FORMULARUL PENTRU SOLICITAREA ORDINULUI DE PROTECIE

MODEL DE CERERE PENTRU ORDINUL DE

PROTECIE

DATA:
ORA:

ORGANUL CARE PRIMETE CEREREA

Numele organului:

Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Localitatea:
Persoana care primete cererea (numele sau numrul
carnetului profesional:

ASISTENA JURDIC

Are un avocat? Da Nu

n caz negativ dorete sse ia legtura cu serviciul de asistenjuridical Colegiului de avocai

pentru a primi asistenjuridic? Da Nu

VICTIMA
Nume:
Locul/Data naterii:

Prenume:
Cetenie:

Sexul:
Prenumele tatlui:

Prenumele mamei:

Adresa1:*

Dorete srmnsecret?

n cazul n care vctima declarcdorete sabandoneze domiciliul familiar, nu trebuie saparnoua

adresla care se mut, va trebui sse noteze adresa unde locuiete n prezent. Prin urmare, adresa nu este
obligatoriu sfie proprie ci una care sdea garania cva primi citaiile de la Poliie i de la judectorie.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie

Telefoane 2:

Dorete sfie secrete?

D.N.I. n

N.I.E. n
sau Paaport n

SOLICITANT CARE NU ESTE

VCTIMA

Numele de familie:
Locul/Data naterii:

Prenumele:
Cetenie:

Sexul:
Prenumele mamei:

Prenumele tatlui:
Adresa:
Telefoane:
D.N.I. n

N.I.E. n
sau paaport n

Legtura cu victima:

PERSOANA DENUNAT
Nume de familie:

Locul/Data naterii:

Sexul:

Prenumele tatlui:

Adrescunoscutsau posibil:

Adresa locului de munc:

Prenume:
Cetenie:
Prenumele mamei:

Telefoane cunoscute sau posibile

Telefonul de la locul de munc:

D.N.I. n

N.I.E. n
sau Paaport n

RELAIA
DENUNAT

VICTIMA-

PERSOANA

A mai denunat altdat aceiai persoan?

Da Nu

n caz afirmativ, a se indica numrul de denunuri:

Telefonul nu este obligatoriu sfie cel propriu, ci poate fi oricare numr care sdea garania cva primi
citaiile de la poliie i de la judectorie.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie

.

tii dacaceastpersoanare deschis un proces juridic pentru un delict sau o contravenie?

Da Nu

n caz afirmativ, indicai, dactii, judectoria sau judectoriile care au

participat i numrul procedurii..

Avei o legturde rudenie sau de altnaturcu persoana denunat?

SITUAIA FAMILIAR

PERSOANELE CARECONVIEUIESCNLOCUIN

Data naterii

Prenume -Nume

Gradul de rudenie

DESCRIEREA FAPTELOR DENUNATE C A R E J U STIFIC C ER ER EA OR D IN U LU I D E

PR OTEC IE
(Relatarea detaliati motivat a faptelor)

Faptele i motvele pentru care se solicitOrdinul de Protecie3.

Ultimul fapt care fundamenteaz cererea

n cazul n care cererea ordinului de protecie se prezintn faa forelor i corpului de securitate, acest
paragraf va putea fi nlocuit prin declaraia luatpersoanei care denunn cadrul dosarului.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie

Ce acte violente s-au produs cu anterioritate mpotriva persoanelor (victima, membrii ai familiei,
minori sau alte persoane) sau lucrurilor, chiar dacau fost sau nu denunate

A avut loc vreun act violent n prezena minorilor?

Existvreo situaie de risc pentru minori, inclusposibilitatea de a fi sustrai copiii si?

Are agresorul arme n cassau are acces la arme prin muncasasau din alte motive?

Existmartori ai faptelor? (n caz afirmativ, indicai numele, domiciliul i telefonul).

Ce alte probe pot scoroboreze declaraiile dumneavoastr? (De exemplu, mobile rupte,
lnii de telefon tiate, obiecte distruse, mesaje nregistrate n robotul telefonului, mesaje n
telefonul mobil, scrisori, fotografii, documente)

n ce localitate au avut loc faptele?

