Hta PDF

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Sprijinul financiar pentru acest supliment a fost oferit de ctre AstraZeneca Pharma SRL.
Vol. 23,
Supplement C, 2013
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
Introducere
Aspecte epidemiologice
Evaluarea diagnostic
Abordarea terapeutic
Strategii terapeutice
Strategii de tratament n cazuri particulare
Tratamentul factorilor de risc asociai
Urmrirea pacienilor
mbuntirea controlului tensiunii arteriale la pacienii hipertensivi
Managementul bolii hipertensive
Arii cu dovezi insuficiente i necesitatea unor studii viitoare
Appendix
Bibliografie
C5
C7
C10
C24
C31
C42
C58
C60
C62
C63
C64
C65
C66
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD
President:
President elect:
Former president:
Vice-presidents:
Secretary:
Treasurer:
Members:
Ioan M. Coman
Gabriel Tatu-Chioiu
Dan E. Deleanu
Drago Vinereanu
Radu Ciudin
Bogdan A. Popescu
Ovidiu Chioncel
Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Marian Croitoru
Dan Gai
Daniel Gherasim
Ioana Ghiorghiu
Carmen Ginghin
Adriana Ilieiu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Clin Pop
Radu Vtescu
Drago Vinereanu
ISSN: 1583-2996
EDITORIAL STAFF
Editor-in chief
Eduard Apetrei
Deputy Editor
Carmen Ginghin
Associate editors
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Founding editor
Costin Carp
EDITORIAL BOARD
erban Blnescu - Bucureti
Luigi Paolo Badano - Italia
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
Gheorghe Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu Timioara
Guy Fontaine - Frana
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Arsenescu-Georgescu Iai
Mihai Gheorghiade - USA

Leonida Gherasim - Bucureti
Aurel Grosu - Chiinu,
R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Anthony Heagerty - Marea
Britanie
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Michel Komajda, Frana
Giuseppe Mancia - Italia
Ioan Maniiu - Sibiu
Athanasios Manolis - Grecia
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Tiberiu Nanea, Bucureti
Gian Luigi Nicolosi - Italia

Peter Nilsson - Suedia
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Clin Pop - Baia Mare
Josep Redon - Spania
Willem J. Remme - Olanda
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Margus Viigimaa - Estonia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea Cluj-Napoca
Secretary
Mihaela Slgean
TECHNICAL INFORMATION
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are those of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact:
Societatea Romn de Cardiologie

Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: office@cardioportal.ro
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii Europene
de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Autorii/Membrii Task Force: Giuseppe Mancia (Preedinte) (Italia)*, Robert Fagard (Preedinte) (Belgia)*, Krzysztof
Narkiewicz (Coordonator al Seciunilor) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunilor) (Spania), Alberto Zanchetti
(Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bohm (Germania), Thierry Christiaens (Belgia), Renata Cifkova (Cehia),
Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda),
Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stephane Laurent
(Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder
(Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Elveia), Faiez Zannad (Frana)
Consiliul tiinific al Societii Europene de Hipertensiune: Josep Redon (Preedinte) (Spania), Anna Dominiczak
(Marea Britanie), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Peter M. Nilsson (Suedia), Michel Burnier (Elveia), Margus Viigimaa
(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italia), Mark Caufield (Marea Britanie), Antonio Coca (Spania), Michael Hecht Olsen
(Danemarca), Roland E. Schmieder (Germania), Costas Tsioufis (Grecia), Philippe van de Borne (Belgia).
Comitetul pentru ghiduri al Societii Europene de Cardiologie: Jose Luis Zamorano (Preedinte) (Spania), Stephan
Achenbach (Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean
(Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), Cetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai
(Israel), ArnoW. Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh
(Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli
(Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia),
Adam Torbicki (Polonia),William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).
Au revizuit documentului: Denis L. Clement (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Antonio Coca (Supervizor Coordonator ESH) (Spania), Thierry C. Gillebert (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Michal Tendera (Supervizor Coordonator
ESH) (Polonia), Enrico Agabiti Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Stefan D. Anker (Germania), Johann Bauersachs
(Germania), Jana Brguljan Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (Marea Britanie), Marc De Buyzere (Belgia), Sabina De Geest
(Elveia), Genevieve Anne Derumeaux (Frana), Serap Erdine (Turcia), Csaba Farsang (Ungaria), Christian Funck-Brentano
(Frana), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Heregovina), Giuseppe Germano (Italia), Stephan Gielen (Germania), Herman Haller
(Germania), ArnoW. Hoes (Olanda), Jens Jordan (Germania), Thomas Kahan (Suedia), Michel Komajda (Frana), Dragan
Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germania), Michael Hecht Olsen (Danemarca), Jan Ostergren (Suedia), Gianfranco Parati
(Italia), Joep Perk (Suedia), Jorge Polonia (Portugalia), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Lars Ryden
(Suedia), Yuriy Sirenko (Ucraina), Alice Stanton (Irlanda), Harry Struijker-Boudier (Olanda), Costas Tsioufis (Grecia),
Philippe van de Borne (Belgia), Charalambos Vlachopoulos (Grecia), Massimo Volpe (Italia), David A.Wood (Marea
Britanie).
Traducere efectuat de ctre Cristina Grigore, Ana Maria Daraban, Sabina Frunz, Nicoleta Dumitru, Miruna Iancu, Emma intea, Cristian
Nedelcu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte: Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar: Dr. Elisabeta Bdil.
Cuvinte cheie: Hipertensiune Ghid Tratament antihipertensiv Tensiune arterial Msurarea tensiunii arteriale Risc cardiovascular Complicaii
cardiovasculare Implantare device-uri Follow-up Stil de via Afectare de organ int.
Ghidul ESH/ESC
CUPRINS
Abrevieri i Acronime .............................................................C3
1. Introducere.........................................................................C5
1.1 Principii.......................................................................C5
1.2 Aspecte noi .................................................................C6
2. Aspecte epidemiologice ......................................................C7
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal ...........................................C7
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii .....................C7
2.3 Prevalena hipertensiunii ..........................................C7
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total .........C8
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total ............C8
2.4.2 Limite ...................................................................C9
2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total ..........C10
3. Evaluarea diagnostic .....................................................C10
3.1 Msurarea tensiunii arteriale .................................C10
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic......C10
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara
cabinetului .........................................................C11
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat) ...............C14
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului ...........................C15
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator ..........................C15
3.1.6 Tensiunea arterial central ............................C16
3.2 Istoricul medical ......................................................C17
3.3 Examenul fizic ..........................................................C17
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea
TA, istoricul medical i examenul fizic .................C18
3.5 Investigaiile de laborator .......................................C18
3.6 Genetica ....................................................................C18
3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
asimptomatic ..........................................................C18
3.7.1 Cordul ................................................................C19
3.7.2 Vasele sanguine .................................................C21
3.7.3 Rinichiul ............................................................C22
3.7.4 Examenul fundului de ochi .............................C22
3.7.5 Creierul ..............................................................C23
3.7.6 Valoare clinic i limite ....................................C23
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru screeningul afectrii asimptomatice de organ, a bolii
cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi ..C24
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune ............................................................C24
4. Abordarea terapeutic ....................................................C24
4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA .........................................C24
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive ........C25
4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C25
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 i hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt ............................................C26
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat ....................................C26
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

Supplement C, 2013
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri .......C26

4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici .............................................................C26
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt ..................C26
iniierea tratamentului antihipertensiv .........C27
4.3 intele tratamentului antihipertensiv ...................C27
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C27
4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat .................................................C27
4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici .............................C28
4.3.4 Pacienii cu risc crescut ...................................C28
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J .................................................C29
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ.............................................C30
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs.
ambulatorie .......................................................C31
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile
int ale TA la pacienii hipertensivi ..............C31
5. Strategii terapeutice.........................................................C31
5.1 Modificarea stilului de via ...................................C31
5.1.1 Restricia de sare...............................................C31
5.1.2 Limitarea consumului de alcool .....................C32
5.1.3 Alte modificri legate de diet ........................C32
5.1.4 Scderea n greutate .........................................C32
5.1.5 Exerciiul fizic regulat ......................................C33
5.1.6 Renunarea la fumat .........................................C33
schimbarea stilului de via .............................C34
5.2 Terapia farmacologic .............................................C34
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive.............C34
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat..................C37
5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament i alegerea medicamentelor......C41
6. Strategii de tratament n cazuri particulare .................C42
6.1 Hipertensiunea de halat alb ....................................C42
6.2 Hipertensiunea mascat..........................................C42
de tratament n hipertensiunea de halat alb
sau mascat .......................................................C42
6.3 Vrstnicii ...................................................................C42
de tratament antihipertensiv la vrstnici.......C43
6.4 Adulii tineri .............................................................C43
6.5 Femeile ......................................................................C43
6.5.1 Contraceptivele orale ..........................................C44
6.5.2 Terapie de substituie hormonal ......................C44
6.5.3 Sarcina...................................................................C44
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin .........................C45
de tratament la femeile hipertensive ..............C46
6.6 Diabetul zaharat .......................................................C46
terapeutic la pacienii diabetici.....................C47
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
6.7 Sindromul metabolic ...............................................C47

terapeutic la pacienii hipertensivi care
asociaz sindrom metabolic ............................C47
6.8 Sindromul de apnee n somn .................................C47
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic ...................C48
terapeutic la pacienii hipertensivi care
asociaz nefropatie ...........................................C49
6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D ...............C49
6.10 Patologia cerebrovascular .....................................C49
6.10.1 Accidentul vascular cerebral ...........................C49
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente ..........C49
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale substanei
albe .....................................................................C50
6.10.4 Rezumatul recomandrilor privind strategiile
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boli
cerebrovasculare ...............................................C50
6.11 Boala cardiac ..........................................................C50
6.11.1 Boala cardiac ischemic.................................C50
6.11.2 Insuficiena cardiac ........................................C51
6.11.3 Fibrilaia atrial ................................................C51
6.11.4 Hipertrofia de ventricul stng.........................C52
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal
cardiac ..............................................................C52
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial
periferic ...................................................................C53
6.12.1 Ateroscleroza carotidian ................................C53
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut...........................C53
6.12.3 Boala arterial periferic .................................C53
terapeutice la pacienii hipertensivi cu
ateroscleroz, arterioscleroz i boal
arterial periferic ............................................C53
6.13 Disfuncia sexual....................................................C53
6.14 Hipertensiunea rezistent .......................................C54
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni ........C55
6.14.2 Denervarea renal ............................................C55
6.14.3 Alte metode invazive........................................C55
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune
rezistent............................................................C56
terapeutic la pacienii cu hipertensiune
rezistent............................................................C56
6.15 Hipertensiunea malign..........................................C56
6.16 Urgene hipertensive (hypertensive
emergencies i urgencies)....................................C57
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii .....C57
6.18 Hipertensiunea renovascular ...............................C57
6.19 Hiperaldosteronismul primar ................................C58
7. Tratamentul factorilor de risc asociai..........................C58
7.1 Medicaia hipolipemiant .......................................C58
7.2 Terapia antiagregant ..............................................C59
7.3 Tratamentul hiperglicemiei ....................................C59
7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul

factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale.C60
8. Urmrirea pacienilor .....................................................C60
8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi ........................C60
8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
normal-nalt i hipertensiune de halat alb..........C60
8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la vizitele
de control ..................................................................C60
8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice de
organ int.................................................................C60
8.5 Poate fi redus sau ntrerupt medicaia
antihipertensiv? ......................................................C61
9. mbuntirea controlului tensiunii arteriale la
pacienii hipertensivi ......................................................C62
10. Managementul bolii hipertensive..................................C63
10.1 Abordarea n echip a managementului bolii ......C63
10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire ..............................C64
10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i informare ..C64
11. Arii cu dovezi insuficiente i necesitatea unor studii
viitoare ..............................................................................C64
Appendix: Afilierea membrilor Task Force ........................C65
Bibliografie .............................................................................C66
ABREVIERI I ACRONIME
ABCD
Appropriate Blood pressure Control in

Diabetes
ABI
indexul glezn-bra
ACCESS
Acute Candesartan Cilexetil Therapy
in Stroke Survival
ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events in
Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension
ACCORD
Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes
ACE
angiotensin convertaza
ACTIVE I
Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for Prevention of Vascular Events
ADVANCE
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR
Controlled Evaluation
AHEAD
Action for HEAlth in Diabetes
AIT
accident ischemic tranzitor
ALLHAT
Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart ATtack
ALTITUDE
ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes
Using Cardio-renal Endpoints
ANTIPAF
ANgioTensin II Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrillation
AO
afectare de organ
AOT
afectare de organ int
Ghidul ESH/ESC
APOLLO
A Randomized Controlled Trial of

Aliskiren in the Prevention of Major
Cardiovascular events in Elderly People
ARIC
Atherosclerosis Risk In Communities
ARR
raportul aldosteron renin
ASC
aria suprafeei corporale
ASCOT
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm
ASTRAL
Angioplasty and STenting for Renal
Artery Lesions
AV
atrioventricular
AVC
accident vascular cerebral
BAP
boal arterial periferic
BB
beta blocant
BCI
boal cardiac ischemic
BCR
boal cronic de rinichi
BCV
boal cardiovascular
BCC
antagonist de calciu
BRA
blocant al receptorilor de angiotensin
CABG
by-pass aorto-coronarian
CAPPP
CAPtopril Prevention Project
CAPRAF
CAndesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation
CHHIPS
Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke
CKD-EPI
boal cronic de rinichi - EPIdemiology collaboration
CO
contraceptive orale
CONVINCE Controlled ONset Verapamil INvestigation of CV Endpoints
CT
computer tomograf
CV
cardiovascular
D
diuretic
DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCCT
Diabetes Control and Complications
Study
DIRECT
DIabetic REtinopathy Candesartan
Trials
DPP-4
4-dipeptidil peptidaza
DZ
diabet zaharat
EAS
Societatea European de Ateroscleroz
EASD
Asociaia European pentru Studiul
Diabetului zaharat
ECA
enzima de conversie a angiotensinei
ECG
electrocardiogram
ELSA
European Lacidipine Study on Atherosclerosis

Supplement C, 2013
ESC
ESH
Societatea European de Cardiologie

Societatea European de Hipertensiune
ESRD
stadiul final al bolii renale
EXPLOR
AmlodipineValsartan Combination
Decreases Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the AmlodipineAtenolol Combination
FDA
U.S. Food and Drug Administration
FiA
fibrilaie atrial
FE
fracie de ejecie
FEVER
Felodipine EVent Reduction study
FR
factor de risc
GISSI-AF
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto MiocardicoAtrial Fibrillation
hemoglobina glicozilat
HbA1c
HOPE
Heart Outcomes Prevention
Evaluation
HOT
Hypertension Optimal Treatment
HRT
terapia de substituie hormonal
HSI
hipertensiune sistolic izolat
HTA
hipertensiune arterial
HVS
hipertrofie ventricular stng
HYVET
HYpertension in the Very Elderly Trial
IECA
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
IMC
indice de mas corporal
IMT
grosimea intim-medie
I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function
INTERHEART Effect of Potentially Modifiable Risk
Factors associated with Myocardial Infarction in 52 Countries
INVEST
INternational VErapamil SR/T Trandolapril ISH hipertensiune sistolic
izolat
IRM
investigaia prin rezonan magnetic
JNC
Joint National Committee
JUPITER
Justification for theUse of Statins in
Primary Prevention: an Intervention
Trial Evaluating Rosuvastatin
LIFE
Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertensives
MATA
monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale
MDRD
Modification of Diet in Renal Disease
MRFIT
Multiple Risk Factor Intervention Trial
MTAD
monitorizarea la domiciliu a tensiunii
arteriale
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
MVS
NORDIL
masa ventriculului stng

