Sunteți pe pagina 1din 8

FORMULARUL PENTRU SOLICITAREA ORDINULUI DE PROTECȚIE

MODEL DE CERERE PENTRU ORDINUL DE PROTECȚIE

DATA:

ORA:

ORGANUL CARE PRIMEȘTE CEREREA Numele organului:

Adresa:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Localitatea:

Persoana care primește cererea (numele sau numărul carnetului profesional:

ASISTENŢA JURÍDICǍ

 

Are un avocat? Da Nu

În caz negativ dorește să se ia legătura cu serviciul de asistență juridică al Colegiului de avocați pentru a primi asistență juridică? Da Nu

VICTIMA

Nume:

Prenume

:

Locul/Data nașterii:

Cetățenie:

Sexul:

Prenumele tatălui:

Prenumele mamei:

Adresa 1 :*

Dorește să rămână secret?

1 În cazul în care víctima declară că dorește să abandoneze domiciliul familiar, nu trebuie să apară noua adresă la care se mută, va trebui să se noteze adresa unde locuiește în prezent. Prin urmare, adresa nu este obligatoriu să fie proprie ci una care să dea garanția că va primi citațiile de la Poliție și de la judecătorie.

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie

Telefoane 2 :

Dorește să fie secrete?

D.N.I. nº

N.I.E. nº sau Pașaport nº

SOLICITANT CARE NU ESTE

VÍCTIMA

Numele de familie:

Prenumele:

Locul/Data nașterii:

Cetățenie:

Sexul:

Prenumele tatălui:

Prenumele mamei:

Adresa:

Telefoane:

D.N.I. nº

N.I.E. nº sau pașaport nº

Legătura cu victima:

PERSOANA DENUNŢATǍ

Nume de familie:

Prenume:

Locul/Data nașterii:

Cetățenie:

Sexul:

Prenumele tatălui:

Prenumele mamei:

Adresă cunoscută sau posibilă:

Adresa locului de muncă:

Telefoane cunoscute sau posibile

Telefonul de la locul de muncă:

D.N.I. nº

N.I.E. nº sau Pașaport nº

RELAŢIA

DENUNŢATǍ

VICTIMA-

PERSOANA

nº RELA Ţ IA DENUN Ţ AT Ǎ VICTIMA- PERSOANA A mai denun ț at alt

A mai denunțat altădată aceiași persoană?

Da

Nu

În caz afirmativ, a se indica numărul de denunțuri:

2 Telefonul nu este obligatoriu să fie cel propriu, ci poate fi oricare număr care să dea garanția că va primi citațiile de la poliție și de la judecătorie.

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie

¿Știți dacă această persoană are deschis un proces juridic pentru un delict sau o contravenție? Da Nu

În caz afirmativ, indica ți , dacă știți, judecătoria sau judecătoriile care au participat și numărul procedurii

Aveți o legătură de rudenie sau de altă natură cu persoana denunțată?

SITUAȚIA FAMILIARǍ PERSOANELE CARECONVIEŢUIESCÎNLOCUINŢǍ Prenume -Nume Data nașterii Gradul de rudenie
SITUAȚIA FAMILIARǍ
PERSOANELE CARECONVIEŢUIESCÎNLOCUINŢǍ
Prenume -Nume
Data nașterii
Gradul de rudenie

DESCRIEREA FAPTELOR DENUNŢATE CARE JUSTIFICǍ CEREREA ORDINULUI DE PROTECŢIE (Relatarea detaliată și motivată a faptelor)

Faptele și motívele pentru care se solicită Ordinul de Protecție 3 .

Ultimul fapt care fundamentează cererea

3 În cazul în care cererea ordinului de protecție se prezintă în fața forțelor și corpului de securitate, acest paragraf va putea fi înlocuit prin declarația luată persoanei care denunță în cadrul dosarului.

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie

Ce acte violente s-au produs cu anterioritate împotriva persoanelor (victima, membrii ai familiei, minori sau alte persoane) sau lucrurilor, chiar dacă au fost sau nu denunțate

A

avut loc vreun act violent în prezența minorilor?

Există vreo situație de risc pentru minori, inclusă posibilitatea de a fi sustrași copiii săi?

Are agresorul arme în casă sau are acces la arme prin munca sa sau din alte motive?

Există martori ai faptelor? (În caz afirmativ, indicați numele, domiciliul și telefonul).

Ce alte probe pot să coroboreze declarațiile dumneavoastră? (De exemplu, mobile rupte, línii de telefon tăiate, obiecte distruse, mesaje înregistrate în robotul telefonului, mesaje în telefonul mobil, scrisori, fotografii, documente…)

În

ce localitate au avut loc faptele?

