Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE ANGELESCU
KDIHJR/V MEDICALA
Hm un-stl, 1993
u
5UWAH AIUK
TABLA DE MATERII
Pag.
Infrmliicere..........................................................................................................................................
Orilunizarea spitalului......................................................................................................................
7
9
Spitalul ......................................................................................................................
Primirea i circuitul bolnavilor..................................................................................
('muta n spital...........................................................................................................
Inuki ile obserraie i examenul bolnavului......................................................................
9
16
18
19
30
32
49
ln)iM|lllc...............................................................................................................................................
19
20
30
54
Materiale necesare........................................................................................................
(Mic de administrare..................................................................................................
Tehnica injeciilor.......................................................................................................
54
58
59
70
Principii ...........................................................................................................................
70
Mnlrriale i produse.....................................................................................................
lYlmici de recoltare....................................................................................................
71
72
'>ii|>rii\i-f|lierea lioliiavulul...............................................................................................................
79
79
81
91
93
Principii .....................................................................................................................
Alimentaia bolnavilor cu diverse boli.....................................................................
l'clniici de alimentare.................................................................................................
93
93
95
\ilinlnUlrnien medicamentelor.......................................................................................................
98
Diilr Minerale...............................................................................................................
1'rlnripii de administrare a medicamentelor.............................................................
(flllc de administrare a medicamentelor..................................................................
l ' i 'l i i i l r i de administrare a unor medicamente .........................................................
Urmftrlrru efectelor medicamentelor..........................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
98
99
100
101
103
104
104
110
MiiliTliilc necesare.......................................................................................................
(. i i i n | i ( l l l c unui hun pansament..................................................................................
1'rlmlcii elccImVli unui pansament............................................................................
110
112
114
rni (>lilrur||lculA..................................................................................................................
117
1'i'liiilcn Infflrtril.....................................................................................................................
MiiilnlllAll di- nrire..........................................................................................................
l'lpuil <|r 1ufA|nrf> pe rrlunl............................................................................................
119
120
1'22
lipurl d pinisunipntr..........................................................................................................
iMiUcntll ..........................................'.............................................................................
l'l'lnclpll .......................................................................................................................
115
118
118
''
Pag .
IU.....In........................................................................................................................................................
Principii..............................................................................................................................i ' . . .
130
130
Tehnica ..........................................................................................................................................
Incidente i accidente................................................................................................................
131
134
Materiale necesare.......................................................................................................
131
N|iAIAlnrl..............................................................................................................................................
13G
Tehnica ........................................................................................................................
Incidente i accidente.................................................................................................
145
ifi
Principii..........................................................................................................................................
Materiale necesare........................................................................................................................
Tehnica ..........................j \ .{ , ; . f . f . \1' . : ' , \j . .. .j H t .1...........................................
|nl vezicii urinare.........................................................................................................................
Indicaii..........................................................................................................................................
Ciiiilruindicaii..............................................................................................................................
Principii..........................................................................................................................................
Materiale necesare..................................................................................................' . * . . . .
llasil'icare
...........................................,.....................................................................................'
130
136
137
143
143
144
144
144
14^
rlnoipli....................................................................................................................................
14|>
'iinctlu osoas..............................................................................................................
16^
Mnteriale necesare.......................................................................................................................
l 4^
Tehnica ......................................................................................................................................... 1.5l
' u i i r i a coleciilor superficiale...................,............................................................................i
15'
'nncia pleural.................................... . Jf$........................................................................
15'iniclla pericardic . . . . . ' . . . . ' ...........................................................................
15 |
'nnc(ia cardiac........................ . . . ' . ' ................................................................................:,,1>r'l'
"lliirla peritoneal . . . . . ' . ' . ' . " . ' . ' ..................................................................., '
15'
'nurlia rahidian...................... ' . . ' . ' . '. '..........................................................................[
16"
'unc(ia articular.......................................................................................................................
10;
'niH'|la ve./.icii urinare..............................................................................................................
'nurla hldrocelului...................................................................................................................
lilopsle..........................................................................................................................................
'iini'la-liiopsie a nodnlilor limfatici.....................................................................................
'niH'lla-l>iopsie a unui nodul ir.amar . . ......................................................................'
'iiiic(,ia-l)iopsie a ficalului......................... . . . . , , ..........................................................
'iinc|lii-l)i()psic a rinichiului....................... . . . . . - . .......................................................
1
nnc|la-l)iopsie a prostatei.......................... . .*^)8<lV^....................................................
'iincllii-liiopsiei a pancreasului..............................................................................................<
llPluitr tnle-InniMlnzft................................... . . . - . . . ^vj.................................................................'
!')<>
187
Ifi 9
171
171
172
174
175
17(>
177
'.HU/.e..............................................................................................................................................' ' 1 7 8
'T/.lojmtoloLia hemoragiilor . . . . . . . . _ , .................................................................... 178
Sli\vjilon\i\tolt)}ie
.................. . , . , . . . . . , .....................................................................
179
Ti'iilnini'iilnl hemoragiei . . . . . . j (1 .. ',(0^.............................................................'
182
........................ |n . . irit,'-...............................................................
..................................... 'Xt'1.- . . . . . . ; . . . . . . ' . '
188
18
l'11
rcsplrtilorie _...............................................................................................'Vii"i
........................................................... ,. *i
t . l l l l l l l l lll'l'
...........................................................,.............................................> . l l t l H ' l i
M<, .
,,
(1 l(
Uk*
,......................................' U K l I i r
XJO
U'27
l'ag,
ITeiiiicstezia
........................................................................................................................
Anestezia general
..................................................................................................
228
228
Anestezia regional................................................................................................................
Anestezia local......................................................................................................................
229
236
l'regnlirea psihic..................................................................................................................
1'reKHirea biologic...............................................................................................................
l'ri'Kdtirea chimrgica..........................................................................................................
239
211
24S>
251
239
253
(iiMloperatorii............................................................................................................................
204
INTRODUCERE
ORGANIZAREA SPITALULUI
Acltialu organizare a spitalelor este fcut pe principiul teritorial sau
ni Incului de munc i cuprinde :
dispensarul comunal, teritorial sau de ntreprindere ce acord asisnl i medical tuturor membrilor colectivitii respective;
|xilirlinica, ce reunete mai multe dispensare i care cuprinde cabi i l r specialitate i laboratoare de explorare pentru asistena ambulatorie ;
spitalul (staionarul) care are n structura lui mai multe secii cu
S t i o diverse specialiti, pentru bolnavii internai precum i lab oratui'dicale, cabinete de specialitate i alte compartimente, potrivit nordo .structur.
1
(instrucia spitalelor a devenit, n ultimele decenii, un important obiect
i i d i n pentru arhiteci, constructori i medici , n acest sens, s-a ajuns
I i i iiron unor norme bine precizate care au devenit obligatorii n proiec, construcia, utilarea i funcionarea unitilor sanitare cu respectarea
l i n i i l e epidemiologice i protecia compartimentelor aseptice faade
n| nconjurtor.
SPITALUL
< | i l l i i l n l (staionarul) are n structura sa actual, mai multe secii (ser|p liviTKf specialiti, n raport cu cerinele asistenei medicale din
i l l l l MU unitile arondate i asigur att asistena bolnavilor cronici
MftlMrn|n Io urgen, n funcie de posibilitile de rezolvare pe care
ppiilru rcnli/area acestor obiective, organizarea i funcionarea unei
rie Inutil n) ii este complex i necesit o anumit mprire a spaiului,
p Ml mobilier i instrumentar corespunztor i ncadrare cu personal
l l r n l . In plus, n centrele universitare aproape toate spitalele asigur
trivnArnntului clinic ceea ce oblig la o ridicare a standar' i n r i | i l n . npronpe fiecare spital are n structura sa o secie de mediuirt hi o Necie de chirurgie la care, n funcie de spaiul aferent,
iM'lno 'Ic. pol fi adugate i alte secii : ortopedie, obstetric-gine ' i mul uluiii1, urologie, pediatrie, neurologie, ORL, oftalmologie,
i c . 1'iMilrii liolilo infect ioase i afeciunile psihice, de regul, se orga'' ' I o Hopnrnle. La acestea, se adaug alte compartimente medicale
MI , liilxii'tilonil, secia de sterili/are, camerele de gard, explounle, nan iKlininiMrnliv-tfospodfiresti, jirccum : buctria, sp Iul iMliiiinistniliv, .serviciul npiovi/.ionare ele.
O condiie de baz, pentru buna funcionare a unei secii a unui compartiment o constituie posibilitatea izolrii ct mai bun, a acestora, de alte secii
sun compartimente, n acest sens, n spital trebuie respectate mai multe
circuite : un circuit pentru internarea bolnavilor i pentru vizitatori, un ci rcnil intern al seciei, un alt circuit pentru alimente, un altul pentru rezidii
si rufe murdare i, dac este posibil, un circuit pentru studeni i personal.
Pentru nou-nscui, ATI, blocul operator, blocul alimentar, spltorie, se
repariizeaz spaii care s nu fie n legtur cu multe circuite din spital
si se recomand s fie cL mai izolate i nevizitate, n ceea ce privete blocul
alimentar i spltoria, o concepie mai recent, este ca ele s nu mai funcioneze n cadrul spitalului, alimentele urmnd s fie comandate i preparate
conform regimurilor, ntr-o unitate de alimentaie specializat n acest sens,
care s funcioneze n afara incintei iar rufele s fie splate, uscate i clcate
de asemeni n uniti speciale, n acest fel crescnd economicitatea unitii
similare, n acest sens, spitalul pavilionar respect multe dintre aceste principii dar este mai costisitor din punct de vedere al construciei i mai puin
funcional.
Indiferent de sistemul de construcie, n cadrul fiecrei secii, n raport
de specificul fiecreia dintre ele, funcioneaz compartimente aseptice i
septice. Din prima grup fac parte: saloanele cu paturi pentru bolnavi,
si a ia de sterilizare, o sal de pansamente, blocul operator, saloanele de terapie intensiv. Cea de a doua grup cuprinde saloane pentru septici, o sal
de operaie pentru septici, o sal de pansamente pentru septici precum i
saloane pentru bolnavii septici.
n afar de acestea, n cadrul fiecrei secii mai exist : o camer de
lfnrd pentru medici, camera surorilor, oficiul, sala de mese, magazia pentru
materiale, grupurile sanitare precum i alte ncperi anexe, n raport de posil)ililji, se recomand amenajarea unor ncperi pentru vizitatori, astfel
cu s nu fie deranjai bolnavii n saloane. Unele spitale mai cofortabile snt
prevzute cu terase n dreptul saloanelor, permind micarea bolnavilor
i cu multe lifturi, pentru respectarea circuitelor.
Saloanele pentru bolnavi vor fi amenajate n aa fel nct s corespund
cerinelor de ngrijire a acestora n funcie de specificul seciei. De obicei,
o secie are ntre 51130 paturi dar se recomand ca numrul lor s fie
n jur de 100 pentru a fi mai bine dirijat. Se urmrete, pe ct se poate,
ca numrul paturilor dintr-un salon s fie ct mai mic. Ideal este ca ntr-o
eiimer s nu fie mai mult de 1 3 bolnavi, n acest fel asigurnd o mai bun
separare a bolnavilor, n raport de gravitatea bolii i respectnd circuitele
eplicc si aseptice.
Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardului i a cruciorului pentru transportul bolnavilor. Suprafaa, pentru un bolnav, este
ocolit de (i m2 iar cubajul n jur de 1820 m3.
Temperatura n salon trebuie s fie n jurul a 20C iar umiditatea n jur
de -H) ")0'/o pentru a permite evaporarea transpiraiei. Cldura mare loboMjlc pe lioluuv iar frigul l expune la complicaii ale aparatului respirator.
Acolo unde nu exist aer condiionat, camerele trebuie aerisite de 34 ori
pp y,i, In momelile potrivite, pentru a nu deranja pe bolnavi.
Pardoselile, se. recomanda s fie din materiale c n re permil o curii | arc
raiililA i o Imnft de/.inl'ecie. C,cl mai bine, acestor cerine coi'eMpuiulc mo/ n le u l lustruit i apoi linoleum-ui.
liloai
T
autom
ate,
cruu
ri de
pansa
mente,
soluii
perfuz
abile
i
medici
imente
necesa
re unei
astfel
de
terapii.
Patul
trebuie
s fie
mobil
astfel
cu sft
permit
transp
ortul
bolnav
ului
de la
sala
de
opera
ii sau
pentru
explor
Arl
1V
17
INUTA IN SPITAL
Poziia bolnav ului pentru examen este, de cele mai multe ori, n deculul
dorsal, n raport cu afeciunea pe care o are i de anumite aparate care se
examineaz poziia lui poate fi modificat. Astfel un bolnav cu hernie inghinalii
sau femural, cu varice sau cu varicocel trebuie examinat i n ortostatism;
pentru executarea tueului vaginal bolnava trebuie aezat n poziie ginecologic etc.
Ca tehnic de examinare se ncepe nti cu examenul feei, craniului i
gtului, se continu apoi cu examinarea toracelui, abdomenului i extremitilor i se termin prin executarea tueului rectal sau vaginal. Pentru realizarea acestui scop folosim metodele clasice de examinare : inspecia, palpaia, percuia i auscultaia.
n acest capitol vom trece n revist pe scurt, noiunile generale asupra
acestor metode de examinare urmnd ca la studierea semiologiei diferitelor
aparate i sisteme ele s fie aprofundate.
Inspecia pune n eviden atitudinea normal sau vicioas a bolnavului,
starea sa de nutriie, modificri ale coloraiei tegumentelor, dilataii ale relelelor venoase superficiale i o serie de alte modificri ale aspectului morfologic normal.
A t i t u d i n e a b o l n a v u l u i poate da indicaii asupra unor suferine. Astfel n colicile abdominale bolnavul st n decubit ventral i uor
ncovoiat; n colica renal este agitat nu-i gsete locul"; n tetanos st
ntr-o poziie forat cu musculatura contractat iar n cazul fracturii u no i
extremiti st n poziia cea mai antalgic.
S t a r e a de n u t r i i e a bolnavului se stabilete prin aprecierea
(utului celulo-adipos subcutanat i a musculaturii, n cazul bolnavilor
diseciei sau emaciai se constat o topire a esutului celulo-adipos i o atrofie
marcat a musculaturii. Acesta este semnul unor suferine ndelungate i ufcrjioase (tuberculoza, septicemia), endocrine (hipertiroidism), digestive
(stenoze esofagiene, pilorice, intestinale) sau neoplazice.
Modificarea coloraiei normale a tegumentelor este un bun indiciu pentru
Mnhilirea cauzelor unor boli. Paloarea trebuie s ne atrag atenia asupra
unei anemii fa de o hemoragie mai mare sau de boli cronice ndelungate
(neoplasm, tuberculoz). Coloraia icteric (galben) este semnul unei af cr
(luni hepato-biliare, sanguine sau a capului pancreasului i ea este prezen ii
i)i la nivelul mucoaselor i conjunctivitelor. Cianoza unei extremiti denot
n l uI I ) urare de irigaie a acesteia prin obstrucia parial a unei vene (tromboflebit) sau datorit infeciei gangrenoase n care caz se asociaz i cu alic
m-iniic (edem). Paliditatea unei extremiti, instalat brusc, cu durere i rficii e;i ei este revelatoare pentru o embolie arterial. Coloraia roie, limit at A
u tegumentelor indic existena unei inflamaii. Astfel: erupiile din jurul
unei plgi .sau escoriaii trebuie s ne fac s ne gndim la prezena streptococului n plag i apariia erizipelului, ntinderea roeei de-a lungul unui
w^inciit, pornind de la o plag, sau infecia localizat este semnul unei limfinif{ile iar exislen(a sa, n afara oricrei plgi i nsoit de indurarea traiect u l u i unei vene este semnul unei tromboflebite.
l're/onii plarardelor urticariene pune problema unei intoxicaii alimenImt1 HIHI filcrgii medicamentoase.
I) i l u t n | i a r e e l e i v e n o a s e superficiale poate fi semnul unei
niifnrl>U u Htatonuilui venos sau a unor orgune profunde. Astfel localizareu
'23
nebunelor situate mult mai distal de orificiile superficiale ale conduc telor
M'spi'clive i cu un traumatism mult mai mic fcut asupra bolnavului.
Pentru a obine relaii fidele, n unele situai, bolnavul trebuie pregtit
(irnlru ca mucoasa sau seroasa respectiv s fie curate i bine vizibile. Exemplu : pentru gastroscopie se va face o spltur gastric iar nainte de rccloM'iipie bolnavul trebuie bine clismat. n anumite situaii, endoscoapele respective permit i recoltarea de fragmente din anumite zone ale mucoasei sau
iii" polipi, pentru examene histologice i permit chiar unele intervenii endoscopicc (electrocoagulri, electrorezecie).
Explorrile funcionale permit cunoaterea funciei normale sau patologice
n diverselor organe folosind probe biochimice (BSP, PSP, probe de digestie,
rli'tirance-uri etc.), izotopice (renograma), endoscopice (cromocistoscopia)
unu diverse aparate electrice (EKG, EEG, electromiograma). Descrierea \
Interpretarea lor se va face Ja fiecare capitol de semiologie.
'
ASEPSIE. ANTISEPS1E
Asepsia i antisepsia fac parte din grupa metodelor prin care realizm
dezinfecia. Noiunea de dezinfecie se refer la totalitatea mijloacelor fizice,
chimice, biologice i farmacologice care urmresc ndeprtarea, inactivarea
sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.
ASEPSIA (a = fr ; sepsis putrefacie) reprezint un ansamblu de
msuri prin care mpiedicm contactul germenilor cu plaga operatorie. Prin
faptul c ea previne contaminarea plgilor, este o metod profilactic.
ANTISEPSIA (anti ^- mpotriva ; sepsis = putrefacie) este alctuit \
din totalitatea mijloacelor prin care urmrim distrugerea germenilor patogeni ((
pre/.eni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. Ea este, deci, o metod cu- ''
lativ.
{
Dei din punct de vedere didactic le vom descrie separat, n practic, am- |
hcle metode se folosesc simultan i se completeaz reciproc, alctuind laolalt '
S I'KRILIZAREA, care reprezint astzi, forma cea mai complet de dezin-1
lecie, fiind capabil s distrug germenii chiar n forma lor sporulat. Ster n ,
li/nrea este una din verigile importante care, alturi de anestezie, au stat la|
l>a/.a progreselor considerabile pe care le-a fcut chirurgia n ultimul secol.,
ISTORIC
nc din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina, au
cutat s utilizeze diverse mijloace i metode pentru combaterea infeciilor.
Astfel, n perioada prehippocratic se recomanda splarea rnilor proaspete
f u ap cald i pansarea lor cu fei albe.
In perioada lui Hippocrat (sec. V IV .e.n.), n raport cu nivelul cunotinelor din acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical
(aranjarea cmpului operator, poziia chirurgului) curenia care trebuia
lespcctal (splarea minilor i unghiilor) i modul de tratare a unei plgi
(c u ri i ie cu ap cald, vin vechi sau ulei cald i apoi protejarea lor cu fei
albe), nvtura lui s-a aplicat i n epocile roman i arab.
In evul mediu, Ambroise Pare i leag numele de descoperirea fenomenul u i dr contagiuuc.
l'e msura dezvoltrii cunotinelor se stabilete noiunea de infecie,
modul de contagiune si se ntrevede legtura ntre existena pnsihil :i microni KiinlMiirlnr i apariia infeciei (Semmelweis, Pirogov, Haineau). Pe ba/a
(ibM'i'va iilor clinice, Igiui/ Plnlipp Somnielwcis (1X18 1805) Ini induce. In
clinicii MB, obligativitatea *pftlnin inimilor cu ap i spun i cu apft Hm u-
Fii/. 3 Pasteur.
Prin descoperirea de noi substane antiseptice, fr aciune asupra esuturilor organismului i prin descoperirea radiaiilor, sterilizarea capt o
dezvoltare foarte mare i ocup un loc central n practica medical. La baza
steiilizrii n chirurgie, asepsia ocup astzi locul principal fiind completat
le nntisepsie.
ASEPSIA
C.a aciune profilactic, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni, asepsia folosete o serie de metode ncepnd de la splarea mumlor chirurgului i protejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului
opeiator i sterilizarea tuturor instrumentelor, cmpurilor i materialelor
folosite, ntr-o intervenie chirurgical i terminnd cu aplicarea pansamenl u l u i steril. Pentru realizarea acestora ea utilizeaz o serie de mijloace fizice
i chimice.
Mijloacele fizice snt reprezentate de procedeele mecanice de splare a
inninlor i tegumentelor, de cldura uscat i umed i de radiaii.
C.ele chimice utilizeaz substane de tipul formolului sau etilenoxidului.
Slerili/.area cu ajutorul radiaiilor si a substanelor chimice poart numele
de hlerili/niT la rece.
In MMA iciile chii indiciile, sterili/arca se realizeaz, n spccinl, pliu mi|luiin- flaloi'i Iu CIUT locul import unt II ooipft cldura (sub formn ci uscai snu
immlft) l nuliiiiilc.
jj;|
fK
l'i,l
II
l III, 'i
l n i l . ilui . In h i
|,
i wrlnjl,
t FIcrbAloi
pentru
t MI ITM
Inul n
M
ir
stane (borat de sodiu 1020%, carbonat de sodiu) care au proprietatea < l <
a crete temperatura de fierbere a apei la 102 104CC. Dezavantajul folosirii
acestor substane este c, la sfrit, ele se depun pe instrumente, prod ucnd
oxidarea lor.
b) Slerili'arca cu vapori de ap sub presiuni este metoda cea mai folositfi
pentru aseptizarea unor materiale i instrumente, n spitale, alturi de st erilizare? la pupinel. Prin aceast metod sterilizm inventarul moale, serin gile 1 ,
tuburile de dren, mnuile de cauciuc, sondele de diverse tipuri, apa pe ntru
splarea minilor etc.
Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune este metoda cea mai eficieni
si are la baz creterea punctului de fierbere a apei n raport direct cu creterea presiunii din vas. Astfel, la .
l atmosfer apa fierbe la 120C ;
2 atmosfere apa fierbe la 136C ;
- 91/2 atmosfere apa fierbe la 140C ;
'l
3 atmosfere apa fierbe la 144C.
"J
Peste temperatura de 120C, adic la presiunea de o atmosfer, snl d i. 4$
l rui practic, toi germenii, chiar i cei sub form spor ulat care, uneori nu.
Ktnt distrui de cldura uscat. Timpul necesar pentru o bun sterilizr ii!
tneepnd din momentul atingerii preMmvii maxime n autoclav, este
t i c 30 -40 minute.
inventarul moale (cimpuri,
lliilnle, comprese, \ a, a, mti
etc.) so sterilizeaz la 2,5 atmosfere
1 1 rup de 3040 minute. Mnuile
i l l l l cauciuc, sondele, tuburile de
li l oii, apa i seringile se sterilizeaz
IM l, f) atmosfere timp de 30 40
l ' l HlllIC.
un
n spitale i
li1
lahnraloarc,
pentru
sterilimiillor
materiale,
considerm
------ifl
n
M'iirla
descriere
a
lui
i
iilnl
tic
l
inrj
ionare.
nliirliis
ui i", l e un ca/au cu
ilnhll.
t.H/itmil
interior
este
n
> MI- t \\ npaiul UintiT rn doi
( n l l i l i un ntinifli' de (irifleii
/ ,y. u AH
~*"
4 n 4 -ZT-----------f V-
/ l- i/ C f
'
"~~
...
"^
---------~
^..y^.j
Up
HiMiniTce
niitocla\ul este
n i frecvent folosit
llg, in
/',
SUli- do ntt'rlIIrurQ Iu
, . , 1 1 . .1
se deschide robinetul (4) prin caie aburul sub presiune este admis in
interiorul autoclavului. Din acest moment, prin robinetul (5) ies aburi i aer,
n jet discontinuu. Cnd interiorul autoclavului s-a umplut cu aburi, prin robinetul (5) ies aburi n jet continuu, moment n care se nchide robinetul (5)
iar presiunea din interior ncepe s se ridice ;
cnd presiunea din monovacumetru a ajuns la 1,5 sau 2,5 atmosfere
(n funcie de presiunea la care sterilizm) se deschide robinetul de evacuare
a aburului (2) i a condensului (3) i se ateapt 2 3 minute pentru ca s
se evacueze apa condensat prin contactul aburului cu pereii reci ai autoclavului ;
se nchide robinetul (2), lsnd deschise, n continuare robinetele (3)
ji (4) pn ce presiunea n interior se ridic la 1,5 sau ^,5 atmosfere. La aceast
presiune se nchide robinetul (4) si se deschide robinetul de evacuare a aburului
(li) pn ce presiunea interioar scade la 0,5 0,2 atmosfere cnd nchidem
robinetul (2) i l deschidem pe (4). Operaiunea (purjare) se repet de 23 ori ;
robinetele (1) i (2) ram n nchise iar (3) i (4) deschise i se astea pt
ca presiunea din autoclav s se ridicce la 1,5 sau 2,5 atmosfere, se menine
l aceste valori i se ateapt 3040 minute timp necesar efecturii sterilizrii;
dup aceea se nchide robinetul (4) i se las deschise robinetele (2)
'.i (3) pn cnd presiunea din autoclav a sczut la 0,2 0,1 atmosfere cnd se
nchid i aceste robinete ;
-- F e deschide robinetul (1) pentru uscarea materialelor i in
autoclav
r produce vid, fapt do\edit prin scderea presiunii interioare la 0,8 pn
In -l atmosfere. Se ateapt 15 0 minute, tiinp n care uscarea este terminat.
