini, n timp ce muctura neotrvitoare produce rnduri
de nepturi punctiforme. Tumefierea, sensibilitatea, durerea i echimoza
apar n decurs de cteva minute n zona inoculat. Dac edemul nu apare
n primele 30 de minute se poate considera c vipera nu i-a injectat
veninul.
Semnele generale pot consta n hipotensiune, slabiciune, transpiraii i
frisoane, grea, vrsturi, fasciculaii, crampe musculare.
Tratamentul local
- Garoul se aplic proximal de mucatur pentru a opri circulaia de
ntoarcere limfatic i venoas superficial, dar nu foarte strns (trebuie
sa permita introducerea cu uurin a indexului sub el) i este lsat pe loc
30 minute.
- Extremitatea este imobilizat pentru a limita difuziunea local a
veninului.
- Se face o incizie longitudinal de 1 cm lungime i 1 cm adncime pe
linia ce unete cele 2 urme de dini.
- Se aspir timp de 30 minute - se poate folosi i aspiraia cu gura, dac
mucoasa bucal este intact ! Sucurile digestive neutralizeaz otrava
arpelui.
Incizia i aspiraia pot ndeprta peste 50% din veninul inoculat, dac
se execut n primele 3 minute i aproape nimic dac au trecut 30 minute
de la accident.
- Antibioterapia i profilaxia infeciei tetanice trebuiesc efectuate ct
mai repede.
n general, decesele nu survin mai repede de 6-48 ore, interval de timp
ce permite aplicare i a altor tratamente, n condiii de spitalizare.

11

Trebuie obinut, ct mai repede, o prob de snge pentru

determinarea grupei sanguine i pentru testele de compatibilitate,
deoarece ulterior hemoliza va face dificil interpretarea aceste probe de
laborator.
Pentru cazurile de intoxicare sever, ce ajung n mai puin de o or
la spital, se poate face excizia larg a tegumentelor i a esutului celular
subcutanat din aria de inoculare.
Tratamentul sistemic const n inoculare de antivenin specific.
Antiveninul conine ser de cal i poate provoca reacii alergice severe. De
aceea el va fi administrat doar n intoxicrile severe, cnd apar semnele
generale ale otrvirii, sau cnd semnele locale n primele 12 ore afecteaz
o arie cu un diametru ce depete 12 cm.

AGRESIUNILE TERMICE
Rzvan Iosifescu

Agresiunile termice sunt rezultatul aciunii temperaturilor extreme asupra

organismului uman. Din aceast categorie de boli fac parte mai multe entiti nosologice:
arsurile, degerturile, ocul termic i hipotermia.
ARSURILE
Definiie- arsura este o boal chirurgical cu caracter local i general, actual sau
potenial grav, cu evoluie stadial i prognostic dependent de amploarea leziunii locale
i calitatea tratamentului.
Arsura este o distrucie parial sau total, putnd afecta pielea, prile moi i chiar
osul.
Leziunea local de arsur apare ca rezultat al aciunii cldurii asupra esuturilor.
Arsul poate fi asimilat cu un politraumatizat.
Caracterele arsurii :
Boal general grav - necesit terapie general.
Leziunea local grav - necesit tratament local adecvat.
Boal chirurgical - vindecarea poate necesita acoperirea cu grefe de piele.
Durat ndelungat a tratamentului.
Evoluie n stadii, n fiecare din acestea putnd aprea complicaii grave.
Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea de lung durat.
Etiologie.
Arsurile pot aprea :
1. Prin contact cu o surs cald ( lichid, solid sau gazoas ) :
- Arsurile produse prin contact cu lichide fierbini sau substane vscoase, aderente,
ale cror temperaturi de fierbere nu depesc 100C, dar care, mbibndu-se n haine i
rmnnd aderente pe piele, vor aciona timp ndelungat, pna se vor rci sau vor fi
ndepartate; aceasta ne relev c i temperaturi mai sczute pot genera leziuni profunde,
direct proporionale cu timpul de contact.
- Arsurile prin solide fierbini, provoac leziuni profunde, dar bine delimitate i de
cele mai multe ori limitate ca ntindere.
- Substanele inflamabile vaporizante, sau care se aprind, dau natere la arsuri prin
explozii; descrcrile energetice brutale i foarte intense determin temperaturi de ordinul
a 1200-1800C. De aceea arsurile ocup o suprafa corporal mare i sunt profunde.
Exist de asemenea riscul apariiei leziunilor inhalatorii, mai ales n cazul exploziilor n
spaiu nchis.
2. Prin efectul combustiei (aciunea flcrilor) - flacra de peste 700-800C genereaz
energie termic, constant ca valoare pe toat durata aciunii, ducnd rapid la
transformarea primei bariere de contact (tegumentul) ntr-o escar. Aceasta n continuare
se comport ca un ecran protector al esuturilor profunde la aciunea lezant a flcrilor.
Flcrile afecteaz mai ales faa si minile, dar dup aprinderea obiectelor de
vestimentaie arsurile pot avea i alte localizri.
3. Prin efectul razelor (exemplul cel mai frecvent este arsura solar - razele
ultraviolete B).

4. Prin contact cu o substane chimice - arsuri chimice;

5. Prin efectul curentului electric - arsuri electrice;
6. Prin frecare.
Patogenie si fiziopatologie
Temperatura cu efect lezant asupra esuturilor este de 46 C, temperatur la care
ncepe degradarea enzimatic leziunile ce apar pn la 60 C i cu timp scurt de expunere
sunt reversibile.
-la peste 60 C se produc necroze de coagulare;
-la peste 180 C apare caramelizarea glucidelor;
-la peste 600 C carbonizarea;
-la peste 1000 C calcinarea.
Leziunea local de arsur a fost schematizat ca reprezentnd zone concentrice de
gravitate difereniat
1. zona central necroza de coagulare a structurilor,
2. zona de staz ,
3. zona de hiperemie.
Zonele 2 i 3 sunt zone n care modificrile pot fi pasagere, n funcie de calitatea
traatamentului instituit. La nivelul zonei de staz, celulele sufer ischemic i orice
agravare a strii lor duce la moarte celular i la extinderea zonei de necroz. Ctre
aceast zon se ndreapt eforturile terapeutice n prima perioad. La nivelul zonei de
hiperemie se declaneaz o reacie inflamatorie tipic, cu eliberarea a numeroi meditori
acetia atrag n zonele din jurul arsurii polimorfonucleare i macrofage, care lupt cu
agresiunea microbian, ndeprteaz necroza i favorizeaz procesele de vindecare.
Reacia general a organismului la agresiunea termic este denumit boala arilor.
Ea se declaneaz n momentul accidentului i se manifest la un pacient cu leziuni pe o
suprafa de minimum 20 i de profunzime medie. Boala arsului are o evoluie
dinamic, parcurgnd in general mai multe stadii
Stadiul 1 primele 3 zile, perioada ocului postcombustional, se caracterizeaz prin
grave pierderi i dislocri lichidiene, ce se produc n aria lezional, dar i n spaiile
interstiiale i determin edem, hipovolemie grav, anemie, hipoxie intens, oligoanurie.
Prin reechilibrare corect pacientul va ajunge n stadiul 2.
Stadiul 2 zilele 4-21, perioada metaagresional, dismetabolic, deoarece se
caracterizeaz printr-un catabolism profund, care se desfoar n condiii de hipoxie,
organe suprasolicitate, n prezena unor reziduuri toxice, epurare deficitar i imunitate
scazut. Consecina este scderea ctre limita inferioar a rezistenei la infecii apare
febra i semnele locale de infecie perilezional. ocul septic poate aprea din zilele 5-7
la bolnavii cu arsuri grave i ctre zilele 13-15 la cei cu arsuri medii. n acest stadiu pot
s apar multiple complicaii
-complicaii renale insuficien renal acut (IRA) funcional,
-complicaii digestive hemoragie digestiv superioar,
-complicaii tromboembolice i coagulare intravascular diseminat (CID).
Stadiul 3 -zilele 22-60, perioada chirurgical. Const n grefarea plgilor granulare.
Abordul terapeutic modern presupune intervenii chirurgicale precoce, singurele care
ofer anse de supravieuire arilor de peste 50%. De aceea n prezent perioada a doua si
a treia se suprapun.

Stadiul 4 are dou forme:

Convalescena un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad
de mare labilitate a organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului, mai inti lunar
apoi trimestrial, timp de un an.
ocul cronic, apare dac la 60 de zile de la accident bolnavul prezint plagi
granulare pe suprafee ntinse. Se ajunge n acest stadiu datorit unor arsuri extrem de
grave, sau unei ngrijiri necorespunztoare, cu pierderea momentului operator. Se
caracterizeaz prin caexie, areactivitate, adinamie, anorexie, depresie, subfebrilitate,
plgi hipersecretnde, fetide, fr tendin de reparare, anemie, hipoproteinemie. Singura
an pentru a supravieui este grefarea ce trebui efectuat n cel mai scurt timp.
Clinica
Din punct de vedere clinic arsura se caracterizeaz prin dou elemente eseniale:
suprafaa i profunzimea
Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n
stabilirea planului terapeutic.
Aprecierea suprafeei arse se face n procente fa de suprafaa corporal. La adult cea
mai utilizat este regula lui 9 (Wallace):
Cap i gt = 9%
Fiecare membru superior = 9%
Fiecare membru inferior = 18%
Trunchi anterior = 18%
Trunchi posterior = 18%
Perineu i organe genitale externe = 1%
Ca regul general 1% din suprafaa corporal a pacientului este reprezentat de faa
palmar a minii sale.
Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsura
-Arsuri de gradul I
Presupun distrugerea prii superficiale a epidermului.
Clinic eritem, edem, cldur local, usturime.
Se vindec spontan n 3-5 zile cu restitutio ad integrum (ex. arsura solar).
- Arsurile de gradul II
Afecteaz toate straturile epidermului, ns las intact stratul bazal n anumite zone;
rezervele epiteliale sunt reduse dar nu distruse; apare acumulare de lichid ntre straturile
moarte i cele viabile.
Clinic: flictene cu coninut serocitrin, eritem , edem, cldur local, usturime; dup
ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed, dureroas.
Aceste arsuri se vindec n aproximativ 7 zile cu restitutio ad integrum, fr cicatrici
vicioase.
- Arsurile de gradul III
Afecteaz i dermul n proporii variabile, dar ntotdeauna parial; rezervele epiteliale
sunt distruse; distrugere direct a capilarelor sanguine, deci acumularea de lichid ntre
straturile moarte i cele viabile va conine i snge.
Clinic: flictene cu coninut sero-sanguinolent, derm rou cu picheteuri hemoragice,
dureros; cnd sunt mai profunde pot aprea sub forma unui derm marmorat, hiposensibil
(sunt afectate i terminaiile nervoase), inextensibil.

Vindecarea spontan este posibil prin migrarea epiteliului de la nivelul anexelor

cutanate (glande sudoripare, glande sebacee) ale cror elemente profunde nu au fost
distruse, dar este ineficient i poate fi urmat de sechele locale sau generale. Cicatricile
sunt regula n aceste arsuri.
Vindecarea chirurgical este ideal, realizat prin excizia esuturilor moarte i
acoperirea cu grefe de piele autolog.
Arsurile de gradul IV
Arsuri n care dermul este complet distrus ca i anexele cutanate; se produce
coagularea terminaiilor nervoase.
Clinic: escar dur, uscat, de culoare brun sau cenuie, insensibil.
Aceste arsuri nu se pot vindeca spontan.Vindecarea este exclusiv chirurgical prin excizia
esuturilor moarte i grefare (aport tisular de la distan).
Indicele prognostic (IP)
Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este
elementul de prognostic tardiv.
Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de
profunzime al arsurii. n cazul existenei concomitente a diferitelor grade de arsuri, se
face suma dintre suprafeele arse de un anumit grad de profunzime.
Exemplu: pentru o arsur 40% din care 20% sunt leziuni de gradul II iar 20% de
gradul IV, IP va fi 20 x 2 + 20 x 4 = 120.
Fr a ine cont de tarele bolnavului i de vrst, semnificaia I.P. este:
- 0-40 = prognostic bun, fr complicaii
- 50-80 = apar complicaii n 50% din cazuri
- 80-100 = complicaiile sunt majoritare
- 100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii
- 140-180 = decese in 50% din cazuri
- peste 200 = decese n toate cazurile.
Tratamentul arsurilor
Arsura reprezint o urgen medico-chirurgical, soarta bolnavului depinznd de
primele ngrijiri i de promtitudinea tratamentului. Gradul de urgen crete proporional
cu suprafaa i profunzimea leziunii. Tratamenul corect ncepe cu acordarea primului
ajutor nc de la locul accidentului i dirijarea pacientului ctre centrul specializat.
Tratamenul n urgen
Msuri la locul accidentului:
nainte de orice victima va fi scoas de sub aciunea agentului agresor;
stingerea victimei prin nvelirea cu pturi, cearceafuri, etc.;
se vor verifica funciile vitale i se va proceda la resuscitare dac este necesar;
ndeprtarea corpilor strini, resturi de haine arse;
splarea cu ap rece reduce durerea, reduce edemul, favorizeaz supravieuirea
celulelor din zonele de staz i scade profunzimea arsurii. Atenie n cazul arsurilor pe o
suprafa mare, splarea cu ap rece poate duce la hipotermie!
pacientul va fi nvelit in cearafuri curate i va fi transportat spre cel mai apropiat
centru care poate da ajutor specific.
Dac primul ajutor este acordat de personal specializat, se va monta o perfuzie, se vor
administra analgetice intravenos, terapie antitetanic i oxigenoterapie.

La locul accidentului nu se vor aplica antiseptice, unguente, ghea sau remedii

miraculoase (albu de ou, miere, unt, cerneal) i nu se va ntrzia transportul la spital.
La spital se face evaluarea arsurii, cele uoare fiind tratate n ambulator. Leziunile se
spal cu ser fiziologic, se ndeprteaz flictenele i se panseaz cu o crem
antimicrobian sau pansamente grase. Pansamentele se vor schimba la dou zile pn la
vindecare.
Arsurile medii (15-25% suprafa corporal, gradul II la adult i 10-20% sc, gr. II la
copil) i grave (> 25% sc, gr II, la adult, > 20% sc, gr II la copil, > 10% sc, gr III, la adult
i copil) se interneaz. De asemenea se vor interna: orice arsur localizat n zone
speciale (fa, mn, plante, perineu), orice arsur cu leziuni inhalatorii, electrocuiile,
arsurile chimice i politraumatizaii.
Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta primar se face in sala de
operaie aseptic cu anestezie general iv.
n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unui segment,
se fac incizii de degajare - decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern
determinate de edemul tisular, aprut sub escarele tegumentare inextensibile.
Arsurile de gradul I i II se vindec prin resurse proprii. Rolul medicului trebuie s se
rezume n a asista refacerea natural a stratului epidermic, de a urmri evoluia local i
de a decela din vreme potenialii factori locali, ce ar putea ncetini fenomenul.
Arsurile de gradul III i IV au un singur tratament, ce permite salvarea pacientului
mare ars - excizia integral a zonelor arse i acoperirea cu grefe de piele autolog. Aceste
intervenii sunt repetate pn ce ntreaga suprafa ars este acoperit. Un bolnav ars este
considerat urgen pn la acoperirea tegumentar definitiv.
Tratamenul general este complex i ncepe nc de la sosirea pacientului n spital. n
cadrul msurilor generale sunt incluse:
-sond de aspiraie naso-gastric pentru a evacua i pune n repaus tubul digestiv;
-sond urinar pentru monitorizarea diurezei i ghidare n reechilibrare;
-abord venos periferic cu debit eficient;
-abord venos central n scop terapeutic, dar i de monitorizare eficient.
n abordarea general a terapiei arsului trebuie avut n vedere c marele ars este:
hipovolemic, mare imunodeprimat, mare anemic, supus riscului de ulcer de stres, actual
sau potenial insuficient cardiac, respirator, renal, hepatic, aflat sub un intens i continuu
stres psihic.
Astfel tratamentul va cuprinde :
Reechilibrare hidro-elecrolitic efectuat cu soluii cristaloide i coloide.
Antibioticoterapia n cele mai multe cazuri este nceput de la momentul internrii,
se administreaz antibiotice n asociere.
Administrare de analgetice,
Administrare de blocante ale pompei de protoni sau antihistaminice, pentru a asigura
protecia gastric.
Administrare de anticoagulante profilaxia trombembolismului.
Profilaxia complicaiilor respiratorii - oxigenoterapie intermitent, mucolitice,
tapotaj, gimnastic respiratorie.
Alimentaia enteral va fi introdus ct mai precoce posibil, raia fiind hipercaloric
i hiperproteic.

Complicaia cea mai redutabil n cazul pacientului ars o reprezint infecia. Clinic
arsura va cpta un aspect mai profund, secreia va fi mai abundent i i va schimba
caracterele. n jurul plgii apare edemul i hiperemia marcat. Soluia const n toaleta
riguroas a plgii i administrarea de antibiotice pe cale general. Restul complicaiilor
sunt comune cu alte boli grave: tromboz venoas profund i embolii, edem pulmonar
acut, IRA, insuficien hepatic.
Arsurile cu caractere speciale
Arsurile chimice
Aspectul anatomo-clinic i gravitatea leziunilor sunt n funcie de proprietile
fiecrei substane, cantitatea i concentraia substanei, durata de aciune i
penetrabilitatea ei n esuturi.
Arsuri produse de acizi
Acizii, srurile metalice i unii esteri acioneaz prin deshidratarea esuturilor i
coagularea proteinelor. Se produce o escar galben-brun, mai mult sau mai puin
dureroas.
Arsuri produse de baze
Bazele acionez prin deshidratare i combinare cu lipidele formnd spunuri.
Aciunea asupra esuturilor are loc un timp mai ndelungat, escara formndu-se lent. Dac
nu se ndeprteaz, bazele acioneaz i dup accident, arsurile transformndu-se dintr-un
grad inferior, ntr-un grad superior.
Arsurile produse de fosfor
Fosforul alb d arsuri de o gravitate extrem prin degajarea rapid i brutal de
cldur. Aceste arsuri prezint un potenial de malignizare tardiv.
n toate formele de arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formndu-se cicatrici
vicioase, inestetice, care duc la tulburri funcionale ale regiunii interesate.
Tratamentul arsurilor chimice const n splturi abundente cu ap steril i ser
fiziologic a tegumentelor lezate, timp ndelungat. Exist o singur excepie oxidul de
calciu care reacioneaz violent cu apa, cu mare degajare de cldur. n acest caz se
ndeprteaz iniial particulele de CaO cu jet de aer sau alcool i apoi se spal sub jet
puternic de ap.
ncercrile de neutralizare sunt prohibite (reacie exoterm)! Local se aplic excizia
escarelor i grefe de piele. n caz de oc, tratamentul este asemntor cu cel descris la
arsurile termice.
Arsurile prin curent electric - electrocutarea
Electrocuiile reprezint leziunile tisulare produse de trecerea curentului electric. Ele
trebuie deosebite de arsurile prin flam electric, ce pot fi ncadrate dup aspectul clinic
i evolutiv n grupa arsurilor termice.
Trecerea curentului electric prin esuturi produce eliberarea de cldur prin efectul
Joule. Cantitatea de cldur eliberat este proporional cu rezistena tesutului strbtut.
Leziunile mai grave sunt profunde, electrocuia nefiind doar o afeciune a pielii.
Electrocuia se caracterizeaz prin caracterul progresiv al distruciilor tisulare datorit
eliberrii locale de mediatori inflamatori (prin efect indirect), care accentueaz leziunile
datorate ischemiei.

La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire

(ultima cu leziuni de necroz mai mari). Caracteristic este escarificarea tegumentului
afectat sau carbonizarea unor segmente. ngrijortor este faptul c pasajul curentului
electric poate perturba funcionarea sistemului nervos, a inimii (fibrilaie) i poate
distruge celule n interiorul corpului (rabdomioliz). Deci putem ntlni o degradare
rapid a strii generale a bolnavului, putndu-se ajunge pn la deces, chiar i cnd
exteriorul pare puin afectat.
Tratamentul la locul accidentului presupune n primul rnd scoaterea victimei de sub
aciunea curentului electric, aplicarea msurilor de resuscitare cardio-respiratorie i
transportul de urgen la spital. Aici pacientul va fi reechilibrat lichidian i se vor exciza
toate esuturile devitalizate, de pe traiectul curentului electric. Se consider c dup trei
zile nu mai apar zone noi de necroz i se poate trece la interveniile de reconstrucie,
care sunt de mare complexitate. Deseori, dei tratamentul a fost corect aplicat, pacienii
rmn cu sechele funcionale.
HIPERTERMIA
Hipertermia reprezint creterea local sau general a temperaturii corpului peste
valoarea normal 37-37,5 C, sau creterea temperaturii corporeale centrale peste 38 C,
prin acumulare de cldur provenit din mediul nconjurtor. Cauzele acesteia pot fi:
- expunerea prelungit la cldura solar (insolaia);
- expunerea la cldura ambiant (ambian industrial, incendiu);
- efortul fizic intens cu disiparea dificil a cldurii, din cauza unei ambiane calde i
umede sau a unor haine izolante.
Febra i hipertermia nu sunt sinonime. Febra apare ca urmare a unei dereglri a
termostatului central (creterea temperaturii corporeale este produs chiar de corp).
Hipertermia rezult prin acumularea de cldur exogen (provenit din mediu i nu
produs de corp).
Riscul de deces apare la o temperatur central de peste 41,5 C.
Tratamentul hipertermiei
- monitorizarea temperaturii,
- rcirea bolnavului (dezbrcare, aplicare de cearceafuri reci si umede, lavaj gastric
cu soluii reci n mediu specializat, ventilaie de aer, baie la dou grade sub
temperatura pacientului),
- medicamente: paracetamol, benzodiazepine,
- msuri de hidratare i de umplere vascular (n mediu specializat).
DEGERTURILE
Definiie: degertura este definit ca fiind o leziune localizat, cauzat prin aciunea
direct a frigului n timpul unei expuneri mai mult sau mai puin lungi la o temperatur
sub 0 C.
Degerturile se dezvolt insidios: acesta este principalul lor pericol. Pierderea
progresiv a sensibilitii, amoreala i paloarea zonei atinse sunt semne de alarm, care
survin adesea fr ca persoana afectat s realizeze.

Ele afecteaz de obicei extremitile (picioare, mini, fa, urechi, nas, genunchi) sau
n general zonele descoperite.
Portul hainelor i a nclrilor umede (mai ales strnse) favorizeaz apariia lor, de
asemenea tot ce mpiedic circulaia sngelui n condiii de frig extrem. Pot fi produse i
de contactul pielii cu obiecte metalice reci.
Temperatura esuturilor expuse la frig este influenat de doi parametri:
1. Temperatura exterioar care antreneaz o rcire local, accentuat de vnt,
umiditate sau contactul cu obiecte metalice.
2. Fluxul cldurii interne dirijat ctre extremiti, care este alterat prin fenomene de
vasoconstricie, consecutive unor compresii localizate, unei deshidratri sau unor
condiii care produc spasme arteriale, cum ar fi inhalarea fumului de igar,
maladii arteriale.
n formarea degerturilor se succed trei sau patru perioade:
- Degertura se instaleaz de manier insidioas la fa sau extremitile
membrelor. Ea este acompaniat de dureri.
- A doua perioad se manifest printr-o anestezie care trebuie s fie un veritabil
sunet de alarm. Pielea devine alb i rece.
- La renclzire apar fenomene dureroase, flictene i edem. Spre deosebire de
flictenele cu coninut clar, flictenele cu coninut sero-hemoragic constituie un
semn de gravitate. Zonele apropiate de leziune sunt adesea umflate (edeme
localizate).
- La peste o sptman de la producere apar necroze, caracterizate prin culoarea
neagr a extremitilor i pierderea supleii esuturilor.
Clinica:
Degerturi de gradul I ( 41% )
- eritem, edem, sensibilitate profund respectat;
Degerturi de gradul II (33% )
- eritem, edem, flictene clare, hipoestezie superficial;
Degerturi de gradul III (18% )
-anestezia extremitii,
-flictene hemoragice,
-necroze superficiale;
Degerturi de gradul IV (8% )
-dup reanclzire nu are flictene, iar esuturile sunt reci, insensibile.
Tratament:
- Renczire rapid i prelungit (o or) ntr-o baie cu ap cald, aproape de 38 C, la
care putem aduga un lichid antiseptic. Este absolut necesar s meninem apa la 38.
Aceste bi vor fi repetate de 2 ori pe zi. Imersia prii degerate poate s se
acompanieze de dureri vii, aceast sensibilitate prevestind o bun evoluie. Trebuie
atunci sczut temperatura bii, adugnd ap rece.
- Este de evitat o renclzire lent, cauz de necroz n profunzime.
- Flictenele cu coninut clar se vor debrida, n timp ce cele hemoragice se vor lsa pe
loc (uscarea poate accentua distruciile din esuturile subiacente).
- Pansamentele se vor face cu creme de aloe sau creme antimicrobiene.
- Se vor administra analgetice, antiinflamatorii, antiagregante, anticoagulante i
antibiotice.

Tratamentul local este, n general, conservator o lung perioad, pn la delimitarea

complet a zonelor neviabile, care vor fi amputate ulterior. Aproximativ 8% din
degerturi necesit amputaii.
Pacienii care au suferit degerturi sunt mult mai expui riscului la o nou degertur,
deoarece sechelele circulatorii locale persist pentru lungi perioade de timp.
HIPOTERMIA
Hipotermia reprezint scderea temperaturii centrale sub 35 C.
37-35C : normotermie
35-34C : hipotermie moderat
34-32C : hipotermie medie
32-25C : hipotermie grav
sub 25C: hipotermie major
Cauze:
Hipotermia poate aprea ca urmare a unei expuneri prelungite la frig (aer i ap rece).
De asemenea poate fi cauzat de:
- hipotiroidie
- intoxicaie cu anumite substane (alcool, barbiturice)
- administrare de snge la 4C.
Temperatura ntre 35-32C determin frisoane, vasoconstricie, scderea tensiunii
arteriale, tahipnee, tahicardie.
- < 32C : tulburri ale contienei, hipertonie difuz, mioz, bradicardie.
- < 30C : com, midriaz, bradipnee, bradicardie, hipotensiune.
- Sub 28C exist riscul stopului cardiac prin fibrilaie ventricular.
Combaterea hipotermiei
Lupta contra hipotermiei se face printr-o renclzire pasiva: victima este aezat intro ambian cald i se renclzete singur. Un aport suplimentar de cldur din exterior
poate provoca reacii nefaste:
- injectarea sngelui periferic, nc rece, ctre partea central a corpului va
duce la o scdere a temperaturii centrale.
- cum pielea este rece, transferul de cldur este mai important i poate
provoca arsuri, cu atat mai mult cu ct datorit anesteziei produse de frig, victima
nu simte durerea.
n exterior victima va fi acoperit n ateptarea ajutoarelor. Ea va fi transferat cu
pruden n camera nclzit a vehiculului de intervenie.
O persoan care a stat n ap rece, va fi dezbrcat cnd ajunge n mediu cald (n
mediu rece, hainele chiar ude, limiteaz pierderile de cldur).
Renclzirea activ va fi efectuat la spital sub supraveghere medical:
- prin perfuzarea unor soluii moderat nclzite,
- acoperirea cu pturi cu aer cald,
- prin lavaj cu soluii calde (gastric, intrarectal),
- prin inhalare de oxigen ncalzit.

INFECIILE CHIRURGICALE
Alina Iorgulescu
Definiie: infeciile chirurgicale sunt infecii care necesit tratament chirurgical,
sau care apar dup manevre chirurgicale la nivelul plgii sau la distan de aceasta.
Ele pot fi clasificate n: primare, ce apar spontan fr o cauz aparent, i secundare,
postoperator sau posttraumatic.
Clasificare:
A. Acute localizate
I.
Infecii ale esuturilor moi
1. Infecii nesupurate:
- celulita, limfangita
- adenita, impetigo, erizipelul, foliculita
2. Abcese ale esuturilor moi
- abcesul, flegmonul
- stafilocociile cutanate: furunculul, furunculul antracoid,
hidrosadenita supurat
3. Infecii necrozante ale esuturilor moi (infecii cu clostridii, altele
dect tetanosul)
4. Fasceita necrozant
II. Infeciile diferitelor caviti din organism:
- peritonite i abcese intraperitoneale
- empiem
- pericardita supurat
- artrita supurat
III. Infecii nozocomiale
- infecii ale plgilor operatorii
IV.
Infecii asociate cu diferite grefe sau proteze
B. Acute generalizate
I.
Tetanosul
II.
Antraxul
III. Rabia
IV.
Septicemia
C. Cronice
I.
Tuberculoza
II. Echinococoza
III. Actinomicoza i nocardioza
IV.
Amibiaza
V.
Febra tifoid
Subiectul cursului l fac infeciile acute localizate i generalizate, cu excepia celor
localizate la nivelul diferitelor caviti din organism i a celor asociate cu grefe sau
proteze.
Fiziopatologie.
Elementul caracteristic al infeciilor chirurgicale este necroza tisular. n infeciile
chirurgicale secundare ( postoperator sau posttraumatic) necroza este realizat de
factori mecanici, sau de ali factori fizici. n infeciile chirurgicale primitive

2
(spontane, cu poarta de intrare nedecelat) necroza este indus chimic (biochimic) de
enzimele bacteriene.
Constituirea unei infecii chirurgicale depinde de:
(1) patogenicitatea agentului infecios, care este rezultatul interaciunii dintre
mecanismele de aprare ale gazdei i virulena germenilor.
(2) Mecanismele de aprare ale gazdei:
- locale: prezena epiteliilor de nveli i a diferitelor secreii, aciunea de curire
prin prezena fluxului lacrimal i urinar, a cililor (trahee i bronhii), a peristaltismului,
mucusului, ph-ului (tract gastrointestinal) i imunitatea local (IgA).
- sistemice: sistemul imun.
(3) factori locali la nivelul porii de intrare: imunitatea deprimat, afeciunile
vasculare periferice, hipooxigenarea tisular (oc sau afeciuni caracterizate prin pO 2
tisular redus)
(4) tehnica chirurgical (pentru infeciile postoperatorii).
Invazia tisular printr-un agent bacterian induce un rspuns inflamator variabil n
funcie de rezistena gazdei i de microorganismul infectant. Acest rspuns const
intr-o exudare rapid, aa-numita infecie acut. Ulterior se pot produce: rezoluia,
extinderea sau cronicizarea infeciei.
(1) Rezoluia este regresia fazei exudative, fr nici o injurie tisular evident. Multe
infecii acute sunt asanate n aceast faz cu sau fr utilizarea antibioterapiei.
(2) Extinderea se poate realiza pe 3 ci:
a) direct, cu necroz tisular local
b) limfatic
c) hematogen
a) Extindera direct. Necroza tisular se poate produce n prezena sau absena
infeciei. Necroza aseptic se produce n absena populrii bacteriene (ex:
infarctul miocardic). Necroza septic se poate produce n dou moduri:
esutul necrozat poate fi colonizat de microorganisme cu patogenicitate
redus sau absent genernd flegmonul
esutul necrozat poate fi populat cu bacterii care elibereaz enzime
proteolitice genernd lichefiere tisular - gangrena umed.
Agenii patogeni care produc fibrinoliza esutului fibroconjunctiv (ex:
streptococi hemolitici) determin o infecie tisular extensiv - celulita.
b) Diseminarea limfatic este caracteristic microorganismelor care nu produc
coagularea fibrinei (ex: streptococi). Se produce inflamaia peretelui vascular
limfatic adesea dureroas - limfangit. Embolizarea la nivelul vaselor
limfatice cu localizarea bacteriilor n ganglionii limfatici regionali induce o
reacie inflamatorie i adenopatie dureroas - limfadenita (aceast cale de
diseminare este mai frecvent n infeciile cronice, ex: tuberculoz)
c) Diseminare hematogen.
Prezena germenilor n snge (bacteriemia) este adesea lipsit de manifestri
clinice. Persistena bacteriilor n torentul sangvin asociat cu multiplicarea lor
(la pacienii imunodeprimai, sau n perioada postoperatorie) va stimula
mecanismele de aprare ale gazdei. Se constituie astfel faza sistemic a
infeciei, sepsisul, n care nu numai c germenii se multiplic n snge, dar
apare i o supraproducie de endotoxine din structura peretelui bacterian (prin
distrugerea unui numar mare de germeni n circulaie) i citokine care
declaneaz ocul septic.

3
Principii terapeutice.
Profilaxia.
n cazul plgilor, prevenirea infeciei este mai important dect tratamentul
curativ i se realizeaz prin:
manipularea adecvat a esuturilor
tehnici aseptice
antibioprofilaxie adecvat
evitarea contaminrii masive
manipularea atent a materialelor infectate
respectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei
Tratamentul.
1. n faza exudativ se produce rezoluia infeciei prin aciunea mecanismelor de
aprare ale gazdei sau cu ajutorul antibioterapiei , tratamentului antiinflamator local i
general i al imobilizrii. Pentru obinerea rezoluiei n aceast faz este necesar
surprinderea precoce a infeciei.
Elementele importante n determinarea vindecrii sunt:
a) timpul scurs de la debut pn la instituitrea tratamentului
b) rezistena gazdei
c) vascularizaia optim a esutului afectat
d) antibioterapie adecvat i eficient
2. Odat depit faza exudativ este necesar tratamentul chirurgical cu ndeprtarea
esuturilor necrozate i drenajul abcesului.
3. Defectele structurale i funcionale produse ca urmare a infeciei acute pot
necesita tratament reconstructiv.
Alegerea antibioticului.
Deoarece este aproape ntotdeauna imposibil s se cunoasc exact, de la nceput,
natura microorganismului infectant i sensibilitatea lui la antibioterapie, nceperea
tratamentului antibiotic se bazeaz pe:
probabilitatea prezenei unui anumit germene n funcie de tabloul clinic
patogenicitatea, sinergismul i antagonismul posibililor germeni implicai n
infeciile mixte
concentraia antibiotic ce poate fi atins la locul infeciei (dependent de
farmacocinetica i farmacodinamica antibioticului)
reaciile adverse ale antibioticului
interaciunile negative ale antibioticului asupra mecanismelor de aprare ale gazdei
gradul de severitate al infeciei i, n consecin, de urgena instituirii tratamentului
antibiotic
Ulterior se va nlocui tratamentul cu antibioterapie intit n funcie de rezultatul
culturilor efectuate din diverse produse patologice i al antibiogramei.
INFECIILE CHIRURGICALE ACUTE LOCALIZATE
CELULITA
Definiie: este o infecie invaziv nesupurativ, cu germeni banali, a esutului
conjunctiv. Termenul de celulit este adesea utilizat eronat pentru a defini infiltraia
adipoas indurativ a unor zone ca oldurile, coapsele, braele.