The Nordic Diltiazem Intervention
study
OD
afectare de organ int
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in
Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial
OT
organ int
PATHS
Prevention And Treatment of Hypertension Study
PCI
angioplastie percutan
PPAR
receptorul proliferator activatal peroxizomilor
PREVEND
Prevention of REnal and Vascular
ENdstage Disease
PROFESS
Prevention Regimen for Effectively
Avoiding Secondary Strokes
PROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study
PWV
velocitatea undei pulsului
QALY
Quality adjusted life years
RAA
renin-angiotensin-aldosteron
RCT
trialuri randomizate controlate
RFGe
rata filtrrii glomerulare estimate
ROADMAP Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention
SAS
sindrom de apnee n somn
SCAST
Angiotensin-Receptor Blocker Candesartan for Treatment of Acute STroke
SCOPE
Study on COgnition and Prognosis in
the Elderly
SCORE
Systematic COronary Risk Evaluation
SHEP
Systolic Hypertension in the Elderly
Program
SRA
sistemul renin-aldosteron
STOP
Swedish Trials in Old Patients with
Hypertension
STOP-2
The second Swedish Trial in Old Patients with Hypertension
SYSTCHINA SYSTolic Hypertension in the Elderly:
Chinese trial
SYSTEUR
SYSTolic Hypertension in Europe
TA
tensiune arterial
TAD
tensiune arterial diastolic
TAS
tensiunea arterial sistolic
TOHP
Trials Of Hypertension Prevention
TRANSCEND Telmisartan Randomised AssessmeNt
Study in ACE iNtolerant subjects with
cardiovascular Disease
UKPDS
United Kingdom Prospective Diabetes
Study
VADT
VALUE
VASi
VS
Veterans Affairs Diabetes Trial

Valsartan Antihypertensive Long-term
Use Evaluation
volumul atriului stng indexat
ventricul stng
1. INTRODUCERE
1.1 Principii
Ghidul 2013 de hipertensiune arterial (HTA) elaborat de Societatea European de Hipertensiune (ESH) i
de Societatea European de Cardiologie (ESC) le urmeaz pe cele publicate de aceleai societi reunite
n 2003 i n 20071,2. Publicarea unui nou ghid la 6 ani
dup ultimul a fost necesar ntruct, n aceast perioad, s-au realizat studii importante i s-au publicat rezultate cu impact att asupra diagnosticului ct i tratamentului pacienilor cu hipertensiune arterial (HTA),
toate acestea constituind argumente pentru necesitatea
de a rafina, modifica i extinde recomandrile anterioare.
Ghidul ESH/ESC 2013 respect principiile fundamentale care au stat la baza ghidurilor din 2003 i 2007,
cum sunt: (i) s i bazeze recomandrile pe studii corect realizate identificate din revizuiri extensive ale literaturii, (ii) s acorde prioritate maxim datelor obinute din trialuri randomizate, controlate (RCT-uri) i
din meta-analizele acestora, dar lund n considerare
mai ales cnd este vorba despre aspecte diagnostice
rezultatele studiilor observaionale sau a altor studii de calibru tiinific adecvat i (iii) s noteze nivelul
de eviden tiinific i puterea de recomandare pentru aspectele majore legate de diagnostic i tratament,
aa cum se recomand n ghidurile europene ale altor
patologii, conform cu recomandrile ESC (Tabelele 1
i 2). Dei nu s-a realizat n ghidurile din 2003 i 2007,
menionarea clasei de recomandare i a nivelului de dovezi acum este considerat important, pentru a oferi
celor interesai o abordare standard prin care s poat
compara nivelul de cunotiine pe mai multe domenii
medicale. S-a considerat, de asemenea, c, pe aceast
cale, se va atrage atenia medicului curant asupra recomandrilor care se bazeaz mai degrab pe experiena
experilor dect pe dovezi. Aceast situaie nu este rar
ntlnit n medicin, ntruct, pentru o mare parte din
practicile clinice, nu sunt disponibile dovezi tiinifice
puternice i astfel recomandrile provin din bunul sim
clinic i din experiena clinic personal, ambele fiind
supuse greelii. Odat recunoscut aceast situaie putem s evitm perceperea ghidurilor ca seturi de recomandri bazate pe cutume sau care favorizeaz studiile
Ghidul ESH/ESC
n care domin opiniile n lipsa dovezilor puternice. Un

al patrulea principiu, concordant cu scopul su educaional, este acela de a oferi un numr mare de tabele
i seturi concise de recomandri care pot fi consultate
uor i rapid de medici n practica lor de rutin.
Membrii europeni ai Task Force-ului care au condus procedurile de realizare a ghidului de hipertensiune 2013 au fost numii de ctre ESH i de ESC pe baza
experienei lor recunoscute n domeniu i a absenei
conflictelor majore de interese [declaraiile de interese
ale membrilor se regsesc pe site-ul ESC (www.escardio.org/guidelines) i pe site-ul ESH (www.eshonline.
org)]. Fiecrui membru i-a fost repartizat o tem specific de lucru, revizuit iniial de trei coordonatori,
apoi de doi presedini, unul numit de ESH, cellalt de
ESC. Textul a fost rafinat pe perioada a aproximativ 18
luni, timp n care membrii Task Force-ului s-au reunit
de mai multe ori i au corespondat intens ntre aceste
ntalniri. Anterior publicrii, documentul a fost evaluat
de dou ori de 42 de review-eri europeni, jumtate selectai de ESH i jumtate de ESC. Se poate astfel afirma
cu ncredere c recomandrile ghidului de hipertensiune ESH/ESC 2013 reflect, n mare, cunotinele de
ultim or n domeniul hipertensiunii din punctul de
vedere al oamenilor de tiin i medicilor din Europa.
Cheltuielile cu ntlnirile i restul activitilor au fost
mprite ntre ESH i ESC.
1.2 Aspecte noi
Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i tratamentul hipertensiunii, ghidul de fa difer din multe
puncte de vedere de cele anterioare2. Unele din cele mai
importante diferene sunt:
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i
controlul acesteia n Europa.
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii
tensiunii arteriale la domiciliu (MDTA) i a rolului sau pentru diagnosticul i managementul
hipertensiunii, alturi de monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA).
3. Actualizarea semnificaiei prognostice a TA nocturne, a hipertensiunii de halat alb i hipertensiunii mascate.
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensionale, a factorilor de risc cardiovascular (CV), a
afectrii asimptomatice de organ int (OT) i a
complicaiilor clinice pentru evaluarea riscului
CV total.
5. Actualizarea semnificaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de OT i anume afectarea cordu

Supplement C, 2013
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
lui, vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creierului.

Reconsiderarea riscului adugat de supraponderalitate i inta pentru indexul de mas corporal
(IMC) n HTA.
Hipertensiunea la tineri.
Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai
multe criterii bazate pe dovezi i neiniierea tratamentului pentru TA normal nalt.
inta TA pentru tratament. Mai multe criterii
bazate pe dovezi i tensiunea arterial sistolic
(TAS) unificat ca int (<140 mmHg) att la pacienii cu risc CV nalt ct i cu risc sczut.
Abordare mai liber a monoterapiei iniiale, fr
scopul unei sortri exhaustive.
Schema revizuit pentru combinaiile prioritare
de dou medicamente.
Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA
int.
Seciune extins asupra strategiilor terapeutice
n condiii speciale.
Recomandri revizuite pentru tratamentul hipertensiunii la vrstnici.
Tratament farmacologic al octogenarilor.
Atenie special acordat hipertensiunii rezistente i noi abordri terapeutice.
Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de
organe int.
Noi abordri pentru managementul cronic al
bolii hipertensive.
Tabelul 1. Clase de recomandri

Clase de
Definiie
recomandri
Clasa I
Dovezi i/sau acord general ca un anumit tratament sau
o anumi procedur sunt benefice, folositoare, eficiente.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergente de opinie legate
de utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
eficacitii.
Clasa IIb
Utilitatea/eficacitatea este mai puin bine stabilit de
dovezi/opinii.
Clasa III
Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau
procedura nu sunt folositoare/eficiente i n unele cazuri
ar putea fi duntoare.
Recomandri
Este recomandat/
indicat.
Ar trebui considerat.
Poate fi considerat.
Nu este recomandat.
Tabelul 2. Nivele de dovezi

Nivel de dovezi A
Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de dovezi B
Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari
non-randomizate.
Nivel de dovezi C
Convergena opiniilor experilor i/sau a studiilor mici, retrospective,
registre.

Supplement C, 2013
2. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
Relaia dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i evenimentele cu morbiditate crescut i fatale cardiovasculare i renale a fost analizat ntr-un numr mare de
studii observaionale.3 Rezultatele, raportate n detaliu
n ghidurile ESH/ESC din 2003 i 20071,2 pot fi rezumate dup cum urmeaz:
1. TA msurat la cabinet se afl ntr-o relaie continu independent cu incidena evenimentelor
CV [AVC, infarct miocardic, moarte subit, insuficiena cardiac i boala arterial periferic
(BAP)] i cu boala renal stadiul final (ESRD)3-5.
Aceast relaie se regsete la toate vrstele i n
toate grupurile etnice6,7.
2. Relaia evenimentelor cu TA se observ de la valori crescute ale acesteia pn la valori relativ sczute de 110-115 mmHg ale TA sistolice (TAS) i
70-75 mmHg ale TA diastolice (TAD). TAS pare
sa fie un predictor mai bun pentru evenimente
dect TAD dup vrsta de 50 de ani8,9, iar la vrstnici presiunea pulsului (diferena dintre TAS i
TAD) a fost raportat ca avnd un posibil rol
prognostic adiional10. Acest lucru se poate observa i din riscul CV nalt al pacienilor cu TAS
crescut i TAD normal sau mic [hipertensiune sistolic izolat (HSI)]11.
3. O relaie continu cu evenimentele se regsete
i ntre valorile TA din afara cabinetului, cum
sunt cele obinute la MATA sau MDTA (vezi
Seciunea 3.1.2).
4. Relaia dintre TA i morbiditatea i mortalitatea
CV este influenat de prezena concomitent a
altor factori de risc cardiovascular. Factorii de
risc metabolici sunt mai frecveni cnd TA este
crescut12,13.
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii
Relaia continu dintre TA i evenimentele CV i
renale este cea care face dificil diferena ntre normotensiune i hipertensiune atunci cnd ne bazm pe valorile prag (cut-off ) ale TA. Acest lucru este i mai evident dac considerm populaia general, n care TAS
i TAD au o distribuie unimodal14. n practic totui
sunt universal utilizate valorile limit ale TA, att pentru a simplifica abordul diagnostic ct i pentru a facilita decizia terapeutic. Clasificarea recomandat este
neschimbat fa de ghidurile anterioare din 2003 i
Ghidul ESH/ESC
2007 (Tabelul 3). Hipertensiunea este definit ca valori

ale TAS 140 mmHg i/sau ale TAD 90 mmHg,
avnd ca baz dovezile din trialurile controlate randomizate n care pacienii cu aceste valori tensionale obinute sub tratament au beneficii (vezi Seciunile 4.1 i
4.2). Aceeai clasificare este utilizat pentru persoane
tinere, aduli de vrst medie i vrstnici, n timp ce
pentru copii i adolesceni se folosesc criterii bazate
pe percentile, date din trialuri intervenionale nefiind
disponibile la acest moment. Detaliile clasificrii TA la
fete i biei conform vrstei i nlimii pot fi studiate
n raportul ESH asupra diagnosticului, evalurii i tratamentului HTA la copii i adolesceni15.
Tabelul 3. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHga
Categorie
Sistolic
Diastolic
Optim
<120
i
<80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal nalt
130-139
i/sau
85-89
Hipertensiune grad 1
140-159
i/sau
90-99
160-179
i/sau
100-109
180
i/sau
110
Hipertensiune sistolic izolat
140
i
<90
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolic izolat trebuie clasificat n gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor
menionate.
2.3 Prevalena hipertensiunii

Sunt disponibile numai date limitate comparabile
privind prevalena hipertensiunii i tendinelor evolutive ale valorilor TA n diferite ri europene16. Prevalena general a HTA pare s fie n jurul a 30-45% din
populaia general, cu o cretere brusc nregistrat
odat cu mbtrnirea. Par s existe, de asemenea, diferene notabile ntre nivelele tensionale medii ale diferitelor ri, fr a se nregistra ns o tendin de modificare a TA n ultimul deceniu17-37.
Datorit dificultii obinerii unor rezultate comparabile ntre ri i de-a lungul unei perioade de timp,
s-a sugerat utilizarea unui surogat pentru statusul de
hipertensiv38. Mortalitatea prin accident vascular cerebral (AVC) este un candidat bun n acest sens, ntruct HTA este de departe cea mai important cauz
a acestui eveniment. Exist o relaie strns dovedit
ntre prevalena hipertensiunii arteriale i mortalitatea
prin accident vascular cerebral39. Incidena i tendinele mortalitii prin AVC n Europa au fost analizate n
statistici ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).
rile vest europene prezint un trend descresctor, n
contrast cu rile estice unde se nregistreaz o cretere
evident a ratelor de deces prin AVC40.
Ghidul ESH/ESC
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total

Pentru o lung perioad de timp, ghidurile de hipertensiune s-au concentrat asupra valorilor TA ca variabil unic sau principal n determinarea necesitii i
a tipului de tratament. n 1994, ESC, ESH i Societatea
European de Ateroscleroz (EAS) s-au unit i au realizat recomandrile de prevenie a bolii coronariene
ischemice (BCI) n practica clinic41, subliniind faptul c prevenia BCI ar trebui corelat cu cuantificarea
riscului CV total (sau global). Aceast abordare este n
prezent general acceptat i a fost integrat i n ghidurile anterioare ale ESH/ESC din 2003 i 2007 pentru
managementul hipertensiunii arteriale1,2. Conceptul se
bazeaz pe faptul c numai o mic parte din populaia
hipertensiv prezint doar creterea valorilor TA, majoritatea prezentnd i factori adiionali de risc CV. n
plus, cnd sunt prezeni concomitent, HTA i ali factori de risc CV se pot potena reciproc, conducnd la
un risc CV total mai mare dect suma componentelor
individuale. La pacienii cu risc nalt, strategiile terapiei
antihipertensive (iniierea i intensitatea tratamentului,
utilizarea combinaiilor de medicamente, etc: vezi Seciunile 4, 5, 6 i 7), ca i alte tratamente pot fi diferite de
cele aplicabile la pacienii cu risc sczut. Exist dovezi
c, la pacienii cu risc crescut, controlul TA este mai
dificil de realizat, necesitnd adesea combinaia medicaiei antihipertensive cu alte terapii, de tipul celor hipolipemiante agresive. Abordarea terapeutic ar trebui
s ia n considerare riscul CV total alturi de valorile
tensionale pentru a maximiza cost-eficiena managementului hipertensiunii.
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total
Estimarea riscului CV total este facil pentru anumite sub-grupuri de pacieni, cum sunt cei cu antecedente
de boal cardiovascular (BCV), diabet zaharat, BCI
sau cu modificri severe ale unui singur factor de risc.
n toate aceste condiii, riscul CV total este mare sau
foarte mare, impunnd msuri intensive de scdere a
acestuia. Totui, un numr mare de pacieni hipertensivi nu aparine niciuneia din categoriile mai sus menionate, iar identificarea acelora care se afl la risc mic,
moderat, mare sau foarte mare necesit utilizarea unor
modele de estimare a riscului CV total, astfel nct
abordarea terapeutic s poat fi ajustat corespunztor.
Pentru evaluarea riscului CV au fost dezvoltate mai
multe metode computerizate41-48. Valoarea i limitele
lor au fost revizuite recent49. Modelul Systematic COronary Risk Evaluation SCORE a fost dezvoltat pe
baza studiilor mari de tip cohort la nivel european.