He\ enim asupra faptului ca nainte de deschiderea robinetului de uscare
( l ) , acul monovacumetrului s se gseasc deasupra lui O (la 0,10,3 atm)
nu robinetele de evacuare a aburului (2), de evacuare a condensului (3) i de
ml misia aburului (4) s fie bine nchise. Nerespectarea acestor condiii atrage
i l i i | > f i sine o uscare insuficient a materialelor i compromiterea sterilizrii :
se deschide robinetul (5) pentru ca presiunea din autoclav s se e galii t ' / c cu cea atmosferic, timp n care acul manovacumetrului ajunge la (\ t
ilnpfi rare se poate deschide capacul autoclavului.
l , n alle tipuri de autoclave, mai moderne, ntregul ciclu de sterilizare
|c complet automatizat, sora avnd doar rolul de a urmri afiarea datelor
H cfllre computer.
Dup terminarea sterilizrii la autoclav sau pupmel, cutiile i casoleteli 1
l? t lichid i se banderoleaz iar pe banderola respectiv se scrie ziua i ora efecI t l A i l l Mei ili/.rii i se semneaz de ctre cel care a fcut sterilizarea.
(Idiilii'lul .itrrilizfirii. Controlul sterilizrii fcut cu ajutorul cldurii usjfHffl NIMI umede se verific prin mijloace fizice, chimice i biologice.
Mijloacele l'i/.ice constau n msurarea temperaturii din interiorul
|)U[iliii'lclor i a presiunii din interiorul au t octavelor, cu ajutorul lerinoincliTIM i i't'Nprctiv a munometrelor montate in aceste aparate i urmrit po
'">! i i li ir n l ii NlcrilixArii. Aparatele moderne snl prevzute cu sisU'ino di1 iuiiiiloinalfi n temperai urii sau presiunii, pe lot timpul sicriliyflrn
i
benzonaftol 100 g + fuxin 0,40 g la temperatura de 110C capt.'
culoare rou nchis ;
i
terpin 100 g -f violet de metil l g care la 117C devine violet nchis, i
Mijloacele biologice au rmas de interes istoric i foloseau culturi dS,
microbi care mor la o anumit temperatur (exemplu, bacilul subtilis Ist j
100"C, bacilul tetanic la 110C). Datorit faptului c dup sterilizare trebui^
sa ateptm 48 ore pentru a vedea dac au mai rmas colonii vii, astfel de me-f
lude au fost prsite i nu se mai utilizeaz astzi.
i;
Sterilizarea la rece. Sterilizarea la rece" utilizeaz radiaiile i o serie d&-(
substane chimice cu o puternic aciune sterilizant.
i
Dintre mijloacele radiante se folosesc razele ultraviolete si razele gammal
Razele ultraviolete, obinute din lmpi cu vapori de mercur sau cadmiu, se folosesc pentru sterilizarea aerului din slile de operaii i de pansamente
precum i a suprafeelor. Ele acioneaz direct asupra microorganismelor prin
coagularea proteinelor citoplasmatice i chiar asupra germenilor anaerobi
prin ozonul care se formeaz n urma bombardamentului electronic al aerului,
i i i n d un mijloc bun de sterilizare al acestuia.
Rficiena razelor ultraviolete este ns numai la distana de 1,5 2 in
de surs, ceea ce oblig la mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau meninerea a mai multor surse, n cazul interveniilor care cer o asepsie strict
ii ncperilor (transplantri de organe, operaii pe cord deschis) chiar i inIcrvcniile chirurgicale se fac sub protecia razelor ultraviolete.
Durala de sterilizare este de 3040 minute i, ca atare, folosirea timp de
oro a lmpilor de ultraviolete, n slile de operaie, n scopul obinerii unei mai
lume dezinfecii a aerului nu este justificat, n plus, uzura lmpii va fi mai
iiiiiL'c iar prin ozonul produs n exces se irit mucoasele (respiratorie i ocuIiirA).
Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare
nutiimal i/.at care, pe Ung realizarea unei temperaturi i umiditi optime,
iisifnrfi si filtrarea acrului, realiznd astfel sterilizarea ncperilor.
Ha/.olo y (gainma) se folosesc pentru stcrili/.area materialelor din cauciuc1 sau plastic (sonde, mnui, a) si chiar instrumentar. Datorit posibilitii lor muri, slenli/.iireii acestor materiale se poate face chiar fiind acoperite
do InvHIfim prolortonre (luluiri dm plastic). Eficiena stcrillzArii oslo Io <lunlft, IIIPIuliul | i i n A In mu do zile
Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei, se folosesc : formolul i oxidul de etilen.
Formolul se ntrebuineaz sub form de vapori, la rece sau la cald.
La rece, se folosesc tablele de trioximetilen care conin l g de paraformaldehid, pentru sterilizarea sondelor i a luburilor de d ren, a instrumentarului optic (cisloscoape, uretroscoape) i a altor ustensile care se degradea/il
la o temperatur ridicat. Tabletele de trioximetilen se aeaz pe fundul UIUM
i'luve Janet (fig. 12) iar sondele se aeaz pe etajele prevzute cu site, deasupra
tabletelor. Vaporii de formol, n mediu nchis, asigur o bun sterilizare n
sondelor n timp de 24 ore. Pentru sterilizarea instrumentarului optic, tabletele
le trioximetilen se aeaz chiar n cutia aparatului respectiv, nainte de folosire, se recomand ca instrumentele astfel sterilizate s fie splate cu un jc l
de soluie fiziologic steril sau ap distilat steril, pentru a dizolva microc risIalele de formol care snt iritante pentru mucoase.
La cald. formolul se ntrebuineaz pentru sterilizarea ncperilor precum i a instrumentelor de mai sus. Dup etaneizarea ferestrelor i uilor, n
ncperea curit, n prealabil, se introduc vapori de formol prin evaporarea
lichidului ntr-un recipient nchis i nclzit. Procedeul se folosete astzi nun
w r, deoarece mijloacele moderne de dezinfecie a ncperilor au o eficien
nsemntoare i snt mult mai comode.
n cazul n care, pentru sterilizarea sondelor i instrumentelor optice, se
folosesc vapori de formol timpul de sterilizare se micoreaz astfel : la 250
y oro iar la 50C 1/2 or.
- Oxidul de etilen este un gaz fr culoare, cu miros dulceag, inflamabil
M cu un indice de penetraie foarte mare prin cauciuc, mase plastice, lemn,
hlrlic, textile. Ca urmare a acestui fapt, instrumentele i aparatele se pol
klrriliza mpachetate n oricare din aceste materiale.
Se sterilizeaz sonde diverse, tuburi de dren, sonde de inlubaie traheal,
uniuni din plastic, mnui din cauciuc, ace pentru injecii, lame de bisturiu,
in.i l rr i ii le de sutur, comprese, cmpuri mici i orice fel de instrument metalic
i <u
i i avo Janet.
p< ui i
AA
Pentru a nu uda halatele la mbrcarea lor, ceea ce favorizeaz ptrundeicii germenilor din interior spre faa extern a halatului, este obligatoriu ca
liillnile si antebraele s fie uscate cu un cmp steril dintr-o casolet pregtit
in iccsl scop.
C.hirnrgul scoate din casolet masca din tifon, o ine de capetele cu care
ixi'n/ si o aeaz n dreptul gurii i nasului. Sora prinde capetele iret ui mfist ii si Ic fixeaz pe cap i dup gt n aa fel ca s nu jeneze pe operator.
Ali- maii snt fcute pentru a acoperi n ntregime capul i faa, cu exfp|i|iii ochilor (mti calot).
l'rnlni cei care poart ochelari, se folosesc mti cu balen" deasupr a
M i ulm. pentru ca aerul cald ieit n timpul expiraiei s nu abureasc
lentilele.
l laiului se despturete, n aa fel, ca s nu ating hainele i se mbrac
nlni'ci, urmiid ca sora s-1 trag complet i s-1 lege cu panglici i cordon
im n nu se nlinge de obiectele din jur. mbrcarea halatului se face numai
nu Iricou subire sau bluz uoar (de preferat steiile, mbrcate n cai ,,1'illm"). Kslc interzis mbrcarea halatului direct pe piele deoa iece
i i | > l r u | i a din timpul operaiei compromite asepsia.
l ' i i l i i N i r c a mnuilor de cauciuc a nsemnat un real progres n rcali/.area
ni udului opcrnlor. mbrcarea mnuilor se face astfel: se piidrea/.n
i' i n l i i i apoi, cu intim dreapt se prinde mnua de maneln ndoita
I.
O
''
I'enlru a nltura incapacitatea tincturii de iod de a fixa o parte din germeni Iar a-i distruge (fapt demonstrat de experienele lui Marquis) se recomand ca s se utilizeze, n continuare, nc o aplicaie cu alcool ceea ce scade
i din causticitatea iodului fal de tegumente.
\stfel pregtit, cmpul operator se izoleaz cu cmpuri sterile i bolnavul
11 pregtit pentru incizie.
ANTISEPSIA
C.a melod curativ de distrugere a germenilor de pe tegumente, dinlr-o
sau din mediu, antisepsia utilizeaz o serie de mijloace chimice denumite,
h Amorul, antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc
nilini'i>lir, substana cu aciune bactericid sau bacteriostatic ce se aplic
i esuturi vii iar dezinfectant substana folosit pentru distrugerea germenilor
'i pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern.
Aciunea substanelor antiseptice se exercit indiferent de activitatea
'M'li'rinun si de natura mediului nconjurtor i ea se datorete distrugerii
HMiihnmelor celulare sau coagulrii proteinelor citoplasmatice fr a fi legalii
' vlnn bnclerian activ.
l'eiilru a putea fi folosit n condiii bune, o substan anti septicii tre,M ( P ni ndeplineasc mai multe condiii :
- NA disIrugA germenii cu care vine n contacl ;
na nu acinnexe nsnpra esuturilor pe care se aplic sau nil li' tulbure
de npArnrr, fiivorir.tnd o invn/ie mic
coaguleaz proteinele plasmatice i se aplic numai pe tegumente, pn l:i marginile plgii. Aplicat pe seroase produce aderene ;
n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru
tegumente. Ca atare, plgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic
iar pe pielea badijonat cu tinctur de iod nu se va aplica niciodat un pansament umed.
Cu toate aceste dezavantaje, iodul rmne un antiseptic de baz folosit
iu chirurgie.
Alcoolul. Antiseptic foarte folosit n chirurgie, mai ales pentru tegumente,
deoarece este bactericid i nu are aciune nociv asupra pielii.
Se utilizeaz n concentraii de 70% pentru a ntisepsia tegumentelor
uscate, cnd are cea mai mare aciune bactericid. Concentraiile sub <>0%
sau peste 20% nu mai au aceast calitate. Nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece.
n chirurgie, se poate ntrebuina singur sau asociat cu alte antiseptice(iodul) pentru pregtirea cmpului operator i pentru dezinfecia minilor chirurgului i a plgilor. Se mai folosete pentru pstrarea unor instrumente sau
materiale sterile (catgut, a, ace). Deoarece produce ruginirea metalelor este
contraindicat pstrarea instrumentelor n alcool.
Dezavantaje :
nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr stratul cornos deoarece produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vin n co nInct ;
aciunea sa bactericid este neutralizat de existena proteinelor
in plag.
Substane pe baz de clor. Clorul este un bun antiseptic care are aciune,
Iiiirlcricid prin distrugerea proteinelor i oxidarea substanelor organice. Se
nh|ine prin descompunerea acidului hipercloros care degaj clor nativ, singurul activ antimicrobian.
Aciunea sa este maxim n mediu acid i scade n prezena compuilor
orgimici cu care reacioneaz rapid. De aceea, se va ine seama c pentru dezmlVrjia unor produi organici, cantitatea de clor trebuie mult crescut.
Dintre substanele capabile s degaje clor, cele mai folosite, n chirurgie,
ii'ul hipocloriii i cloraminele.
Ilipocloritul de sodiu (soluia Dakin) este o soluie apoas de clor,
himponat cu carbonat i bicarbonat de calciu care, n contact cu substanele?
m punice, degaj clor, ceea ce produce dizolvarea esuturilor necrozate i de/odori/.area plgilor. Are aceeai aciune dizolvant i asupra cheagurilor
i|i singe ceea ce limiteaz utilizarea lui n plgile cu risc hemoragie. Se fo loHUiti' sub form de soluie preparat proaspt (deoarece este foarte instabil)
(HMitru irigarea continu a plgilor infectate i cu sfaceluri.
Cloraminele snt compui organici ai clorului care, n contact cu apa,
fnrmni/.fl acidul hipocloros ce poate degaja aproximativ 25 30% clor activ.
AII nc|iunc asupra barililor gram negativi i a bacilului Koch. Nu snt activi
i" mediul alcalin. Se utilizeaz n soluie de diverse concentraii pentru iriu continua a plgilor supurate sau cu sfaceluri (0,2 1%) pentru de/.inI D I unor mucoase (splaturi vaginale n solujii 12%) sau pentru de/i | l a unor produi organici (sputu, drenaje picurate) n soluii de 2 5%
I i i n r pentru de/.infec|i veselei, pardoselilor etc. Comprimatele de dornu II, livrai- ilc industria uoastrii de mcdiciimente con|ia 500 m{.
Biclorura de mercur sau sublimatul corosiv (a rmas de interes istm ic) se prezint sub form de comprimate ce se dizolv n ap i se utilizea/.
/n soluii de 0,2 1%, pentru de/dnfecia tegumentelor sau splarea minilor.
Astzi se ntrebuineaz foarte rar.
Oxicianura de mercur se folosete pentru dezinfecia unor mucoase
(VT/ical) sub form de soluie 1/4 000 l /o' 000. Se mai ntrebuina pentru
slnilizarea instrumentarului de urologie (cistoscoape, benique-uri).
Mercurocromul (merbrominum) este o sare mercuric a hidroximerouridibromfluoresceinei cu aciune bactericid puternic. Se folosete n soluii
npoase si hidroalcoolice, n concentraie de 14% pentru dezinfecia tegumentelor (mai ales n arsuri) i n urologie.
Fenosept (mercasept) este un preparat al industriei noastre farmaceutice, de borat fenilmercuric, n soluie apoas 2%, cu aciune bacteriostatic
ji l'ungistatic. Se folosete n diluii de 540 de ori mai slabe din soluia
'-!",', pentru dezinfecia minilor, a plgilor i a instrumentarului.
Ali derivai de mercur se prezint sub form de pomezi (oxidul galben
i Ir mercur) folosit n oftalmologie.
Detergenii. Detergenii sau spunurile cationice snt compui de amoniu
lnilogcnai (cu clor sau brom) care au ionul activ cationic. Au o mare aciune
de suprafa prin scderea tensiunii superficiale i emusionarea grsimilor
ti o puternic aciune penetrant datorit sarcinilor electrice care snt absorI i i l c pe suprafaa proteinelor. Aceasta face ca aciunea lor bactericid s se
i'xrinlo att asupra microbilor ct i asupra virusurilor prin permeabilizarea
membranelor celulare ale germenilor, favoriznd astfel pierderea elementelni vitale (ioni, enzime) si denaturarea proteinelor citoplasmatice.
Se folosesc n soluie de l % !%, dup necesiti, pentru antisepsia
li'Humenlelor si plgilor sau pentru dezinfecia instrumentelor dup efectuarea
pniisnmcntelor, a veselei, rufriei, mobilierului.
Nu sut compatibili cu spunurile.
In chirurgie folosim mai mult:
bromocetul (cetazolin) este o soluie hidroalcoolic 10% sau 20%
liromur de cetilpiridinium utilizat pentru dezinfecia instrumentelor
> onri'iilraie de 12%) i pentru aseptizarea unor plgi i a tegumentelor
Miluie de 0,11%). Pentru dezinfecia veselei se folosete soluia 2/ 00.
-- Tego 103 G este un detergent amfoter sub form de soluie l %,
t^lune bactericid. Se folosete pentru aseptizarea minilor i pentru de/ini| instrumentarului, lenjeriei, ncperilor etc., adug ind 100 ml Tego
O soluie 1% la 10 litri ap. Nu acioneaz asupra esuturi lor sau obieci' ne CM re se aplic.
Amilii ini, lotui, unele substane antiseptice care, n trecut, au avut o
i'lMiin |;ire mult mai mare dar care, la ora actual, datorit efectelor lor
iirlr.ide slabe sau a efectelor toxice asupra esuturilor nu se mai folosesc
un n utili/are mull mai rcstrns. Dintre ele citm : acidul fenic, iodoformul,
n i l u l , nllrntul de argint i sublimatul corosiv.
u, cn metoda cu o mai veche utilizare n realizarea dezinfeciei,
o /(inA unii rcstrnsu n cadrul sterilizrii, locul principal revenind
Milei.
i
INJECIILE
W
\
,
Injecia reprezint mijlocul Jrin care introducem o substan, n esuturi, cu ajutorul seringii, n scor)_erapeutic sau diagnosfic. Ea se face n orice
serviciu, indiferent de specialitate, precum i In ambulator.
Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci:
direct, reprezentat, n special, de mucoasa tubului digestiv superior
(bucal i gastrointcstinal denumit i cale oral), de mucoasa rectal, de mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), de conjunctiv i de plgile superficiale ;
indirect, denumit cale parenteral, este reprezentat de diverse
esuturi din organism, n care substanele se introduc cu a jutorul seringii.
Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci snt :
dozare precis a substanei respective ;
aciune mai rapid dup administrare;
absorbie complet ;
administrare de substane care snt distruse de sucurile digestive
(polipeptide, seruri, vaccinuri, hormoni etc.) ;
se poate folosi cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagienc
sau pilorice, ocluzii intestinale);
sigurana administrrii medicamentului n cazul bolnavilor recalci
trnti sau n stare de incontien;
se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic.
Dificultile n folosirea cii parenterale, provin din partea bolnavilor,
l > e de o parte datorit fricii de neptur iar pe de alta, datorit prezenei
unor infecii cutanate (foliculite, dermite) care nu permit efectuarea injec
| iilor n anumite zone de elecie.
MATERIALE NECESARE
ii pistonul, cu un ambou" mai gros (tip Luer) sau corpul de sticl are la capele
l''ig. 'Jt
Seringii l i p laii-r.
ff.
Uf
i
,
22 - Sering Fiol".
24
Aer
Arului
Mandrenul este un fir metalic, mai lung dect acul, a crui grosime se
adaplea/ la calibrul acului si care are rolul de a-i menine permeabilitatea
si ai proteja vrful.
Substanele injectabile snt livrate n fiole, flacoane i borcane, coninutul
lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere , n ultimul caz,
fiola este nsoit l de solvent iar dizolvarea se va face naintea in jectrii
deoarece sub form lichid, un timp mai ndelungat, substana i pierde proprietile terapeutice. Pe fiecare fiol, flacon sau borcan, n mod obligatoriu
trebuie s figureze denumirea substanei pe care o conine, cantitatea, concenI raia, calea de administrare i data fabricaiei sau durata valabilitii iar con1 iiiutul lor trebuie s fie limpede.
nainte de deschiderea oricrei fiole, flacon sau borcan, cel care urmeaz
s injecteze coninutul lor are obligaia s citeasc denumirea, concentrai?,
calea pe care se administreaz, dac mai are sau nu valabilitate i dac este
steril.
Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare u substanelor injectabile. Capacitatea lor variaz, de obicei, cu doza de substan util
unei singure injecii fiind cuprins ntre l20 ml.
Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare care se
administreaz n cteva doze sau n perfuzie. Ele pot fi n stare lichid (insulina, dextran) sau sub form de pulbere (penicilin, streptomicin etc.) care
se dizolv nainte de administrare, ambele forme fiind sterile. Flacoanele
snt astupate cu dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substanelor i care, datorit elasticitii sale, asigur o bun etaneizare.
Tot n flacoane, dar mai mari (100 500 ml) se pot livra soluii preparate
si sterilizate n farmaciile spitalelor (glucoza, ser fiziologic, novocain, manilol), n diverse concentraii, precum i snge i derivate de snge de ctre centrele de hematologie.
Borcanele snt folosite pentru uz intern, din ce n ce mai rar i conin
de obicei substane preparate i sterilizate de farmaciile spitalelor. Snt astupate cu un dop de sticl lefuit care asigur meninerea sterilizrii iar pe
etichet se scriu toate datele de mai sus.
n ultima perioad, se tinde spre nlocuirea flacoanelor i borcanelor ce
conin diverse substane preparate n farmacii, cu pungi de material plastic
ce conin aceleai substane, n diverse concentraii, prezentate de ctre industria de medicamente.
Pentru executarea unei injecii mai avem nevoie de o pil special de tiat fiole, de antiseptice (alcool, tinctur de iod) pentru dezinfecia regiunii ,
de vat i de un garou (n cazul injeciilor intravenoase).
CAILE DE ADMINISTRARE
C.ile de administrare a substanelor injectabile snt intradermic, subcutanat u (hipodermic), intramuscular, intravenoas, intraarterial, intracavii ura i inlraosoas de unde, tot atlea tipuri de injecii, n funcie do
cont mul ui, conccnl ra|ia si cantitatea lor, substanele injectabile se introduc
In orffiinlsin, In anumite esuturi. In principiu :
Harurile metalelor Hrclc (bisnuit, mercur, iod, culci, aur) HC
introduc
i/ .. i
,
',
'i
Injcclii Inlrudoriiilcil.
l f lg, ti Modul iU
vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la ,'5 ;ilI uri de deget sub trohanterul mare i alta care trece la 4 laturi de deget deasupra marginei superioare a rotulei.
Cel mai frecvent, ns, se folosete regiunea fesier pentru faptul c, pe
ling masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri,
fu comparaie cu celelalte dou zone. Injectarea substanelor n aceast rcKiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. I ,c/nrea vaselor se evit controlnd, prin aspiraie, prezena sau absena sngcl ui
Iu sering i prin schimbarea profunzimii vrfului acului. Evitarea lezrii ncr\ ului sciatic se face prin executarea injeciei n afara proieciei cutanate a
Iniiectului acestuia. Pentru aceasta se folosete cadranul supero-extern al
lesei, rezultat din mprirea sa prin dou linii (una orizontal ce trece prin
marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical ce trece
IM iu jumtatea fesei), sau se folosete partea de fes situat deasupra liniei
re unete marele trohanter cu spina iliac postero-superioar (Fournicr).
n situaii cu totul speciale, n poziie eznd, se poate folosi partea
ile fes ce se afl deasupra planului de sprijin care este n afara zonei periI llIlKISC.
Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de substan ce trebuie injectat iar acul va fi lung de 68 cm si se va introduce profund, u
IIMIMI muscular, n funcie de grosimea stratului celular subcutanat, printr-o
micare brusc, ataat la sering. Practica introducerii acului i apoi a a laftni seringii implic manevre nesterile si nu este recomandat.
Se aspir n sering pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr- un vas
ilupA care se injecteaz lent substana. Dup terminarea injeciei se retrage
biuse acul i se maseaz uor locul, cu tamponul de vat, pentru a strica
jiMinlelisnuil planurilor i a mpiedica scurgerea soluiei injectate.
tx
/mu'
lIllll'U
llljl'l'll
l lllIl'IIIIUIHCIllUI'C ill
fi", l
nu realizeaz aceste deziderate, recomandm bolnavului s fac mi.cfui ele deschidere i nchidere a pumnului, activnd, n acest fel, circ ula (.ia
do ntoarcere.
Se dezinfecteaz regiunea i, cu indexul sau policele de la mna t iuii,
se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering,
orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul regiunii,
,( strbate pielea apoi se va nainta puin aproape paralel cu tegumen t ui,
ln' deasupra venei, dup care se va punciona vena. Intrarea acului n lu meiiul
\cnci d, celui ce face injecia, senzaia ptrunderii n gol". Dup aceea,
ucu! se introduce mai adnc n ven (se ncarc vena pe ac), pentru ca bizoni
>.ft fie complet n lumen i sa nu permit scurgerea substanei paravenos.
Dnc acul este bine ptruns n ven, la o uoar aspiraie a pistonului, sngele
pfilrunde n sering.
Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de
prescripia medicului dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru
n evita formarea unui hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz,
ili % obicei staza ceea ce face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac.
Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd
t ele superficiale nu pot fi puncionate (oc, colaps, scleroz) , n asemenea
M ||naii nu este nevoie de garou dar se folosesc ace mai lungi (7 8 cm).
Vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul
ilcit o-pectoral, la locul unde se palpeaz prima articulaie oondrocostal.
