Sunteți pe pagina 1din 20

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Sindromul de iritaie peritoneal


Apendicita acut
Ulcerul gastric i duodenal perforat
Afeciuni ale arborelui biliar
Perforaiile intestinului subire
Afeciuni ale intestinului gros
Afeciuni acute ginecologice
Sindromul ocluziv
Ocluzii obstructive
Hernii strangulate
Sindromul torsiunii de organ
Torsiunea de ovar
Volvulusul de intestin subire
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului
Sindromul hemoragic intraperitoneal
Ruptura de splin
Traumatismele hepatice
Sarcina extrauterin rupt
n acest capitol vom trata abdomenul acut chirurgical, accentund aspectele practice, adic modul
efectiv de abordare n urgen a unui pacient cu abdomen acut chirurgical, de la suspicionarea
diagnosticului la stabilirea diagnosticului definitiv i a interveniei chirurgicale.
Am considerat interesant aceast abordare, avnd n spate experiena a peste zece ani de chirurgie
de urgen, care se vor reflecta n statistica prezentat la diversele tipuri de afeciuni.
Afeciunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut chirurgical, sunt grupate, de ctre diferii
autori, n mai multe sindroame. Vom lua n considerare doar:
- sindromul de iritaie peritoneal;
- sindromul ocluziv;
- sindromul hemoragic intraperitoneal;
- sindromul de torsiune de organ.
Celelalte sindroame incluse de ali autori la abdomenul acut chirurgical, cum sunt sindromul abdomenului acut
traumatic, al infarctelor viscerale sau pancreatita acut, fac subiectul unor alte capitole n lucrarea de fa.
SINDROMUL DE IRITAIE PERITONEAL
CONSIDERENTE GENERALE
Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau
localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei.
Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este clasificarea Hamburg, din
1987. Aceasta mparte sindroamele de iritaie peritoneal n patru categorii:
- peritonite primare;
- peritonite secundare;
- peritonite teriare;
- abcese intraabdominale.
n acest capitol, ne vom referi doar la peritonitele secundare ale adultului (acute supurative),
deoarece sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite
n practica de zi cu zi, sau mai exact n unitatea de primire a urgenelor de la orice spital.
DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
La prezentarea pacientului n unitatea de urgen, o importan deosebit o are stabilirea precoce a
diagnosticului de peritonit i a indicaiei chirurgicale de urgen sau urgen amnat.
Indiferent de cauz, tabloul clinic al unei peritonite se caracterizeaz printr-o serie de elemente clinice
comune. Bogata inervaie a peritoneului explic sindromul de iritaie peritoneal, care uneori mbrac forme
dramatice.
Din punct de vedere clinic, semnele care ne orienteaz spre un diagnostic de abdomen acut
chirurgical prin iritaie peritoneal sunt:
- DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra
diagnosticului.

- APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia


peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a
peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale.
Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic i evideniaz de cele mai multe ori
sensibilitate sau bombarea fundului de sac Douglas.
O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca
rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric
i apariia vrsturilor.
Explorrile paraclinice care se efectueaz n urgen vin s certifice diagnosticul de abdomen acut
chirurgical.
Examene de laborator. n absena unei patologii asociate, n peritonita acut recent, leucocitoza
are valoarea cea mai mare pentru diagnostic. Alte probe biologice, cum ar fi ureea, creatinina,
transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei care
a evoluat o perioad mai lung pn la prezentarea n unitatea medical.
Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl (abdomen pe gol) este un examen obligatoriu la bolnavul cu
suspiciune de peritonit, care poate furniza informaii valoroase. Pneumoperitoneul este dovada certa a
prezenei aerului n cavitatea peritoneal, deci a perforaiei uni organ cavitar, cel mai frecvent stomac.
tergerea umbrei psoasului, prezena unui epanament lichidian sau distensia difuz i edemul parietal al
intestinului sunt semne valoroase care nu trebuie neglijate. n cazul unei perforaii ulceroase, administrarea
de aer sau gastrografin, pe sonda nazo-gastric, traneaz diagnosticul.
Ecografia, datorit utilizrii facile, este o metod de rutin n diagnosticul abdomenului acut chirurgical.
Informaia cea mai valoroas pe care o furnizeaz ecografia este prezena unei colecii n cavitatea
peritoneal. De asemenea, poate da informaii care s ajute la stabilirea diagnosticului etiologic
(apendicit, colecistit, pancreatit).
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate n diagnosticul
abdomenului acut prin peritonit, dar se poate apela la ele, n situaii n care avem dificulti de diagnostic.
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale
Este o tehnic preluat de la diagnosticul abdomenului acut hemoragic, traumatic, fiind utilizat n
cazurile n care exist un dubiu de diagnostic, datele clinice fiind srace i neconcludente. Metoda const
n introducerea n cavitatea peritoneal a unui litru de ser fiziologic, urmat de aspirarea i analiza acestuia.
Se va analiza aspectul macroscopic (limpede sau purulent) i se vor doza acidul lactic, enzimele
pancreatice i leucocitele. Un numr de leucocite peste 500/mm3 este considerat ca un rezultat pozitiv.
DIAGNOSTIC DIFERENIAlL
Vom prezenta cteva elemente de diagnostic diferenial, cu afeciuni nechirurgicale. Diagnosticul
diferenial al afeciunii care a determinat peritonita este mai puin important, o dat ce s-a fcut indicaia de
intervenie. Fr ndoial, ideal ar fi s tim exact diagnosticul etiologic, n special pentru plasarea inciziei,
dar nici aceasta nu are o importan covritoare, deoarece laparatomia median este indicat n
majoritatea situaiilor, cu excepia apendicitei acute, care i ea poate fi convertit la laparotomoie median,
dac se constat o peritonit sever, purulent, cu false membrane, generalizat.
O serie de afeciuni medicale pot s sugereze un abdomen acut:
- Infarctul miocardic:
- antecedente coronariene;
- caracterul i iradierea durerii;
- EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.
- Porfiria acut:
- anamnez;
- testul Watson-Schwartz.
- Crizele saturnine:
- anamnez;
- lizereu gingival specific;
- absena durerii la decompresiune (blumberg negativ).
- Crizele tabetice:
- anamnez;
- stigmate luetice la examenul clinic;
- reacia Bordet-Wasserman pozitiv.
- Crizele hiperlipidemice:
- anamnez;
- lipidogram.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
APENDICITA ACUT
Definiie
Este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia apendicelui ileo-cecal. Aceast afeciune
determin cel mai mare numr de intervenii chirurgicale de urgen.
Survine n special la pacieni tineri, aceast vrst fiind corespunztoare dezvoltrii maxime a
sistemului limfatic.
Semne clinice locale
Durerea debuteaz deseori n epigastru, pentru a se localiza apoi n fosa iliac dreapt.
Aprarea muscular n fosa iliac dreapt sau n formele foarte grave, contractura muscular local
(generalizat), sunt decelate la examenul clinic obiectiv.
Hiperestezia cutanat reprezint o sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte.
Semne clinice generale
Greaa i vrsturile pot precede apariia durerii, Febra este moderat crescut, n formele grave
putnd atinge 39C. Frecvena cardiac poate fi moderat-crescut.
Examene de laborator
Leucocitoza este aproape ntotdeauna crescut, iar dac probele efectuate n dinamic arat o
cretere a acesteia, certific o agravare a procesului inflamator. n formele hipertoxice sau pe teren areactiv
(copii, btrni), numrul de leucocite poate fi normal sau sczut.
Examene paraclinice
Ecografia este singura care poate s dea informaii preioase pentru formularea diagnosticului
pozitiv precum i pentru diagnosticul diferenial.
Diagnostic diferenial
n afar de afeciunile medicale prezentate n partea general, n urgen ne confruntm cu reale
probleme de diagnostic diferenial. Putem spune c cele mai multe chiste ovariene rupte i pelviperitonite
au fost diagnosticate intraoperator n intervenii la care indicaia s-a fcut pentru diagnosticul de apendicit
acut. Dup cum spuneam anterior, important este s se fac indicaia chirurgical.
Din statistica noastr reiese c, din cele 673 cazuri de apendicit acut congestiv, 130 (19%) au
fost reactive la procese inflamatorii de vecintate, dintre care 92 de pelviperitonite i 64 de chiste ovariene.
De asemenea, o problem real i delicat o constituie diagnosticul diferenial cu afeciuni urologice.
Aici trebuie s fim foarte ateni, pentru a nu opera de apendicit o colic renal dreapt sau o pielonefrit.
n caz de dubiu, i mai ales dac urologul nu confirm diagnosticul urologic, se va face indicaia
chirurgical de urgen.
Clasificare
De multe ori rsunetul clinic al afeciunii apendiculare ne orienteaz spre un diagnostic precis
preoperator, din punct de vedere al formei anatomo-patologice i topografice. Din acest motiv, vom
prezenta doar clasificarea morfo-patologic i cea topografic.
Anatomopatologic au fost descrise urmtoarele forme de apendicit:
- apendicita acut congestiv;
- apendicita acut flegmonoas;
- apendicita acut gangrenoas;
- blocul apendicular.
Din punct de vedere topografic, se descriu mai multe forme:
- apendicita acut mezoceliac;
- apendicita acut retrocecal;
- apendicita acut subhepatic;
- apendicita acut pelvin;
- apendicita acut la stnga.
O varietate deosebit de apendicit acut este cea n sacul herniar. Am descoperit mai multe cazuri de
hernie inghinal dreapt, la care tratarea coninutului sacular a scos n eviden apendicele cecal la acest
nivel.
Tratament
Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical. De obicei se face indicaia de intervenie n urgen
imediat, intervenia n urgen amnat fiind indicat la formele cu peritonit generalizat, neglijat, sau la
subieci debilitai, care necesit o pregtire preoperatorie n vederea susinerii constantelor vitale. Incizia