4
Substratul microscopic este o inflamaie sever a dermului i esutului subcutanat,
n care dei exist numerose polimorfonucleare nu apar focare supurative dect cel
mult uneori la poarta de intrare.
Etiologia. Agentul etiologic este cel mai des streptococul, dar pot fi ntlnii i ali
germeni piogeni. Recoltarea produsului patologic pentru examenul bacteriologic este
dificil, dar uneori hemoculturile pot fi pozitive.
Date clinice. Celulita apare de obicei la nivelul unei extremiti ca o zon de
tegument edemaiat, cu coloraie rou nchis. Placardul inflamator se extinde rapid
centrifug, de la poarta de intrare, iar marginile sale au uneori un contur ters, alteori
sunt precis reprezentate ca o margine net uor reliefat fa de tegumentele
nvecinate (ca n erizipel).
Poarta de intrare poate fi o plag operatorie, o injecie, un ulcer cronic cutanat, o
zon de dermatit sau de micoz. Nu rareori aceti pacieni sunt tarai: diabetici,
cirotici, alcoolici, imunodeprimai, neoplazici.
De la focarul celuluitic se constituie deseori trasee de limfangit, reprezentate de
cordoane inflamatorii dermice roii, dureroase, iar la nivelul grupelor ganglionare
limfatice regionale pot aprea fenomene de limfadenit. De obicei nu apar focare
supurative.
Fenomenelor locoregionale li se adaug, n raport cu severitatea infeciei i cu
reactivitatea gazdei, semne generale inflamatorii: febra i alterarea strii generale.
Diagnostic diferenial:
leziuni supurative ce necesit incizie i drenaj
tromboflebit cu edem intens periflebitic
alergii de contact
inflamaia chimic aseptic dup anumite injecii
fasceita necrozant
Tratamentul: presupune repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini
local care s cuprind i s depeasc zona inflamat si penicilinoterapie 2,4 mil./24
ore i.m. n lipsa rspunsului la tratament dup 12-24 ore trebuie suspectat prezena
unui abces la poarta de intrare, care necesit incizie i drenaj, sau prezena unui
Stafilococ ori a altui germene rezistent la Penicilin, care necesit schimbarea
antibioticului. Din a doua linie de tratament fac parte: cefalosporinele, clindamicina,
cloramfenicolul, metronidazolul. n formele cu evoluie extensiv si cu reacie
general sever se impune spitalizarea.
LIMFANGITA ACUT
Definiie: este o inflamaie septic nesupurativ a vaselor limfatice eferente unei
leziuni infecioase (plag infectat, furuncul, panariiu, celulit, etc.); leziunea
microscopic este inflamaia acut a peretelui vascular limfatic.
Etiologie: cel mai adesea streptococic sau stafilococic.
Date clinice: placard eritematos cu trenee roii pe traseul vaselor limfatice; la
palpare acestea apar sub forma unor cordoane indurate, dureroase, ntre plaga
infectat i ganglionii regionali inflamai (adenit acut).
Semnele generale inflamatorii apar n funcie de severitatea infeciei i de teren i
sunt: febra, frisonul, alterarea strii generale.
Diagnostic diferenial:
- leziunile supurate ce necesit incizie si drenaj
- tromboflebita superficial
- celulita.

5
Tratament: repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini local cu
soluie antiseptic, tratamentul chirurgical corect al plgii infectate sau al supuraiei
care a generat limfangita, antibioterapie sistemic; n cazul limfangitei supurate sau
gangrenoase (prin tromboz limfatic extensiv) focarele septice vor fi tratate
chirurgical (incizie, evacuare, lavaj).
ADENITA ACUT
Definiie: inflamaia septic a ganglionilor limfatici care apare dup un proces de
limfangit acut cu simptomatologie mai mult sau mai puin evident.
Etiologie: tulpini virulente de streptococi i stafilococi
Date clinice: Inflamaia acut a ganglionilor limfatici se poate prezenta sub mai
multe forme clinice:
Adenita acut. Adenopatie dureroasa unic sau multipl, cu sau fr periadenit, cu
sau fr semne clinice de limfangit n teritoriul aferent; tegumentele supraiacente nu
sunt modificate i nu se asociaz semne generale.
Adenita supurat. Adenopatie unic sau multipl, cu edem i eritem al tegumentelor
supraiacente i prezena fluctuenei, care stabilete caracterul supurat al leziunii; se
asociaz impotena funcional relativ n funcie de localizare i semne generale
(febra, frisonul, alterarea strii generale)
Adenoflegmonul. Supuraie acut difuz i extensiv a ganglionilor limfatici i a
esuturilor nconjurtoare; asocierea semnelor generale este regula.
Tratament:
Adenita acut: repaus la pat, antibioterapie sistemic, tratament corect al porii de
intrare a germenilor.
Adenita supurat i adenoflegmonul: se asociaz tratamentul chirurgical (incizie,
evacuare, lavaj).
FOLICULITA
Definiie: inflamaia acut septic a foliculului pilos, manifestat printr-un
conglomerat de papule eritematoase centrate de firele de pr, fr implicarea
tegumentelor nconjurtoare i nici a esuturilor profunde.
Etiologie: Stafilococul auriu
Tratament. De obicei nu necesit antibioterapie fiind suficient aplicarea de
cldur local, igiena riguroas i utilizarea de spunuri germicide i ageni topici
(mupirocin sau bacitracin). n formele severe, trenante, recurente se administreaz
antibioterapie oral cu Dicloxacilin sau Cloxacilin 2g/24ore, divizate in 4 doze timp
de 7-10 zile. n formele ce evolueaz ctre pustule se indic incizie i drenaj.
Leziunile faciale necesit antibioterapie sistemic, intravenoas.
IMPETIGO
Definiie: infecia superficial a pielii manifestat prin papule roii, indolore ce se
transform rapid n vezicule, apoi n pustule care se sparg i devin coalescente, cu
aspect caracteristic de cruste; nu se asociaz manifestri generale i nici complicaii
streptococice la distana (endocardit, nefropatie).
Etiologie: Streptococul grup A si uneori ali streptococi sau Stafilococul auriu.
Tratament:Tratamentul topic cu mupirocin (Bactroban) este eficient in 90% din
cazuri. Tratamentul sistemic: Benzatinpenicilin G (Moldamin) 0,6-1,2 mil. UI i.m. n
doz unic sau eritromicina 1,2 g/24 h 7 zile, asociat cu igiena local riguroas.
ERIZIPELUL

6
Definiie: inflamaia acut septic nesupurat a pielii cu interesarea marcat a
vaselor limfatice subcutanate.
Etiologie: Streptococul grupA i rareori alte tulpini de streptococi sau Stafilococul
auriu.
Localizare: tegumentul feei prin contaminarea unor leziuni cutante minore din
rezervorul microbian situat n tractul respirator superior; plgile postoperatorii sau
posttraumatice contaminate streptococic.
Tablou clinic:
- Debut brusc cu stare de curbatur, febr, frisoane, cefalee, vrsturi. Apariia
leziunii cutanate este precedat de prurit i jen dureroas local; la scurt timp apare o
mic arie eritematoas ce se extinde rapid, n cteva ore, ajungnd la maximum n 3-6
zile.
- Perioada de stare. Leziunea cutanat devine un placard inflamator eritematos,
edematos, cu margini nete, boselate, uor reliefate, cu vezicule i bule ce se sparg i
formeaz cruste. Leziunea evolueaz centrifug, cu vindecarea iniial a zonei centrale,
care poate rmne hiperpigmentat. Se asociaz bacteriemia i febra ridicat.
- Rezoluia. ncepe dup o sptmn. Se pot nregistra recderi, mai ales n arii cu
obstrucie limfatic cronic.
Diagnostic: clinic i paraclinic (izolarea germenelui din tractul respirator, snge
sau lichidul veziculelor).
Tratament. Spitalizarea nu este obligatorie dac poate fi asigurat supravegherea
pacientului prin control zilnic i dac acesta nu este tarat. Antibioterapie:
penicilinoterapie n doze mari (8-12 mil.U/24 ore) timp de 7-14 zile sau eritromicin
1,2 g./24ore timp de 7 zile; local prini.
ABCESUL I FLEGMONUL
Definiie abces: colecie purulent cantonat ntr-o cavitate neoformat, rezultat
prin necroz tisular septic localizat.
Din punct de vedere anatomopatologic cavitatea abcesului are un perete format
din 3 straturi:
- intern, fibroleucocitar, membrana piogen
- mediu, conjunctivocapilar de neoformaie
- extern, fibroscleros
Definiie flegmon: inflamaie acut difuz a esutului conjunctiv, cu necroz
tisular septic extensiv, fr tendin la delimitare.
Etiologie: streptococul i stafilococul.
Date clinice. Examenul local relev semnele unei inflamaii acute: tumor
(tumefacie bine delimitat n caz de abces i imprecis delimitat n caz de flegmon),
dolor (iniial durere local pulsatil exacerbat de palpare, ulterior tensiune
dureroas), rubor, calor i functio laesa.
Manifestri generale - cele ale unei afeciuni septice: alterarea strii generale,
febra ridicat, frisoanele, cefalea, inapetena i tahicardia. Acestea sunt mai pregnante
n cazul flegmoanelor, caracterizate prin lipsa oricrei tendine de delimitare din
partea organismului i agresivitate deosebit a germenilor.
Diagnostic diferenial:
- sarcoamele cu evoluie rapid
- abcesul rece suprainfectat
- chistul sebaceu infectat
- osteomielita acut

7
-

limfangita
erizipelul
gangrena gazoas
Tratament. n perioada de debut a abcesului - tratament conservator: repaus la
pat, prini local, antibioterapie sistemic dac semnele generale sunt importante.
Trebuie verificat prezena oricrei colecii n profunzime prin puncie cu ac gros n
zona de maxim tumefacie.
Abcesele constituite i flegmoanele necesit tratament chirurgical obligatoriu:
incizie i drenaj. Incizii largi n zona de maxim fluctuen pentru abcese, eventual
multiple, asociate sau nu cu contraincizii pentru plasarea drenurilor, debridri ample
i lavaj abundent cu ap oxigenat, apoi pansamente frecvente.
Toaleta chirurgical se face sub anestezie locoregional sau rahidian.
Tratamentul ambulator nu este recomandat dect pentru supuraiile superficiale, strict
localizate.
Este obligatorie recoltarea secreiilor patologice pentru examen bacteriologic
complet (frotiu direct, culturi, antibiogram).
Antibioterapia:
- nu este obligatorie pentru abcesele superficiale corect tratate chirurgical;
- este obligatorie la pacienii tarai cu abcese profunde, cu semne generale
importante i n cazul flegmoanelor;
- pn la identificarea germenului implicat se administreaz o penicilin rezistent
la penicilinaz (oxacilin sau nafcilin), gentamicin, tobramicin sau netilmicin,
ulterior antibioterapie intit.
STAFILOCOCIILE CUTANATE
FURUNCULUL, FURUNCULUL ANTRACOID I FURUNCULOZA
Definiii. Furunculul: inflamaie acut septic a foliculului pilos i glandei
sebacee anexe. Furunculul antracoid: conglomerat de furuncule confluente pe un
placard edematos, eritematos. Furunculoza: asocierea de furuncule multiple sau
recurente cu localizri variate; apare de obicei la adulii tineri cu tulburri hormonale
ce induc dereglri in homeostazia cutanat.
Etiologie: stafilococul auriu i rareori alb, bacili difteroizi anaerobi.
Anatomopatologie - caracteristic este burbionul - esut purulent necrotic sub
forma unui dop, generat de necroza septic a aparatului pilosebaceu i a dermului
adiacent.
Date clinice.
Furunculul - iniial papul eritematoas pruriginoas i dureroas care ulterior
devine pustul; edem dur i eritem al tegumentelor adiacente; asociaz sau nu
adenopatie regional; semnele generale sunt absente.
Furunculul antracoid - debuteaz ca un furuncul care se extinde ulterior, devenind
placard eritematos - edematos cu numeroase orificii pustuloase; aportul sangvin
cutanat n zona central este perturbat conducnd la necroz. Localizarea sa n
regiunea nucal este caracteristic pacienilor diabetici i se complic uneori cu
tromboflebita sinusurilor venoase intracraniene (accident grav cu risc letal mare).
Manifestri generale de stare septic: febra, frisonul, alterarea strii generale, cefalee.
Diagnosticul diferenial:
- nodulii reumatoizi
- nodulii gutoi
- bursita

8
-

sinovita
eritemul nodos
infeciile fungice
tumorile cutanate benigne i maligne
chistele sebacee sau de incluziune epitelial inflamate (dar nu infectate)
Tratament. Cheia tratamentului o reprezint incizia i drenajul leziunii specifice.
Furunculul simplu: incizie cu extragerea obligatorie a burbionului, lavaj cu ap
oxigenat i cloramin, sub anestezie local i pansamente zilnice. Nu se asociaz
antibioterapie. Vindecarea este de regul rapid.
Form clinic: abcesul n buton de cma prin extinderea subcutanat a
infeciei, genernd un focar septic cu dou caviti; necesit incizie mai larg i
profund a abcesului subcutanat, asigurnd astfel vindecarea rapid.
Furunculul antracoid impune spitalizare. Tratamentul chirurgical const n incizie
n cruce cu excizia esuturilor necrotice, efectuat sub anestezie general. Se
asociaz antibioterapia cu peniciline antistafilococice (penicilin G 8- 12 milioane
U.I., oxacilin 4g/zi), eritromicin 1,2 g/ zi sau clindamicin.
Furunculoza i furunculul antracoid impun investigarea pacientului n scopul
diagnosticrii unei afeciuni de ordin general, asociat cu scderea rezistenei
antiinfecioase (diabet zaharat, stri de imunodeficien).
HIDROSADENITA SUPURAT
Definiie. Infecie a glandelor sudoripare apocrine ntlnit de obicei la adulii
tineri.
Etiologie: stafilococul i germenii anaerobi (n special peptostreptococi)
Date clinice. Se localizeaz n zone cu glande sudoripare numeroase (axila,
regiunea inghinal). Se caracterizeaz prin semne inflamatorii locale ca i cele
ntlnite n furunculoz i impotena funcional a membrului adiacent focarului
hidrosadenitic. n lipsa complicaiilor nu se asociaz semne generale.
Diagnosticul diferenial:
- furunculoza
- furunculul antracoid
Tratament: incizia i drenajul focarelor septice urmate de lavaj. Asocierea
antibioterapiei cu ciprofloxacin este util. Tratamentul hormonal cu leuprolide sau
cyproterone acetat ajut vindecarea i previne recurena. Isotretinoinum este un
stereoizomer sintetic al acidului all-transretinoic (tretinoina), care se folosete n
tratamentul formelor grave de hidrosadenit (asociat cu acnee) refractare la terapia
standard. Uneori necesit excizia complet a esutului infectat pn la fascia profund,
urmat de sutur secundar sau de gref tegumentar.
Profilaxia recidivelor se face printr-o igien riguroas cu evitarea aplicrii de
soluii astringente. Tendina la cronicizare ridic suspiciunea prezenei unei micoze
locale i impune investigarea n acest sens.
INFECIILE NECROZANTE ALE ESUTURILOR MOI
Definiie: sunt infecii cu spectru larg i cu potenial letal variabil, de la simpla
contaminare la abcesul gazos, celulita clostridian, miozita clostridian localizat i
difuz i gangrena edematoas.
Etiologie: desi pot fi infecii monomicrobiene (clostridiene de obicei), adesea sunt
infecii polimicrobiene sinergice. Microorganismele izolate din infeciile
polimicrobiene necrozante ale esuturilor moi sunt adesea asocieri de stafilococi (n
special Stafilococul epidermidis), streptococi hemolitici, enterococi, specii de

9
Enterobacteriacee ( Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae i
Pseudomonas Aeruginosa ), Bacteroides, coci Gram-pozitivi anaerobi i specii de
Clostridium. Dintre speciile de clostridii cel mai frecvent ntlnite sunt: Clostridium
perfringens (Cl. Welchi), Cl. edematiens, Cl. septicum. Clostridiile sunt specii
saprofite. Au o larg raspndire n mediul nconjurator, pe pmnt, praf i nisip,
putnd contamina de asemenea mbrcmintea i tegumentele. Clostridiile sunt bacili
G (+) anaerobi, sporulai.
Fiziopatologie: Contaminarea plgii este urmat de multiplicarea bacteriilor cu
eliberare de exotoxine cu efect necrozant, care difuzeaz n esuturile adiacente porii
de intrare (producnd necroz) i ptrund i n torentul circulator genernd multiple
injurii organofuncionale, care pot culmina cu starea de oc toxicoseptic.
Multiplicarea germenilor este favorizat de hipoxia tisulara ntlnit n
urmatoarele situaii:
- vascularizaie tisular deficitar
- traumatisme musculare
- edem tisular sever
- prezena de corpi strini n plag
- prezena microorganismelor consumatoare de oxigen
Factorii de risc pentru infeciile necrozante ale esuturilor moi sunt:
- varsta peste 50 de ani
- ateroscleroza
- arsurile
- pacienii neoplazici sau imunodeprimai
- alcoolismul
- corticoterapia
- diabetul zaharat
- hipoalbuminemia
- abuzul de droguri injectabile
- malnutriia
- obezitatea
- diverticulita ocult
- afeciunile vasculare periferice
- infeciile postoperatorii
- hernia femural strangulat cu flegmon piostercoral
- politraumatismele
Tabloul clinic: Cel mai adesea infeciile necrozante se localizeaza la nivelul
extremitilor, abdomenului, coapselor i perineului. Deoarece aceste infecii
debuteaz n planurile profunde, tegumentele par relativ indemne pn n fazele
avansate ale infeciei. De aceea diagnosticul diferenial cu o infecie nenecrozant sau
o simpl celulit este uneori dificil. Sunt cteva elemente clinice care orienteaz
diagnosticul:
- leziunnile tegumentare: eritemul, edemul n tensiune, drenajul de culoare gri,
veziculele sau bulele, necrozele, ulcerele, crepitaiile.
- durerea: durerea se extinde dincolo de marginile infeciei aparente, este
intens, disproporionat cu semnele locale, uneori redus sau anestezie a
tegumentelor n zona infeciei aparente.
- tabloul general: febra, temperatura local crescut, tahicardia, diaforeza,
delirium toxic.

10
Forme clinice aparte sunt:
Fasceita necrozant polimicrobiana. Este o infecie invaziv a fasciilor de nveli
ale maselor musculare, complicat cu tromboza septic a vaselor nutritive ale pielii i,
consecutiv, necroza cutanat. Etiologia este polimicrobiana. Punctul de plecare este
de obicei o plag punctiform, adesea postinjecional sau un ulcer cronic varicos, de
unde infecia se propag de-a lungul fasciilor de nveli, care de regul au
vascularizaie precar. Se produce tromboza vaselor ce strbat fasciile spre suprafa,
cu necroz tegumentar consecutiv. Nu se asociaz leziuni musculare sau osoase.
Necroza fascial este de regul mai ntins dect cea cutanat. Leziunile
tegumentare sunt zone necrotice i flictenulare nconjurate de edem i eritem, iar la
palpare se percep crepitaii. Adesea se asociaz anestezia tegumentelor afectate.
Pacientul este febril i tahicardic i poate dezvolta oc toxicoseptic.
Infeciile clostridiene
A. Simpla contaminare clostridian este ntlnit n multiple plgi fr a fi urmat de
apariia unor infecii severe. Plaga prezint adesea un exudat seropurulent maroniu.
Absena caracterului invaziv se datoreaz localizrii bacteriilor numai la nivelul
suprafeei necrotice a plgii. Buna oxigenare a esuturilor adiacente mpiedic
multiplicarea clostridian.
B. Abcesul gazos - infecie clostridian de obicei localizat, fr caracter invaziv.
Delimitarea procesului septic este favorizat de integritatea maselor musculare i de
hemodinamica local normal. Durerea local i edemul sunt moderate, iar rsunetul
general nu are severitatea strilor toxicoseptice, dei pacientul este febril i tahicardic.
Plaga are secreia caracteristic infeciei clostridiene: seropurulent maronie, extrem
de fetid, cu bule de gaz ce pot difuza uneori i n esutul conjunctiv nvecinat.
C. Celulita clostridian crepitant este o infecie invaziv a esutului subcutanat,
favorizat de traumatisme i de ischemie, deci de condiii care induc devitalizarea i
hipoxia sau anoxia esuturilor. Evolueaz de obicei suprafascial i se poate extinde cu
mare rapiditate, producnd un edem crepitant de culoare alb. Semnele i simptomele
generale sunt modeste ca amploare i gravitate - element de difereniere fa de
miozita clostridian.
D. Miozita clostridian localizat. Este rar ntlnit, de obicei dup un traumatism.
Infecia intereseaz masa muscular dar nu are caracter invaziv. Plaga este edematos,
crepitant, cu secreie seropurulent maronie i cu bule de gaz, foarte fetid. Nu apar
de obicei semne de ischemie a membrului respectiv, iar pe plan general se
nregistreaz febr i tahicardie, dar fr alterare sever a strii pacientului.
E. Miozita clostridian difuz sau gangrena gazoas se dezvolt de obicei dup un
interval scurt (maximum cteva zile) de la traumatismul care a lezat i infectat masa
muscular. Semnele locale sunt severe i rapid evolutive: dureri intense, edem
accentuat, secreie seropurulent fetid i cu bule de gaz, crepitaii la palpare.
Bolnavul devine n scurt timp febril, tahicardic, cu o stare toxicoseptic profund,
care evolueaz spre insuficien hepatorenal i exitus. Extensia procesului septic n
masele musculare depete de regul ntinderea edemului superficial.
F. Gangrena edematoas este determinat de Clostridium edematiens (Cl. novyi).
Infecia masei musculare nu este nsoit de producere de gaze ci de un edem foarte
important. Agresivitatea procesului septic este extrem, cu sfrit deseori fatal datorit
toxemiei.
Tratamentul.
Profilaxia infeciilor clostridiene se realizeaz prin tratarea corect a plgilor
contaminate teluric, cu praf, excremente, fragmente de mbrcminte, cu retenie de

11
corpi strini sau cu devitalizri ntinse de mase musculare i cu ischemie tisular. De
o importan deosebit este toaleta primar a plgii, efectuat imediat dup
traumatism, nainte de instituirea tratamentului chirurgical propriu-zis.
Tratamentul curativ:
- chirurgical: incizii largi cu debridare i excizia esuturilor devitalizate pn n
esut sntos i apoi pansament mbibat cu ap oxigenat.
- antibiotic:
Penicilina sau ampicilina plus un aminoglicozid (ex., gentamicina) i acoperire pentru
anaerobi (ex., clindamicina sau metronidazol)
Ampicilina-sulbactam (Unasyn)
Ticarcilina-clavulanate de potasiu (Timentin)
Piperacilina-tazobactam (Zosyn)
Imipenem-cilastatin (Primaxin)
Cefalosporine antipseudomonas (ex., ceftazidime) i clindamicin sau ronidazol
Nafcillin (Unipen) plus acoperire pentru anaerobi si Gram-negativi
Vancomiin plus acoperire pentru Gram-negativi (ex. aminoglicozid,aztreonam , sau
cefalosporine de generaia a III-a)

- antitoxemic: seroterapie antigangrenoas polivalent ce conine anticorpi

mpotriva Cl. Welchi, Cl. septicum i Cl. edematiens (400000-600000 u.i., i.m.);
- de susinere:
a. tratament de deocare i susinere a funciilor vitale
b. corectarea anemiei prin transfuzii de snge
c. corectarea acidozei metabolice
d. oxigenoterapie hiperbar: expunere intermitent la O 2 , 3 atm.; este eficient
numai aplicat n primele 48ore i numai asociat tratamentului chirurgical
corect.
e. tratament simptomatic: antialgic i antipiretic
f. sedare, numai dac este absolut necesar.
INFECIILE PLGILOR OPERATORII
Definiie. Reprezint cea mai frecvent complicaie postoperatorie i apar datorit
contaminrii din cursul sau de dup intervenia chirurgical. Locul de producere este
plaga. Infecia este de obicei limitat la esutul subcutanat. n ciuda tuturor eforturilor
de a menine asepsia, cele mai multe plgi operatorii sunt mai mult sau mai puin
contaminate.
Infecia apare rar dac contaminarea este minim, dac la nivelul plgii s-a
exercitat un traumatism minim, dac esutul subcutanat este bine vascularizat i
oxigenat i dac nu exist spaii moarte.
Clasificarea interveniilor chirurgicale n funcie de gradul de contaminare:
1. curate nu s-a produs nici o contaminare din surse endogene sau exogene
2. curat contaminate: chirurgie gastric sau biliar
3. nalt contaminate (intervenii pe colon nepregtit, intervenii de urgen pentru
sngerare sau perforaie digestiv)
4. infectate.
Frecvena de apariie a infeciilor variaz n funcie de aceast clasificare: aprox.
1,5%, 2-5%, 5-30%, >30%.

12
Factori favorizani pentru apariia infeciilor plgii operatorii:
Preoperator. Prezena infeciei la nivelul sau n apropierea viitoarei plgi
operatorii aa cum se ntmpl n:
- infecii ale pielii: n mod deosebit cele datorate stafilococilor din rezervoarele
nazal, orofaringian sau de la nivelul minilor;
- contaminarea plgii prin infecie de la nivelul unor viscere inflamate sau perforate
(ulcer perforat, apendicit acut) ;
- pacieni susceptibili: malnutrii, hipoproteici, cu avitaminoze, diabet, boli
neoplazice, corticoterapie prelungit.
Intraoperator:
- Infecii propagate pe cale aerian, avnd ca surs diferite dispozitive din sala de
operaie, sau personalul chirurgical sau cel care asigur nursingul; agentul etiologic
este de obicei stafilococul. Acest mod de contaminare prezint o importan deosebit
pentru interveniile n care se realizeaz implanturi protetice;
- Infecii de contact de la personalul medical, instrumentar, soluii (pentru
dezinfecia pielii, pentru splare), material moale ;
- Tehnic chirurgical inadecvat: formara de hematoame, obliterara incomplet a
spaiilor moarte, suturile musculare ischemiante, contaminarea plgii cu coninut
intestinal;
- Intervenii in zone anatomice intens contaminate (intestin gros, membrele
inferioare cu leziuni de gangren la diabetici).
Postoperator:
- continuarea factorilor preoperatori;
- autoinfectri ale plgilor, n special cu stafilococi de la nivelul tegumentelor sau
cavitii nazale, streptococi din rezervorul orofaringian, germeni coliformi din fecale;
- infecii ncruciate de la personalul medical sau cel care asigur nursingul,
transmise pe cale aerian sau prin contact; acest mecanism este frecvent ntlnit n
situaiile n care exist tuburi de dren.
n mediul chirurgical exist contaminare endemic cu stafilococi multirezisteni
care nu au neaprat o patogenitate crescut, dar produc o morbiditate semnificativ.
Controlul acestei contaminri necesit msuri epidemiologice adecvate.
Etiologie. Multe din infeciile plgilor au o etiologie polimicrobian:
1. stafilococii - cel mai adesea sunt coagulazo-pozitivi, penicilinazo-rezisteni;
2. germenii coliformi: esh. coli, proteus si pseudomonas - germeni ce colonizeaz n
mod fiziologic intestinul i care pot contamina plgile dup chirurgia tractului
intestinal;
3. streptococii hemolitici - streptococul hemolitic face parte din flora ce
colonizeaz n mod normal nazofaringele la 5% din populaie;
4. germenii anaerobi - clostridii i bacteroides; infeciile clostridiene sunt detaliate la
infecii necrozante ale esuturilor moi i tetanos. Bacteroides este un germene frecvent
ntlnit n infeciile plgilor dup chirurgia intestinului gros, inclusiv apendice.
Tablou clinic. Debutul are loc de obicei n primele 7 zile postoperator.
Simptome: alterarea strii generale, anorexie i durere sau doar jen dureroas la
nivelul plgii.
Semne:
- locale: eritem, edem, induraie, celulit, abces franc;
- generale: febr si tahicardie.
Tratament.
Profilaxie.

13
1. Tratamentul preoperator al oricror afeciuni de ordin general.
2. Pregatirea mecanic i antibacterian a intestinului inaintea interveniilor
programate pe intestinul gros.
3. Antibioterapia perioperatorie (nceput preoperator) este indicat:
a. cnd este cunoscut sau doar suspectat o intervenie contaminant ;
b. cnd se inser proteze n cursul interveniei ;
c. cnd pacientul are o afeciune valvular cardiac cunoscut (risc de
endocardit bacterian subacut);
d. la pacienii debilitai sau sub corticoterapie ;
e. n plgile accidentale contaminate.
4. Sterilizarea instrumentarului, cmpului operator cutanat i a materialelor moi
utilizate.
5. Izolarea plgii cu cmpuri de plastic, n special atunci cnd au loc intervenii
contaminante.
6. Excizia atent a esuturilor i toaleta riguroas n plgile contaminate.
7. nchiderea atent a plgii, evitnd suturile ischemiante, formarea de hematoame,
spaiile moarte i asociind drenajul plgii i antibioterapie local naintea nchiderii
complete a plgii, atunci cnd s-a produs contaminarea ei.
Sepsisul survine predominent n esutul celuloadipos subcutanat, astfel c dac o
plag contaminat este iniial lsat deschis i se realizeaz sutura primar ntrziat
dup 4-5 zile, apariia infeciei plgii este mai puin probabil.
Tratamentul curativ:
1. izolarea germenului ori de cte ori este posibil ;
2. antibioterapie sistemic intit n caz de celulit sau septicemie ;
3. drenajul este esenial n prezena puroiului i se realizeaz prin extragerea ctorva
fire de la nivelul plgii, sau chiar deschiderea ntregii plgi (cu vindecare per
secundam) ;
4. toaleta chirurgical a plgii.
INFECII CHIRURGICALE ACUTE GENERALIZATE
TETANOSUL
Definiie. Este o toxiinfecie specific, acut, adesea fatal, determinat de
exotoxina produs de Clostridium tetani la nivelul plgilor. Tetanosul este o afeciune
ce poate fi evitat n proporie de 100% printr-o imunizare anterioara activ.
Etiologie. Clostridium tetani: bacil gram pozitiv, sporulat, strict anaerob.
Date clinice. Incubaia variaz de la 24 de ore la 2 luni, cu o medie de 7-9 zile.
Durata depinde de amploarea contaminrii i de caracterele plgii. ntrzierea
tratamentului chirurgical corect al plgii i a terapiei antitoxinice scurteaz perioada
de incubaie. Prognosticul este cu att mai sever cu ct incubaia a fost mai scurt.
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt: prezena unei plgi cu risc tetanigen,
care nu a fost tratat corect i precoce, limitarea micrilor mandibulei prin spasm
dureros al muchilor maseteri, spasmul muchilor faciali (risus sardonicus), rigiditatea
cefei, uneori laringospasm, spasme tonice i convulsii generalizate induse de orice
excitani din mediul nconjurator.
Un astfel de tablou clinic impune evacuarea pacientului de maxim urgena la cea
mai apropiat unitate spitaliceasc, dotat cu secie de terapie intensiv, ntruct
fenomenele toxice nervoase se pot agrava rapid, cu paralizia muchilor respiratori i
exitus prin insuficien respiratorie acut.

14
Tratament.
A. Profilaxia. Gravitatea toxiinfeciei tetanice impune o profilaxie riguroas realizat
prin imunizarea corect a populaiei i recunoaterea i tratarea corect a plgilor cu
risc tetanigen.
Imunizarea antitetanic:
- activ - prin vaccinare cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA)
conform instruciunilor Ministerului Sntii ;
- pasiv cu ser antitetanic sau imunoglobuluine antitetanice umane.
Atitudinea fa de o plag cu risc tetanigen:
Plgi cu risc tetanigen:
- plgile nepate cu achii de lemn, spini, cuie, corn de vite, cu sau fr retenie de
corpi strini ;
- mucturile de animale;
- plgile contaminate teluric, cu praf sau cu excremente de animale ;
- plgile anfractuoase cu zdrobire de esuturi, cu zone devitalizate ;
- fracturile deschise;
- arsurile de gradul II, III;
- ulcerele varicoase, cronice, infectate;
- perforaii uterine prin avort delictual.
1. Tratament chirurgical. Plgile traumatice cu risc tetanigen trebuie asanate
chirurgical precoce, prin deschidere larg, debridare, nlturarea corpilor strini i a
esuturilor devitalizate, lavaj abundent cu ap oxigenat i, n final, plaga va fi lsat
deschis, sau marginile sale vor fi apropiate lax pentru un drenaj ct mai eficient.
2. Antibioterapia - se instituie de urgen penicilinoterapie, 8 milioane U.I. pe 24 de
ore, i.v.,7-10 zile.
3. Tratament antitoxemie. La persoanele la care avem certitudinea unei vaccinri
antitetanice anterioare corecte se va administra ATPA 0,5 ml. i.m., doz repetat la 2,
6 i 20 de luni. La cei nevaccinai sau cu antecedente vaccinale nesigure: ser
antitetanic (1500- 3000U.I.), sau imunoglobulin A.T. 250 U.I., cu precauiile de
testare i eventual desensibilizare. Concomitent se va administra ATPA 0,5 ml. i.m.
(n alt mn dect cea n care s-a injectat serul) i se vor mai efectua ulterior, la
intervale de dou sptmni, alte dou administrri, pentru realizarea unei vaccinri
complete.
B. Tratamentul curativ
Se instituie de urgen, ndat dup stabilirea diagnosticului, pn la evacuarea
pacientului la cea mai apropiat unitate spitaliceasc dotat cu secie de terapie
intensiv, ntruct fenomenele neurotoxice se pot agrava rapid cu paralizia muchilor
respiratori i exitus prin insuficien respiratorie acut.
1. Seroterapia antitetanic;
2. Antibioterapie - penicilin G in doze mari 20 milioane U.I. in 24 de ore i.v.
Scopul antibioterapiei este de a omor clostridiile cantonate la poarta de intrare i de a
mpiedica astfel producerea unor noi cantiti de neurotoxin, dar nu are efect asupra
toxinei deja eliberate.
3. Tratamentul chirurgical (dac plaga nu a fost rezolvat corect la momentul iniial)
- dup declanarea semnelor clinice ale bolii se va temporiza tratamentul chirurgical
timp de o or, dup nceperea seroterapiei masive antitetanice. Manevrele chirurgicale
se vor efectua sub anestezie adecvat, n mediu spitalicesc, pentru c orice stimuli
brutali pot declana crizele convulsive tetanice.