Ilolnavul st n decubit dorsal, cu capul rotat de partea opus. Acul ptrunde
oblic, dinainte-napoi uor n sus i medial, urmnd anul subclavicular sub
un unghi de 45 fa de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira
MHOI. Nu se va punciona cu acul izolat deoarece se poate aspira aer n timpul
illnslolei atriale. n acelai mod se poate punciona cu o branul.
s
" "1"'1"' ' l'"^ Mohr Sini
ni uu siMem Hpt't'lnl de couipi iu.,ii''
iunie).
c iiM'iiimea, calc osoas se folosete mai mult ca la adult dar mnn.'ii
i olu|n i/.otone sau snge.
nlolii||la prin sering. Practica administrrii parenterale a substanelor
iinenloase sau n scop explorator nu este lipsit de inconveniente,
mlii se o serie de manifestri patologice.
ni'le din acestea se datoresc injectrii repetate a unor medicamente
Uit soluiile de proteine, serurile, unele antibiotice (penicilina, streptoim
UT pot produce sensibilizarea organismului i apariia de anticorpi care,
uA injectare, intr n reacie cu antigenii respectivi i dau natere In
violente (boala serului, ocul anafilactic). De aceea totdeauna cml
hui injectate astfel de substane, se va testa, n prealabil, sensibilitate ;!
ului la ele i nu vor fi administrate dect n caz de strict nec esitate
i n i dup desensibilizarea organismului.
ii (fescris posibilitatea ca, cristalele de silicat de sodiu din co mpo/.ijia
i nfi se di/olve n soluia ce o conin, s fie injectate n organism i apoi
('pun n diverse organe (pulmon, ficat) producnd tulburri asemn
.lllco/.ei. Pentru aceasta sticla din care se confecioneaz fiolele trebuie
i l l u cea mai bun calitate i s nu modifice pH- ul substanei pe care
mo,
manifestare ce poate avea urmri destul de grave pentru orgamisin
l l l u i e posibilitatea transmiterii unor boli cu ajutorul seringii (hepatita
ut H, SIDA, lues) n cazul nesterilizrii ei sau acului. Dintre acestea,
l n epidemic ocup locul principal prin transmiterea virusului de t i p II
u i'.slr distrus de alcool i nici printr-o simpl fierbere. De ac eea, se
e folosirea seringilor i acelor de utilizare unic sau, cnd nu este posibil
urni seringilor se va face n mod obligatoriu la autoclav iar n ca zul
' Mlutem obligai s le sterilizm prin fierbere, aceasta se va face cel
pu|iu timp de 30 40 minute.
u l m nlturarea tuturor inconvenientelor precum i a incidentelor
ilcutelor semnalate mai sus, fiecare cadru sanitar are obligaia s ia
unsurile pentru ca administrarea parenteral a substanelor s se fac .fi
< l i ( i i optime i s ating parametrii urmrii.
/.oua cea mai caracteristic de ctre medicul de salon, sau de ctre medicul
aiialomo-patolog. Bolnavul trebuie aezat pe scaun sau culcat i, dup
de/.infecia tegumentelor zonei i a degetelor medicului cu septozol (sau dup
ce mbrac mnui sterile), cu acul montat la sering, se ptrunde pn n
y.ona respectiv si se exercit o aspiraie n timp ce se retrage acul. Produsul obinut se ntinde pe o lam sau se colecteaz nt r-o eprubet i se
Irimite la laborator.
Am prezentat, pe scurt, modul de recoltare a celor mai obinuite produse,
pentru investigaii diverse, n vederea precizrii diagnosticului i adoptrii
unei atitudini corespunztoare, n mod practic, aceste noiuni vor fi completate cu alte tehnici, specifice laboratorului respectiv, n raport cu dotarea
corespunztoare.
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
Odat internat, dup examinarea lui i ntocmirea foii de observa)i1,
bolnavul trebuie urmrit, n mod continuu. Aceast supraveghere se fac e
de ctre sora de salon, student, stagiar sau secundar, ntruct, medicul,
exercit o supraveghere discontinu (n timpul vizitelor).
Supravegherea bolnavului, dup internarea n secie, urmrete comporInmentul acestuia, funciile organismului i apariia de manifestri patologice, n cursul spitalizrii, altele dect cele pentru care a fost internat.
CMPORTAMENTUL BOLNAVULUI
FUNCIILE ORGANISMULUI
MkArilL,
IKIII tl,
,ll A
...
39'
.)! UMt'LRtti
!0\ri WTFMPJ-R4TUR.VADILTI
7~inr7?
7-,
-7-7-
' "/
ti
.1 (.urlu1 It'lirilc . l. iioiiuaiii, 11 sulili In i l ' l . i l >
I I I coiillim.f h (.iirhc fchrile IV lU'mitcnl.'i , \ I i i l c i n i '
('u lii . VI Itccnifiitfl. c Curlic febrile VII l i i l c i i n . l ' - i i l . l i
nccrso ; V I I I l ) c l l | ) Invers
i ni hiirrliu l iiilicu bronhie, l iillnii mm ulmului nnimal :il ics pii.iici |m.ul i
uncii1 de (lispiicc i cu se punic asocia cu creterea (polipnee, l iilii|mcc
i
M sciiilcrea (hnulipiicc) frecvenei lespiralnrii.
l)is|inccii poale fi ritmic-sau dezordonat.
M ) Dispncca ritmic presupune o perturbare a respiraiei cmc se HM
I r - . l . i priiilr-o periodicitate constant, n aceast situaie se ncadic.i/.i
pncc.i de tip :
C.heyne-Stockes, cu o succesiune ciclic de respiraie accelerai.i MI
nplil mliiie din ce n ce mai mare dup care ele descresc fiind urmate de
perioad de aproape 520 secunde, dup care ciclul se reia. Se nllucte
i n\7, de hipertensiune arterial (tumori, hemoragii), meningite, insuficientft
K'tilalorie i azotemie ;
Kiissmaul, caracterizat printr-o bradipnee (8 10 respiraii/min) cu
Inspiraie profund i zgomotoas, urmat de o pauz lung i apoi de,
expiraie tot aa de lung ca i inspiraia. Apare n infect 1 '! grave, coinn
hilielic, agonie.
Biot, n care micrile respiratorii snt ritmice i de ampli tudine
i ' l t i i i i l dar desprite ntre ele prin pauze de 1020 secunde, fiind cuM'leristice pentru strile comatoase i stadiul preletal.
1>) Dispneea dezordonat presupune tulburarea respiraiei fr o rilmiili il e sau periodicitate micri'e avnd amplitudini diferite, fiind <!(' i i i t e prin intervale inegale sau efectundu-se sacadat. Ea se poate produce
i l impui efortului, ca urmare a ncetinirii circulaiei pulmonare dar si u
s, aprnd att n decubit ct i n ortostatism. De obicei ea este ur,i unor dereglri a centrilor respiratori datorit unor procese in lracra(encefalite, tumori), toxiinfecioase (oxid de carbon, alcool, morfin),
.ile (insuficiene de organ) sau neuroreflexe (emoii, stri de ncordare
>a,s) etc.
Kvpectoraia reprezint eliminarea secreiilor din cile respiratorii prin
i i e ; mpreun cu saliva i secreiile naso-faringiene la care se ada iitfrt
pilc l i i de descuamaie ale cilor aeriene.
Ka are importan n precizarea unor diagnostice i din acest mo tiv
l urca ei se face din produsul colectat pe 24 ore. Colectarea se fac e Iu
de sticl acoperite, ntr-o soluie antiseptic, iar examenul sputei aprecantitatea, aspectul, culoarea i mirosul.
Cantitatea este n funcie de intensitatea proceselor patologice de
'u nivelul cilor respiratorii i poate ajunge, uneori, la l 000 ml/24 ore aa
uni se nlmpl n cazul unei broniectazii, abces pulmonar evacuat prin
dle respiratorii, n caverne tuberculoase sau gangrene pulmonare. Kvaa unei cantiti mari de expectoraie, ntr-un interval scurt de timp ,
l .'i u u melc de vomic. La bolnavii pulmonari, cu expectoraie n caii mare, aceasta se consemneaz sub forma unui grafic, n foaia de oiiMic.
Aspcclul sputei este n funcie de consisten, aeraie, transparent fi
eo/.ilale. Din acest punct de vedere, deosebim:
expecLorajia seroas lichid transparent, rozat, aerat, ce apare In
i l e edem pulmonar acut;
e\pecloraia mucoas, format din lichid vscos, aderent, acrul.
i' l e i i i i n i , i i t l n i t n bronite i n astmul bronic cnd conine i mici
i i MI i de imicus ;
Apariia unor manifestri patologice, altele dect cele prezente la iniiiare aduc noi informaii n definirea cadrului patologic. Ele pot dev eni
> idenle dup un interval mai scurt sau mai lung de la internare, ceea ce
rnol c unele erau deja n stare latent sau nu au fost remarcai e In
Miinenul clinic.
Culoarea tegumentelor este expresia mai multor procese patologice ce
pol petrece n organism.
Paloarea generalizat, poate surveni ca urmare a unei hemoragii
exteriorizate produse de ulcere gastrice sau duodenale sau a unei hcnm
.i^ii interne prin ruptura unei sarcini extrauterine sau a unor organe p: i
i neliimatoare (splina ruptura n 2 timpi). Cnd este localizat la un
nriiibru poate fi urmarea unei ischemii acute de diverse cauze.
Cianoza este coloraia albastr a tegumentelor i ea apare n lnlbii
i i i i l e de hematoz. n situaia n care este generalizat, ea se poate da i orii
(compensrii cardiace, apariiei unei pneumonii sau bronhopneumonii sau
lilnr a unei embolii pulmonare limitate, cnd se asociaz i cu alte semne ,
iu cazul n care este localizat la un membrii poate fi produs prin ro
Himhoflehit profund sau compresiunea unui trunchi venos de o luinorfi
nu a l i a cauz.
Coloraia galben (icterul) este urmarea impregnrii tegumentelor.
mpiiK'livelor i mucoaselor cu bilirubin sau n urma administrrii mtoi
Medicamente ca : atebrina, acidul picric, mepacrin etc. n cazul n care
i Icnii nu este medicamentos, el poate reprezenta debutul unei boli in fee
lMIIISC (hepatita epidemic) ce oblig la internare n serviciul de boli inl'ec
Hiinsc, al unei tumori sau litiaze biliare ce mpiedic scurgerea bilei in
iliiiiilc n sau a unei hemolize masive, n toate aceste situaii exist i u l i i i'Hinc asociate.
Kmpiile cutanate pot fi datorate unor boli i nfecto-conlagioasc
iiileinule n perioada de incubaie (mai ales la copii) aa cum se nt mpla
In mjeol, rubeol, varbel, scarlatin, febra tifoid, a unor reacii alergici
(ui l icnr'e, boala serului, la diverse medicamente algocalmin, derivai di
hui, iinlibiotice etc.) sau a unor infecii tegumentare (erizipel, erizipcloidi
(nmii i a hiperexcitabilitii nervilor vasomotori ai pielii.
Hemoragiile tegumentare pot aprea oricnd, n perioada internai H
-nli Inima mior puncte mici sau a unor zone mai mari (petesii, cchimn/.ci
=1 ' pul insoi de hemoragii mucoase sau epistaxis. Ele pot fi urmarea in
- I i i l i n i i unei insuficiene hepatice, a unor tulburri de coagulare, ;\ iinoi
linii l i u s l e (liemolilii) care nu au fost descoperite sau a unor iiil ox icn|n
Mll'llll llllll'nl Oase.
ALIMENTAIA BOLNAVULUI
Alimentaia bolnavului face parte integrant din ansamblul msurilor
iiipcutice care vizeaz vindecarea bolii i ea se aplic att celor internai
'l si n ambulator.
PRINCIPII
Principiile ce stau la baza alimentaiei bolnavului urmresc mai t nulle
lileclive.
l. Acoperirea cheltuielilor energetice ale organismului determinate d e
nmiii precum i cele necesare creterii (n cazul copiilor) sau refacerii ir
tivelor, n caz de pierderi exagerate (fistule, diaree etc.). n acest SIMIS ,
1 portul caloric trebuie s fie mult mai mare dect n mod normal.
!2. Asigurarea aportului de principii alimentare proteine, grsimi ,
(lucide, sruri minerale, vitamine, ap necesare unei desfurri normale
i metabolismului i a altor funcii ale organismului. Proporia lor trebuie
i fie echilibrat, ca pentru o alimentaie raional i, -n acelai timp,
nliiplat la specificul bolii.
'.\. Favorizarea procesului de vindecare a bolii , n funcie de specificul
Mrcfirei boli, prin alimentaie, se urmresc anumite obiective terapeu tice,
Iul re care: asigurarea unei bune cicatrizri, meninerea unui titru crescu t
Ic imlicorpi, evitarea creterii nivelului glicemiei , la diabetici etc.
4. Prevenirea evoluiilor nefavorabile n cazul unor boli cronice, e ro
iilri/.nrea unor afeciuni acute sau apariia recidivelor, n acest context se
Inciidrcaz majoritatea bolilor metabolice sau cu component metabolicii
i l l l la/.cle), n care alimentaia poate corecta anumite disfuncii.
fi. Consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte metode.
ALIMENTAIA BOLNAVILOR CU DIVERSE BOLI
< iipii. cu 10% tu ca/ de <listnic|ii tisulare, cu 13% pentru fiecare grad
i l r ascensiune termic i cu 10 -30% n caz de contracii musculare (frisoane,
imviilsii, teliinos etc.).
liriliinurilr hipocalorice se recomand bolnavilor obezi, hipertensivi ele.
i ele nu se aplic dect pe anumite perioade de timp ntruct nu asi gur
necesitile zilnice ale organismului. Ele conin alimente cu valoare energetic
sc/iil, de obicei fr grsimi i hidrocarbonate i n cantiti reduse fa
de cerinele reale raportate la greutatea individului. Pentru realizarea volumului necesar tranzitului intestinal zilnic, se completeaz cu zarzavaturi,
legume i fructe.
b) Din punct de vedere calitativ, regimurile urmresc, de obicei, o serie
de obiective terapeutice care se altur medicaiei. n acest sens se va
|ine seama de starea de prezentare a alimentului, de modul lui de preparare etc.
Printre obiectivele urmrite de regimurile calitative, se nscriu :
protejarea unor organe, aparate sau sisteme de a nu fi suprasolicit a t e , n cazul unor boli: colici biliare, afeciuni inflamatorii intestinale,
unele boli renale sau cardiace, ulcere gastrice i duodenale etc. ;
compensarea unor funcii deficitare ale unor organe, ca n cazul
cirozei hepatice, unor boli endocrine, insuficiena cardiac, colit etc. ;
completarea cerinelor energetice crescute n cazul unor boli consomptive ce ar necesita cantiti mari de alimente, n mod obinuit, aa
cum se ntmpl n infecii grave, neoplazii, tbc etc.
n mod practic, pentru unele categorii de boli, n spitale, s-au stabilii
anumite regimuri ce poart diverse denumiri sau numere specifice pentru
un spital sau grup de spitale, alctuite pe criterii cantitative i calitative.
In alctuirea lor s-a avut n vedere compoziia chimic a alimentelor, valoarea .energetic, preferinele bolnavului, posibilitile de prelucrare ale
Imctriei i scopul pentru care s-a alctuit regimul respectiv.
Regimul hidric, alctuit din ap, ceaiuri (ndulcite sau nu), zeam
<l e orez, supe strecurate este indicat n diaree, inflamaii gastro-intestinale
i n primele 2 zile postoperator.
Regimul hidrozaharat conine cele de mai sus cu adaos de zalr.
Ia care se pot aduga zeama de compot i sucuri de fructe. Se administreaz
bolnavilor cu afeciuni renale i hepatice grave, n boli febrile, debutul
hepatitei epidemice i dup reluarea tranzitului la unii bolnavi operai.
- Regimul hidro-lacto-zaharat conine, n plus, lapte, smntn, frica,
lirn/ proaspt, iaurt. Fa de cele de mai sus, aduce unele principii alimentare i mai multe calorii. Este indicat n faza acut a ulcerului gastric
i duodenal, la copii, la realuarea alimentaiei, dup hemoragii digestive,
biilrni cu afeciuni digestive etc.
Hegimul pentru afecauni cardiace este diferit, n raport de boal.
In principiu, alimentaia bolnavului cardiac poate conine o gam mai larg
l e alimente, uor digerabile dar, de obicei, se exclud sarea, conservele
i
t (iiidiiiicnlele.
Kcgimul afeciunilor parenchimului renal este n raport de lipul
I c I x i a l i i . In glomeriilonefrite i insuficiene renale, el va fi hipoprolidii
M Inposndat, pentru a preveni creterea azotemiei si retenia hidric (edemele),
un iu uel'io/e \a fi hiperprotidic, cu puine grsimi i fr sare.
inixllro-dili'ui'glrnia cel. n
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
DATE GENERALE
Administrarea medicamentelor presupune respectarea unor reguli i prinl| fflnl de care nu se poate obine efectul terapeutic dorit. Pe de alt parte,
iniile re/.ultatc din nerespectarea acestora, pot duce la accidente grave,
uri, fatale.
l , Identificarea medicamentelor administrate se face sub verificarea
' i i p | i e i de pe etichet, de pe flacon, fiol sau ambalajul n care se gsete
i l l i nnentul i a aspectului su exterior. Personalul medico-sanitar trebuie
i uiioiisc unele medicamente (comprimate, capsule etc.) i dup aspectul
i'xlerior.
y, Verificarea calitii medicamentului de administrat pe baza aspecl ulu,
i fl/ie. Astfel, comprimatele care i-au schimbat culoarea sau starea fizic i
' ' " i e MMI fiolele al cror aspect nu mai este limpede sau cel obinuit, nu vor
mislrate.
Administrarea strict a medicamentului prescris, nlocuirea lui cu all
meni cu aciune similar se va face numai cu aprobarea medicului.
Respectarea cii de administrare i a dozei prescrise se va face cu cea
4irc strictee. Administrarea soluiilor, hipertone intramuscular sau subvn produce necroze, iar a substanelor uleioase n vene va prod uce
i, dup cum diminuarea dozelor sau depirea lor, nu va obine efec tul
i l i c dorii sau va produce accidente letale.
Ilospeclarca ritmului de administrare se va face n raport de co nccnniuxim i persistena medicamentului n esuturi, aa cum a fost s ln medic. Se va avea n vedere ca ritmul de administrare a medicainciii nu tulbure odihna i somnul bolnavului care fac parte, i e le, din
I u l Ierapeulic. Amnarea cu 12 ore a administrrii unui medicament,
efecte mai negative dect tulburarea echilibrului psihic al bolnavului.
Evitarea incompatibilitilor medicamentoase se impune n ca/ul
> '.tracii mai mullor medicamente, din clase apropiate sau antagoniste
i pol suina sau anihila aciunile. Pe de alt parte, exist incompalibiliriix.iil combinaiilor medicamentoase, mai ales injectabile, care pol preliii se pol degrada, i, pentru acest motiv ele trebuie cunoscute.
Adminisl rrea imediat a medicamentelor deschise sau dizolva te ne.
i i i cax.ul fiolelor i antibioticelor. Odat deschis, o fiol, ca i pierdu
1
iilcu de a rmac steril. Dac nu se lidministreaz tot con) inului ei,
,i' munc. l''ace excepie numai coninutul din fiola sering", din care
leu/u numai o parte din coninut (ex. calc ipa rina), restul ram n iul steril.
i n c i i i , ani ibiolicul odat dizolvat va trebui injectat nlrucl i pirrdo
DII
.Ir :
'4
' .
^ --
REVULSII
Revulsia reprezint totalitatea mijloacelor mecanice, fizice i chimice OVI
aciune iritant local i cu efecte favorabile att local ct i la distan.
Aciunea lor se manifest printr-o vasodilataie activ, cutanat ce are
drept consecin derivaia unei cantiti de snge, din organele interne spre
exterior i o cretere a puterii de aprare a organismului printr-o secret ip
crescut de histamin i corticoizi. La baza acestei reacii se afl inervai
metameric a organismului, care, de cele mai multe ori, reflect suferinn
organelor interne ce au aceeai proiecie cutanat, n acest fel, durerea produs
de suferina unuia dintre aceste organe se exteriorizeaz pe metamerul respectiv, iar modificarea circulaiei cutanate ntr-o zon are repercusiuni !jl
asupra circulaiei organelor interne respective ca urmare a inervaiei vegetative metamerice.
i
lOfl
32 Pur^a cu
aproape de normal, dup care se reiau aplicaiile. Cel mai bun semn de eficien l reprezint rceaa uoar a pielii i diminuarea sau dispariia durerii. '
Compresele reci constau n umezirea unei buci de pnz cu ap rece,
dup care se stoarce bine i se aplic pe o regiune sau n jurul toracelui sau a
unui membru i se acoper cu o alt pnz uscat peste care se aplic un imeli-j
impermeabil (muama sau folie din plastic).
Snt indicate n afeciuni inflamatorii i acioneaz prin vasodilataia
blinda a vaselor tegumentare.
Schimbarea lor trebuie fcut la interval de cteva ore cnd pnz a nceput s se usuce.
Teimoforul este un aparat de construcie diferit, ce acioneaz pi in
degajare de cldur.
n raport de sistemul de funcionare, ele snt metalice, din cauciuc ( buiote) sau electrice. Cele metalice au rmas de domeniul istoriei ntrucit elo
trebuie construite pentru fiecare regiune i de dimensiuni variate, iar pe de al t
parte, nu menin o temperatur constant.
Buiotele snt pungi mari din cauciuc, n care se toarn ap cald si se aplic
peste o zon suferind.
Termofoarele electrice (perne electrice) snt cele mai folosite ntruct snt
uoare i menin o temperatur constant tot timpul eplicaiei.
Snt indicate n caz de inflamaii, dureri de diverse cauze, colici renale ele.
Durata de aplicare este prelungit, atta timp ct se menine temperai uni
dorit (perna electrica rmne Ia aceeai temperatur tot timpul) fr pericol
de arsur dac se respect temperatura optim.
Bile ealdc acioneaz prin dilatarea sistemului capilar i venular, producnd o vasodilataie activ ce are drept rezultat activizarea circulaiei, cre terea
schimburilor tisulare, scderea excitabilitii nervoase i diminuarea durerii.
Baia cald are un efect sedativ.
Bile calde se folosesc n degeraturi, n inflamaii ale unor extremiti sau
dup evacuarea unor colecii purulente, n acest caz acionnd si mecanic prin
ndeprtarea unor detritusuri precum i n stri congestive.
Temperatura optim de aciune este n jurul a 4045C, pornind de la
temperatura corpului i nclzind treptat apa.
Depirea temperaturii optime poate produce arsuri ale pielii si esutului
celular subcutanat.
Se folosesc recipiente speciale pentru mn sau picior sau lighiane obinuii1
In care se toarn ap calda i n care imerseaz extremitatea.
107
M1.
*
i tliiftlirn lor judicioas, n asociere cu alic metode1 terapeutice
conciirR
. i i i i l e i i i i e mai rnpidft a diverselor afeciuni patologice.
i
>'
'
PANSAMENTE
Pansamentul chirurgical este actul prin care se realizeaz i se menineasepsia unei plgi, n scopul cicatrizrii ei.
Termenul de pansament a fost extins i la acte terapeutice nechirurgicale..
Aslfel, n sens mai larg, pansamentul reprezint totalitatea mijloacelor i
metodelor care realizeaz proiecia unui esut sau organ fa de aciunea agresiv a diverilor ageni, n aceast categorie se ncadreaz pansamentul gastricr
care const n administrarea unor medicamente cu rol protector asupra
mucoasei gastrice precum i pansamentul antiinflamalor care const in aplicarea unor comprese umede peste o regiune inflamat. Acestea, ns, nu facobiectul capitolului de fa.
Practica efectvirii unui pansament chirurgical presupune cunotine d<*
asepsie-antisepsie, de mic chirurgie i de biologie a plcii, pentru a sesiza si
a rezolva, corespunztor, diverse aspecte ce apar n evoluia unei plgi.
Tot n capitolul de fa, vom prezenta noiunile generale care trebuie nsuite de fiecare student i medic practician atunci cnd execut un pansament. Aspectele particulare snt mult mai multe i ele se nva zilnic, n clinic, la patul bolnavului.
MATERIALE NECESARE
fire de bumbac i fire sintetice, n acest caz, puterea lui de absorbie este inul
sczut. De fapt, tifonul se folosete pentru protecia plgii i nu pentru nhnorbia secreiilor, ntruct capacitatea lui de absorbie este mic n comprut i i
cu vata.
b) Vata se obine prin prelucrarea i degresarea bumbacului, fiind
de diverse caliti. Pentru pansamentul chirurgical se folosete vata hid rnl'ilA
cure este de culoare alb, de structur omogen, rezistent la traciun e, cu
l irul lung de peste 2 cm, arde aproape complet (las n jur de 0,5 1,5 g cenu la 100 g vat) i care absoarbe o cantitate de ap de 18 20 de ori mul
mure dect greutatea ei. Ea se livreaz sub form de suluri mari sau n pachete
mici i se folosete n dimensiuni i cantiti corespunztoare fiecrui pansament n scop protector i absorbant. Vata din celofibr se prezint sub form
de foie de hrtie i are putere de absorbie mic.