frecvent utilizat este Mc Burney n fosa iliac dreapt (88). Procedura utilizat de noi este de
apendicectomie retrograd cu nfundarea bontului apendicular n bursa cecal. La cazurile complicate, la
care un eventual proces inflamator al cecului nu permite realizarea unei burse, recurgem la plicaturarea
cecului cu ajutorul unor fire dispuse n X sau Z. La cazurile cu peritonit localizat, plasarea unui dren n
Douglas este salutar. Formele grave cu peritonit generalizat, la care nu se poate realiza o toalet
adecvat a cavitii peritoneale, vor fi laparatomizate median. Lavajul abundent cu ser fiziologic i drenajul
multiplu vor ncheia intervenia chirurgical.
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL PERFORAT
Definiie
Este o afeciune chirurgical reprezentnd o complicaie n evoluia ulcerului gastric i duodenal,
tratate necorespunztor. Perforaia ulceroas apare n aproximativ 5-10 % din cazuri, cu variaii n funcie
de zona geografic.
Semne clinice locale
Durerea, instalat brusc de obicei, violent, determin adoptarea unor poziii antalgice de ctre
pacient. Sediul durerii la debut este cel mai frecvent epigastric. Am ntlnit i cazuri la care durerea a fost
resimit n fosa iliac dreapt, ca urmare a scurgerii lichidului gastro-duodenal de-a lungul firidei parietocolice drepte.
Contractura muscular, semn caracteristic n perforaia ulceroas (clasicul abdomen de lemn),
care traneaz de cele mai multe ori diagnosticul, restul investigaiilor fiind doar pentru confirmare.
Hiperestezia cutanat, cu maxim de intensitate n regiunea epigastric.
Semne clinice generale
Sunt slab reprezentate, n discordan total cu intensitatea durerii.
Avnd n vedere c aceast complicaie survine de obicei la un pacient aparent sntos (eventual
antecedente ulceroase cunoscute), constantele vitale sunt n limite normale. O dat cu evoluia bolii dup
12-24 de ore, cnd se instaleaz peritonita, apar febra, tahicardia i ulterior modificri ale tensiunii arteriale.
Examene de laborator
n afara unor patologii asociate, probele biologice sunt n limite normale.
Examene paraclinice
Radiografia abdomen pe gol, dac evideniaz pneumoperitoneul, traneaz diagnosticul.
Prezena pneumoperitoneului pune diagnosticul, dar absena lui nu exclude perforaia ulceroas.
Experiena clinicii a confirmat faptul c pneumoperitoneul are dou cauze principale: ulcerul gastroduodenal perforat i perforaiile de cec sau sigmoid datorate de obicei diverticulilor colici sau perforaiei la
baza apendicelui gangrenos.
Ecografia poate s dea informaii preioase pentru formularea diagnosticului pozitiv, evideniind
lichid n cavitatea peritoneal.
Diagnostic diferenial
Probleme reale de diagnostic diferenial, cu alte afeciuni chirurgicale, practic nu exist. n
majoritatea cazurilor diagnosticul de perforaie ulceroas este pus cu uurin. Cel mai frecvent am avut
probleme de diagnostic diferenial cu pancreatita acut cu amilaze normale sau moderat crescute, dar cu
revrsat peritoneal. Aceste cazuri s-au soldat cu o laparatomie alb, eventual colecistectomie, n cazul
prezenei litiazei biliare.
n cazul n care nu apare pneumoperitoneul, se pune problema diagnosticului diferenial cu o
peritonit biliar, prin perforaia colecistului. Alte peritonite acute prin perforaia unor organe (intestin
subire, colon) sunt destul de rare.
Durerea n fosa iliac dreapt i absena pneumoperitoneului poate duce la confundarea cu o
apendicit acut. Incizia Mc Burney va fi utilizat pentru drenajul cavitii peritoneale. Important este s se
fac indicaia chirurgical, ns dup o cntrire atent, deoarece laparatomiile albe nu sunt ntotdeauna
anodine, uneori fiind nsoite de complicaii redutabile, chiar decese.
Forme clinice:
- perforaia tipic, descris anterior;
- perforaia latent, mai ales la vrstnici, cu simptomatologie mai estompat;
- perforaia acoperit, la care simptomatologia violent de la debut este urmat de linitirea pacientului
prin acoperirea spontan a perforaiei de ctre un organ sau esut de vecintate;
- perforaia atipic, la care durerea este resimit n torace sau fosa iliac dreapt;
-kissing ulcers, ulcer duodenal anterior perforat asociat cu un ulcer duodenal posterior perforat
sau hemoragic. O explorare atent a duodenului posterior dup identificarea perforaiei anterioare ne poate
scuti de situaia penibil a unei peritonite postoperatorii prin perforaia unui ulcer nedescoperit in timpul
interveniei.

Tratament
n prezent, putem opta pentru mai multe soluii terapeutice, n funcie de caracteristicile fiecrui caz.
Sutura simpl sau excizia-sutur este metoda utilizat de noi n majoritatea cazurilor.
Tratamentul chirurgical patogenic este indicat la pacienii cu ulcere cronice, la care perforaia a
aprut ca un eec al tratamentului medicamentos. O alt categorie de pacieni la care optm pentru aceast
soluie sunt cei cu o condiie social precar, alcoolici, oameni ai strzii, care cu siguran nu vor urma un
tratament antiulceros postoperator i nici un regim igieno-dietetic corespunztor. Nu n ultimul rnd, vom lua
n calcul dificultatea de realizare a interveniei, mai ales n cazul ulcerelor postbulbare.
Metoda chirurgical const n vagotomie cu bulbantrectomie sau hemigas-trectomie, urmat de o
anastomoz gastro-jejunal sau gastro-duodenal.
Metoda Taylor const din aspiraie nazo-gastric, antibioterapie, repaus digestiv i monitorizare
clinic atent a bolnavului. Practic, aceste msuri sunt aplicate la toate cazurile cu ulcer perforat, din
momentul diagnosticului, ele fiind meninute, pn se hotrte momentul operator(la fiecare caz n parte).
Doar la pacienii debilitai, i care au o evoluie bun cu acest tratament, ne limitm la aceste msuri.
AFECIUNILE ARBORELUI BILIAR
Colecistita acut
Definiie
Este o afeciune caracterizat prin inflamaia acut a vezicii biliare.
Semne clinice locale
Durerea debuteaz n hipocondrul drept, cu iradiere spre epigastru, lomba dreapt sau umr. Este vie,
cu caracter lancinant.
Aprarea muscular, chiar contractur muscular localizat n hipocondrul i flancul drept, care nu
cedeaz la antispastice.
Hiperestezia cutanat poate fi prezent la unele cazuri.
Semne clinice generale
Greaa i vrsturile pot precede apariia durerii. Febra este prezent n majoritatea cazurilor iar
frisonul solemn poate sugera o perforaie sau angiocolit. Relativ frecvent colecistita acut poate fi nsoit
i de o reacie angiocolitic, semnalat de apariia icterului sau a subicterului.
Frecvena cardiac este crescut.
Examene de laborator
Leucocitoza este ntotdeauna crescut i atinge valori mari pn la 20.000 de elemente pe m3.
Examene paraclinice
Ecografia este singura care poate s dea informaii preioase pentru formularea diagnosticului
pozitiv, precum i pentru diagnosticul diferenial. Majoritatea cazurilor prezint litiaz biliar, dar aceasta nu
este obligatorie, existnd i forme alitiazice.
Diagnostic diferenial
Afeciunile chirurgicale care intr n discuie cel mai frecvent sunt ulcerul gastro-duodenal perforat,
apendicita acut i pancreatita acut. Fr discuie c diagnosticul diferenial al simptomatologiei dat de
colecistita acut poate face subiectul unui ntreg subcapitol, eu m-am rezumat la situaiile cele mai des
ntlnite n practica de zi cu zi. Din nou vreau s subliniez c cel mai important lucru este punerea
diagnosticului de abdomen acut chirurgical i stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale de urgen.
Un aspect delicat al diagnosticului diferenial este reprezentat de angiocolita acut, manifestat prin
triada clasic durere, febr i icter. n general, ecografia traneaz diagnosticul, dar exist i situaii cnd
obstrucia coledocian nu se evideniaz iar colecistul este nelocuit. Experiena noastr arat c n aceast
situaie este salutar instituirea unui tratament conservator, cu antibiotice, antispastice i antisecretorii, decizia
interveniei fcndu-se la 24 -48 de ore postoperator n funcie de evoluia cazului.
Clasificare
Forme anatomo-clinice:
- acut cataral;
- acut flegmonoas;
- empiemul colecistic;
- acut gangrenoas.