Supplement C, 2013
Modelul estimeaz riscul de deces prin boal CV (nu

numai coronarian) n urmtorii 10 ani plecnd de la
vrst, sexul, statusul de fumtor, colesterolul total i
TAS a individului43. Modelul SCORE permite calibrarea graficelor pentru diferite ri europene. La nivel internaional, sunt puse la dispoziie dou seturi de grafice: unul pentru rile cu risc crescut i unul pentru
rile cu risc sczut. Versiunea electronic interactiv
a SCORE, cunoscut ca i Heart-Score (disponibil la
www.heartscore.org), este adaptat pentru a permite i
ajustarea impactului HDL-colesterolului asupra riscului CV total.
Graficele i versiunile lor electronice pot fi utile n
evaluarea riscului i n managementul pacientului, dar
trebuie filtrate prin cunotiinele i experiena medicului curant i, mai ales, n conformitate cu condiiile
locale. n plus, ipoteza c estimarea riscului CV total
se asociaz cu prognostic clinic superior comparativ cu
alte stategii nu a fost testat adecvat.
Riscul poate fi mai mare dect este indicat de hrile
de risc la:
1. Indivizii sedentari i la cei cu obezitate central;
riscul relativ crescut asociat cu supraponderalitatea este mai mare la indivizii mai tineri.
2. Indivizii defavorizai social i cei din minoriti
etnice.
3. Subiecii cu glicemii a jeun crescute sau cu test
de toleran la glucoz anormal care nu ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru diabet.
4. Indivizii cu niveluri crescute ale trigliceridelor,
fibrinogenului, apolipoproteinei B, lipoproteinei(a) i proteinei C reactive nalt-sensibile.
5. Indivizii cu istoric familial de BCV prematur
(nainte de 55 ani la brbai i 65 de ani la femei).
n SCORE, riscul CV total este exprimat ca risc absolut de deces prin BCV la 10 ani. Datorit dependenei
mari de vrst, la indivizii tineri, riscul CV total absolut
poate fi mic chiar i n prezena unor valori tensionale
mari cu factori de risc adiionali prezeni. Dac nu este
tratat corespunztor, aceast condiie poate totui s
conduc la patologii parial ireversibile cu risc crescut
peste ani. La indivizii tineri, deciziile terapeutice ar trebui mai degrab ghidate de cuantificarea riscului relativ
sau prin estimarea vrstei cordului sau vrstei vasculare. Un grafic al riscului relativ este disponibil n Ghidul
Societilor Europene Reunite pentru Prevenia BCV
n Practica Clinic50, fiind util n consilierea persoanelor tinere.
S-a subliniat n plus importana identificrii afectrii asimptomatice de organe int (AOT), ntruct mo-

Supplement C, 2013
dificrile asimptomatice legate de HTA la nivelul multor organe indic progresia n continuum-ul BCV, care
crete semnificativ riscul dincolo de cel adus de simpla
prezen a factorilor de risc. O seciune separat (Seciunea 3.7) a fost dedicat investigrii AOT asimptomatice51-53, n cadrul creia se discut dovezile pentru riscul
adiional adus de fiecare modificare subclinic.
Pentru mai mult de un deceniu, ghidurile internaionale de management al hipertensiunii (cele din 1999 i
2003 ale OMS/Societii Internaionale de Hipertensiune i cele din 2003 i 2007 ale ESH/ESC)1,2,54,55 au
stratificat riscul CV n diferite categorii bazate pe valorile TA, factorii de risc CV, afectarea OT asimptomatic i prezena diabetului, a BCV simptomatice sau a
bolii cronice de rinichi (BCR), aa cum s-a procedat
i n ghidul de prevenie 2012 al ESC50. Clasificarea n
risc mic, moderat, nalt i foarte nalt se menine i n
actualul ghid i se refer la riscul de mortalitate CV la
10 ani, aa cum a fost definit n ghidul 2012 de prevenie al ESC (Figura 1)50. Factorii pe care se bazeaz
stratificarea sunt rezumai n Tabelul 4.
2.4.2 Limite
Toate modelele de evaluare a riscului CV disponibile
la acest moment prezint limite care trebuie recunoscute. Semnificaia AOT pentru determinarea calculului
Ghidul ESH/ESC
riscului global este dependent de ct de atent este

evaluat afectarea, n funcie de facilitile disponibile. Limitrile conceptuale trebuie i ele menionate. Nu
trebuie uitat niciodat c motivul pentru care se realizeaz estimarea riscului CV total este canalizarea i
utilizarea ct mai eficient posibil a resurselor limitate
pentru a preveni BCV; aceasta nseamn s aplicm
gradat msuri de prevenie n relaie cu riscul crescut.
Totui, stratificarea riscului absolut este deseori utilizat de furnizori publici sau privai de servicii medicale
pentru a stabili o barier, dincolo de care tratamentul
este descurajat. Trebuie s reinem c alegerea oricrui
prag utilizat pentru a defini riscul CV total nalt este
arbitrar, la fel i utilizarea unei valori limit care odat depit s impun intervenii intensive i s nu necesite nicio intervenie sub ea. Mai exist i influena
puternic pe care o are vrsta asupra modelelor de risc
CV total. Este un efect att de puternic nct este improbabil ca adulii tineri (n special femeile) s ating
niveluri de risc foarte nalt, chiar dac au mai mult de
un factor major de risc i o cretere clar a riscului relativ. Dimpotriv, muli brbai aduli (de exemplu >70
ani) ating un nivel de risc total de risc nalt, chiar dac
se regsesc la un risc relativ foarte puin crescut fa
de ali indivizi de aceeai vrst. Consecinele sunt c
Figura 1. Stratificarea riscului CV total n urmtoarele categorii: mic, moderat, nalt i foarte nalt n funcie de TAS, TAD i prevalena factorilor de risc, a
afectrii de OT asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR i a bolii CV simptomatice. Subiecii cu TA normal-nalt la cabinet dar cu o TA crescut n afara
acestuia (HTA mascat) au un risc CV conferit de valorile TA. Subiecii cu TA de cabinet crescut, dar cu cea din afara acestuia normal (HTA de halat alb),
n special n absena diabetului, a AO, a BCV i a BCR prezint un risc mai mic dect cei cu HTA susinut pentru aceeai TA de cabinet.
Ghidul ESH/ESC
majoritatea resurselor se concentreaz pe indivizii mai

vrstnici, a cror speran de via este relativ scurt cu
toat intervenia, timp n care indivizii tineri la risc relativ nalt primesc mai puin atenie, n ciuda faptului
c, n lipsa unei intervenii, expunerea lor pe termen
lung la risc crescut poate conduce la o situaie clinic cu
risc mare i parial ireversibil la vrst medie, cu potenial de scdere a unei sperane de via altfel crescute.
Tabelul 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care influeneaz prognosticul, utilizai pentru stratificarea riscului CV total n Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total >4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol >3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol: brbai <1 mmol/L (40 mg/dL) i femei <1,2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau
Trigliceride >1,7 mmol/L (150 mg/dL)
Glucoza plasmatic 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate (IMC 30 kg/m2)
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru
caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai <55 ani, femei <65 ani)
Afectare asimptomatic de organ int
Presiunea pulsului la vrstnici 60 mmHg
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon >3,5 mV; RaVL >1,1 mV, produsul Cornell voltaj
>244 mV*ms)
sau
HVS ecocardiografic (index MVS: brbai >115g/m2, femei >95g/m2) (BSA)a
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT >0,9 mm) sau plac
PWV carotido-femural >10 m/s
Indicele glezn-bra >0,9
Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1,73 m2 (BSA)
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3,4-34 mg/
mmol) (preferabil din proba de urin de diminea)
Diabet zaharat
Glucoza plasmatic a jeun 7,0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau
HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/sau
Glucoza plasmatic post-prandial >11,0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG
Insuficien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1,73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass
aorto-coronarian; BCI = boal coronarian ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular;
BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; HbA1c =
hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventriculului stng; PCI = angioplastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz >0,42.

Supplement C, 2013

evaluarea riscului cardiovascular total
Evaluarea riscului cardiovascular total
Recomandri
La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR
i a diabetului, stratificarea riscului CV total conform modelului
SCORE este o cerin minim necesar.
Existnd dovezi c AOT prezice mortalitatea CV independent de
SCORE, evaluarea pentru afectarea OT trebuie considerat n
special la subiecii cu risc moderat.
Se recomand ca deciziile terapeutice s fie luate n funcie de
riscul CV total iniial.
Clasaa
Nivelb
Ref.c
43
IIa
51,53
41,42,50
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; OT = organ int; AOT =
afectare organ int; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation
Clasa de recomandri.
Nivelul de dovezi.
c
Referinele care susin recomandrile.
a
b
3. EVALUAREA DIAGNOSTIC
Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: (i)
s confirme diagnosticul de HTA, (ii) s depisteze cauzele de HTA secundar i (iii) s evalueze riscul cardiovascular, afectarea de organe int i condiiile clinice
asociate. Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea
antecedentelor personale patologice i a celor heredocolaterale, examen fizic obiectiv, investigaii de laborator i teste diagnostice ulterioare. Unele dintre investigaii sunt necesare tuturor pacienilor; altele sunt efectuate numai anumitor grupuri de pacieni.
3.1 Msurarea tensiunii arteriale
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic
n prezent tensiunea arterial nu mai poate fi estimat folosind sfigmomanometrul cu mercur n multe ri
europene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt folosite sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice
semiautomate. Acestea trebuie s fie validate n concordan cu protocoale standardizate i acurateea lor
trebuie verificat periodic prin calibrare ntr-un serviciu tehnic specializat56. Este preferat msurarea TA
la nivelul braului, iar dimensiunile manetei i ale
camerei de presiune trebuie adaptate la circumferina
acestuia. Atunci cnd exist o diferen semnificativ
(>10 mmHg) i consecvent ntre valorile tensionale
sistolice la nivelul celor dou brae, situaie asociat cu
un risc cardiovascular crescut57, trebuie folosit pentru
msurtori braul cu valorile tensionale mai mari. O
diferen ntre valorile tensionale de la nivelul braelor
este semnificativ atunci cnd msurtorile sunt realizate simultan; n eventualitatea n care se nregistreaz
o diferen ntre valori la nivelul celor dou brae prin
msurtori consecutive, aceasta poate fi datorat varia-
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
bilitii TA. La pacienii vrstnici, diabetici sau cu alte

afeciuni n care hipotensiunea ortostatic apare frecvent sau este bnuit, se recomand ca TA s fie msurat la 1 min i la 3 min dup trecerea din clino n
ortostatism. Hipotensiunea ortostatic este definit ca
scderea TAS cu 20 mmHg sau a TAD cu 10 mmHg
dupa 3 minute de la trecerea n poziie ortostatic i se
coreleaz cu un prognostic mai nefavorabil de mortalitate i evenimente cardiovasculare58,59. Atunci cnd este
fezabil, nregistrarea automat a mai multor valori ale
TA n cabinet cu pacientul aezat ntr-o camer izolat,
dei ofer mai puine informaii, poate fi considerat o
metod de a mbunti reproductibilitatea i de a aduce valorile tensionale obinute prin msurare n cabinet
mai aproape de cele obinute prin monitorizarea ambulatorie a TA (MATA) sau monitorizarea la domiciliu a TA (MDTA)60,61. Odat cu msurarea TA ar trebui
msurat ntotdeauna i frecvena cardiac, ntruct
valorile frecvenei cardiace n repaus reprezint un factor de prognostic independent pentru morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular n anumite afeciuni incluznd HTA62,63. Instruciunile pentru msurarea corect a TA n cabinet sunt rezumate n Tabelul 5.
Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet
Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli:
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA.
TA va fi msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre
msurtori i vor fi efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou
determinri sunt semnificativ diferite. Atunci cnd este necesar poate fi luat n considerare
media valorilor TA.
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii, exp. fibrilaia atrial, pentru
creterea acurateii.
Folosirea unei manete standard (12-13 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i
manete mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32
cm) sau respectiv, mai mici.
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului.
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele
Korotkoff de faz I i V (dispariia) pentru identificarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre
valorile TA obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin
TA cea mai mare.
La primul consult este recomandat msurarea TA la 1 i 3 minute dup reluarea ortostatismului la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care hipotensiunea ortostatic
poate s apar frecvent sau este suspectat.
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului
(cel puin 30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd.
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic.
metod de evaluare de mai mare ncredere dect msurarea TA n cabinet. Msurarea TA n afara cabinetului se realizeaz n mod obinuit prin monitorizarea
ambulatorie a TA (MATA) sau prin monitorizare la
domiciliu a TA (MDTA), de obicei prin automsurare.
Sunt de subliniat cteva principii generale i observaii pentru cele dou tipuri de monitorizare, n plus fa
de recomandrile fcute pentru msurarea n cabinet
a TA64-67.
Procedura trebuie explicat n mod adecvat pacientului, cu instruciuni scrise i verbale; n plus,
automsurarea TA necesit o pregtire adecvat
sub directa supraveghere medical.
Interpretarea rezultatelor trebuie s ia n considerare faptul c reproductibilitatea msurtorilor
TA n afara cabinetului este destul de bun pentru mediile obinute pe 24 ore, mediile diurne
i nocturne, dar mai puin bun pentru intervale mai mici de 24 ore sau pentru indici mai
compleci sau derivai68.
MATA i MDTA furnizeaz informaii ntructva diferite n ceea ce privete statusul tensional
i riscul pacientului i cele dou metode trebuie astfel considerate ca fiind complementare,
mai degrab dect competitive sau alternative.
Corespondena ntre valorile tensionale obinute
prin MATA i MDTA este satisfctoare spre
moderat.
TA msurat n cabinet este de obicei mai mare
dect TA msurat ambulator sau la domiciliu i
diferena crete pe msur ce valorile TA msurat n cabinet cresc. Valorile limit pentru definirea HTA pentru msurtorile la domiciliu sau
ambulatorii, n concordan cu Grupul de Lucru
pentru Monitorizarea TA al ESH, se regsesc n
Tabelul 664-67.
Tabelul 6. Definiii ale HTA n funcie de valorile msurate n cabinet sau
n afara cabinetului
Categorie
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA cabinet
140
i/sau
90
TA ambulatorie
i/sau
Ziua (veghe)
135
i/sau
85
Noaptea (somn)
120
i/sau
70
24 ore
130
i/sau
80
TA la domiciliu
135
si/sau
85
TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara

cabinetului
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA
este acela c furnizeaz un numr mare de msurtori
ale TA la distan de mediul medical, reprezentnd o
Dispozitivele folosite trebuie evaluate i validate

n concordan cu protocoale internaionale
standardizate i trebuie ntreinute corespunztor
i calibrate la intervale regulate de timp, cel puin
Ghidul ESH/ESC
la 6 luni de zile. Validitatea statusului aparatului

poate fi obinut pe anumite site-uri dedicate.
3.1.2.1 Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
3.1.2.1.1 Aspecte metologice
O serie de aspecte metodologice au fost abordate
de ctre Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al
ESH64,65. MATA se realizeaz prin purtarea de ctre pacient a unui dispozitiv portabil de msurare a TA, de
obicei pe braul non-dominant, pentru o perioad de
24-25 ore, astfel nct ofer informaii cu privire la valorile TA n timpul desfurrii activitilor zilnice sau
nocturne, n timpul somnului. La momentul montrii
dispozitivului portabil, diferena ntre valorile iniiale
i cele obinute prin msurare de ctre operator nu trebuie s fie mai mare de 5 mmHg. n cazul unei diferene mai mari, maneta monitorului de msurare a TA
trebuie scoas i reaezat apoi pe bra. Pacientul este
instruit s desfoare activiti normale, dar s se abin de la efort fizic intens i, n timpul umflrii manetei, s nu se mite, s nu vorbeasc i s pstreze braul
cu maneta nemicat la nivelul cordului. Pacientul este
rugat s furnizeze ntr-un jurnal informaii cu privire
la simptome i evenimente ce ar putea influena valorile TA, orele de administrare a medicamentelor, orele
de mas, orele de culcare i trezire. n practica clinic
curent msurtorile sunt efectuate adesea la intervale
de 15 minute pe timpul zilei i la fiecare 30 minute pe
timpul nopii. Intervalele excesive ntre msurtorile
TA trebuie evitate ntruct reduc acurateea estimrilor TA pe 24 ore69. Poate fi recomandat efectuarea
msurtorilor cu aceeai frecven pe timpul zilei i al
nopii, spre exemplu la fiecare 20 min pe toat durata
nregistrrii. Msurtorile sunt apoi descrcate ntr-un
calculator i se pot efectua o serie de analize. Pentru o
nregistrare valid, minimum 70% dintre msurtorile
pe timp de zi i de noapte trebuie s fie satisfctoare, altfel monitorizarea ar trebui repetat. Msurtorile
artefactate i valorile extreme au reprezentat un subiect
al dezbaterilor, dar, dac exist suficiente msurtori,
editarea nregistrrii nu este necesar i numai valorile
clar incorecte ar trebui terse. De notat c msurtorile
pot s nu fie precise atunci cnd frecvena cardiac este
semnificativ neregulat70.
3.1.2.1.2 Tensiunea arterial diurn, nocturn i pe
24 ore
n plus fa de reprezentarea grafic, media tensiunii
pe timpul zilei, pe timpul nopii i pe 24 ore sunt variabilele cele mai frecvent folosite n practica clinic. Me