15
4. Tratamentul de susinere este de o importan deosebit, datorit fenomenelor
toxice nervoase ce evolueaz rapid cu paralizia muchilor respiratori i insuficien
respiratorie acut.
Relaxarea muscular este un element important n tratamentul tetanosului,
asociat cu o sedare medie care reduce efectele stimuluilor senzitivi. Se va administra
diazepam injectabil 40-120 mg. pe 24 de ore sau midazolam, cu efect anticonvulsivant
i decontracturant i sedativ, fr depresie respiratorie. Este bine s evitm
barbituricele injectabile, care pot induce depresia respiratorie, dac nu dispunem de
mijloacele adecvate de asistare a respiraiei. Pacientul va fi plasat ntr-o ncpere
izolata cu stimulare ambiental minim.
Traheostomia are un rol important n tratamentul tetanosului:
- protejeaz mpotriva asfixiei prin laringospasm;
- reduce riscul aspiraiei;
- faciliteaz asistarea mecanic a respiraiei.
ANTRAXUL
Definiie: Antraxul este o zoonoz transmis de la animale (slbatice sau
domestice) la om, prin contact direct cu animalele infectate sau cu produsele acestora
(direct sau prin insecte vectori). Boala este de obicei ntlnit la ciobani sau ali
ngrijitori de animale.
Leziunea caracteristic antraxului uman este ulcerul cutanat necrozant - pustula
malign.
Ocazional se ntlnesc:
- infecia sever mediastinal sau pulmonar prin inhalarea germenului ;
- infecia gastrointestinal sau orofaringian prin ingestie;
- meningita sau alte forme de diseminare secundare bacteriemiei.
Etiologie: bacilul crbunos - bacillus anthracis - bacil aerob, Gram pozitiv,
sporulat.
Date clinice. Antraxul cutanat:
- forma cea mai frecvent, cu cel mai bun prognostic;
- leziunea apare pe zonele expuse;
- iniial papul eritematoas, pruriginoas, nedureroas;
- ulterior apar vezicule, care se ulcereaz i formeaz o escar neagr, ce evolueaz
spre remisiune dup 5 zile de la debut ;
- ulcerul este nconjurat de o zon de edem extensiv alb gelatinos, care persist
cteva sptmni ;
- uneori leziunile sunt multiple;
- de obicei nu se asociaz semne generale ;
- n lipsa tratamentului, 10-20% din cazuri au evoluie grav, prin diseminare
hematogen si transformara septicemic a bolii.
Tratament.
Profilaxia:
- vaccinarea mpotriva infeciei cu Bacillus antracis este eficient i reduce
incidena infeciei la populatia expus.
- de maxim importan este manipularea atent i incinerarea cadavrelor
animalelor infectate.
Tratamentul curativ al antraxului cutanat:
- chirurgical: pansament uscat simplu;
- antibiotic: de maxim importan,

16
penicilin G 8 milioane U.I. n 24 de ore i.v., 7- 10 zile
tetraciclin sau eritomicin 2g n 24 de ore per os, pentru c exist tulpini de
bacillus antracis rezistente la penicilin.
- seroterapie anticrbunoas cu administrare i.m. sau i.v. n doze adaptate dup
severitatea bolii ;
- tratamentul de susinere prezint importan deosebit n formele de antrax cutanat
cu diseminare hematogen (rareori ntlnite dac se instituie tratament corect
precoce), i n cele cu interesare primar pleuropulmonar, meningeal, intestinal.
RABIA
Definiie. Rabia este o encefalit viral transmis de obicei prin saliva animalelor
infectate, dei s-au nregistrat i contaminri prin aerosoli. La om virusul rabic este
inoculat prin muctura de cine, pisic, vulpe, lup i alte animale infectate.
Date clinice. Perioada de incubaie la om variaz de la 10 zile la civa ani.
Simptomatologia debuteaz cu durere i parestezii la nivelul plgii mucate. Ulterior
se asociaz febr, iritabilitate, alterarea strii generale, disfagie, hidrofobie i spasm
laringian. n stadiul terminal apar convulsiile i paralizia.
Diagnostic diferenial:
1. cu tetanosul - tabloul clinic este asemntor; cel mai important element al
diagnosticului diferenial este anamneza ;
2. cu poliomielita - de difereniat de forma paralitic a rabiei.
Profilaxia: Tratamentul profilactic este esenial pentru c, odat declanat, boala
este fatal.
Plgile mucate trebuiesc tratate de urgen prin:
- splare abundent i repetat cu ap i spun.
- antibioterapie cu amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxime sau
doxiciclina, pentru c aceste plagi pot fi contaminate cu Pasteurella multocida,
Eikenella corrodens i alte specii de Bacteroides ce pot determina leziuni necrotice
rapid extensive.
- se face profilaxia tetanosului.
- n cazul expunerii severe se impune infiltrarea cu ser antirabic (jumtate din doza
total) a zonei ce circumscrie plaga.
Decizia de tratament antirabic se ia innd seama de:
- circumstanele n care s-a produs muctura;
- dimensiunile i localizarea rnii;
- prezena rabiei n regiune;
- tipul de animal care a produs plaga ;
Profilaxia cuprinde:
- imunizarea pasiv cu anticorpi ;
- imunuzarea activ cu vaccin.
Forma optim de imunizare pasiv este imunoglobulina uman antirabic (20
U.I./kg.). 50% din doz este folosit pentru infiltrarea plgii, restul se administreaz
intramuscular. Poate fi folosit serul antirabic de cal (40 U.I./kg.), dup testarea
prealabil a sensibilitii la serul de cal.
Imunizarea activ se realizeaz cu vaccin antirabic cu celule diploide umane,
administrat sub forma a 5 injecii intramusculare n zilele 0, 3, 7, 14, 28 dup
expunere. Profilaxia preexpunere, cu 3 injecii din vaccinul antirabic cu celule
diploide umane, este recomandat persoanelor cu risc crescut de expunere (veterinari,
ngrijitori de animale).
-

17
Tratament. Odata declanat, boala este letal. Terapia intensiv presupune
meninerea oxigenrii, controlul micrilor respiratorii i meninerea dezobstruciei
cilor aeriene.

TRAUMATISMELE I INFECIILE MINII

O. Ginghina, M.Liescu

Filosofic i anatomic, mna i creierul reprezint semnele distinctive ale Homo

sapiens. Att autorii, ct i cititorii acestei cri s-au dedicat unei profesii care necesit
efectuarea unor gesturi fine care impun o funcionare perfect a minii. Tratamentul
afeciunilor minii rareori se confrunt cu situaia salvrii vieii pacientului, dar
ntotdeauna are un rsunet important asupra calitii vieii pacientului. Aglomerarea a
numeroase elemente anatomice ntr-un spaiu redus i rolurile multiple ale fiecruia
genereaz complexitatea caracteristic traumatismelor minii.
Plgile minii
O plaga reprezint o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor.
n scopul orientrii cat mai rapide, atunci cnd trebuie luate decizii n faa unui
traumatism, vom clasifica plgile n funcie de etiologie, de evoluia temporal (direct
legat de contaminarea bacterian) i de gradul de afectare tisular.
A. n funcie de etiologie deosebim:
I. Agresiunea mecanic
1. Plgile prin tiere cu margini nete n general, minim distrucie tisular i
un prognostic favorabil dac sunt corect tratate.
2. Plgile prin contuzie (provocate de un agent traumatic puternic aplicat pe
o suprafa mic) prezint margini anfractuoase cu modificri
microcirculatorii importante.
3. Plgile prin muctur de animale (inclusiv om) asociaz mecanisme de
strivire, smulgere i au o important inoculare septic.
4. Plgile prin mpucare asociaz mecanismele de suflu, distensie i
conversie a energiei cinetice i termice a proiectilului ctre esut.
5. Plgile prin avulsie asociaz decolrii tegumentului i ntreruperea
vascularizaiei ducnd la defecte tegumentare mai mult sau mai puin
extinse.
6. Plgile prin abraziune definesc leziunile tangeniale ale tegumentului cu
pierderea epidermului i a unei poriuni variabile din derm n funcie de
profunzime.
7. Plgile prin nepare sunt produse de ageni traumatici ascuii, care
introduc n profunzimea esuturilor germeni microbieni, dnd acestor plgi
un mare risc infecios.
II. Arsurile i electrocuiile vor fi tratate ntr-un capitol separat.
III. Leziuni speciale cum ar fi injectarea sub presiune a gazelor, vopselelor,
coloranilor, uleiurilor sau corpilor strini.
B. n funcie de evoluia temporal a plgii ce are o legtur direct cu gradul de
contaminare bacterian:
1. Plgile recente, nu mai vechi de 6-8 ore, n care gradul de contaminare
microbian e dat de factorul etiologic. n mod obinuit, tratate corect

aceste plgi pot fii nchise primar. Excepie fac, de exemplu, plgile prin
muctur.
2. Plgile vechi de peste 8 ore se consider a fi intens contaminate. Acestea
nu se sutureaz primar.
C. n funcie de gradul de afectare tisular deosebim:
1. Plgi simple, suprafasciale ce intereseaz tegumentele i esutul celular
subcutanat fr implicarea elementelor subiacente.
2. Plgi profunde cu lezarea elementelor nobile subiacente (vase, nervi,
tendoane).
3. Plgi mutilante ce asociaz multiple mecanisme lezionale care afecteaz
extensiv structurile tisulare.
Examenul clinic al minii:
Anamneza trebuie s precizeze o serie de date referitoare la traumatism:
natura agentului traumatic, locul i modul lui de aciune, precum i
vechimea plgii (sintetizate sub forma regulii mnemotehnice CUC:
cnd, unde i cum )
debutul unei eventuale infecii i modul ei de evoluie
tratamentul efectuat dup traumatism (cu precizarea antibioticelor de
multe ori luate abuziv i fr o indicaie medical)
circumstanele traumei i mecanismul de aciune al agentului traumatic
astfel suspiciunea unui mecanism ce implic fore de strivire sau
injectarea unor substane sub presiune poate indica necesitatea unei
explorri mai meticuloase sau decompresiunea compartimentelor
fasciale nchise.
existena unor tare sau boli de sistem ce pot influena negativ evoluia
plgii (diabet, corticoterapie, etc.), ntrebare att de frecvent uitat n
agitaia din jurul unei traume.
Examenul obiectiv se face atent, minuios nainte de administrarea oricrui tip de
anestezie sau de aplicarea de hemostatice i dup splarea minii cu ap i spun sau
soluii antiseptice, n condiii de bun iluminare.
Evaluarea circulaiei este pe primul loc. Un aspect palid, alb al circulaiei
semnific o insuficien arterial. O culoare albastr, violacee poate fii indicatorul
insuficienei venoase i a edemului n evoluie. Marginile plgii sau ale lambourilor
tegumentare trebuie evaluate n privina viabilitii lor.
Inspecia va consemna aspectul plgilor, prezena, localizarea i ntinderea
tumefaciei sau a deformrilor anormale, posibilitatea i amplitudinea micrilor active
ale minii i degetelor, eventuale amputaii.
Astfel, n cazul plgilor pe faa dorsal a minii este posibil lezarea tendoanelor
extensorilor, chiar n prezena extensiei active a degetelor. Absena flexiei active a
degetelor semnific o probabil leziune a tendoanelor flexorilor, alturi de o poziie n
repaus n extensie diferit de cascada normal a degetelor (n flexie progresiv dinspre
razele digitale radiare spre cele ulnare).
Palparea va stabili consistena tumefaciei, amplitudinea micrilor pasive i
prezena fluctuenei n zona fundurilor de sac ale sinovialei. De asemenea se va preciza
existena mobilitii anormale a unor segmente, a imposibilitii de mobilizare a altora,

precum i a cracmentelor osoase(n cazul fracturilor). Aceste manevre trebuie fcute cu

maxim de blndee pentru a nu produce leziuni suplimentare.
Cercetarea sensibilitii trebuie fcut cu blocarea cmpului vizual al pacientului,
n cele trei teritorii nervoase ale minii. La fel i testarea funciei nervilor motori care se
face specific la nivelul diferitelor grupe musculare. Din pcate leziunile nervoase sunt
trecute cu vederea n situaii acute cnd exist condiii optime pentru repararea lor.
Explorri paraclinice:
Explorrile de laborator, pe lng efectuarea examenelor curente
(hemoleucogram, uree, glicemie, probe de coagulare), se recolteaz secreii de la nivelul
plgii pentru identificarea germenilor i stabilirea sensibilitii la antibiotice.
De asemenea sunt este necesar investigarea radiografic a degetelor i minii n
diferite incidene, pentru identificarea corpilor strini sau a unor leziuni osoase i/sau
articulare, fie posttraumatic, fie ca urmare a afectrii lor de ctre o infecie.
Principii generale de tratament
Primul ajutor const n scoaterea pacientului de sub aciunea agentului vulnerant,
un lavaj minim al plgii cu ap curat (eventual soluii antiseptice), pansarea plgii i
imobilizarea minii ntr-o atel(mai ales dac se suspicioneaz leziuni osoase)(vezi figura
1). n continuare se evalueaz aportul vascular la nivelul esuturilor traumatizate.
Insuficiena fluxului vascular poate fi primar datorit obstruciei sau lezrii arterelor sau
poate fi secundar presiunii venoase crescute cu instalarea fenomenelor compartimentale
i afectarea ulterioar a fluxului arterial. ncercrile disperate de hemostaz instrumental
oarb n camera de gard nu fac dect s agraveze situaia. Orice hemoragie poate fi
controlat temporar printr-un pansament compresiv i poziionarea ridicat a segmentului
lezat pn la tratamentul efectiv efectuat n sala de operaii. Sunt rare hemoragiile majore
ce determin medicul s plaseze un garou n treimea distal a antebraului. S nu uitm c
orice traum la nivelul minii reprezint un traumatism al esuturilor moi n care putem
aplica algoritmul RICE (al autorilor americani) repaus (Rest), ghea aplicat local
(Ice), pansament compresiv (Compresion) i meninerea n poziie procliv a minii
(Elevation).
Dup acordarea primului ajutor conduita ulterioar se ghideaz dup nite
principii generale de tratament.
Astfel, toate plgile profunde sau complexe se trateaz chirurgical, n sala de
operaii sub anestezie. Lupta contra tulburrilor vasculare are prioritate absolut.
Controlul hemoragiei necesit hemostaz chirurgical provizorie urmat de cea
definitiv. Montarea unei bande hemostatice asigur un cmp operator exsang.
Hematoamele sunt evacuate sistematic, progresiv, complet. Msurile antiischemice
includ refacerea continuitii vasculare, reducerea anatomic a fracturilor, imobilizarea
corect. Inciziile de decompresiune i fasciotomiile se impun n faa sindromului
compartimental.
Lupta contra infeciei cuprinde aa numita toalet chirurgical primar n cursul
creia sunt excizate esuturile devitalizate, sunt extrai corpii strini, se spal plaga cu ser
fiziologic(sau soluii antiseptice) i se face bilanul lezional.

Fig.1 Algoritm de luare a deciziilor terapeutice din momentul prezentrii pacientului la camera de
gard
Anamneza si examen clinic

Explorari periodice

Consult interdisciplinar
Diagnostic

Vizita Pacient
Sanatate
Mina dominanta
Ocupatie
Stabilitate emotionala

Medic

Scopuri

Pacient

Prim ajutor
Consilere
Conduita
terapeutica

Optiunea 1
Optiunea 2
Optiunea 3

Nici una
Trimitere in
alt servici

Operatie

Eroare de diagnostic
Eroare in conduita
Eroare in selectare pacient

Reevaluare

Conservator

Complicatii

Eroare de tehnica

Interventie clinica

Rezultat final

Stabilizarea scheletului este primul element al interveniei reparatorii. Repararea

structurilor profunde tendinoase i nervoase se poate efectua primar dac plaga se nchide
primar. Se poate efectua n urgena amnat (primele 5 zile), primar tardiv pn la 21 de
zile i secundar dup 21 de zile, n funcie de particularitile plgii. Elemente eseniale n
funcionalitatea minii, tendoanele i nervii presupun intervenii laborioase.
nchiderea plgii se poate face primar atunci cnd este posibil n plgile recente.
n cazul unui proces lezional extins, plgi contuze, strivite sau contaminate prin factorul
etiologic sau intervalul mare de timp scurs de la accident, se face n urgen amnat.
Combaterea redorilor i a atitudinii vicioase pregtete terenul pentru o recuperare
funcional ct mai bun. Pansamentul corect efectuat previne desicarea esuturilor,
contaminarea lor ulterioar i mbuntirea circulaiei prin prevenirea edemului.
Profilaxia antitetanic este obligatorie n ara noastr n cazul tuturor plgilor.
Antibioticoterapia i gsete locul n cazul plgilor vechi contaminate, n special cnd se
face pe baza unei antibiograme. Considerm c recurgerea la antibioticoterapie, n special
n plgile simple, recente ce se prezint n timp util intr-o unitate sanitar, ca fiind inutil.
n cazul plgilor vechi toaleta chirurgical rmne arma principal n lupta cu infecia,
antibioticele avnd totui un important rol secundar.

Redm n continuare cteva din cele mai frecvente greeli terapeutice ce trebuiesc
evitate:
1. Aplicarea de unguente pe plag favorizeaz difuziunea substanelor liposolubile
n profunzime, o izoleaz de contactul cu aerul, permind dezvoltarea germenilor
anaerobi.
2. Plasarea unui garou la baza degetelor prin compresia pe care o exercit asupra
esuturilor devitalizate i strivirea celor de sub locul aplicrii, accentueaz hipoxia
i agraveaz leziunile. Din aceste motive, hemostaza provizorie cu garoul, dac
este necesar, se face prin plasarea acestuia n treimea inferioar a antebraului.
3. Drenajul plgilor traumatice ale degetelor este contraindicat.
4. Sutura tegumentelor sub tensiune este urmat de apariia de zone de necroz ca
urmare a devitalizrii acestora i realizeaz i compresia formaiunilor anatomice
subiacente.
5. Imobilizarea minii in poziii nefiziologice favorizeaz apariia edemului i
instalarea sechelelor.
Traumatismele osteo-articulare
Entorsele intereseaz toate articulaiile, n special cele carpiene i metacarpofalangiene. Clinic se prezint ca o tumefacie dureroas a articulaiei respective cu
micri posibile pn la un punct i poziie antalgic. Tratamentul const n imobilizarea
razei digitale afectate pe o perioad de 10-15 zile i administrarea de antialgic i
antiinflamator.
Luxaiile pot fii unice sau multiple putnd interesa oricare articulaie mai ales cele
metacarpo-falangiene sau interfalangiene. Clinic articulaiile respective sunt tumefiate,
iar micrile sunt imposibile. Tratamentul const n reducerea luxaiei i imobilizarea n
aparat gipsat, n semiflexie la 45-60 pentru o perioad de 2-3 sptmni. Totui decizia
trebuie ntotdeauna luat de medicul ortoped care poate recurge la tratament chirurgical.
Fracturile pot s afecteze toate oasele minii, att ale carpului dar mai ales
metacarpiene si falange. Ele mbrac aspectele obinuite, mai rar cu deplasare, fiind
meninute n poziie de aparatul musculo-tendinos al minii. Clinic durerea este pe primul
plan i este asociat cu deformarea regiunii datorit edemului. Fracturile cu deplasare
(cum ar fi fractura Bennett fractura luxaie a bazei primului metacarpian) ridic
problema afectrii secundare a vascularizaiei. Radiografia fcut n diferite incidene
faciliteaz diagnosticul. Uneori semnele radiologice de fractur, mai ales ale oaselor
carpului, pot aprea tardiv. Deciziile terapeutice i revin medicului ortoped.
Traumatismele tendoanelor minii
Indiferent de cauz (fie c este o plag tiat sau zdrobit) sunt afectate mai frecvent
tendoanele flexorilor (i mai rar cele ale extensorilor).
Clinic se manifest prin imposibilitatea executrii micrii de flexie sau extensie a
segmentului respectiv.
Tratamentul const n suturi imediate sau ntrziate ale capetelor rupte sau secionate.
Se sutureaz imediat tendoanele din plgile simple cu seciuni regulate i fr pierderi de

substan. Sutura ntrziat este rezervat tendoanelor din plgile zdrobite, cu asocieri
lezionale sau n plgile infectate.
Traumatismele nervilor
Aceste leziuni pot s nsoeasc toate tipurile de traumatisme i sunt reprezentate de
seciuni, compresii, elongri sau alte tipuri de leziuni. Pot fii afectai oricare din cei trei
nervi ai minii: median, ulnar sau radial.
Clinic se manifest prin tulburri de sensibilitate ale tegumentelor i de mobilitate
activ a segmentului respectiv, evideniate la examenul obiectiv n funcie de nervul
interesat i de gradul leziunii.
Tratamentul const n sutura imediat sau tardiv. De asemenea este uneori necesar
decompresiunea din focarul de fractur sau cicatricial.
Traumatismele vasculare
Leziunile vasculare pot fi nchise (hematom) sau deschise (hemoragii externe). Clinic
diagnosticul de hemoragie extern este simplu. n cazul hematoamelor, mna apare
lit, cald, turtit (cu metacarpienele n acelai plan) dup care devine rece,
marmorat, cianotic sau palid cu diminuarea sau dispariia pulsului, la care se adaug
tulburri de sensibilitate (n special datorit sindromului de compartiment).
Tratamentul const n oprirea hemoragiei externe prin ligatura vasului la vedere
dup efectuarea hemostazei provizorii. n cazul hematoamelor mari sau evolutive, se fac
incizii longitudinale n spaiile interosoase, cu evacuarea lor i a fragmentelor musculare
libere i oprirea hemoragiei prin tamponare sau ligatura vasului secionat.
Traumatismele nchise ale minii
Traumatismele nchise ale minilor sunt n general asociate cu leziuni mai puin grave
ale elementelor profunde. Totui orice neglijen terapeutic, n aceste cazuri, poate
provoca sechele grave.
La locul accidentului imobilizarea i poziionarea fiziologic degetelor minii sunt
manevrele cele mai indicate.
Odat ajuns la spital pacientul trebuie atent examinat pentru descoperirea elementelor
patologice dintre care cele mai frecvente sunt:
1. fracturi nchise se vor reduce sub anestezie loco-regional i se
imobilizeaz. Imposibilitatea reducerii impune deschiderea focarului i
utilizarea osteosintezei.
2. fenomenele ischemice (prin hematoame compresive sau apariia sindromului
de compartiment) se vor practica incizii ale tegumentului i evacuarea
hematoamelor i fasciotomii pentru decomprimarea lojilor musculare.
3. contuzii nervoase greu de recunoscut, frecvent se remit n timp fr a
necesita intervenii reparatorii.

Infeciile minii
Cuvntul infecie provine din verbul latinesc inficere, care nseamn a otrvi.
Astfel, infecia se definete ca ptrunderea n organism a unui agent patogen capabil s se
multiplice i s induc leziuni anatomo-patologice. Agentul patogen este reprezentat de
microorganisme devenite parazite fa de corpul uman, cel mai frecvent bacterii.
Particularitile infeciilor minii sunt mai mult de natur anatomic: se dezvolt n spaii
mici, cu o aglomerare de elemente anatomice importante pentru funciile minii i cu o
structur complex.
Cauzele care produc infecii acute ale degetelor i minii sunt determinante i
favorizante.
Cauzele determinante sunt:
1. Traumatismele reprezentate de :
a. Plgi simple sau profunde neglijate de pacient sau infectate de la nceput i
incorect tratate
b. Arsuri termice sau chimice cu afectarea dermului cu posibiliti sczute de
epitelizare
2. Erorile terapeutice :
a. Toaleta insuficient sau incorect a plgii
b. Suturi n tensiune urmate de necroze
c. Administrarea nejustificat a antibioticelor
Cauzele favorizante sunt:
1. Structura anatomic: formaiuni cu circulaie mai srac (tendoanele, articulaiile,
zona periunghial) sau cu vascularizaie bun, dar de tip terminal i fr
posibilitatea de supleare (pulpa degetului)
2. Tarele organice diabet zaharat, corticoterapie sau neoplazii
3. Starea igienic a tegumentelor n momentul traumatismului.
4. septicitate sever a agentului vulnerant
Simptomatologie
Anamneza stabilete legtura dintre traumatism i infecie, precum i evoluia
ulterioar. Examinarea clinic cuprinde semne generale i locale:
Semne locale:
Durerea este cauzat de excitarea receptorilor nervoi din zona inflamat. Este cu
att mai puternic cu ct zona respectiv este mai puternic inervat i cu ct distensia
esuturilor este mai mare. Durerea are un caracter ascendent paralel cu dezvoltarea
infeciei, ea diminund o dat cu evacuarea coleciei sau cu remisia fenomenelor
infecioase. Durerea rmne un simptom subiectiv, descris n diverse forme de pacient
drept arsur, distensie sau pulsaii.
Roeaa este dat de modificri vasomotorii n zona afectat (staz n zona lezat).
Cldura este consecina unei activiti metabolice i circulatorii locale intense.
Tumefacia apare i se dezvolt n paralel cu infecia i se datoreaz creterii
permeabilizrii capilare i alterrilor structurale ale peretelui capilar.
Impotena funcional se produce prin diminuarea capacitii funcionale a
membrului afectat, aprnd poziia antalgic care ncearc atenuarea durerilor aprute.

Fluctuena este senzaia aprut la palparea bimanual, dat de prezena unei

colecii lichidiene, a unei infecii colectate i abcedate. Prezena ei stabilete diagnosticul
de infecie chirurgical aflat n stadiul n care necesit evacuare prin incizie i drenaj.
Semnele generale sunt variate n funcie de agresivitatea procesului infecios i
de posibilitile de aprare ale organismului.
Febra i frisonul apar n formele grave ale infeciei cu bacteremie. Pulsul este
normal n infeciile uoare. n cele grave pacientul este tahicardic, pulsul fiind bine btut,
sau filiform n infeciile severe. n ocul septic se ntlnesc modificri mergnd pn la
hipotensiune sever cu colaps vascular.
Alte semne generale sunt reprezentate de : astenie, cefalee, tulburri dispeptice i
vrsturi.
Explorri paraclinice:
Examene de laborator: prezena leucocitozei cu devierea la stnga a formulei
leucocitare i neutrofilie.
Radiografia minii n diverse incidene poate arata eventuale leziuni de osteit.
Principii generale de tratament
Scopul tratamentului este reprezentat de combaterea infeciei i recuperarea
complet a funciei.
Cele dou opiuni sunt reprezentate de tratamentul conservator i chirurgical.
Tratamentul conservator se poate aplica la debutul infeciei, n primele 24 48 de
ore dup debut. Acesta cuprinde meninerea n repaus i poziia elevat a membrului
afectat i administrarea de tratament antibiotic (oral sau intravenos).
Tratamentul chirurgical se refer la incizia i drenajul supuraiei. Plasarea
inciziilor trebuie s asigure accesul direct la colecie i s respecte principiile acceptate
ale chirurgiei minii.
Cele mai frecvente cauze ale eurii tratamentului sunt:
1. infecii ce nu rspund la tratamentul antibiotic(cum ar fi aspergiloza sau
hystoplasmoza)
2. corpii strini ce nu au fost evacuai
3. osteomielita
4. tare generale ce scad imunitatea pacientului
5. drenajul inadecvat.
Forme clinice
Panariiile sunt infecii dezvoltate la nivelul degetelor. n funcie de localizare pot
fi clasificate n panariii superficiale, subcutanate sau profunde.
La rndul lor panariiile superficiale se pot clasifica n funcie de evoluie n:
1. Panariiu eritematos limfangit localizat, ce se manifest clinic prin durere,
roea i fr semne generale. Tratamentul const n splarea abundent cu ap i
spun, pansamente alcoolizate asociate eventual cu antibioticoterapie.

2. Panariiul flictenular colecie purulent dezvoltat ntre derm i epiderm cu

apariia unei flictene. Tratamentul const n decaparea i splarea cu ap
oxigenat, pansament antiseptic. n funcie de localizare se pot clasifica n:
a. Panariii periunghiale paronichia(periunghial) n grosimea repliului.
Tratamentul const n decolarea marginilor tegumentare, cu sau fr
excizia unghiei.
b. Panariiul subunghial (subonichia) tratamentul const n extirparea
unghiei sub anestezie i pansamentul cu soluie antiseptic.
c. Panariiul antracoid dezvoltarea infeciei la nivelul unuia sau mai multor
foliculi pilo-sebacei pe faa dorsal a degetului. Tratamentul reprezint
incizia cu excizia esuturilor necrozate pn n esut sntos.
Panariiile subcutanate sunt reprezentate de :
1. Panariiul pulpar cu evoluie particular datorit conformaiei locale areolare.
Aceast form anatomo-clinic reprezint de fapt o celulit localizat la acest
nivel care a evoluat spre abcedare. Prezena multiplelor septuri fibroase verticale
ce divid pulpa n mai multe compartimente impun o atenie deosebit la debridare.
2. Panariiul falangei mijlocii i distale.
Panariiile profunde sunt reprezentate de infecii ale esuturilor osos
(osteomielita), articulare(artrit) i tenosinoviale (tenosinovit) i vor fi tratate ca entiti
separate.
n faa panariiului ce necesit drenaj trebuie respectate urmtoarele principii:
Evitarea lezrii nervului digital
Evitarea unei cicatrizri vicioase, retractile care poate compromite funcia minii
Evitarea leziunii tecii flexorilor
Asigurarea unui drenaj eficient.
n general aceste deziderate sunt respectate de o incizie pe bordul falangei care
deschide toate spaiile delimitate de septurile fibroase pulpare.
Flegmoanele minii sunt supuraii localizate la nivelul spaiilor anatomice ale
minii. Flegmoanele minii intereseaz att faa palmar, ct i faa dorsal i pot fii
clasificate n funcie de localizare astfel:
1. flegmonul superficial al feei palmare
2. flegmonul profund al feei palmare
3. flegmonul lojei tenare (Dalbeau)
4. flegmonul lojei hipotenare
5. flegmonul lojei palmare mediane (pretendinos i retrotendinos)
6. flegmonul comisural
7. flegmonul spaiului ptratului pronator (Pirogov).
Din punct de vedere al simptomatologiei, predomin rsunetul general la nivelul
ntregului organism fa de semnele clasice ale inflamaiei prezente local. Neefectuarea la
timp a interveniei duce la compromiterea minii. Astfel n funcie de spaiile minii
putem clasifica flegmoanele care se dezvolt n:
Spaiul comisural penetrat de obicei printr-o fisur tegumentar interdigital, de
la o calozitate infectat sau de la nivelul unei infecii digitale proximale. Durerea i
edemul sunt localizate la nivelul spaiului i palmar distal. Degetele sunt n abducie. n

evoluie poate mbrca aspectul unui abces n buton de cma prin difuzarea lui i la
nivel palmar. Tratamentul const tot n incizie, evacuarea puroiului, lavaj i drenaj.
Spaiul mediopalmar se situeaz profund de tendoanele flexorilor mrginit lateral
de septul vertical dintre metacarpul 3 i teaca flexorilor deget 3, iar medial de fascia
muchilor hipotenari. Infeciile lui pot fi produse de o traum penetrant, de difuziunea
unei tenosinovite sau de un abces palmar distal penetrant la nivelul canalului lombrical.
Se constat de obicei limitarea flexiei degetelor 3 i 4. Abordul flegmonului se poate face
prin incizie transversal n pliul palmar distal. Este important s fie penetrat fascia
palmar pentru a avea certitudinea corectitudinii planului.
Spaiul tenar este localizat radial de septul vertical al metacarpianului 3 i se
extinde lateral pn la marginea lateral a aductorului policelui. Pe lng cauzele
enumerate anterior se adaug i propagarea unei infecii de la nivelul bursei radiale sau de
la spaiul mediopalmar. Se prezint ca o tumefiere marcat la nivelul eminenei i a
primului spaiu interosos. Abordul n drenarea acestuia poate fi dorsal sau volar, i aici
evitarea unei cicatrici retractile fiind important.
Spaiul hipotenar este foarte rar implicat n patologia infecioas, prezentndu-se
ca o tumefacie pe conturul su. Abordul este de obicei printr-o incizie longitudinal de
3-4cm la nivelul aspectului palmar ulnar.
Infeciile tecii sinoviale (tenosinovita piogen a flexorilor) este infecia care
poate lsa cele mai devastatoare sechele mergnd pn la amputaia de necesitate.
Prezena puroiului n teaca flexorilor duce la distrugerea mecanismului de alunecare,
crend adeziuni i necroza tendonului prin distrugerea vascularizaiei.
Clinic, evolueaz sub dou forme:
simpl, manifestat prin durere de-a lungul tecii, ce se exacerbeaz la mobilizarea
degetului care este n flexie. Aici se ntlnesc cele 4 semne cardinale ale infeciei
descrise de Kanavel (poziia de flexie a degetului, mrirea simetric a ntregului
deget, sensibilitate exagerat pe traiectul tecii, durere extrem la extensia pasiv a
degetelor)
difuz, are aspect de flegmon al minii, fr semne de tenosinovit, produs ca
urmare a rupturii tecii i ieirii puroiului n spaiile vecine. Se manifest prin
roea, edem mare i cldur local, cu pstrarea extensiei degetului.
Starea general este ntotdeauna alterat (astenie, febr, frisoane, inapeten).
Tratamentul iniial const n imobilizarea minii i antibioterapie 48 72 de ore.
Pe tot parcursul tratamentului o atenie deosebit trebuie acordat prevenirii propagrii
infeciei de-a lungul tecilor sinoviale. In momentul apariiei coleciei se fac incizii n
spaiul Pirogov cu evacuarea puroiului, urmate de splturi, pansamente umede,
antibioterapie i imobilizarea minii. Este, de asemenea, important de fcut un mic rapel
al particularitilor anatomice al tecilor sinoviale. Astfel, teaca sinovial a policelui se
continua cu bursa radial, iar teaca degetului V se continu cu bursa ulnar. De
asemenea, la 80% din indivizi bursa radial comunic cu bursa ulnar. De aceea, n
momentul apariiei unei infecii la nivelul tecilor sinoviale ale policelui sau degetului V,
este posibil propagarea procesului septic la distan ctre antebra datorit comunicrilor
prezente ntre aceste spaii anatomice.

10

Osteita este aproape ntotdeauna rezultatul contaminrii osului din vecintate i n

mod excepional pe cale hematogen. Cel mai frecvent implicat este stafilococul.
Diagnosticul se impune n faa unei infecii considerate ca fiind de pri moi, dar care
evolueaz de mult timp i este confirmat radiologic. Tratamentul impune abordul zonei
implicate cu chiuretarea i ndeprtarea oricrei zone de os infectat sau sechestru prezent.
Plaga se las la vindecare dirijat, adic nu se sutureaz. Leziunile extensive se trateaz
cel mai eficient prin amputaia razei digitale.
Infeciile extensive reunesc sub acest titlu mai multe entiti clinice: celulita
acut extensiv, mionecroza bacterian, fasceita necrozant.
Fasceita necrozant este infecia extensiv a fasciei i esutului subcutanat care
poate progresa spre esutul muscular sau tegumentar. Agentul cauzal este de obicei
Streptococul anaerob microaerofil, dar i ali germeni ca gram negativi anaerobi. De
obicei se constat un sinergism polimicrobian pe o scdere a reactivitii generale a
organismului.
Micronecroza bacterian poate fi cauzat de mai multe specii, printre care
streptococul, clostridiile. Afectarea primar este la nivelul muchiului de unde se extinde
n suprafa.
Clinic se manifest prin celulit insidioas care n scurt timp devine fulminant cu
progresie la nivelul fasciei, esutului celular subcutanat, muchi i vase, provocnd
lichefiere, necroz i tromboze. Starea general se altereaz precoce cu semne de toxemie
i sepsis n disproporie fa de semnele locale, terse iniial. Progresia fa de
insuficien multipl de organe i sisteme este rapid.
Tratamentul trebuie s fie precoce extensiv i radical, doar msurile chirurgicale
pot da ansa bolnavului. Tratamentul chirurgical implic resuscitare, nutriie parenteral,
antibiotice cu spectru larg; chirurgical impune deschiderea larg a segmentului cu excizie
generoas pn n esut sntos a tuturor elementelor lezate. Pansamentele biologice sau
cu topice locale pot preveni infecia secundar. Amputaia de necesitate se face la cei cu
risc vital sau cu mionecroz, cu scopul salvrii vieii.
Este evident c aceste afeciuni grave cer o atitudine terapeutic ct mai agresiv,
in care tactica chirurgical trebuie condus pentru a depi infecia i a ajuta un organism
imunodeprimat.