Aceste forme anatomo-clinice pot fi nsoite i de complicaii mecanice ale litiazei biliare cum ar fi
hidropsul vezicular sau fistule n organele din vecintate.
Tratament
Odat pus diagnosticul de colecistit acut, intervenia chirurgical are un caracter de urgen
amnat ase sau 12 ore, perioad n care se instituie tratamentul antibiotic i reechilibrarea hidroelectrolitic. La vrstnici sau la persoane debilitate, intervenia se poate temporiza chiar 24 de ore, pn la
reechilibrarea satisfctoare a pacientului.
Intervenia chirurgical este colecistectomia cu sau fr explorarea coledocului. O eventual
coledocotomie nsoit de drenajul acestuia, va fi hotrt intraoperator, eventual dup efectuarea unei
colangiografii transcistice.
Angiocolita acut
Definiie
Este o afeciune caracterizat prin inflamaia acut a cilor biliare, de regul complicaie a litiazei
biliare, dar i a altor leziuni care determin staz biliar prin obstacol.
Frecvent, la vrstnici am ntlnit cazuri de angiocolit primitiv, care s-au remis spectaculos dup un
tratament antibiotic adecvat.
Semne clinice
Simptomatologia clinic este dominat de triada deja clasic: durere, febr, icter.
Durerea poate fi de intensitate variat, de la simplu disconfort n hipocondrul drept, pn la durere
vie colicativ.
Febra este prezent n toate cazurile, fiind una de tip septic care de cele mai multe ori debuteaz cu
frison.
Icterul apare la aproximativ 48 de ore de la episodul dureros sau febril i este de intensitate
variabil.
n absena tratamentului de instituit de urgen, starea general se altereaz rapid. Apar
concomitent tulburri digestive, greuri, vrsturi, prurit, oligurie.
Examene de laborator
Leucocitoza este ntotdeauna crescut i atinge valori mari. Icterul se reflect prin valori crescute
ale bilirubinei. Se constat la majoritatea cazurilor citoliz moderat i accelerare a VSH-ului.
Examene paraclinice
Sunt cele utilizate de rutin n diagnosticul abdomenului acut. Ecografia poate s pun diagnosticul
n majoritatea cazurilor. Un diagnostic precis, poate fi dat de colangiormn, n situaiile n care ecografia nu
traneaz diagnosticul.
Diagnostic diferenial
Intr n discuie alte stri septice i supuraii de vecintate. n majoritatea cazurilor, caracterul febrei,
durerea i icterul traneaz diagnosticul.
Tratament
Odat pus diagnosticul de angiocolit acut secundar unei obstrucii biliare, intervenia chirurgical
are un caracter de urgen imediat, sau amnat ase ore, necesare pentru reechilibrarea hidroelectrolitic
a pacientului. Intervenia chirurgical este colecistectomia urmat de asigurarea vacuitii cii biliare
principale. Drenajul coledocian va ncheia intervenia chirurgical n toate cazurile.
Peritonita biliar
Definiie
Este o afeciune caracterizat prin prezena bilei n cavitatea peritoneal, prin permeaie sau n
urma perforaiei veziculei sau a cilor biliare.
Semne clinice
La debut, durerea poate sugera o colic biliar sau o colecistit acut. n majoritatea cazurilor, ns
este mult mai violent, cu iradiere n umr i lomb, ulterior n fosa iliac dreapt, iar n final n tot
abdomenul.
Aprarea muscular, prezent iniial n hipocondrul drept, se generalizeaz ulterior la tot
abdomenul. O dat cu instalarea peritonitei, aprarea muscular dispare, iar abdomenul devine destins
meteorizat, cu oprirea complet a tranzitului intestinal.

Examene de laborator
Leucocitoza poate fi normal la debut cu o cretere moderat ulterior.
n faza iniial restul probelor biologice pot fi n limite normale. Acestea se vor altera o dat cu evoluia
procesului patologic.
Examene paraclinice
Radiografia abdomen pe gol i ecografia sunt investigaiile care le utilizm pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnostic diferenial
De multe ori diagnosticul nu este uor, explorrile paraclinice evideniind cel mult prezena de lichid
n cavitatea peritoneal. De cele mai multe ori, ne gndim la un ulcer perforat sau o peritonit apendicular
subhepatic.
n general, existena unui trecut biliar, agravarea brutal a simptomatologiei unei colecistite acute,
ne sugereaz posibilitatea unei peritonite biliare.
i n acest caz, cel mai important este stabilirea indicaiei de intervenie chirurgical de urgen.
Tratament
Tratamentul peritonitei biliare este exclusiv chirurgical, efectuat n urgen imediat. Primul timp
este reprezentat de rezolvarea cauzei peritonitei biliare, intervenia finalizndu-se cu lavajul abundent al
cavitii peritoneale i drenajul multiplu al acesteia. Tratamentul antibiotic va fi instituit la internarea
pacientului i va fi adaptat n funcie de antibiogram.
PERFORAIILE INTESTINULUI SUBIRE
Cauzele perforaiilor intestinului subire pot fi ulceraiile de diverse etiologii (inflamatorii, tumorale,
infecioase). Perforaiile tifice sunt foarte rar ntlnite.
Diverticulul Meckel se poate complica n 10-18% din cazuri cu peritonit. Din statistica clinicii noastre
reiese c n perioada 2000-2005 au fost diagnosticate intraoperator 6 cazuri de diverticul Meckel rspunztoare
de sindromul de iritaie peritoneal pentru care s-a intervenit. Tumorile primare ale intestinului subire, mai
frecvent limfoamele, se pot complica cu perforaii i peritonit. De asemenea, tumorile metastatice pot fi nsoite
de peritonit secundar perforaiei.
Diagnosticul de peritonit prin perforaia intestinului subire este extrem de dificil, dac nu imposibil,
n absena unor antecedente sugestive. Cel mai uor se suspicioneaz perforaiile traumatice de intestin
subire (prin njunghiere). Pe o perioad de 5 ani, am avut 11 cazuri de perforaie traumatic a intestinului
subire. De cele mai multe ori diagnosticul este pus intraoperator, dup efectuarea laparotomiei.
Conduita terapeutic este adaptat situaiei locale. Un diverticul Meckel va fi ntotdeauna rezecat i
intestinul suturat. n cazul perforaiilor tifice sau a formaiunilor tumorale, cel mai frecvent se practic
rezecia segmentar urmat de anastomoz anastomoza primar. Se consider c riscul unei anastomoze
primare pe intestinul subire este mult mai mic dect al unei anastomoze pe colon.
n situaii extreme se poate apela la:
- sutur urmat de enterostomie pe sonda a la Witzel;
- ileotransversoanastomoza;
- rezecie cu ileostomie temporar;
- ileostomie temporar.
n majoritatea cazurilor, peritonitele prin perforaia intestinului subire au un prognostic bun.
AFECIUNILE INTESTINULUI GROS
Sigmoidita, diverticulita
Definiie
Reprezint procese inflamatorii acute ale segmentului sigmoidian al colonului. Leziunile inflamatorii
segmentare ale colonului stng sunt mai frecvente fa de restul colonului, fiind favorizate de prezena unor
diverticuli.
Tabloul clinic este analog cu cel al unei apendicite acute cu localizare stng. Durerea este vie,
constant, localizat n fosa iliac stng. n majoritatea cazurilor apare aprarea muscular, care, dac nu
este foarte puternic, permite palparea coardei sigmoidiene dureroase. De asemenea, este prezent i
temperatura crescut.
Probele de laborator sunt n limite normale cu excepia unei leucocitoze crescute.

Radiografia abdominal simpl evideniaz un pneumoperitoneu n circa 50% din cazuri, iar
irigografia cu substan de contrast hidrosolubil arat exteriorizarea acestei substane. Ecografia s-a
dovedit util cu o fiabilitate de aproximativ 90%. Limitele metodei sunt datorate triadei reprezentate de
durere prea mare care mpiedic examinarea, distensie gazoas i pacient obez. n asemenea cazuri
tomografia computerizat este metoda de elecie, sensibilitatea ei ajungnd pn la 97%.
Diagnosticul diferenial va lua n calcul o anexit stng, flegmon al ligamentului larg, flegmon
perinefretic sau o osteit iliac.
Tratamentul chirurgical este rezervat diverticulitei de gradul III i, respectiv IV. Cnd rezecia
colonului se impune, atitudinea cea mai indicat n restabilirea tranzitului este anastomoza direct, cu toate
c unii recomand nc operaia Hartmann. Rezecia poate ntmpina dificulti datorit procesului
inflamator extins i la nivelul mezoului. Unii autori au propus secionarea cu staplerul al captului proximal
i avansarea diseciei pas cu pas spre partea distal.
n cazul unor abcese peridiverticulare, la pacieni vrstnici sau debilitai se recomand drenajul
percutanat al coleciei n locul interveniei chirurgicale.
Cancerul colonic perforat
Definiie
Reprezint o complicaie deosebit de grav, a neoplasmelor de colon, care survine mai frecvent la
pacienii vrstnici i produce o peritonit hiperseptic. Se poate produce perforaia tumorii propriu-zise, sau
o perforaie diastatic, n amonte de tumor. Sediul cel mai frecvent al perforaiei este cecul, dar i sigma i
colonul transvers pot fi afectate.
Clinic, se manifest prin durere, aprare muscular chiar contractur i hiperestezie cutanat.
Paraclinic, tabloul biologic poate s nu releve nici o modificare patologic, eventual
hiperleucocitoz. Abdomenul pe gol poate releva un pneumoperitoneu.
De obicei, preoperator nu se pune acest diagnostic dect foarte rar, cel mai important este ns s
se fac indicaia chirurgical pentru sindromul peritonitic.
Tratament chirurgical
Atitudinea chirurgical fa de cancerul de colon stng cu perforaie cecal diastatic este
colectomia subtotal cu anastomoz ileo-rectal.
n perforaiile de la locul tumorii se recomand colectomia segmentar a la Hartmann, dar
anastomoza primar ctig din ce n ce mai mult teren. n aceast situaie, se recomand lavajul
intraoperator al colonului, printr-o incizie efectuat fie la baza apendicelui, fie la nivelul ileonului terminal.
Lavajul se va efectua cu ser fiziologic (6-8 litri).
Cancerul rectal perforat
Peritonita prin perforaia cancerului de rect este o complicaie rar, dar deosebit de grav. De cele
mai multe ori, singurul gest terapeutic adecvat este drenajul urmat de chimio i radioterapie. Ulterior se va
efectua amputaia de rect, dac condiiile locale o permit.
Colita fulminant
Definiie. Reprezint o entitate nosologic sever ce poate complica att rectocolita ulcerohemoragic, ct i boala Crohn.
Tabloul clinic este definit de prezena a cel puin ase scaune sanguinolente pe zi, febr cel puin 4872 de ore, tahicardie, eventual anemie. Boala se complic adesea cu perforaie i peritonit. Clinic, n acest
moment se constat apariia pneumoperitoneului.
O form particular o constituie colita fulminant amoebian, care se caracterizeaz printr-o rat
crescut a perforaiei colonice i printr-o mortalitate crescut.
Colita pseudomembranoas apare de obicei la pacienii tratai cu antibiotice. Tratamentul de elecie
al formelor obinuite este medical. Uneori boala se poate complica cu perforaie i peritonit.
Colita ischemic este forma cea mai comun a ischemiei gastrointestinale. Apare la bolnavi cu fond
aterosclerotic. Forma complicat cu gangren intestinal va duce la perforaie i peritonit.
Tratamentul chirurgical este, de regul, colectomia subtotal cu ileostomie i nchiderea bontului
rectal. S-a dovedit c un aspect aparent normal al peretelui colonic, mai ales n forma
pseudomembranoas, care tenteaz la o rezecie limitat urmat de o anastomoz primar, este nsoit
de o rat crescut a complicaiilor i a mortalitii.
AFECIUNI ACUTE GINECOLOGICE
Boala inflamatorie pelvin
Este una din cele mai rspndite afeciuni ginecologice rspunztoare de iritaia peritoneal. Boala
inflamatorie pelvin cuprinde un spectru de boli care afecteaz colul uterin, cavitatea uterin i trompele.