Supplement C, 2013
dia diurn i cea nocturn pot fi calculate cu ajutorul

jurnalului pe baza orelor de culcare i de trezire. O metod alternativ este folosirea de perioade fixe de timp,
n care momentul trezirii i culcrii, ce variaz de la un
pacient la altul, sunt eliminate. S-a demonstrat, spre
exemplu, c mediile TAS ntre 10 am i 8 pm i ntre
miezul nopii i 6 am corespund bine cu TAS obinute
n timpul strii de veghe i a somnului71, dar au fost
propuse i alte interval scurte, fixe, cum ar fi 9 am - 9
pm i 1 am - 6 am. Atunci cnd se aleg intervale diferite
de timp pentru msurtorile de zi i cele de noapte, i,
pentru a ine cont i de valorile lips, se recomand ca
TA medie pe 24 ore s fie ponderat pentru intervalele
dintre msurtori succesive sau s se calculeze mediana
mediilor pentru cele 24 ore pentru a evita supraestimarea TA medii pe 24 ore72.
Raportul TA nocturn/diurn reprezint raportul ntre media TA pe timp de noapte i media TA pe timp de
zi. n mod normal, pe timpul nopii TA scade, fenomen
definit ca dipping. Dei gradul de dipping nocturn are
o distribuie normal n populaia general, este general acceptat c o scdere a TA nocturne cu >10% fa
de valorile diurne (raport TA nocturn/diurn <0,9)
reprezint o valoare limit arbitrar pentru a defini pacienii ca dippers. Recent, au fost propuse mai multe
categorii de dipping: absena dipping-ului (exp. creterea TA pe timpul nopii, cu un raport >1); dipping-ul
uor (0,9 < raport 1); dippin-ul moderat (0,8 < raport
0,9); dipping-ul extrem (raport 0,8). Trebuie avut n
vedere c reproductibilitatea pattern-ului de dipping
este limitat73,74. Factorii posibili implicai n absena
dipping-ului sunt tulburrile de somn, sindromul de
apnee n somn, obezitatea, consumul crescut de sare la
pacienii cu sensibilitate crescut la sare, hipotensiunea
ortostatic, disfuncia autonom, boala cronic de rinichi, neuropatia diabetic i vrsta naintat.
3.1.2.1.3 Analize suplimentare
Un numr suplimentar de indicatori pot fi calculai
din rezultatele MATA75-81. Acetia includ: variabilitatea
TA75, vrful tensional matinal (morning surge)76,77,81,
ncrctura presional78, indicele de rigiditate arterial
ambulator (ambulatory arterial stiffness index)79,80. Totui valoarea lor adiional predictiv nu este nc foarte clar i ar trebui privii n consecin, ca experimentali, fr utilitate n practica clinic. Civa dintre aceti
parametri sunt discutai n detaliu n documentele i
ghidurile ESH64,65, incluznd i informaii cu privire la
recomandrile pentru software de MATA i necesitatea
unui raport clinic standardizat, a unui raport interpre-

Supplement C, 2013
tativ, a unui raport de tendin care s compare nregistrrile obinute de-a lungul timpului i a unui raport de
cercetare, care s ofere o serie de parametri adiionali
precum cei enumerai mai sus.
3.1.2.1.4 Semnificaia prognostic a MATA.
Mai multe studii au artat c la pacientul hipertensiv hipertrofia ventricular stng, creterea indicelui
intim-medie carotidian i ali markeri de afectare de
organe int se coreleaz cu valorile TA ambulatorii
mai bine dect cu cele msurate n cabinet82,83. Mai
mult, media valorilor tensionale pe 24 ore s-a corelat
puternic semnificativ cu morbiditatea i mortalitatea comparativ cu valorile TA obinute prin msurare
la cabinet84-87. Exist i studii n care TA msurat cu
acuratee n cabinet a avut o valoare predictiv similar
cu TA msurat ambulator87. Date dintr-o meta-analiz a unor studii observaionale publicate i date individuale cumulate88-90, au artat totui, c TA msurat
ambulator este un predictor mai sensibil al riscului de
evenimente clinice CV, precum morbiditate sau evenimente fatale coronariene i accident vascular cerebral
ischemic, comparativ cu TA msurat n cabinet. Superioritatea TA msurat ambulator a fost demonstrat
n populaia general, la tineri i vrstnici, brbai i
femei, pacieni hipertensivi tratai i netratai, la pacieni cu risc crescut i pacieni cu boal cardiovascular
sau renal89-93. Studiile care au luat n calcul att valorile
diurne ct i pe cele nocturne ale TA n acelai model
statistic au dovedit c TA nocturn este un predictor
mai puternic dect TA diurn90-94. Raportul noapte/zi
este un predictor important de evenimente clinice CV,
dar aduce puine informaii prognostice peste cele aduse de TA pe 24 ore94,95. n ceea ce privete pattern-ul
de dipping, cel mai important aspect este c incidena
evenimentelor CV este mai mare la pacienii cu o scdere mai mic sau absena a TA nocturne comparativ
cu pacienii cu o scdere mai mare89,91,92,95,96, dei reproductibilitatea restrns a acestui fenomen limiteaz gradul de ncredere n micile diferene aprute ntre
grupuri89,91,92,95. Pacienii cu profil extrem dipper par
a avea un risc crescut de AVC ischemic97. Totui, datele
cu privire la riscul CV crescut al acestor pacieni sunt
inconstante i aadar, semnificaia clinic a fenomenului este neclar89,95.
3.1.2.2 Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu
3.1.2.2.1 Aspecte metodologice
Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al ESH
a propus o serie de recomandri pentru monitorizarea
Ghidul ESH/ESC
la domiciliu a tensiunii arteriale66,67. Metoda implic de

obicei automsurarea tensiunii arteriale dar, n cazul
unor pacieni poate fi necesar ajutorul oferit de ctre
un cadru medical sau un membru al familiei. Aparatele
ce se folosesc la nivelul pumnului nu sunt recomandate
n mod curent, dar utilizarea lor ar putea fi justificat n
cazul persoanelor obeze cu o circumferin a braului
extrem de mare. Pentru evaluarea diagnostic, tensiunea arterial ar trebui msurat zilnic, timp de cel puin
3-4 zile i preferabil 7 zile consecutive, att dimineaa
ct i seara. Tensiunea arterial trebuie msurat ntro camer linitit, cu pacientul n poziie eznd, cu
sprijin pentru spate i braul la care se msoar TA,
dup 5 minute de repaus i cu efectuarea a 2 msurtori
la un interval de 1-2 minute; rezultatele trebuie notate ntr-un carnet imediat dup fiecare msurtoare. Se
poate ntmpla totui ca valorile tensionale raportate de
pacient s nu fie ntotdeauna precise, inconvenient ce
poate fi eliminat prin folosirea de aparate cu memorie
ce pot stoca valorile. Tensiunea arterial la domiciliu
reprezint media acestor valori, excluznd valorile din
prima zi de monitorizare. Utilizarea telemonitorizrii i
a aplicaiilor de tip smartphone pentru MDTA ar putea
aduce un avantaj suplimentar98,99. Interpretarea rezultatelor trebuie fcut ntotdeauna sub atenta supraveghere a medicului.
Comparativ cu valorile tensionale obinute n cabinet, monitorizarea TA la domiciliu are avantajul unor
msurtori multiple pe parcursul a cteva zile sau chiar
pe perioade mai lungi de timp, efectuate n mediul de
via obinuit al pacientului. Comparativ cu monitorizarea ambulatorie a TA, ofer date cu privire la msurtori efectuate pe perioade mai ndelungate de timp, la
variabilitatea zilnic a tensiunii arteriale, este mai ieftin100, mai accesibil i mai uor reproductibil. Totui,
spre deosebire de MATA, nu furnizeaz date despre valorile tensiunii arteriale din timpul activitilor de rutin, a activitilor zilnice, din timpul somnului sau despre cuantificarea variabilitii TA pe termen scurt101.
3.1.2.2.2 Semnificaia prognostic a tensiunii arteriale
msurate la domiciliu
Tensiunea arterial msurat la domiciliu este mai
strns corelat cu afectarea de organ int determinat
de HTA comparativ cu tensiunea msurat n cabinet,
n mod special cu HVS82,83, iar meta-analize recente
ale ctorva studii prospective n populaia general, n
servicii de medicin de familie i la pacieni hipertensivi, indic faptul c puterea de predicie a morbiditii
i mortalitii CV este semnificativ mai bun n cazul
Ghidul ESH/ESC
MDTA versus TA msurat n cabinet102,103. Studii n

care s-au realizat ambele monitorizri (att MATA ct
i MDTA) au relevat c tensiunea msurat la domiciliu se coreleaz cel puin la fel de bine cu AOT ca i tensiunea msurat ambulator82,83, i c semnificaia prognostic a MDTA este similar cu MATA dup ajustrile
pentru vrst i sex104,105.
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat)
Tensiunea arterial msurat n cabinet este de obicei mai mare comparativ cu cea msurat n afara cabinetului, fapt ce a fost pus pe seama rspunsului de
alert, a anxietii i/sau a unui rspuns condiionat de
o situaie neobinuit106. Dei pot fi implicai civa dintre factorii implicai n modularea tensiunii arteriale
att n cabinet ct i n afara acestuia107, diferena ntre
cele dou este de obicei pus pe seama, dei ntructva impropriu, efectului de halat alb107,108, n timp ce
HTA de halat alb sau HTA izolat de cabinet sau
HTA clinic izolat se refer la situaia n care tensiunea arterial crete n cabinet la consulturi repetate i
este normal n afara cabinetului, fie c este msurat
prin MATA, fie prin monitorizarea la domiciliu. i situaia invers poate fi ntlnit, tensiunea arterial poate
fi normal la msurarea n cabinet i anormal de mare
n afara cabinetului, aceasta fiind denumit HTA mascat sau HTA ambulatorie izolat. Termenii de normotensiune adevrat sau consecvent i de HTA
susinut sunt folosii cnd ambele tipuri de msurtori ale TA sunt normale i respectiv anormale. n timp
ce valoarea prag pentru tensiunea arterial msurat n
cabinet este convenionalul 140/90 mmHg, majoritatea
studiilor au folosit pentru HTA de halat alb sau HTA
mascat valori cut-off de 135/85 mmHg pentru TA
diurn msurat n afara cabinetului sau la domiciliu
i valori de 130/80 mmHg pentru TA pe 24 ore. Este
de remarcat c exist doar un acord moderat asupra
definiiei hipertensiunii de halat alb sau mascate diagnosticate prin MATA sau MDTA.101 Se recomand ca
termenii de HTA de halat alb i HTA mascat s fie
rezervai pentru a defini pacienii fr tratament.
3.1.3.1 Hipertensiunea de halat alb
Bazndu-se pe patru studii populaionale, prevalena general a HTA de halat alb este n medie de 13% (cu
valori ntre 9-16%) i a ajuns pn la ~32% (interval
25-46%) n rndul pacienilor hipertensivi din aceste
studii109. Factorii legai de creterea prevalenei HTA de
halat alb sunt: vrsta, sexul feminin i statusul de nefumtor. Prevalena este mai mic n cazul afectrii de

Supplement C, 2013
organe int sau cnd TA la cabinet se bazeaz pe msurtori repetate sau cnd TA este msurat de ctre o
asistent sau o alt persoan din sistemul medical110,111.
Prevalena este de asemenea legat de nivelul tensiunii arteriale din cabinet: de exemplu procentul HTA de
halat alb se ridic la ~55% n hipertensiunea de grad 1
i la ~10% cazuri n hipertensiunea grad 3110. Afectarea
de organe int este mai puin prevalent la cei cu HTA
de halat alb dect la cei cu HTA susinut i studiile
prospective au demonstrat n mod constant c aceasta
este situaia i pentru evenimentele CV105,109,112,113. Dac
pacienii cu HTA de halat alb pot fi considerai egali
indivizilor normotensivi este o problem aflat nc n
dezbatere, deoarece, n unele studii, riscul CV pe termen lung al acestei condiii a fost intermediar ntre cel
al pacienilor cu HTA susinut i cel al subiecilor normotensivi105, n timp ce n meta-analize riscul nu a diferit semnificativ dup ajustrile pentru vrst, sex i alte
covariabile109,112,113. Exist posibilitatea ca, din cauz c
pacienii cu HTA de halat alb sunt frecvent tratai, reducerea TA s conduc la o scdere a incidenei evenimentelor CV112. Ali factori de luat n calcul la pacienii cu HTA de halat alb prin comparaie cu adevraii
normotensivi sunt: (i) valorile TA n afara cabinetului
sunt mai mari105,109, (ii) AOT asimptomatic precum
HVS poate fi mai frecvent114 i (iii) la fel ca i n cazul
factorilor de risc metabolic i a riscului pe termen lung
de apariie a diabetului zaharat i acetia pot progresa
ctre HTA susinut115,116. Se recomand ca diagnosticul de HTA de halat alb s fie confirmat pe parcursul a
3-6 luni i ca aceti pacieni s fie investigai i urmrii
ndeaproape, inclusiv prin msurtori repetate ale TA
n afara cabinetului medical (Vezi Seciunea 6.1).
3.1.3.2 Hipertensiunea mascat
Prevalena HTA mascate se ridic n medie la ~13%
(interval 10-17%) n studiile populaionale efectuate109.
Civa factori pot conduce la creterea valorilor TA n
afara cabinetului comparativ cu valorile determinate n
cabinet, cum ar fi: vrsta tnr, sexul masculin, fumatul, consumul de alcool, activitatea fizic, HTA indus
de efort, anxietatea, stress-ul la locul de munc, obezitatea, diabetul, boala cronic de rinichi i istoricul familial de HTA, prevalena fiind mai mare atunci cnd
TA msurat n cabinet se situeaz la nivelul normalnalt117. Hipertensiunea mascat este frecvent asociat
cu ali factori de risc, cu afectarea asimptomatic de
organe int i cu un risc crescut de diabet i HTA susinut114-119. Meta-analize ale unor studii prospective
indic faptul c incidena evenimentelor CV este de