11

POLITRAUMATISMELE
Rubin Munteanu
1. INTRODUCERE
Prin termenul de politraumatizat se ntelege acel accidentat care prezint leziuni
traumatice n cel puin dou regiuni topografice (cap sau gt, torace, abdomen, coloan
vertebral, bazin sau membre), cel puin una dintre leziuni fiind suficient de grav pentru
a pune viaa n pericol.
Politraumatismele constituie prin frecven i gravitate o problem major a
sistemului medical, societatea pltind un tribut greu accidentelor de diferite tipuri.
Etiologia politraumatismelor pe timp de pace este divers:
- accidente rutiere ( cel mai frecvent)
- accidente de munc
- accidente casnice
- accidente sportive
- agresiuni
- calamiti naturale
Exist cteva caracteristici importante care individualizeaz politraumatismele:
- se produc brusc, n plin sntate, afectnd n primul rnd categoria
activ a populaiei;
- leziunile produse iniial pot fi agravate prin msuri necorespunztoare
de prim ajutor i de transport (acordate de regul de persoane far
pregtirea necesar);
- n funcie de circumstanele de producere politraumatismele ridic, pe
lng problemele medicale, o serie de probleme de natur juridic;
- echipa medical de prim-ajutor este chemat s intervin la orice or
i n orice condiii, uneori dramatice (ntuneric, frig, ploaie, spaiu
restrns, accidente colective);
- prognosticul vital al politraumatizailor depinde de rapiditatea cu care
se acord ajutorul medical competent.
2. STRATEGIA ACORDRII AJUTORULUI MEDICALIZAT
Primul ajutor acordat victimelor unui accident are, de regul, dou faze distincte. n
prima, prin fora lucrurilor, ajutorul este acordat de persoanele care ajung primele la locul
accidentului i care sunt de obicei lipsite de cunostine medicale. n a doua faz
accidentatul primeste un ajutor medical specializat, fie la locul accidentului (cum este de
dorit), fie la spital.
Principiile care stau la baza acordarii primelor msuri de ajutor sunt:
- SIGURANA
nainte de contactul cu victima echipa de prim ajutor se va asigura c exist
condiiile de securitate necesare, iar n caz contrar, fie va izola locul accidentului (de
exemplu prin ntreruperea circulaiei pe oseaua pe care s-a produs accidentul), fie va
evacua persoanele accidentate ntr-un loc corespunztor. Condiii optime de lucru pentru

2
o echip care acord ajutor ntr-un caz de accident nseamn n primul rnd asigurarea
siguranei accidentailor i echipei.
- CHEMAREA AJUTOARELOR
- Accidentele grave (aproape n totalitate, indiferent de natura lor) reclam prezena
ct mai rapid a unitilor medicale specializate, dar i a echipajelor de pompieri (n
special pentru efectuarea dascarcerrii victimelor) i de poliie.
- PRUDENA
Orice victim implicat ntr-un accident major va trebui considerat ca fiind potenial
politraumatizat pn cnd un examen medical complet (n spital) va infirma existena
leziunilor.
n consecin chiar dac la prima impresie nu exist semne sugestive c accidentatul
prezint leziuni interne, este prudent ca acesta s fie abordat (mai ales la mobilizare) ca i
cum ar prezenta.
- BILAN LEZIONAL
Examinarea rapid trebuie s inventarieze toate leziunile i n primul rnd pe cele cu
risc vital, care necesit tratament imediat; astfel pentru fiecare politraumatizat vor fi
evaluate urmtoarele elemente:
prezena i eficiena micrilor respiratorii,
prezena i eficiena activitii cardiace,
prezena surselor de hemoragie extern major,
prezena semnelor de leziune vertebro-medular,
existena fracturilor de membre.
- TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI
- Primele msuri de ajutor acordate victimelor la locul accidentelor vizeaz n primul
rnd meninerea funciilor respiratorie i cardiocirculatorie (prin instituirea protocolului
de resuscitare n caz de stop cardio-respirator), msuri de hemostaz provizorie n caz de
hemoragie externa, imobilizarea corespunztoare n caz de fracturi (mai ales cnd se
suspicioneaz o fractur de coloan vertebral).
-

EVACUAREA
- Orice politraumatizat trebuie transportat de urgen la un spital dotat cu secii de
chirurgie i terapie intensiv;
- transportul pacienilor se realizeaz doar dup ce acetia au fost stabilizai cardiorespirator i imobilizai corespunztor, i doar sub supravegere medical;
- responsabilitatea organizrii i realizrii acestei activiti, pn la preluarea
victimelor de ctre spital, revine persoanei care a coordonat acordarea primului ajutor.
3. ACCIDENTE COLECTIVE PRINCIPII DE ASISTEN MEDICAL
PRIMAR
- Accidentele colective, n care exist mai multe victime, pun cteva probleme
speciale echipei chemate s acorde primul ajutor;

3
- evaluarea sumar iniial a tuturor celor care au avut de suferit de pe urma
accidentului, va trebui s stabileasc prioritile n acordarea primului ajutor i n
evacuarea victimelor;
- pe primul loc ca urgen se situeaz cei care prezint semne de detres vital:
insuficien respiratorie acut, insuficien cardio-circulatorie, com, stare de oc
(colaps), evisceraii traumatice, amputaii traumatice ale extremitilor, arsuri ntinse.
Acest grup reclam imediat msurile necesare de prim ajutor i de evacuare la spital.
- A doua categorie este reprezentat de accidentaii care nu prezint risc vital imediat:
plgi, contuzii, fracturi, arsuri, care nu ntrunesc elemente de gravitate major. Pentru
acest grup se vor aplica aceleai msuri de prim ajutor i de evacuare, dup rezolvarea
cazurilor din prima categorie.
- A treia categorie este format din cei care aparent prezint traumatisme fr
gravitate. Posibilitatea evoluiei unei leziuni viscerale fr rsunet clinic imediat, impune
ca aceti pacieni s fie evaluai complet, clinic i paraclinic, ntr-o unitate medical de
profil. Evacuarea acestora la spital este aadar obligatorie.
- Avnd n vedere mijloacele totdeauna limitate (tehnic i numeric) de acordare a
primului ajutor ntr-un accident colectiv, ierarhizarea victimelor pe criterii de gravitate
este obligatorie, perntru optimizarea msurilor de tratament i transport.
4. MSURI GENERALE DE PRIM AJUTOR N POLITRAUMATISME
- STOPUL CARDIORESPIRATOR
Definiie: prin stop cardiorespirator se nelege starea de com, fr semne de
activitate respiratorie sau circulatorie.
Cele mai frecvente cauze ale stopului cardiorespirator sunt:
Tulburrile respiratorii: obstrucia cilor aeriene, scderea concentraiei de O 2
din aerul respirat, traumatismele toracice care determin hipoventilaie.
Afeciunile cardiace: tulburrile de ritm, infarctul miocardic acut, embolia
pulmonar, tamponada cardiac.
Tulburrile circulatorii: hipovolemie (hemoragie extern sau intern, arsuri ntinse),
ntoarcere venoas scazut (sindromul de compresie de ven cav inferioar).
Tulburrile metabolice: acidoza sever, hiperpotasemia, hipocalcemia.
Alte cauze: hipotermie, electrocutare, reacii anafilactice.
Tratamentul stopului cardiorespirator este standardizat i cuprinde trei faze: de susinere
artificial a funciilor respiratorie si cardiocirculatorie, de restabilire a funciilor spontane i,
n fine, de tratament postresuscitare.
Prima faz trebuie aplicat imediat ce s-a constatat stopul cardiorespirator, tiut fiind
faptul c esuturile sunt extrem de sensibile la hipoxie (n special sistemul nervos central,
care rezist fr oxigen maxim 5 minute). Dincolo de acest interval apar leziuni cerebrale
severe i ireversibile.
Msurile terapeutice (denumite n limba englez) sunt ordonate din considerente
mnemotehnice dup literele alfabetului.
Faza I

4
Nu necesit n mod obligatoriu echipamente i materiale necesare, succesul resuscitrii
depinznd de promptitudinea i corectitudinea cu care sunt executate o serie de manevre
specifice.
1. AIRWAY CILE AERIENE
Pentru eliberarea cilor aeriene superioare se vor efectua urmtoarele manevre:
- Victima va fi plasat n decubit dorsal, pe o suprafa dur i plan (podea, pavaj, etc).
Atenie la posibilele leziuni de coloan vertebral, caz n care schimbarea poziiei victimei va
fi fcut cu pruden maxim pentru a nu agrava situaia existent.
- Extensia capului, deschiderea gurii, subluxarea mandibulei prin mpingerea nainte a
mentonului (aceast manevr asigur mpingerea anterioara a bazei limbii i epiglotei,
dezobstrund deschiderea laringelui). Atunci cnd se are n vedere un posibil traumatism
vertebro-medular capul i gtul vor fi meninute ntr-o poziie neutr, cel mai bine prin
utilizarea unui guler cervical, dac este disponibil.
- Extragerea corpilor strini buco-fariengieni sau a unei proteze dentare mobile.
- n cazul existenei unui corp care determin obstrucia total a faringelui sau traheei se
va practica manevra Heimlich. Aceasta const n aplicarea relativ brusc a unei presiuni
subdiafragmatice cu ambele mini; dac victima este n picioare atunci salvatorul plasat n
spatele ei o va nconjura cu braele, iar daca victima este n decubit dorsal atunci va
comprima cu ambele mini poriunea distal a sternului.
- Cea mai eficient metod de eliberare a cilor aeriene este intubaia oro- sau nazotraheal. Aceast metod permite separarea cii aeriene de calea digestiv (mpiedicnd astfel
refluarea coninutului digestiv n plmni ) i permite totodat asigurarea unei ventilaii
pulmonare eficiente.
2. BREATH- RESPIRAIA
Dup asigurarea permeabilitii cilor aeriene se va controla prezena respiraiilor
spontane eficiente, absena acestora oblignd la instituirea ventilaiei artificiale.
Metode de respiraie artificial:
- gur la gur
- gur la nas
- pe masc cu balonul Ruben
- pe sonda de intubaie traheal cu balonul sau cu aparate de ventilaie
mecanic.
n caz de eec al metodelor menionate se poate realiza abordul traheal de urgen prin
puncie cu ac gros sau prin crico-tiroidotomie.
Practicarea unei traheostomii la locul accidentului, n condiii improvizate i de ctre
personal insuficient instruit, este formal contraindicat, n primul rnd datorit riscului
hemoragic.
La nceput se vor executa n succesiune rapid 4 insuflri ample, fr a permite expiraia
complet ntre ele, pentru a destined complet alveolele pulmonare parial colabate. Urmtorul
gest obligatoriu este cercetarea activitii cardiace.
3. CIRCULATION- CIRCULAIA
Evaluarea strii cardiocirculatorii se realizeaz cel mai eficient prin palparea carotidei,
care este accesibil reanimatorului aezat la capul victimei i nu necesit ndeprtarea
hainelor. Pulsul carotidei este central i ca atare rmne perceptibil chiar atunci cnd
pulsaiile periferice ne se mai simt. Dac timp de 10 secunde nu se percep pulsaii ale arterei
carotide (n anul dintre conductul laringotraheal i muchiul sternocleidomastoidian) se

5
ncepe masajul cardiac extern (masajul cardiac intern nu poate fi luat n discuie n cadrul
primului ajutor la locul accidentului).
Masajul cardiac extern (MCE) se asociaz n mod obligatoriu cu respiraia artificial,
avnd scopul de a asigura cantitatea adecvat de oxigen la nivelul organelor de interes vital
imediat: creierul i inima.
MCE const din apsarea ritmic a toracelui, care va comprim cordul ntre stern i
coloana vertebral, expulznd astfel sngele din cavitile cordului i din vasele mari
intratoracice.
Metodele de masaj cardiac extern sunt manuale, sau cu ajutorul aparatelor automate i
neautomate.
Tehnica masajului cardiac extern manual nu necesit nici un fel de material, singura
condiie este ca victima s fie plasat n decubit dorsal pe un plan dur.
Reanimatorul se va poziiona n genunchi, lateral de victim;
Compresia sternal se va realiza cu podul unei palme, minile fiind suprapuse peste
regiunea inferioar a sternului, la dou laturi de deget de jonciunea xifo-sternal.
Compresia trebuie realizat strict vertical, utilizndu-se greutatea corpului, fr
flectarea coatelor (astfel se asigur att o eficien crescut a masajului dar i conservarea
energiei salvatorului, care altfel se epuizeaz rapid);
Fiecare apsare asupra sternului trebuie s produc deplasarea acestuia cu 4-5 cm, iar
decompresia va fi complet, minile rmnnd n continuare aplicate pe torace.
Resuscitarea cardio-respiratorie poate fi fcut de un singur reanimator sau de doi, ritmul
ventilaiei i respectiv al masajului cardiac fiind diferit n cele dou situaii.
n situaia n care doar un singur salvator este disponibil, acesta va trebui s execute
succesiv ambele manevre. Protocolul de resuscitare prevede n acest caz efectuarea de cicluri
de dou insuflri pulmonare, urmate de 15 compresii toracice (cu un ritm de 80 compresii pe
minut). Insuflaiile pulmonare trebuie s fie ample, efectuate n succesiune rapid, fr a
permite expirul complet ntre insuflri; ambele insuflri vor fi realizate ntr-un timp total de 5
secunde.
Tehnica resuscitrii de ctre doi reanimatori:
- fiecare reanimator efectueaz una din cele dou manevre;
- acetia se plaseaz de o parte i de alta a victimei;
- raportul dintre compresiile sternale i insuflaiile pulmonare este de 5 la 1 (ritmul
compresiilor fiind n aceast situaie de 60 pe minut);
- insuflarea pulmonar se face n pauza dintre dou compresiuni toracice;
- coordonarea aciunilor celor doi reanimatori este esenial pentru eficiena procedurii;
- MCE este o manevr obositoare, renimatorul trebuind s fie nlocuit des.
Evaluarea eficacitii resuscitrii trebuie fcut periodic, dup cel puin un minut de la
nceperea manevrei. Semnele de eficacitate care trebuiesc cutate sunt:
Recuperarea unei activiti circulatorii eficiente: puls carotidian prezent, tensiune
arterial, activitate electric cardiac pe monitor (atunci cnd pacientul este monitorizat).
Reluarea respiraiilor spontane eficiente.
Revenirea strii de contien.
Recolorare cutanat.
Dispariia midriazei i reacie pupilar la lumin (administrarea de Adrenalin,
Atropin sau prezena cataractei modific reactivitatea pupilara).
Apariia semnelor clare de deces determin abandonarea resuscitrii.

Complicaiile resuscitrii i prevenirea lor:

Fracturi costale, disjuncii condro-costale, contuzii miocardice, hemopericard; se
produc n cazul n care manevrele de compresiune sunt executate incorect (brutal sau
nafara regiunii sternale).
Ruptura ficatului i perforaia stomacului se datoreaz compresiunilor puternice pe
apendicele xifoid.
Refluxul coninutului gastric n cile aeriene se produce atunci cnd compresiile se
realizeaz n regiunea epigastric.
Faza II
Este posibil de aplicat doar de ctre echipele calificate i dotate corespunztor pentru
acordarea primului ajutor medicalizat, avnd drept scop restabilirea funciilor respiratorie i
cardiac. Mijoacele folosite sunt administrarea de medicamente specifice (dozele i
succesiunea administrrii fiind precis stabilite), monitorizarea activitii electrice cardiace i
administrarea de ocuri electrice externe (dac este indicat acest lucru).
4. DRUGS -MEDICAMENTE
Se administreaz: adrenalin, atropin, lidocain, bicarbonat de sodiu i respectiv soluii
pentru meninerea echilibrului volemic (cel mai bine soluii macromoleculare de tip Dextran)
5. EKG- ELECTROCARDIOGRAMA
Monitorizarea activitii electrice a inimii permite stabilirea unui diagnostic precis al
formei de stop cardiac (disociaie electromecanic, fibrilaie ventricular, asistolie) n funcie
de care se aplic un anumit protocol de resuscitare. n acelai timp va evidenia i reluarea
activitii spontane cardiace.
6. FIBRILATION- DEFIBRILAREA ELECTRIC
Se aplic atunci cnd exist fibrilaie ventricular. n caz de asistolie, dac nu se poate
exclude fibrilaia ventricular, este indicat de asemenea aplicarea de ocuri electrice.
Faza III
Reprezint perioada postresuscitare, n care, n condiii de spitalizare, se va efectua
controlul condiiilor care au determinat producerea stopului cardiorespirator i respectiv
tratamentul modificrilor metabolice produse de perioada de hipoxie sever.
- HEMORAGIA
n funcie de tipul i calibrul vaselor lezate, hemoaragiile sunt de amploare diferit,
iar n funcie de modul de exteriorizare deosebim hemoragie intern i extern.
Consecina pierderilor mari sanguine n timp scurt este instalarea ocului hemodinamic,
urmat de stop cardio-respirator; n unele situaii hemoragiile au i consecine specifice n
funcie de vasele lezate: insuficien respiratorie acut n caz de hemotorax masiv,
insuficien cardiac acut n caz de hemopericard.
Hemoragiile interne se recunosc indirect prin semnele insuficienei circulatorii acute
(paloare, tahicardie, hipotensiune, senzaie de sete). Circumstanele producerii
accidentului (fora i mecanismul impactului, mrcile traumatice, poziia victimei n
momentul accidentului) ridic suspiciunea existenei leziunilor interne.
Hemoragiile externe sunt de regul evidente la nivelul plgilor, diagnosticul fiind
satbilit rapid.
Principii de tratament

7
- n toate cazurile de politraumatism este obligatorie administrarea ct mai urgent de
lichide parenteral, pentru compensare volemic. Cele mai bune (n lipsa sngelui) sunt
soluiile macromoleculare (Dextran).
- Pentru hemoragiile externe se vor aplica msurile de hemostaz provizorie
cunoscute.
- Pentru cazurile de oc hemoragic de origine abdomino-pelvin, este util
compresiunea extern a sistemului vascular, prin aplicarea PANTALONULUI ANTIOC
la care se asociaz reumplerea vascular masiv.
- Operativitatea hemostazei provizorii i a evacurii corespunztoare la spital
constituie condiiile necesare pentru salvarea accidentailor.
Leziunile vertebro-medulare si fracturile de membre fac obiectul altor capitole.

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
Valentin Munteanu, Rubin Muntenu
Traumatismele craniocerebrale TCC continu s fie o problem de sntate public
major, chiar i n epoca medicinii moderne, n sec al XXI-lea. Majoritatea pacienilor cu
TCC (75-80%) au leziuni craniene uoare ; restul leziunilor sunt mprite n mod egal ntre
moderate i severe .
Aproape 100% din persoanele cu TCC sever au un prejudiciu secundar traumei severe i
mai mult de dou treimi din cei cu TCC moderat vor avea un prejudiciu definitiv i nu se vor
ntoarce la activitatea iniiala la nivelul premorbid.
Frecven: incidena anual TCC n Statele Unite a fost estimat la 180-220 de cazuri la
100000 populaie. n Statele Unite, cu o populaie de aproape 300 milioane, aproximativ
600000 de noi TCC apar pe an. Un numr de 10% din aceste leziuni sunt letale, care rezult n
aproape 550000 de persoane spitalizate anual n Statele Unite cu leziuni cerebrale.
Etiologie: n timp ce poate fi provocat prin diverse mecanisme , cele mai frecvente cauze
includ accidente de autovehicule (de exemplu, ciocniri ntre vehicule, pietoni afectai de
vehicule cu motor, bicicleta), atacurilor, sport, i traumatisme penetrante. Accidente de
autovehicule reprezint aproape jumtate din TCC. Repartiia pe sexe masculin-feminin este
aproape 2:1, i TCC este mult mai frecvent la persoanele sub 35 de ani.
Fiziopatologie: managementul corespunztor al TCC necesit o nelegere a
patofiziologiei leziunilor cerebrale. n plus fa de diferene evidente funcionale, creierul are
mai multe caracteristici care s-l disting de alte sisteme si organe. Cea mai importante dintre
aceste diferene este c creierul este coninut n craniu, un spaiu rigid i inelastic . Deoarece
creierul este gzduit inelastic n acest container, doar mici creteri n volum intracraniene n
cadrul compartimentului pot fi tolerate, nainte ca presiunea n cadrul compartimentului sa
creasc dramatic. Volumul intracranian (VIC) este egal cu suma dintre componentele sale,
dup cum urmeaz:
V I C = V (creier) + V (lichid cerebrospinal ) + V ( snge)
Tipic pentru aduli, volumul intracranian este de aproximativ 1500 ml, din care creierul
reprezint 85-90%, volumul intravascular cerebral de snge este de 10%, i lichidul
cefalorahidian (LCR) reprezint restul (<3%). Atunci cnd un prejudiciu semnificativ cerebral
se produce ca urmare a unui traumatism, se dezvolt edem cerebral, care mrete volumul
relativ al creierului. Pentru ca volumul intracranian sa rmn fix, cnd presiunea n cadrul
acestui compartiment se ridica se produce un mecanism compensator , cum ar fi o scdere a
volumului unuia dintre celelalte componente intracraniene. Aceasta este strns legat de
noiunea de respectare a presiunii intracraniene, prin schimbare de volume.
Respectarea se bazeaz pe indicele de presiune volum (PVI) n cadrul compartimentului
intracraniene. PVI descrie modificarea presiunii intracraniene (PIC) care apare atunci cnd o
cantitate mic de lichid, se adaug sau retrage din spaiul intracranian . Pur i simplu creierul
nu poate tolera creteri semnificative n volum, care pot rezulta din edemul cerebral sau din
leziuni semnificative de mas, cum ar fi o hematoamele. Atunci cnd volumul din oricare din
componentele din spaiul intracranian este diminuat, PIC poate fi redus.
Un al doilea concept crucial n fiziopatologia TCC este conceptul de presiune de perfuzie
cerebral (PPC). PPC-ul este definit ca diferena dintre presiunea arteriale medie(PAM) i
PCI.
PPC = PAM PIC
Cnd presiunea este mai mic de 50 mm Hg sau mai mare de 150 mm Hg, arteriolele nu
sunt n msur s autoregleze fluxul de snge i devine n ntregime dependent de tensiunea
arterial, definit ca o situaie de presiune-flux pasiv. CBF (fluxul de snge cerebral) nu mai
este constant, ci depinde direct proporional de CPP. Astfel, n momentul n care presiunea

scade sub 50 mm Hg, creierul este in risc de ischemie - insuficien de perfuzie din cauza
debitului de snge, n timp ce o presiune mai mare de 160 mm Hg , un exces in CBF poate
determina creterea PCI. n timp ce autoreglarea funcioneaz bine n cazul crierului
normal,perfuzia este afectata n situaiile in care exista leziuni cerebrale. Ca rezultat,
presiunea-flux se regleaz pasiv n jurul zonelor de contuzie.
TCC pot fi mprite n 2 categorii: primare i secundare .TCC primar este definit ca
fiind un prejudiciu iniial pentru creier ca rezultat direct al traumei. Acesta este prejudiciul
cauzat de impactul asupra creierului, i, ca si a altor forme de afectare neuronala, pacienii vor
recupera slab.
TCC secundar este definit ca orice prejudiciu la nivel cerebral dup o insult iniial.
TCC secundar pot avea ca rezultat o leziune secundara hipotensiunii arteriale sistemice,
hipoxiei, PCI crescute, sau ca rezultat biochimic , o serie de modificri fiziologice, iniiate de
traumatism.
Clinica: TCC pot fi mprite n 2 mari categorii, nchis i penetrante. Acesta nu este pur
mecanic o diviziune, deoarece unele aspecte legate de tratamentul din aceste 2 tipuri de TCC
difer. Prezentarea clinic a pacientului cu TCC variaz n mod semnificativ, de la un pacient
ambulatoriu cu o leziune minora craniana la un pacient muribund . Glasgow Coma Scale
(GCS), elaborata de ctre Jennett i Teasdale este folosita pentru a descrie nivelul general de
contienta la pacieni cu TCC i de a defini categoriile leziuni craniene. GCS este mprit n
3 categorii, deschiderea ochilor (E), rspuns motor (M), i rspuns verbal(V). Scorul este
determinat de suma n fiecare din cele 3 categorii, cu un punctaj maxim de 15 si un scor
minim de 3, dup cum urmeaz:
Scorul GCS = E + M + V
Glasgow Coma Scale
Deschiderea ochi-cel mai bun rspuns ocular
4 spontan
3 la comand verbala
2 la durere
1 Nici un rspuns
Cel mai bun rspuns motor:
6 urmeaz comenzi
5 localizare durere
4 retragerea in flexie membre
3 flexie anormale (decorticare)
2 extensie (decerebrare)
1 Nici un rspuns
Cel mai bun rspuns verbal:
5 Orientat i converseaz corespunztor
4 Dezorientat i converseaz inadecvat ,confuz
3 cuvinte inadecvate
2 sunete de neneles
1 Nici un rspuns
Pacienii care sunt intubai nu sunt n msur s vorbeasc, i scorul lor verbal nu poate fi
evaluat. Acesta este evaluat doar prin deschiderea ochilor i prin rspunsul motor , iar
sufixul T se adaug la punctajul lor pentru a indica faptul c pacientul este intubat. La
pacienii intubai , Scorul GCS maxim este 10T i minim de este 2T. GCS este adesea
folosit pentru a ajuta la definirea severitii TCC. Traumatismele minore sunt, n general,
definite ca fiind cele asociate cu un scor GCS de 13-15, moderat sunt cele asociate cu un
scor GCS de 9-12. Un scor GCS de 8 sau mai puin sunt severe.

Dup ce pacientul a fost stabilizat,si examinat neurologic este necesar un examen de

laborator. Pacienii cu TCC nu necesit nici o suplimentare de analize de snge dincolo de
panoul de teste standard, obinute n toate traumele. Toxicologia de urin i o evaluare a
nivelului de alcool n snge sunt importante pentru orice pacient care are modificat nivelul de
contiina.
Examinri paraclinice in TCC
Radiografiile de craniu
Altdat o parte important din evaluarea TCC, radiografiile au fost nlocuite de CT i
sunt
actualmente
rareori
utilizate
n
cazul
pacienilor
cu
TCC.
Radiografiile sunt utilizate n evaluarea traumatismelor penetrante , si pot oferi un ajutor
rapid de evaluare a gradului de penetrare a unui corp strin .Radiografiile sunt utilizate uneori
la pacienii cu rni la cap prin mpucare pentru fragmente de glon reinute intracranian.
CT
O scanare CT este metoda de diagnosticare de prima alegere n evaluarea TCC, deoarece
are un timp rapid de achiziie, este disponibil, este uor de interpretat, i este de ncredere.
Examinarea craniana caut (1) hematoame extra-AXIALE (de exemplu, hematoame
epidurale, hematoame subdurale), (2) hematoame intraparenchimatoase, sau (3), contuzii
cerebrale.
La examinarea creierului se mai pot vedea pneumocefalie, hidrocefalie, edem cerebral,
herniere si deplasare , sau compresia cisternelor subarahnoidiene la baza creierului.
Fracturile pot fi clasificate in cominutive si liniare . Fracturile liniare ale craniului sunt
uneori dificil de vizualizat pe CT. Suturile craniene sunt uor de confundat cu mici fracturi
liniare.
Hematoamele extra-AXIALE (termenul AXIAL introduce noiunea de parenchim
cerebral) includ hematoamele epidurale i subdurale. Hematoamele epidurale sunt situate ntre
interiorul tablei craniului i dura. Acestea sunt, de obicei, biconvexe. Hematoamele
epidurale sunt, de obicei, cauzate de o artera rupta, dei 10% din hematoamele epidurale pot
fi venoase n origine. Cel mai adesea un hematom epidural este cauzat de o fractura liniara a
craniului care traverseaz un canal arterial al craniului. Exemplul clasic n care fractura
temporal lezeaz o artera provocnd hematom epidural este lezarea
arterei meningee
medii. Hematoamele epidurale, n special la cele de origine arterial, tind s se mreasc
rapid.
Hematoamele subdurale sunt situate ntre dura i creier. Marginea lor exterioar este
convexa, n timp ce suprafaa lor interioar este, de obicei, concava. Hematoamele
subdurale nu sunt limitate de liniile de sutura intracranian; aceasta este o caracteristic
important care ajut la diferenierea lor de hematoamele epidurale. Cauza unui hematom
subdural de origine venoasa este o leziune a uneia dintre bridge veins (vene in punte)care
cltoresc de la cortexul cerebral la dura. Datorita atrofiei cerebrale care se instaleaz cu
timpul venele in punte devin mai expuse i, ca rezultat, sunt mai uor de lezat.
Hematoamele intra-AXIALE sunt definite ca hemoragiile n masa cerebrala (creier
parenchim). Aceste hematoame includ leziuni intraparenchimatoase, intraventriculare, i
subarahnoidiene. Hemoragiile subarahnoidiene care apar post trauma sunt, de obicei, situate
peste giri ,pe convexitatea creierului.
Contuziile cerebrale sunt leziuni posttraumatice n creier, care apar ca regiuni neregulate
hemoragice, n care de mare densitate la CT este de exemplu, snge i de joas densitate este
,edemul. Frecvent, unul din aceste doua tipuri de modificri predomin n cadrul unei anumite
contuzii. Contuziile , cel mai adesea sunt cauzate de glisarea creierului peste suprafee brute,
cum ar fi poriuni din craniu, care sunt prezente sub lobii frontal i temporal.
Rezonanta magnetica nucleara (MRI)

MRI are un rol limitat n cadrul evalurii TCC acute . Dei MRI ofer detalii anatomice
extraordinare, nu este frecvent folosit pentru a evalua leziunile acute de din cauza lungului
timp de achiziie i dificultii n obinerea MRI. Cu toate acestea, MRI este utilizat n faza
subacut pentru a evalua pacienii cu deficite inexplicabile neurologic.
MRI este superior CT pentru a ajuta la identificarea leziunilor axonale difuze i mici contuzii
intraparenchimatoase.
AngioRMN si angiografia au indicaii limitate in TCC.
Evaluarea Iniial
Evaluarea iniial a pacienilor cu TCC implic o evaluare aprofundat sistemica a traumei
si efectelor generale. Odat ce acest lucru a fost completat i pacientul este stabil, la nivel
cardiopulmonar, atenia poate fi direcionata ctre o evaluare axat pe leziunile cerebrale.
Evaluarea coloanei vertebrale cervicale , toracale i lombare pentru potenialele leziuni se face
in faza iniiala.
Aproximativ 10% din cei cu leziuni grave cerebrale au si leziuni ale coloanei vertebrale .
Tratament
Terapia medicala : Tratamentul TCC poate fi divizat n modul de tratare diferit pentru
TCC nchis de tratamentul TCC penetrant. n timp ce se suprapun semnificativ o parte a
acestor tratamente, unele diferene importante sunt discutate. Tratamentul TCC nchis este
mprit pentru afectare cerebrala uoar, moderat i sever.
TCC nchis uor
Cele mai multe persoane care prezint TCC uoare nu vor prezenta nici o progresie a
leziunilor , cu toate acestea, 3% din TCC uoare pot avea prognostic grav. TCC uoare pot fi
separate ntr-un grad de risc sczut i moderat. Pacienii cu afectare cerebrala uoar-moderat
au - dureri de cap, ameeli, grea i sunt considerate a avea un grad de risc sczut. Muli
dintre aceti pacieni necesit o minima observare dup ce acestea sunt evaluate cu atenie, i
multe nu au nevoie de radiografie . Aceti pacieni pot fi externai n cazul n care o persoan
de ncredere poate avea grija de ei.
Pacienii cu TCC uoare au comoie cerebrala. Comoia este definit ca fiind trauma
cerebrala, fr nici o dovad de modificri structurale. Comoiile sunt clasate pe o scar de la
I-V. Clasa I este una n care o persoan este uor confuza, temporar, dar nu afieaz
modificri de memorie. Clasa a II, scurta dezorientare i amnezie anterograd de mai puin de
5 minute . n clasa a III, amnezie retrograda i pierderi de contiina pentru mai puin de 5
minute . Gradul IV i clasa V sunt similare cu un grad III, cu excepia c, n clasa a IV, durata
de pierdere a contiinei este de 5-10 minute, i n grad V, pierdere-a contiinei este mai mult
de 10 de minute.
Un numr de 30% din pacienii cu comoie dezvolta sindrom postcontuziv (PCS). PCS
const din persistena unei combinaii de simptome : dureri de cap, grea, vrsturi, pierderi
de memorie, ameeli, diplopie, vedere nceoat, labilitate emoionala, sau tulburrile de
somn.
PCS dureaz de obicei 2-4 luni. De obicei, simptomele de vrf apar la 4-6 sptmni ca
urmare a TCC. Aproximativ 20% dintre aduli cu PCS nu se vor ntoarce la locul de munc
cu norm ntreag timp de 1 an de la data iniial a TCC, precum i unele persoane sunt
permanent dizabilitate de ctre PCS. PCS tinde s fie mai sever la copii dect la aduli. Cnd
PCS este sever sau persistent, o abordare multidisciplinar pentru tratament poate fi
necesara. Aceasta include servicii sociale, servicii de sntate mintal, terapia ocupaional,
farmacoterapie.
TCC moderat i sever
Tratamentul TCC moderat i sever ncepe cu o iniial stabilizare cardiopulmonar
pentru a preveni hipoxia i hipotensiunea arterial. Pacienii cu TCC care au prezentat la
spital hipotensiune arterial au avut de dou ori rata de mortalitate a pacienilor care nu au

prezentat hipotensiune arterial. Combinaia de hipoxie i hipotensiune arterial a dus la o

rata de mortalitate 2,5 ori mai mare dect dac nici unul dintre aceti factori nu a fost prezent.
O dat ce un pacient a fost stabilizat din punct de vedere cardiopulmonar, evaluare strii
lor neurologice poate ncepe. Scorul GCS iniial ofer un sistem de clasificare pentru
pacienii cu leziuni , dar nu este substitut pentru un examen neurologic.
Dup ce o evaluare amnunit neurologica a fost efectuata, o scanare CT a craniului este
obinuta. Rezultatele de la CT ajuta in a determina urmtorul pas. Dac o leziune chirurgicale
este prezenta, se fac aranjamente pentru transportul imediat la sala de operaie. Mai puin de
10% din pacienii cu TCC au o leziune iniial chirurgicala.
Sedarea este de multe ori este necesara, la pacienii cu TCC. Unii pacieni cu leziuni au o
agitaie semnificativa i necesit sedare. n plus, pacienii policontuzionai au adesea leziuni
dureroase care necesit medicaie pentru durere, si muli pacieni intubai necesit sedare.
Traumatismele penetrante
Terapia traumatismelor penetrante
presupune 2 aspecte principale. Primul este
tratamentul de TCC cauzate de un obiect penetrant. Leziunile penetrante ale creierului, mai
ales din proiectile de mare viteza, rezulta n mod frecvent in grave elevaii ale PCI.
Cel de-al doilea aspect implic un punct de ieire a obiectelor penetrante. Necesit
debridare atenta, deoarece aceste rni sunt adesea murdare. Cnd obiectele ptrund n creier,
introduc ageni patogeni de la suprafaa scalpului i de pe suprafaa obiectului.
Aceste leziuni pot fi cauzate de proiectile de mare viteza (de exemplu, gloane), obiecte
penetrante (de exemplu, cuite, unelte)sau fragmente de os. Obiectele penetrante necesit
ndeprtarea lor pentru a preveni infecia. n cazul n care este interesata o structura vasculara
sau
se
presupune
aa
ceva
este
necesara
angiografia
cerebrala.
Leziunile penetrante ale creierului sunt asociate cu o rat ridicat de infecie iar la distanta cu
abcese. Debridarea corespunztoare i irigarea plgilor ajut la scderea ratei de infecie. Unii
dintre factorii de risc pentru infecie includ larga distrugere osoas , scurgere persistenta de
LCR, precum i o cale de comunicare printr-o fractura care ncalec un sinus aeric.
Epilepsia cu debut tardiv este o consecin a leziunilor penetrante i poate aprea pn la
50% din pacienii cu leziuni penetrante cerebrale.
Traumatismele craniene la copii
Copii tind s aib mai multe leziuni difuze dect adulii, si hematoamele traumatice
intracerebrale sunt mai puin frecvente la copii dect la aduli. n plus, convulsiile
posttraumatice sunt mai frecvente la copii dect la aduli. n general, copiii au mult mai redusa
morbiditatea i mortalitatea ratei secundara TCC fa de aduli.
Complicaiile care rezult din TBI sunt comune i pot fi mprite n 2 categorii, sistemice
i neurologice. Complicaiile neurologice ale TCC includ deficitele focale neurologice,
deficitele globale neurologice, convulsii, fistule LCR, hidrocefalie, leziuni vasculare, infecii.