ASISTEN MDICAL
A fost lezionat/sau maltratat/psihologic?

A fost ngrijit n vreun centru medical?

Da Nu

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie

Prezinta vctima certificat medical sau alte documente medicale sau psihologice?4 Da

Nu

fn cazul in care nu le prezinta, sa se ndice centrul medical i data cand a fost vazut/a, daca a
fost la medie.

In caz afinnativ, a se adauga o copie a certificatului ca anexa a solicitarii

Comisia de urmarire a introducerii Ordinului de proteqie a victimelor de violenta Tn familie

MSURILECARECARESESOLICIT:

MSURIPREVENTIVEDEPROTECIE PENAL

n cazul n care se locuiete n acelai domiciliu cu persoana care se denun,

dorete slocuiascn continuare n acel domiciliu cu copiii si, n situaia n care
existcopii?
Da
Nu

Dorete ca persoana denunat sabandoneze domiciliul pentru a i se garanta sigurana?

Da
Nu

Dorete si se interzicpersoanei denunate si se apropie? Da

Nu

Dar de copii si?

Da

Nu

Dorete sse interzicpersoanei denunate scomunice cu el/ea?

Da
Nu

Dar cu copiii si?

Da

Nu

MSURIPREVENTIVECU CARACTER CIVIL5

Solicitsiseatribuiedeunmodprovizoriuutilizarealocuineifamiliare?

Da

Nu

Regim provizoriu de custodie, vizite, comunicare i edere a copiilor?

Da
Nu
Au copii minori n comn?
n caz afirmativ, a se indica numrul i vrsta.

Dorete spstreze custodia copiilor?

Da

Nu

Dorete ca soul sau concubinul saibstabilit un regim de vizite pentru

copii?
Da
Nu

Regim provizional de pensie alimentar.

Dorete si se plteasco pensie alimentarde ctre so/ concubin pt. ea sau pt
copii?
Da
Nu

Aceste msuri civile pot fi solicitate de ctre victim, de ctre reprezentantul su legal sau de ctre
procuror doar n situaia n care existminori sau persoane cu handicap i pt a putea fi stabilite este necesar
sa fie cerute n mod expres

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violendomestic

n caz afirmativ, n favoarea cui?

Dacrspunsul anterior este afirmativ, care este sumacare poate acoperi necesitile de
bazale celor care au nevoie de pensie?

n cazul n care existriscul de rpire a minorilor, dorete sse ia vreo msur

preventiv?

ALTE MSURI are nevoie de

vreun fel de ajutor de asistenmedicalsau social?

. Are victima o munc remunerat?

Nu
Da
n caz afirmativ, sse indice suma lunaraproximativpe care o primete, daco cunoate.

. Muncete persoana denunat?

Da
Nu
n caz afirmativ, sse indice suma lunaraproximativpe care o primete, dacse
cunoate.

Existi alte venituri economice n familie?

Da
Nu
n caz afirmativ, sse indice suma lunaraproximativ, dacse cunoate..

DAC DORII, V PUTEI INFORMA CU PRIVIRE LA SERVICIUL TELEFONIC PENTRU

INFORMAREA I PROTECIA VICTIMELOR VIOLENEI DE GEN (ATENPRO) LA
NUMRUL GRATUIT 900.22.22.92

JUDECTORIA UNDE SE TRIMITE SOLICITAREA:

SE VA COMPLETA DE CTREORGANULUNDESEPREZINTCEREREA

( Semntura solicitantului/ solicitantei )

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie

INSTRUCIUNI DE BZ

1. Nu este absolut necesar a se rspunde la toate ntrebrile, dei, ar fi important so fac

2. O datce a fost completataceastcerere, trebuie si se dea o copie persoanei care a fcut-o.
Originalul trebuie trimis la Judectoria de gard din localitate, sau n acest caz, la Judectoria de
Violenmpotriva femeii, iar altcopie trebuie srmnla organismul unde s-a solicitat.
3. Dacvctima prezintcertificat medical, denunuri anterioare sau alte documente care
prezintinteres, vor fi anexate la cerere.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violenn familie