Supplement C, 2013
~ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor cu adevrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut109,112,117. Faptul c HTA mascat rmne n
general nediagnosticat i netratat poate contribui la
aceste rezultate. La pacienii diabetici, HTA mascat
se asociaz cu un risc crescut de nefropatie, n special atunci cnd creterile tensionale apar predominant
noaptea120,121.
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului
Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n
scop diagnostic
Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA
Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AOT i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnificativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specifice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului de dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de
apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA;
HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR =
boal cronic de rinichi
n prezent este general acceptat faptul c TA msurat n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant
important al msurrii convenionale n cabinet, ultima rmnnd ns standardul de aur pentru screening-ul, diagnosticul i managementul hipertensiunii.
Totui, valoarea acordat de-a lungul timpului tensiunii arteriale msurate n cabinet trebuie pus n balan
cu limitrile importante, care au condus la concluzia
din ce n ce mai frecvent c msurtorile TA efectuate
n ambulator joac un rol important n managementul
hipertensiunii. Dei exist diferene importante ntre
MATA i MDTA, alegerea uneia dintre cele dou metode se va face innd cont de indicaie, disponibilitate,
uurina folosirii, costul metodei i, dac este cazul, de
preferina pacientului. Pentru evaluarea iniial a pacientului, msurarea TA la domicliu poate fi mai convenabil la nivel de medic de familie, iar monitorizarea
ambulatorie a TA la nivel de asisten de specialitate.
Totui, este recomandabil ca valorile TA de grani
sau valorile anormale la MDTA s fie confirmate prin
Ghidul ESH/ESC
MATA122, considerat n prezent metoda de referin pentru msurarea TA n afara cabinetului, avnd
avantajul suplimentar de a furniza valori tensionale
nocturne. n plus, majoritatea, dac nu toi pacienii,
ar trebui familiarizai cu automonitorizarea TA pentru
a optimiza urmrirea pe termen mai lung, pentru care
MDTA este mai potrivit dect MATA. Totui, automsurarea TA la domiciliu poate s nu fie fezabil datorit
declinului cognitiv sau a limitrilor fizice sau poate fi
contraindicat datorit anxietii sau a unui comportament obsesiv, situaii n care MATA este mai potrivit.
Condiiile considerate indicaii clinice pentru msurarea TA n afara cabinetului n scop diagnostic sunt enumerate n Tabelul 7.
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator
Tensiunea arterial crete n timpul exerciiului dinamic i static, creterea fiind mai pronunat pentru
TAS comparativ cu TAD123. Testele de efort presupun
de obicei exerciii dinamice, fie pe bicicleta ergometric, fie pe banda rulant. De notat c numai valoarea
TAS poate fi msurat fiabil prin metode non-invazive. n prezent nu exist un consens asupra rspunsului tensional normal n timpul testrii fizice la efort.
O valoare a TAS 210 mmHg pentru brbai i 190
mmHg pentru femei este denumit hipertensiune de
efort n cteva studii, dar au fost folosite i alte definiii
pentru rspunsul tensional exagerat la efort124,125. Mai
mult, creterea TAS n timpul unui nivel fix submaximal de efort se coreleaz cu valorile tensionale anterioare efortului, cu vrsta, rigiditatea arterial, obezitatea
abdominal i este, ntr-o oarecare msur, mai mare la
femei dect la brbai i mai redus la cei antrenai prin
comparaie cu cei decondiionai fizic123-127. O mare
parte dintre studii, dar nu toate, au artat c o cretere
excesiv a TA n timpul efortului fizic prezice dezvoltarea HTA la subiecii normotensivi, independent de
valorile TA n repaus123,124,128. Totui, folosirea testului
de efort pentru a prezice apariia HTA nu este recomandat datorit unei serii de limitri, cum ar fi lipsa
standardizrii metodologiei i a definiiilor. Mai mult,
nu exist o prere unanim cu privire la asocierea ntre
creterea TA la efort i afectarea de OT, cum ar fi HVS,
dup ajustrile pentru TA de repaus i alte variabile,
att la normotensivi ct i la pacienii hipertensivi123,124.
De asemenea, datele asupra valorii prognostice a TA la
efort nu sunt consistente125, ceea ce s-ar putea datora
faptului c cele dou componente hemodinamice ale
TA se modific n sensuri diferite n timpul efortului fizic dinamic: rezistena vascular sistemic scade,
Ghidul ESH/ESC
n timp ce debitul cardiac crete. Probabil c factorul

prognostic decisiv este reprezentat de reducerea marcat a rezistenei vasculare sistemice n timpul efortului,
compatibil cu modificrile fiziopatologice de la nivelul
arterelor i arteriolelor123,129. Dac afectarea vasodilataiei arteriale se traduce sau nu ntr-o cretere excesiv
a TA la efort depinde, cel puin parial, de debitul cardiac. La subiecii normotensivi i la cei cu HTA uoar
cu o cretere adecvat a debitului cardiac, un rspuns
exagerat al TA la efort prezice un prognostic mai nefavorabil pe termen lung125,130. n cazul unei TA normale
n repaus, HTA indus de efort poate fi considerat o
indicaie pentru MATA datorit asocierii sale cu hipertensiunea arterial mascat131. Pe de alt parte, atunci
cnd HTA este asociat cu disfuncie cardiac i debitul
cardiac crete marcat la efort, semnificaia prognostic a TA la efort se poate pierde129. n final, o valoare
tensional mai mare n timpul efortului poate fi i un
indicator de prognostic mai bun, spre exemplu la pacieni de 75 ani132, la pacieni cu suspiciune de boal
cardiac133 sau cu insuficien cardiac134, la care o TA
mai mare la efort implic o funcie cardiac sistolic
relativ bine prezervat125. n concluzie, rezultatele per
ansamblu pun la ndoial utilitatea clinic a msurrii
TA n timpul testului de efort n scopuri diagnostice i
prognostice la pacienii hipertensivi. Totui, testul de
efort este util ca un indicator prognostic general folosind capacitatea de efort i datele electrocardiografice
(ECG) i un rspuns tensional anormal poate justifica
necesitatea unei MATA.
O serie de teste de stress mental au fost utilizate
pentru a simula stress-ul i pentru a crete tensiunea
arterial prin probleme de natur matematic, tehnic sau decizional123. Cu toate acestea, testele de stress
din laborator nu reflect stress-ul din viaa real i nu
sunt bine standardizate, au reproductibilitate sczut,
iar corelaiile ntre rspunsul tensional la variai stimuli
este limitat. n plus, rezultatele asupra relaiei independente ntre rspunsul tensional la factori stresori
mentali i apariia HTA n viitor nu sunt unanime i,
dac este semnificativ, variaia adiional este de obicei mic123,135. O meta-analiz recent sugereaz c o
responsivitate mai mare la stress mental are un impact
prognostic negativ asupra riscului cardiovascular viitor, ntr-un indicator compozit care a inclus valorile
TA crescute, statusul de HTA, masa ventricular stng
(MVS), ateroscleroza subclinic i evenimente clinice
cardiace136. Rezultatele globale sugereaz ns c msurarea TA n timpul stress-ului mental nu este util n
prezent n practica clinic.

Supplement C, 2013
3.1.6 Tensiunea arterial central

Msurarea TA centrale la pacienii hipertensivi prezint interes din ce n ce mai mare, att datorit valorii
sale predictive pentru evenimente CV ct i datorit
efectului difereniat al anumitor medicamente antihipertensive, comparativ cu TA brahial. Graficul undei
presionale arteriale este rezultatul sumrii undei de
presiune anterograd determinat de contracia ventricular i a undei reflectate137. Aceasta ar trebui analizat la nivel central, de exp. n aorta ascendent, din
moment ce aceasta reprezint adevrata ncrctur
presional suportat de cord, creier, rinichi i arterele
mari. Fenomenul refleciei undei poate fi cuantificat
prin indexul de augmentare - definit ca diferena ntre
al doilea i primul vrf sistolic, exprimat ca procent din
presiunea pulsului i preferabil corectat pentru frecvena cardiac. Datorit suprapunerii variabile dintre unda
transmis i unda reflectat la nivelul arborelui arterial, presiunea aortic sistolic i presiunea pulsului pot
avea valori diferite de cele obinute prin msurtorile
convenionale realizate la nivel brahial. n ultimii ani,
mai multe metode, inclusiv tonometria de aplanaie i
funcia de transfer, s-au dezvoltat n vederea estimrii
presiunii sistolice centrale sau a presiunii pulsului din
unda de puls brahial. Acestea au fost evaluate ntr-un
document de consens al experilor138.
Studiile epidemiologice iniiale din anii 2000 au artat c indexul central de augmentare i presiunea pulsului, msurate direct prin tonometrie carotidian, au
fost factori independeni de prognostic pentru mortalitatea de toate cauzele i de cauz cardiovascular la pacienii cu boal renal cronic n stadiul final
(ESRD)139. O meta-analiz recent a confirmat aceste
afirmaii la mai multe grupe populaionale140. Totui,
valoarea predictiv a TA centrale dincolo de TA brahial a fost fie la limit, fie nesemnificativ statistic n
majoritatea studiilor140.
Aadar ghidul actual, ca i cele precendente2,141, consider c, dei msurarea tensiunii arteriale centrale i
a indexului de augmentare este de mare interes pentru
analiza mecanicist n fiziopatologie, farmacologie i
terapeutic, sunt necesare mai multe investigaii nainte de a recomanda utilizarea de rutin n practica clinic. Singura excepie ar putea fi hipertensiunea sistolic
izolat la tineri: la unii dintre aceti pacieni creterea
valorii TAS la nivel brahial poate fi datorat unei mai
mari amplificri a undei de presiune centrale, n timp
ce TA central este normal142.

Supplement C, 2013
3.2 Istoricul medical

Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale
1. Durata i nivelul valorilor tensionale, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic).
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas).
c) Aport de medicamente/substane, exp. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi
nazale vasoconstrictoare, cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inflamatoare
nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin.
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom).
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism).
f) Simptome sugestive de boal tiroidian.
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular.
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie.
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie).
d) Fumatul.
e) Obiceiurile alimentare.
f) Modificri recente ale greutii, obezitate.
g) Gradul de efort fizic.
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via).
i) Greutatea mic la natere.
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizri.
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope, istoric de
palpitaii, aritmii, n special fibrilaie atrial.
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie.
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic.
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn.
f) Disfuncie cognitiv.
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent.
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut.
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament.
d) Eficacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate.
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal
cardiovascular
Istoricul medical trebuie s determine momentul diagnosticrii iniiale a HTA, valorile tensionale prezente
i mai vechi, precum i tratamentul antihipertensiv urmat n prezent i cel din trecut. O atenie deosebit trebuie acordat elementelor care ar putea indica o HTA
secundar. Femeile trebuie chestionate despre hipertensiunea legat de sarcin. Hipertensiunea se traduce
ntr-un risc crescut de complicaii renale i CV (boala
coronarian ischemic, insuficien cardiac, AVC ischemic, boala arterial periferic, deces CV), n special atunci cnd exist i alte afeciuni concomitente.
n consecin, o anamnez atent pentru boala cardiovascular trebuie efectuat la toi pacienii pentru a
permite evaluarea riscului CV global, inclusiv pentru
patologie concomitent de tipul diabet, semne clinice
sau istoric de insuficien cardiac, BCI sau BAP, valvulopatii, palpitaii, episoade sincopale, afeciuni neu-
Ghidul ESH/ESC
rologice cu accent pus pe istoricul de AVC ischemic sau

accident ischemic tranzitor (AIT). Istoricul de boal
renal cronic ar trebui s includ tipul i durata bolii
renale. Abuzul de nicotin i existena unei dislipidemii
trebuie cutate. Un istoric familial de HTA la vrst tnr i/sau boala cardiovascular prematur reprezint
un prim indicator important de predispoziie familial
(genetic) ctre HTA i BCV i poate necesita efectuarea unor teste genetice. Detaliile despre istoricul familial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.
3.3 Examenul fizic
Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diagnosticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensiunii arteriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i
ajut la estimarea riscului cardiovascular global. Msurtorile TA trebuie efectuate conform recomandrilor
din seciunea 3.1.1 i trebuie repetate pentru a confirma diagnosticul de HTA. Cel puin ntr-o ocazie, TA
trebuie msurat la ambele brae, iar existena unei diferene ntre cele dou brae de 20 mmHg pentru TAS
i/sau de 10 mmHg pentru TAD, dac se confirm,
trebuie s declaneze investigaii suplimentare pentru
evidenierea unor anormalii vasculare. Toi pacienii
trebuie s fie evaluai prin auscultarea arterelor carotide, a cordului i a arterelor renale. Existena suflurilor trebuie s fie urmat de investigaii suplimentare
(Doppler carotidian, ecocardiografie, Doppler vascular
renal, n funcie de localizarea suflului).
Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundar, afectarea de organe
int i obezitate
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
Caracteristici ale sindromului Cushing.
Stigmate cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom).
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici).
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascular).
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial
a membrelor superioare).
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial
(coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor inferioare).
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie).
Semne pentru afectare de organ int
Creier: deficite senzitive i motorii.
Retina: modificri ale fundului de ochi.
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian,
raluri pulmonare, edeme periferice.
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice
cutanate.
Artere carotide: sufluri sistolice.
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea.
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2).
Circumferina taliei msurat n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior
(marginea inferioar a celei mai joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace.
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
nlimea, greutatea i circumferina abdominal

trebuie msurate cu pacientul n ortostatism i trebuie
calculat i indicele de mas corporal (IMC). Palparea
pulsului i auscultaia cardiac pot releva existena aritmiilor cardiace. La toi pacienii trebuie evaluat frecvena cardiac de repaus. O frecven cardiac crescut
indic un risc crescut de boal cardiac. Un puls neregulat trebuie s ridice suspiciunea de fibrilaie atrial,
inclusiv de fibrilaie atrial asimptomatic. Detaliile
despre examenul fizic sunt rezumate n Tabelul 9.
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea
TA, istoricul medical i examenul fizic
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul
fizic
Recomandri
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i
examinarea fizic a tuturor pacienilor cu HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar,
nregistrarea factorilor de risc CV, identificarea afectrii de
OT i a altor boli CV.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru
a investiga predispoziia familial ctre HTA i boala
cardiovascular.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul
i diagnosticul HTA.
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel
puin dou msurtori ale TA pe consult, la cel puin dou
consulturi.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le
fie msurat frecvena cardiac de repaus prin palparea
pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie
atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n
calcul pentru confirmarea diagnosticului de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive,
maximizarea prediciei riscului cardiovascular.
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau
MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de indicaie,
disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este necesar,
de preferina pacientului.
Clasaa
Nivelb
Ref.c
143, 144
62, 63
IIa
89, 90, 103,

105, 109,
113, 117
IIb
HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; OT = organ int; TA = tensiune arterial; MATA =

monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
b
c
Nivelul de dovezi.
Referinele care susin recomandrile.
3.5 Investigaiile de laborator

Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre furnizarea de date care s ateste prezena factorilor de risc
adiionali, evidenierea cauzelor de HTA secundar i
absena sau prezena afectrii de organe int. Investigaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i
progresnd ctre cele mai complexe. Detaliile despre
investigaiile de laborator sunt rezumate n Tabelul 10.
Tabelul 10. Investigaii de laborator

Teste de rutin
Hemoglobina i/sau hematocritul.
Glucoza plasmatic a jeun.
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul.
Trigliceridele plasmatice a jeun.
Sodiul i potasiul seric.
Acidul uric seric.
Creatinina seric (cu estimarea RFG).
Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbuminurie.
ECG 12 derivaii.
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul fizic i rezultatele testelor de rutin
Hemoglobina A1c [dac glucoza plasmatic este >5,6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnosticat anterior]
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului
urinar i raportul lor.
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore.
Ecocardiografie.
Monitorizarea Holter n caz de aritmii.
Test de efort
Ultrasonografie carotidian.
Ultrasonografie artere periferice / abdominal.
Velocitatea undei pulsului.
Indexul glezn-bra.
Examinarea fundului de ochi.
Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie
n HTA rezistent sau complicat.
Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen
fizic, testele de rutin sau suplimentare.
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG =
electrocardiograma; HTA = hipertensiune arterial.
3.6 Genetica
Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frecvent n rndul pacienilor hipertensivi143,144, cu o rat
de transmitere estimat ce variaz ntre 35 i 50% n
majoritatea studiilor145, transmitere confirmat pentru
TA ambulatorie146. Cteva forme rare, monogenice de
HTA au fost descrise, cum ar fi hiperaldosteronismul
remediabil la glucocorticoizi, sindromul Liddle i altele, n care mutaii ale unei singure gene explic pe deplin patogenia HTA i dicteaz cea mai bun modalitate terapeutic147. Hipertensiunea arterial esenial este
o afeciune cu o nalt heterogenicitate i cu o etiologie
multifactorial. Cteva studii genomice i meta-analizele lor indic un total de 29 de polimorfisme nucleotidice asociate cu TAS i/sau TAD148. Aceste elemente
pot deveni utile n alctuirea scorurilor de risc pentru
afectarea de organ int.
3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
asimptomatic
Datorit importanei afectrii de organe int asimptomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bo-