Mijloacele de fixare a pansamentului sini reprezentate de galifix, romplast i bandaje.
a) Galifixul (mastisolul) este o soluie de colofonium (sacz), fiind
Imirte folosit n serviciile chirurgicale.
Compoziia lui este :
colofoniu 44,5 g ;
alcool 37,5 g ;
ci
benzen 17 g;
,,,,,y
- ulei de floarea-soarelui l g.
Se realizeaz astfel o soluie adeziv la tegumente care se folosete badijouiid, n strat subire, pielea din jurul pansamentului, pe l 2 cm lime i se
. I c i i p t 3060 secunde pn se formeaz o pelicul la suprafa, dup care se
plic tifonul de fixare a pansamentului. Nu se aplic n strat gros deoar ece
i i n uscare formeaz cruste care snt suprtoare pentru bolnav. Avantajul
ili. sl n faptul c realizeaz o bun fixare a pansamentului peste plag, asini lud protecia plgii fa de invazia microbilor din exterior.
|)e/.avantajele snt date de cazurile de intoleran, manifestate prin e rupi uri icnricne i de faptul c la bolnavii agitai se poate dezlipi uor prin Iruc'imcii tifonului.
I i ) -- Romplastul (leucoplastul) este o fie de pnz din bumbac, cmi" i i "Ifi, de diverse limi i lungimi, adeziv pe una din feele sale. Banda d e
Iiisl nu ader dac pielea este gras, dac este pudrat cu talc, dac are
de benzin i eter i dac are pr. De aceea, pentru a realiza o bun a d tril o, tegumentul trebuie ras i degresat.
\vantajul folosirii lui const n faptul c permite o supraveghere uoar
urnii operate i nu jeneaz funciile segmentului respectiv,
(/avantajele utilizrii romplastului in de faptul c deslipirea lui c.slo
niisfi, capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien (termen do
n l i l n l e scurl) i esle impermeabil la aer, ceea ce produce macerarea Icguuliii de sul) band. Pentru evitarea acestui ultim inconvenient exi irt
perl'oriite cu orificii de dimensiuni mici sau se. pol face dimensiuni m uri
irlccn.
l
Bandajele, cu mijloc de fixurc a pansamentului sini descrise n cul ..Inl'fiireii chirurgical".
IiiNiriiiiM'iilitriiI necesar efecturii unui pansament trebuie s fie steril 9!
i'iiiii |ninc din pense diverse (anatomice, chirurgicale, IV'an, Koclicr,
liuirlcce diverse, Bunde cunelale, slilcl bulonitt, curee
Volkman, tvile renale. Toate acestea se gsesc n cutii de metal care formeaz
trusele de pansat. Este recomandabil ca pentru fiecare pansament s existe o
trus de instrumente.
n afar de acestea, la sala de pansamente trebuie s existe i alte instrumente i materiale care se folosesc mai rar ca : bisturie, material de sutur,
sonde metalice i de cauciuc, canule vaginale, irigatoare, precum si alte soluii
antiseptice.
Alte materiale care se folosesc la efectuarea unui pansament snt : benzina sau eterul care snt necesare degresrii tegumentului de galifix, unguente
diverse pentru protecia tegumentelor din jurul unor plgi secretante, mee,
tuburi de drcn, aleze sterile etc.
Materialele necesare efecturii unui pansament se gsesc aezate pe u u
crucior special care conine : borcane din sticl cu dop rodat n care se gsesc
.soluiile, casolete cu comprese i vat steril, trusele cu instrumente, lavie
renale (de preferat sterile) n care se colecteaz pansamentele murdare sau secreiile din plag, tvie cu soluii dezinfectante sau bromocet n care se pun
instrumentele folosite, precum i alte materiale din cele descrise mai sus.
CONDIIILE UNUI BUN PANSAMENT
Un pansament chirurgical bun trebuie s ndeplineasc mai multe con i i ) ii obligatorii. Acestea snt valabile pentru orice fel de pansament dar s nl
.situa)ii n care, unele pansamente trebuie s ndeplineasc i alte condiii, tn
funcie de caracterele plgii, a lezrii esuturilor subiacente, de agentul vulnei i i n l , de moment ui evolutiv al leziunilor ele.
ti) Sfi fie ITiciit n condi|ii aseptice. Aceasta presupune cu materialele
do pro tec | ic ii itist nimeni arul cu care se faci; pansamentul s l'ie sterile (veni
A'.epuin ,..- miliycjiMu). lusliuiuailelc HiLieJjuiuJuU: Iu un buliiuv au u voti iu
n condiii de spital, pansamentele se pot efectua fie n slile de pansamenle special amenajate pentru plgi aseptice i septice fie la pal ul
bolnavului. Medicul care a operat bolnavul are obligaia moral i legal sfi-l
panseze. Numai n cazuri deosebite i cu avizul chirurgului, pansamentul poale
fi fcut de un cadru mediu.
n condiii de urgen, pansamentul se face la locul accidentului, folosind
materiale necesare din truse de urgen, special dotate sau, n caz de rzboi,
folosind pansamentul individual. Insistm asupra faptului c, de condiiile
n care se face primul pansament depinde evoluia ulterioar a unei pl gi.
Indiferent de locul unde se executa pansamentul, bolnavul trebuie s fi e
n decubit pentru a evita eventualele lipotimii emoionale.
Majoritatea autorilor recomand ca numai bolnavii netransportabili
(politraumatizai, imobilizai, din terapia intensiv) s fie pansai la pal,
ceilali s fie pansai n sala de pansamente. Considerm ca, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie, bolnavii care nu necesit tratamente speciale
ale plgilor, pot fi pansai i la pat. Aceasta permite medicului ca n timp ul
vizitei s aprecieze evoluia unei plgi i s poat lua msuri corespun/fltoare.
Efectuarea unui pansament comport mai muli timp i:
a) Dup ce a pus mnuile sterile, medicul este servit cu instrumentele
necesare. Sora deschide trusa i cu pensa de servit, prinde pensele, de vii <jl
le ntinde celui ce panseaz. Dac exist o trus pentru un bolnav atunci s e
pot lua i cu mna de ctre medic.
h) La bolnavul operat, dezlipirea pansamentului vechi se va face cu
blndee, tracionnd uor banda de leucoplast sau umezind tifonul cu ben/infl
sau eter n zona de fixare cu galifix. Se vor ndeprta apoi vata i comp ivscln
de tifon care acoper plaga. Dac acestea snt lipite de plag, se vor unit'/.l
cu soluii antiseptice (apa oxigenat, permanganat de potasiu 1/4000, solnln
Dakin) i nu se vor smulge cu brutalitate pentru a nu rupe mugurii de cicn
Irizare.
c) Curirea tegumentelor din jurul plgii, se va face cu un tampon d*
vat steril, mbibat cu benzin sau eter pentru a le degresa. Totdeauna se \ n
terge de la plag spre periferie pentru a nu contamina plaga. Dup ciirfl
jirea cu benzin, se dezinfecteaz pielea din jur cu alcool sau tinctur de tor),
n cazul plgilor accidentale, curirea tegumentelor formeaz primul
timp al pansamentului. Se va ncepe cu splarea regiunii cu ap i spun MIII
soluie de bromocet dup care se va rade prul din jur. Se trece apoi la de/in*
l'ecia tegumentelor cu antiseptice.
d) Tratamentul plgii se va face n funcie de natura i momentul eva*
Iuiei sale.
Astfel, plgile operatorii cu evoluie aseptic nu necesit tratamen t?
speciali1, n afara scoaterii tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor , u cu/ui
plfigilor secret aule, curirea lor se va face prin splare cu un jet slab ile snliM
|ie imtiscplicfi, avnd grij s se excizeze eventualele esuturi inortlficitlpSeroiimi'lc si liemaloamelc se vor evacua prin scoaterea n l '2 fire i|8
nn, prin incparen cicatrice! cu un stilet butonul sini cu sonda cant'lutA, IM
ciilec|iile piniileiito se deschid Inrg i .se dicneu/.ft cu tuburi.
.t
th
t
fiii
t?)
t
*j
.i!\f\
'J
INFAAREA CHIRURGICALA
IMII
l-'ig. 35 a. Tehnici manuale de rulat fei: de ctre dou persoane; b. Tehnici manuali
INDICAII
lu
t
')f{
\
Fig. 36 Primul tur de fa.
tb
TEHNICA INFARII
*,
T5* 3
ufarea n form de 8 este indicat n plgile minii, n cele pariarticularc i n entorsele articulaiei tibiotarsiene.
Se ncepe sub articulaie prin ture circulare dup care se trece fa oblic,,
deasupra articulaiei, unde se poate face alt tur circular sau se revine pe faa
opus, ncrucind prima tur ascendent, dup care se continu n 8, acoperind jumtate din tura anterioar. Bandajul se termin deasupra articula i e i unde se fixeaz i are aspectul de spic.
nfarea recurent se aplic pentru acoperirea bonturilor de amputaie,
In membre sau la nivelul calotei craniene.
Se execut de ctre dou persoane, cu ? sau 3 fei care se conduc circular
iji vertical, ncrucindu-se n unghi drept. Fixarea bandajului se face cu fa
circular.
TIPURI DE NFARE PE REGIUNI
n afara modalitilor de nfare descrise mai sus, n anumite regiuni alecorpului, unde nu se poate executa turul de fa sau unde nu se pot aplica substane adezive, se folosesc tipuri speciale de nfare. Dintre acestea vom
descrie pe cele mai des folosite.
La nivelul calotei craniene fixarea pansamentului se face cu ajutorul
capelinei" sau prin nfare recurent.
Capelina (boneta) se execut cu o singur fa de ctre 2 persoane.
Se ncepe cu o tur circulsr, pornind de la protuberanta occipital, trec n d"
pe deasupra urechii drepte, peste frunte, imediat deasupra arcadelor sprnceiioasc, apoi deasupra urechii stingi i se continu cu nc 23 ture circularepiu la nivelul frunii. Aici, se fixeaz fa cu policele i se rsfrnge pn la
nivelul occiputului unde este fixat de ajutor. Se execut rsfrngeri anteroposlerioare, n evantai, care s acopere toat calota, pe care le fixm prin
'.\ 4 circulare ca mai sus, iar captul terminal se fixeaz n regiunea frontal..
S' mai poate fixa trecnd 23 ture peste calot i mandibul, preauricular.
nfarea recurent (mitra lui Hippocrat) se efectueaz cu 2 fei r
una cu ture circulare frontooccipitale, de fixare, i alta cu ture anteroposterioare de acoperire.
Tot la nivelul calotei se mai poate aplica o basma sau o pnz triunghiular
u crei baz se fixeaz n regiunea occipital i la care colul din mijloc ajungepe frunte iar celelalte dou l fixeaz prin nodare sau cu ajutorul acelor de
bifuran.
I.a nivelul ft'ei se folosesc pratia i cpstrul.
Pratia se aplic pentru meninerea pansamentului din regiuneaunsului. Este o fa lung de 5060 cm care se despic la ambele capete.
Iftstnd la mijloc o lungime de 56 cm care se aplic peste pansamentul
MiiMilui. Capetele interioare se nnoad deasupra urechilor, iar cele superioarededesubtul lor.
C.npstrul se folosete penlru fixarea pansamentului brbiei. Este
t fiiifl de lifon hi fel ca i pratia. Capetele inferioare se nnoad pi-calot, iar
'de superioare hi ceaf.
PiiiiNiuncnlul In nivelul oibitclor se fixeaz cu fnn trimit tn monoclu sau
WnoclUi
c
.
H
Q
x
B3
3
~
L
Fii;. 43 Boneta capului (capelin).
Monoclul acoper o regiune orbitar. Se ncepe cu 2 3 ture cir rulnre fronto-occipitale dup care, ajuns la rdcina nas ulvi, fa se trece
pote orbit apoi pe sub ureche, protuberanta occipital, regiunea pa iietotnriporal opus i ajunge clin nou la orbit de unde se continu ca mai sus.
S<- l'i.\ea/ prin ture circulare fronto-occipitale.
Binoclul acoper ambele regiuni orbitale. Dup ce fa a trecut peste
orbit fiice o tur circular frcnto-occipital dup care acoper cealalt orbit
fi ne fixcii/fi ca mai sus.
I.H nivelul toracelui se utilizeaz nfarca circular. Dintir l i p u i i l e speciali* mnmlim : spira sinului, bandajul Desault, bandiijul Vi'lpcuu i basmaua
| i r n l i u imobili HCM braului si iiulcbrn] ului.
l-'ig. 4K
Imnhlll/urru membrului luporlur ci*,
ujuloiiil miei l>uitmla. Knrf Iul .1. t Ptftlt.
I. t fi
ii
Ini
Fig. 49 a i b
i
nfarea degetelor minii. a = nfsarea circular a indexului,
b = infarea n 8 a policelui.
t-'lg, HO n t l>
Splfw iiiHliIno-feimirulrt. u
unilaterala ; b-bllutmtlfl.
l'ig 'i".
'
nr
Fig. 53 bis
i law da Swgifla'
CLISMELE
MATERIALE NECESARE
Pentru executarea unei clisme este nevoie de un irigator, un tub do c auciuc lung de 1,50 m, canul rectal de ebonit prevzut cu un robinet sau o
sond special de cauciuc (Chatel-Guyon), un stativ, lubrefiani i lichidul
de introdus.
La copii, clisma se efectueaz cu o par de cauciuc care are o capncitate de 50150 ml.
TEHNICA
Tehnica efecturii unei clisme depinde de scopul urmrit. Indicaia fji
responsabilitatea actului aparin medicului, iar execuia intr n obliga]iile
personalului mediu i nu a celui auxiliar. Subliniem acest lucru deoarece s e
mai obinuiete ca pregtirea i execuia unei clisme s rmn la latitudinea
unei infirmiere sau ngrijitoare, iar medicul s fie informat ulterior de c tre
bolnav despre efectul slab sau nedorit pe care clisma 1-a avut asupra l ui.
Deoarece fiecare tip de clisma necesit anumite indicaii, materiale i
manevre speciale, n raport de scopul urmrit, le vom descrie pe rnd.
1. Clisma evacuatorie. Scopul urmrit este golirea ct mai completa a
colonului i rectului i are la baz funcia de motilitate a intestinului gros.
Indicaii:
constipaiile cronice, n unele malformaii congenitale ca dolico- sau
megacolonul se recomand ca aceste clisme s fie fcute nc din copilrie,
combinate cu medicaia purgativ i regim alimentar corespunzto r;
n pregtirea preoperatorie a bolnavului;
golirea colonului i rectului, n caz de intervenii operatorii pe aceste
organe;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avu i
scaun spontan dup 4872 de ore de la intervenia chirurgical ;
n unele sindroame ocluzive ;
evacuarea colonului pentru administrarea unor clisme terapeutice
sau exploratorii;
premergtor unor explorri endoscopice (rectoscopii, fibrocolonoseopii) sau radiologice (radiografii renovezicale, urografii, colecistografii) peni r u
a obine imagini reale ale mucoasei colo-rectale i ale organelor pe care le
mascheaz prin coninutul su n materii i gaze.
Contraindicaii:
n afeciuni acute ale anusului si rectului; anite, fisuri anale, trombo/.e.
hemoroidale, ano-rectite ;
la bolnavii operai pe rect sau colon la care clisma ar putea duce la
distensia suturilor i apariia unor fistule stercorale ;
n pregtirea preoperatorie a bolnavului cu apendicit acut, horn io
strangulat, infarct mezenteric.
Lichidul folosit este variabil, n principiu, se utilizeaz soluia fiziologii i
jipu cu spun (20 g spun la 600 ml ap), ap cu amidon (30 g amidon l
f>()0 rnl ap) cnre au aciune cmolient, soluia cu sulfat de magne/iii sau d
sodiu ('.W IU /; p e n l t t i .r>()0 ml ap), ap cu bil de bou (sol. 20%) caic .m
aciune peristaltic sau diverse soluii uleioase (oleu ricin, oleu de parafin,,
oleu de floarea-soarelui) care au aciune emolient. Cantitatea de lichid este
de 500700 ml, iar temperatura n jur de 38C.
Pozijia bolnavului este n decubit lateral drept cu coapsele flectate pe
abdomen i gambele pe coapse.
Se evacueaz aerul din tubul de cauciuc, se nchide robinetul canulei de
ebonit, se, unge cmila cu vaselin sau ulei i se introduce n canalul anal,
f n direc|iu ombilicului, pe o lungime de 34 cm. Apoi se ndreapt vrful
r ; i u ulei spre promontorium, se mai introduce 23 cm i se deschide robinetul.
l'enlni ca o clism cvacuatorie s-i ating scopul, lichidul trebuie inluulus leul. l K aceea, irigatorul se va fixa pe stativ, la o nlime de 50
J) cm de orificiul anal, iar durata de introducere :i rniiinul ului din iri^ator
\ ;i h Iu nu de 15- 120 mii).
CIUT
SPLATURI
Spaltura este metoda prin care se realizeaz curirea mecanic i
dezinfecia unor mucoase sau a unor caviti cu ajutorul diverselor lichide slab
antiseptice. Ea se face n scop terapeutic sau diagnostic att n cabinet sau
servicii de strict specialitate (O .R.L., oftalmologie, ftiziologie, urologie)
ct i n cabinete sau servicii de diverse specialiti (medicin intern, chirurgie, ginecologie etc.). Snt ns situaii cnd efectuarea unei splaturi
necesit urgen i ea trebuie fcut de ctre orice medic de medicin general,
student sau cadru mediu.
n capitolul de fa vom insista mai mult asupra splaturilor cu care
medicul este confruntat mai frecvent n practic.
PRINCIPII
Pentru efectuarea n bune condiiuni a unei splaturi trebuie respecta te
anumite principii:
lichidele cu care se fac splaturile trebuie s fie diferite, n funcie d e
mucoasa pe care o spal, att n ceea ce privete compoziia ct i concentrai ;i
anumitor substane pe care le conin ;
temperatura soluiilor trebuie s fie apropiat de cea a m ucoaseloi
sau cavitilor respective ;
presiunea jetului va fi mic pentru a nu produce leziuni mecanice p
o mucoas deja alterat ;
cantitatea de lichid s fie mare pentru a realiza o bun a curire
s se respecte regulile de asepsie i antisepsie.
MATERIALE NECESARE
Soluiile cele mai utilizate cu care se fac splaturile snt : soluia fi/.iolo
, permanganatul de potasiu 1/4000, apa bicarbonat a -- 40 g %, apu
borieat
4",',, infuzia de mueel (Romazulan), oxiciamira de mercur
1/100(1. n i t r a l i i l de argint l/B 000.
l'enlni efectuarea spllurii propriu-zise, n raport cu mucoasa sini
CIIN i l a l c i i rie se spal, mai snt necesare: seringi de diferite tipuri .i clipii
c l l A i , I n v i t e renale, muamale pentru protec|ia bolnavilor, irigatoiiro, t u l i
l''liuchi'i
TEHNICA
I)
~
l U)
Incidente i accidente :
arsuri chimice (vezi mai sus);
propagarea infeciei la vezica urinar prin introducerea soluiei sub
presiune, ceea ce face s nving rezistena sfincterelor;
leziunea mucoasei produs de lichide prea calde sau introduse sub
presiune mare.
Spltura vezicii urinare. Ca i precedenta, spltura vezicii urinare s-a
limitat mult, n era antibioticelor i chimioterapicelor.
Indicaii:
n scop diagnostic se face limpezirea mediului i curirea vezicii de
snge, cheaguri i puroi, n vederea executrii unor manevre endoscopice
(cistoscopie, ureteropielografie etc.) ;
n scop terapeutic se folosesc mai des, pentru evacuarea cheagurilor
din vezic, n urma operaiei pentru adenom de prostat i mai puin pentru
splarea vezicii cu diverse soluii antiseptice.
Contraindicaii :
afeciuni acute ale uretrei;
vezica mic tuberculoas.
Materiale :
sering Guyon de 200250 ml;
sonde uretrale ;
ap steril, ser fiziologic sau diverse soluii antiseptice (oxicianur de
mercur 1/6000, nitrat de argint 1/4000, soluii de antibiotice) cldue
(30-50C).
Tehnica.
Dup toaleta glandului i meatului uretral se introduce o sond n vezic
i se golete coninutul. Se introduc apoi, 100 150 ml din soluia pregtit
pentru spltura i se las s se scurg n vasul colector. Se repet operaia
pn la limpezirea mediului.
Nu se vor introduce cantiti mari de lichide, n vezic, pentru a nu
provoca distensie i senzaie de durere sau pentru a nu pune n tensiune sutura
vezicii dup intervenii operatorii.
n cazul splturii pentru cheaguri, dup adenomectomie, cantitatea de
lichid nu trebuie s depeasc 00 100 ml. Pentru evacuarea mai buna a
cheagurilor, dup introducerea lichidului n vezi c, acesta se aspir n
seringa Guyon. Dup adenomectomie, spltura se poate face profilactic, n
mod continuu, prin instalarea unei perfuzii n vezic cu ap steril sau ser
fiziologic, n care s-a dizolvat penicilin i care se va evacua prin sonda ureIral sau printr-o sond cu triplu curent.
Incidente i accidente :
nu se poate cateteriza uretra din cauza stricturilor. Se vor face mai
n l i , dilataii uretrale;
ci false uretrale, datorit introducerii unor sonde necorespunztoare,
Jn mod brutal sau pe o uretra stenozat ;
scn/aii dureroase, n cazul introducerii de lichide reci sau n canl i l u l c marc.
Alic l i p i i r i de splaturi (conjimctival, nazal, bucal, csofagian) au
indicaii mult mai rcstrnsc i se fac de ctre medicii specialiti, n serviciile
rr'.pccl ivc de spcciiilitalc.
INDICAII
Diverse tipuri Uc
CONTRAINDICAII
l'enlru efectuarea unui sondaj vezical snt necesare mai multe materiale - sonde ureterale sterile de diverse tipuri i dimensiuni (Nelaton, Foley
Tliicmnn, cu crje, cilindro-conice etc.);
mnui sterile pentru cel care sondeaz ;
comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap oxigenat, permanga IIH ! de potasiu 1/4 000, doi amin, soluie de acid boric etc.) pentru dezinfec|!u ((huiduim si a v i i l v ci ;
\
\
ulei gomenulat, ulei de parafin sau glicerina, sterile,
neccsaic
In
brefierii sondelor;
vase sterile pentru colectarea urinii (tvie renale, urinare,
piuii
din plastic);
sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii sondei,
peni i n
aspirarea microcheagurilor din vezica i pentru umplerea
balonetului son
v
dei Foley ;
Benique-uri, pentru dilatarea uretrelor la stricturatii
vrstnici, caro
s permit apoi introducerea sondelor.
TEHNICA
Tehnica sondajului vezical este diferit la brbai i la femei.
La brbat. Lungimea mai mare a uretrei i prezena prostatei la
brbat,
oblig la folosirea unor anumite sonde i la executarea unor anumite
manevre.
Astfel, tipul de sond va fi ales n funcie de parametrii enunai mai
sus.
Dac sonda a fost sterilizat cu vapori de formol este bine s se stea
ctc.va
minute ntr-un borcan cu ap steril sau soluie fiziologic ca s se
dizolve
microcristalele de formol i s nu vin n contact direct cu mucoasa
uretrei,
pentru a nu produce usturimi bolnavului.
Mai nti se spal glandul i prepuul cu ap i spun.
Poziia bolnavului este n decubit dorsal, medicul fiind aezat n
dreapta lui.
Se decaloteaz glandul i se prinde ntre police i primele dou
degete.
Se
dezinfecteaz glandul i meatul uretral cu soluie de acid boric, ap
oxigenaii
sau soluie oxicianur de mercur 1/6000 i se terg cu o compres
sterila",
uscat. Cu mna dreapt se prinde sonda, se lubrefiaz cu ulei
gomenolil,
glicerina sau ulei de parafin, sterile i se introduc e n meat, cu
blnde|c
pn trece de valvula lui Guerin apoi se mpinge lent, pn ajunge n
ve/.icn.
n tot acest timp penisul se trage uor ctre zenit. Cnd sonda ajunge
la
bulbul uretrei, penisul se basculeaz lent ntre coapse. Dac sonda nu
progreseaz uor, se retrage 23 cm i se mpinge din nou, cu micri fine,
ffirtt
brutalitate.
La brbaii vrstnici care au i adenom de prostat se va folosi
sonda
Tieman sau sonde cu crje. n aceste cazuri, vrful sondei va urma pere
l
ele
anterior al uretrei pn la intrarea n vezic.
Cnd sonda a ptruns n vezic, prin pavilion iese urin sub
presiunecare va fi colectat n vase sterile sau n pungi de plastic. Dup
evacuarea
a 150200 ml de urin se va pensa sonda 12 minute.
Dac retenia este accidental sau pentru prima dat, la un prost
al
ir,
dup
golirea
vezicii
se va
scoate
sonda
i i se
vor
face
recoma
ndrile
respect
i\
e
bolnav
ului
dup
ce va fi
examin
at nc
o dat
rectal.
Dac
retenia
esle
repetat sau
calitate
a urinii
(hemat
urie cu
cheagu
ri mari)
impune
sondaje
repet
ale
este
bine ca
sonda
s fie
lsat
pe loc.