TRAUMATISMELE TORACICE
Mircea Liescu, Dan Mitoiu

Traumatismele toracelui ocup un loc important n cadrul urgenelor chirurgicale,

datorit frecvenei lor n continu cretere i riscului vital imediat pe care acestea l
implic. Posibilele leziuni ale organelor cu funcii vitale: inima, plmnii, vasele mari,
fac ca aceste traumatisme s constituie o urgen major.
Asistena medico-chirurgical n traumatismele toracice trebuie nceput la locul
accidentului cu primul ajutor, continuat pe parcursul transportului i se efectueaz n
clinici de chirurgie general sau toracic unde exist secii de reanimare corespunztor
dotate. Tratarea pacienilor cu traumatisme toracice n prima or de la producerea
accidentului(traumatismului), aa numita or de aur, crete semnificativ ansele de
supravieuire.
Principalele circumstane n care acestea se produc sunt: accidentele de
circulaie(circa 70%), accidentele de munc, cele casnice, sportive, cderile de la nlime
i agresiunile.
Importana primului ajutor n aceste traumatisme rezid i din faptul c gesturi simple
efectuate la locul accidentului pot salva viaa bolnavului. De aceea este necesar s fie
respectate principiile de baz comune tratamentului oricrui traumatism:
- extragerea victimelor din autoturisme dac este vorba despre un accident rutier sau din
locul n care s-a produs traumatismul (drmturi, obiecte grele czute peste victim, etc.)
- evaluarea iniial a leziunilor;
- hemostaza temporar a orcrei hemoragii externe;
- asigurarea poziionrii corecte a pacientului pentru a nu agrava posibilele leziuni
asociate (fractura de coloan cervical)
- resuscitarea respiratorie: asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, ventilarea pe
masc bucal cu balon Ruben sau respiraia gur la gur, administrarea de oxigen,
pregatirea pentru intubaie, stabilizarea temoprar a voletului costal mobil, pansament
compresiv al rnilor toracice deschise;
- resuscitarea cardiac: masaj cardiac extern, defibrilare electric, asigurarea volemiei
prin administrarea de soluii cristaloide sau snge;
- verificarea strii de contien;
- tratamentul ocului (dac acesta este prezent);
- stabilizarea provizorie a fracturilor.

Clasificarea traumatismelor toracice

Traumatismele toracelui pot apare singure sau asociate leziunilor altor regiuni
anatomice, ca n cazul politraumatismelor.
Toracele poate prezenta leziuni ale conintorului (perete sterno-ccostal i
diafragm) sau/i ale coninutului (plmn, cord, esofag, arbore traheobronic, vase mari).
Criteriul patogenic distinge:
-traumatisme toracice nchise - se mai numesc contuzii toracice- n care nu exist
soluii de continuitate la nivelul peretelui toracic ntre exterior i cavitatea pleural
1

-traumatisme toracice deschise se mai numesc plgi - cnd exist soluii de

continuitate la nivelul peretelui toracic, acestea putnd fi:
- nepenetrante plgi ce nu intereseaz pleura parietal ci doar
peretele toracic
- penetrante cnd este interesat pleura parietal, putnd fi cu sau
fr interesarea organelor intratoracice.
-

Criteriul fiziopatologic:
traumatisme toracice fr tulburri ale funciilor vitale
traumatisme toracice cu tulburri ale funciilor vitale
traumatisme toracice cu ntreruperea temporar a funciilor vitale

Sindroame fiziopatologice specifice traumatismelor toracice.

Traumatismele toracice sunt responsabile de apariia unor sindroame
fiziopatologice specifice, care se poteneaz reciproc i determin apariia insuficienei
respiratorii i/sau cardio-circulatorii acute.
1. Sindromul de compresiune:
Detemin scderea ventilaiei pulmonare prin colabarea pulmonului, datorit
epanamentelor pleurale, gazoase, lichidiene sau mixte, cu deplasarea mediastinului spre
partea sntoas. Plmnul nelezat i mediastinul sunt astfel comprimate, ceea ce produce
tulburri respiratorii i cardio-circulatorii. Principalele entiti care pot determina apariia
unui sindrom de compresiune sunt:
o
HEMOTORAXUL este un revrsat sanguin intrapleural, care poate
avea ca surs:
- leziuni parietale cu interesarea arterelor intercostale, toracic intern,
pachetului vascular subclavicular, arterelor diafragmatice;
- pulmonar lezarea parenchimului pulmonar va duce la o pierdere de snge i
aer n cavitatea pleural realiznd hemopneumotoraxul;
- mediastinal leziuni ale pericardului, cordului, vaselor mari;
- abdominal n rupturile sau plgile diafrgmului sau plgile toracoabdominale
o
PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea aerului n cavitatea
pleural. Aerul poate proveni din exterior i ptrunde n pleur printr-o plag
toracic penetrant, sau din arborele bronic ca urmare a unei soluii de continuitate
n parenchimul pulmonar sau la nivelul bronhiilor extrapulmonare. Sunt descrise 3
tipuri de pneumotorax:
- Pneumotorax nchis n care dup ptrunderea aerului n cavitatea pleural
comunicarea spaiului pleural cu exteriorul se nchide datorit elasticitii
esuturilor;
- Pneumotoraxul deschis se datoreaz unei comunicri permanente dintre
spaiul pleural i exterior;

Pneumotoraxul cu supap apare atunci cnd datorit unor particulariti

lezionale aerul ptrunde n spaiul pleural la fiecare inspir dar nu mai poate fi
evacuat odat cu expirul. Plmnul sufer un colaps total, mediastinul i
diafragmul se deplaseaz, iar pneumotoraxul devine sufocant prin scderea
sever a capacitii respiratorii, asociind i tulburri grave ale funciei
cardiace;
o
CHILOTORAXUL presupune acumularea de limf n cavitatea pleural
secundar unor traumatisme ce determin ruptura parial sau secionarea canalului
toracic;
-

2. Sindromul de perete mobil:

Determin apariia insuficienei respiratorii acute prin scderea spaiului intratoracic
i pierderea rigiditii cutiei toracice.
o
VOLETUL COSTAL
determinat de fracturi costale multiple,
supraetajate, fiecare coast fracturat avnd cel puin dou traiecte de fractur.
Prezena simultan a fracturilor sternale agraveaz sindromul de perete mobil, cu
modificri importante a funciilor respiratorii i circulatorii; poate duce la moarte
prin asfixie. Tulburrile fiziopatologice ntlnite sunt:
- Respiraia paradoxal exist micri asincrone ale segmentului de perete
toracic lezat, n contratimp cu micrile cutiei toracice: n inspir, datorit
presiunii negative intratoracice, voletul se nfund, iar n expir, voletul este
mpins spre exterior (bombeaz)
- Aerul pendular datorit micrilor paradoxale o parte din aerul n care s-a
acumulat bioxid de carbon, nu mai este expulzat n timpul expirului, prin
trahee ci este atras n plmnul de partea lezat i readus n pulmonul
funcional la urmtorul inspir.
- Balansul mediastinal - mediastinul se deplaseaz lateral spre hemitoracele
sntos n inspir i spre cel lezat n expir agravnd i mai mult insuficiena
cardiocirculatorie;
3. Sindromul de ncrcare traheobronic (cercul vicios Cournand)
Acest sindrom apare atunci cnd secreiile bronice i sngele acumulat la nivelul
arborelui traheobroic, nu pot fi eliminate de ctre pacient datorit durerii i ineficienei
tusei. Stagnarea acestora la nivelul arborelui bronic determin obstrucia cilor aeriene,
care este urmat de atelectazie pulmonar. Atelectazia determin hipoxie (nsoit frecvent
de hipertensiune arterial pulmonar (HTP) reacional) i hipercapnie. n timp stimulii
hipoxici devin mai importani dect cei care au determinat vasoconstricia i consecutiv n
teritoriul respectiv se produce vasodilataie cu hipersecreie bronic secundar. Astfel se
nchide acest cerc vicios care particip la precipitarea insuficienei pulmonare. Cercul poate
fi ntrerupt prin efectuarea traheostomiei i/sau bronhoaspiraie.

4. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic

Este prezent n toate traumatismele toracice severe, ca urmare a pierderilor de snge,
i/sau hidroelectrolitice (transpiraie, febr, tahipnee) precum i modificrilor echilibrului
acido-bazic care apar consecutiv tulburrilor de ventilaie.
5. Plmnul de oc (A.R.D.S.- Adult Respiratory Distress Syndrom)
ARDS este un sindrom de insuficien respiratorie grav, aprut tardiv, caracterizat
prin edem, congestie vascular cu hemoragii intraalveolare, embolii grsoase i membrane
hialine ce determin hipoxie, hipercapnie i acidoz respiratorie similare atelectaziei i
colapsului pulmonar.
ARDS apare atunci cnd n urma modificrii permeabilitii membranei capilare ca
urmare a eliberrii unor mediatori chimici specifici inflamaiei apare extravazarea de lichid
bogat n proteine la nivelul spaiului interstiial urmat de marginaia leucocitar cu
migrarea neutrofilelor la nivelul acestuia. Ca urmare se produce o alterare a membranei
alveolo-capilare cu modificarea schimburilor gazoase la care se asociaz ulterior edemul
alveolar. Examenul radiologic evideniaz infiltrate pulmonare difuze cu tendin la
confluare. n ciuda numeroaselor terapii experimentale, pn n prezent nu s-a putut
identifica un tratament specific care s poat determina reversibilitatea leziunilor care apar
la nivelul capilarelor pulmonare n ARDS i reducerea edemului interstiial i alveolar. n
ciuda terapiei active circa 50% din cei care dezvolt ARDS decedeaz.
6. Sindromul toxico-infecios
Este prezent mai ales n traumatismele toracice deschise cnd leziuni aseptice iniial
se pot transforma n leziuni septice.
Examinarea clinic al pacientului cu traumatism toracic
Examinarea clinic a traumatizatului toracic se face dup modelul standard cu
meniunea ca aceast examinare nu trebuie s ntrzie excesiv acordarea primului ajutor,
transportul i tratamentul pacientului, scopul ei fiind totui stabilirea unui bilan lezional
complet, care s permit o ierarhizare a gesturilor n funcie de gravitatea leziunilor i
prognosticul vital. Examenul clinic este cheia de bolt a a diagnosticului.
ANAMNEZA luat de la bolnav, aparintori sau martorii accidentului trebuie s
aduc informaii legate de:
- mprejurrile n care a avut loc traumatismul i cauza acestuia (accident de
munc, accident de circulaie, accident casnic, etc)
- natura agentului vulnerant: proiectil, arm alb, alt agent traumatic;
- antecedentele personale patologice ale victimei patologia asociat i
tarele pulmonare preexistente;
- simptome i semne respiratorii relatate de pacient sau nsoitori i evoluia
lor din momentul accidentului pn la prezentarea la camera de gard,
- medicaia administrat i efectul ei asupra simptomelor

INSPECIA urmrete att semne generale ct i semne locale: poziie antalgic

paloare, cianoz, transpiraie, prezena sau absena contientei, amplitudinea micrilor
respiratorii, prezena respiraiei paradoxale i/sau a emfizemului subcutanat, prezena
plgilor toracice i caracteristicile lor.
PALPAREA: se caut durerea n punct fix i cracmentele osoase n lungul coastelor,
sternului, crepitaii gazoase care semnific existena unui emfizem subcutanat, fluctuena
regiunii dorso-lombare - hematom sau revarsat serohematic Morell-Lavalle;
PERCUIA poate releva prezena matitii - revrsat lichidiene intratoracice(hemotorax, chilotorax) a timpanismului ca n cazul pneumotoraxului sau herniilor
diafragmatice posttraumatice sau deplasarea matitii cardiace spre hemitoracele
neafectat n revrsatele hematice sau aerice compresive i balans mediastinal. Percuia
este totui o metod diagnostic puin aplicabil i fiabil n urgen.
AUSCULTAIA poate constata :
- prelungirea expirului i modificarea raportului inspir/expir datorit unor
obstacolele respiratorii (snge, secreii);
- absena murmurului vezicular n sindroame de compresiune pulmonar
(pneumo sau hemotorax)
- asurzirea sau absena zgomotelor cardiace n tamponada cardiac;
- raluri traheale i bronhice indicnd prezena de lichide n arborele
traheobronic
- zgomote intestinale pe aria unui hemitorace n herniile diafragmatice
traumatice;
Examenul clinic al traumatizatului toracic trebuie s fie complet, incluznd toate
sistemele i aparatele pentru a putea decela prezena unor posibile leziuni traumatice
asociate la nivelul altor regiuni anatomice, cu att mai mult cu ct majoritatea
traumatismelor toracice survin n cadrul politraumatismelor.
Examinarea paraclinic n traumatismele toracice
Investigaiile paraclinice ajuta la stabilirea morfologiei leziunilor dar i la aprecierea
rsunetului traumatismului, asupra funciilor vitale i echilibrului biologic general.
Investigaiile biologice vor putea evidenia posibila pierdere sangvin, scderea
hemoglobinei i a hematocritului. Gazele sangvine sunt urmrite cu scopul de a evidenia i
stabili gradului insuficienei respiratorii. Nu vor lipsi examenele biochimice (uree,
ionogram, glicemie, etc.) mai ales n cazul unor politraumatisme.
Examinarea radiologic a toracelui trebuie s fie obligatoriu n minim dou
incidene, scopic i grafic. Pot fi evideniate fracturi costale, sternale, claviculare sau ale
omoplatului, revrsatele pleurale, deplasarea mediastinului, pneumomediastinul,
pneumotoracele, hemopericardul, diminuarea ampliaiilor diafragmului, zone de
condensare atelectatic sau hematoame intrapulmonare. Deasemeni pot fi diagnosticate
rupturile diafragmatice prin prezena viscelor abdominale la nivel toracic precum i
existena pneumoperitoneului n traumatismele forte toraco-abdominale.
Tomografia computerizat se poate efectua doar dac bolnavul este stabil
hemodinamic. Este util n evaluarea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar i

permite urmrirea acestora n dinamic. Este util i pentru identificarea i localizarea

corpilor strini intratoracici.
Angiografia este indicat n special pentru identificarea leziunilor cardiovasculare. Extravazarea substanei de contrast la nivel mediastinal este semn cert de leziune
cardiac sau a vaselor mari.
Bronhoscopia poate stabili diagnosticul de leziune traheo-bronic, preciznd sediul i
dimensiunile acesteia, poate identifica i extrage un corp strin cu aceast localizare.
Electrocardiograma este util pentru evidenierea semnelor de afectare
miocardic sau tamponad cardiac.
Ultrasonografia este eficient n detectarea revrsatelor lichidiene din recesurile
costodiafragmatice, precum i n evaluarea cardiac posttraumatic (tamponad cardiac,
contuzie cardiac).
Puncia exploratorie este o prob clinica simpl, putndu-se efectua pentru cele 3
caviti n funcie de natura traumatismului:
- puncia pleural poate evidenia hemo sau pneumotorax
- puncia pericardic util n scop diagnostic dar i terapeutic n
traumatismele cardiopericardice, pentru decompresiunea cordului n
tamponada cardiac.
- puncia abdominal indicat n toate traumatismele toracice inferioare
(sub coasta a 6 a) i traumatismele toraco-abdominale.
Toracoscopia n cazul utilizrii ventilaiei separate a celor doi pulmoni permite
diagnosticul i tratamentul unor leziuni traumatice toracice sau a complicaiilor acestora
(empiemul).

TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACELUI

Leziuni traumatice ale peretelui toracic
Sunt cuprinse aici contuziile toracice, fracturile costale, voletul costal, fracturile sternale;
CONTUZIILE TORACICE sunt urmarea aciunii directe a unui corp contondent
asupra toracelui sau a aciunii indirecte prin proiectarea toracelui asupra unui corp dur
(cderea de la nlime, strivire)
Simptomatologia este dominat de durere i jen respiratorie. Durerea este
exacerbat de micare sau respiraie. La examenul local pot fi prezente mrci trumatice
(excoriaii, echimoze, hematoame), colecii sero-hematice parietale importante (Morell Lavalee), dispnee reflex.
Tratamentul este simplu, constnd n repaus cteva zile i antialgice pentru
combaterea durerii. n cazul seromului Morell Lavalee, ce apare datorit forfecrii
planurilor superficiale prin aciunea tangenial a unui agent vulnerant, tratamentul trebuie
s cuprind evacuarea prin puncie a coleciei sero-hematice i pansament compresiv local.
n cadrul contuziilor toracice prin compresiune dei nu apar leziuni anatomice
vizibile pot exista tulburri hemodinamice nsoite de cianoza prii superioare a toracelui,
gtului i a feei. Cianoza feei este cunoscut sub numele de masca echimotic Morestin.
Este provocat de staza venoas n sistemul cav superior, secundar presiunii crescute

intratoracice. Pe lng staza periferic manifestat prin injectarea conjunctivelor, hemoragii

retiniene i tulburri vizuale, se produce i staz cerebral, care duce la hipoxie,
insuficien respiratorie i pierderea cunotinei.
Tratamentul n aceste cazuri const n administrarea de oxigen, cardiotonice i
doze mari de diuretice pentru o rapid decongestionare cerebral.
FRACTURILE COSTALE se pot produce prin dou mecanisme:
1) cnd ocul este direct, din afar nuntru, apare fractura n vecintatea
punctului de impact, iar fragmentele costale au un unghi ascuit nuntru, acestea putnd
leza pleura i plmnul;
2) cnd ocul este indirect, prin compresiune la distan, curba costal se
accentueaz i se produce fractura dinuntru n afar.
Indiferent de mecanismul de producere,
clinic fractura costal se caracterizeaz prin: apariia durerii, crepitaii i micri
anormale ale capetelor costale n focarul de fractur. Durerea este vie i este accentuat de
micrile respiratorii, tuse, de schimbarea poziiei sau de palpare. Respiraia devine scurt,
tahipneic. Crepitaia se percepe prin presiune cu dou degete la nivelul focarului de
fractur. De mare ajutor n evidenierea unor fracturi costale este manevra de apsare a
toracelui ntre dou mini fie antero-posterior, fie din lateral.
Examenul radiologic este obligatoriu i descoper numrul costelor fracturate,
sediul i direcia liniilor de fractur, deplasarea segmentelor. Se apreciaz ns c n
aproximativ 30% din cazuri produce rezultate fals negative. El trebuie repetat la interval de
24 48 ore pentru a putea surprinde apariia unor revrsate pleurale, aerice sau
hemoragice.
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele pulmonare, care survin cu predilecie la
bolnavii n vrst, tabacici, emfizematoi sau bronitici: durerea mpiedic tusea i
expectoraia i pe un teren patologic aceasta face s apar n scurt timp ncrcarea
traheobronic, atelectazia, suprainfecia, bronhoreea, hipoxia i hipercapnia cercul vicios
Couinaud - realizndu-se astfel plmnul umed posttraumatic cu insuficien respiratorie
acut.
Tratamentul fracturilor simple se reduce la repaus fizic, tratarea durerii cu
antialgice, antiinflamatorii precum i prin infiltraii cu xilin, direct n focarul de fractur,
de-a lungul nervului intercostal interesat sau paravertebral. Nu se va face niciodat
imobilizarea circular a toracelui prin fee sau aparat gipsat pentru c limiteaz
suplimentar aplitudinea micrilor respiratorii. Deasemeni sunt proscrise barbituricele i
opiaceele pentru combaterea durerii, ele avnd un efect deprimant la nivelul centrilor
respiratori.
VOLETUL COSTAL reprezint o zon mai mult sau mai puin ntins a peretelui
toracic desolidarizat de acesta prin fracturi multiple costale(exist cel puin dou traiecte
de fractur ce intereseaz cel puin 3 coaste consecutive) sau sternocostale i care capt
micri autonome.
Clinic vom ntlni un pacient ocat, palid, anxios, tahicardic, cu tensiune arterial
sczut, tegumente cianotice acoperite de transpiraii reci. Respiraia este tahipneic, cu
ampliaii mult diminuate, caracteristic fiind prezena micrilor paradoxale. Palparea
deceleaz crepitaii osoase n focarele de fractur precum i crepitaii aerice datorate

emfizemului subcutanat. Percuia i auscultaia vor releva semnele caracteristice hemo- sau
hemo-pneuomotoraxului.
Examenul radiologic grafic i scopic evideniaz prezena fracturilor precum i
miscarile paradoxale i balansul mediastinal.
Tratamentul are caracter de maxim urgen. Primul ajutor const n stabilizarea
voletului care se poate face prin compresie extern: culcarea pacientului pe partea bolnav,
folosirea de benzi adezive la nivelul hemitoracelui lezat sau solidarizarea braului de
hemitoracele afectat printr-un bandaj toraco-brahial de tipul celui folosit n fracturile de
clavicul.
Atitudinea terapeutic n spital:
- terapia activ a durerii (anestezie peridural)
- evacuarea coleciilor intratoracice aeriene/ lichidiene/ mixte
- intubaie oro-traheal + ventilaie mecanic atunci cnd: frecvena respiratorie este mai
mare de 30 resp/min., Pa O 2 < 60 mmHg, Pa CO 2 > 45 mm Hg
- se intervine chirurgical atunci cnd sunt asociate leziuni intratoracice care necesit
rezolvare de urgen. Se poate face i osteosinteza focarelor de fractur.
FRACTURILE STERNALE pot fi diagnosticate clinic prin deformarea regiunii,
cracmente i durere la palpare, echimoz. Examenul radiologic de profil stabilete dac
fractura sternal este complet (ambele tblii osoase sunt interesate) sau incomplet (este
interesat o singur tblie osoas). Aceste fracturi se pot nsoi de pneumo- i
hemomediastin i pneumo- i hemotorax. Deasemeni ele se nsoesc de afectare cardiac.
Tratamentul este asemntor cu cel din fracturile costale. n cazul fracturilor cu deplasare
se poate practica fixare cu lame metalice.
Leziuni traumatice ale pleurei
Sunt cuprise aici pneumotoraxul, hemotoraxul i chilotoraxul.
HEMOTORAXUL reprezint acumularea de snge n spaiul pleural. Sursa
sngerarii poate fi la nivelul arterelor intercostale sau arterei mamare interne, pulmonar,
mediastinal (leziuni ale cordului i vaselor mari). Semnele clinice sunt prezente n funcie
de cantitatea de snge acumulat n cavitatea pleural. Cnd aceast cantitate depete 1500
ml, ne aflm n faa unui hemotorax masiv.
Clinic bolnavul este palid, anxios, agitat, n poziie semieznd; cianoza lipsete
datorit anemiei posthemoragice acute, iar dispneea este prezent i foarte accentuat. Vom
descoperi matitate la nivelul hemitoracelui lezat, abolirea murmurului vezicular i
diminuarea ampliaiilor costale.
Radiologic se diagnosticheaz opacitate lichidian masiv la nivelul repectivului
hemitorace i deplasarea cordului i mediastinului spre partea sntoas.
Puncia pleural extrage snge; probele biologice arat anemie i modificarea gazelor
sanguine.
Tratamentul are ca obiective oprirea sngerrii, evacuarea hemotoraxului i
reexpansionarea pulmonului, precum i compensarea pierderilor. Se fac n acest scop, dup
caz:
- puncie pleural evacuatorie
- pleurotomie minim i drenaj pleural
8

- toracotomie exploratorie cu evacuarea hemotoraxului, depistarea sursei, hemostaz

chirurgical i drenajul cavitii pleurale.
PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea aerului n cavitatea pleural. Poate
apare att n traumatismele toracice nchise ct i n cele deschise. Circumstanele apariiei
pneumotoraxului pot fi dou:
- traumatismele toracice nchise, datorit lezrii plmnului de capetele unei
coaste fracturate sau datorit rupturilor pulmonare secundare compresiunii
cu glota nchis, dar i rupturilor traheo-bronice
- traumatismele toracice deschise plgi parietale penetrante
Astfel pneumotoraxul poate fi nchis, prima variant sau deschis ca n cea de a doua
situaie cnd se realizeaz o comuicare larg a cavitii pleurale cu exteriorul, aerul
producnd la intrarea i ieirea din cavitatea pleural un sunet specific numit
traumatopnee.
Tabloul clinic n pneumotorax depinde de volum de aer acumulat intrapleural i de
presiunea acestuia. Apar dureri toracice variabile ca intensitate, respiraii superficiale,
hipersonoritate percutorie i abolirea murmurului vezicular.
Examenul radiologic pune n eviden prezena aerului n spaiul pleural(zona
marginal lipsit de desenul pulmonar caracteristic) i colabarea plmnului n diverse
grade.
O variant aparte o constituie pneumotoraxul cu supap (sufocant). Acesta apare n
situaia n care datorit unor factori locali ce produc un mecanism de supap, aerul
ptrunde n pleur la fiecare inspir fr a mai putea fi scos pe parcursul expirului. Se
acumuleaz astfel n cavitatea pleural o cantitate mare de aer sub presiune, ce colabeaz
plmnul i duce progresiv la insuficien respiratorie. Tabloul clinic este dramatic cu
instalarea rapid a tulburrilor respiratorii i circulatorii, secundare colabrii totale a
plmnuli lezat, deplasrii controlaterale a mediastinului.
Bolnavul prezint dispnee marcat cu polipnee, este cianotic, agitat, anxios, cu
senzaia de sufocare i moarte iminent. Obiectiv se constat diminuare important a
amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate timpanic pe toat suprafaa
hemitoracelui lezat, abolirea murmurului vezicular i deplasarea matitii cardiace spre
partea opus (sntoas).
Tratamentul const n pleurostomie de urgen. Ca prim ajutor n faa unui accidentat
cu pneumotax sufocant, nu vom ntrzia s introducem n spaiul intercostal II-III pe linia
medio clavicular, un ac ct mai gros , care va evacua aerul din cavitatea pleural pn la
egalizarea presiunii inrapleurale cu cea atmosferic. Bolnavul va fi transportat n poziie
semieznd, ct mai repede, la un spital cu serviciu de urgen. Aici se administreaz
oxigen i se va face o puncie evacuatorie cu circuit nchis. Dac plmnul nu are tendina
de revenire la perete, se va efectua o pleurotomie pe trocar i drenul va fi racordat la un
sistem de aspiraie continu. n caz c nici cu aceast ultim metod nu se reuete
rexpansionarea plmnului ntr-un interval de 3-5 zile, se va interveni chirurgical i se
practic toracotomie cu rezolvarea chirurgical a leziunilor pulmonare sau bronice.
CHILOTORAXUL reprezint acumularea de limf n cavitatea pleural, ca urmare a
lezrii canalului toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realiznd un
sindrom de compresiune lichidian endotoracic.

Clinic dispnne, cianoz, tahicardie, hipotensiune, matitate percutorie ce crete

progresiv odat cu diminuarea murmurului vezicular. Radiografia arat revrsat lichidian
pleural. Puncia pleural i analiza lichidului evacuat traneaz diagnosticul; lichidul
evacuat are aspect lptos, opalescent, iar examenul biochimic arata lipide mai mult de
3gr./ litru. Evoluia i prognosticul sunt grave.
Tratamentul vizeaz compensarea pierderilor i drenajul pleural pentru suprimarea
sindromului de compresiune. Dac pierderile lichidiene sunt mari iar la limfografie se
observ leziune important, atunci tratamentul chirurgical devine obligatoriu cu
necesitatea toracotomiei, identificarea leziunii i repararea ei sau ligatura dac repararea
nu este posubil.
Leziunile traumatice ale plmnului
Principalele forme anatomo-clinice de leziuni pulmonare traumatice sunt: contuzia
pulmonar, hematomul intrapulmonar i ruptura pulmonar.
n traumatismele toracice nchise, leziunile pulmonare se produc prin dou
mecanisme: direct, prin impact i compresiune i indirect prin modificarea brusc a vitezei
de deplasare(deceleraie). nchiderea brusc a glotei n momentul impactului crete
presiunea intrapulmonar i poate determina rupturi vasculare sau bronho-alveolare.
Contuzia pulmonar este bnuit la un traumatizat atunci cnd acesta acuz dureri
toracice, dispnee variabil, tuse cu expectoraie mucoas cu striuri sanguinolente sau
hemoptizie franc. Pot apare raluri umede i bronice, uneori semne de hemotorax.
Radiologic opacitate dens, imprecis delimitat, cu margini terse. Aceast leziune nu
necesit un tratament specific ns trebuie urmrit deoarece n timp se poate complica cu
apariia ARDS.
Hematomul intrapulmonar reprezint acumularea de snge n plin parenchim
pulmonar, provenit dintr-o ruptur vascular intraparenchimatoas, care se constituie
progresiv ntr-o cavitate proprie prin mpingerea elementelor pulmonare la periferie. Se
poate resorbi spontan n cteva sptmni sau se poate rupe n cavitatea pleural cu
instalarea unui hemo-pneumotorax.
Ruptura pulmonar poate fi unic sau multipl i se datoreaz lezrii parenchimului
pulmonar de ctre coastele fracturate. Cnd se asociaz cu hemo- pneumotorax necesit
evacuarea acestuia. Rupturile mari fac necesar intervenia chirurgical pentru sutura
pulmonar.
Leziunile traumatice ale cilor aeriene superioare
Se pot produce prin urmtoarele mecanisme:
- mecanisme direct de zdrobire i forfecare a traheei sau broniilor principale ntre
stern i coloana vertebral;
- elongaia brusc i puternic n direcii divergente a celor dou bronii principale
- hiperpresiunea intrabronic n compresiunile exercitate asupra toracelui n expir
cu glota nchis.
Fiziopatologic rupturile traheo-bronice determin insuficien respiratorie i
circulatorie acut prin pneumotorax sau pneumomediastin compresiv, iar la distan
stenozele sechelare produc perturbri importante ale funciei respiratorii.

10

Tabloul clinic se stabilete pe baza unui trepied simptomatologic caracteristic:

pneumotorax sufocant ireductibil, pneumomediastin i emfizem subcutanat sau
interstiial.
Tratamentul const n reechilibrare respiratorie i circulatorie, asigurarea libertii
cilor aeriene superioare, evacuarea revrsatelor gazoase i lichidiene intrapleurale i
toracotomia cu chirurgie reconstructiv n primele 5-6 zile.
Leziuni ale cordului , pericardului i vaselor mari
Leziunile pericardului nu sunt n mod obligatoriu asociate cu cele ale cordului.
Ruperea pericardului se produce la 1-2 cm anterior de nervul frenic. Rupturile mici nu sunt
periculoase i nu necesit tratament n timp ce rupturile mari se pot complica cu luxarea
cordului, torsionarea vaselor mari de la baza inimii i ruptura cordului.
Ruptura vaselor pericardofrenice determin apariia hemopericardului i a tamponadei
cardiace. n cazul leziunilor mici pericardocenteza poate fi suficient n timp ce leziunile
mari necesit tratament chirurgical cu drenarea cavitii pericardice i ligaturarea vaselor
pericardofrenice.
Leziunile cordului Pot apare: ruptura cordului (n special a atriilor), rupturi sau
dezinserii ale cordajelor tendinoase, leziuni valvulare sau ale arterelor coronare. Aceste
leziuni necesit de cele mai multe ori tratament chirurgical de specialitate, de urgen.
Leziunile vaselor mari (aort ,arter pulmonar,vene cave) sunt nsoite de hemoragii
foudroaiante i de cele mai multe ori sunt fatale.
Leziunile diafragmului
Leziunile diafragmului apar n 85% din cazuri pe partea stng i constau n rupturi i
dezinserii. Hernierea transdiafragmatic a organelor intraabdominale n torace determin
sindromul de compresiune endotoracic. Hernierea viscerelor se produce n sensul
gradientului de presiune. Strangularea organelor herniate la nivelul breei diafragmatice
determin apariia sindromului ocluziv. Au fost citate cazuri rare n care hernierea s-a
produs intrapericardic determinnd fenomene de tamponad cardiac.
Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice, dar i
afectrii organelor digestive herniate. Se nregistreaz fenomene cardio-respiratorii
(tehicardie, palpitaii, dispnee), tulburri digestive (pirozis, vrsturi legate de postur), iar
la examenul clinic: absena vibraiilor vocale n baza hemitoracelui, zgomote intestinale la
nivel toracelui, absena sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principal este
modificarea simptomatologiei n raport cu postura.
Diagnosticul paraclinic se face cu ajutorul radiografiei toracice i abdominale simple
sau prin C.T. n unele situaii diagnosticul se stabilete doar n urma laparoscopiei sau
toracoscopiei diagnostice.
Tratamentul este chirurgical i const n reintroducerea viscerelor herniate n abdomen,
frenorafie sau reinseria diafragmului.