Supplement C, 2013
lii vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul

cardiovascular global, semnele de afectare trebuie cutate cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac
este necesar (Tabelul 10). Trebuie subliniat c exist
numeroase dovezi cu privire la rolul crucial al afectrii
asimptomatice de organ n determinarea riscului cardiovascular al indivizilor cu sau fr valori tensionale
mari. Observaia c oricare dintre cei patru markeri de
afectare de organ (microalbuminuria, creterea presiunii undei de puls, HVS, prezena plcilor carotidiene)
poate prezice mortalitatea cardiovascular independent de stratificarea SCORE, este un argument relevant
n favoarea folosirii evalurii pentru afectarea de organe int n practica clinic51-53, dei mai multe date din
studii mari pe mai multe grupuri populaionale ar fi de
dorit. Este de asemenea de notat c riscul crete pe msur ce numrul organelor afectate crete51.
3.7.1 Cordul
3.7.1.1 Electrocardiografia
O electrocardiogram (ECG) cu 12 derivaii trebuie
s fac parte din evaluarea de rutin a tuturor pacienilor hipertensivi. Sensibilitatea sa n detectarea HVS este
redus, dar, cu toate acestea, HVS detectat prin indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 >3,5 mV), indicele Sokolow-Lyon modificat (cea mai mare unda S + cea mai
mare unda R 3,5 mV), RaVL 1,1 mV sau produsul
Cornell ntre voltajul QRS i durata QRS (244 mV*ms)
s-a evideniat n studii observaionale i trialuri clinice
ca un predictor independent de evenimente cardiovasculare149. Astfel, ECG-ul este util cel puin la pacienii
cu vrsta peste 55 ani150,151. Electrocardiograma poate
fi folosit de asemenea pentru a detecta: pattern de suprancrcare ventricular sau strain ce indic un risc
crescut149,150,152, ischemie, anomalii de conducere, dilatarea atriului stng i aritmii, inclusiv fibrilaie atrial.
Monitorizarea Holter ECG pe 24 ore este indicat cnd
sunt bnuite aritmiile i posibilele episoade ischemice.
Fibrilaia atrial este foarte frecvent i reprezint o cauz frecvent de complicaii CV153,154, n special pentru
AVC ischemic la pacienii hipertensivi153. Detecia precoce a fibrilaiei atriale ar putea uura prevenia AVC
prin iniierea terapiei anticoagulante corespunztoare
dac aceasta este indicat.
3.7.1.2 Ecocardiografia
Dei nu este complet lipsit de limitri tehnice,
ecocardiografia este mai sensibil dect electrocardiograma n diagnosticarea HVS i este util pentru a
evaluarea mai rafinat a riscului cardiovascular i renal155-157. Poate fi deci util n stratificarea mai precis a
Ghidul ESH/ESC
riscului global i n alegerea tratamentului158. Evaluarea

corespunztoare a ventriculului stng (VS) la pacienii
hipertensivi include msurtorile liniare ale grosimii
septului interventricular, peretelui posterior al VS i a
diametrului telediastolic al VS. n timp ce msurarea
masei ventriculului stng (MVS) i indexarea sa la dimensiunea corporal identific HVS, grosimea relativ
a peretelui sau raportul perete/raz (2 x grosime perete
posterior / diametru telediastolic) caracterizeaz geometria ventricular (concentric sau excentric). Calcularea masei ventriculului stng (MVS) este realizat
n prezent n concordan cu formula propus de Societatea American de Ecocardiografie159. Cu toate c
relaia dintre masa VS i riscul CV este continu, sunt
utilizate pe scar larg valori prag pentru estimarea n
mod clar a HVS de 95 g/m2 pentru femei i 115 g/m2
(aria de suprafa corporal) pentru brbai159. Indexarea MVS cu nlimea, folosind nlimea la putere
alometric de 1,7 sau 2,7160,161, poate fi luat n considerare la pacienii supraponderali i obezi cu scopul de a
indexa masa VS la dimensiunea corporal i de a evita
astfel subdiagnosticarea HVS159. Recent s-a demonstrat
c metoda optim pentru raportarea alometric la nlimea corporal este folosirea unei scale exponeniale
la puterea 1,7 (g/m1,7) i c trebuie folosite valori prag
diferite pentru brbai i femei160. Indexarea MVS la
puterea exponenial 2.7 ar putea supraestima HVS la
pacienii mai scunzi i s o subestimeze la cei nali160.
Hipertrofia ventricular stng concentric (grosimea
relativ a peretelui >0,42 cu masa VS crescut), HVS
excentric (grosimea relativ a peretelui 0,42 cu masa
VS crescut) i remodelarea concentric (grosimea relativ a peretelui >0,42 cu masa VS normal) prezic
toate o inciden crescut a bolii cardiovasculare, dar
HVS concentric este cel mai puternic predictor de risc
crescut162-164.
Hipertensiunea este asociat cu modificri ale relaxrii i umplerii VS, global definite ca disfuncie diastolic. Disfuncia distolic indus de HTA este asociat
cu o geometrie concentric i poate s induc per se
semne i simptome de insuficien cardiac, chiar i
atunci cnd FE este nc normal (insuficiena cardiac
cu FE prezervat)165. Pattern-ul Doppler de curgere a
fluxului transmitral poate cuantifica anomalii de umplere i poate prezice apariia ulterioar a insuficienei
cardiace i a mortalitii de toate cauzele166,167, dar nu
este suficient pentru a stratifica complet prognosticul
i statusul clinic al pacientului hipertensiv. Potrivit recomandrilor ecocardiografice recente168, acesta trebuie folosit n combinaie cu Doppler-ul tisular pulsat la
Ghidul ESH/ESC
nivelul inelului mitral. Reducerea velocitii diastolice

precoce protodiastolice evaluate prin Doppler tisular
(e) este tipic pentru afectarea cardic hipertensiv i,
frecvent, e septal este redus mai mult comparativ cu e
lateral. Diagnosticul i stadializarea disfunciei diastolice se bazeaz pe e (media celui de la nivelul inelului
mitral septal i lateral inelul mitral) i pe msurtori
suplimentare incluznd raportul ntre E transmitral i
e transmitral (raportul E/e) i dimensiunea atriului
stng168. Aceast evaluare reprezint un predictor important de mortalitate de toate cauzele dup cum arat un studiu mare epidemiologic169. Valorile velocitii
undei e i ale raportului E/e sunt nalt dependente de
vrst i ntructva mai puin de sexul pacientului170.
Raportul E/e este capabil s depisteze creterea presiunilor de umplere ale VS. Valoarea prognostic a velocitii undei e este recunoscut n cazul pacienilor
hipertensivi171 i raportul E/e 13168 este asociat cu
un risc cardiac crescut, independent de masa VS i a
grosimii relative a peretelui ventricular la pacienii
hipertensivi171. Evaluarea dilatrii atriului stng poate
aduce informaii suplimentare i este o condiie pentru
diagnosticul de disfuncie diastolic. Mrimea AS este
evaluat cel mai bine prin indexarea volumului AS sau
VASi (volumul atriului stng indexat)159. Un VASi 34
mL/m2 reprezint un predictor independent de deces,
insuficien cardiac, fibrilaie atrial i AVC ischemic172.
Intervalele normale i valorile prag pentru boala cardiac hipertensiv pentru parametrii cheie ecocardiografici sunt rezumate n Tabelul 11.
Tabelul 11. Valori prag ale parametrilor folosii n evaluarea remodelrii
VS i a funciei diastolice la pacienii hipertensivi. Bazat pe Lang et al.158
i Nagueh et al.168
Parametru
Anormal dac
Indexul de mas al ventriculului stng (g/m2)
>95 (femei)
>115 (brbai)
Grosime relativ a peretelui (RWT)
>0,42
Funcia diastolic:
<8
Velocitatea undei e septale (cm/sec)
<10
Velocitatea undei e laterale (cm/sec)
34
Index de volum al atriului stng (ml/m2)
Presiuni de umplere ale ventriculului stng:
Raport E / e
13
Cea mai utilizat indexare pentru evaluarea HVS

n hipertensiune este raportul dintre masa ventricular stng i suprafaa corporal (ASC), n aa fel nct
efectul mrimii corporale i al obezitii asupra masei
ventriculare stngi s fie eliminat n mare parte. Aceti
parametri, cu toate c sunt elaborai n urma studiilor
populaionale controlate cu posibilitatea evident de

Supplement C, 2013
eroare, sunt recomandai de Societatea American de

Ecocardiografie i de Asociaia European de Ecocardiografie i sunt utilizai n majoritatea laboratoarelor
de ecocardiografie. n curnd vor fi disponibile date
statistice din populaii generale mari de diferite etnii.
Pentru a evalua disfuncia sistolic subclinic, ecocardiografia speckle tracking poate cuantifica funcia
contractil longitudinal (strain longitudinal) i poate
ajuta la depistarea precoce a disfunciei sistolice subclinice la pacienii hipertensivi nou diagnosticai fr
HVS173,174. Totui, evaluarea funciei sistolice a VS n
boala cardiac hipertensiv nu aduce informaii prognostice suplimentare fa de evaluarea masei ventriculare stngi, cel puin n contextul existenei unei fracii
de ejecie normale.
n practica clinic, ecocardiografia trebuie luat n
considerare la pacienii cu HTA n diferite contexte clinice i n diferite scopuri: la hipertensivii cu risc CV
total moderat, la care prezena HVS nedetectat electrocardiografic ajut la o stratificare mai corect a riscului; la hipertensivii cu dovezi ECG de HVS la care
ecografia poate evalua cantitativ mai precis hipertrofia
i poate defini geometria i riscul; la hipertensivii cu
simptomatologie cardiac unde poate ajuta la diagnosticul bolii subiacente. Este evident c ecocardiografia,
incluznd evaluarea aortei ascendente i screening-ul
vascular, poate fi de o importan diagnostic semnificativ la majoritatea pacienilor cu HTA i ar trebui
ideal recomandat tuturor hipertensivilor la evaluarea
iniial. Totui, o folosire mai larg sau mai restrns
depinde de disponibilitate i cost.
3.7.1.3 Imagistica cardiac prin rezonan magnetic
Imagistica prin rezonan magnetic a cordului
(IRM) este recomandat pentru evaluarea dimensiunilor i a masei ventriculare stngi atunci cnd ecocardiografia nu poate fi realizat din motive tehnice i cnd
IRM cu substan de contrast ar putea avea consecine
n plan terapeutic175,176.
3.7.1.4 Ischemia miocardic
Procedurile specifice sunt rezervate pentru diagnosticul ischemiei miocardice la pacienii hipertensivi cu
HVS177. Aceasta reprezint n mod particular o provocare ntruct HTA scade specificitatea ECG de efort i
a scintigrafiei de perfuzie178. Un test de efort ce demonstreaz o capacitate aerob normal i fr modificri
ECG semnificative are o valoare predictiv negativ
acceptabil la pacienii care nu prezint simptome

Supplement C, 2013
evidente de boal coronarian ischemic obstructiv.

Atunci cnd testul de efort ECG este pozitiv sau neinterpretabil / ambiguu, un test imagistic de inducere a
ischemiei, cum ar fi IRM cardiac de stress, scintigrafia
de perfuzie sau ecocardiografia de stress sunt indicate pentru a identifica cu un nivel crescut de ncredere
ischemia miocardic178-180. Modificrile de cinetic ale
pereilor induse de stress sunt nalt specifice pentru
stenozele arterelor coronariene epicardice evaluate angiografic, n timp ce anomaliile de perfuzie miocardic sunt frecvent descoperite la cei cu artere coronare
normale angiografic ce asociaz HVS i/sau boal coronarian microvascular177. Folosirea imagisticii duale ecocardiografice cu evaluarea cineticii regionale a
peretelui i rezerva de flux coronarian evaluat prin
Doppler transtoracic la nivelul arterei interventriculare
anterioare a fost sugerat recent ca metod de difereniere ntre BCI obstructiv (rezerva coronarian redus
i anomalii inductibile de cinetic parietal) i afectarea
coronarian microvascular izolat (reducerea rezervei
coronariene fr anomalii de cinetic)180. O rezerv de
flux coronarian 1,91 are o valoare prognostic independent n hipertensiune181,182.
3.7.2 Vasele sanguine
3.7.2.1 Arterele carotide
Examinarea ultrasonic a arterelor carotide prin
msurarea indicelui intim/medie (IMT) i/sau prezena plcilor de aterom are implicaii prognostice,
fiind corelat att cu AVC ischemic ct i cu infarctul
miocardic, independent de factorii de risc CV tradiionali51,183-186. Aceast afirmaie este valabil att pentru
valoarea IMT la nivelul bifurcaiei carotidiene (reflectnd ateroscleroza primar) ct i pentru valoarea IMT
la nivelul arterei carotide comune (reflectnd n primul
rnd hipertrofia vascular). Relaia dintre IMT carotidian i evenimentele CV este una continu i stabilirea
unui prag de risc CV crescut este mai degrab arbitrar.
Cu toate c un IMT carotidian >0,9 mm a fost considerat ca limit n ghidul din 20072, valoarea prag pentru
risc CV crescut a fost mai mare la pacienii vrstnici
din studiul Cardiovascular Health Study i la pacienii de vrst medie din studiul ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) (1,06 i respectiv 1,16
mm)184,186. Prezena unei plci poate fi identificat printr-un IMT 1,5 mm sau prin creterea focal a grosimii
cu 0,5 mm sau cu 50% din IMT de la nivelul segmentelor carotidiene adiacente plcii187. Cu toate c plcile
au o puternic valoare predictiv independent pentru
evenimente CV51,183-185,188, prezena acestora i a unui
IMT carotidian crescut are o valoare destul de mic n
Ghidul ESH/ESC
apariia evenimentelor CV i n reclasificarea pacienilor n alt categorie de risc, aa cum s-a demonstrat n
studiul ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities)185.
O analiz recent sistematic a concluzionat c valoarea predictiv a screening-ului carotidian adiional se
regsete n special la pacienii asimptomatici aflai la
risc CV intermediar189.
3.7.2.2 Velocitatea undei pulsului
Rigiditatea arterelor mari i fenomenul de reflecie
a undei de puls sunt cei mai importani determinani
fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate (HSI)
i a creterii presiunii pulsului odat cu vrsta190. Viteza
undei de puls carotido-femural reprezint standardul
de aur pentru msurarea rigiditii aortice138. Cu toate
c relaia dintre rigiditatea aortic i evenimente este
una continu, ghidul ESH/ESC din 2007 sugereaz o
valoare prag de >12m/s ca o modificare semnificativ
a funciei aortice la pacienii hipertensivi de vrst medie2. Un consens recent al experilor a ajustat aceast
valoare prag la 10 m/s191, prin folosirea direct a distanei carotido-femurale i lund n calcul c distana
anatomic adevrat parcurs de unda de puls este cu
20% mai scurt (exp. 0,8 x 12 m/s sau 10 m/s). Rigiditatea aortic are valoare predictiv independent pentru
evenimente CV fatale i nonfatale la pacienii hipertensivi192,193. Valoarea adiional a PWV fa de factorii de
risc CV tradiionali, incluznd SCORE i Framingham
a fost cuantificat ntr-o serie de studii51,52,194,195. O mare
parte dintre pacienii aflai la risc intermediar pot fi reclasificai ntr-o clas de risc CV mai nalt sau mai joas atunci cnd este msurat rigiditatea arterial51,195,196.
3.7.2.3 Indexul glezn-bra
Indexul glezn bra (ABI) poate fi msurat fie cu
dispozitive automatizate, fie cu un Doppler continuu
i un sfigmomanometru de tensiune. Un index glezn
bra sczut (exp. <0,9) semnific boal arterial periferic (BAP) i, n general, ateroscleroz avansat197, are
valoare predictiv pentru evenimentele CV198 i a fost
asociat cu dublarea ratei de mortalitate CV la 10 ani i a
evenimentelor majore coronariene, comparativ cu rata
global din fiecare categorie Framingham198. Mai mult,
chiar i boala arterial periferic asimptomatic diagnosticat printr-un index glezn-bra sczut s-a corelat
prospectiv la sexul masculin cu o inciden crescut a
morbiditii i mortalitii CV ce se apropie de 20% la
10 ani198,199. Totui, indexul glezn-bra este mai util n
depistarea bolii arteriale periferice la indivizii cu o probabilitate crescut de a dezvolta aceast patologie.
Ghidul ESH/ESC
3.7.2.4 Alte metode