Cnd este posibil termenul de boal inflamatorie pelvin va fi nlocuit cu un termen mai adecvat i mai
descriptiv (abces tubo-ovarian, salpingit acut, piosalpinx etc.).
De cele mai multe ori, n urgena serviciilor de chirurgie general ajung doar cazurile care se
complic cu peritonit, secundar ruperii n cavitatea peritoneal a unui abces tubo-ovarian, sau cu
pelviperitonit prin contaminarea cavitii peritoneale pe cale ascendent.
Tabloul clinic este dominat de durere, care este lancinant i se accentueaz progresiv o dat cu
evoluia procesului infecios, cuprinznd ntreaga arie abdominal. Aprarea i contractura muscular
completeaz tabloul clinic. Pacienta adopt poziii antalgice.
Febra este prezent n majoritatea cazurilor, absena ei nu exclude diagnosticul.
Leucocitoza este crescut, de obicei, peste 15.000/mm3, dar poate fi i normal.
Tratament chirurgical
Stabilirea ct mai rapid a diagnosticului, practic a indicaiei chirurgicale i a terapiei preoperatorii
sunt eseniale pentru o evoluie ulterioar favorabil.
Stabilirea momentului operator va fi fcut de chirurg i anestezist. Se va practica o laparatomie
median subombilical, prelungit supraombilical dac este necesar. Se va preleva puroi pentru
antibiogram, se va izola abdomenul superior, iar apoi pacienta va fi pus n poziia Trendelenburg.
n ceea ce privete extensia chirurgiei ablative, la pacientele cu dorin de fertilitate noi efectum
anexectomie unilateral dac trompa i ovarul controlaterale sunt sntoase. Deoarece riscul de recidiv la
nivelul anexei restante este dup Pedowitz estimat la 35%, histerectomia total cu anexectomie bilateral se
recomand pacientelor fr dorin de procreere.
Etajul superior al cavitii peritoneale va fi explorat cu atenie pentru a decela eventuale colecii
purulente. n final, se va practica lavajul abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziologic i drenaj al
Douglasului.
Terapia postoperatorie se va adresa infeciei, ileusului i perturbrilor hidroelec-trolitice.
Antibioterapia va fi adaptat rezultatului antibiogramei.
SINDROMUL OCLUZIV
CONSIDERENTE GENERALE
Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele
sale indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare:
a) din punct de vedere etiopatogenic:
- ocluziile dinamice (funcionale) sunt cu lumenul liber, nu au obstacol i pot fi paralitice (produse
prin inhibarea contraciei musculaturii netede a intestinului) sau spastice (produse prin spasm al
musculaturii intestinale);
- ocluziile mecanice (organice) nu au lumenul liber i pot fi produse prin obstrucie (compresiuni
externe sau corpi strini intralumenali fr tulburri circulatorii) sau strangulare (produs pe segmentele
mobile ale intestinului, prin strangulare, volvulare sau invaginaie; prezint tulburri circulatorii intestinale);
b) din punct de vedere topografic:
- nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
- joase (cu afectarea colonului);
c) din punct de vedere evolutiv:
- acute, subacute i cronice;
d) n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi: ischemiante i
neischemiante;
e) din punct de vedere chirurgical, se mpart n: primitive (la pacienii neoperai) i secundare (apar
n postoperator).
DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
Manifestrile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate, n funcie de cauzele i mecanismul acestora.
Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei:
- DUREREA este cel mai precoce semn. Poate fi brusc, intens, continu (ocluziile prin
strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie); surd, continu cu
distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale;
- VRSTURILE apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i
postoperatorii. Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe; ulterior, apar vrsturile
de staz cu coninut intestinal de culoare nchis, iar n formele avansate au caracter fecaloid;
- GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIILE nu sunt constante, dar semnific prezena stazei;

- NTRERUPEREA TRANZITULUI pentru fecale i gaze nu este semn constant de debut. Eliminarea
materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este
rar, mai ales n formele nalte; n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea. n cursul evoluiei, ntreruperea
tranzitului se instaleaz ca un fenomen caracteristic;
- DISTENSIA ABDOMENULUI poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior
(ocluziile joase) i simetric; poate lipsi (ocluziile nalte); n strangulri este asimetric, se produce brusc,
se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl).
Semnele obiective se instaleaz treptat (9,38).
- INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric;
- PALPAREA, abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros. Durerea la
palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei. n ocluziile prin strangulare sau n cele
paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul Blumberg. Se palpeaz orificiile herniare,
pentru evidenierea unei hernii strangulate. Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;
- PERCUIA evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice,
alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic
ocluzia jejunoileonului. Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;
- ASCULTAIA poate arta zgomote hidroaerice (colici de lupt) sau silentium abdominal.
Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii i completeaz examenul clinic. Ampula rectal poate fi
goal sau cu resturi de fecale. Se pot evidenia tumori rectale, spirale de torsiune (volvulus de sigmoid),
tumor de invaginaie intestinal, prezena de snge n caz de invaginaie (semnul Ombredanne), tumori
sau abcese pelvine.
Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i etiopatogenia ocluziei:
- la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit
(ocluzii prin obstrucie - neoplasme);
- n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale;
oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu
hipotonie muscular; febr nsoit de frisoane.
Explorrile paraclinice completeaz tabloul clinic.
Examenele de laborator nu sunt caracteristice. Este prezent hemoconcentraia cu creterea
hematocritului i leucocitelor. Aceasta, ca o consecin a hipovolemiei determinat de vrsturi, scderea
absorbiei intestinale i fuga n spaiul III. Alte probe biologice modificate: ureea i azotemia crescute
consecin a deshidratrii, a pierderilor de Na i uneori a leziunilor renale.
Explorri radiologice si imagistice:
Radiografia abdominal simpl (abdomen pe gol) este un examen obligatoriu la bolnavul cu suspiciune
de ocluzie intestinal, are rolul de a confirma diagnosticul de ocluzie intestinal, de a localiza nivelul obstruciei
i eventual de a furniza indicii asupra leziunii responsabile pentru ocluzie. Semnul radiologic precoce este
distensia unei anse, semn ce apare n primele 3-6 ore de la debutul clinic; absena lui la 24 de ore de la debut
infirm diagnosticul de ocluzie. Ulterior apare al doilea semn caracteristic: nivelurile hidroaerice, unice sau
multiple, care pot avea diferite forme n funcie de locul i vechimea ocluziei.
n ocluziile intestinale recente, diametrul vertical este mai mic, spre deosebire de cele vechi n care
diametrul lateral este mai mare. n ocluziile colonului nivelurile hidroaerice sunt mari, rare i cu diametrul
vertical mare. n ocluziile ileonului sunt caracteristice imaginile n tuburi de org sau trepte de scar.
Irigografia este o explorare cu o deosebit valoare n suspiciunea de ocluzie colic, deoarece
confirm supoziia clinic, adugnd date privind cauza ocluziei (tumor colon, volvulus, invaginaie) sau
infirm supoziia clinic, demonstrnd libertatea lumenului recto-colic.
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii
nalte i numai dup aspiraia gastric. Prezint pericolul solidificrii bariului dac nu se poate aspira sau
interveni chirurgical n timp util. Este contraindicat atunci cnd radiografia abdominal pe gol este sugestiv
pentru diagnostic, cnd pacientul are greuri i vrsturi, cnd se suspicioneaz strangulaii i perforaii
intestinale i atunci cnd indicaia operatorie este de urgen i timpul nu mai permite.
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor
ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal. n restul situaiilor nu este
concludent, evideniind doar distensia anselor intestinale, fr a putea preciza cauza.

Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal
ale tubului digestiv; este mai puin invaziv i n multe situaii superioar altor explorri; poate avea i indicaie
terapeutic (devolvulri sigmoidiene).
Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz obstrucii ale ramurilor arterelor
mezenterice sau ale arterelor colice generatoare de ocluzii care pot fi prezente n 18-55 % din cazurile de
infarcte entero-mezenterice sau colice.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear nu au un rol important n precizarea
diagnosticului de ocluzie; fiind indicate doar n cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce nu pot fi
evideniate prin alte metode.
DIAGNOSTIC POZITIV
Se face pe baza:
- semnelor clinice (durere, ntreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, distensie
abdominal, greuri i vrsturi, alterarea strii generale);
- investigaiilor radiologice (distensia ansei, niveluri hidroaerice);
- antecedentelor personale patologice ale pacientului.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
O serie de afeciuni medicale i chirurgicale pseudo-ocluzive pot fi etichetate drept ocluzie:
- dilataia acut gastric:
- aspect radiologic normal;
- distensie i clapotaj epigastric;
- anamnestic ingestie mare lichide i alimente;
- colecistita acut:
- febr, frison i uneori icter;
- semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs:
- apendicita acut
- durere n FID;
- pancreatita acut:
- durere n bara;
- prezena ocului rou;
- ansa santinel la examenul radiologic;
- amilazemie i lipazemie crescute;
- infarct intestinal:
- debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;
- antecedente cardiace;
- peritonita prin perforaie de organ caviar:
- contractur abdominal;
- pneumoperitoneu;
- semne de ocluzie funcional;
- sigmoidita acut:
- irigografie;
- colici diverse (renal, biliar, salpingian);
- se asociaz cu semne din partea organului afectat;
- hernia strangulat:
- semne clinice de hernie i ocluzie;
- infarctul miocardic:
- antecedente coronariene;
- caracterul i iradierea durerii;
- EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;
- boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):
- abdomen destins i elastic;
- subocluzie i uneori vrsturi;
- ascita acut:
- dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;
- ecografia;
- puncie pritoneal;

- anamneza;
- tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:
- distensie abdominal i subocluzie;
- manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);
- distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
OCLUZII OBSTRUCTIVE
Sunt precedate, deseori, de o suferin cronic intestinal secundar tumorilor benigne sau
maligne, perivisceritelor.
Semne obiective:
Distensia abdomenului, se instaleaz, de obicei, lent i tardiv, fiind o expresie a obstruciei
lumenului colic. n tumorile segmentelor colonice distale, distensia poate fi asimetric, intereseaz cadrul
colonic i d aspectul de fund de farfurie. n cancerul obstructiv al colonului drept sau n cazurile de
cancer colonic distal, dar examinat tardiv, n care distensia colic este mare, datorit insuficienei valvulei
Bauhin interesarea i a intestinului subire face ca meteorismul s fie simetric i proporional cu gradul
distensiei.
Micrile peristaltice mai rar percepute, mai ales cnd pacientul este slab i obstacolul este la
nivelul cecului, fiind expresia contraciei anselor ileale supraiacente.
Tumora este mai frecvent palpat la nivelul colonului drept, datorit faptului c topografia colonului
drept i mrimea tumorilor de la acest nivel le fac mai accesibile.
Clapotajul este rar perceput n formele avansate ale ocluziei, cu anse intestinale mult dilatate; mai
des ntlnit n tumorile obstructive cecale.
Tueul rectal deceleaz ampula rectal, de obicei goal i uneori se pot percepe tumori
(sigmoidiene, mai rar cecale) prin intermediul peretelui anterior al rectului.
Starea general
Este dependent de momentul cnd apare ocluzia n evoluia neoplasmului, precum i de intervalul
scurs de la debutul ocluziei pn la momentul examinrii.
n ocluzia prin obstrucie, starea general este iniial lipsit de modificri semnificative (n cazul n care
nu a fost afectat anterior prin evoluia locoregional a tumorii). Dup apariia vrsturilor, starea general se
altereaz progresiv, ca expresie a dezechilibrului hidroelectrolitic marcat. n ocluziile colonului proximal (cec,
ascendent), repercursiunile ocluziei se instaleaz mai rapid, cu afectarea strii generale.
n tumorile colonului drept, frecvent asociate cu fenomene septice peritumorale, pacientul poate fi
febril.
Populaie cu risc de a dezvolta cancer colorectal: vrsta peste 40 de ani, rectocolita ulcerohemoragic, colita granulomatoas (Boala Crohn), polipii i polipozele recto-colice, antecedentele
personale legate de prezena unui cancer, sindroamele de polipoz familial, antecedentele familiale de
cancer colorectal, cancerul colorectal ereditar, sindromul cancerului familial.
Examene de laborator
Leucocitele sunt aproape ntotdeauna crescute, iar dac probele efectuate n dinamic arat o
cretere a acestora, certific o agravare a procesului inflamator. n formele hipertoxice sau pe teren areactiv
(copii, btrni), numrul de leucocite poate fi normal sau sczut.
Examene paraclinice
Aspectele radiologice au o dinamic corespunztoare evoluiei procesului fiziopatologic ocluziv, cu
valoare prognostic i n decizia terapeutic. n prima faz (incipient) ocluzia este incert, pot s apar mici
distensii gazoase, concomitent cu o rrire a emisiei de gaze, iniial i ulterior, de materii fecale. Urmeaz apoi
faza precoce cu distensie abdominal, cu anse net conturate, cu un abdomen cu transparen normal, fr
niveluri hidroaerice. Este faza cu prognostic bun, optim interveniei chirurgicale. Cnd apare voalarea sau
opacifierea abdomenului inferior cu reducerea coninutului aeric i exces de lichide n anse (imaginile
hidroaerice au mai mult lichid dect aer), peristaltismul este abolit (atonie intestinal), concomitent alterndu-se
starea general, cu dezechilibre hidroelectrolitice grave i prognostic nefavorabil.
Diagnostic diferenial

n cazul ocluziei intestinale, indiferent de mecanismul producerii, pe primul plan nu stau att
problemele de diagnostic etiologic al ocluziei, ct problemele legate de diagnosticul pozitiv al ocluziei i de
momentul operator.
Diagnosticul cauzei ocluziei este bine s fie precizat preoperator pentru stabilirea conduitei
terapeutice. Este de preferat s identificm caracterul obstructiv i distal al ocluziei pentru c ne confer un
interval mai lung de echilibrare a pacientului, dar n cazul ocluziei mecanice ireversibil este important
stabilirea momentului operator.
De obicei, anamneza ne confer argumente clinice ale prezenei ocluziei cronice n antecedentele
apropiate, dar exist i cazuri cnd ocluzia acut este modul de debut al unui cancer de colon (frecvent
stng).
Examenele paraclinice (mai ales radiologia) vin s confirme att sindromul ocluziv, ct i topografia
joas, colic a obstacolului. n aceste condiii (ocluzie, cancer colic, terenul biologic al pacientului), momentul
operator poate influena tipul interveniei i prognosticul.
Diagnosticul diferenial al aspectelor radiologice din ocluzia colic trebuie fcut cu:
- megacolonul sau dolicomegacolonul distensii gazoase, mai rar imagini hidroaerice; irigografie;
- pseudoobstrucia colonic acut (sindrom Ogilvie) ileus colic cu distensie colic de etiologie
necunoscut; irigografie, colonoscopie;
- megacolonul toxic din rectocolita ulcero-hemoragic istoric cunoscut, dilataie important ce
intereseaz predominant sau exclusiv colonul transvers; irigografia este contraindicat;
- infarctul intestinal dureri abdominale violente, difuze, stare de oc; imagini hidroaerice egale i
imobile;
- ischemia mezenteric la bolnavi aterosclerotici; dureri, diaree, sngerri, febr; distensia colic
intereseaz, de regul, flexura splenic;
- boala laxativelor: colon dilatat lipsit de haustraii i de relief mucos;
- boli iatrogene: scopolamine, atropina, morfina imagini hidroaerice intestinale inconstante i
trectoare.
Tratament
Momentul operator optim reprezint prima problem a chirurgului care examineaz bolnavul imediat
dup debutul ocluziei, deoarece sub un tratament medical corect (aspiraie digestiv, reechilibrare
hidroelectrolitic, stimularea tranzitului intestinal prin clisme) i sub o supraveghere n dinamic (clinic i
paraclinic), putem asista la o reluare a tranzitului intestinal i atunci putem explora bolnavul complet i
alege momentul operator i tipul de intervenie sau s intervenim chirurgical de urgen, naintea deprecierii
strii generale a pacientului. Din nefericire, bolnavul se prezint n clinic, de multe ori dup ce momentul
operator optim a fost depit.
Obiectivul principal al interveniei de urgen, n funcie de care se alege tipul de intervenie, este
rezolvarea ocluziei.
Interveniile practicate n urgen pot fi uneori intervenii care rezolv boala i complicaia i atunci
problema unei reintervenii de principiu nu mai este luat n discuie; alteori pot fi intervenii care rezolv
numai complicaia i atunci se deschide scena interveniilor seriate. Astfel, atunci cnd o ocluzie a fost
rezolvat printr-o derivaie extern (ACN supratumoral) sau o derivaie intern, momentul optim pentru
reintervenia care se va adresa cancerului se va situa la 2-3 sptmni, timp n care se va realiza o
explorare i o reechilibare complex a bolnavului.
Pe msur ce diagnosticul ocluziei s-a fcut mai precoce, mijloacele de terapie intensiv s-au
perfecionat, calitatea actului chirurgical a crescut, tot mai muli chirurgi opteaz pentru rezolvarea
concomitent a bolii i a complicaiei. Aceast opiune nu trebuie totui exagerat, meninndu-se o
proporie ntre amploarea interveniei i performana clinico-biologic a bolnavului.
Cancerul de colon drept:
tumor nerezecabil:
- ileotransversoanastomoza latero-lateral;
- tumor rezecabil:
- hemicolectomie dreapt (teren biologic favorabil);
- ileotransversoanastomoz latero-lateral (vrstnici, tarai, anemici, ocluzie veche) iniial i ulterior
hemicolectomie dreapt;
- cecostomie (tratament minim).
Cancerul de colon stng:

tumor nerezecabil:
- derivaie intern;
- ileosigmoidoanastomoz latero-lateral i sfincterotomie anal intern sau ACN pe colonul
transvers (pacient tarat, vrstnic);
tumor rezecabil:
- tumori unghi splenic i colon descendent:
- colectomie subtotal cu ileo-sigmoido-anastomoz sau hemicolectomie stng incomplet,
pstrnd o parte sau ntreg sigmoidul i realiznd transversosigmoido-anastomoz;
- tumori la nivelul buclei sigmoidului:
- colectomie segmentar cu anastomoz colo-colic termino-terminal sau T-L;
- tumori n partea distal a sigmoidului sau la nivelul jonciunii rectosigmoidiene:
- rezecie recto-sigmoidian pe cale anterioar (ocluzie recent, condiie biologic bun) sau
anus iliac stng temporar (pacient tarat, vrstnic) i ulterior rezecie rectosigmoidian.
Cancerul de colon transvers
- tumor nerezecabil: derivaie ileocolic (n aval de tumor);
- tumor rezecabil: hemicolectomie dreapt lrgit la stnga.