ASISTENŢǍ MÉDICALǍ

 
   

A fost lezionat/ă sau maltratat/ă psihologic?

 

A

fost îngrijit în vreun centru medical?

Da Nu

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie

Prezinta víctima certificat medical sau alte documente medicale sau psihologice? 4

Da

Nu

fn cazul in care nu le prezinta, sa se índice centrul medical i data cand a fost vazut/a, daca a fost la medie.

4 In caz afinnativ, a se adauga o copie a certificatului ca anexa a solicitarii

Comisia de urmarire

a introducerii Ordinului de proteqie a victimelor de violenta Tn familie

MǍSURILECARECARESESOLICITǍ:

MǍSURIPREVENTIVEDEPROTECȚIE PENALǍ

În cazul în care se locuie ș te în acela ș i domiciliu cu persoana care se denun ță , dorește să locuiasc ă în continuare în acel domiciliu cu copiii săi, în situația în care există copii?

Da

Nu

Dore ș te ca persoana denun ț at ă s ă abandoneze domiciliul pentru a

Da

Nu

Dore ș te s ă i se interzic ă persoanei denun ț ate s ă i se apropie? Da

Dar de copii săi?

Da

Nu

i se garanta siguran ț a?

Nu

Dore ș te s ă se interzic ă persoanei denun ț ate s ă comunice cu el/ea?

Da

Nu

Dar cu copiii săi?

Da

Nu

MǍSURIPREVENTIVECU CARACTER CIVIL 5

¿Solicit ă s ă i se atribuie de un mod provizoriu utilizarea locuin ț ei familiare?

Da

Nu

Regim provizoriu de custodie, vizite, comunicare ș i ș edere a copiilor?

Au copii minori în común? În caz afirmativ, a se indica numărul și vârsta.

Da

Nu

Dorește

să păstreze custodia copiilor?

Da

Nu

Dorește ca soțul sau concubinul să aibă stabilit un regim de vizite pentru

copii?

Da

Nu

Regim provizional de pensie alimentar ă . Dorete să i se plătească o pensie alimentară de către soț/ concubin pt. ea sau pt

copii?

Da

Nu

5 Aceste măsuri civile pot fi solicitate de către victimă, de către reprezentantul său legal sau de către procuror doar în situația în care există minori sau persoane cu handicap și pt a putea fi stabilite este necesar sa fie cerute în mod expres

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență domestică

În caz afirmativ, în favoarea cui?

Dacă răspunsul anterior este afirmativ, care este sum a care poate acoperi necesitățile de bază ale celor care au nevoie de pensie?

În cazul în care există riscul de răpire a minorilor, dorește să se ia vreo măsură preventivă?

ALTE MǍSURI are nevoie de vreun fel de ajutor de asistență medicală sau socială?

.

Are victima o muncă remunerată?

Da

Nu

În caz afirmativ, să se indice suma lunară aproximativă pe care o primește, dacă o cunoaște.

.

Muncește persoana denunțată?

Da

Nu

În caz afirmativ, să se indice suma lunară aproximativă pe care o primește, dacă se cunoaște.

Există și alte venituri economice în familie?

Da

Nu

În caz afirmativ, să se indice suma lunară aproximativă, dacă se cunoaște

DACĂ DORIŢI, VĂ PUTEŢI INFORMA CU PRIVIRE LA SERVICIUL TELEFONIC PENTRU INFORMAREA ŞI PROTECŢIA VICTIMELOR VIOLENŢEI DE GEN (ATENPRO) LA NUMĂRUL GRATUIT 900.22.22.92

JUDECǍTORIA UNDE SE TRIMITE SOLICITAREA:

SE VA COMPLETA DE CǍ TRE ORGANUL UNDE SE PREZINT ă CEREREA

( Semnătura solicitantului/ solicitantei )

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie

INSTRUCŢIUNI DE BÁZǍ

1. Nu este absolut necesar a se răspunde la toate întrebările, deși, ar fi important să o facă

2. O dată ce a fost completată această cerere, trebuie să i se dea o copie persoanei care a făcut-o.

Originalul trebuie trimis la Judecătoria de gardă din localitate, sau în acest caz, la Judecătoria de Violență împotriva femeii, iar altă copie trebuie să rămână la organismul unde s-a solicitat.

3. Dacă víctima prezintă certificat medical, denunțuri anterioare sau alte documente care

prezintă interes, vor fi anexate la cerere.

Comisia de urmărire a introducerii Ordinului de protecție a victimelor de violență în familie