Dei msurarea IMT carotidian, a rigiditii aortice
sau a indexului glezn-bra sunt modaliti rezonabile pentru depistarea pacienilor hipertensivi la risc CV
crescut, exist i alte cteva metode, folosite n scop de
cercetare, pentru depistarea afectrii de organ i care
nu pot fi nc folosite n practica clinic.
O cretere a raportului perete-lumen la nivelul arterelor mici poate fi msurat n esutul subcutanat
obinut prin biopsie gluteal. Aceste msurtori pot
demonstra modificri precoce n diabet i HTA i au o
valoare predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea
CV199-202, dar invazivitatea metodei o face nepotrivit
pentru uzul general.
Creterea calciului la nivel coronarian, cuantificat
prin tomografie computerizat cardiac de rezoluie
nalt, a fost i el validat prospectiv ca un predictor de
boal CV i este foarte eficient n restratificarea adulilor asimptomatici fie n grupul de risc CV moderat fie
n grupul cu risc nalt203,204, dar disponibilitatea limitat
i costul ridicat reprezint probleme serioase.
Disfuncia endotelial se coreleaz cu prognosticul
la pacieni cu o varietate de boli CV205, dei datele din
HTA sunt nc destul de limitate206. Mai mult, tehnicile
disponibile pentru investigarea reactivitii endoteliale
la o varietate de stimuli sunt laborioase, consumatoare
de timp i invazive cel mai adesea.
3.7.3 Rinichiul
Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe reducerea funciei renale i/sau detecia excreiei urinare crescute de albumin207. Odat
depistat, boala renal cronic (BCR) se clasific n
funcie de rata estimat a filtrrii glomerulare (RFGe),
calculat prin formula abreviat modification of diet
in renal disease (MDRD)208, formula Cockcroft-Gault
sau, mai recent, prin formula Chronic Kidney Disease
EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI)209, necesitnd
cunoaterea vrstei, sexului, rasei i a creatininei serice.
Cnd RFGe este sczut sub 60 mL/min/1,73 m2 sunt
recunoscute trei stadii diferite de boal: stadiul 3 cu valori ale RFGe ntre 30-60 mL/min/1,73 m2, stadiile 4
i 5 cu valori sub 30 i respectiv sub 15 mL/min/1,73
m2 210. Aceste formule ne ajut la depistarea afectrii
uoare a funciei renale atunci cnd valorile creatininei
serice sunt nc n limite normale211. Valori crescute ale
nivelelor serice de cystatin C pot orienta ctre scderea funciei renale i creterea riscului CV212. O cretere
uoar a creatininei serice (cu pn la 20%) poate aprea uneori la iniierea sau creterea dozei de medicaie
antihipertensiv, n special cnd sunt folosii blocani

Supplement C, 2013
ai sistemului renin-angiotensin (SRA), situaie care

nu trebuie s fie interpretat ca un semn de deteriorare
progresiv a funciei renale. Hiperuricemia este frecvent ntlnit la pacienii hipertensivi netratai (n special n pre-eclampsie) i s-a demonstrat c se coreleaz
cu reducerea fluxului sangvin renal i nefroscleroz213.
n timp ce concentraia seric crescut a creatininei i scderea RFGe indic reducerea funciei renale,
o rat crescut de excreie urinar a albuminei sau a
proteinelor indic, n general, o afectare a barierei de
filtrare glomerular. Exist dovezi ca microalbuminuria reprezint un factor predictiv pentru dezvoltarea
nefropatiei diabetice manifeste att la pacienii cu diabet zaharat de tip 1, ct i la cei cu tip 2214, n timp ce
prezena proteinuriei indic n general existena unei
afectri parenchimatoase deja prezente215. Att la pacienii hipertensivi diabetici ct i la cei non-diabetici,
microalbuminuria, chiar sub nivelul prag luat n calcul
de obicei216, prezice evenimente CV217-225. ntr-o serie de
studii a fost raportat o relaie continu ntre mortalitatea CV i cea non-CV i raportul albumin urinar/creatinin >3,9 mg/g la brbai i >7,5 mg/g la femei224,226.
Att n populaia general ct i la pacienii diabetici,
prezena concomitent a excreiei urinare crescute de
proteine i reducerea RFGe indic un risc mai mare de
evenimente CV i renale, comparativ cu oricare dintre
cele dou modificri considerate separat, fcnd din
acestea factori de risc independeni i cumulativi227,228.
Un prag arbitrar de definire a microalbuminuriei a fost
stabilit la nivelul de 30 mg/g de creatinin228.
n concluzie, identificarea unei funcii renale modificate la pacientul hipertensiv, exprimat prin oricare
dintre anomaliile menionate anterior, constituie un
predictor important pentru viitoarele evenimente CV
i pentru deces218,229-233. De aceea, se recomand ca la
toi pacienii hipertensivi s fie estimat RFG i s se
realizeze testarea pentru microalbuminurie dintr-o
prob de urin.
3.7.4 Examenul fundului de ochi
Sistemul tradiional de clasificare a retinopatiei hipertensive prin examenul fundului de ochi se bazeaz
pe munca de pionerat depus de Keith, Wagener i Baker n 1939 i semnificaia sa prognostic a fost documentat la pacienii hipertensivi234. Retinopatia de grad
III (hemoragiile retiniene, microanevrismele, exudatele dure, exudatele moi - aspect de pete vtuite) i retinopatia de grad IV (semnele gradului III i edem papilar i/sau macular) indic afectare hipertensiv sever,
cu o valoare predictiv ridicat pentru mortalitate234,235.
Gradul I (ngustarea arteriolar focal sau generalizat)

Supplement C, 2013
i gradul II (fenomenul de nicking arteriovenos) indic stadii precoce ale retinopatiei hipertensive, iar valoarea lor predictiv pentru mortalitatea CV este controversat i, n general, mai puin strict236,237. Majoritatea investigaiilor au fost efectuate prin foto-grafierea
retinei i interpretarea imaginilor de ctre oftalmologi,
metoda mai sensibil dect oftalmoscopiile / examenele fundoscopice realizate de medicii generaliti238.
S-au formulat critici cu privire la reproductibilitatea
retinopatiei de grad I i II, chiar i ntre investigatorii
experimentai existnd o variabilitate crescut inter- i
intraobservaional (spre deosebire de retinopatia hipertensiv avansat)239,240.
Relaia ntre calibrul vaselor retiniene i AVC ischemice viitoare a fost analizat ntr-o revizuire sistematic i ntr-o meta-analiz: calibrul mai mare al
venulelor retiniene prezice AVC, pe cnd calibrul arteriolelor retiniene nu s-a asociat cu apariia acestuia241.
ngustarea arteriolelor i a venulelor retiniene, similar
cu rarefierea capilarelor n alte paturi vasculare242,243 ar
putea fi o anomalie structural precoce indus de HTA,
dar valoarea sa adiional n identificarea pacienilor la
risc pentru alte tipuri de afectare de organ urmeaz a fi
evaluat243,244. Raportul arterio-venos al arteriolelor i
venulelor retiniene are rol n predicia incidenei AVC
ischemic i a morbiditii CV, dar exist critici asupra
faptului c modificrile concomitente ale diametrului
venulelor pot afecta acest raport i c metodologia folosit (fotografii digitale, necesitatea unui centru pentru
citire) fac ca aceast investigaie s nu poat fi utilizat n practica clinic curent245-248. n prezent se afl n
curs de investigare tehnici noi de evaluare a raportului
perete-lumen la nivelul arteriolelor retiniene ce msoar direct remodelarea vascular att n stadii precoce
ct i n stadii avansate de boal hipertensiv249.
Ghidul ESH/ESC
3.7.5 Creierul
Hipertensiunea arterial, dincolo de relaia binecunoscut cu AVC, este asociat de asemenea cu riscul
de apariie a leziunilor cerebrale asimptomatice observate prin rezonanta magnetic (IRM), n special la
indivizii n vrst250,251. Cele mai comune tipuri de leziuni cerebrale sunt hipersemnalul la nivelul substanei
albe cerebrale, vizibil la aproape toi indivizii vrstnici
cu HTA250, dar cu un grad variabil de severitate i infarctele silenioase, majoritatea mici i profunde (infarctele lacunare), i a cror frecven variaz ntre 10%
i 30%252. Un alt tip de leziuni, mai recent identificate,
sunt microhemoragiile, ntlnite la ~5% dintre indivizi.
Hipersemnalul de la nivelul substanei albe i infarctele
silenioase sunt asociate cu un risc crescut de AVC ischemic, declin cognitiv i demen250,252-254. La pacienii
hipertensivi fr boal CV evident clinic, IRM-ul arat c leziunile cerebrovasculare silenioase sunt chiar
mai prevalente (44%) dect leziunile subclinice cardiace (21%) i renale (26%) i c apar frecvent n absena
altor semne de afectare de organ255. Disponibilitatea i
considerentele legate de costuri nu permit utilizarea pe
scar larg a IRM-ului cerebral n evaluarea hipertensivilor vrstnici, dar hipersemnalele la nivelul substanei
albe cerebrale i infarctele silenioase ar trebui cutate
la toi pacienii hipertensivi cu tulburri neurologice i,
n special, cu pierderi ale memoriei255-257. ntruct tulburrile cognitive ale vrstnicilor sunt cel puin n parte asociate cu HTA258,259, sunt indicate teste de evaluare
cognitiv n evaluarea clinic a pacienilor hipertensivi
vrstnici.
3.7.6 Valoare clinic i limite
Tabelul 12 rezum valoarea predictiv CV, disponibilitatea, reproductibilitatea i cost-eficiena procedeelor de evaluare a afectrii de organ. Strategiile reco-
Tabelul 12. Valoare predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i cost-eficiena unora dintre markerii de afectare de organ
Marker
Valoare predictiv CV
Disponibilitate
Reproductibilitate
Electrocardiograma
+++
++++
++++
Ecocardiografie i evaluare Doppler
++++
+++
+++
RFGe
+++
++++
++++
Microalbuminuria
+++
++++
++
IMT carotidian, plci aterom
+++
+++
+++
Rigiditatea arterial (PWV)
+++
++
+++
Indexul glezn-bra
+++
+++
+++
Examen fund de ochi
+++
++++
++
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian
++
+
+++
Disfuncie endotelial
++
+
+
Lacune cerebrale/leziuni ale substanei albe
++
+
+++
IRM cardiac
++
+
+++
Raport cost-eficien
++++
+++
++++
++++
+++
+++
+++
+++
+
+
+
++
Scorurile sunt ntre + i ++++

CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului; IRM = investigaia prin rezonan magnetic
Ghidul ESH/ESC
mandate pentru cutarea afectrii de organe int sunt

sumarizate n tabel.
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru
screening-ul afectrii asimptomatice de organ, a
bolii cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi
Vezi tabelul Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi.
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu
HTA putem identifica o cauz specific, potenial reversibil a creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit
prevalenei generale crescute a HTA, formele secundare pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume.
Dac sunt corect diagnosticai i tratai, pacienii cu
o form secundar de hipertensiune pot fi vindecai
sau cel puin ameliorai n controlul TA i a reducerii
riscului CV. n consecin, ca o msur de precauie,
toi pacienii ar trebui supui unor proceduri simple

Supplement C, 2013
de screening pentru formele secundare de HTA. Acest

screening poate fi bazat pe istoricul clinic, examenul fizic i investigaiile de laborator de rutin (Tabelele 9,
10, 13). n plus, o form secundar de HTA poate fi
sugerat de creterea sever a TA, un debut sau o agravare brusc a hipertensiunii, de rspunsul slab al HTA
la tratamentul farmacologic sau de afectarea de organe
int disproporionat fa de durata HTA. Dac investigaiile de rutin conduc la suspiciunea de form
secundar de HTA, procedurile specifice de diagnostic
devin necesare, aa cum sunt descrise n Tabelul 13.
Diagnosticul formelor secundare de hipertensiune, n
special de HTA endocrin, ar fi de preferat s fie efectuat n centre de referin.
4. ABORDAREA TERAPEUTIC
4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA
Un numr mare de studii clinice randomizate efectuate ntre 1965 i 1995 (majoritatea controlate place-
Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi

Recomandri
Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare atrial stng, aritmii sau boli
cardiace concomitente.
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace majore, ar trebui efectuat
monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test
de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i pentru a confirma diagnosticul ECG de
HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt suspicionate.
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de efort ECG i, dac acesta este pozitiv
sau ambiguu se recomand un test de stress imagistic (ecocardiografie de stress, IRM sau scintigrafie nuclear de stress).
Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia vascular sau arteroscleroza
asimptomatic, n special la vrstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari.
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP.
Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hipertensivid.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi .
Evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la excreia urinar de creatinin.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat sau rezistente pentru a detecta
hemoragii, exudate i edemul papilar, asociate cu risc CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat fr diabet, cu excepia pacienilor tineri.
Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM cerebral sau tomografia computerizat
pentru detectarea infarctelor cerebrale silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei
albe.
Clasaa
Nivelb
Ref.c
IIa
149, 150,
151, 154
-
IIa
IIa
IIa
IIa
B
B
I
I
B
B
228, 231,
233
203, 210
222, 223, 225, 228
IIa
III
IIb
156, 158,
160, 163, 164
51, 183185, 188

51, 138, 192-195
198, 199
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; GFR = rata de filtrare glomerurar; LVH = hipertrofie ventricular stng; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei
pulsului.
Nivelul de dovezi.
Referine ce susin recomandrile.
d
Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a imbunti acurateea msurtorii.
a
b
c
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Tabelul 13. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar
Indicaii clinice
Cauze frecvente
Istoric clinic
Boli reno-parenchimatoase
Istoric de infecii de tract urinar

sau obstrucie, hematurie, abuz
de analgezice; istoric familial de
rinichi polichistic
Displazie fibromuscular debut
precoce al HTA (n special la femei).
Stenoza de artera renal
Aldosteronism primar
Feocromocitom
Sindrom Cushing
Examen clinic
Formaiuni abdominale
palpabile (n cazul
rinichiului polichistic)
Prezena de proteine, hematii sau

leucocite n urin, scderea ratei de
filtrare glomerular
Sufluri abdominale
Diferena de >1,5 cm n lungimea

celor doi rinichi (ecografic),
deteriorarea rapid a funciei
renale (spontan sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Stenoza aterosclerotic: HTA cu

debut brusc, agravat sau tot mai
dificil de tratat; edem pulmonar
rapid
Slbiciune muscular, istoric
Aritmii (n caz de hipopofamilial de HTA cu debut precoce si tasemie sever)
evenimente cerebrovasculare sub
vrsta de 40 ani
HTA paroxistic sau o criz

suprapus peste HTA susinut;
cefalee, transpiraii, palpitaii,
paloare; istoric familial de
feocromocitom
Cretere rapid n greutate,
poliurie, polidipsie, tulburri
psihice
Investigaii de laborator
Diagnostic
Investigaii suplimentare/
Investigaii de prim intenie
de confirmare
Ecografie renal
Investigaii detaliate pentru
boala renal
Ultrasonografie Doppler Duplex

renal
Hipopotasemie (spontan sau indus Raport aldosteron-renin n condiii

de diuretic; descoperire accidental standard (corecia hipopotasemiei
a unei tumori adrenale)
i renunarea la medicamente care
interfer cu SRA)
Cauze rare
Stigmate cutanate de
Descoperirea accidental de
neurofibromatoz (pete cafea tumori adrenale (sau uneori extracu lapte, neurofibroame)
adrenale)
Aspect tipic: obezitate