Fixarea
sondei
se va
face
prin
umpler
e
balonet
ului cu
57
ml ap
distilat
(n
ca/ul
sondel
or
Foley)
sau
prin
douft
benzi
de
rompla
st,
longitu
dinale,
ntre
penis
i
sond
i
alte
dou
beu/,i
circulare (una napoia glandului i alta pe sond) peste ben/ile
longitudinali
( n cazul celorlalte tipuri de sonde), n asemenea situai ie, la pavilionul
sondei
se va adapta o pung special din plastic pentru colectarea urmii In
sistem
inclus.
FUNCIILE
TEHNIOA
Funcia pleural (toracocenteza). Funcia pleural const n introducerea acului n cavitatea pleural i este indicat n scop explorator (diagnostic) sau terapeutic;
n scop explorator se face n cazul existenei unei matiti toracice
cu abolirea vibraiilor i murmurului n zona respectiv, pentru cunoaterea
naturii revrsatului;
n scop terapeutic se practic pentru evacuarea unor colecii intrapleurale mari (hidrotoraxul din insuficiena cardiac, hematomul masiv
posttraumatic) care ngreuneaz funcia respiratorie, pentru evacuarea unor
pleurezii sero-fibrinoase abundente care nu au nici o tendin la regresiune
prin tratament medical, n cazul pleureziilor purulente precum i pentru
introducerea unor medicamente cu aciune tipic (antibiotice, citostatice).
Conlraindicafiile ttracentezei snt date de coleciile nchistate (paramediastinale sau paravertebrale) suspecte de anevrisme de aort sau abcese
icci osifluente.
Materialul necesar const din antiseptice, seringi, ace de diferite dimensiuni sau trocare, soluie de novocain sau xilin pentru anestezie loca l,
aparate pentru aspiraie, recipiente colectoare. La ora actual exist
sisteme de toracocenteza alctuite din trocare de diverse grosimi prevzute
cu tuburi de dren i sisteme de fixare la perete, livrate steril, care se introduc
direct n pleur, dup efectuarea asepsiei i anesteziei locale.
Locul de punciie este determinat de prezena semnelor clinice i radiologice ale revrsatului pleural. n cazul coleciilor libere din pleur, puncia
se va face n spaiul VIII intercostal, pe linia axilar posterioar. Se va evita
regiunea cardiac, vrful axilei i poriunea toracala de sub coasta a IX-a
(pericol de a ptrunde n peritoneu prin traversarea fundului de sac pleural
i a diafragmului). n cazul coleciilor nchistate, puncia se va face n centrul matitii, evitnd traecte care s lezeze anumite formaiuni anatomice.
Poziia bolnavului : aezat pe marginea patului, cu toracele uor flect;il anterior i coatele sprijinite pe genunchi, oferind astfel o deschidere mai
mare a spaiilor intercostale. Ajutorul st n faa bolnavului i-1 menine
n aceast poziie, n cazul unei colecii nchistate, anterioare sau laterale,
bolnavul va sta culcat n decubit dorsal sau lateral.
Tehnica este aceeai, fie c este vorba de o puncie exploratorie simpl,
l ie de una evacuatorie.
Dup dezinfecia regiunii cu tinctur de iod i anestezie local strat
cu slrat (inclusiv a pleurei), se repereaz, cu vrful indexului stng (i el baci 11onat cu tinctur de iod) marginea superioar a coastei a IX-a pe linia
iixilar posterioar. n cazul coleciilor nchistate, se repereaz marginea
superioar a coastei inferioare spaiului n care se execut puncia. Cu acul
montat la sering, se ptrunde perpendicular i brusc prin piele, rznd
m :i i ginea superioar a coastei inferioare, apoi n mod progresiv, se mpinge
ucu l i se trece prin muchii intercostali (aproximativ 3 cm grosime) i n
continuare prin fascia endotoracic i pleura parietal.
In ca7.ul punciei exploratorii, dup ptrunderea acului n pleura, se
nspiii lichid n sering, n cantitate suficient pentru efectuarea examenelor
c i l ologice, hiocliimicc i bacteriologice i se retrage acul, inasnd locul de
pnn<'|ic cu tui l.'impon cu alcool i aplicnd peste el, 'un |>:msiiiiicnt si prii
Mlll mlmlmm
ni
<i l
u1!!
Modul <k
in
inlrodiircrr u
ni imn l n i
pli ni i ! <
tamponada cardiac
pentru evacuarea unei cantiti de lichid (hidropericard,
hemopericard) n scopul uurrii umplerii cordului n diastol i favorizrii contraciilor
miocardului.
Materialul necesar este asemntor cu cel folosit pentru
puncia pleural. Se folosete,
de obicei, un ac subire, lung
de 8 cm. n cazul coleciilor
mai puin fluide se pot folosi
si ace mai groase, iar pentru Fig. 65 Locul de elecie pentru puncia perlcardului.
puncia de golire ele snt montate la aparatul Potain.
Locul de puncie se alege n aa fel ca s ferim cordul, arterele mama ir
interne (trec aproximativ l cm lateral de marginile sternului) i lama din
pulmonul stng ce se interpune ntre torace i pericard. innd seama de
aceste deziderate s-au propus mai multe puncte:
Punctul Dieulafoy, n spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea
sternului;
Punctul Delorme, n spaiul VI intercostal stng la marginea sternului ;
Punctul Rendu, n spaiul VI intercostal stng la 8 cm de marginea
sternului;
Punctul Huchard, n spaiul VII intercostal stng la 89 cm di- linia mediosternal (sub punctul Dieulafoy) ;
Punctul Roth, n spaiul VI intercostal drept la marginea sternului;
Punctul Marfan, situat la vrful apendicelui xifoid.
Aceste puncte s-au ales, innd seama de faptul c, n cazul acu mul firi i
de lichid, pericardul i mrete att aria transversal ct i cea verticalft
(aceasta se face mai ales n partea caudal prin mpingerea n jos a d kil'rafmului).
Poziia bolnavului va fi semieznd, pe un plan nplinat la 45 deoarece
n decubit dorsal, lichidul se adun napoia cordului pe care-1 mpinge mi
iute i o puncie executat n aceast poziie risc s nu gseasc lichid ul
sau s nepe cordul, n poziie semieznd, lichidul se adun n zona dediv i pe laturile cordului.
Tehnica puncl'u'i trebuie s asigure ptrunderea acului n zona de inaxiinA
acumulare a lichidului. Puncia ^e poate face i n dreapta i n sting slrrDupfi asepl i/.area zonei, ,se face anestezia local cu soluie de xilinA
s;m iiovocninii l " i se pfilmiulc cu acu! n unul din |uinclclc de mni SIIH,
Iu cir/u l revrsatelor mici, pmir|ia se execnlfi pnnistcnial ( n punctele De-
Idi ine sau Roth). Se "va avea grij ca acul s ptrund perpendicular pe tegumente, rznd marginea sternului, deci medial fa de artera mamar intern.
n cazul revrsatelor mari, puncia se poate face la distan de stern ,
Sn punctele Dieulafoy (cel mai frecvent), Rendu sau Huchard, avnd grija
ca dup ptrundere n pericard s nclinm acul uor medial i n sus.
Puncia pericard ului se mai poate face i pe cale epigastric, n punctul1
Marfan. Se ptrunde cu acul la vrful apendicelui xifoid, pe linia median i dup ce am strbtut pielea, acul este condus cranial i oblic spre
slnga, urmrind ndeaproape faa posterioar a sternului, traverseaz diafragmul i ptrunde n zona cea mai decliv a pericardului, dup un traiect
de 4 cm sub 5 ani i 6 cm peste 15 ani. Avantajele acestei tehnici constau
n faptul c evit pleura i vasele mamare interne i poate fi folositoare i
n revrsatele mici (lichidul se adun n zona decliv). Calea epigastric
este contraindicat n deformri ale sternului si n caz de meteorism abdominal.
Dup ptrunderea acului n pericard se extrage lichidul n sering, se
trimite pentru examinare la laborator sau se evacueaz coninutul pericardului lent, avnd grij sa nu nepm miocardul (vrful acului va fi paralel
cu marginea cordului). La sfrsit se extrage acul, se maseaz locul de puncie,
se aplica un pansament steril si se ine bolnavul n repaus la pat.
Incidente i acei denie care pot surveni, snt :
lezarea vaselor mamare se produce cnd acul nu urmeaz marginea
sternului i poate av-ea drept urmare apariia unor hematoame destul de periculoase care necesita hemostaz ;
neparea pmlmonului produce durere vie i apariia de snge aerat
n seringa. Nu are urmri grave deosebite ;
traversarea pleurei are importan numai n cazul n care evacum
lichide septice din pericard care ar putea contamina i pleura ;
neparea co rdului poate produce uneori accidente mortale prin sngerare i tamponareient cardiac sau prin sincop cardiac, n cazul n care
acul ptrunde n miocard, se mic sincron cu contraciile cordului.
Puncia cardiac . Se face numai n scop terapeutic i este indicat n
ca/, de oprire a cordului.
Materiale necesare snt cele descrise pentru puncia pericardului la care
se adaug medicamentele pentru resuscitarea cardiac (strofantin, adrenalin,
noi adrenalin, clomr de calciu etc.).
Poziia bolnavului este n decubit dorsal.
Locul de puncie este spaiul IV intercostal stng, la marginea sternului.
Tehnica. Dup dezinfecia regiunii se ncarc seringa cu substan de
nijcclnt i, cu acul montat la sering, se ptrunde perpendicular pe torace,
ifi/iid marginea stjng a sternului, n spaiu^ IV intercostal, pe o adncime
<!< !">-- (i cm, pn n "sentriculul stng. Cnd acul a ptruns n ventricul, n
sering vine snge C m caz de contracii cardiace, n momentul neprii \enI riciilnlni acestea sfit imprimate i acului). Se aspir, totui, n sering pentru
n vedea dac vine fnge (semn c sntem n cavitatea ventr cular) i injecIfnn siil)sliiii|a respectiv dup care scoatem acul i continuam manevrele
rvlniie de ic.snscil.are cardiorcspiratorii. La nevoie, se f:i< < <> nmia |)iinc|ic
| i c n l i n intiodiictM't'ti unei u i t e subslan|e. Se paie cii sini|il i mii |uur .1 mm
i nulului ni iiM'n d'cel i i i n t i u p po/iliv.
sa
" L,,Lj. Pentru determinarea acestora se cunosc ctcva repere Astfel, prin simpla flectare a capului se pune n eviden apofiza spinoas
a vertebrei a Vll-a cervicale (proeminenta) ; unind cele dou apofize ale
scapulei intersectm toracala IV; linia care trece pe la vrful omoplailor
intersecteaz toracala a Vll-a, iar linia dintre cele doua creste iliace trecenlre lombara a IlI-a si a IV-a.
Tehnic. Dup dezinfecia riguroas a tegumentelor, cu tinctur de iod,,
se mbrac halat i mnui sterile i se monteaz acul de pr.ncie cu mandrenul.
n cazul cind se urmrete injectarea de substane in spaiul subarahnoidian, acestea se trag n sering. Pentru fiecare puncie se descrie o tehnic
proprie.
a) Funcia suboccipital se folosete pentru injectarea de Hpiodol iantibiotice i pentru recoltarea de lichid n scopul diagnosticrii luesului.
Poziia este n decubit lateral. Se flecteaz capul bolnavului la maximum
pentru a ntinde ligamentul occipito-atlantoidian. Locul punciei este la
ntretierea orizontalei ce unete vrful mastoidelor cu verticala ce coboar
din protuberanta occipital extern, deasupra apofizei spinoase a axisului.
Acul se introduce perpendicular pe tegumente pn ce ntlnete planul osos
al apofizei spinoase a axisului dup care se orienteaz n sus ctre vrful nasului pentru a nu nepa bulbul rahidian, strbate ligamentul occipitoatlantoidian, dura mater i ptrunde n poriunea inferioar a cisternei mari.
b) Punclia cervical se execut ntre C4 C7 dar cu predilecie ntre
C6 C7, n poziie culcat sau eznd. Acul strbate tegumentele perpendicular
dup care este mpins uor, oblic n sus, urmnd ct mai aproape de apofiza
spinoas a cervicalei a Vll-a.
c) Funcia toracala se face n poziie eznd, ntre TI LI unde spaiul interspinos este mai larg. n zona superioar spaiile interspinoase snt
mai nguste i oblicitatea apoi'izelor spinoase mult mai mare. Se neap,
tegumentele pe linia median i se mpinge acul oblic, n sus, pe o adncime
de 34 cm. Dup ce strbate dura maler f c scoale mandrenul i pe ac se
scurge l.c.r.
d) Funcia lombar se efectueaz cel mai frecvent i mult mai uor datorit orizontalitii apoi'izelor spinoase i spaiului mai mare dintre lamele
vertebrale. Bolnavul este n poziie eznd iar locul de elecie este ntre
L2 L3 sau L 3 L4. Acul ptrunde perpendicular pe linia median, imediat
deasupra apofizei spinoase a vertebrei subiacente, ca i n cazurile de mai
sus, strbate ligamentul interspinos, ligamentele galbene i dura mater. Dup
4 5 cm se scoate mandrenul i pe pavilionul acului se scurge l.c.r.
Dup prelevarea de lichid, nu mai mult de 15 ml sau injectarea substanelor respective, se extrage acul cu o micare brusc i se maseaz locul punciei cu un tampon cu alcool. Bolnavul va rmne n repaus la pat.
Incidente i accidente: punclia alb" se datorete unei poziii necoresjiiin/.loare a bolnavului, astuprii acului ci fragmente de esuturi (cnd se|nme|ionc:i/.1 cu acul fr mandren) unei hipotensiuni mari a l.c.r. sau une
diiT<'|ii laterale a acului, n asemenea situaii, se retrage acul i se punct ioeu/fi eoreeUiid poziia bolnavului i direcia acului sau se introduce puin
ner pe ne. Uneori, simpla rsucire u acului face s nptirft heliul ;
LI -1-3
c) Punct ia articulaiei coxofemurale se poate executa pe faa anterioar sau pe cea lateral. Funcia anterioar se practic la bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa n uoar flexie i rotaie extern. Acul ptrunde
lateral de vasele femurale n punctul unde linia bitrohanterian ntlnete
marginea medial a muchiului croitor, merg'nd n direcie anteroposte rioar,
pn nllnete gtul femural.
Punct ia lateral se execut cu coapsa n ex tensie, n uoar abducie
i n rotaie intern, n aa fel ca s expun pr elungirea posterolateral a
sinovialei. Acul ptrunde imediat deasupra trohanterului mare, orizontal
i n plan frontal i dup 34 cm ajunge n articulaie.
J-'ig. ea Puncliu uri icului iei coxolomiir.ile : n <~ |>r nilr Hii
1) -l |)P l'llll' lllIl'l'Mll
l (U
v;
t
un
,,< IC l<
'11,11
III
BW
PUNCTIA-BIOPSIE
Puncia-biopsie reprezint manevra de introducere a unui ac special r
, ntr-un esut, pentru recoltarea de celule sau a unui mic fragment, n vedej rea examenului histopatologic.
Acele de puncie-biopsie au o construcie speciala.
Unele snt alctuite dintr-o teac cu vrful tios, lung de 8 11 cm,
l asemntoare acelor de puncie obinuit care folosesc drept mandren sisjtemui de recoltare format din dou valve subiri, tioase la vrf, mai lun gi
cu 2 cm dect teaca (tipul Vim-Silverman-Franklin) (fig. 72).
Dup ce lamele au ptruns n parenchim se mpinge teaca acului car e
are vrful tios, peste ele. secionnd n acest fel un fragment de parenchim
ce rmne ntre cele doua valve. Prin rsucirea acului s e rupe fragmentul de
restul parenchimului i se extrage cu acul nchis.
Alte ace (tipul Travenol) au sistemul de recoltare montat pe mandren
(fig. 73). Acestea au lungimea ntre 1520 cm, grosimea de 2,5 mm i snt
^alctuite dintr-o teac cilindric cu orificiul distal tios, n care culiseaz un
[jiandren cu vrful ascuit care permite penetrarea n parenchim i care nre IA
tlod
Lungi/ne 2 cm
}/iffiefri/ //n m
Dftalii
-r
l il
i
D l ,' J <> i
larj mttncj m: ni
Acul \lmSil\miiiiii: l
Imiirlr (MIi) i Iri.c (Jo) ; 'J jonlll| </
.....' - In llmpul p inctlfl i 8 lilnii In mniiicutiil rc'ciillflcll,
:!?
ho
n
i
IO
73 Ac tip Travenol.
,,
, ,j,
' '<>,
. r,
'*'<
Executat nc din 1951 de ctre Iversen i Brun, prin aspiraie, cu ajutorul unei seringi speciale i a unui trocar lung de 18 cm i gros de 2 mm, a
cunoscut multe mbuntiri tehnice pe parcurs.
Indicaii :
diagnosticul nefropatiilor organice;
nefropatii secundare altor afeciuni (amiloidoza, colagenoze etc.).
Contraindicaii:
chistul hidatic renal;
rinichiul polichistic ;
insuficienele renale avansate ;
sindroame hemoragipare.
Material : tinctur de iod, xilin sau novocain l %, sering cu ace lungi,
ctmpuri i mnui sterile, soluie pentru fixarea fragmentului recoltat, pansament steril, ace de puncie-biopsie (Yim-Silverman-Franklin, Ducrot-MonIcrn sau Travenol).
Poziia bolnavului este n decubit ventral, cu un sul gros sau sac cu nisip sul) abdomen, n aa fel ca s mping viscerele abdominale, s expun bin*.-;
regiunile lombare i s fixeze oarecum rinichii.
Tehnic : puncia-biopsia rinichiului se poate face prin aspiraie sau pri
recoltare de fragment renal. Dac nu avem alt indicaie, se puncioneaz a,.
de oliicei, rinichiul drept care este mai accesibil.
nainte de execuia unei puncii-biopsii renale se recomand s facem
bolnavului o tirografie pentru a fixa mai precis poziia rinichiului. Tehnici
este nnnnloarea :
(lupi) de/infecie cu tinctur de iod a tegumentelor i izolarea regiunii
cu clni|iui'i si orile, .se mbrac mnui sterile;
se repcre.ii/fi punctul costomuscular do part ou dronplA ( I n unirea muici Mlcrnlomlinrc cu ultimii ruastn), cam la M |(l rm Inimii ilc pi'lmu Vortelii'k
lombara i se ncepe cu anestezia tegumentului dup care se face o mic incizie a pielii i se ptrunde cu acul, montat la sering , perpendicular pe percrete, anesteziind strat cu strat, pn la o profunzime de 6 9 cm, n raport
de grosimea peretelui bolnavului, n momentul n care ptrundem prin fascia
lombar i puncionm rinichiul, avem o senzaie special, de ptrundere
ntr-un parenchim de consisten ferm iar pavilionul acului se mic odat cu
respiraia : cranial n inspiraie i caudal n expiraie. Se fixeaz acul la t egument i se extrage, msurnd distana pn la vrf. Aceast distan se msoar
apoi pe acul de puncie-biopsie, ncepnd de la virf, dup care l introducem
cu blndee, pn la profunzimea notat. Se mai mpinge acul nr 2 cm ca sa
avem sigurana ptrunderii n parenchirnul renal i se recolteaz fragmentul.
Dac se ntrebuineaz acul pentru aspiraia (de tip Br un-Ivcrscn),
se procedeaz ca mai sus i se aspir puternic n sering.
Dac folosim acul Vim-Silverman-Franklin, se ptrunde aproximativ
l cm n parenchim dup care introducem lamele i apoi se mpinge trocarul
.2 cm, n acest fel apropiind lamele i permind recoltarea unui fragment de
parenchim. Se rotete acul cu 90 dup care se retrage, se desfac lamele i S4(
introduce fragmentul recoltat n soluia de fixare ;
,
locul punciei se maseaz uor i se acoper cu un pansament steril
Jar bolnavul rmne la pat timp de 24 ore sub supraveghere medical.
Pentru evitarea punciilor albe, ali autori fac o mic incizie lombar,
sub coasta a XH-a i evideniaz polul inferior al rinichiului, punct ia cfechindu-se sub controlul vederii.
Incidente i accidente :
|
>
hematurii moderate i pasagere care se urmresc i se trateaz pri n
repaus i hemostatice ;
Indicaii:
^
n tumorile de prostat, pentru precizarea diagnosticului histopatchv
logic.
r
;.;
Contraindicaii:
,
,
unele afeciuni prostatice ca: abcesul, litiaza masiv prostatic;
sindroame hemoragipare. nainte de puncie se execut probele de
coagulare sanguin ;
unele afeciuni rectale ca : hemoroizi interni, papilomatoza rectal ,
le/.iuni rectale ulcero-hemoragice.
Material : ace de puncie, (se utilizeaz foarte frecvent acul Traveaol
datorit faptului c este mai subire i permite recoltarea sigur a unui fragment), dou mnui de cauciuc sterile, lichid pentru fixarea fragmentului.
Poziia bolnavului este cea ginecologic, pe masa ginecologic. Dac
nu a avut scaun n dimineaa respectiv se recomand o mic clism evacuatorie.
Tehnica :
se mbrac o mnua sterila pe mna dreapt. Peste indexul acesteia
se aeaz acul de puncie steril, cu vrful lui la vrful degetului dup care se
mbrac a doua mnue peste ac ;
cu acul protejat de cele dou mnui se ptrunde n rect, n aa fel
a vrful acului s nu perforeze mnua extern i se fixeaz locul unde se va
executa puncia prostatei. Acul se va ine fix la locul respectiv ;
cu mna sting se mpinge mandrenul n esutul prostatei, pe toat
lungimea de culisare (2,5 cm) dup care se mpinge teaca cilindrica peste manIron, pn la capt i apoi se scoate acul, nchis ;
se reintroduce degetul n rect i se maseaz uor zona puncio nat.
ii mod obinuit manevra se termin fr a avea hemoragie.
Fragmentul recoltat se scoate cu atenie din ac i se introduce soluia de
formol 10%. n acest fel, se pot recolta chiar mai multe fragmente, din zone
diferite ale prostatei.
Incidente i accidente :
eecurile snt foarte rare prin aceast metod ;
s-au citat unele hemoragii de intensitate variabil, retenii de urin
i chiar tromboze venoase ;
fibrinoliz urmat de decesul bolnavului, n cazuri foarte rare, la
bolnavi cu tulburri de coagulare.
Metoda de puncie-biopsie transrectal a prostatei rmne cea mai simpl*
cea mai accesibil si cea mai puin grevata de riscuri.
PUNCflA-BlOPSIE A PANCREASULUI
Se execut sub ecranul echografului, de ctre specialist, cu acul ToshibaDupfi reperare: zonei de puncionat, se ptrunde cu acul i se aspir celule .sau nu mic fragment care se trimit pentru examen cil oloaie sau histopnt oloaie.
Mclmlu i-Nlfi comod, rapid, cu incidente i accidente puine dei se trececti ucu l prin or((nii cuvltun 1 .
, j,
HEMORAGIE HEMOSTAZA
,
Hemoragia reprezint ieirea sngelui din sistemul vascular ca urmare /
lezrii acestuia.
CLASIFICARE
CAUZE
j FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIILOR
in hemoragia extern, aspectul sngelui care se scurge n plag pune diagnosticul de hemoragie arterial, venoas, capilar sau mixt, aa cum am artat
mai sus cu ocazia clasificrii.
Jn hemoragiile interne semnele locale snt n funcie de cavitatea n care
s-a revrsat sngele i de gradul de iritaie a seroaselor. Semnele locale snt indirecte i se nsoesc totdeauna de semne generale care apar mai devreme sau mai
tr/iu n raport de gravitatea hemoragiei. Diagnosticul hemoragiilor interne
M> |>ime numai prin coroborarea semnelor locale cu cele generale i cu datele de
laborator (hemoglobina, hematocrit).
Semnele locale sint n funcie de cavitatea unde se aduna sngele.
Hemoperitoneul produce balonare prin pareza intestinal, urmat de
ncetinirea sau oprirea tranzitului, dureri la palparea abdomenului i la tueul
rec I al.
Hemotoraxul se recunoate prin durerile de la baza hemitoracelui
respectiv, dispnee, matitate la percuie i dispariia murmurului vezictilar.
Hemopericardul se manifest prin semne de insuficiena cardiac,
prin lrgirea matitii cardiace i prin asurzirea zgomotelor inimii.
Hemartroza s-e caracterizeaz prin tumefierea articulaiei cu dispariia
reliefurilor osoase articulare, durere la micri, impotena funcional i cchiIIKI/C periarticulare. n toate aceste cazuri de hemoragie intern puncia
cavitii respective scoate singe.
in cazul hemoragiilor exteriorizate, evidenierea lor se face la distan
de l licrul hemoragie ceea ce ngreuneaz precizarea topografic a sursei de
hemoragie. Pentru .stabilirea cauzelor acestor hemoragii trebuie fcute investi(..'ilii complexe, de un real folos fiind datele anamnestice.
