CARITAS EPARHIAL GRECOCATOLIC CLUJ

Str. Ady Endre nr.19 ClujNapoca (CJ)

Tel/fax: 0264-591 404 int.114, 0264-592 550
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www.caritas-cluj.ro

Nrdin

ANCHET SOCIAL (AS)

DATE DE IDENTITATE:
1. Date de identificare a beneficiarului
Nume............................................................ Prenume.................................................................
Data naterii....................................... Cod Numeric personal......................................................
Locul naterii...................................................................... Sexul................................................
Naionalitatea..................................................... Religia..............................................................
Ocupaia............................................................. Clasa.................................................................
coala/Liceu/Colegiu....................................................................................................................
Telefon fix ............................................... Telefon mobil.............................................................
2. Adresa beneficiarului
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3. Evoluia colar a beneficiarului
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4. Starea de sntate a beneficiarului
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5. Istoricul familiei (date despre viaa de familie i mediul de via a copilului, nr. de
copii, etc.)
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6. Date de identificare a familiei beneficiarului

Mama

Tata

Nume i prenume
Seria i numr CI
C.N.P.
Data i locul naterii
Starea civil
Adresa (ultima la care
a locuit)
Reedin
(adresa actual)
Studii / Profesia
Ocupaie
Numele i adresa
locului de munc
Venitul (precizai
cuantumul i resursele)
Naionalitate
Religie
Antecedente penale
Consum tutun
Consum alcool
7. Starea de sntate - prini/frai/surori:
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8. Condiii de locuit:
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9. Concluzii
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10. Propuneri
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11. Temei legal
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Numele i prenumele persoanei care a completat ancheta: ....................................................................

Instituia: Asociaia Caritas Eparhial Greco Catolic Cluj
Funcia: Asistent Social
Data: ........................................................... Semntura: .......................................................................