HERNII STRANGULATE
Se realizeaz prin constricia, strns i permanent a coninutului n interiorul sacului herniar cu
oprirea circulaiei sangvine i instalarea fenomenelor ischemice. Este cea mai frecvent i grav
complicaie a herniilor, de regul apanajul herniilor mici n care defectul parietal este reprezentat de un inel
fibros, mic, inextensibil (femurale 50-60%, ombilicale i inghinale).
Semne clinice locale
Durerea este violent, att n cazul n care este cunoscut, ct i n cazul n care strangularea
reprezint primul simptom. La nivelul zonei herniate apar dureri vii, asociate cu ireductibilitatea tumorii
herniare.
Meteorismul abdominal este asimetric, n funcie de nivelul obstacolului. n strangularea unei anse
jejunale, proximale, meteorismul poate lipsi.
La examenul clinic local: hernia apare ca o formaiune dur, renitent, n tensiune, mat,
nereductibil, fr impulsiune i expansiune la tuse, dureroas n ansamblu, cu maximum de intensitate la
nivelul coletului. Abdomenul este suplu, plat, chiar escavat, stare general bun, cu uoar agitaie
psihomotorie.
Semne clinice generale
Greurile i vrsturile apar de la nceput, iniial sunt reflexe i ulterior au caracterul vrsturilor de
staz. Tranzitul poate fi nc prezent n primele ore ale strangulrii din segmentul de sub obstacol.
Frecvena cardiac este crescut. Curba termic este normal.
Examene de laborator
Sunt necaracteristice i au rolul de a aprecia bolnavul din punct de vedere biologic, pentru a putea
calcula riscul operator i a face indicaia operatorie.
Examene paraclinice
Radiografia abdominal simpl n ortostatism evideniaz imagini hidroaerice cu aspect de tuburi
de org sau cuiburi de rndunic.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul este uor de stabilit, uneori chiar de ctre bolnav, cunoscut cu hernie, care devine
brusc dureroas i ireductibil. n formele inghinale interstiiale, n care hernia nu se exteriorizeaz prin
orificiul inghinal superficial, iar pediculul herniar nu poate fi simit, diagnosticul de strangulare herniar
prezint o oarecare dificultate, deoarece n asemenea cazuri tumora dureroas apare brusc i poate fi luat
drept infiltrat inflamator sau abces rece.

Apendicita acut n sacul herniar: dureri abdominale, greuri, vrsturi, febr, leucocitoz cu
neutrofilie. Hernia femural strangulat la femei, cnd acestea nu se tiu cu patologie herniar, iar debutul
brusc al manifestrilor clinice este pus pe seama unor tulburri digestive gastrointestinale alimentare.
Hernia femural strangulat limfangita regional Cloquet prin fenomenele locale inflamatorii, dar
manifestrile clinice se instaleaz lent iar simptomatologia abdominal lipsete.
Tratament
Netratat, bolnavul moare n 2-3 zile prin oc ocluzional agravat n final i de peritonita generalizat
putrid.
Tratamentul herniei strangulate este exclusiv chirurgical de urgen i const n ndeprtarea
agentului de strangulare i tratarea coninutului sacului, dup ce n prealabil s-a realizat reechilibrarea
bolnavului.
Reducerea manual a herniei strangulate (taxisul) este, n general, condamnat, deoarece
comport riscuri, neputndu-se aprecia stadiul leziunilor intrasaculare.
Indicaiile acestui tratament sunt limitate la urmtoarele categorii de situaii:
- strangularea s nu fie mai veche de dou ore;
- strangulrile anterioare (dac au mai existat) s fi fost rezolvate cu succes prin taxis;
- absena semnelor de ocluzie sau peritonit;
- prezena de focare septice n vecintatea herniei sau de afeciuni pulmonare sau cardiace acute;
Pericolul reprezentat de ctre un taxis brutal const n:
- explozia ansei sau introducerea ei n abdomen dup ce tromboza vascular s-a constituit;
- ruptura intestinului i dezinseria mezenterului ansei strangulate, cu hemoragie intrasacular;
- reducerea unei anse sfacelate sau pe cale de sfacelare.
n toate aceste cazuri, persist semnele de ocluzie intestinal sau apar i cele de peritonit, impunnduse laparotomia median exploratorie, cura chirurgical a herniei efectundu-se n acelai timp cu tratamentul
coninutului sacului sau ntr-un timp ulterior.
Dac manevra de taxis reuete i hernia se reduce, bolnavul va fi spitalizat obligatoriu pentru
supraveghere 24-72 de ore.
n cazul cnd exist tulburri hidroelectrolitice, intervenia chirurgical, dei are caracter de urgen
imediat, va fi temporizat 1-2 ore pentru reechilibrarea bolnavului.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: evidenierea sacului herniar, descoperirea i tratarea
cauzei strangulrii, tratarea coninutului i cura radical a herniei.
Dac, dup ndeprtarea strangulrii, ansa i reia coloraia normal i mobilitatea spontan sau dup
infiltrarea cu xilin 1% i aplicarea de comprese cu ser fiziologic cald se poate reintegra n cavitatea
peritoneal i se va trece la refacerea peretelui abdominal. n situaia n care este net devitalizat, se practic
rezecia larg a intestinului. Intr n discuie atitudinea n cazul anselor la limit: conservatoare zonele
suspecte sau pensrile laterale se nfund cu fire separate; sau intervenionist ansa suspect se rezec.
Flegmonul piostercoral ridic probleme deosebite de tratament dac:
- simpla incizie este grevat de riscul fistulei intestinale (dac fistula este localizat la nivelul
intestinului subire pierderile intestinale sunt importante);
- dac, dup deschiderea flegmonului piostercoral, se debrideaz inelul de strangulare i se rezec
ansa strangulat prin aceeai plag operatorie, exist riscul contaminrii cavitii peritoneale;
- rezecia ansei necrozate prin dubl cale de acces cu rezultate foarte bune.
SINDROMUL TORSIUNII DE ORGAN
CONSIDERENTE GENERALE
Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe,
cavitare sau parenchimatoase. Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ, dintre care
cei mai importani sunt reprezentai de: existena unui pedicul vascular lung, bride adereniale, laxitate
ligamentar, procese tumorale excentrice. Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n
cavitatea peritoneal.
Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii venoase, cu staz, ulterior
fiind afectat i circulaia arterial, instalndu-se semnele ischemiei acute cu infarctizare i n final necroza
organului. n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component ocluziv, cu
simptomatologia specific.
DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe. Pacientul este anxios,
palid, n poziie antalgic. La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni

i consisten specifice organului torsionat. Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n
torsiunea organelor pelvine.
Explorri imagistice
Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ
cavitar, evideniind imaginile hidro-aerice specifice ocluziei intestinale. Examenul radiologic baritat poate
preciza locul obstruciei organelor cavitare, ns necesit pregtire ce poate ntrzia, de multe ori
nejustificat, diagnosticul. Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai
ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Torsiunile de organ sunt relativ rare i, de cele mai multe ori, diagnosticul este greu de stabilit
preoperator, datorit multiplelor semne mprumutate de la alte sindroame ale abdomenului acut. Esenial este
ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att valoare diagnostic, ct i terapeutic.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
TORSIUNEA DE OVAR
Torsiunea de ovar, descris pentru prima dat de Kuestner n anul 1891, rezult din rotirea parial
sau complet a pediculului ovarian n axul su lung, cu compromiterea circulaiei venoase i a drenajului
limfatic. Dac rotaia este parial sau intermitent, congestia venoas i limfatic se poate ameliora, alturi
de simptomatologie. Dac rotaia este complet i prelungit, apare tromboza venoas i arterial cu
apariia infarctului anexial.
Torsiunea de ovar este rar bilateral, fiind mai frecvent pe partea dreapt, colonul sigmoid lsnd
un spaiu limitat de micare anexei stngi. Apare mai frecvent la femeile tinere, cu inciden maxim n
decada a treia de via.
Poate aprea att pe o anex sntoas, favorizat de fenomenele inflamatorii de vecintate i de
congestia pelvin premenstrual, ct i pe o anex patologic, hidrosalpinxul, hematosalpinxul, abcesul
rece tubar, salpingitele, tumorile ovariene fiind susceptibile de a se torsiona. Sarcina, inducerea ovulaiei,
tumorile anexiale i interveniile chirurgicale pelvine n antecedente sunt cele mai frecvente cauze ce
determin torsiunea de ovar.
Diagnosticul torsiunii de ovar poate fi dificil, deoarece simptomatologia durerile abdominale, greuri,
vrsturi este nespecific, fiind comun multor cauze de abdomen acut, printre care apendicita acut, infecia
gastrointestinal, ruptura chistului ovarian, sarcina ectopic, boala inflamatorie pelvin, cistita i colica renal. O
problem deosebit o constituie diagnosticul diferenial cu afeciunile nechirurgicale, care pot ntrzia
intervenia i implicit duc la creterea riscului de apariie a complicaiilor. De aceea, diagnosticul de torsiune
de ovar trebuie considerat la orice pacient de sex feminin care se prezint cu dureri n etajul abdominal
inferior.
Debutul este brusc cu durere intens, violent, ce poate iradia spre coaps sau posterior. Torsiunea
incomplet sau intermitent este caracterizat prin episoade dureroase, separate de perioade
asimptomatice. Frecvent apar greurile i vrsturile. De asemenea, pacienta poate prezenta febr (sub
380C). Examenul clinic poate decela sensibilitate la nivelul cadranelor inferioare, in special in aria de
proiecie a anexelor, iar la aproape jumtate dintre paciente se poate palpa o mas anexial.
Puine investigaii sunt sensibile i specifice n diagnosticul torsiunii de ovar, iar testele obinuite
sunt mai utile pentru excluderea altor cauze de durere n etajul abdominal inferior. Dac exist suspiciunea
de torsiune de ovar, ecografia n urgen este investigaia de elecie, peste 93% dintre paciente prezentnd
aspecte ultrasono-grafice patologice. Aspectul ecografic depinde de durata torsiunii i de gradul de ischemie
al ovarului, cel mai frecvent fiind observat mrirea anexei. n ultimii ani a crescut utilizarea ecografiei
Doppler color pentru aprecierea viabilitii ovarului, ns au fost descrise cazuri n care ecografia Doppler a
artat un flux ovarian normal la paciente la care diagnosticul a fost confirmat intraoperator. Laparoscopia
diagnostic este indicat atunci cnd exist o suspiciune crescut de torsiune de ovar iar necesitatea
interveniei chirurgicale rmne neclar.
n trecut, oforectomia reprezenta intervenia de elecie, crezndu-se c detorsionarea anexei ar
putea precipita apariia trombembolismului pulmonar. Numeroase studii au artat ns c n absena unui
ovar necrotic, detorsionarea anexei poate fi efectuat, iar ovarul salvat, fr a crete semnificativ riscul de
trombembolism pulmonar. Prezena unui infarct hemoragic evident sau a necrozei necesit nlturarea
chirurgical a anexei, fr a se mai ncerca detorsionarea acesteia.
VOLVULUSUL DE INTESTIN SUBIRE

Volvulusul intestinului subire const n rotirea unui segment intestinal sau a ntregului jejun-ileon n jurul
unui ax vascular, reprezentat de artera mezenteric superioar sau de un ram important al acesteia. El
reprezint ntre 3,5% i 6,2% din obstruciile intestinului subire.
Se clasific n primare (idiopatice), fr cauz anatomic, i respectiv secundare, cnd rotirea se
produce n jurul unui punct fix, cea mai frecvent cauz fiind aderenele postoperatorii, la care se adaug:
diverticulul Meckel, aderene inflamatorii, diverse procese care fixeaz mezenterul la un anumit nivel, dar
permit mobilitatea segmentului aferent i eferent. Torsiunea poate fi parial sau complet, realiznd o
rotaie de 3600 sau mai mult.
Debutul este brusc, cu durere violent, atroce, profund, localizat paravertebral strigtul
rdcinii mezenterice ischemice. Vrsturile, iniial reflexe, devin incoercibile, deshidratnd rapid bolnavul.
Distensia abdominal iniial este simetric, localizat periombilical sau subombilical; poate fi i asimetric,
localizat lateral. Se constat aprare sau chiar contractur muscular localizat, corespunztoare zonei
de distensie, care traduce ischemia sever a anselor volvulate. Tranzitul intestinal este ntrerupt de la
nceput.
Radiografia abdominal pe gol evideniaz imagini hidroaerice mici, dispuse central, cu aspect de tuburi
de org. Tomografia computerizat este un mijloc excelent de diagnostic al volvulusului intestinal, evideniinduse rsucirea arterei i venei mezenterice superioare; ischemia intestinal este sugerat de ngroarea
pereilor intestinali i/sau prezena pneumatozei.
Tratamentul este eminamente chirurgical i const n devolvularea intestinului. n cazul existenei
leziunilor ireversibile prenecrotice sau necrotice, se impune rezecia segmentar a intestinului afectat cu
entero-entero anastomoz.
VOLVULUSUL DE SIGMOID
Reprezint o rsucire a colonului sigmoid n jurul axului su mezenteric, asociat cu o torsiune n jurul
axului longitudinal al colonului. Este forma cea mai frecvent ntlnit, reprezentnd 90% din volvulrile colonului.
Circumstanele etiologice n care este mai frecvent ntlnit volvulusul de sigmoid sunt legate de:
vrsta naintat, sexul masculin, regimul alimentar bogat n reziduuri i tulburrile de tranzit.
Dei volvulusul sigmoidian poate prezenta un debut insidios cu distensie abdominal cronic,
constipaie, disconfort n etajul abdominal inferior, vrsturi, cel mai adesea debutul este brusc, marcat de
durerea de tip colicativ, ce nu atinge paroxismul celorlalte ocluzii prin strangulare. Apar vrsturile, care la
nceput sunt reflexe, iar tranzitul intestinal este ntrerupt nc de la debut.
Examenul clinic evideniaz distensie abdominal important, ce realizeaz un meteorism asimetric,
orientat din fosa iliac stng spre hipocondrul drept, timpanism marcat la percuie. Apariia aprrii musculare,
concomitent cu instalarea strii de oc, traduce ischemia grav a ansei volvulate.
Radiografia abdominal simpl evideniaz n majoritatea cazurilor imaginea clasic de ans
sigmoidian destins, sub form de U inversat, cu dou niveluri hidroaerice mari la piciorul ansei.
Irigografia este indicat atunci cnd tabloul clinic i imaginea radiologic nu sunt concludente i poate
evidenia o imagine n spiral. Sigmoidoscopia poate confirma diagnosticul i realizeaz n unele cazuri
devolvularea.
Tratamentul volvulusului sigmoidian poate fi nechirurgical, prin inseria unei sonde rectale prin
sigmoidoscopie trecut prin punctul de volvulus, ns ratele de recidiv pot atinge chiar i 40%. Dac se
suspecteaz gangrena sau exist semne de iritaie peritoneal, se impune intervenia chirurgical de
urgen. Rezecia cu anastomoz primar este tratamentul recomandat pentru volvulusul sigmoidian la
pacienii pregtii corespunztor, respectiv operaia Hartmann pe un intestin nepregtit anterior.
TORSIUNEA EPIPLONULUI
Torsiunea de epiplon este o afeciune n care organul se rotete n jurul axului su lung, determinnd
compresia vascular. Aceasta poate varia de la construcia medie vascular, producnd edem, pn la
strangularea complet, conducnd la infarct i gangren.
Torsiunea epiplonului a fost clasificat n primar (idiopatic) i secundar. Torsiunea primar este rar
i cauza ei rmne incert, dei au fost descrii (Leitner i colaboratorii) factori favorizani i factori precipitani
ca i cauze ale torsiunii primare. Factorii favorizani sunt variaii anatomice, ce cuprind prelungiri sub form de
franjuri ale marginii libere a epiplonului, omentul bifid i omentul accesor, precum i obezitatea asociat cu
o distribuie neregulat a grsimii la nivelul epiplonului. Payr a sugerat c surplusul de snge venos fa de
circulaia arterial a epilonului este, de asemenea, un factor favorizant. Factorii precipitani sunt aceia care
determin deplasarea epiplonului, cum ar fi efortul intens, schimbarea brusc a poziiei corpului, tusea,
strnutul i hiperperistaltismul intestinal dup mese copioase.
Torsiunea secundar este favorizat de existena aderenelor inflamatorii nespecifice, de existena
unor tumori benigne sau maligne, sau de imobilizarea ndelungat ntr-un sac herniar. Este de obicei
bipolar, aprnd torsiunea poriunii centrale ntre dou puncte fixe.