-- Hematemeza este expresia exteriorizat prin vrsturi a unei sngerri
digestive abundente situate de obicei cranial de pilor , n cazul sngerrilor
mici, cantitatea de snge din stomac este evacuat n intestin. Hematemeza
se manifest clinic prin eliminarea sngelui adunat n stomac, prin cavitate
bucal, nsoit de greuri i senzaie de vom. Sngele poate fi rou-c urat
ccra ce denot o sngerare actuala i abundent sau de culoare cafenie ceea ce
denot o sngerare mai veche cu stagnarea lui n stomac. Alteori el poate
fi
.unestecat
cu
resturi
alimentare.
Tratamentul hemoragiei cuprinde dou etape: oprirea hemoragiei (hemoslaza) i compensarea pierderilor. Orice compensare fcut fr oprirea
hemoragiei nu d rezultate.
I. Hcmostaza reprezint totalitatea msurilor luate pentru oprirea une
hemoragii. Ka poate fi spontan sau provocat. La rndul sau, hemostaza pro\ orala poate fi provizorie sau definitiv.
llnnnslnza spontan constituie o reacie local a organismului, foarte
coinpU'xil, n care intervin o serie de factori sanguini cu rol n coagulare i
cure realizeaz un cheag ce acoper leziunea vascular i oprete, n acest fel,
hemoragia produs prin ruperea unui vas. n primul moment se produce con,lrie|ii> vasului secionat apoi se formeaz cheagul alb trombocitar i in cel de
ni licilca timp apiirc cheagul fibrino-leiicocitar. Faza ultim o constituie reImetili clinicului. Toi ncest proces se produce dup schema coagulrii sngelui.
tn iirflitt mod M- pol opri hemoragiile capilare sau cele produse prin leznrea
(ll)i'i' nrlninlf sau venule mici. ,, M( Hll wfiiiUn
'"M
ilt
*
l
lH
ti
-..*
/'< fi
r
-
extreme, de leziuni
vasculare la ldcina
coapsei,
se
poate
Lenta
comp
.m ,i
aortei
abdominale,
apsnd cu pumnul,
paraombilical stng,
spre |)lanul OHO*.
al coloanei lombare
(fig. 78).
Fig.
78 Comprimarea;'
aortei.
improvizri fcute din tuburi de cauciuc, tifon, buci de pnz, cordoane etc. n asemenea situaii se recomand ca pe traiectul arterei principale
s se fixeze un sul de tifon sau alt material, pentru a realiza o hemostaz eficient cu o compresie mai puin brutal a esuturilor;
bandajul compresiv se realizeaz cu o fa elastic (Esmarch) pornind de la extremitatea unui membru i mergnd pn la rdcina lui, unde
vo pune ga i oul. Dup fixarea garouhii se scoate banda elastic i se realizeaz
o /.on exsangu pe cave se poate opera.
n cazul comprcriunii prin garou trebuie inut seama de faptul c ischemia
pe care o creeaz se adaug celei existente deja, produs de hemoragie, ceea ce
accentueaz anoxia. De aceea, meninerea garoului nu trebuie s depeasc
niciodat maximum 2 ore, iar n acest timp el trebuie slbit la fiecare 20 de
minute, pentru l 2 minute ca s permit irigarea segmentului subiacent prin
colaterale i absorbia metaboliilor, cu tot riscul hemoragiei care se produce.
De asemenea, totdeauna cnd sntem obligai s aplicm un garou bolnavului
d trebuie s aib un bilet, pus la loc vizibil n care s se specifice ora exact
a aplicrii acestuia. Bolnavul cu garou va fi transportat nsoit de cineva
i n timp util, pentru efectuarea hemostazei definitive.
Meninerea garoului un timp mai ndelungat, produce o serie de t ulInirri, n segmentul ischemiat, manifestate prin acumularea de bioxid de
carbon i de metabolii, extravazare de plasm i chiar hematii care, la suprimarea compresiunii, trec brusc n curentul sanguin i produc ocul prin
garou" cu fenomene generale grave. Pentru a evita aceasta, n cazul n care
gaioul a fost meninut un timp mai ndelungat, va fi ridicat treptat, avnd la
dispoziie toate mijloacele necesare comabaterii tulburrilor care pot s apar.
Tot n cadrul hemostazei provizorii se poate vorbi de hemosta/a chirurgical preventiv care se aplic n cazul cnd operaia ce se execut poate fi
liemoragic sau n cazul unei intervenii pe vasele mari. Ea se realizeaz fie
prin aplicarea unui garou sau a unei bande Esmarch la rdcina membrului,
fie prin aplicarea unui fir de ateptare'' sau unor pense speciale pe trunchiul
principal al vasului, la distan de locul operaiei.
Hemostaza definitiv presupune obliterarea permanent si definit h a
vasului care sngereaz i se realizeaz prin mai multe procedee.
Ligatura vasului este procedeul cel mai utilizat. Dup ce s-a pe nsat
vasul cu o pens hemostatic, perpendicular pe direcia sa, se ligatureaz la
vrful pensei cu un fir resorbabil (catgut) sau neresorbabil (a, nyon) practiclrid 3 noduri. Pentru a putea executa corect primul nod, pensa trebuie prezentat, n aa fel, ca s i se vad vrful, iar dup efectuarea acestuia se scoate,
nrmnd ca celelalte noduri s fie fcute fr pens. Prin zdrobirea vasului
do ctre pens, se rup straturile sale interne ceea ce contribuie la eliberare
le t'ii/ime care duc la formarea unui cheag, firul rmnnd, practic, sprijinit
doar pe tunica extern.
Hemostaza cu pensa pe loc se face doar n cazuri cu totul deosebite.
clnd ligatura unui vas care sngereaz, nu poate fi fcut. Acesta este prins
Inlr-o pens care este meninut pe loc timp de 24 zile. ncepnd cu ziua
n li-a M 1 fiice slbirea treptat a pensei, n tot acest timp operatorul trebuie
hiiprnvc^lioul, continuu peni ni ca pensa s nu se desfac brusc. Acest sistem
de lii'tiiiislnxfi hi'limo sfi H'pie/.iule numai o metod de excepie.
TumpomiiTU M- fiice In ca/.ul .srigerilrii unor cnvitRi nnlurnle (cnvitaI r i iiM/nlrt. iilor) MIH upH'iiloni (plfip hepatice, lojii pronlnli'1, rhlnii'Riii pcl-
TRANSFUZIA DE SlNGE
GENEBALITAI
Transfuzia sanguin este actul medical care const n introducerea de e n sistemul circulator cu ajutorai unei aparaturi speciale.
Terminologia folosit n cadrul acestui capitol trebuie bine neleas
precizat de la nceput. Astfe l:
transfuzia nsemneaz introducerea sngelui i derivailor si n jet
continuu, i n ritm rapid. Termenul se referea n trecut, mai ales la administrarea sngelui, cu seringa special, direct din vena donatorului n vena primitorului ;
perfuzia se refer la introducerea acestor substane sau a soluiilor
coloidale n ritm lent, pictur cu pictur, n practic, ntre aceti doi terinoni, se fac frecvente confuzii, nct nu apare deosebire ;
izotransfuzia reprezint introducerea n organism de snge de la acerai specie, heterotransfuzia de la o specie diferit iar autotransfuzia const n
perl'uzarea propriului snge (n caz de sarcin extrauterin rupt cu inund;i|ic peritoneal), dup recuperarea i prepararea acestui a;
imunotransfuzia const n a transfuza, la un individ, snge de la alt
persoan care conine anticorpi contra unei anumite afeciuni. Azi e o metod
miill mai puin folosit;
- exanguinotransfuzia reprezint nlocuirea total a sngelt ii unui indiv id prin transfuzarea de snge izogrup, pn la nnoirea complet a masei
ISTORIC
Ideea transfuzrii singelui este foarte veche i a preocupa t, la nceput,
pe- l'ilu/.ofi si apoi pe biologi. Astfel, n secolele XVI XVIII, pe ling socieinlca regal de filozofie din Anglia funciona o comisie care avea d rcpl obiecl i v slmliul efectelor transfuziei de singe de la un animal la altul. In acea pi1iiniid au existat chiar medici care au preconizat transfuzia de snge la om fnl
Insa a o practica.
Odat cu descoperirea rirniln|ici sanguine, n secolul XVII, se practicfi
iji primele. Inuisfii/ii di' sintfp, ffirfi cu ti se tie precis n CHIT |nrtt s-n f l r u l
pentru primii ( I u t i i . Si< piirc <'ft In I t t i l i u n ffirut-o Bellimo. In l<nin|a J. Ucu U
$1 Kiiinii'i'l inr In Augllu. l.itwfr, rum pe la mijlocul secolului XVII, Si|{iir
rsle I t i p l l l l l'fi, plinirii' llMMNfiull s nu lacul eu stn^e de la n n i i n i i l (miri, vl|i'l>
la om urmate de accidente grave date de incompatibilitatea san guin (nepotrivirea dintre sngele donatorului i receptorului).
'
A urmat apoi o perioad lung de timp n care nu s-a mai nregistra t nici
un progres remarcabil n problema transfuziei pn la descoperirea g rupelor sanguine.
H anul 1885 J. Bordet arat c sngele animalelor de diferite specii agln
tineaz atunci cnd este amestecat, ceea ce dovedea o reacie antigen-anli
corp. n 1901, Landsteiner demonstreaz acelai lucru, cu snge de la oameni
sntoi i n urma acestor reacii de izoaglutinare stabilete existena, In
specia uman, a dou aglutinogene principale A i B i prezena a dou ag lnt ine a i p. Mai trziu, n urma lucrrilor Iui Janski (1907), Moss (1910), Laudsteiner i Wiener, se stabilesc grupele sanguine i factorul Rh iar transfuzii)
.sanguin se pune pe o baz tiinific, reuind s se nlture accidentele postIransfuzionale. Urmeaz apoi studii amnunite privind existena subgrupelor
din cadrul fiecrei grupe sanguine, aspectele genetice ale grupelor sa nguini'
precum i determinarea grupelor leucocitare i trombocitare.
Prima transfuzie la om a fost efectuat de Grile n 1909, la ncepui prin
sutura radialei donatorului la safena receptorului, iar mai trziu prin unireii
;iccstora prin intermediul unei canule. Greutatea cea mai mare era ns mpiedicarea coagulrii sngelui.
Folosirea citratului de sodiu pentru combaterea coagulrii sngelui ii
perfecionarea continu a metodelor de conservare a lui, au permis nl'iinarfti
unor centre de trans'.uzii, adevrate ..bnci de snge" care asigur recoltarea,
pstrarea si livrarea singelui n condiii corespunztoare i, n plus, preparui c a unor derivate de snge.
La noi n ar prima ncercare de transfuzie s-a fcut de ctre Carol
Davilla, la sfritul secolului trecut, iar transfuzia de snge, pe baze tiinifice,
s-a nceput n anul 11)28. Organizarea primelor centre de recoltare i Iranslux.ie la Bucureti, Cluj i Iai n timpul ultimului rzboi mondial a avut
un
11.1 deosebit n rspndirea i folosirea acestei metode. Astzi, pe ling rolul
le recoltare i conservare a sngelui uman, aceste centre prepar o seric de
Ieri val i ai sngelui, i de factori ai coagulrii, cu rol deosebit n terapeuticii
uniunilor afeciuni.
GRUPELE SANGUINE
iliMiAHI <!<<
iii t
Se poate transfuza : singe total, derivai de snge sau nlocuitori ai s tnU' Iul,
.
lotal sau integral se poate transfuza proapt (n timpul recoltftrii
in n Imediat dup recoltare) sau conservat.
Recoltarea lui se face de la donatori vii sau de la cadavre n confl
linfeclS asepsie. Se mai poate recolta i sngele placentar. La noi n fi
loIoM'tylc numai sngele de la donatori vii. Acetia trebuie s ndepUne
i nuille condiii :
sft nib vrsta ntre 20 i 60 de ani i o greutate peste 50 kg ;
tabloul sanguin s fie normal ;
M exclud cei cuie uu avut boli transmisibile prin suge (lue.s, malnrie,
i " l > i i i ! l ( l epidemicii, SIDA, brucelozft etc.) cei cu boli alergice, luberciilo/ft,
l u n i . Inflamaii dlvn ,!, ntftri febrile;
In momentul ilmulrll A fie Iu perfect M urc dr sflnftUtu fi ift nu
(iluprt imtsS crelo rontluuliil, iu grllNlml alo sln^elul),
i f
"' /oo-
Avantajul transfuziei de plasm const n faptul c nu necesit determinarea grupului sanguin ci numai o eventual prob biologic Oelecker pentru
a nu exista sensibilitate.
Masa eritrocitar se obine dup separarea plasmei i se conserv
n aceleai condiii ca i sngele, pentru o perioad de 10 12 zile. Se poalei
folosi ca atare (nativ) sau dup resuspendare cu o soluie izotonic. FMe
indicat n cazul hemoragiilor dup inter\enii chirurgicale, n hemoragii repetate, anemii postinfecioase, n tu'burri de absorbie a fierului i n t oale
cazurile n care este nevoie de un aport mare de hematii ntr-un volum mic, 1
de lichide (cardiopatii, hipertensiune arterial, afeciuni pulmonare aculM
bilaterale etc.).
Masa leucocitar ca i masa trombocitar se obin prin (clinici spcciiile,
din sngele integral i se conserv, de asemenea, prin proceduri .speciali1.
Concentrnlele leucocitare se transfuzeaz la bolnavi cu leucemii amic,
fu insuficiente medulare cu granulopatie sever sau agranulocilo/a, cu ITN
pcrlarca regulilor de conipnlihililale sanguinii, deoarece ^ranulocilcle poii'drt
imligcn A MO.
J 4
c : plasmagelul sol. 3%, physiogel 4,2%. mai'isoldext ", (cu greutate molecularii 30000), hacmacel 3,5%. Nu sul toxice, .sini,
rinul i Ic Itine tolerate i menin heiiiodinainicn n condiii normale pentru
este o
o
soluie
unuia iutii lunyA tir lini}).
coloida
iul
l a
unui
derivat
obinut
prin
hidroli/.
a
nlflo
nuliii
care
conine
clorur
de
sodiu i
dextroz
fiind
o
soluie
hipcrto
fllrtt.
Se
menin
e mult
timp n
circula
ie i
este
contrai
ndicat
la
diabeti
ci j
gelatin
ele snt
soluii
macro
molecu
lare
produs
e prin
degrad
area
cornului
si
obinut
e prin
diverse
metode
(mai
ales
prin
hiclroli
/.a
esuturi
lor
; n l e In
colagen
). Se
foloses
TEHNICA TRANSFUZIEI
193
combaterea agitaiei bolnavului l a durerilor prin injecii subculnnate cu morfin sau derivate;
infiltraie lombar cu novocain 1% pentru combaterea spasmului
vascular renal sau prin injectare de novocain intravenos, n perfuzie ;
administrarea de antihistaminice pentru combaterea fenomenelor
anafilactice;
exanguinotransfuzia i epuraia extrarenal n caz de instalare a au u
rici.
Incomatibilitatea prin factor Rh se produce n caz de transfuzii rep et nit1
de snge Rh-pozitiv la un receptor Rh-negativ, n urma formrii aglutinine
lor anti-Rh. Accidentele apar ntre 2 i 6 ore de la terminarea transfuziei, hi.)
;;scamn cu cele. descrise mai sus, snt mai puin accentuate i se combnt
prin aceleai msuri.
b) Accidentele datorit calitii sngelui transfuzat snt destul de serioase1!
vi ele se pot datora :
hemolizei sngelui n urma unei conservri necorespunztoare sau Inrlzirii brute a flaconului nainte de a fi perfuzat;
infeciei sngelui n momentul recoltrii, datorit unei manevrri nccorespunztoare. Fenomenele clinice snt cauzate de hemoliza produs dn
germenii de infecie (stafilococ, streptcoc etc.) se instaleaz la 2030 minute
do l.i perfuzie i constau n frison foarte violent nsoit de o puternic rcae||pfobril, urmate de alterarea rapid a strii generale, cu semne de inloxicn i e grav care duce adesea la moarte ;
impuritilor coninute n flacon, produse de soluia stabili/atonre,
do coninutul exagerat n grsimi n cazul n care recoltarea s-a fcut Iu scurt
l i m p de la ingestia de alimente sau de truse refolosite i incomplet curite.
1
o manifest prin senzaie de frig, tahicardie, frison i febra care pot du ni ciii'va ore ;
antigenclor din sngele donatorului la care receptorul este sensibili/ut
'medicamente, proteine etc.). Este tipul reaciei anafilactice ale oarei l'eiio' iciic se instaleaz la 2030 minute de la perfuzie, se manifest prin 1'riMiiii
fidee, edem al pleoapelor, limbii i feei, erupie urticarian pruri^inouli
febr.
Tratamentul acestor accidente impune :
ntreruperea perfuziei imediat ce au aprut primele semne ;
desensibilizarea organismului prin injectare de substane aiililmlflMilidoe ;
combaterea agitaiei, durerilor i hidratare, ca mai sus.
c) Accidentele produse prin defecte de tehnic a transfuziei se daloiCHC
i<'fec|iunilor n sistemul de perfuzie sau n manevrele greite la in.slaliii'nu
i iluziei. Pot aprea :
- embolii prin microcheaguri, n cazul n care se. folosesc truse Inrtt
I I ni mm oind iioesla nu este eficient. Cel mai adesea, emboliile se prrdiin
' nivelul piilmonilor .i se matiil'osl clinic prin dispnee, seii;-.a|ie do comproHUO toracic, liciuopli/.ic, tahicardie, febr ;
embolia gn/.oasA se produce i'nd norul ifimiis In MNlrinul do pertue, IriM'o In slhlciuul v UNCII l n r sau clnd ptrundo aer In Mlhloiuiil do
pert'iulo.
1
ttiHitlfmd prin ucrleiil fenomene en i eiuliolia prin nilcniclioiiflinl ;
'!'
i
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Resuscitarea cuprinde totalitatea msurilor care trebuie aplicate d e urgen pentru restabilirea sau nlocuirea temporar a funciilor vitale a lp
organismului respiraia i circulaia. Aceste funcii eseniale ale vieii pot
fi foarte mult diminuate incit s nu mai poat face fa cerinelor organi.smului n asigurarea necesarului cu oxigen sau pot fi ntrerupte total, amndouft
s;iu numai una din ele.
ntreruperea uneia dintre aceste funcii atrage, la puin timp, i I ul reni perea celeilalte ceea ce ne demonstreaz interdependena dintre respiraiei
si circulaie i ne oblig ca resuscitarea s se adreseze ambelor funcii. Deci,
scopul principal al resuscitrii este de a menine respiraia i circulaia In
parametri cit mai apropiai de normal deoarece deficiena uneia dintre ele
produce tulburri n transportul de oxigen i bioxid de carbon cu efecte rn
pide i grave asupra ntregului organism. Astfel, lipsa de oxigen arioncnKit,
foarte rapid, asupra sistemului nervos central ducnd la ncetarea funciilor
scoarei cerebrale, apoi la oprirea respiraiei ceea ce atrage dup ea oprimi
cordului i instalarea morii clinice (aparente).
esuturile i organele au o sensibilitate diferit la lipsa fa de oxi gen
n raport de gradul lor de difereniere. Din acest punct de vedere, c ele inul
sensibile snt celulele neuronale din scoara cerebral i aceasta expli c do
ce o lips acut i total de oxigen produce pierderea imediat a cunotiii|ci,
fiind suficiente doar 34 minute pentru ca leziunile cerebrale produse sil dovinii ireversibile. Orice ncercare de restabilire a funciilor cerebrale, diiplt
l i - 7 minute de anoxie, este sortit eecului chiar dac alte funcii ros pi*
i ain, circulaia, excreia s-au reluat la parametri normali. Bolnav ul trttic-jlc dar rmne decerebrat i moartea definitiv se va produce Ia scurt Interval. Acest fapt ne demonstreaz urgena ajutorului ce trebuie acord at
cure de multe ori este simplu i poate fi realizat de orice cadru sanitar. TreImie reinut faptul c omul poate rezista 30 zile fr alimente, 3 zil e f.lrft
lichide i doar 3 minute fr oxigen.
n anumite situaii, n care metabolismul este mult diminuat, fun ciile
i iirdiorcspiratorii pot persista parial. Aa se ntmpl n caz de moarto apnH'iilft la cei ngropai n zpad, n caz de intoxicaii narcotice asociate cu hi|nitermic simultan sau n caz de aplicare a unor metode de hibernare. In
loute aceste situaii cerina de oxigen a organismului est e foarte mult dimlmmlfi, timpul de aplicare a msurilor de resuscitare este mai lun g iar funciile
niidiorespiratorii trebuie asistate" pentru a nu nceta definii iv.
Aplicarea practic a metodelor de resuscitare trebuie s poal fi fiiculft
fit orice situaie, cu cele mai simple mijloace pe care le avem la ndcinlnd,
I|P of! mai multe persoane. In intervalul de timp cel mai scurt (pfn la 3 inimile)
i nR M> adrc.se/c dcopoluv nlll . respiraiei ct i circulaiei. Descrierea lor Mjmnilrt se fncc mimul In cop didactic pentru a uura Inelc^eren noiunilor
l <-h! lule.
M M T \ REA RESPIRATORIE
.,
i '
'
P ! '! - ''l
'(
n i cRrora un pot
ti l de. MIT, Iu
t'',/
i
.
l
n procedeul Silvester-Brosch
(fig. 90) reanimatorul st la capul
bolnavului, ntr-un genunchi i cu
cellalt picior sprijinit pe talp.
Inspiraia se obine prin tragerea
braelor n sus i lateral, pn la
planul de sprijin iar expiraia se
realizeaz prin comprimarea peretelui toracic anterior, la nivelul bazei
sale, prin intermediul braelor proprii.
20(1
//,/, f t K
H
ci
ip
lr
u|
l
ur
tir
irl
n
M
pr
o
c
e
d
e
u
(i
ni
il
or
ti
m
p
ul
'
rx
pl
rn
tn
r,
l
1
p-L
'v,'*
,.
t - - v
b) Decubitul ventral este indicat la bolnava care au secreii abundente
n caz de nnec. El are avantajul c nu permite cderea mandibulei i limbii
si asigur drenajul secreiilor oro-faringiene, al lichidelor aspirat*' naibori'le
iraheo-bronic sau a coninutului gastric n timpul manevrelor de co mpmtlp
loracic. Bolnavul are capul ntors lateral i sprijinit pe antebrae, c mi cu
pormite i o oarecare extensie a capului. Respiraia artificial n decubit VCil11 al se face numai la bolnavii cu activitate cardiac prezent.
Procedeele cele mai cunoscute snt: Schaeer, Nielsen-Schacfcr i Emir
_ Procedeul Schaefer (1903) este recomandat la necai. Bolnavul Mfl
pe un plan dur cu bazinul ceva mai ridicat ca toracele. Rcanimalonil nU'
.isoxat n genunchi, clare peste coapsele pacientului i execut cu t oul n pil
ii'rea apsarea toracelui la baz. n acest fel se obine expiraia i rcfulim-n
unei cantiti din lichidele coninute n cile respiratorii. Inspiraia se olilin1
prin ridicarea brusc a minilor reanimatorului (fig. 92). Eficiena o.slr di-n
I n i de slab i se utilizeaz mai ales pentru golirea arborelui respirului' dt>!
lichide i secreii.
l<'lg. a a
rl
UMtiI
ft
piin
procci
lciil
Schnd
fwr,
Hui:
timpu
l
ii
Hinpul lnn|)lrut<ir.
/'/;/
1 1 ''spira (.i e artific ala pria procedeul Nielsen. Sus: inspiraie; Jos: expiraie.
jirucudcul NleUcn-Solmcfor,
H lUK'i' l
ini.'iiii l, iui,'...'
***?>
Oprirea activtii inimii este precedeat, uneori, de cteva semne prmonitoiii : tulburri ale ritmului cardiac (mai ales bradicardie n jur de
40/minut), hipotensiune arterial, apariia midriazei i diminuarea frecventul
respiratorii (bradipnee).
Diagnosticul de oprire a cordului se stabilete pe baza unor sc nino
Indirecte sau directe.
Semnele indirecte snt reprezentate de :
dispariia pulsului la arterele mari (brahial, carotid, femural) 91
tensiunii arteriale ;
ncetarea zgomotelor produse de contracia cordului;
hipotonie muscular cu areflexie;
apariia i instalarea midriazei;
electrocardiograma arat disparia undelor normale n cazul sinropol
i prezena lor, dar de un aspect special, n caz de fibrilaie ven triculari
(fig. 96);
electroencefalograma este de un folos mai mare artnd semne de
ischemie cerebral, dar apariia ei reprezint un semn tardiv.
Semnele directe se pot obine numai n cazul interveniilor opcrulorli
n operaiile pe torace sau pe cord se pot observa tot timpul , proi 'i i a i ritmul contraciei miocardului, n caz de oprire, coloraia cordului
Iov ine cianotic iar miocardul devine flasc i ia aspect de frun/ veted ;
n timpul interveniilor chirurgicale obinuite, oprirea siifrrftrll,
umoza sngelui sau schimbarea brusc a aspectului macroscopic al organelor (cianoz, flacciditate) sau zonei pe care se opereaz, trebuie s ne
lucii gndim la eventualele semne premonitorii de oprire cardiac.