11

TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE

n traumatismele toracice deschise agentul vulnerant produce o soluie de continuitate
ntre mediul exterior i cavitatea toracic. Acestea pot fi determinate de arme albe, arme de
foc, proiectile secundare, coarne de animale sau pot fi provocate de fragmentele costale
fracturate care lezeaz att pleura i parenchimul pulmonar ct i muchii i planurile moi
realiznd comunicarea cu exteriorul.
n cazul n care agentul vulnerant a acionat sub spaiul V intercostal exist posibilitatea
deschiderii diafragmului i lezrii consecutive a organelor intraabdominale.
Gravitatea acestor traumatisme este dat de:
- unilateralitatea sau bilateralitatea lor,
- diametrele plgii toracice,
- pierderile volemice suferite
- asocierea altor leziuni (volete costale, leziuni diafragmatice, leziuni ale viscerelor
intraabdominale, etc.)
n practic vom ntlni plgi parietale, plgi parieto-pleuro-pulmonare i plgi cu
torace deschis.
Plgile parietale se ntlnesc n dou forme:
- Plgi parietale care intereseaz numai tegumentul i prile moi, fr leziuni scheletice.
Acestea sunt produse de arme albe i mai rar, prin schije sau gloane, care si-au pierdut
fora de penetrare.
- Plgile parietale cu lezarea scheletului sunt produse de gloane i schije i intereseaz
coastele sternul, clavicula i/sau omoplatul.
Plgile parieto-pleuro-pulmonare se pot clasifica n plgi tangeniale, oarbe i
transfixiante.
- Plgile tangeniale, cu atingerea periferic a plmnului, antreneaz pierderi mici de
snge i aer i evolueaz, de obicei benign;
- Plgile oarbe, cnd sunt produse arme albe, pot fi unice sau multiple, unilaterale sau
bilaterale. Ele pot produce leziuni profunde n parenchimul pulmonar, dnd natere
unui hemopneumotorace uni- sau bilateral. Hemotoracele poate fi generat att de
lezarea unor vase parietale importante, ct i lezarea unor vase parenchimatoase
importante, segmentare sau lobare. n aceste cazuri hipovolemia i hipoxia trebuiesc
combtute cu toat energia. Hemoptizia i emfizemul subcutanat sunt deasemenea,
prezente.
Eschilele osoase pot fi antrenate de agentul vulnerant i mpreun pot produce rupturi
importante la nivelul parenchimului pulmonar, care se soldeaz cu hemotorace masiv.
- Plgile transfixiante sunt produse de gloane. Ele prezint un orificiu de intrare (mic i
rotund) i un orificiu de ieire ( cu un diametru mai mare i margini neregulate).
Plgile cu torace deschis sunt produse de explozii sau prin schije de dimensiuni mari.
n aceste cazuri plaga este larg deschis , lsnd sa se vad plmnul lezat, iar aerul intr i
iese din cavitatea pleural producnd zgomotul caracteristic numit traumatopnee. Aceast
situaie este repede urmat de instalarea ocului pleuropulmonar. Mecanismele care stau la
baza instalrii acestui oc sunt:

12

pozitivarea presiunii intrapleurale i iritarea terminaiilor nervoase secundare intrrii

aerului n pleur;
- mpingerea mediastinului ctre partea sntoas, cu comprimarea i stnjenirea
circulaiei de ntoarcere;
- pendularea mediastinului;
- respiraia paradoxal;
- accelerarea respiraiei superficiale i diminuarea suprafeei respiratorii, alturi de durere
i hipovolemie, pot grbi apariia hipoxiei i hipercapneei;
- apariia infeciei cu declanarea ocului toxico-septic.
Spre deosebire de traumatismele toracice nchise cele deschise necesit intervenie
chirurgical de urgen: toracotomie uni- sau bilateral cu tratarea leziunilor viscerelor
intratoracice (i intraabdominale atunci cnd leziunile intereseaz grania
toraco-abdominal), drenajul toracelui i corectarea defectelor parietale toracice dac
acestea exist.
n principiu, metodele terapeutice utilizate n traumatismele toracelui trebuie s
realizeze urmtoarele obiective:
1. combaterea i tratamentul ocului prin metode cunoscute: repaus absolut,
corectarea volemiei prin transfuzii de snge plasm i soluii macromoleculare;
reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic;
2. hemostaza medicamentoas(venostat, adrenostazin, calciu, vitamina K) sau
chirurgical;
3. reechilibrare respiratorie i cardio-circulatorie:
suprimarea durerii prin administrare de antialgice;
restabilirea dinamicii cutiei toracice prin stabilizarea voletelor costale: fixator
extern, osteosintez cu lame, broe sau srm, stabilizare pneumatic intern prin
respiraie asistat cu presiune intermitent pozitiv
asigurarea libertii cilor aeriene superioare aspirarea secreiilor, traheostomie;
evacuarea revrsatelor aerice i sanguinolente de la nivelul cavitii pleurale
puncie aspirativ, pleurotomie minim cu drenaj pleural aspirativ sau
toracotomie.
evacuarea emfizemului mediastinal incizii sau ace groase introduse subcutanat
plgile toracice penetrante vor fi suturate imediat pentru a suprima
traumatopneea;
4. combaterea infeciei prin antibioterapie cu spectru larg;
5. seroprofilaxia antitetanic;
6. rezolvarea leziunilor asociate, dup evaluarea i ierarhizarea lor n funcie de
gravitate.
-

13

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Radu Iorgulescu
Traumatismele abdominale sunt rareori izolate i apar de obicei n contextul unor
politraumatisme. La nivel mondial frecvena lor i gravitatea leziunilor pe care le determin sunt
tot mai mari din cauze multiple: amplificarea violenei n societate, creterea numrului i a
puterii autovehiculelor .a.
Trebuie reinut faptul c, din punct de vedere anatomic, limitele exterioare ale cavitii
abdominale sunt, circumferenial, superior - linia bimamelonar i inferior - sanul subfesier.
Deci traumatismele ce par limitate la cutia toracic sau micul bazin se pot solda cu leziuni ale
organelor intraabdominale, care pot fi omise din cauza mirajului leziunii aparente. i relaia
invers este adevarat, adic traumatisme aparent strict abdominale pot asocia leziuni ale
viscerelor pelvine sau intratoracice
Se mpart convenional n contuzii (nchise) i plgi (deschise).
TRAUMATISME ABDOMINALE NCHISE CONTUZII
Contuziile sunt mai frecvente dect plgile i sunt de obicei (aproximativ 60% din cazuri)
consecina unor accidente rutiere. Organele cel mai des afectate sunt, n ordine: splina, ficatul,
intestinul subire, structurile retroperitoneale, rinichii.
Leziunile se produc n general prin trei mecanisme :
- decelerarea brusc ce determin smulgeri, dezinserii, ruperi de organe i mezouri;
- strivire ntre dou planuri dure, unul anterior reprezentat de agentul vulnerant
contondent (de ex. volanul autoturismului) i peretele abdominal i unul posterior,
reprezentat de coloana vertebral.
- creterea brusc a presiunii intraabdominale i intraviscerale cu ruptura, explozia
organelor cavitare.
Datele de anamnez se culeg de obicei de la membri familiei, martori ai accidentului sau
echipa de descarcerare i, uneori, chiar de la persoana accidentat. Elementele importante sunt
cele referitoare la circumstanele accidentului (gradul de distrugere a autovehiculelor implicate,
dac au existat decedai sau persoane proiectate n afara habitaclului, dac a fost necesar
descarcerarea, dac se foloseau centurile de siguran, dac s-au declanat airbag-urile etc.) i la
persoana traumatizatului (tratamente sau boli cronice, diverse alergii, ora ultimei ingestii
alimentare, consum cronic sau actual de alcool sau droguri).
Ca la orice traumatizat, examenul fizic se face cu pacientul complet dezbrcat i se va
adresa tuturor organelor i sistemelor. Obiectivul su principal este identificarea situaiilor n
care se impune laparotomia exploratorie de urgen i nu identificarea substratului lezional
cauzator al manifestrilor clinice. El trebuie, pe ct posibil, n situaiile care ne permit, sistematic
repetat, la intervale scurte de timp. Totodat repetarea examenului clinic ne poate permite
decelarea acelor cazuri cu rupturi aa numite n doi timpi de organe parenchimatoase n care,
dupa o faz iniial cu simptomatologie modest, apar brutal semnele ocului hemoragic (ex.:
ruptura de hematom subcapsular splenic).
Examenul fizic este de cele mai multe ori dificil, neltor.
Inspecia poate evidenia mrci traumatice echimoze, semnul centurii de siguran.
Fracturi ale coastelor inferioare, fracturile pelvine, contuziile limitate la peretele abdominal

(hematoame) pot mima iritaia peritoneal. Pe de alt parte, cutarea semnelor de peritonit poate
da rezultate fals negative n caz de hemoperitoneu (sngele nu este foarte iritant pentru seroas),
la pacienii cu disfuncii neurologice severe de diverse cauze, la pacienii de vrste extreme, la
imunodeprimai.
n scop didactic se consider c, n general, leziunile organelor parenchimatoase se
soldeaz cu hemoperitoneu, prevalnd semnele generale ale ocului hemoragic cu semne locale
abdominale estompate, iar leziunile organelor cavitare determin apariia abdomenului acut
peritonitic n care semnele i simptomele locale sunt zgomotoase. De cele mai multe ori ns
leziunile celor dou tipuri de organe coexist i, deci, manifestrile clinice sunt intricate.
Din examenul clinic nu trebuie s lipseasc tueele rectal i vaginal, acestea putnd oferi
informaii asupra unor leziuni de organe pelvine (rect, prostat, uretr). Se vor monta o sond
nazogastric (contraindicat n situaia existenei unei fracturi de baz de craniu) i o sond Foley
(contraindicat n fracturile pelvine cu suspiciunea unor leziuni uretrale sau de vezic urinar,
cnd trebuie precedat de o cistouretrografie retrograd).
Diferitele probe biochimice (hemoleucograma, enzimele hepatice sau pancreatice,
echilibrul acido-bazic, examenul de urin) au o valoare limitat n traumatologia abdominal,
fiind nespecifice i, astfel, neputnd influena luarea decizilor la aceti pacieni. Ateptarea
rezultatelor acestor probe nu trebuie nicicum s ntrzie decizia explorrii chirurgicale de urgen
atunci cnd exist indicaia clar de laparotomie de urgen. Avnd n vedere necesitatea
potenial a transfuziilor, la orice traumatizat abdominal trebuie determinate grupul sanguin i
Rh-ul.
Examenele paraclinice i imagistice care pot oferi date importante pentru stabilirea
atitudinii terapeutice sunt: lavajul peritoneal diagnostic, ultrasonografia, examenul computer
tomograf.
Examenele radiologice convenionale abdominale, toracice, pelvine pot uneori oferi
detalii importante: prezena pneumoperitoneului, fracturi cu diverse localizri, rupturi de
diafragm (cu prezena n torace a imaginilor aerice gastrice, intestinale).
Ultrasonografia (FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma) este
astzi considerat examenul imagistic iniial de elecie la traumatizatul abdominal instabil
hemodinamic i a luat locul lavajului peritoneal diagnostic. Avnd avantajele rapiditii,
mobilitii, noninvazivitii, ea se efectueaz corect la nivelul a 4 ferestre acustice: pericardic,
perihepatic, perisplenic i pelvin (cei 4 P). Are o mare sensibilitate n detectarea lichidului
liber n cavitatea peritoneal.
Lavajul peritoneal diagnostic (LPD) este indicat la pacienii cu instabilitate
hemodinamic la care examenul FAST este indisponibil, incert sau negativ. Presupune
introducerea imediat infraombilical, n peritoneu, a unui cateter pe care iniial se aspir
eventualul lichid patologic prezent n cavitate i apoi se introduce 1 L ser fiziologic care, dup un
timp necesar pentru difuziunea i amestecarea serului cu lichidul patologic eventual prezent n
peritoneu, este lsat s dreneze decliv. Manevra trebuie precedat obligatoriu de golirea
stomacului i a vezicii urinare (sond nazogastric, sond Foley). Singura sa contraindicaie
absolut este indicaia clar de laparotomie de urgen. Contraindicaii relative sunt obezitatea
morbid, graviditatea, laparotomiile multiple n antecedente. Este considerat pozitiv n
urmtoarele situaii: recoltarea a peste 10 cm3 snge, bil, lichid intestinal, urin sau resturi
alimentare la aspiraia iniial; aspirat cu hematii > 100.000/mm3 sau leucocite > 500/ mm3. I se

imput sensibilitatea exagerat, consecina putnd fi o rat semnificativ a laparotomiilor inutile,

atunci cnd este folosit ca unic metod de investigaie.
Examenul computer tomograf (CT) este investigaia imagistic de elecie la pacientul
stabil hemodinamic. Spre deosebire de FAST i LPD poate detecta cu sensibilitate mare sursa
hemoperitoneului i leziunile retroperitoneale. Are sensibilitate mai mic n detectarea leziunilor
diafragmatice i intestinale. Necesit administrarea de substan de constrast i.v. i per os, ceea
ce poate cauza reacii adverse.
Introducerea laparoscopiei n algoritmul diagnostic al traumatismelor abdominale
nchise, la nceputul anilor 1990, nu a confirmat ulterior. Metoda ntmpin dificulti majore n
detectarea leziunilor retroperitoneale i ale organelor cavitare.
Primul ajutor, specializat sau nu, trebuie s se adreseze, nainte de orice, leziunilor cu
risc vital imediat, ABCDE-ul (A airway cu imobilizarea coloanei cervicale, B breathing, C
circulation, D disability, E - exposure) din protocolul de aciune n cazul politraumatizailor
(vezi cursul Politraumatisme) i s asigure transportul corespunzator ctre cel mai apropiat
centru spitalicesc, unul cu o dotare uman i tehnic adecvat (echipe anestezico chirurgicale
cu experien n tratamentul politraumatizailor). Pe durata transportului se vor monta dou linii
venoase, pentru perfuzia de soluii cristalinie 2 L i se va asigura analgezia, de preferin cu
antialgice non-opiacee (opiaceele pot estompa manifestrile clinice). Poate fi iniiat
antibioprofilaxia i.v. (Cefalosporine generaia a II-a sau Unasyn) pentru pacienii la care se
preconizeaz necesitatea interveniei chirurgicale. Este posibil i util montarea din aceast
etap a sondelor urinar i nazo-gastric.
TRAUMATISME ABDOMINALE DESCHISE PLGI
Plgile abdominale pot fi nepenetrante (leziuni limitate la straturile peretelui pn la
peritoneu), penetrante (cu peritoneul parietal strpuns, dar far leziuni viscerale) i perforante
(care asociaz leziuni viscerale). Ele pot fi produse de arme albe (plgi njunghiate) sau arme de
foc (plgi mpucate).
Organele cele mai des implicate sunt, n ordine: ficatul, intestinul subire, splina, colonul,
vasele mari. n 25% din cazuri apar leziuni combinate ale organelor abdominale i toracice.
Plgile njunghiate sunt de 3 ori mai frecvente dect cele mpucate, dar mai puin grave
deoarece leziunile sunt de obicei limitate la traiectul instrumentului.
Plgile mpucate sunt responsabile de 90% din mortalitatea atribuit plgilor abdominale
penetrante. Fora mare a proiectilului i transferul de energie de la acesta ctre esuturile pe care
le strbate (fenomen de cavitaie, prezent n lungul traiectului i radial de acesta), traiectul su
invaziv i nepredictibil, posibilitatea de antrenare de proiectile secundare (ex.: fragmente de
glon sau oase) sunt factori care contribuie la gravitatea leziunilor determinate de armele de foc,
ceea ce conduce la necesitatea unei atitudini terapeutice mai agresive.
Ca i n cazul contuziilor, obiectivul principal al evalurii iniiale este identificarea
situaiilor n care se impune intervenia chirurgical, dar i evitarea operaiilor inutile, a
laparatomiilor negative (care nu identific nici o leziune) sau non-terapeutice (care identific o
leziune, dar aceasta nu impune o sanciune chirurgical).
Anamneza va cuta s obin date despre tipul de arm alb implicat, lungimea i
traiectoria acesteia (pentru plgile njunghiate) sau tipul de arm de foc (revolver, pistol, puca

etc.) i tipul de proiectil, distana de la care s-a tras, numrul de mpucturi auzite, poziia
victimei n timpul asaltului (pentru plgile mpucate) .a.m.d..
Examenul fizic se face cu pacientul complet dezbrcat. Elementele enumerate la
traumatizatul abdominal contuzionat sunt valabile i n cazul celui njunghiat. Cteva
particulariti trebuie ns amintite. n cazul plgilor, mai ales mpucate, toate pliurile cutanate,
axilele, spatele i perineul trebuiesc examinate cu deosebit atenie i rbdare pentru eventuala
descoperire a unor orificii oculte. Nici un fel de corpi strini implantai n organism nu trebuiesc
extrai n aceast etap iniial, ci numai n mediu securizat, chirurgical. Orificiile (de intrare sau
de ieire, dar e mai prudent s evitm aceti termeni n aceast faz iniial a evalurii)
identificate trebuiesc documentate i pe ct posibil marcate cu un obiect radioopac (de
exemplu, o agraf metalic), ceea ce va ajuta la stabilirea radiologic a traiectului proiectilului.
A. Plgile njunghiate
Plgile njunghiate ale peretelui abdominal anterior sunt penetrante n 50 70% din
cazuri i dintre acestea numai jumtate necesit laparotomie. De aceea este necesar o abordare
strategic, pentru corecta identificare a pacienilor la care se impune explorarea chirurgical i
separarea acestora de cei la care tratamentul conservator (non-operator) este suficient.
Examinarea clinic repetat (de preferin de ctre acelai chirurg), explorarea local a
plgii, lavajul peritoneal diagnostic, examenul CT i laparoscopia sunt instrumentele care ne
permit efectuarea acestei diferenieri.
Atragem atenia asupra faptului c evidenierea radiologic a pneumoperitoneului nu
nseamn neaprat c s-a produs o leziune de viscer cavitar, el poate fi consecina unei plgi
penetrante prin care a ptruns aer din exterior.
Explorarea local a plgii este negativ dac se poate demonstra c traiectul acesteia se
termin anterior de foia posterioar a tecii muhilor drepi abdominali (deci, n consecin, o
astfel de supoziie poate fi emis numai privitor la plgile anterioare). O atare constatare permite
neinternarea pacientului, dup efectuarea tratamentului local al plgii. Un rezultat incert al
explorrii locale a plgii este considerat rezultat pozitiv.
Examinarea CT este util n special n plgile njunghiate de spate sau flancuri (leziuni
retroperitoneale). Are sensibilitate insuficient n depistarea leziunilor viscerelor cavitare i ale
diafragmului.
Lavajul Peritoneal Diagnostic are dezavantajul c poate avea rezultate fals pozitive,
atunci cnd aspiratul sanguin provine de la leziunea peritoneului parietal al traiectului unei plgi
njunghiate penetrante, nefiind expresia unei leziuni viscerale.
Laparoscopia a fost utilizat cu succes n scopul depistrii penetraiei peritoneale,
imediat premergtor eventualei laparotomii exploratorii. De asemenea, este considerat mai
sensibil dect CT n depistarea leziunilor diafragmatice i de viscere cavitare.
B. Plgile mpucate
Majoritatea autorilor sunt de prere c demonstrarea penetraiei proiectilului (leziune ce
depete peritoneul parietal) este indicaie de laparatomie imediat i aceasta deoarece, spre
deosebire de plgile njunghiate, n plgile mpucate exist de obicei leziuni viscerale multiple.
Determinarea traiectoriei glonului ofer informaii despre probabilitatea leziunilor
intraperitoneale. Dup un examen clinic atent cu numrarea orificiilor create de glon (gloane),
radiografia simpla, efectuat n dou incidene, poate stabili care a fost traiectoria glonului.

Examinarea CT permite i ea stabilirea traiectoriei glonului, ca i identificarea leziunilor

de organ i, astfel, putem selecta pacienii pentru tratament chirurgical sau conservator. Este util
n mod special pentru definirea leziunilor hepatice, unele dintre acestea putnd fi cu succes
tratate conservator.
LPD are mare sensibilitate la depistarea hemoperitoneului, fr ns a oferi relaii asupra
existenei leziunilor de organ (rezultate fals pozitive vezi mai sus).
Laparoscopia servete la depistarea penetraiei peritoneale i la inspecia cupolelor
diafragmatice. Are dezavantajul c este invaziv, nu permite repararea anumitor leziuni
(recurgindu-se adesea la conversia la laparatomie) i nu vizualizeaz n condiii optime
diafragmul posterior, leziunile intestinale mici i retroperitoneul. Este din ce n ce mai mult
folosit la pacienii cu plgi toraco-abdominale pe stnga, la care trebuie certificat integritatea
diafragmului.
Principiile de prim ajutor amintite la contuzii sunt valabile i n cazul plgilor. Se
adaug obligativitate profilaxiei antitetanice cu ATPA.
n cazul evisceraiei complete post-traumatice, secundar plgilor abdominale mari, este
interzis orice tentativ de reducere a viscerelor, care nu numai c este sortit eecului din cauza
contracturii peretelui abdominal, dar poate agrava: leziunile viscerelor manipulate, ocul i
contaminarea peritoneal. Contenia viscerelor se face simplu, prin pansament steril acoperit cu
vat i nfurarea cu un cearceaf curat. Primeaz urgena evacurii.
INDICAII PENTRU LAPAROTOMIA EXPLORATORIE DE URGEN LA
TRAUMATIZATUL ABDOMINAL:
- instabilitatea hemodinamic
- semnele de peritonit
- evisceraia liber
- corpi strini implantai n abdomen (n plgile njunghiate)
INDICATII DE TRATAMENT CONSERVATOR
Pacienii care nu au indicaie de laparotomie exploratorie imediat pot fi tratai conservator
(non-chirurgical) cu condiia s fie supravegheai atent prin: examinri clinice repetate, examene
biochimice (hematocrit), examene CT.
Pentru contuziile cu leziuni hepatice, splenice sau renale aceast abordare este astzi mai
degrab regula dect excepia, n centrele care pot asigura urmrirea clinico-paraclinic riguroas
a pacientului.
Complicaiile posibile ale tratamentului non-operator sunt:
- continuare sau reluarea hemoragiei;
- necroza hepatic, splenic sau renal, atunci cnd se face embolizare prin arteriografie
pentru oprirea hemoragiei din aceste surse viscerale;
- coleciile intra- sau retroperitoneale abcese, biloame, urinoame.
Conceptul de DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS)
DCS este astzi un concept unanim acceptat i aplicat n traumatologia abdominala. El
desemneaza o strategie i tactic chirurgical care renun la repararea definitiv, imediat a
leziunilor n favoarea unei etape intermediare de terapie intensiv agresiv, susinut, viznd

triada considerat letal: acidoza, hipotermia, coagulopatia. Ideea de baz a acestui concept poate
fi rezumat astfel: sacrificarea prin amnare a refacerii anatomiei, n scopul refacerii fiziologiei.
Astfel, intervenia primar, care trebuie s fie scurt laparotomie abreviat, va consta n:
- hemostaz, de obicei prin meaj abdominal n toate cele 4 cadrane;
- ntreruperea contaminrii peritoneale prin sutur (de preferat mecanic) sau, mai rar,
rezecia leziunilor intestinale, fr restabilirea continuitii digestive;
- nchiderea abdominal temporar, mai degrab o contenie visceral (abdomen deschis,
semideschis).
Relaparotomia este programat la 24-48 ore, n acest rstimp pacientul fiind resuscitat n
secia de terapie intensiv n scopul corectrii parametrilor fiziologici. Cu ocazia relaparotomiei
se va decide dac acum este momentul restabilirii integritii anatomice, sau acesta va fi n
continuare amnat, dac statusul biologic general sau situaia local nu ne permite aceast
refacere.
Introducerea acestei atitudini a permis evitarea unor situaii regretabile n care traumatizatul,
dei era complet reparat, deceda n cele din urm. Motivul acestei evoluii nefaste era c
ocului provocat de traumatism i se aduga ocul anestezico-chirurgical al unei intervenii
primare de mare amploare, laborioas, suma lor depind resursele fiziologice ale pacientului.
Rezultatele pozitive spectaculoase ale acestui tip de management al traumatizatului
abdominal, au fcut ca indicaiile DCS s se extind i la traumatismele toracice, ortopedice sau
chiar la chirurgia abdominal de urgen non-traumatic.
SINDROMUL DE COMPARTIMENT ABDOMINAL (SCA)
Creterea excesiv a presiunii intra-abdominale (hipertensiunea intraabdominala, HIA) este
frecvent ntlnit dup traumatismele abdominale grave.
Factori care contribuie la dezvoltarea HIA sunt:
- acumularea de snge i cheaguri,
- edemul i congestia mezenteric secundar leziunilor vasculare mezenterice, sau
administrrii excesive de slouii cristaline,
- meajul abdominal hemostatic din cadrul DCS,
- nchiderea n tensiune a unui perete abdominal necompliant n situaii ca cele enumerate
anterior.
SCA este o manifestare tardiv a HIA necontrolate, neglijate i se caracterizeaz prin:
- abdomen mult destins, n tensiune;
- presiuni intraabdominale i respiratorii ridicate, cu ventilaie deficitar, hipoxie i
hipercapnie;
- hipoperfuzie i hipofuncie renal (oligurie, anurie);
- ameliorarea tuturor acestor tulburri dup decompresia abdominal, realizat prin
laparotomie i contenie visceral.
Unii autori consider cei doi termeni, SCA i HIA, superpozabili. Limita presiunii
abdominale (msurat manometric cu ajutorul unei sonde Foley introduse n vezica urinar) de la
care se considera c apare HIA este de 25 cm H 2 O.

Traumatismele membrelor

Rzvan Iosifescu, Octav Ginghin

Traumatismele musculo-scheletale reprezint cam 80% din cazurile ce se prezint la
camerele de gard a seciilor de ortopedie. Din punctul de vedere al cauzelor, majoritatea sunt
consecina accidentelor rutiere, pe locurile urmtoare la mare distan ns, fiind accidentele de
munc, sportive i casnice.
Fracturile
Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os. Este in general consecina unui traumatism
i excepional cauzat de excese sportive, de tumori benigne sau maligne. n majoritatea cazurilor
aciunea agentului traumatic trebuie sa fie foarte puternic pentru a produce o fractur. Copiii fac rar
fracturi datorita elasticitii oaselor i greutii corporale mici. n schimb la persoanele n vrst
datorit osteoporozei, fracturile se produc i la traumatisme de intensitate mic.
Etiopatogenie
Fracturile simple post-traumatice
Sunt fracturile care survin dup accidente violente. Dup mecanismul de aciune a forei exterioare
deosebim:
* fracturi prin mecanism direct
- se produc la locul unde a acionat agentul traumatic
- sunt mai frecvente n zonele unde oasele sunt acoperite numai de tegumente spre deosebire
de zonele unde oasele sunt acoperite de o masa muscular bine dezvoltat.
- cel mai frecvent agentul traumatic produce leziuni ale tegumentului, parilor moi i n final a
osului asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis.
* fracturi prin mecanism indirect
- se produc la distan de locul de aciune al forei traumatice
- dup modul de aciune al acestei forte sunt mai multe mecanisme de producere a fracturilor:
1. mecanismul de flexie ( ncovoiere, ndoire )- fora este aplicat asupra unei extremiti a
diafizei unui os lung, in timp ce extremitatea opusa rmne fix; fractura apare de obicei acolo
unde structura osoasa are zone mai slabe, sau in punctul de maxima curbura si poate avea traiect
transversal, oblic sau chiar cominutiv. De exemplu fractura tibiei unui schior al crui picior este
blocat pe schi, iar corpul este proiectat nainte.
2. mecanismul de torsiune - atunci cnd un segment de membru este fixat pe loc iar restul
membrului rsucit; in acest caz fractura are un traiect spiroid. Tipica este fractura tibiei unui
fotbalist al crui picior este fixat pe sol, iar corpul se rsucete brusc.
3. mecanismul de compresiune - fora este aplicata la extremitatea unui os diafizar, in axul
longitudinal sau fora acioneaz asupra unui os scurt producnd tasarea lui (vertebre, calcaneu).
4. mecanismul de traciune ( smulgere )- fora este reprezentat de o contracie muscular
violent; se produc de obicei fracturi mici, parcelare ale protuberanelor osoase pe care se inser
tendoanele sau ligamentele. Mecanismul de aciune poate fi i mixt cnd se asociaz un
mecanism direct cu unul indirect.
Fracturile spontane Sunt fracturi care se produc aparent n absena unui traumatism.
Principala cauz este scderea rezistenei osului sub aciunea unei patologii preexistente (tumori,
osteoporoz, infecii).
Fracturile de oboseal Sunt fracturi care apar n cursul unor eforturi prelungite asociate cu
microtraumatisme repetate. Aceste fracturi par sa fie favorizate de lipsa oxigenului i aciditii
1

rezultate la nivelul esuturilor osoase. Excesul de antrenament poate sa induc carene alimentare
care sunt un factor de risc suplimentar. Aceste fracturi sunt adesea precedate de fisuri discrete
ns dureroase.
Clasificarea fracturilor:
1. n funcie de starea tegumentului supraiacent focarului de fractura:
- fracturi nchise - fracturi in care segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele
- fracturi deschise - fracturi in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu
exteriorul.
2. n funcie de sediul fracturii:
- fracturi epifizare
- fracturi diafizare
- fracturi metafizare
- fracturi complexe metafizo-diafizare
3. n funcie de extinderea traiectului de fractura
- fracturi articulare au un prognostic funcional mai prost deoarece pot aprea
fragmente osoase intraarticulare care tulbur structura i integritatea articulaiei.
- fracturi extraarticulare
4. n funcie de stabilitatea focarului de fractura:
- fracturi stabile - sunt fracturile fr deplasare i care nu risc s se deplaseze ulterior
sau fracturile cu deplasare care nu risc s se deplaseze secundar dup manopera de
reducere i imobilizare gipsat.
- fracturi instabile - sunt fracturile cu mare risc de deplasare secundara dup reducere
si imobilizare gipsat ( fracturi oblice, spiroide, cominutive )
5. n funcie de structura osului fracturat:
- fracturi pe os sntos
- fracturi pe os patologic
Anatomie patologic
Fracturile pot fi:
1. fracturi incomplete - in care traiectul de fractur nu intereseaz toata circumferina osului i
nu se produce deplasarea fragmentelor osoase.
- fisura este o simpl plesnitur limitat a osului, care nu este ntotdeauna vizibil
radiografic pe incidenele standard.
- fractura in lemn verde este un tip de fractur care apare la copii, la care oasele sunt
foarte elastice i cnd datorit periostului foarte gros se fractureaz doar corticala de
partea convex a osului, cele doua fragmente rmnnd in continuitate.
- nfundarea apare de obicei, la oasele craniului
2. fracturi complete - in care traiectul de fractura intereseaz n totalitate circumferina osului
genernd frecvent deplasarea fragmentelor.
Traiectul unei fracturi complete poate fi:
- transversal, oblic scurt, oblic lung, spiroid
- fractura cu 3 fragmente - dac unul din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau
spiroide se fractureaz la rndul sau.
- Fractura cominutiva - fractura cu mai mult de trei fragmente
Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub aciunea traumatismului i este completat
prin contracia muscular reflex.
Tipuri de deplasri:
2

translaia, deplasare pe lateral n care unul din fragmente se deplaseaz anterior,

posterior, medial sau lateral fa de celalalt.
- nclecarea, deplasarea unui fragment n axul longitudinal al segmentului genernd
scurtarea acestuia.
- angularea fragmentelor n diferite planuri, care genereaz de asemenea o scurtare
- rotaia, deplasarea unuia sau ambelor fragmente n jurul axului longitudinal;
decalajul reprezint rotaia in sens invers a celor doua fragmente.
- deplasri complexe, apar prin asocierea mai multor tipuri de deplasri
Pe lng leziunile osoase in cadrul fracturilor pot aprea i leziuni ale parilor moi nconjurtoare
si anume:
1. Leziuni tegumentare sunt mai grave cu cat fora traumatismului a fost mai mare ( in fracturi
deschise ): plgi punctiforme, liniare, plgi delabrante, dilacerri, lambouri devitalizate;
tegumentele pot prezenta leziuni i n fracturile nchise
2. Leziuni musculo-tendinoase - contuzii, rupturi, avulsii, dilacerri tendinoase, sindrom de
compartiment; acestea pot conduce la tulburri de micare
3. Leziuni vasculare - compresiune, contuzie, nepare, dilacerare, ruptur; se pot produce
hematoame locale sau necroze i gangrene prin lipsa irigaiei n teritoriile asigurate de artera
lezat.
4. Leziuni nervoase contuzie, nepare, elongaie, ruptura; pot determina apariia unor tulburri
senzoriale sau paralizii
5. Leziuni articulare-prin neparea capsulei articulare cu fragmente osoase; consecutive
acestora pot aprea: hemartroza ( acumulare de snge in cavitatea articulara ), hidartroza (
acumulare de lichid seros in cavitatea articulara ), redoarea articulara.
-

Simptomatologia
n cazul producerii unei fracturi apar semne generale i semne locale.
Semnele generale sunt reprezentate de: stare generala alterata, agitaie, anxietate, paloare, frisoane si
febra (39 C) care pot merge pana la stare de soc in traumatismele puternice.
Semnele locale sunt reprezentate de: durere violenta in momentul producerii fracturii, care ulterior
diminua in intensitate, persistnd insa un fond dureros permanent care se accentueaz la orice
mobilizare si impotenta funcional.
Semnele locale sunt mprite in semne de probabilitate si semne de certitudine.
Semne de probabilitate:
- durere in punct fix
- deformare locala prin edem, hematom si deplasarea fragmentelor osoase
- echimoza
- atitudinea vicioasa
- n unele cazuri pot s apar i flictene care sunt rezultatul decolrii epidermei de ctre
plasma sau sngele ieit din focarul de fractura
Aceste semne pot sa apar i in urma altor traumatisme (contuzii, luxaii).
Semne de certitudine:
- ntreruperea continuitii osoase
- mobilitate anormala
- crepitaie osoasa
- netransmisibilitatea micrilor
n prezena acestor semne se poate pune diagnosticul de fractur; ele apar numai n fracturile
complete cu deplasare i lipsesc n cazul fracturilor incomplete unde sunt prezente numai semnele
de probabilitate.
3

Pentru a obiectiva existena fracturii, sediul, tipul i forma traiectului precum i tipul deplasrilor
este absolut necesar examenul radiografic de fa i profil. Pe baza radiografiei se poate face i
prognosticul fracturii si se poate stabili atitudinea terapeutica. O radiografie corect executata trebuie
s cuprind ntreg segmentul de membru afectat, cu articulaiile supra i subiacent. n anumite
situaii ( fracturi complexe, fracturi articulare ) pentru stabilirea diagnosticului poate fi necesar i
efectuarea unei tomografii computerizate.
Evoluie
Fracturile tratate corect evolueaz spre consolidare prin formarea unui calus ( esut de reparaie de
tip osos ) care unete capetele fracturate. Procesul de consolidare osoasa se desfoar in mai multe
etape trecnd prin faza de calus fibros sau calus moale si prin faza de calus osos. Acest proces de
vindecare prezint variaii de timp pana la consolidarea completa care depind de mai muli factori:
vrsta bolnavului ( la tineri procesul este mai rapid ), numrul fracturilor ( bolnavii cu mai multe
fracturi se vindeca mai lent ), starea biologica ( cei cu stare generala buna se vindeca mai repede
dect cei care sufer de boli cronice ), calitatea tratamentului efectuat.
In procesul de vindecare al unei fracturi clinic se constata: dispariia durerii in focarul de fractura,
dispariia edemului, dispariia mobilitii anormale, dispariia impotentei funcionale.
Complicaiile fracturilor
Pot fi generale si locale, precoce si tardive.
Complicaiile generale precoce:
1. Embolia grsoas apare mai ales la vrstnici cu fracturi de bazin i femur; este o
complicaie grav care este explicat prin dou mecanisme: primul prin plecarea unui embol
din focarul de fractur, acesta ajunge la plmn provocnd o embolie pulmonar, sau poate
depi plmnul i s dea o embolie cerebral sau o embolie pe vasele coronare; al doilea
mecanism presupune existena unor tulburri metabolice ca urmare a traumatismului care
genereaz multiple particule de grsime circulant. Clinic se manifest prin dispnee,
tahipnee, anxietate, uneori junghi toracic, somnolen i chiar pierderea cunotinei.
2. Bronhopneumonia - poate s apar la scurt timp dup producerea unei fracturi la un bolnav
vrstnic si este extrem de grava putnd conduce la deces.
3. Retenia de urina i infecia urinar - apar mai ales la bolnavii cu adenom de prostat.
4. Diabetul - dac exist latent se poate accentua posttraumatic.
5. Coagularea intravascular diseminat - este o complicaie mortal care este datorat
tulburrilor n mecanismul coagulrii.
6. Socul traumatic i socul hemoragic
Complicaiile generale tardive ( apar ca urmare a imobilizrii prelungite ) :
1. Osteoporoza
2. Litiaza renal
Complicaiile locale precoce:
1. Articulare - hidartroza i hemartroza articulaiei vecine focarului de fractur.
2. Vasculare - pot fi produse prin traumatizarea arterei sau venei principale de ctre un
fragment osos. Clinic pot aprea: hemoragie importanta, hematom pulsatil, ischemie acuta
periferica, tromboza venoasa, sindrom de compartiment.
3. Nervoase - pstrarea integritii nervului cu pierderea temporara a funciei de transmitere a
impulsului nervos - neuropraxie
- ntreruperea axonilor cu pstrarea tecii neurale - axonotmesis
- seciunea completa a nervului neurotmesis; n acest caz se impune refacerea
nervului prin tehnici chirurgicale.
4.
Interpoziia de pari moi - muchi tendoane, aponevroze care mpiedic reducerea
ortopedic i impun intervenia chirurgical.
4