Epiplonul, att n torsiunea primar, ct i n cea secundar, se rotete de un numr variabil de ori,
de obicei n sensul acelor de ceasornic. Un aspect interesant l constituie frecvena mai mare a torsiunilor
pe partea dreapt a epiplonului, acest fapt datorndu-se mrimii i mobilitii sale mai mari pe aceast
parte.
Atunci cnd apare torsiunea, circulaia venoas este ngreunat i epiplonul distal devine congestiv
i edematos. Extravazarea sanguin duce la acumularea unui lichid sero-sangvinolent caracteristic la
nivelul cavitii peritoneale. Dac acest proces continu suficient de mult, apare infarctul hemoragic i
eventual necroza. Ulterior, aceast mas devine atrofic, se fibrozeaz i n cazuri rare poate apare
autoamputaia.
Din punct de vedere clinic, torsiunea primar i secundar a epiplonului sunt identice i apar n
decada a patra i a cincea de via, brbaii fiind de dou ori mai frecvent afectai dect femeile.
Cea mai frecvent form de prezentare este durerea la nivelul fosei iliace drepte, de obicei instalat
brusc, este constant i crete gradat n intensitate. Greurile i vrsturile apar n mai puin de jumtate din
cazuri. De obicei este prezent febra i leucocitoza moderat. Sensibilitatea la palpare i iritaia peritoneal
sunt invariabil prezente. Dac poriunea de epiplon implicat este suficient de mare, aceasta poate fi palpat.
Manifestrile clinice sunt nespecifice i nu permit un diagnostic de acuratee, acesta fiind de cele
mai multe ori stabilit intraoperator. Computer tomografia este foarte sensibil n detectarea unei mase
omentale, ns nu este specific pentru stabilirea diagnosticului de torsiune.
Tratamentul const n rezecia epiplonului infarctizat pe cale clasic sau laparoscopic i tratarea
cauzelor favorizante n cazul torsiunii secundare. n literatur sunt citate cazuri tratate conservativ, fr
complicaii.
SINDROMUL HEMORAGIC INTRAPERITONEAL
CONSIDERENTE GENERALE
Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor
abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase, ns exist i alte cauze, mai rare, care duc la
formarea hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism: sarcina ectopic rupt, ruptura
spontan de splin normal sau patologic, ruptura spontan a ficatului (asociat sindromului HELLP),
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.
Traumatismele abdominale pure se ntlnesc doar n 10% din cazuri, n marea majoritate ele
coexist cu traumatismele cranio-encefalice, toracice, pelvine etc., aprnd n contextul de
politraumatisme. Ele necesit o atenie sporit, att datorit creterii, uneori alarmant, a numrului lor, ct
i datorit gravitii lor deosebite.
DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC
Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin hipovolemie i anemie acut. Pacientul
este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios. Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la
lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice
importante, sugestive pentru o hemoragie intern. Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat
psihomotor datorit hipoxiei cerebrale, se constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin
permanent la colaps.
Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de
reanimare. Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat, n special n
cazul traumatismelor, fie datorit alterrii strii de contien, fie datorit strii generale grave la pacienii
contieni. Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra
zonei anatomice care a suferit impactul. Semnele locale pot fi mai estompate; datorit hemoperi-toneului,
durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit. Abdomenul
este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri, sensibil la palpare; contractura muscular
poate lipsi. Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu. Durerea provocat la palparea fundului de sac
Douglas, bombarea acestuia sau mpstarea dureroas traduc existena unui revrsat intraperitoneal.
Examene de laborator
Explorrile paraclinice sunt greu de sistematizat ntr-o ordine preferenial, ns chirurgul va
seleciona i utiliza pe cele mai adecvate situaiei date, avnd n vedere posibilitile tehnice, dar i durata
n timp i eventuala prejudiciere a pacientului.
Examenele de laborator se execut adaptat fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i
de incertitudinea diagnosticului. Grupul sanguin i Rh-ul sunt obligatorii pentru orice pacient cu hemoragie
intraperitoneal, potenial candidat la transfuzie de snge n orice moment al evoluiei sale. Dinamica
hematocritului, hemoglobinei i leucocitozei de redistribuie au semnificaie n leziunile parenchimatoase.

Explorri imagistice
Ultrasonografia, prin caracterul noninvaziv i uor accesibil, este de un real folos n diagnosticarea
hemoperitoneului sau a leziunilor viscerale parenchimatoase, fiind cea mai utilizat metod adjuvant primar
de diagnostic n Europa i Japonia. Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor
abdominale i vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al pacientului i de complexul lezional
suspicionat.
Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor
organelor parenchimatoase, iar CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea
hemoragiilor intraperi-toneale.
Puncia peritoneal este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale. Se practic n
patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei
bispinoase. Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte sau
politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de interpretat. Puncia pozitiv are valoare absolut,
n timp ce puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului. Performanele punciei peritoneale
simple pot fi mbuntite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
RUPTURA DE SPLIN
Este n majoritatea cazurilor de cauz traumatic, fiind organul intraabdominal cel mai frecvent lezat n
contuziile abdominale, ns exist o serie de autori care descriu posibilitatea rupturii spontane a unei spline
normale sau modificate patologic (malarie, febr tifoid, infecii generalizate, mononucleoza infecioas etc.),
susinute pe cazuri clinice. Este ns posibil ca aceste rupturi spontane s intre n incidena rupturii tardive, n
doi timpi, n urma unui traumatism minor care nu a fost luat n seam de ctre pacient sau a unei perioade
de laten ndelungat.
Tabloul clinic este dominat, n general, de semnele ocului hemoragic datorat hemoragiei
intraperitoneale, cu paloare intens, agitaie, sete, dispnee, lipotimii, extremiti reci i umede, hipotensiune
arterial, puls periferic filiform, oligurie. Semnele locale care pledeaz pentru o leziune splenic sunt
reprezentate de durere la nivelul hipocondrului sau flancului stng, cu sau fr aprare sau contractur
abdominal, durere ce poate iradia n umrul stng (semnul Kehr) sau la baza gtului (semnul Saegesser).
Rar, se poate percepe la palparea hipocondrului stng o mas tumoral imprecis delimitat, mat la percuie,
expresie a unui hematom perisplenic. Este descris i ruptura n doi timpi, n care, dup traumatismul iniial,
bolnavul i revine aproape complet (persist totui o serie de semne clinice: paloare, tahicardie, tendin la
lipotimii, febr sau subfebriliti), pentru ca apoi, dup o perioad de laten variabil (cel mai frecvent dup
dou, trei zile, ns poate dura i luni de zile) se reia hemoragia. Substratul lezional al rupturii n doi timpi este
reprezentat de ruptura secundar a unui hematom intra- sau perisplenic sau desprinderea cheagului care
obstrua iniial o plag vascular.
Tratamentul este exclusiv chirurgical, cea mai indicat atitudine fiind splenectomia. La bolnavii cu
leziuni izolate ale splinei de tipul I i II, n echilibru hemodinamic, la care nu exist asocieri lezionale se pot
ncerca procedee de splenectomie parial segmentar, splenorafie, precum i aplicarea de Tachocomb.
TRAUMATISMELE HEPATICE
Ficatul este organul cel mai frecvent interesat n plgile penetrante i al doilea n cadrul contuziilor
abdominale. Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporit de incidena mare a leziunilor asociate, care
modific tabloul clinic, fcnd dificil diagnosticul traumatismelor nepenetrante.
Tabloul clinic al traumatismelor hepatice este dominat de semnele hemoragiei interne, recunoscnd
i aici, ca i n cazul splinei, cele trei forme clinice fundamentale: hemoragia cataclismic (prin smulgerea
pediculilor vasculari), forma cu oc i revrsat sanguin intraperitoneal i respectiv hemoragia n doi timpi.
n afara semnelor de oc, la examenul local al abdomenului se poate constata o sensibilitate mai
mare n hipocondrul drept i baza hemitoracelui drept, iradiate n umrul drept, contractur abdominal
datorat efectului iritant al bilei asupra peritoneului; se pot asocia vrsturi, ileus paralitic, icter sau subicter.
Poate aprea i hemobilia, ca urmare a stabilirii unei comunicri ntre sistemul vascular al ficatului i
sistemul canalar, tradus clinic prin triada: durere colicativ n hipocondrul drept, icter de tip obstructiv cu
remisiuni, hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin melen.
Selectarea pacienilor pentru tratament conservativ se bazeaz mai degrab pe stabilitatea
hemodinamic, dect pe gradarea leziunilor fcut de examenul CT: pacient stabil hemodinamic, absena
semnelor peritoneale, sub 250 ml snge n abdomen, stare mintal intact, traumatism tip I, II sau III pe
examenul CT, absena leziunilor asociate intra-abdominale, mai puin de dou uniti de snge transfuzate.
Tratamentul chirurgical trebuie nceput printr-o abordare rapid a organului, calea de acces fiind de
obicei laparotomia median, care poate fi mrit n ambele sensuri (8). Atunci cnd avem de a face cu o

leziune extins, sunt necesare tehnici de control temporar al hemostazei; cele care s-au dovedit eficiente
sunt reprezentate de compresia hepatic, manevra Pringle i mpachetarea perihepatic.
Tratamentul chirurgical al leziunilor hepatice este extrem de variat i individualizat n funcie de natura i
de gravitatea leziunilor hepatice, mergnd de la simpla coagulare cu electrocauterul sau argon beamer-ul, la
suturi ale parenchimului hepatic, meaj hemostatic, tamponament cu sond Folley cu balona sau drenuri
Penrose, pn la embolizarea arterei hepatice, segmentectomii sau lobectomii, reconstrucii vasculare.
SARCINA EXTRAUTERIN RUPT
Este consecutiv rupturii unei sarcini sau unui avort tubar, fiind considerat o mare urgen
chirurgical. n forma tipic, diagnosticul este relativ uor de stabilit, bolnava prezentnd o durere brusc,
sincopal, cu iradiere nalt, de obicei n umrul drept, lipotimii, tahicardie, scderea tensiunii arteriale. La
examenul abdomenului se constat meteorism abdominal moderat, sensibilitate la palpare, matitate
deplasabil pe flancuri. Semnul capital este furnizat de examenul genital, ce deceleaz o durere atroce la
palparea fundului de sac Douglas iptul Douglas-ului. Puncia vaginal extrage snge rou, proaspt,
incoagulabil, confirmnd diagnosticul de inundaie peritoneal.
Singurul tratament acceptat pentru sarcina extrauterin rupt este cel chirurgical n urgen. Tratamentul
radical, salpingectomia, este indicat la pacientele cu ruptur tubar, cnd hemoperitoneul este asociat cu stare
de oc hemoragic sau sngerare necontrolat i cnd pacienta nu mai dorete sarcini.