Diagnosticul trebuie precizat n minimum de timp deoarece msurile
lerapeutice snt eficiente numai n cazul n care snt aplicate foarte do timpuriu, pe ct posibil, n perioada de instalare a semnelor pr emonitorii.
Msurile pentru restabilirea funciei inimii nu drept scop principul,
lelnarea rapid a irigaiei cerebrale cu snge oxigenat. Aceasta se renli/eu/ft
pun mai multe metode In raport de forma clinic de oprire a cordulu i:
*'
- >J
>i|
<> variant n masajului cardiac intern o constituie masajul transdiafiiifnuilir ce se poate practica, n cazul opririi cordului, n timpul unei in-^
t<T\cu|ii abdominale. El se execut cu o singur mn, prin dezinseria sau
!>(<(ionurca diafragmului dar este inferior ca eficiena, celui transtoracic(' 99)Indicaiile metodei snt de necesitate i ea se aplic cu maxim urgen :
ori de cte ori masajul extern rmne ineficace dup 90 de secunde;.
cnd stopul respirator apare n timpul unor intervenii chirurgicale
pe torace sau abdomen;
n caz de fibrilaie ventricular, pn la aplicarea defibrilatorului;
n caz de tamponament cardiac prin revrsate intrapericardice.
Contraindicaiile snt formale i practic nu exist.
Complicaiile care pot surveni snt : dezinseria vaselor mari ale cordului,
ruptura atriilor, a unor pilieri sau chiar a ventricuhlor, mobilizarea unor
trombi intracardiaci n cazul n care masajul se execut pe un cord bolnav
(stenoz mitral, endocardit lent).
Eficiena masajului cardiac se evideniaz prin reluarea contraciilor
spontane ale cordului, reapariia pulsului i tensiunii arteriale (T.A. n jur
de 60 mm Hg se consider satisfctoare), apariia sngerrii n plag, dispariia treptat a cianozei cu colorarea normal a tegumentelor si mucoaselor, reluaiea spontan a respiraiei si dispariia midriazei cu reinstalarea reflexelor pupilare i oculo-palpebrale.
n unele situaii, masajul cardiac se poate prelungi zeci de minute, el
nu poate fi pstrat dect n cazurile n care apar semne nete de ineficient
cardiac manifestate prin :
cord flasc (n acest caz nici o metoda de masaj nu mai este eficient);
dispariia oricror semne de activitate electric a cordului (lima
izoelectric) evideniate electrocardiografie ; (vezi fig. 96).
reflaxarea sfincterelor;
apariia semnelor morii biologice.
Defibrilarea electric a cordului. Principiul metodei const n anihilarea
contraciilor parcelare si asincrone a miocardului ventricular cu ajutorul
excitaiei electrice. Pentru aplicarea acestei metode este nevoie de un de fibrilator, de 2 electrozi speciali, nvelii n manoane de tifon nmuiate n
soluie salin izotonic i de curent electric alternativ. Ea se poate practica
prin aplicarea electrozilor pe torace (defibrilare electric externa) sau direc t
pe cord (defibrilare electric intern).
Pentru defibrilarea electric extern electrozii se aaz pe peretele anterior
al hemitoracelui stng (unul n fosa suprasternal iar cellalt de vrful cordului) i se aplic uii oc electric de 450 woli cu o intensitate de 1,53,H A
pcnlru un timp de 0,200,25 secunde dup care se reia masajul cardiac
cxlern. Dac nu apar contracii spontane n timp de 60 secunde se mai pol.
aplica 34 impulsuri la 0,5 .secunde interval. Dac nici dup aceast tentativ nu se reiau coiilim |iilc alunei .se face torncolomie i se trece Iii
niasiijul cardiac Intern |1 dcflbrlIurcA intern.
21fl
/
p
l'ig. 101 -
i)
l
.l
Ut 1*1
Ql l l
OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia este metoda prin care administrm oxigen, unei persoane, n scopul combaterii hipoxiei tisulare. Mecanismul prin care acioneaz const n creterea presiunii pariale a oxigenului n snge i, implicit, a cantitii lui la nivelul tuturor esuturilor.
Scderea oxigenului sanguin poate fi produs de multiple cauze, ncepnd cu rarefierea aerului la mari altitudini sau vicierea lui cu oxid sau bioxid de carbon, continund apoi cu tulburrile de respiraie, de transpo rl
.spre esuturi i terminnd cu incapacitatea celulelor de a-1 utiliza (vezi Resuscitarea respiratorie). Pentru ca oxigenoterapia s aib o bun eficien, metoda de cretere a cantitii de oxigen n snge i esuturi, trebuie s asigure
n acelai timp i eliminarea bioxidului de carbon rezultat n urma arderilor
metabolice pentru a prentmpina, astfel, instalarea acidozei.
Administrarea oxigenului s-a fcut pe trei ci: respiratorie, subcutanat fi
si intravenoas.
n condiiile moderne ale dezvoltrii tehnicii, astzi, se folosete num,ri.i
calea respiratorie, celelalte dou fiind prsite datorit slabei eficiente deo: rece ele rezolv numai aspectul creterii cantitii de oxigen n snge din
nu i al eliminrii bioxidului de carbon din esuturi ceea ce duce la acumn
larea de metabolii i apariia acidozei metabolice. Pentru aceasta, preci
/am nc de la nceput c, adevrata oxigenoterapie se face folosind calea
respiratorie, fiziologic, capabil s dezlnuie i s ntrein o serie de reflexe interoceptive necesare bunei funcionri a schimburilor respiratorii.
In acest scop, n anumite situaii, se recomand administrarea oxigenului
mpreun cu bioxid de carbon, amestec cunoscut sub denumirea de carbo
tfen (95% oxigen -f 5% bioxid de carbon) datorit proprietii acestuia.
de a fi excitantul fiziologic al centrului respirator.
. INDICAIILE OXIGENOTERAPIEI
Indicaiile oxigenoterapiei in de cauzele care produc hipoxia tiMilarflMenionm faptul c, n majoritatea cazurilor, oxigenoterapia este un factoi
adjuvant al tratrii hipoxiei tisulare i totdeauna ea trebuie asociat altui
metode de tratament care vizeaz nlturarea factorilor etiopatogenici.
C.ondilia de baz pentru adminstrarea oxgenuhii pe cale respiratorlr
f.U1 permeabilii alea cilor respiratorii.
Oxigcnolcrnpia esle indical n :
inioxieajii cu bioxid de carbon snu oxid du carliou ;
tiilhnrliri nl' ini'< unicii rcspiialorii ca urinare a nmuiat Urnelor lori
i iee unu a unor al'iM'llimi ii>n|>li'itti>ih ;
t
i n\
reducerea cimpuhii de hematoz (pneumonii, bronhopneumonii) anemii severe, mai ales cnd se nsoesc i de stri de oc ;
n timpul anesteziilor generale, pentru contracararea efectului toxic
al anestezicului i pentru prevenirea complicaiilor pulmonare postoperatorii
rarefierea aerului la mari altitudini.
CONTRAINDICAII
METODE
/'/(/. / ' / /
A i l i i i l n i s t r i i i ' r i i oxiKi'Miilul JX' somlr niilimii/.tlr. A
Imifllmt'ii | H ' curo Irt'luilt! Introdui! noinln ; II -* umilul ilo Introdui'crc ii nudei,
l
>'t
i"
ambele capete, prevzut cu o targa pe care st bolnavul i cu o serie de aparate de control (manometre, termometre, higrometre) i de comunicaie cu
exteriorul.
Camerele pentru hiperbarism au o construcie special, din o el, cu
n>i care se nchid ermetic i sut dotate cu toate cele necesare unei intervenii operatorii. Pentru realizarea hiperpresiunii pn la 3 atmosfere absolute i controlul parametrilor, pe toata durata funcionrii, au un dublu
circuit de comand care se cupleaz i se decupleaz automat.
Indicaiile OHB mult mai largi la nceputul aplicrii sale, astzi, s-au
l'estrns i s-au limitat, pe de o parte datorit greutii de aplicare a metod ei
l pe de alta datorit ineficientei sale n unele situaii.
Indicaiile majore snt:
intoxicaii cu oxid de carbon ;
gangrena gazoas, dup excizia esuturilor mortificate ;
intervenii pe cord deschis.
Se mai folosete n arteropatiile cronice obstructive, n traumatismele
cnmioeerebrale, n infarctul de miocard, n conservarea de esuturi i or gane
In vederea transplantrii etc.
Pentru eficiena ei se va avea n vedere asigurarea permeabilitii cnilor
wriene.
Tehnica administrrii oxigenului hiperbar const n introducem
bolnavului n cheson sau a echipei operatorii n camera de hiperbarism
i creterea presiunii din interior pn la 23 atmosfere. Odat atins presiunea optim, se menine o perioad de 3060 minute, n funcie de indicaie,
dup care se ncepe decomprimarea treptat pentru a evita embolia gazoa s
(Iu cazul camerelor hiperbare unde compresia se face cu aer atmosferic).
Manevrele de comprimare i decomprimare se fac de ctre persoane
.pecial instruite, dup scheme speciale.
Incidente i accidente :
senzaii de sufocare n timpul compresiunii datorit creterii bni'jl"
i presiunii. Se va urca presiunea n mod lent;
semne de embolie gazoas n perioada de decomprimare. So v u urc;
l'irsiunea la valoarea iniial iar timpul de decomprimare se va lungi !ji >"
or face mai multe paliere dect de obicei;
vrsturi, la bolnavii n stare de incontien, din chesoane, urmu l''
i ' - pericolul aspiraiei n cile respiratorii, n asemenea situaie se va decom
puma rapid i se va aspira bolnavul dup care se va comprima din nou.
Oxigenoterapia rmne o metod important n tratamentul bipoxiol
i i s i i l a r e de diverse cauze care, asociat altor mijloace terapeutice, a j u t fi IM
M echilibrarea organismului.
"
ANESTEZIA
Anestezia (gr. an = fr ; stisis = sensibilitate) este metoda prin can
ntrerupem, temporar i reversibil, perceperea senzaiilor dureroase sau
transmiterea excitaiilor dureroase prin administrarea unor substane c hj
mice sau prin aplicarea unor ageni fizici, n sens larg, termenul de anestezii
ar nsemna lipsit de sensibilitate, n chirurgie, nelesul lui primitiv s-a res
trns, pe de o parte, referindu-se numai la sensibilitatea dureroas i s-.i
generalizat, pe de alta parte, i pentru situaiile n care suprimarea senzaiei
dureroase se face prin scoaterea temporar din funcie a sistemului ner vo
central.
j ISTORIC
I ' IQ .
- Anestezia local i cea rahidian apar ceva mai trziu, cnd f.ollrr,
1884, demonstreaz nsuirile anestezice ale cocainei aplicate pe COMUT
i a 1984 Corning o injecteaz cu succes n canalul rahidian. n 1889 Au^usl
UT face prima rahianestezie la om, folosind cocaina, cu toate inconv enini
Ic IM . Descoperirea stovainei de ctre Fourneau i mai ales sinteza procaiiuM
c&tre Einhorn (1905) aduce noi progrese n rahianestezie. De atunci nc epilumea de extindere a ei n lungul canalului rahidian.
La noi n ar, prima anestezie rahidian este fcut tot de Prof. l) r. ('. I).
vereanu n jurul anului 1900. Prin lucrrile lui Toma lonescu, Ernest Juvarn,
lacobovici, Amza Jianu, I. Blcescu etc. rahianestezia cunoate o epocft
glorie prin extinderea ei pn n regiunea cervical n operaiile p e ^II
(oracc si prin aplicarea ei la copii.
Anestezia a adus o contribuie nsemnat la dezvoltarea chirur giei <!<
H'i'ce, prin suprimarea temporar a percepiei sau transmiterii durerii, a
finis lrgirea cmpului de activitate a- chirurgilor.
(n ultimele 3 decenii, datorit folosirii unui numr tot mai maro de sul
Munte anestezice cu aciuni variate i a unei aparaturi de mare fine e i corne, anestezia a devenit o ramur nou a medicinei a neste/.iologlu.
'
[ CL.ASIFICARE
Anestezia se clasific n raport de aciunea pe care o are asupra si steuilui nervos central sau periferic, n raport de acesta deosebim :
anestezia general (narcoza) are aciune asupra sistemului WTVOH
l iar abolirea senzaiilor dureroase este completat i cu p ierderen
1
KMilului;
anestezia regional (de conducere) produce ntreruperea U-mpouirft
ilitbilitii i conduciibilitfin nervoase, acionnd asupra plc\uriloi MIU
Inurilor nervoase ;
anestezia loriilft Miprlmfi percepia durerii prin blocsne ilivoctR u
itorilor iHM'voI de rft||i< Niilintau|ii uncHle/.ic.
!27
PREANESTEZIA
22(1
MM
l (l'l
l. (irul l i l l i l i '
I r / I n pli'Miliil ii
fur*
MltPI-
22U
l >ll
I I I
MICSIlVI.I
lll
l l l l i ' l l II',I u l
l ig
Locul de puncie variaz n raport cu reg iunea ce urmeaz a fi anestexl>i ;i dar se prefer regiunea lombar (L: L4) deoarece este mai uor de abordat.
Bolnavul este n decubit lateral, cu coapsele flectate pe abdomen %t
"Ioana vertebral n flexie maxim. Ajutorul este n faa bolnavului ji-t
hxeaz cu o mn pe dup gt si cu alta sub genunchi (fig. 115). Se ale ii
locul de puncie, ntre 2 apofize spinoase i dup dezinfecie cu tincutr do
Inii, este bine s facem o mic anestezie local a tegumentelor. Cu un ac de
i n li (anestezie Ia caiwam montat o sering de 10 ml ncrcat cu ser fi/mlo^ir,
ptrunde pielea i ligamentul interspinos i ajungem la ligamentul g.ilhcn,
.i'icitnd presiune continu asupra pistonului seringii. Ct timp strhatcm
imnentul galben, lichidul din sering nu se injecteaz. I medial ce vrlul
ului a strbtut ligamentul galben pistonul scap n gol", lichid ul se m< (caz cu uurin iar bolnavul acuz o uoar durere datorit complinirii n
m.idiivei. Deconectm seringa de ac i ateptm cte va secunde, mmfiniu!
i icfi nu se scurge lichid pe ac, senvn c am ptruns n spaiul subanihnnidian.
i wfr nu se scurge lichid cealo-rahidian, se injecteaz procain sau \ilinii li%
"> ml i ateptm 5 min pentru a vedea dac nu se instaleaz raliianc.sle/.le
t urmare a ptrunderii, cu acul, n spaiul subarahnoidian i care se t miiilslfi prin apariia senzaiei de amoreal la nivelul membrelor i nferioure
prin pierderea motilitii la nivelul degetelor i picioarelor. Dac nct-Hton
ii npar, injectm i restul cantitii de anestezic, pn la 2025 ml, In ni port
durata interveniei, n ritm de 10 ml la 3 min interval. Anes tezia conipli'IA
ihjine n 20 min i dureaz 34 ore fr a produce modificri de ( i t i l n
iu tensiune arterial.
Kaliianestezia. Esic metoda de anestezie prin care substana anoslc/irft
introduce n .spiijiul siibarahnoidian, n contact cu rdcinile nei\iloi, Iu
iir<'fi lor diri mAduvri (vi'/l fi^. l H-2).
l.a acest nivel Mihsluuu prinde deopotriv rdcina nnlerionifi (mo
>u%) si posterioi\rft (M i\/lttvfU |ttf<Mim si fibrele simpatice cupriiiM' ti\ uniliplw
nincini ale mliilnvi'l t jnln nlilliUUi rl 1i> terile nervilor i tn nxon, l)lii-lifH?ft
rii iiilliuiihi) HPlMiU Hiililiilic'ilivin nn nit n cNni/n Mslcinill piuu
l ni
l'iu
i i i
> ......
rr, t
Anestezia local este indicat n special la bolnavi, n ambulator, n ca/.ul unor intervenii mici. Pentru intervenii mai mari se indic la bolnavi
ni tare organice sau alte afeciuni la care nu se poate administra anestezia
general sau regional.
Este contraindicat la obezi, copii i la bolnavii hiperexcitabili sau cu
m psihic labil.
Tehnica anesteziei locale este n funcie de substana folosit.
Anestezia de contact se poate face prin :
refrigerare: n trecut pungi cu ghea. Astzi se folosete clor ura
le etil proiectat n jet, de la 030 cm, pe regiunea de operat, pn la apariia cristalelor de ghea care ofer o anestezie de scurt durat sau su ficient pentru incizia unor mici colecii purulente (furuncul, hidrosadeni t) ;
badijonare : substana anestezic folosit este de obicei cocaina, i*
Holuie de 410% (5 ml din soluia 4% i 2 ml din cea 10%) cu care se pulverizeaz sau se badijoneaz mucoasa respectiv. Se mai folosete xil ina
'J3%, tot pentru badijonare. Durata de aciune este ntre 30 i 60 minu te.
Anestezia prin infiltraie const n injectarea soluiei anestezice la nivelul esuturilor regiunii pe care o operm.
Se ncepe printr-un buton dermic i se infiltreaz pielea de-a lungul
liniei de incizie. Dup o bun infiltraie ea trebuie s aib aspectul cojii <!<,
portocal.
Se continu apoi cu infiltrarea straturilor profunde ptrunznd perp endicular pe piele, cu ace mai lungi. Se infiltreaz esutul subcutanat p e o lime care s depeasc marginile inciziei i s permit manevrele operatorii.
Straturile profunde pot fi infiltrate, de la nceput, prin aceeai manevr sau
dup ce s-a fcut incizia pielii (fig. 118).
n interveniile pe abdomen se infiltreaz obligatoriu peritoneul i inc
'iirile.
nainte de a injecta soluia n esuturi se exercit o uoar aspirat : o In
ring, pentru a vedea dac nu s-a puncion?t un vas sanguin.
Complicaii i accidente snt n funcie de tolerana bolnavului, cantitatea substanei, sterilizare etc.
Cele locale snt de minim importan i constau n : echimoze i hematoame mici n cazul neprii vaselor, neparea unor trunchiuri nervoase,
neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare i ntrzierea instalrii
anesteziei (soluii vechi sau cu o concentraie slab), n cazul defectelor de
sterilizare a substanei pot aprea abcese sau flegmoane n zona de infiltraie.
Cele generale snt dominate de reacia de hipersensibilitate la procain.
n raport de gradul sensibilitii, se manifest prin paliditate, tahicardie,
puls filiform hipotensiune arterial, cefalee, grea, convulsii, dispnee, sincop cardiorespiratorie. De aceea nainte de administrarea procainei se va
face testarea sensibilitii bolnavului cu 2448 de ore nainte, n caz de
urgen, dup efectuarea butonului intradermic, se va atepta 5 minute i
se vor urmri reaciile bolnavului. Dac apar reacii de hipersensibilitate
se va interveni de urgen prin tratament medicamentos, pentru nlturare ;!
lor si se va alege alt tip de anestezie.
n capitolul de fa am artat noiunile cele mai generale de anestezic
pe care trebuie s le cunoasc un student n medicin. Pentru aprofundarea
lor ca i pentru tehnicile speciale de anestezie general sau locoregionalfi
invitm cititorul s consulte tratatele de specialitate destul de abundente
n literatura medical.
traumatice ale coloanei vertebrale bolnavul va fi aezat pe un pat tare (scnduri sub saltea). Este recomandabil ca dup plecarea fiecrui bolnav patul i
salteaua s fie sterilizate sau cel puin dezinfectate, pentru a evita transmiterea infeciilor intraspitaliceti. Unele spitale, moderne snt prevzute cu
astfel de instalaii n care, dup externarea bolnavului, patul, salteaua si
perna se sterilizeaz n autoclave speciale. Spitalele noastre au n dotare
paturi tip Ministerul Sntii care snt de mai multe feluri n raport de profilul serviciului respectiv (aduli, copii, cardiaci, reanimare etc.).
Pentru servitul mesei, bolnavii pot merge ntr-o sal special sau pot fi
servii la pat, pe msue special construite sau adaptate la capul patului.
Personalul care servete masa trebuie s serveasc regimul stabilit fiecrui
bolnav, s arate toat solicitudinea la diverse dorine ale bolnavului, n limita
indicaiilor dietetice i s aib o comportare corespunztoare.
Vizitarea bolnavilor de ctre membrii familiei, rude sau cunoscui trebuie
organizat de aa manier ca s nu duneze desfurrii programului medical
sau meninerii igienei spitalului dar nici s rup bolnavul de relaiile cu cel
din afar pentru un timp mai ndelungat. Bolnavul are totdeauna nevoie de
sprijin moral i de ncurajare din partea familiei i prietenilor fapt care contribuie la reglarea echilibrului su psihic. Pentru aceasta, socotim c vizitarea
zilnic a bolnavilor, pentru scurt interval ( l l1^ or) imediat dup masa
de prnz, de ctre un numr mic de persoane, pe baza unui permis transmisibil, n aa fel ca bolnavului s-i mai rmn i timp de odihn pn la contravizit contribuie la realizarea dezideratelor anunate mai sus.
Cucerirea ncrederii bolnavului de ctre personalul medico-sanitar se
realizeaz printr-o comportare corespunztoare a acestuia, la toate nivelurile
(personal de ngrijire, personal mediu i personal medical). Bolnavul trebuie
calmat de fobia bolilor maligne" i de teama care-1 domin, la gndul c va
suferi o intervenie chirurgical care ar putea avea unele urmri nefaste asupra
persoanei sale. n discuiile cu el se vor folosi cuvinte pe nelesul su, evitnd
pe cele care ar produce team. Discuia amnunit a studenilor i medicilor cu bolnavul, pentru precizarea anamnezei, n scopul stabilirii diagnosticului bolii i a indicaiei operatorii snt mijloace care contribuie la convingerea bolnavului c va fi bine explorat i ngrijit. De asemenea, discuiile
purtate ntre bolnavi cu afeciuni asemntoare, operai cu o evoluie bun
i ncoperai, contribuie la ridicarea moralului i al ncrederii n reuit, a
acestora.
' Restabilirea echilibrului psihic al bolnavilor anxioi se poate realiza prin
administrarea de sedative uoare de tipul barbituricelor sau tranchilizantelor,
odat sau de dou ori pe zi i prin administrarea de analgetice pentru calmarea durerilor.
Din grupa barbituricelor se poate folosi luminalul, fenobarbitalul sau
cicJobarbitalul (0,10 g de 2 ori pe zi). Ca tranchiizante se pot administra
im-probamat (0,20 g de 23 ori pe zi), diazepam (25 mg de 3 ori pe zi),
nnpoton (5 10 mg de 23 ori pe zi). Analgeticcle celp mai utilizate sfiit:
iilgoculinin (novalgin) per os sau i.in. n aceleai doze, fenilbuta/.on (alindor)
(d.2U g de 3~\ oii pe /i), mitint'vrnlgic (0,f>0 de 23 ori pe zi), n anumite
iu/mi se jioulc irciiijj' | Iu uniil^clicc mai puternice.
PREGTIREA BIOLOGICA
vitamina K i.m. sau derivai (fitomenadion) n caz de hipoprotromliinemie sau de supradozaj cu medicamente din grupa cumarinelor ;
sulfat de protamin i.m. n siigerri produse prin supradozaj de heparin.
De aceea, investigarea amnunit i precizarea tipului de tulburare a
coagulrii, trebuie fcut cu toat atenia iar pe lng pregtirea preoperatorie,
a bolnavului, vor fi luate msuri eficiente de rezolvare rapid a unei sngerri
care poate aprea intraoperator.
d) Pregtirea bolnavilor pulmonari trebuie s in seama de dou
lucruri: dac operaia se execut pe pulmon sau dac se execut la un bolnav
cu o afeciune pulmonar.
n cazul unei intervenii executate pe pulmon se va urmri :
corectarea tuturpr constantelor homeostazice i a echilibrului acidobazic, prin perfuzii de snge, plasm soluii hidroelectrolitice i administrarea
de medicamente adecvate ;
tonificarea miocardului prin digitalizare, aport glucidic i vitamine
din grupa B i C ;
reducerea secreiilor prin aspiraie bronic i atropinizare ;
n cazul bolnavilor cu afeciuni pulmonare cronice care urmeaz s suporte o intervenie chirurgical, pregtirea preoperatorie va ine seama de
urmtoarele elemente :
cercetarea funciei respiratorii (capacitatea vital i VEMS) i stabilirea tipului de insuficien respiratorie : restrictiv, obstructiv sau mixt ;
oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive (codein, dionin, tusan, calmotusin) sau expectorante cu aciune secretostimulant (acetat de amoniu, iodur de potasiu i sodiu, ipecca, terpin
hidrat, oleu de eucalipt) sau secretolitic (acetilcistein, bromhexin, chemoI ripsm, streptokinaz-streptodornaz, aerosoli cu soluie de ap), n acest
fel se nltur declanarea durerilor postoperatorii produse de tuse sau pericolul desfacerii suturilor ca urmare a efortului de tuse ;
corectarea deficienelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare, simpatomimetice (adrenalin, efedrina, aleudrin, bronhodilatin,
ovodrin, alupent), musculotrope (aminofilin i derivaii si).