5. Fractura deschis - n care fragmentele osoase fracturate iau contact cu exteriorul, pielea
fiind lezat prin aciunea agentului traumatic sau de ctre un segment al osului fracturat. n aceast
situaie frecvent apare infecia fragmentelor osoase i a esuturilor moi. Osul are particularitatea de a
vindeca cu dificultate infeciile i de a necesita tratament cu antibiotice prelungit. Astfel tratamentul
este dificil i de lung durat.
Complicaiile locale tardive:
1. Calusul vicios ( depete mult limitele osului i este neregulat )- acesta apare dac fractura
nu a fost redus corect, n cazul deplasrii secundare sub aparat gipsat sau dac s-a produs o
supuraie n focarul de fractur.
2. ntrzierea n consolidare - n acest caz este important s se observe aceasta complicaie (
mobilizare anormal) i s se continue imobilizarea pn la vindecarea complet.
3. Pseudartroza - reprezint absena consolidrii sau formarea ntre fragmentele osoase a unui
esut fibros. Apare atunci cnd ntre fragmentele fracturate se interpun esuturi moi, in cazul
unei infecii locale prelungite, n cazul unui tratament incorect, n carenele vitaminice,
minerale i proteice. Tratamentul este doar chirurgical.
4. Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractura care apare datorita imobilizrii
prelungite.
5. Artroza articulaiilor
6. Algoneurodistrofia - clinic se manifesta prin durere care depete limitele focarului de
fractura , tulburri trofice ( tegumente subiri, lucioase ), tulburri vasculare (cianoz, edem
), redori articulare. Radiografia evideniaz osteoporoza ptat ( zone de structur osoas
alternnd cu zone in care structura osoasa a disprut )
Tratament
Primul ajutor trebuie acordat la locul accidentului. Consta in:
1. Imobilizarea provizorie a fracturii pentru care se vor folosi atele confecionate din orice
material aflat la ndemna ( scnduri, bete, plastic ) nvelite intr-un material moale. Acestea
se vor pune de o parte si de alta a zonei fracturate si trebuie sa depeasc ntotdeauna
articulaiile vecine.
2. Fracturile deschise vor fi acoperite cu materiale curate iar in prezenta hemoragiilor se face
pansament compresiv sau se folosete garoul
3. Se vor administra bolnavului la locul accidentului antialgice
4. Pacientul va fi transportat cu grija intr-un centru specializat
Tratamentul de specialitate
Consta in reducerea si imobilizarea fracturii, imobilizarea continund pana la vindecarea
completa. Acestea se pot realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale.
Reducerea fracturii se face sub anestezie ( locala, regionala sau generala ) pentru a evita apariia
socului traumatic. Este necesara atunci cnd exista o deplasare a fragmentelor de fractura si poate fi:
1. Manuala - prin manipularea fragmentelor cu traciune extemporanee, sub control radiologic.
2. Instrumental - cu ajutorul extensiei transscheletice care poate s fie extemporanee (pe masa
ortopedic) sau poate fi continu asigurnd progresiv reducerea i imobilizarea pn la
stabilizarea focarului de fractur
3. Chirurgicala (sngernd)- este folosit n cazurile n care celelalte metode au euat, are
avantajul c realizeaz o reducere anatomic a fracturii ns prezint dezavantajul c
transform o fractura nchis ntr-o fractur deschis, aprnd riscul de infecie in focar dac
nu se respecta regulile de asepsie.
Imobilizarea fracturilor se poate face prin :
5

1. Aparat gipsat - acesta trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacenta

focarului de fractura
2. Materiale moderne ( fibre de sticl, rini )
3. Traciunea continu transscheletic este o modalitate bun de imobilizare, ns cu
dezavantajul c presupune imobilizare prelungit la pat cu riscul apariiei complicaiilor
generale i locale.
4. Osteosinteza - imobilizare chirurgical a fracturilor care se face cu ajutorul uruburilor,
plcilor, tijelor i srmei. Poate fi rigid suprimnd orice micare n focar sau poate fi
elastica permind mici micri in focar.
In unele situaii particulare (fractura de cap i col femural, de cap i col humeral) se renun
la reducere i osteosintez i se practic rezecia fragmentelor osoase i nlocuirea lor cu
proteze din material plastic sau metalic
Recuperarea funciei segmentului fracturat - se recomand efectuarea anumitor micri n
perioada n care pacientul poart aparatul gipsat pentru a evita hipotrofia muscular, redoarea
articular i distruciile osoase. De asemenea dup scoaterea aparatului gipsat, pacientul trebuie s
efectueze micri ample ale segmentului imobilizat pentru ca articulaiile sa-i reia micrile
normale i pentru refacerea musculaturii hipotrofiate. Asociat mobilizrii pasive i active, se pot
asocia n funcie de necesiti metode de recuperare de tip balneo-kineto-fizioterapic.
Luxaiile
Modificarea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase articulare, n sensul
pierderii contactului normal dintre ele definete luxaia.
Aceasta poate fi complet sau pur i simplu luxaie, cnd pierderea contactului dintre
suprafeele articulare este complet i luxaia incomplet sau subluxaie, cnd mai persist un
contact redus ntre ele. n cazul unor diartro-amfitrioze (simfiza pubian) luxaiile poart numele de
disjuncii, iar n cazul sinartrozelor (suturile oaselor craniene) i sindesmozelor (articulaia tibioperonier inferioar) luxaiile se numesc diastaze.
n general luxaia apare consecutiv unui traumatism i survine brusc pe o articulaie
sntoas, mai rar luxaia este patologic, aprnd lent, n urma unor afeciuni articulare
premergtoare (tuberculoz, tabes, poliomielit). Pot exista ns i luxaii congenitale, care apar n
urma unor malformaii ale suprafeelor articulare (luxaia congenital de old).
Clasificri.
Exist mai multe criterii n funcie de care au fost clasificate luxaiile. Aceste criterii se pot
grupa n dou mari categorii: criterii nespecifice, aplicabile oricrei articulaii (reductibilitatea,
timpul scurs de la producerea luxaiei pn n momentul efecturii manoperei de reducere,
stabilitatea) i criterii specifice fiecrei articulaii n parte( ex. Luxaia scapulo-humeral: luxaia
antero-intern, inferioar, posterioar i superioar).
n funcie de criteriile nespecifice luate n consideraie, luxaiile se pot clasifica n:
1. dup raporturile ntre capetele articulare
luxaii complete pierderea oricrui contact ntre suprafeele osoase
luxaii incomplete sau subluxaii contact parial, anormal ntre extremitile osoase
2. n funcie de timpul scurs de la producerea traumatismului
luxaii recente
luxaii vechi,
Luxaia nveterat este un caz particular de luxaie veche, n care repunerea a fost amnat
sau neglijat att de mult timp nct cavitatea articular este ocupat de un esut fibros
neoformat; astfel segmentul distal luxat i pierde dreptul la domiciliu.
6

3. n funcie de posibilitatea de reducere prin manopere nesngernde

luxaiile reductibile
luxaiile ireductibile.
4.
luxaii iniiale prima luxaie traumatic ce apare pe o articulaie sntoas
luxaii recidivate cnd acelai tip de luxaie apare dup un traumatism pe o articulaie care a
mai suferit cel puin o luxaie anterior.
luxaia habitual care poate fii redus la micri minime i nedureroase de pacient
5.
luxaii nchise
luxaii deschise rareori ntlnite mai ales la nivelul articulaiilor superficiale, fr un manon
periarticular : degete, glezn
6. dup asocierea altor leziuni
luxaii pure
luxaii fracturi cnd o luxaie asociaz fractura uneia dintre extremitile articulare.
n definirea tipului de luxaie ntotdeauna se raporteaz deplasarea segmentului osos distal
fa de cel proximal (de exemplu luxaia postero-extern a cotului definete deplasarea proximal a
oaselor antebraului radius i cubitus posterior i extern fa de paleta humeral).
Etiopatogenie. Luxaiile recente traumatice sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind de
1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente dect luxaiile membrului inferior.
La copii sunt rare, iar la btrni apar mai des fracturi. Incidena maxim a luxaiilor este cuprins
ntre 30 i 65 ani, brbaii fiind mai expui, iar dintre acetia, sportivii. Cauza determinant
(traumatismul) poate aciona direct (cdere pe articulaie), dar mai frecvent indirect cnd fora este
transmis articulaiei de la distan prin intermediul diafizei. Acionnd n afara punctelor obinuite
de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei cu dezinseria sau ruptura ei, prin brea
astfel creat n manonul capsulo-ligamentar, extremitatea osoas iese i realizeaz primul timp al
luxaiei. La aceast deplasare primar, se adaug ntotdeauna una secundar care fixeaz articulaia,
dup un tip caracteristic fiecreia, prin intervenia greutii membrului i contracturii musculare.
Absena micrilor fiziologice, prezena unor micri anormale, limitate i dureroase,
compresiunile mecanice exercitate asupra prilor moi periarticulare (vase, nervi, tegumente,
tendoane) rupturile musculare uneori importante(luxaia de old), genereaz tulburri funcionale
importante (mers, prehensiune dificil sau imposibil) precum i tulburri metabolice locale
rspunztoare de simptomatologie.
Simptomatologie Diagnosticul clinic este de obicei uor. Ca semne funcionale se descriu
durerea i impotena funcional.
Durerea este violent, la nceput, devine difuz n cteva zile i tinde s se atenueze n 2-3
sptmni. Pentru fiecare tip de luxaie exist o poziie antalgic n care durerea are o intensitate
mult diminuat sau chiar dispare.
Impotena funcional este total la debut i se reduce progresiv pe msura atenurii durerii;
dac luxaia a fost redus sunt posibile unele micri anormale. Cu ct contractura muscular este
mai puternic cu att impotena funcional este mai important, iar reducerea ortopedic mai
dificil.
Examenul clinic Atitudinea vicioas a membrului nu poate fi corectat pn nu se reduce
luxaia. Atitudinea vicioas se nsoete de o scurtare mai rar de o alungire a membrului. Deformarea
regiunii este particular fiecrei varieti de luxaie i caracteristic articulaiei interesate. Examenul
clinic al unei luxaii se ncheie cu cercetarea sistematic a eventualelor complicaii vasculo-nervoase
i ele trebuie aduse la cunotina pacientului nainte de reducere.
7

Examenul radiologic Examinarea radiografic n incidene diferite fiecrui tip de luxaie

este obligatorie att pentru confirmarea diagnosticului clinic ct i pentru evidenierea unor
eventuale fracturi asociate.
Evoluie. Complicaii
O luxaie neglijat sau neredus evolueaz spre forma nveterat: durerea diminu pn la
dispariie, micrile (anormale) i cresc amplitudinea, iar cavitatea articular este umplut cu esut
fibros de neoformaie.
Imobilizarea insuficient dup reducere poate conduce la recidiv. Dimpotriv, o imobilizare
prea lung, un program de recuperare insuficient, pot genera redoare articular (retracie capsular,
hipotrofie muscular).
Fractura asociat luxaiei ntunec prognosticul funcional pe termen lung.
Luxaia deschis i persistena leziunilor vasculo-nervoase (nediagnosticate i deci neglijate)
conduc la sechele importante.
Artroza este o complicaie tardiv redutabil care apare mai ales dup luxaia recidivat.
Un numr crescut de recidive ntr-un interval relativ scurt reprezint o indicaie chirurgical.
Tratament
n principiu tratamentul unei luxaii traumatice prezint trei timpi succesivi:
reducerea(repunerea n poziie normal), meninerea reducerii(imobilizarea) i restabilirea funciei
(recuperarea funcional).
Reducerea se face sub anestezie(general, rahidian sau local) dup o premedicaie
miorelaxant i antalgic, ct mai reped posibil, prin manevre blnde care oblig extremitatea osoas
luxat s parcurg n sens invers drumul efectuat n timpul producerii luxaiei. Ireductibilitatea
oblig la intervenie chirurgical(reducere sngernd). Dup reducere este obligatorie confirmarea
radiologic a reducerii. Raiunea acestei urgene este tripl: reducerea se face mai uor n absena
edemului; se evit pericolul unor complicaii ischemice grave imediate; se previn complicaii
secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemic osoas).
Imobilizarea se realizeaz prin metode diferite, n funcie de articulaia afectat : bandaj
Dessault pentru umr, extensie continu la planul patului pentru luxaia de old, aparat gipsat pentru
cot.
Recuperarea ncepe prin exerciii de contracii musculare i mobilizare activ. Se
contraindic mobilizarea pasiv forat, care poate duce la redori secundare, precum i masajele care
pot s favorizeze apariia osteoamelor.
Entorsele
Entorsa reprezint un traumatism nchis ce afecteaz prile moi articulare i periarticulare,
n urma unei distensii brute a elementelor capsulo-ligamentare ce determin micri de amplitudine
mai mari dect limitele fiziologice ale articulaiei respective, fr a provoca deplasarea permanent a
elementelor articulare ce formeaz articulaia.
Entorsele sunt cele mai frecvente traumatisme la nivelul sistemului osteoarticular i pot
interesa orice articulaie. Cea mai frecvent localizare este la nivelul gleznei, urmat de genunchi,
articulaie metatarsian, radiocarpian, interfalangian. Vrful de inciden l reprezint tinerii i n
special sportivii. Sunt rare la copii deoarece ligamentele i capsula articular au o elasticitate
crescut, iar amplitudinea micrilor articulare este fiziologic crescut.
8

Etiopatogenie. Entorsele apar fie printr-o micare activ normal brusc, precum contracia
muscular n absena controlului sinergic al grupului muscular antagonist (reflexul de redresare de
exemplu), fie n cursul unei micri pasive anormale ce foreaz articulaia ntr-un alt plan dect cel
al mobilitii fiziologice (mersul pe teren accidentat cnd se produce entorsa de glezn).
Clasificare:
din punct de vedere biomecanic entorsele se clasific n:
o entorse benigne cu pstrarea stabilitii articulare pasive (lipsa micrilor
anormale)
o entorse grave n care stabilitatea articular e compromis (apar micri anormale la
nivelul articulaiei)
din punct de vedere lezional
o gradul I ntindere ligamentar i distensia capsulei articulare
o gradul II ruptur parial a ligamentelor
Gradul I i II corespund entorselor stabile, benigne din clasificarea anterioar
o gradul III reprezint ruptura complet a ligamentelor care se poate produce n plin
zon fibroas prin dezinseria sau smulgerea ligamentelor cu pastil osoas. Gradul
III corespunde entorselor instabile.
Din punct de vedere clinic i radiologic:
o Entorse uoare cu simptomatologie puin zgomotoas, fr semen radiologice
o Entorse moderate durere intens, impoten funcional relativ, fr semne
radiologice, necesit imobilizare gipsat
o Entorse grave cu simptomatologie zgomotoas, impoten funcional important,
instabilitate articular; examenul radiologic evideniaz lrgirea unilateral a spaiului
articular, uneori necesita intervenie chirurgical.
Anatomie patologic
n funcie de violena traumatismului se produc leziuni anatomo-patologice ce pot fi grupate
n:

Leziuni ale ligamentelor :

o ntinderea sau elongaia ligamentar caracterizat prin flacciditatea i
extensibilitatea excesiv a ligamentelor respective
o Ruptura ligamentar parial (ligamentul este efiloat) sau total (nu exist
nici o fibr care continu traiectul ntre cele dou inserii ale acestuia). n
general cedeaz mai nti ligamentele scurte i apoi cele lungi.
o Dezinseria ligamentar leziune mai rar ce const n desprinderea
ligamentar de la locul su de prindere osoas cu sau fr smulgerea unui mic
fragment osos
Leziuni articulare asociate
o Rupturi ale capsulei articulare
o Leziuni ale sinovialei cu hemartroz
o Leziuni ale meniscurilor intraarticulare
o Leziuni ale cartilajelor articulare
Alte leziuni asociate
o Rupturi tendinoase sau musculare
o Rupturi ale vaselor
o Hiperemie i edem mai mult sau mai puin important al sinovialei

Fiziopatologie. Consecinele leziunilor capsulo-ligamentare sunt de dou categorii:

9

Biomecanic. Deficitul funcional al uni ligament rupt poate fi compensate pn la un punct

prin suprasolicitarea elementelor capsulo-ligamentare i musculare rmase intacte. Astfel, la
solicitri obinuite, articulaia rmne stabil. Suprasolicitrile ulterioare genereaz recidiva
entorsei, instabilitatea i laxitate articular.
Vasculo-nervoase. Inervaia i vascularizaia articular genereaz vasodilataie precoce(n
primele ore). Daca vasodilataia este tranzitorie favorizeaz repararea leziunilor capsuloligamentare; dac este persistent (consecin a lipsei tratamentului sau tratamentului inadecvat) va
genera sinovit proliferativ (cu hidartroz rebel i recidivant) i osteoporoz algic
posttraumatic (sindrom algoneurodistrofic Sdeck-Leriche). La nivel celular, procesul de reparaie
ncepe n primele 24-48ore i evolueaz n trei etape:
Faza precolagenic cu durata de 5-6 zile, n care predomin procesul de catabolism al
esutului distrus, concomitent cu apariia vaselor de neoformaie la periferia leziunii; durerea
i edemul reprezint manifestrile clinice cele mai importante; imobilizarea este aproape
obligatorie n aceast faz.
Faza colagenic evolueaz ntre zilele 6-21, n care domin procesul de anabolism:
formarea substanei fundamentale i a colagenului, maturarea vaselor de neoformaie.
Faza de maturare caracterizat prin scderea fibroblastelor i epitelizare. n lunile 4-5 are
loc remodelarea prin colagenoliz.
Simptomatogie. Pacientul se prezint la medic pentru dureri la nivelul articulaiei afectate ce
determin limitarea funcionalitii articulaiei respective.
Anamneza va ajuta la precizarea modalitilor de producere, dac este prima entors sau o
recidiv i durata scurs de la traumatism pn la momentul prezentrii la medic.
De multe ori, durerea iniial este puin intens (primele ore de la traumatism) pacienii n
cazul entorselor de gradul I, putnd relua imediat activitatea. Dup cteva ore durerea devine
puternic i se asociaz cu impotena funcional de diverse grade.
Examenul clinic. Se evideniaz tumefierea regiunii articulare, tergerea reliefurilor osoase
normale date de hemartroz, edemul i hematomul adiacent. Tumefacia apare rapid dup
traumatism i se remite n cteva zile n formele uoare. Echimoza apare la cteva zile de la
accident, este variabil ca ntindere, se situeaz decliv i dispare n 7-10 zile.
Poziia articulaiei este n general o poziie antalgic sau n unele cazuri vicioase (datorit
rupturii ligamentare). Palparea pune n eviden hipertermie local, puncte dureroase specifice
fiecrei articulaii. Mobilitatea articulaiei afectate poate fii modificat. n general cutarea acestui
semn provoac durerii vii i de aceea este ideal de a fi efectuate cu blndee sau sub anestezie. Ea
poate preciza creterea patologic a amplitudinii unor micri ce traduce o entors grav. Mai pot fi
depistate i tulburri nervoase de genul paresteziilor, contracturi musculare periarticulare.
Explorrile paraclinice. Sunt reprezentate n special de examenul radiologic ce se
efectueaz n dou incidene standard (fa i profil) i poate evidenia leziuni osoase asociate
(smulgeri, fracturi). Radiografia simetric n poziia forat meninut obiectiveaz leziunile
capsulo-ligamentare prin lrgirea unilaterale a spaiului articular. Alte investigaii utile n
confirmarea diagnosticului sunt: ecografia, RMN, artrografia i artroscopia.
Evoluia. Evoluia unei entorse depinde n primul rnd de gravitatea leziunii i de
precocitatea tratamentului. O entors uoar se vindec n aproximativ 1-3 sptmni, n timp ce o
entors grav necesit o imobilizare mai lung sau chiar tratament chirurgical de prim intenie.
10

Vrsta bolnavului, leziunile artrozice preexistente traumatismului, gradul de cooperare a

pacientului pot influena evoluia unei entorse. n entorsele grave, neglijate sau tratate
necorespunztor apar complicaii redutabile:
Durere rezidual asociat cu tulburri vasculare i trofice i osteoporoz localizat
Redoare articular cu impoten funcional
Instabilitate dureroas i laxitate cronic ce duc la entorse recidivante
Osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari.
Modificri artrozice.
Tratament.
Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Blocarea reaciilor vasomotorii
o Infiltrare de anestezice locale
o Crioterapie (pung ghea, comprese reci)
o Antiinflamatoare nesteroidiene
o Miorelaxante scheletice
Tratamentul leziunilor ligamentare: ortopedic sau chirurgical
Combaterea amiotrofiei i osteoporozei
Astfel, n urgen, gesturile primordiale sunt cele de combatere a durerii (infiltrri, tratament
antialgic i antiinflamator) urmat de imobilizarea membrului respectiv n poziie decliv i plasarea
de comprese reci locale.
n cazul hemartrozelor voluminoase, se poate efectua puncie articular evacuatorie urmat de
pansament compresiv i imobilizarea articulaiei cu fa elastic, tapping, clei zincat i atel gipsat
pentru entorselor uoare i medii i cu aparat gipsat circular pentru entorsele grave. Imobilizarea
dureaz 3-5zile n entorsele i 10-30 zile pentru gravitate medie. n entorsele grave cu instabilitate la
nivelul gleznei sau genunchiului se recomand intervenia chirurgical urmat de imobilizare gipsat
de lung durat.
Recuperarea medical ncepe precoce, nc din perioada imobilizrii gipsate i se asociaz, dup
suprimarea imobilizrii, cu hidroterapie, roentgenterapie antiinflamatorie i proceduri fizice
(ionoforez, diaflux, ultrasonoforez).

11

TEHNICI DE EXPLORARE IMAGISTIC I ENDOSCOPIC

Radu Iorgulescu

TEHNICI DE EXPLORARE IMAGISTIC

RADIOLOGIA CONVENIONAL
Dei a trecut mai mult de un secol de la descoperirea razelor X de ctre fizicianul
german Wilhelm Conrad Roentgen i n pofida progreselor tehnice remarcabile ale
imagisticii medicale, radiografia simpl i pstreaz un loc important ntre
mijloacele de investigaie n practica chirurgical.
Pentru obinerea radiografiei simple un tub de radiaii (generator) produce un
fascicol de raze X care se ndreapt spre pacient i un detector (film) nregistreaz
cantitatea de radiaii rmas dup strbaterea acestuia, producnd o imagine.
esuturile au densiti diferite, producnd asfel atenuarea fascicolului iniial n
diferite grade. Cu ct densitatea diverselor structuri crete, cu att imaginea lor apare
mai alb (mai radioopac). Astfel densitile sunt, de la cea mai mare la cea mai mic:
metalic (radioopac, alb), cortex osos (mai puin alb), grsime (gri), muchi i
lichide (gri mai nchis), aer sau gaz (negru, radiotransparent).
Atunci cnd densitatea esuturilor adiacente este similar, pentru diferenierea lor
este necesar introducerea de substane de contrast (pentru vizualizarea vaselor
sanguine, a tubului digestiv, a cilor biliare i urinare). Majoritatea substanelor de
contrast sunt pe baz de iod, care este radioopac. Pot genera reacii alergice de
intensitate variabil, de la forme uoare (grea, prurit, rush cutanat) pn la foarte
severe reacii anafilactoide (bronhospasm, edem laringian, hipotensiune, stop
cardiorespirator).
Radioscopia (fluoroscopia) funcioneaz dup acelai principiu, dar folosete un
fascicol continuu de radiaii, ceea ce face ca structurile n micare s fie vizibile. I se
asociaz de obicei administrarea de substane de contrast (ex.: studiul deglutiiei).
Rolul explorrii radiologice convenionale n patologia chirurgical de organ este
prezentat n capitolele respective, aa nct aici vom sublinia valoarea radiografiei
simple n diagnosticul abdomenului acut chirurgical.
Radiografia simpl reprezint de multe ori investigaia imagistic iniial, la
pacienii care prezint tabloul clinic al unei suferine acute abdominale i, alturi de
radiografia toracopleuropulmonar, poate oferi informaii diagnostice valoroase.
Examinarea se face cel mai adesea cu pacientul n ortostatism. Radiografia
toracopleuropulmonar cu vizualizarea cupolelor diafragmatice permite evidenierea
pneumoperitoneului (gaz liber n cavitatea peritoneal), sau a unei eventuale patologii
pleurale sau pulmonare bazale care poate avea manifestri iniiale abdominale.
Pneumoperitoneul spontan (denumit astfel pentru a-l deosebi de cel
postoperator) apare radiologic ca o gean (semilun) hipertransparent, situat ntre
ficat i diafragm. Pe partea stng prezena gazului subdiafragmatic este mai greu de
interpretat datorit pungii cu aer a stomacului. Cauzele cele mai frecvente sunt
perforaia ulcerului duodenal sau, mai rar, gastric i perforaia colonului (n
diverticulit, colite, neoplasm, traumatisme).
Ocluzia intestinal are semiologie radiologic diferit n funcie de sediul
obstacolului.

2
Dac obstrucia este la nivelul intestinului subire, imaginile tipice sunt de anse
jejunoileale destinse de gaz, dispuse n trepte n regiunea centroabdominal. Gazul la
nivelul colonului lipsete sau este n cantitate foarte mic dac obstacolul este
complet. Cnd n lumenul anselor se gasete i lichid, apar imaginile hidroaerice
patognomonice (multiple, mai mici, supraetajate centroabdominal aspect de cuiburi
de rndunic).
Ileusul biliar este un tip de ocluzie intestinal datorat impactrii la nivelul
valvulei ileocecale sau a jejunoileonului a unui calcul vezicular migrat n duoden
printr-o fistul biliodigestiv (vezi complicaiile litiazei biliare). Diagnosticul
radiologic se pune pe triada: semne de obstrucie pe intestinul subire, vizualizarea
calculului (frecvent n fosa iliac dreapt) si aerobilie.
Dac obstacolul este la nivelul intestinului gros, semnele radiologice depind de
competena valvulei ileocecale. Dac aceasta este competent apare dilataia gazoas
important a colonului i n special a cecului n amonte de obstacol, de obicei fr
dilataia intestinului subire. Dar n majoritatea cazurilor valva este incompetent i
atunci apare dilataia att a colonului ct i a intestinului subire, cu uoar dilataie
cecal. Cnd apar, imaginile hidroaerice sunt mari, rare i situate periferic (aspect de
tuburi de org). Locul tranziiei ntre colonul destins de gaz lichid i colonul distal
colabat indic sediul obstacolului.
Ileusul paralitic (adinamic) este una din cele mai frecvente forme de ocluzie
intestinal. Afecteaz de obicei tractul gastrointestinal n ntregime, implicarea
segmentar fiind mai rar. Apar astfel anse destinse de intestin subire i gros. Uneori
este imposibil de fcut diagnosticul diferenial radiologic ntre ileusul adinamic i
obstrucia intestinal, situaie n care este necesar efectuarea examenului cu substan
de contrast (clisma cu bariu sau cu substane radioopace hidrosolubile). Afectarea
segmentar, cu apariia asa numitelor anse santinel, se ntlnete n inflamaiile
peritoneale localizate: apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut, etc.
STUDIUL CU SUBSTAN DE CONTRAST AL TUBULUI DIGESTIV
Examenul radiologic cu substan baritat al tubului digestiv reprezint o tehnic
fundamental de explorare a esofagului, stomacului, duodenului i intestinului gros.
Pentru a oferi informaii ct mai complete, examinarea n dinamic (radioscopia)
trebuie s recurg la o serie de manevre: examenul n strat subire, cu o cantitate
redus de bariu pentru a pune n eviden relieful mucoasei; examenul cu compresie
dozat n semirepleie pentru evidenierea leziunilor mici; urmrirea tranzitului
substanei de contrast; examenul cu dublu contrast bariu (n strat subire) aer
(nghiit sau insuflat) / gaz (prin ingerarea unor substane efervescente); administrarea
unor ageni farmacodinamici care modifica tonusul sau peristaltismul. Radiografiile
imortalizeaz aspectele cele mai sugestive relevate de examenul radioscopic.
Esofagul
Tranzitul baritat reprezint procedeul ideal pentru examinarea iniial a pacienilor
cu disfagie, oferind informaii morfologice i funcionale importante.
n acalazie esofagul este mult dilatat deasupra unei jonciuni esogastrice
ngustate, filiforme (n cioc de pasre sau rdcin de ridiche). n funcie de
lrgimea radiologic a esofagului se descriu 3 forme evolutive ale afeciunii: < 4
cm. = forma uoar, 4 6 cm. = forma medie, > 6 cm. = forma sever
(megaesofag). Mediastinul apare lrgit pe radiografia toracic simpl.

3
Diverticulii de pulsiune (fali, cel mai cunoscut fiind diverticulul
faringoesofagian Zencker) apar ca opaciti adiionale (surplus de umplere) n afara
lumenului esofagian cu care comunic printr-un pedicul, de form rotund ovalar i
cu contur regulat, ce persist i dup evacuarea esofagului. Realizeaz uneori imagini
hidroaerice datorit suprapunerii aerului i a bariului.
Diverticulii de traciune, ce apar datorit unor procese inflamatorii retractile de
vecintate, realizeaz opaciti adiionale de form triunghiular cu baz larg i
contur neregulat.
Carcinomul esofagian determin imagini diferite n funcie de forma
macroscopic. Forma vegetant apare ca un defect de umplere (lacun), cu contur
neregulat, cu spiculi i pinteni (insinuare a bariului ntre vegetaiile tumorale sau ntre
baza tumorii i peretele esofagian), ce determin o ngustare asimetric a lumenului.
Ulceraia tumoral duce la apariia imaginii de ni malign (pat opac neregulat, n
lacun). Forma infiltrativ determin rigiditatea segmentului afectat i stenoza axial
a lumenului. n toate formele, relieful mucoasei esofagiene apare dezorganizat, cu
pliuri ngroate, ntrerupte, neregulate.
Stenozele esofagiene benigne sunt cel mai adesea consecina refluxului
gastroesofagian sau a ingestiei de substane corozive. Determin ngustarea simetric
a lumenului pe o lungime mai mare i dilatarea esofagului supraiacent. Peristaltica
este diminuat i pot apare neregulariti ale reliefului mucos. Uneori este greu de
fcut diagnosticul diferenial cu stenoza neoplazic.
Varicele esofagiene din hipertensiunea portal apar ca imagini lacunare ovalare
sau sinuoase, situate de obicei n treimea inferioar a esofagului.
Herniile hiatale reprezint deplasri ale stomacului n torace prin hiatusul
diafragmatic al esofagului. n herniile prin rostogolire (paraesofagiene) cardia i
pstreaz poziia subdiafragmatic, iar fornixul gastric se deplaseaz n torace de-a
lungul marginii stngi a esofagului, care are o lungime normal. n herniile prin
alunecare, cele mai frecvente, att stomacul ct i jonciunea esogastric ptrund n
torace, esofagul prezentnd sinuoziti ale poriunii distale; sunt de obicei reductibile
i duc la apariia refluxului gastroesofagian excesiv.
Stomacul
Afeciunile gastrice cele mai frecvente sunt boala ulceroas i cancerul.
Ulcerele gastrice benigne au ca expresie radiologic nia, adic o pierdere de
substan parietal. Ea apare ca o pat intens opac, rotund ovalar, cu contur
regulat, nconjurat de o zon de radiotransparen datorat edemului periulceros, spre
care converg pliurile mucoasei gastrice. Este situat cel mai adesea pe mica curbur,
n afara conturului general al organului. Semnele indirecte, funcionale, sunt
hipersecreia, hiperperistaltismul i hipertonia gastric. Merit menionate 2 forme
particulare: nia penetrant (Haudek) ce apare pe poriunea vertical a micii curburi i
prezint stratificarea coninutului su (aer, lichid de secreie i bariu); nia gigant
avnd o baz de implantare foarte larg i care este greu de difereniat de o leziune
malign.
Cancerul gastric poate fi, din punct de vedere macroscopic, vegetant, ulcerat sau
infiltrativ. Forma vegetant produce un defect de umplere (lacuna) cu contur
neregulat, cu semiton, cu pinteni i spiculi i cu ngustare excentric a lumenului,
atunci cnd tumora este de mari dimensiuni. Forma ulcerat (ulcero vegetant), care
este de fapt o ulceraie prin necroz tumoral a unui cancer proliferativ, duce la
apariia niei maligne (pat opac retras din contur, n lacun, cu contur neregulat i

4
fr convergena pliurilor, cu dezorganizarea reliefului mucos). Forma infiltrativ,
avnd ca expresie maximal schirul gastric (linita plastic), se traduce prin rigiditatea
peretelui, absena peristaltismului i deformarea (retracia) parietal cu ngustarea
lumenului. De cele mai multe ori se ntlnesc forme anatomopatologice combinate
(ulcero - vegetant, infiltrativ ulcerat).
Duodenul
Ulcerul duodenal apare ca o pat opac (ni) persistent, unic sau multipl,
nconjurat de o zon de edem i spre care converg pliurile mucoasei. De multe ori
bulbul duodenal, unde ulcerul este localizat cel mai adesea, este intens deformat
datorit puseelor evolutive anterioare. Se ajunge uneori la stenoza piloroduodenal n
care stomacul este mult mrit i alungit, polul su inferior ajungnd chiar n micul
bazin, i conine o cantitate mare de lichid de secreie n care bariul plutete ca nite
fulgi de zpad nainte de a se depune decliv.
Pancreatita cronic cefalic forma pseudotumoral i cancerul de cap de pancreas
produc lrgirea cadrului duodenal, neregularitai ale conturului intern al duodenului II
i uneori stenoza extrinsec a acestuia. n ampulomul Vaterian un semn radiologic
caracteristic, dar rar ntlnit, este imaginea de 3 inversat (semnul Frostberg).
Jejunul si ileonul
Examinarea radiologic a intestinului subire se poate face urmrind progresiunea
substanei de contrast n continuarea tranzitului baritat. O alt metod, mai rar
utilizat dar mult mai sensibil, este aa-numita enteroclisis (introducerea suspensiei
baritate direct n intestin, printr-o sond plasat nazal i al carei vrf este poziionat n
duodenul distal sau n jejunul proximal, endoscopic sau sub ecran radiologic). Ileonul
terminal este adesea vizualizat la clisma baritat (irigoscopie) datorit refluxului prin
valva ileocecal.
Boala Crohn are o semiologie radiologic foarte divers: ngroarea sau atrofia
pliurilor mucoasei, infiltraia i rigiditatea pereilor, ulceraii ce produc un contur
dinat al ileonului i cecului, imagini lacunare pseudopolipoidale (aspect de piatr de
pavaj), stenoze, fistule. Boala se localizeaz cel mai frecvent la ileonul terminal i
cecoascendent, segmentar, cu zone indemne alternnd cu zone afectate.
Enterita radic se manifest prin ngroarea valvulelor conivente, stenoze
multiple, ngroarea pereilor ileali, fistule.
Carcinoamele intestinului subire sunt rare i se localizeaz aproape exclusiv pe
jejun. Radiologic au aceleai caractere ca i cancerul de colon (vezi mai jos).
Carcinoidul apare ca un defect de umplere intralumenal sau intramural la nivelul
ileonului distal.
Diverticulul Meckel se manifest printr-o opacitate adiional solitar pe
marginea antimezenteric a ileonului.
Colonul
n vederea examinrii radiologice este necesar o foarte bun pregatire a
colonului. Aceasta const n: diet srac n reziduuri i aport hidric crescut p.o. in
preziua examinrii, ca i golirea mecanic a colonului prin administrarea oral a unor
substane osmolare si/sau clisme evacuatorii n seara i dimineaa dinaintea
examinrii.
Tueul rectal i rectosigmoidoscopia sunt metodele diagnostice iniiale de
investigare a patologiei colice i ele trebuiesc efectuate ntotdeauna naintea
examenului irigoscopic (clisma baritat).

5
Tehnica irigoscopiei cu dublu contrast (aer bariu) rmne metoda de elecie.
Substanele de contrast hidrosolubile se folosesc pentru examinarea integritii
anastomozelor dup chirurgia colonic.
Diverticulii apar ca opaciti adiionale rotund ovalare n vecintatea lumenului
cu care comunic printr-un pedicul subire, imagini ce persist i dup evacuarea
colonului. Sunt localizai cel mai frecvent pe sigmoid i descendent.
Rectocolita ulcerohemoragic produce: ulceraii multiple de profunzime
variabil ce dau un contur neregulat, dinat al colonului; rigiditatea i scurtarea
segmentului afectat; pierderea haustraiei normale; aspecte pseudopolipoidale
(lacune); cnd apare, stenoza trebuie s ridice suspiciunea degenerrii maligne.
Polipii determin imagini lacunare cu contur regulat i cu perete suplu n jur.
Tumorile colice maligne au i ele 3 aspecte macroscopice (vegetant, ulcerat i
infiltrativ), cel mai adesea ntlnindu-se forme combinate. Radiologic apar sub 3
aspecte: lacuna, stenoza i stopul complet al substanei baritate (n tumorile ocluzive),
asociate cu imagini care sugereaz natura malign a procesului patologic (contururi
neregulate, rigiditatea peretelui, spiculi, pinteni, semiton).
Angiografia gastrointestinal
Principala indicaie a acestei metode este diagnosticul i tratamentul sngerarilor
gastrointestinale acute atunci cnd examenul endoscopic nu a reuit s identifice sursa
hemoragiei. Se face prin cateterizare selectiv de trunchi celiac, arter mezenteric
superioar sau inferioar i poate identifica sursa sngerrii n 90% din cazurile la
care hemoragia este activ n momentul examinarii. Ca metod terapeutic se
folosete embolizarea arterial la pacienii care au contraindicaie pentru intervenia
chirurgical.
Angiodisplazia intestinal i diverticulul Meckel sunt afeciuni care pot determina
sngerri greu de recunoscut prin alte mijloace de investigaie i care beneficiaz din
plin de avantajele acestei metode.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
CT folosete ca factor fizic radiaia X, ca procedeu de explorare seciunea n plan
transversal axial, iar ca mod de redare a informaiei imaginea digital. Tehnologia
examenului CT const, n esen, n msurarea atenurii unui fascicol ngust de
radiaie X n condiiile n care tubul generator i detectorul fotoelectric execut o
micare paralel i sincron de rotaie n jurul pacientului, pe direcia unui arc de cerc.
Grosimea seciunilor ca i cea a intervalului dintre seciuni pot fi prestabilite.
Imaginea final, procesat pe computer, este rezultatul densitii i a valorii de
atenuare a esuturilor i poate fi imaginat ca o radiografie n seciune transversal.
Diferitele structuri apar n diverse nuane de gri, structurile dense (ex.: corticala
osoas) n alb strlucitor, structurile puin dense (ex.: aerul) n gri nchis.
Scanner-ele iniiale foloseau un singur detector i pacientul era deplasat prin
aparat pas cu pas, oprindu-se la fiecare scanare. Aceast metod a fost aproape n
totalitate nlocuit de examinarea CT helical, n care pacientul este ncontinuu
deplasat prin aparat, care, la rndul su se rotete continuu i produce imagini captate
de detectoare multiple, ceea ce a permis o reducere semnificativ a timpului de
achiziie al imaginilor i micorarea grosimii seciunilor (pn la sub 1mm).
Aceast cantitate foarte mare de informaii poate fi folosit pentru reconstrucia de
imagini n aproape orice plan de seciune (asemntor IRM). n plus permite i

6
reconstrucia de imagini tridimensionale cu meninerea unei rezoluii bune; aplicaii
ale metodei sunt: CT angiografia, angiografia coronarian, colonoscopia virtual.
I se poate ascocia administrarea de substan de contrast i.v. i/sau per os i/sau
rectal pentru a putea diferenia ntre tumori, infecie, inflamaie, traumatisme i pentru
vizualizarea aparatului vascular; excreia renal a substanei de contrast i.v. permite
evaluarea aparatului urinar.
n timpul acestei examinri expunerea la radiaii este de 200 300 de ori mai
mare dect la radiologia convenional, un element care trebuie luat in considerare la
indicarea (de multe ori prea liberal) a acestei investigaii.
Avantajul principal al CT fa de examenul radiologic este absena sumaiei
planurilor, ceea ce permite vizualizarea cu acuratee a structurilor (rezoluie spaial i
de contrast foarte bun). Alte avantaje sunt: rapiditatea examinrii; posibilitatea de a
examina simultan organe multiple; gazul din ansele intestinale normale sau dilatate nu
reprezint un impediment; permite ghidarea punciilor sau drenajelor pentru tumori
sau colecii cu diverse localizri.
Principalele dezavantaje ale metodei sunt costul ridicat i expunerea la radiaia
ionizant.
Indicaiile CT sunt multiple. De interes pentru chirurgul generalist sunt:
detectarea i localizarea tumorilor abdominale palpabile i a neoplaziilor organelor
parenchimatoase intraabdominale; detectarea coleciilor (abceselor) intraabdominale;
diagnosticarea afeciunilor hepatice focale (localizate) i a icterului obstructiv (cnd
ecografia a fost ineficient); stadializarea unor cancere (hepatic, pancreatic, de origine
limfatic); monitorizarea evoluiei pancreatitei acute grave; evaluarea traumatismelor
toracice, abdominale i pelvine. Exist ns multe alte domenii chirurgicale, unele n
strns relaie cu activitatea chirurgului generalist, n care CT aduce beneficii
diagnostice i terapeutice: ortopedie, neurochirurgie, ORL, oftalmologie, urologie
(diagnosticul i stadializarea tumorilor renale, vezicale, prostatice, testiculare;
evaluarea traumatismelor renale; .a.), chirurgie ginecologic (stadializarea cancerelor
avansate de col / corp uterin, de ovar; pelvimetrie), chirurgie toracic (diagnosticul
tumorilor mediastinale; stadializarea cancerelor bronice i esofagiene; evaluarea
traumatismelor toracice; .a.).
n ultimii zece ani examenul CT a devenit relativ accesibil i n ara noastr. Se
manifest ns o ngrijoratoare tendin de a abuza de aceast explorare i, din acest
motiv, dorim s amintim o regul important a practicii investigaionale: orice
investigaie poate fi indicat, dac este de ateptat c rezultatul acesteia s influeneze
planul terapeutic.
Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography PET)
utilizeaz compui ce conin izotopi care emit un pozitron, antimateria echivalent
unui electron. Pozitronul eliberat se combin cu un electron pentru a produce 2 fotoni,
ale cror direcii de micare fac un unghi de 180 (sunt diametral opuse). Sisteme
detectoare circulare dispuse n jurul sursei emitoare de pozitroni, detecteaz
simultan cei 2 fotoni, permind localizarea sursei. Prin ncorporarea de radionuclizi
(izotopi) emitori de pozitroni n compui activi metabolic (ex.: deoxiglucoza
marcat cu izotopul F18 Fluor18), PET poate oferi informaii despre funcia i
structura esuturilor. Aria de utilizare a metodei include: diferenierea ntre
metastazele ganglionare i necroza/fibroza ganglionar la pacienii cu neoplazii;
evaluarea cancerelor pulmonare, esofagiane, colorectale, a limfoamelor i
melanoamelor. Examenele CT i PET pot fi combinate pentru corelarea datelor
morfologice i funcionale.

7
ULTRASONOGRAFIA (US) (ECOGRAFIA)
US utilizeaz ca agent fizic ultrasunetele (unde sonore cu o frecven mai mare de
20.000 Hz). Acestea sunt generate prin stimularea electric a unui cristal piezoelectric
(transductor) care funcioneaz i ca receptor de ultrasunete. Modalitatea n care, la
interfaa dintre structuri (normale sau patologice) cu proprieti (densiti) diferite,
ultrasunetele sunt reflectate, refractate, difuzate, atenuate, este tradus n semnale
electrice si apoi optice, al cror ansamblu constituie o imagine. n practica medical
se folosesc frecvene de 2 10 MHz (2 10 x 106 Hz).
Cea mai utilizat este US n modul B (n scal de gri) n care semnalele electrice
sunt traduse n imagini bidimensionale. Este folosit pentru evaluarea dezvoltrii
fetale i pentru examinarea organelor solide: ficat, splin, pancreas, rinichi, tiroid,
glanda mamar, prostat etc.
Sonografia Doppler se bazeaz pe efectul cu acelai nume (frecvena unei unde
depinde de viteza relativ de deplasare ntre emitorul i receptorul acelei unde),
efect aplicabil oricrei unde, att electromagnetice (ex.: lumina), ct i mecanice (ex.:
ultrasunetele). Prin ecografie Doppler sunt posibile: detectarea prezenei fluxului
sanguin, msurarea vitezei i determinarea direciei acestuia, evidenierea
turbulenelor de flux.
Pregtirea pacientului este simpl: post cu cel puin 6 ore naintea examinrii;
vezica urinar plin pentru examenul organelor pelvine.
Sfera de aplicabilitate a US n chirurgie este foarte larg, metoda avnd avantaje
multiple: este uor accesibil i ieftin (ceea ce explic, dar nu justific, indicarea
excesiv a acestei examinri, despre care se uit faptul c este complementar
examenului clinic, pe care ns niciodat nu-l va putea nlocui); folosete radiaie
neionizant, deci nu este nociv; aparatele sunt portabile, examinarea putndu-se
efectua la patul bolnavului; se pot obine imagini ale mai multor organe, n multiple
planuri, n timp scurt; permite ghidarea punciilor unor tumori i a drenajului unor
colecii n funcie de localizarea acestora; apariia transductorilor miniaturizai
endocavitari i endoscopici a lrgit aria de aplicaie a metodei (vezi mai jos).
Dezavantajele US sunt n principal dou: este dependent de ndemnarea
examinatorului; examinarea este influenat negativ de excesul de esut adipos
(obezitate) i de prezena gazului intestinal.
Prezentm n continuare cteva entiti patologice chirurgicale mai frecvente care
beneficiaz de aportul diagnostic al US.
Pentru stabilirea existenei unei mase tumorale abdominale, US are o valoare
predictiv de aprox. 95%, iar pentru stabilirea originii de organ de aprox. 90%.
Patologia hepatobiliar. Reprezint indicaia cea mai frecvent a examinrii
ecografice. n diagnosticul litiazei veziculare US a nlocuit colecistografia oral i
poate da relaii cu mare acuratee despre prezena, numrul i dimensiunile calculilor.
Erori de diagnostic pot apare pentru calculii foarte mici, pentru cei inclavai n cistic
i pentru colecistul mic, scleroatrofic, mulat pe calculi. Colecistita acut,
colesteroloza, adenomiomatoza i formaiunile tumorale ale VB sunt toate
diagnosticate ecografic cu mare precizie. Cile biliare intrahepatice sunt dificil de
vizualizat dac nu sunt dilatate, dar cile extrahepatice pot fi bine vizualizate prin US
(cu excepia poriunii distale a CBP). n caz de dilataie a cilor biliare nivelul
obstruciei poate fi stabilit n 95% din cazuri, iar cauza acesteia n 85% din cazuri. n
ceea ce privete investigarea hepatic, US este utilizat n special n evaluarea
patologiei focale (tumorale), dar i a celei difuze (ex.: ciroza hepatic cu hipertensiune

8
portal are semne ecografice foarte clar definite). Ecografia intraoperatorie este la ora
actual cea mai sensibil metod de diagnostic a tumorilor hepatice. Proceduri
intervenionale (puncii / drenaje de tumori solide / lichidiene intrahepatice) pot fi
efectuate sub ghidaj ecografic.
Patologia pancreatic. Pancreasul poate fi vizualizat ecografic n aprox. 75% din
cazuri; n restul cazurilor organul este parial / complet sustras examinrii datorit
gazului intestinal, aceasta reprezentnd o problem n special n pancreatita acut cu
ileus adinamic secundar. De aceea CT este investigaia preferat n diagnosticarea i
monitorizarea evoluiei pancreatitei acute grave. n tumorile pancreatice, n special
cele endocrine care au dimensiuni reduse, ecografia convenional nu este att de
sensibil ca CT, dar ecografia intraoperatorie le detecteaz n aproape toate cazurile.
Pancreatita cronic are i ea semiologie ecografic bine definit, dar US este mai
puin valoroas dect CT sau ERCP n aprecierea severitii distruciei i fibrozei
pancreatice.
Patologia splenic. US ofer informaii utile despre mrimea i modificrile
structurale splenice (formaiuni solide / chistice, hematoame subcapsulare).
Patologie gastrointestinal. US nu are un rol esenial n investigarea tubului
digestiv. Cu toate acestea unele tumori digestive, modificrile parietale ileocolice din
boala Crohn, sau din unele forme de ocluzie intestinal, pot fi evideniate ecografic.
Sensibilitatea i specificitatea US n diagnosticul apendicitei acute au valori n jur de
90% i unii autori au propus ca ecografia s devin o investigaie de rutin n
suspiciunea de apendicit acut n scopul de a reduce numrul apendicectomiilor
inutile.
Cu ajutorul transductorilor endoscopici este posibil o foarte bun vizualizare a
pancreasului i poriunii distale a CBP i aprecierea extensiei parietale i
locoregionale a neoplasmelor de esofag, stomac, colon i rect.
Abdomenul acut chirurgical. Cantiti foarte mici de lichid liber n cavitatea
peritoneal pot fi detectate ecografic, ca i prezena gazului interhepatofrenic.
Coleciile limitate subfrenice, peripancreatice, subhepatice i pelvine sunt bine
vizulizate cu ajutorul US. Punciile sau drenajele percutane ale acestor colecii pot fi
ghidate ecografic. Metoda cea mai rapid pentru detectarea unui anevrism de aort
abdominal este US care permite aprecierea dimnsiunilor acestuia i a eventualei
disecii n peretele vascular.
Patologia aparatului urinar. US permite aprecierea dimensiunilor, poziiei,
formei i structurii renale. Evideniaz totodat dilataia cilor urinare (ureterul
normal nu se vizualizeaz), dar nivelul obstruciei este de multe ori greu de stabilit
numai pe baza examenului ecografic. Permite diferenierea formaiunilor renale
chistice de cele solide i evideniaz cu relativ precizie tumorile de vezic urinar.
Prostata poate fi explorat prin ecografie abdominal, dar este mult mai bine
vizualizat cu ajutorul transductorilor transrectali. US permite i ghidarea unor
proceduri intervenionale (nefrostomie, puncii, drenaje).
Obstetric i ginecologie. US permite monitorizarea evoluiei sarcinii uterine.
Prima ecografie de sarcin trebuie efectuat n primele 10 sptmni pentru ca, n
eventualitatea descoperirii unor malformaii fetale, ntreruperea sarcinii s se poat fi
realizat fr riscuri materne. Organele genitale interne pot fi vizualizate prin US
abdominal sau transvaginal. Aceasta din urm ofer o rezoluie superioar a
imaginilor structurilor pelvine mediane, dar are o acuratee mai mic dect ecografia
abdominal n detectarea i caracterizarea structurilor pelvine laterale, deoarece
folosete transductori de frecven mare (=> lungime de und mic => grad de

9
penetraie mai mic). n termeni generali, majoritatea tumorilor ovariene sunt chistice
i majoritatea celor uterine sunt solide. Natura malign a tumorilor chistice ovariene
este sugerat de aspectul multilocular, de prezena formaiunilor solide intrachistice
(vegetaii), mai ales dac acestea prezint flux sanguin la eco-Doppler.
La femeia n activitate genital diagnosticul diferenial al durerii pelvine este de
multe ori dificil (cauze mai frecvente sunt: apendicita acut pelvin, boala
inflamatorie pelvin, endometrioza, complicaii ale chisturilor ovariene torsiune,
ruptur). US poate s ofere uneori date care s clarifice diagnosticul. n situaiile
incerte este indicat laparoscopia diagnostic.
Sarcina ectopic este diagnosticat cu precizie prin US abdominal i, mai ales,
transvaginal.
Diagnosticul etiologic al infertilitii poate fi de multe ori stabilit prin US. n
acelai timp, ecografia transvaginal permite monitorizarea modificrilor ciclice
ovariene i endometriale i recoltarea de ovule prin puncionarea ghidat a foliculilor
ovarieni pentru fertilizarea in vitro.
Patologia snului. US permite diferenierea formaiunilor chistice de cele solide,
dar nu poate identifica leziuni mai mici de 5 mm. i nici microcalcificrile, nefiind
deci util n depistarea precoce a cancerelor. Permite ghidarea punciilor i a
drenajelor.
Patologia tiroidian i paratiroidian. US permite diferenierea solid / lichid
pentru nodulii tiroidieni, dar nu poate face diferenierea benign / malign. US poate
diagnostica mrirea de volum a paratiroidelor, dar nu i hiperplazia acestora. Mai
poate fi folosit pentru puncia aspirativ bioptic a nodulilor tiroidieni i
paratiroidieni nepalpabili.
Patologia aparatului genital masculin. US are o mare sensibilitate n detectarea
tumorilor testiculare, fr s poat ns preciza natura benign sau malign a acestora.
n orice caz, dac se deceleaz o astfel de tumor, trebuie obligatoriu efectuat
investigarea abdominal prin ecografie sau, de preferat, prin CT pentru depistarea
metastazelor limfoganglionare. Orhiepididimita produce o ngroare caracteristic a
epididimului cu accentuarea semnalului Doppler testicular i epididimar (semn de
hipervascularizaie n prezena inflamaiei), spre deosebire de torsiunea de testicul n
care fluxul sanguin este absent sau mult diminuat. Traumatismele testiculare cu
ruptura acestuia, sau formarea de hematom paratesticular, beneficiaz de aportul
diagnostic al US. Ecografia Doppler poate fi folosit i n investigarea disfunciei
erectile peniene.
IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC (IRM)
IRM exploateaz faptul c nucleii de hidrogen (protonii), ca orice particul
ncrcat electric ce se rotete n jurul axului propriu, se comport ca nite mici dipoli
magnetici. n stare normal, momentele magnetice individuale ale protonilor sunt
direcionate la ntmplare astfel nct suma lor este nul i manifestrile lor
nedecelabile. Atunci cnd corpul uman este plasat ntr-un cmp magnetic exterior
puternic i constant, se produce o ordonare, o aliniere n direcia acestui cmp a
tuturor dipolilor magnetici nucleari. Prin aplicarea apoi, pentru scurt timp, a unui
cmp magnetic oscilant (und de radiofrecven) se obine alinierea momentan a
axelor protonilor mpotriva cmpului magnetic iniial, ntr-un status energetic
superior; unii protoni se relaxeaza apoi, pentru a reveni la statusul energetic iniial.
Cantitatea i rata eliberrii energetice determinate de revenirea (relaxarea) la statusul

10
energetic iniial i de micarea de precesie (lent micare n jurul unei axe a unei
particule care se rotete n jurul propriei axe) a protonilor din timpul acestei relaxri
sunt nregistrate ca semnale de intensitate localizate spaial de ctre o bobin (anten).
Semnalele electrice sunt prelucrate digital de un computer, rezultnd semnale optice a
cror sum reprezint imaginea sintetic final.
Se poate asocia administrarea de substane de contrast (ex.: gadolinium) pentru
evidenierea structurilor vasculare (angiografie RM) i pentru caracterizarea
inflamaiei i a tumorilor.
Spre deosebire de explorarile imagistice prezentate anterior, n care structurile
examinate interacionau cu un factor fizic exterior (radiaia X, ultrasunetele),
atenundu-l sau reflectndu-l, n IRM structurile anatomice sunt stimulate pentru a
produce semnale ce se vor transforma n imagini.
Avantajele metodei sunt: lipsa de nocivitate deoarece folosete un factor fizic
neionizant; sensibilitatea excepional; posibilitatea de examinare n multiple planuri
cu obinerea de imagini tridimensionale.
Dezavantajele metodei sunt: este foarte sensibil la micrile bolnavului, care
trebuie s stea nemicat pe durata examinrii, fiind uneori necesar sedarea
pacientului; poate declana manifestri de claustrofobie; costul foarte ridicat al
aparaturii; este riscant i uneori chiar contraindicat la purttorii de pace-maker
cardiac (risc de dereglare), de clipuri metalice de hemostaz, de valve cardiace
artificiale, de corpi strini metalici intraoculari, existnd riscul deplasrii acestora;
unii pacieni obezi nu ncap n aparat.
Indicaiile IRM se extind n aproape toate ramurile chirurgicale, dar ea trebuie
pstrat ca o investigaie de rezerv, atunci cnd prin celelalte mijloace imagistice
diagnosticul nu a putut fi clarificat. Metoda este disponibil i n cteva uniti
spitaliceti din ara noastr.
IMAGISTICA PRIN MEDICIN NUCLEAR (SCINTIGRAFIA)
Definiie: izotopi = forme ale aceluiai element care conin un acelai numr de
protoni, dar numere diferite de neutroni n nucleii lor.
Radiaia emis de izotopi instabili, pentru a deveni particule mai stabile energetic,
poate fi folosit pentru obinerea de imagini sau pentru a trata anumite afeciuni (ex.:
boli tiroidiene). Aceast radiaie poate fi sub forma emisiei de particule (vezi
principiul de funcionare al tomografiei prin emisie de pozitroni) sau fotoni i este
captat de diferite camere de scintilaie (inclusiv portabile) care o convertesc n
imagini.
Astfel de izotopi pot fi combinai cu compui stabili, rezultnd un produs
radiofarmaceutic care se localizeaz n anumite zone anatomice sau esuturi
patologice (leucocite marcate cu izotopi pentru identificarea inflamaiei; eritrocite
marcate pentru localizarea sngerrilor digestive inferioare; coloizi sulfurici marcai
sunt captai de ficat, splin i mduva osoas; derivai de acid iminodiacetic marcai
se elimin biliar i pot localiza o obstrucie etc.)

11
TEHNICI DE EXPLORARE ENDOSCOPIC
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)
Primul gastroscop flexibil cu fibre optice a fost introdus n 1957. De atunci,
endoscoapele flexibile au nlocuit complet instrumentele rigide utilizate anterior.
Aceste sisteme transmit lumina rece la locul de examinat, iar imaginea reflectat
este transmis napoi ctre endoscopist fie prin fibre optice, fie electronic
(videoendoscopie).
n comparaie cu tranzitul baritat, EDS este mai sensibil i mai specific n
identificarea oricaror leziuni.
Indicaiile metodei se mpart in 3 categorii:
- diagnostice,
- de supraveghere periodic i urmarire postterapeutic a evoluiei unor leziuni,
- terapeutice.
a. n scop diagnostic EDS este indicat n:
- disfagie sau odinofagie,
- simptomele de reflux gastroesofagian rezistente la terapie corect,
- vrsturile persistente de etiologie neprecizat,
- durerile de etaj abdominal superior rebele la tratament sau asociate cu simptome
generale (anorexie, scdere ponderal),
- polipoza adenomatoas familial,
- suspiciunea de neoplasm gastric sau esofagian,
- ulcerul gastric sau esofagian,
- semnele de stenoz (in)complet digestiv superioar,
- hemoragia digesiv superioar de orice etiologie,
- anemia cronic cu rezultat negativ la colonoscopie,
- evaluarea post ingestie de substane caustice
- hipertensiunea portal.
b. n scopul supravegherii periodice i a urmririi postterapeutice EDS este indicat
n: esofagita Barrett; polipoza adenomatoas familial i polipii gastrici; ulcere
esofagiene, gastrice, anastomotice; varicele esofagiene tratate anterior.
c. n scop terapeutic EDS este indicat n:
- leziunile hemoragice (ulcere, tumori, malformaii vasculare)
- sclerozarea / ligatura de varice esofagiene
- extragerea de corpi strini
- polipectomie
- introducerea de sonde de alimentaie
- dilataia stenozelor benigne
- tratamentul paleativ al stenozelor neoplazice.
Pregatirea pacientului: post cu 4-6 ore naintea examinrii, anestezic local
orofaringian sub form de spray pentru a suprima reflexul de vrstur i sedare
uoar.
Cteva repere sunt importante atunci cnd procedura se face n scop diagnostic:
linia Z (jonciunea gastroesofagian), sfincterul esofagian inferior, cardia, incizura
gastric, pilorul, genunchiul superior al duodenului. Examinarea optim a mucoasei se
face la retragerea endoscopului.

12
Recoltarea de material bioptic se face cel mai frecvent prin biopsie direct. Pentru
ulcerele gastrice este necesar recoltarea din mai multe puncte (baza i cel puin din
patru cadrane).
Examenul endoscopic este de importan capital n hemoragiile digestive
superioare i trebuie efectuat ct mai repede, imediat ce pacientul este stabil
hemodinamic. Sursa sngerrii este identificat n 90% din cazuri i de cele mai multe
ori este posibil asocierea unui gest terapeutic n scopul realizrii hemostazei. Mai
pot fi obinute date despre amploarea sngerrii, despre existena stigmatelor de
sngerare recent. Anumite semne endoscopice sunt asociate cu o frecven mai mare
a resngerrii: jet pulsatil, vas vizibil n craterul ulceros, cheag aderent de leziune.
Hemostaza endoscopic pentru surs nevariceal se poate realiza prin energie termic
(sursa fiind fie lumina LASER, fie electricitatea curent monopolar sau bipolar),
sau prin injectarea de diveri ageni hemostatici (adrenalin 1:10000, etanol 98-99%,
polidocanol 1%, ser hiperton 3,6%). Sngerarea variceal se rezolv endoscopic prin
scleroterapie (injectarea de substane sclerozante: etanolamin, polidocanol, moruat
de sodiu) sau, mai bine, prin ligatura varicelor cu benzi elastice.
Stricturile esofagiene benigne (cel mai adesea consecin a refluxului
gastroesofagian) se pot rezolva endoscopic prin edine repetate de dilataii. Ca
tratament paleativ n stricturile maligne se monteaz endoproteze de plastic sau
metalice.
Ecografia endoscopic (ecoendoscopia) folosete transductori de nalt frecven
(7,5-12 MHz) ncorporai n captul distal al endoscoapelor convenionale i permite
identificarea unor formaiuni de doar 2-3 mm. diametru. Indicaiile metodei sunt:
identificarea leziunilor submucoase i diferenierea ntre compresia intrinsec i cea
extrinsec; patologia tumoral biliopancreatic (tumori de pancreas exo- sau endocrin
de sub 1 cm., invazia de ven port); stadializarea T (invazia tumoral) i N
(adenopatii regionale) a cancerelor esofagiene i gastrice.
Endoscopia digestiv superioar este o procedur sigur, cu morbiditate sub 0,1%
i mortalitate sub 0,01%. Perforaia este complicaia cea mai frecvent i apare de
obicei n urma unei proceduri de urgen, efectuat n scop terapeutic (hemostaz
termic, scleroterapie sau dilataie).
ENDOSCOPIA BILIOPANCREATIC
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) este o metod
combinat, endoscopic i radiologic, avnd un rol esenial n diagnosticul i
tratamentul multor afeciuni biliare i pancreatice.
n esen, procedura const n introducerea pe gur a duodenoscopului (endoscop
cu vedere lateral) pn la nivelul poriunii a doua a duodenului, vizualizarea papilei
duodenale mari (locul de vrsare comun a coledocului i canalului pancreatic
principal Wirsung), cateterizarea celor 2 canale cu ajutorul unor sonde speciale prin
care se introduce substana de contrast. Imaginea radiologic i cea endoscopic sunt
urmarite n acelai timp pe 2 ecrane separate, situate la capul bolnavului. Este totodat
posibil i efectuarea unor gesturi terapeutice, instrumentele cele mai importante fiind
cuitul (ansa) de sfincterotomie, sonde cu coule (basket) sau cu balona.

13
Indicaiile metodei pot fi imparite n diagnostice i terapeutice:
a. n scop diagnostic:
- icterul de cauz probabil obstructiv
- suspiciunea de afeciune biliar sau pancreatic
- pancreatita recurent, moderat sau sever, de etiologie neprecizat
- pancreatita cronic i/sau pseudochistul pancreatic
- manometria sfincterului Oddi
b. n scop terapeutic:
- sfincterotomia endoscopic extracia de calculi (litiaza coledocian, stenoza
papilar, disfunciile sfincterului Oddi, pancreatita acut biliar, n vederea
introducerii de endoproteze, etc.)
- montarea de endoproteze biliare (stenozele benigne sau maligne, fistula biliar,
calculii mari coledocieni la pacienii cu risc crescut anestezico-chirurgical)
- drenajul nazobiliar (prevenirea sau tratamentul angiocolitei/pancreatitei acute,
dizolvarea chimica a calculilor CBP, decompresia CBP)
- dilataia cu balon a stenozelor biliare.
Pregtirea pacientului: post cel puin 6 ore naintea examinrii; timpii de
coagulare i numarul de trombocite trebuie s fie n limite normale; pacienii icterici
vor primi vitamina K i plasm proaspat congelat imediat naintea examinrii;
profilaxie antibiotic pentru procedeele terapeutice.
Endoscopul cu vedere lateral nu permite o examinare corect a esofagului i
stomacului. n schimb primele 2 poriuni ale duodenului sunt bine vizualizate i pot fi
apreciate ulceraiile benigne, infiltrarea malign, tumorile vegetante, distorsiunile de
anatomie sau stenozele duodenale. Pot fi evaluate stenozele complete/incomplete,
benigne/maligne, intrinseci/extrinseci.
Manevra terapeutic cel mai des folosit este secionarea sfincterului ampular
(sfincterotomie) pentru a avea acces n calea biliar. Calculii sunt apoi fie eliminai
spontan prin orificiul astfel lrgit, fie extrai cu sondele basket sau cu balon. Dac
nu poate fi obinut vacuitatea complet a CBP este indicat lsarea unui stent
(endoprotez) temporar sau definitiv.
Montarea diferitelor endoproteze (metalice sau de plastic) este indicat i ca
tratament paleativ n stenozele maligne.
Cele mai frecvente complicaii ale metodei sunt: angiocolita, pancreatita acut,
hemoragia i perforaia duodenal. Morbiditatea i mortalitatea pentru ERCP sunt de
aprox. 1% i, respectiv, 0,1%, iar pentru sfincterotomia endoscopic de aprox. 10% i
respectiv 1%.
ENDOSCOPIA DIGESTIV INFERIOAR
Colonoscopia a devenit metoda optim de diagnostic pentru majoritatea
afeciunilor intestinului gros i, totodat, o metod terapeutic foarte important. Ea
tinde din ce n ce mai mult s nlocuiasc combinaia sigmoidoscopie + examen
irigografic. Irigografia este o metod strict diagnostic, pe cnd endoscopia permite
efectuarea de biopsii, dilataii, rezecii, hemostaz. Deoarece i la colonoscopie unele
zone sunt dificil de examinat (flexurile splenic i hepatic) i uneori cecul nu este
accesibil, n aceste situaii este util asocierea irigografiei.
Indicaii:
a. n scop diagnostic:
- evaluarea unor anomalii irigografice care au expresie clinic

14
evaluarea hemoragiilor digestive cu etiologie neprecizat (hematochezie fr surs
anorectal decelabil, melen fr surs superioar, sngerri oculte n scaun)
- anemia feripriv de etiologie neprecizat
- supraveghere (screening) i urmrire pentru neoplasm colorectal (leziuni sincrone
la pacieni cu o leziune neoplazic descoperit, recidiv local dup rezecie,
antecedente colaterale de neoplasm colorectal, rectocolit ulcerohemoragic, boal
Crohn colorectal)
- diarea persistent de etiologie neprecizat
- identificarea intraoperatorie ntmplatoare de leziuni colice suspecte
b. n scop terapeutic:
- hemostaz (malformaii vasculare, post-polipectomie, leziuni maligne)
- extracie de corpi straini
- polipectomie
- decompresie (megacolon acut non-toxic, volvulus sigmoidian)
- dilataia unor stenoze
- pentru identificarea intraoperatorie a leziunilor nepalpabile
Contraindicaii:
- absolute: pregtire incorect, colita fulminant (megacolon toxic), anastomoza
recent
- relative: inflamaiile acute (boala inflamatorie rectocolic n faz acut)
Pregatirea pacientului: soluii osmolare electrolitice per os (lavaj anterograd)
pentru golirea colonului, sedare uoar.
Colonoscopia este o metod indispensabil pentru diagnosticul oricror hemoragii
digestive inferioare. Examinarea optim se face atunci cnd colonul este golit complet
de snge, dar exist situaii cnd aceasta trebuie efectuat de urgen, n plin
hemoragie. Valoarea ei deriv din faptul c localizeaz sursa sngerrii (indicnd
chirurgului tipul de rezecie ce va trebui realizat), sau c demonstreaz absena unei
surse colonice ori a unei surse de resort chirurgical. De obicei este imposibil de
realizat hemostaza endoscopic n prezena unei hemoragii masive, dar sngerri mai
puin ample (din pedicul dup polipectomie, de la nivelul unui orificiu diverticular)
pot fi rezolvate endoscopic. Hemostaza poate fi obinut prin mai multe mijloace, n
funcie de situaie: polipectomie pentru sngerare de la nivelul unui polip;
reprehensiune timp de 10-15 min. pentru sngerare de la nivelul pediculului
postpolipectomie; coagulare bipolar, termic, LASER pentru arii limitate de
angiodisplazie; fotocoagulare LASER ca tratament paleativ al unei sngerri tumorale
sau n rectita radic; etc.).
n evaluarea stenozelor insuflarea trebuie efectuat cu pruden, pentru c
distensia exagerat a intestinului supraiacent se poate solda cu o perforaie. Unele
stenoze pot fi tratate endoscopic n funcie de natura lor: dilataie cu balon sau rezecie
electric/LASER pentru cancere recidivate sau inoperabile, n scopul de a evita
efectuarea unei colostomii la pacieni cu speran de supravieuire limitat.
Polipectomia endoscopic este indicat pentru polipii solitari sau multipli, dar n
numr mic i limitai la un segment colic. Este obligatorie apoi repetarea periodic a
examinrii.
Colonoscopia intraoperatorie este util n dou situaii:
- pentru identificarea locului de polipectomie la pacieni la care examenul
histopatologic a relevat carcinom invaziv
- pentru localizarea unei tumori demonstrate endoscopic, dar care nu este vizibil i
nici palpabil n cursul interveniilor deschise i, mai ales, laparoscopice.
-

15
Ecoendoscopia este folosit i pentru examinarea intestinului gros, n special a
rectului. Ea permite desoperirea unor leziuni intraparietale mici (2-3 mm.), aprecierea
extensiei laterale a cancerelor i evaluarea ganglionilor limfatici regionali.
Complicaiile mai frecvente sunt:
- perforaia (prin leziune termic transmural; prin impactarea vrfului
endoscopului ntr-un diverticul; prin ruptura de mezenter determinat de angularea
excesiv a endoscopului) riscul este mai mare cnd examinarea se face pe intestin
inflamat/iradiat
- hemoragia ( precoce - postpolipectomie de la nivelul pediculului; tardiv prin
detaarea unei escare postpolipectomie); au fost citate cazuri de hemoperitoneu prin
ruptur de capsul splenic postcolonoscopie.
LAPAROSCOPIA DE DIAGNOSTIC
Laparoscopia a fost utilizat iniial ca metod diagnostic de evaluare a patologiei
abdominale (ascit de etiologie neprecizat, diverse afeciuni hepatice). n ultimul
deceniu laparoscopia diagnostic a fost din ce n ce mai des folosit i indicaiile sale
cele mai importante sunt: evaluarea sindroamelor dureroase abdominale
acute/cronice; evaluarea proceselor maligne intraabdominale; evaluarea
traumatismelor abdominale.
n evaluarea durerii acute abdominale laparoscopia a permis, de exemplu,
reducerea procentului de laparotomii negative (albe) pentru suspiciunea de
apendicit acut cu 20% pn la 40%.
Pacienii cu durere abdominal cronic reprezint o provocare diagnostic mai
dificil. Laparoscopia trebuie luat n considerare dac examenul clinic i testele
paraclinice convenionale nu permit stabilirea cauzei. Cel mai adesea este vorba de
aderene intraperitoneale. O alt situaie n care se consider c laparoscopia este
indicat o reprezint pacienii n stare critic cu suspiciune de procese septice
intraabdominale, la care procedura poate fi realizat chiar n unitatea de terapie
intensiv, sub anestezie local i la care un rezultat negativ ar permite evitarea unei
laparotomii inutile.
Valoarea laparoscopiei n diagnosticul i stadializarea neoplasmelor
intraabdominale decurge n primul rnd din faptul c permite limitarea numarului
laparotomiilor inutile la pacienii cu tumori inoperabile (sau cu cancere recunoscute
ca avnd agresivitate mare). Sub control laparoscopic pot fi efectuate puncii i biopsii
tumorale i poate fi recoltat lichid de ascit pentru examen citologic. Pot fi detectate
metastazele peritoneale i/sau hepatice mici, care scap examinrilor imagistice
preoperatorii. Pot fi stadializate limfoamele i cancerele genitale prin evaluarea
staiilor ganglionare limfatice eferente i pot fi efectuate intervenii second-look n
cancerul de ovar. n sfrit, cu ajutorul unor transductori speciali, de uz laparoscopic
poate fi efectuat ecografia intraoperatorie.
Beneficiaz de diagnosticul laparoscopic traumatismele abdominale deschise
penetrante, produse de arme albe sau arme de foc.