Bolnavii care prezint afeciuni pulmonare acute sau snt n convalescen dup asemenea afeciuni, nu vor fi operai dect n cazul cnd au indicaie
de urgen i li se va practica intervenia cea mai puin ocant.
e) Pregtirea bolnavilor cardiaci va avea n vedere rezistena sczut
a acestora, adaptabilitatea lor dificil la cerinele hemodinamicii n timpul
actului operator i posibilitatea apariiei unor accidente sau complicaii cardiovasculare sau de alt natur. Posibilitile moderne ale tratamentului medical
ale anesteziei i reanimrii, au permis, totui, n multe cazuri, efectuarea unor
jiili'rvenii chirurgicale de mare anvergur la bolnavii cardiaci.
Dac intervenia se execut pe cord (repararea defectelor sepl.ale, valvnloloinii, implantri de valve artificiale ct'c.) este necesar o explorare amnunii fi
ti bolnavului i o preftiUire specialii cnre se face n serviciile de. cliirurgie cardiovascularii, n asemenea Hituu|ii, w are In vedere tonificarea miocardului, coi arca tuturor cuiihliiiilrlnr hoinrnsla/,irc, asanarea focarelor de mlVc|it' l
u imn huni1 hi!H'| Imun ! u npiiral ului respirai or.
l
l'reglirea lubului digestiv comport o serie de manevre preoperatorii
n raport de regiunea pe care se opereaz i de afeciunea respectiv, care vor fi descrise n capitolul urmtor. Pn la intervenia chirurgica l ns,
tubul digestiv va fi pregtit prin :
regim alimentar cu puine reziduuri i care sa nu solicite un efort
digestiv deosebit (carne, ou brnz, unt, lapte, smntn, iaurt, dulciuri) ;
clisme evacuatorii i administrarea de purgative, cu 2448 ore nainte de operaie. Manitolul, soluie 10% n cantitate de 800 1200 ml/zi,
asigur o bun golire a tubului digestiv ;
golirea coninutului gastric prin spltur, n seara dinaintea interveniei la bolnavii cu stenoze pilorice ;
antibiotice (polimixin, neomicin) sau sulfamide (ftalisulfatiazol) i
chimoterapice (metronidazol) cu aciune asupra florei intestinale, administrate n doz unic cu 2436 de ore naintea unor intervenii pe colon i rect.
n cazul interveniilor de urgen toate aceste pregtiri se vor face n
timpul cel mai scurt.
g) Pregtirea bolnavului hepatic, este de o mare importan, naintea actului operator. Prin multiplele sale funcii, ficatul reprezint un organ esenial n meninerea homeostazei organismului. Alterarea funciei sale produce
diferite grade de insuficien hepatic care impun luarea unor msuri d e
protecie i prevenire a deficitului hepatic care poate s se manifeste n timpul operaiei sau postoperator.
Pentru aceasta, pregtirea postoperatorie a bolnavului cu deficit a l
funciei hepatice va urmri:
creterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin suprancrcarea lui cu glucide, n acest scop se vor face perfuzii repetate cu glucoza
asocit cu insulina (o unitate de insulina la 2 g glucoza) care pe lng rolul
su energetic i de economisire a proteinelor crete i rezerva de glicogen ;i
ficatului;
stimularea celulei hepatice n reglarea metabolismelor pe care le
execut prin administrarea de extracte hepatice, n plus, apiterapia hepatic
face s retrocedeze inflamaia difuz i chiar procesele de necroz ;
vitaminoterapia, n scopul completrii echipamentului enzimatic al
celulei hepatice i al corectrii hipovitaminozei i -avitaminozei care pol.
agrava insuficiena hepatic. Se vor administra vitamine A, Bj, B6, BI2, ('.,
D i n special vitamina K mai ales n cazul cnd bolnavul are un indice d e
potrombin sczut sau tendin la hemoragii;
completarea necesarului de proteine a organismului prin transfu zii
de snge sau plasm si prin perfuzia unor hidrolize proteice sau a unor a ci/.i
aminai eseniali, n acelai timp, aceste perfuzii au i aciune biostimula
l orie asupra celulei hepatice.
asigurarea unei raii calorice de 25003000 calorii/zi printr-iiu
regim alimentar bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide, cure
s;i nu conin substane toxice pentru celule hepatic i care s fie speri in
pcnlni fiecare tip de insuficien hepatic.
n cazul exislen|ei a.srilci Irrliuie redus ingestia de sare.
Ii) Preijfiliri'ii prriiiirriilnrii' n bolnavilor renali obliga In nmoiijlrrni unui
nu ii! l . '"i n r.'i|i:i< l ;i| il c u irniili<. In ure.sl scop se va ce reci n funcia re nul A ylo-
hal sau selectiv prin probe funcionale renale (clearance la uree i cp'iili
nin, BSP, urografie, renograme izotopice etc.) i prin dozarea cons tituirii
biologice ale organismului care snt sub dependena rinichiului (uree, Jicni
uric, creatinin, ionogram, rezerva alcalin). Ne putem afla n faa u imi
bolnav cu insuficien renal acut sau insuficien renal cronic car e v n
trebui s suporte o intervenie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urin ai.
In cazul celor cu insuficien renal cronic bolnavul va fi pregtit , prin :
hidratare cu perfuzii de glucoza 20% i soluii electrolitice p n fi Iu
corectarea constantelor i obinerea unei diureze la l 000 1 500 ml//i ;
refacerea volumului circulant sanguin prin perfuzii de snge sau ninsn
eritrocitar ;
hemodializ cu rinichiul artificial dac este cazu l;
drenajul urinii prin sond ureteral, cistostomie, ureterostomir MI u
nefrostomia cnd insuficiena se datorete unui obstacol subgloinrnilni ;
pentru transplantarea renal, bolnavul va trebui s benefi cir/r de
o pregtire special, asanndu-i toate focarele infecioase, cercetnd Iestele
<le histocompatibilitate i administrndu-i hemodialize repetate pn l:i uli|lnerea unui rinichi compatibil.
La bolnavii cu insuficien renal acut pregtirea preopera lone urmrete :
combaterea sindromului infecios prin antibioterapie n f uncie iln
datele antibiogramei. Se recomand folosirea penicilinei, ampicilinei M' ev l m ea
antibioticelor cu aciune nefrotoxic (streptomicin, neo micin, kanamiruiA
etc.) ;
hemodializ cu rinichiul artificial, pentru reducerea azolrmin y|
liiperkaliemiei;
reechilibrare hidroelectrolitic, anabolizante si vitamine din grupa II ;
n cazul efecturii unei intervenii de urgen, tratamen tul < l r ir
echilibrare circulatorie i umoral trebuie fcut n scurt timp pen tru n mi
.se pierde momentul n care actul operator mai poate fi util prin s iipnmiiirii
factorului iritativ sau de ntreinere al dezechilibrului metabolic din c di ui
insuficienei renale acute.
i) Pregtirea preoperatorie a bolnavului diabetic ridic probleme complrsi'
si necesit cunoaterea amnunit a tulburrilor produse de boala, n m HM
nism. Datorit complicaiilor grave, de tip infecios sau gangrenos c arc 1114111111
uneori actul operator, pn la descoperirea insulinei, diabeticul era considenil
ca o contraindicaie operatorie. Insulinoterapia a permis plasarea dia beticului
fit condiii relativ normale din punct de vedere metabolic car e sfi-i prim l . i
efectuarea interveniei operatorii.
Pregtirea preoperatorie a diabeticului va avea n vedere dat rlr nli|imilr
de. examenele clinice i de laborator i se va face selectiv, dup rum file
vorba de un diabet compensat sau decompensat i de urgen|a intervenitei
e are trebuie efectuai .
Bolnavii cu diubrt. compensat vor fi supui unui regim alimentar e r l i l l l
bra. c a l i t a t i v i rnnl II allv caro s-i aduc n jur de li 00(1 -'2 .r>00 ruloi I I / / I
(2T> .',r> i alinii//.!), Iii nuc ap vii asocia insulina sau siilhuuidc liipo^lii
(median, l olliul Minlil) (iflilru u c ret l e intensitatea arderilor llsiilaie de
Pentru refacerea rezervelor tisulare i hepatice de glicogen, n perioada preoperatorie, va primi un plus glucidic, per os sau n perfuzii lente de glucoza ,
iar pentru refacerea rezervelor de proteine se poate utiliza att calea venoas
(llidrolizate proteice) ct i cea oral (alimentaie hiperproteic). De asemenea
se corecteaz dezechilibrul hidroelectrolitic, dac exist, n momentul n care
bolnavul nu mai prezint glicozurie iar glicemia este ntre 1,50 1,80 g%&
el poate fi operat.
n cazul diabeticilor decompensai, cu denutriie avansat i stare de
acido-cetoz, pregtirea lor va fi mai intens i de durat mai lung. Regimul
alimentar va conine mai puine proteine, mai multe glucide (anticetogenice)
si va fi lipsit total de lipide (alimente cetogenice). n afara obiectivelor de
mai sus, se va avea n vedere combaterea acidozei i cetogenezei prin adminisI rrea de insulina care diminua gluconeogeneza (sursa formrii corpilor ceI unici) i stimuleaz arderile tisulare de glucoza. Corectarea dezechilibrelor
Iiidroelectrolitice se va face prin administrarea de lichide i electrolii sub
form de perfuzie.
n cazul unei urgene chirurgicale, dac afeciunea permite o temporizare oarecare, se va folosi acest timp pentru reechilibrarea bolnavului , n
cazul n care intervenia trebuie executat imediat (hemoragii, accidente,
embolii etc.) se va instala o perfuzie cu glucoza i insulina, se va face o intervenie minim i se va reechilibra bolnavul postoperator.
j) Pregtirea bolnavului o bez va trebui s in seama de tulburrile metabolice date de dereglarea neuro-hormoral cit i de rsunetul obezitii asupra
funciei altor aparate i sisteme : scderea capacitii vitale, tulburri cardiovasculare, hipertensiune arterial, dezechilibrare hidroelectrolitic.
Pregtirea pentru operaie este lung i se bazeaz pe respectarea unui
regim alimentar hipocaloric i exerciii de gimnastic mai ales respiratorie
ceea ce va permite o reantrenare a organismului i revenirea la condiii de
greutate i funcionalitate a organelor ct mai apropiate de normal.
k) Pregtirea femeii gravide n vederea unei intervenii chirurgicale va
trebui s precizeze dac sarcina evolueaz normal sau patologic. Se va ine
scama de transformrile endocrine care se produc n organism, n raport cu
vrsta sarcinii, de urgena i amploarea operaiei.
n eventualitatea unei evoluii normale a sarcinii, n cazul n care intervenia nu poate fi amnat, pregtirea preoperatorie a femeii gravide nu pu ne
probleme deosebite, n afara celor de anestezie, deoarece actul chirurgical
nu produce reacii speciale din partea organismului matern , n asemenea
.sil naii se pstreaz normele de pregtire n raport de tipul interveni i ei.
n cazul evoluiei unei sarcini patologice (disgravidia) se va cuta tcmpori
/.Mira interveniei chirurgicale dac aceasta este posibil, n caz de iirgen|ft.
pirgritnra preoperatorie a femeii va trebui s in seama de natura disgravi
lici, de modificrile vasculare i de hemodinamic, de tulburril e inclnhn
lismului hepatic i tisular periferic i de anemie. Totdeauna seva face consuli
cu medicul obsletricinii, niii'Mi'/.itit-reanimator iji cardiolog, pentru adoptare
atitudinii
PREGTIREA CHIRURGICALA
SUl'ltAVI'XaiKKK.A INTRAOPBK.Vn ) H I K
Intre '1(1 :H 10 ml, l n n rmiKiifoplaslic ntre Ot) (r>0 iul singc, la o |m< mn
nedemne Intre '200 '2 f00 ini snge, la o histerectomic ntre 250 N.'U) ml.
la o liroidcclomlc suliloUil ntre 70500 ml etc. Evaluarea corecii a arcului
pierderi permite adaptarea unor msuri urgente de corectare a lor i dr l i n
piedicare a apariiei unor complicaii ale acestora privind cons tantele cn
culatorii sau tulburrile de ventilaie.
ACCIDENTE INTRAOPERATOR1I
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului i a ntre gului
personal, o atenie deosebit prin urmrirea operatului i tratarea, la ti mp
i corect, a eventualelor complicaii ce pot sa apar. Aceast perioad este
caracterizat printr-o serie de reacii din partea organismului care a suferit
intervenia chirurgica a cror totalitate alctuiesc boala postoperatorie",
aa cum o numea Ler.che i care se aseamn cu ocul traumatic.
n raport de terenul bolnavului, de pregtirea lui preoperatorie si de
complexitatea actului operator, reaciile postoperatorii pot s fie mai a lenuate sau mai accentuate. Indiferent de intensitatea lor, ele reprezint ..reacia
do adaptare" a organismului la noile condiii i au la baz excitarea sistemului
nervos vegetativ i a axului hipofizo-suprarenalian. Din acest punct de vedere,
perioada postoperatorie evolueaz n dou faze : a) prima faz numit cataboli/ant, dureaz 34 zile i este dominat de simpatic i de secreia de
adrenalin si de cortizon ; b) a doua faz numi t anabolizant se caracterizeaz prin dominaie vagal, prin secreie de mineralocorticojzi i androgeni
i prin e^ oluie spre vindecare.
Dup a'li autori (Moore), n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, uniMcleiat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 stadii:
stadiul corlicoadrenergic sau de agresiune, ncepe n momentul inlernrii i dureaz 2 4 zile posl operat or. Se caracterizeaz prin simpaticolonie cu hipersccrejie de adrenalin i hipercorlicism suprarenaLau disocia!
(secreie de aldosteron i mai puin de g'ucocorticoizi) ;
stadiul de tranziie, se ntinde ntre ziua 3 i 7 postoperator i corespunde unei scderi funcionale att a corticalei ct i a medularei suprarenale.
Este perioada de reechilibrare a organismului i de cicatrizare a plgii ;
stadiul de anabolism, dureaz 25 sptmni i corespunde convalescenei ;
stadiul de ctig n greutate se ntinde pe o perioad de cteva luni
i se socotete terminat cnd bolnavul a atins greutatea dinaintea operaii 1!
Terapeutica postoperatorie trebuie s tin seama de aceste faze si ttfi
fie adaptat lor.
ngrijrile postoperatorii se adreseaz condiiilor matei inie, nienlineni
consiliatelor fiziologice n limitele normale i prevenirii sau l ratrii e\ ml u
ulcior complicaii care pol s apar, n acest sens perioada postoperatorie
punte evolua simplu sau poale necesita ngrijii! deosebite dai orii fi tart'loi
rxislenlc, i ' i i i n p l e \ i l n | i i udului operator sau npari|iei unor complicaii.
pt>rne sau pe un sptar iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul
fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai. Are dezevantajul c favoriy.eaz complicaiile Irombotice la membrele inferioare. Dup trezire bolnavul
poate lua orice poziie convenabil lui i actului chirurgical efectuat.
Trezirea bolnavului se poate face n mod liaitit, printr-o trecere
lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau
do Apariie a unor incidente i accidente anestezice. De aceea, pe toat durata trezirii bolnavul va fi urmrit continuu fie cu ajutorul monitoarelor
fie fle ctre sor, prin aprecierea ctorva elemente clinice capabile s evideniczf n timp util, instalarea unor tulburri n funcia organismului.
n aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite cu efecte
gnr\e asupra organismului (hipotensiune arterial, recurarizare,, stopul cardiorespirator, aspiraia unei vome etc.). Semnele clinice ale apariiei acestor
comPucai' smt : paloarea feei, respiraie superficial, puls accelerat i slab,
smlcri reci, hipotensiune arterial, cianoz. De aceea, cel care supravegheaz
bon>vi'l va trebui s aib la ndemn toate mijloacele necesare combaterii
acestora.
n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi
postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup
12 iire odat cu eliminarea total a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor bolnavul nu va ingera lichide n acest timp.
Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre seara zilei n care a foxt operat bolnavul, culmiju-a' n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua urmtoare, s scad
jn intensitate i s dispar aproape complet dup 30 48 ore. Intensificarea
ci jioate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combtut imed'at cu ajutorul analgeticelor
(alipcalmin, novalgin, mecodin, f ort ral, miah;in, pentazociu etc.). Anelgeticcle care au la baz opiacee se vor utiliza mimai n caz de dureri puternice
j nu mai mult de 24 de ore postoperator deoarece produc parez intestinal,
ma>cheaz evoluia unor complicaii peritonea'e si pot da obinuin, i
caz il persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp. va trebui s
controlm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaie.
n afar de durere, vrsturi postanestezice i starea de nelinite, bolprezint i senzaia de sete datorit pierderii de lichide din timpul
i operator sau unei rehidratri incorecte. Toate aceste elemente caracprima zi postoperatorie.
Ek'iiiente ele apreciere a evoluiei postoperatorii. Odat cu trezirea bolnaVihii din narcoz i cu dispariia efectelor anesteziei, posibilitatea aparii ici
complicaiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatorul va trebui usft
M ,|i-avegheat n continuare de ctre personalul medical.
n serviciile chirurgicale bine dotate, la bolnavii care au suferit i ntervciilii de amploare sau la cei cu tare organice (mai ales cardiace, respiratorii
i Basculare) exist posibilitatea de urmrire complex i permanent n lor
di njulonil tnoniloarelor", n raport de factorii care emuli! ioneaz riscul
arilor operat ii . Mmiil oarele sfnl aparate speciale care pol nregistra pernniient unele consUnte nlfl pnciriiliilni operat (puls, tensiune urtrrialn, p'Mionsft rrnlnilA, reupll'nlii1, Icmpc-ral urfl, elfclnicnidioKrniiiA,
superficial moderat i durere, mai ales n primele 2 3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se produc
fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care
a suferit intervenia, n ambele situaii, putem constata o uoar blocare
a abdomenului datorit parezei intestinale postoperatorii i ncetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin
de la fermentaia microbian, din nghiirea aerului i din schimburi gazoase
ntre intestin i vase ca urmare a stazei n interiorul splanchnic. Combaterea
balonrii abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin
aspiraie gastric sau jejunal cu sonde Einhorn sau Miller-Abbott i prin
administrare de stimulente ale peristalticii intestinale (hidergin 50 mg/6 ore,
miostin l fiol/12 ore, clisme mici repetate, tub de gaze). Aceast balonare
postoperatorie imediat trebuie difereniat de balonarea care poate aprea
datorit unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, n asemenea cazuri,
cortegiul simptomatic apare mai trziu, este mult mai bogat i mai sever
iar tratamentul este chirurgical i de urgen.
Starea general a bolnavului este un alt element clinic important
n urmrirea lui postoperatorie. Se va ine seama de toate acuzele operatului
care vor fi analizate foarte obiectiv, avnd n vedere si modul normal de evoluie postoperatorie, n funcie de complexitatea interveniei suferite i de
tarele bolnavului. Este nevoie ca, n primele zile, bolnavul s fie sedat cu
analgetice, tranchilizante i barbiturice pentru a-i suprima durerea i a-i
asigura cel puin 8 10 ore de somn.
Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariiei complicaiilor i luarea msurilor necesare pentru nlturarea lor.
n cazul unei evoluii postoperatorii, ngrijirile postoperatorii simple
se rezum la msuri minore care au drept scop refacerea ct mai rapid a bolnavului, n acest scop se urmrete : mobilizarea bolnavului, reluarea alimentaiei, restabilirea tranzitului intestinal i profilaxia infeciilor postoperatorii.
Mobilizarea bolnavului este o problem importanta care a fost pus
la punct n ultimele decenii i la care unii dintre chirurgii romni (E. Juvara,
I. lacobovici, L. Cmpeanu i alii) au adus o contribuie important. Se
recomand ca, n raport de natura operaiei bolnavul s fie mobilizat precoce
postoperator deoarece acest fapt are o influen favorabil asupra ntregului
organism. Dup operaiile mici i mijlocii, mobilizarea ncepe n pat, chiar
din ziua interveniei iar coborrea din pat se face a doua zi postoperator,
n mod progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele sale. Mobilizarea timpurie a operatului activeaz circulaia mpiedicnd astfel apariia
complicaiilor trombotice, crete schimburile nutritive, restabilete funcia
intestinal i face s se reia miciunile normale la bolnavii care au prezentat
rclenii urinare acute postoperatorii. Condiia de baz este ca plaga s fio
bine cusut.
Lichidele ce se vor administra n prima zi, constau n ap, ceai (mai
put ia ndulcit), limonada, zeam de compot, n ziua a dona se poate servi
bolnavului, la ina.su de prin/., sup strecurat (excit pcrislaltisiuiil iatestuiul), apoi HO punte Ui'uu Iu liiptr, Imdinci, pumni d<> locuim* si ciu'luh,
nisol,
ocluzii intestinale mecanice prin volvulri de anse sau prin adere n |i* ;
perforarea sau sngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existonl
anterior interveniei ;
colecistite acute postoperatorii ;
infecii ale plgii sau la distan (digestive, pulmonare, parolidiene,
septicemii etc.) ;
evisceraii, eventraii ;
retenii acui,e de urin, oligurii, anurii reflexe sau datorit insufici
enei renale acute postoperatorii ;
come diferite diabetic, hepatic etc. ;
escare de decubit ;
f:stule digestive sau supuraii Ia nivelul plgii operatorii ;
reacii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut ;
paralizii diferite etc.
Multitudinea i varietatea acestor complicaii, momentul diferit al upnriiei lor n funcie de efectuarea interveniei chirurgicale, legtura sau interdependena de actul operator precum i gravitatea evoluiei lor presupune
cunoaterea amnunit a ntregii patologii chirurgicale. Deoarece ucl
lucru depete limitele capitolului de fa, considerm c enumerarea Im
sensibilizeaz pe medic n urmrirea atent i amnunit a bolnavului operul.
pentru sesizarea la timp i interpretarea corect a oricrei manifestri upi*rute n evoluia postoperatorie i pentru adaptarea atitudinii terapeutica
corespunztoare.
, .,
Mt'
,( n
INFECIA NOSOCOMIALA
CADRU NOSOLOGIC
Infecia nosocomial (gr : noso = boal, Komizein = a ngriji) cunoscut i sub denumirea de infecie interioar, infecie iatrogen, infecie ncruciat sau hospitalism infecios, are un areal semantic mai larg, n sensul
c ea apare nu numai n spital ci i n alte colectiviti asemntoare leagne
de copii, cree, cmine de copii, internate, cazrmi etc. .. . ; Denumirea de
nosocomial" este important prin faptul c nu asociaz noiunea cu denumirea instituiei spitaliceti, recunoscut i reputat a fi de protecie, de
ngrijire i de recuperare a bolnavului.
Ca atare, prin infecie nosocomial nelegem infecia aprut ntr-o
colectivitate, ce are diverse obiective i scopuri, ntre care i meninerea
sau redarea strii de sntate a membrilor si. Ea poate aprea att n exterior (prile moi) ct i la nivelul organelor interne.
ETIOPATOGENIE
Frecvena infeciei nosocomiale este cuprins ntre 3 15% dup statisticile O.M.S., cu o medie de 7%.
Ea este prezent n toate rile lumii, fr excepie, n procen te variabile,
n raport cu starea economic i de dezvoltare a rii respective, cu grad ul
de cultur, de educaie sanitar a populaiei etc. De exemplu : Anglia = 3,5%,
S.U.A. = 7%, Frana = 7,6%, Suedia = 1 1%. n rile subdezvoltate rata
infeciei nosocomiale ajunge la 1215%. La noi n ar, procentul este subunitar dar nu pentru faptul c nu ar exista ci datorit necunoaterii i ne raportrii exacte a datelor.
Dei, n unele situaii, procentul pare destul de ridicat, infecia no v>comical nu trebuie acceptat ca o fatalitate ci ea trebuie bine studiat p eni ni
a o putea preveni i trata,
Cauzele care duc la apariia unei astfel de infecii i>nt multiple i ele
|in do individ, de instituie, i de societate.
n) Individul este implicat, in apariia unei astfel de, infecii prin :
~. ncrespecItiiTa regulilor <U< ifienfl individuala: plutfi septice, niiilll
murdari 1, mbini nclfilalr, lcn|i'iic nmrditri etc.;
TRATAMENT
.
.
.b'd
tlprjilftliq'iMJiii
M
Banat,' <!*' .SSte.ftSf.fi
in- < 1
l'CB, l!' p
1*7 t
'
'
" -^
OM- .q ,fl 'b'V
.N?r .EWM
'
41
n.
ir)
/.T!'
VI'
O - ^
'' "'
l
1
j! ,
T;'I.
'
)'
'>>
>'
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
11.
15
.
16.
17.
18
.
19.
19.
20.
21,
2
2
2
3
)itU
27.
2N
iH iuluiqi.iinuK i
701 ,(.:>nHi .IcU/
'
'
'.<! MU/*!.-! . n
il.
<>-'
-t?!
i- V
Hi: *
IU;MUHU' V. - TwUnlcA
Mm ii llliilllnl, HIV l
(filtru cnli'niiilul l
272