Hiperglicemie
central, facies n lun plin,
ceafa de bizon,vergeturi,
hirsutism
Angio IRM,
CT spiral, angiografie cu substracie digital intraarterial
Teste de confirmare (ncrcare

oral cu sodiu, perfuzie salin,
supresie la fludrocortizon
sau test la captopril); CT de
suprarenale; probe snge din
venele adrenale
Determinarea metanefrinelor urina- CT/IRM de abdomen i pelvis;

re fracionate sau a metanefrinelor scanare izotopic cu I 123-metaplasmatice
iodo-benzilguanidin; screening
genetic pentru mutaii patogene
Excreia urinar de cortizol pe 24
de ore
Teste de supresie la dexametazon
HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat
bo) au demonstrat avantajele administrrii medicaiei

antihipertensive, n sensul reducerii riscului de evenimente majore clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct
miocardic, insuficiena cardiac i alte decese CV) la
pacienii hipertensivi. Pe meta-analiza acestor studii260
s-a bazat ediia 2003 a ghidului ESH/ESC1. Argumente suplimentare provin i din observaia c reducerea
afectrii organelor int prin tratament antihipertensiv,
exp. HVS i proteinuria, poate determina o reducere
a evenimentelor fatale i non-fatale261,262, cu toate c
dovezile sunt evident indirecte, derivate din analizele
post-hoc.
Studiile randomizate bazate pe evenimente clinice
CV importante au totui limitri care au fost luate n
considerare n ghidurile precedente ESH/ESC2: (i) limiteaz numrul de pacieni necesar, studiile selectnd
de regul pacieni cu risc nalt (vrsta naintat, afeciuni anterioare sau coexistente) i (ii) din considerente
practice, durata studiilor este n mod necesar scurt (n
cele mai bune cazuri ntre 3 i 6 ani, cu un timp mediu
pentru un endpoint de doar jumtate din acest interval) aadar recomandrile pentru interveniile pe termen lung sunt bazate pe extrapolarea datelor obinute
ntr-o perioad cu mult mai mic dect sperana de via-
a majoritii pacienilor. Convingerea c beneficiile

obinute n primii ani se vor menine pentru o perioad
mai ndelungat provine din studii observaionale cu
durata a cteva decenii263.
Recomandrile ce urmeaz sunt bazate pe dovezile
rezultate din studii randomizate i se concentreaz pe
probleme importante ale practicii medicale: (i) cnd
trebuie iniiat terapia farmacologic, (ii) nivelul int
al TA care trebuie atins prin tratament la hipertensivii
cu diferite categorii de risc CV i (iii) strategiile terapeutice, alegerea medicaiei la pacienii hipertensivi cu
diferite caracteristici clinice.
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive
4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente
Ghidul ESH/ESC 20072, ca i multe alte ghiduri tiinifice54,55,264, recomandau utilizarea medicamentelor
antihipertensive la pacienii cu HTA grad 1 chiar n
absena altor factori de risc sau a afectrii de organ, n
condiia n care tratamentul nefarmacologic s-a dovedit fr success. Aceast recomandare se adresa inclusiv
pacienilor hipertensivi vrstnici. Mai mult, ghidul din
20072 indica un prag mai redus pentru intervenia farmacologic la pacienii cu diabet, afectare cardiovascu
Ghidul ESH/ESC
lar pre-existent sau boal cronic de rinichi i sugera

tratarea acestor pacieni chiar atunci cnd valorile TA
se ncadrau ca normal-nalte (130-139/85-89 mmHg).
Aceste recomandri au fost re-evaluate n 2009 n documentul ESH Task Force141 pe baza unei revizuiri extensive a dovezilor265. n cele ce urmeaz sunt trecute n
revist concluziile ghidului actual.
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 si hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt
Studiile clinice randomizate care evideniau beneficiul incontestabil al terapiei antihipertensive260, amintite la seciunea 4.1, au fost efectuate la pacieni cu TA
sistolic 160 mmHg sau TA diastolic 100 mmHg,
care ar fi acum clasificai ca i hipertensivi de gradul
2 i 3, dar au inclus i pacieni cu HTA grad 1 cu risc
nalt. n pofida dificultii de a aplica clasificri noi la
studiile vechi, argumentele n favoarea terapiei farmacologice la pacienii cu creterea marcat a TA sau la
hipertensivii cu risc total mare CV sunt copleitoare.
Hipertensiunea arterial reprezint o component
semnificativ a riscului global la aceti pacieni i merit astfel o intervenie prompt.
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat
Argumentele n favoarea terapiei medicamentoase la
aceti pacieni sunt insuficiente pentru c nici un studiu nu s-a adresat specific acestei condiii. Unele din
primele studii referitoare la hipertensiunea uoar
foloseau o clasificare pe grade a hipertensiunii diferit
(bazat numai pe TAD)266-268 sau includeau pacieni cu
risc nalt268. Relativ recentul studiu FEVER (Felodipine
EVent Reduction) a presupus schimbarea terapiei anterioare i nlocuirea cu un tratament randomizat i astfel
nu a putut defini precis gradul de HTA iniial; de asemenea, a cuprins pacieni hipertensivi cu i fr complicaii269. Analizele ulterioare ale studiului FEVER au
confirmat un beneficiu semnificativ ca urmare a reducerii mai marcate a TA la pacienii cu TAS randomizat
sub medie (153 mmHg), dup excluderea pacienilor
cu istoric de boal CV sau diabet270. ntruct la randomizare, toi pacienii erau tratai doar cu o doz zilnic mic de 12,5 mg hidroclorotiazida, este probabil ca
aceti subieci, netratai, ar fi foarte aproape de valorile
TAS care definesc gradul 1 de HTA. Cteva studii au
artat reducerea semnificativ a accidentului vascular
cerebral (8-16% evenimente majore CV n 10 ani) la
pacienii cu risc CV sczut spre moderat, ale cror valori de TA se situau aproape, dac nu chiar n limitele
valorilor de HTA grad 1266,267,270. O meta-analiz Cochrane Collaboration recent (2012-CD006742) limi

Supplement C, 2013
tat la pacienii hipertensivi de gradul 1 cu risc sczut

a evideniat o tendin n reducerea AVC sub terapie
activ, dar numrul mic de pacieni ncadrai (jumtate
fa de 266, 267) face dificil atingerea unui nivel semnificativ statistic.
Ghidurile recente au subliniat srcia datelor pentru
tratamentul HTA de grad 1271, recomandnd tratament
doar dup confirmarea hipertensiunii prin MATA i
restrngnd tratamentul la hipertensivii de grad 1 cu
semne de afectare de organ sau cu risc total CV nalt.
Avantajul excluderii sistematice a HTA de halat alb de
la posibilul beneficiu terapeutic nu a fost dovedit. Alte
argumente n favoarea tratrii chiar i a hipertensivilor
grad 1 cu risc sczut spre moderat sunt: (i) ateptarea
crete riscul total, iar riscul ridicat deseori nu este complet reversibil cu tratament272, (ii) un numr mare de
antihipertensive sigure sunt disponibile n prezent i
terapia poate fi personalizat n sensul creterii eficacitii i a tolerabilitii i (iii) multe medicamente antihipertensive sunt ieftine, cu un raport bun cost-beneficiu.
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri
Unii dintre brbaii tineri sntoi nregistreaz valori ridicate ale TA sistolice brahiale (>140 mmHg) i
valori normale ale TA diastolice (<90 mmHg). Aa cum
s-a menionat i la seciunea 3.1, aceti subieci au uneori TA central normal. Nu exist dovezi cum c aceti
indivizi ar putea beneficia de pe urma terapiei antihipertensive; din contr exist date prospective care arat
c situaia descris nu duce obligatoriu la HTA sistolic/diastolic142. Pe baza dovezilor actuale, aceti tineri
pot primi doar recomandri legate de stilul de via, dar
ntruct evidenele sunt reduse i controversate, ei trebuie urmrii ndeaproape.
4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici
Cu toate c ghidul ESH/ESC din 2007 i alte ghiduri
recomandau tratarea hipertensivilor de grad 1 indiferent de vrst2,273, s-a acceptat c toate studiile care artau beneficiile tratamentului antihipertensiv la vrstnici au fost efectuate la pacieni cu TA sistolic 160
mmHg (gradele 2 i 3)141,265.
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt
Ghidul ESH/ESC 2007 sugera iniierea terapiei antihipertensive cnd TA se situa la nivelul normal nalt
(130-139/85-89 mmHg) la pacienii cu risc nalt i foarte
nalt conferit de asocierea diabetului sau a co-existenei
bolii cardiovasculare sau renale2. Documentul din 2009
puncteaz c dovezile n favoarea acestei intervenii
terapeutice precoce sunt, n cel mai bun caz, insufici-
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
ente141,265. Pentru diabetici, dovezile sunt limitate la: (i)

studiul mic normotensiv ABCD (Appropriate Blood
Pressure in Diabetes) n care definiia de TA normal
era neobinuit (<160 mmHg pentru TAS) i beneficiul terapeutic a fost observat doar la unul dintre evenimentele CV secundare274 i (ii) analizele de subgrup
a dou studii275,276 n care rezultatele la normotensivi
(muli dintre ei fiind sub tratament) erau raportate a
nu fi semnificativ diferite de cele de la hipertensivi
(test de omogenitate). Mai mult, n dou studii la pacieni pre-diabetici sau cu sindrom metabolic i cu o TA
bazal de nivel normal nalt, administrarea de ramipril
sau valsartan nu a fost asociat cu o mbuntire semnificativ n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea CV, comparativ cu placebo277,278.
Din dou studii care artau reducerea evenimentelor
CV prin scderea TA la pacienii cu AVC n antecedente, unul includea numai 16% normotensivi279, pe cnd
ntr-o sub-analiz a celuilalt, beneficiile semnificative
erau restrnse doar la pacienii cu TAS iniial 140
mmHg (majoritatea aflai deja sub terapie antihipertensiv de baz)280. O revizuire a studiilor controlate
placebo referitoare la terapia antihipertensiv la pacienii coronarieni a artat rezultate diferite n studii
diferite265. n majoritatea acestora, medicamentele randomizate erau adugate unei baze terapeutice antihipertensive, de aceea este impropriu s clasificm aceti
pacieni ca normotensivi265. Aceste consideraii se aplic i unor meta-analize recente care arat beneficiile
terapiei antihipertensive la pacieni cu TA sistolic bazal peste i sub 140 mmHg, ntruct marea majoritate
erau deja implicai n studii i se aflau sub tratament
la baseline281-284. Este adevrat c dou studii au artat
c administrarea de antihipertensive timp de civa ani
la pacieni cu TA normal-nalt poate ntrzia tranziia
ctre HTA285,286 dar ct timp se menine acest benefi-
ciu al interveniei precoce i dac ntrzierea apariiei

evenimentelor este cost-eficien rmne s fie demonstrat.
4.2.7 Rezumatul recomandrilor privind iniierea
tratamentului antihipertensiv
Recomandrile de iniiere a terapiei farmacologice
antihipertensive sunt rezumate mai jos i n Figura 2.
4.3 intele tratamentului antihipertensiv
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente
Ghidul ESH/ESC 20072, asemenea altor ghiduri, recomand dou valori int distincte ale TA i anume:
<140/90 mmHg la hipertensivii cu risc sczut-moderat,
respectiv <130/80 mmHg la cei cu risc nalt (cu diabet
zaharat, boli cerebrovasculare, cardiovasculare sau renale). Mai recent, Ghidul European de prevenie a BCV
recomand o valoare int a TA <140/80 mmHg pentru
pacienii diabetici50. Cu toate acestea, o revizuire atent
a dovezilor existente265 conduce la o re-evaluare a unora dintre aceste recomandri141, aa cum este detaliat
mai jos.
4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc sczutmoderat
n trei studii266,268,269 scderea TAS sub valoarea de
140 mmHg este asociat cu reducerea semnificativ a
evenimentelor CV n comparaie cu grupul control cu
TAS >140/90 mmHg. Dei n dou din aceste trei studii268,269 riscul CV n cadrul grupului mai puin intens
tratat a fost nalt (>20% morbiditate i mortalitate CV
n 10 ani), o sub-analiz recent a studiului FEVER a
demonstrat c, pe parcursul a 10 ani, se nregistreaz o
scdere a riscului CV la pacienii fr BCV sau diabet,
prin reducerea TAS la 137 mmHg mai degrab dect la
142 mmHg, de aproximativ 11% i 17%270.
Iniierea tratamentului antihipertensiv

Recomandri
Clasaa
Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimbaI
rea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ, diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd
I
hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de gradul I cu risc mic spre moderat atunci cnd TA este, la acest nivel,
IIa
la examinri repetate sau ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg.
I
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat.
IIb
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt.
III
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recomanIII
d modificarea stilului de via.
Nivelb
Ref.c
260,265,284
260, 284
266,267
A
C
A
141,265
265
142
HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular ; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial sistolic
Nivelul de dovezi.
c
a
b
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Figura 2. Schimbarea stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv.

Valorile int ale tratamentului sunt de asemenea indicate. Culorile sunt aceleai cu cele din Figura 1. A se vedea Seciunea 6.6 pentru dovezi conform crora,
la pacienii diabetici valorile TAD optime sunt cuprinse ntre 80 i 85 mmHg. n caz de valori normal-nalte se ia n considerare tratamentul antihipertensiv
n prezena unei TA crescute n afara cabinetului (HTA mascat). A se vedea Seciunea 4.2.4 pentru absena dovezilor n ceea ce privete tratamentul antihipertensiv la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat.
4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici

ntr-un numr mare de trialuri randomizate care au
evaluat tratamentul antihipertensiv la vrstnici (inclusiv unul la hipertensivii 80 ani)287, s-a demonstrat reducerea evenimentelor CV ca o consecin a scderii
TA, media TAS obinute neatingnd ns niciodat
valori <140 mmHg265. Invers, dou studii japoneze recente care compar tratamentul antihipertensiv mai
agresiv versus mai puin agresiv, nu au observat beneficii ale scderii TAS la 136 sau 137mmHg comparativ
cu 145 sau 142 mmHg288,289. Pe de alt parte, o analiz
de subgrup a pacienilor vrstnici din studiul FEVER a

artat o reducere a evenimentelor CV ca urmare a scderii TAS chiar sub valoarea de 140 mmHg (comparativ cu 145 mmHg)270.
4.3.4 Pacienii cu risc crescut
Re-evaluarea ghidului ESH/ESC din 2009141 a luat n
considerare rezultatele unor revizuiri extinse ale unor
studii randomizate265 i a artat c recomandrile ghidului anterior2 de a scdea TA <130/80 mmHg n cazul
pacienilor cu diabet zaharat, istoric de boli CV sau renale, nu sunt susinute de nite dovezi clare.

Supplement C, 2013
4.3.4.1 Diabetul zaharat

Scderea TA a fost asociat cu reducerea important a evenimentelor CV: (i) la pacienii diabetici inclui
ntr-un numr de studii270,275,290-292, (ii) n dou studii
dedicate n ntregime acestor pacieni276,293 i (iii) ntro meta-analiz recent294. n dou trialuri290,293, beneficiile s-au observat pentru reducerea TAD ntre 80 i
85 mmHg, ntruct n nici un alt trial clinic TAS nu
a atins valori <130 mmHg. Singurul studiu la pacieni
diabetici n care TAS a atins valori <130 mmHg n grupul cu tratament mai intensiv a fost normotensivul
ABCD, un studiu foarte mic, n care evenimentele CV
(endpoint secundar) nu au fost reduse semnificativ274.
Dei un trial clinic mai mare dect precedentul, dar cu
un impact mai mic, Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD) nu a gsit nici o reducere
semnificativ a evenimentelor CV majore la diabeticii
la care TAS a atins valoarea medie de 119 mmHg, comparativ cu cei a cror TAS medie a rmas n jurul valorii
de 133 mmHg295.
4.3.4.2 Evenimente cardiovasculare n antecedente
n dou studii care au inclus pacieni cu istoric de
evenimente cerebrovasculare279,296, scderea mai agresiv a TA, dei s-a asociat cu o reducere semnificativ a
AVC-urilor i a evenimentelor CV, nu a putut atinge
valori ale TAS medii mai mici de 130 mmHg; un al treilea studiu mai amplu nu a gsit diferene ntre grupul
care a atins o TAS medie de 136 mmHg versus grupul
cu TAS medie 140 mmHg297. Din mai multe trialuri la
pacieni cu antecedente de evenimente coronariene, valori ale TAS mai mici de 130 mmHg s-au obinut doar
n cazul a cinci studii, prin tratament antihipertensiv
mai agresiv, ns cu rezultate inconsistente (o reducere
semnificativ a evenimentelor CV ntr-unul298, o reducere semnificativ printr-un agent antihipertensiv, dar
nu i prin altul, ntr-un al doilea studiu299, i nicio scdere semnificativ a obiectivelor principale CV n celelelte trei studii300-302).
4.3.4.3 Boala renal cronic
La pacienii cu BCR cu sau fr diabet zaharat
exist dou obiective terapeutice: (i) prevenirea evenimentelor CV (cea mai frecvent complicaie a BCR)
i (ii) prevenirea i ntrzierea deteriorrii renale sau a
insuficienei renale. Din pcate, dovezile privind valorile int ale TA care trebuie atinse la aceast categorie
de pacieni lipsesc sau sunt confuze datorit incertitudinii privind rolul reducerii TA precum i a efectelor
specifice ale blocanilor SRA303. n trei studii care au
Ghidul ESH/ESC
inclus pacieni cu BCR, majoritatea dintre acetia fr

DZ304-306, nu au existat diferene semnificative n ceea ce
privete BCR stadiul final (ESRD) sau decesul n cazul
randomizrii pentru valori tensionale mai mici (125130 mmHg) comparativ cu cei randomizai la o valoare
int mai mare (<140 mmHg). Doar n cadrul urmririi
prelungite, n dou din cele trei trialuri a existat o tendin ctre o inciden mai redus a evenimentelor, mai
evident n cazul pacienilor cu proteinurie307,308. Dou
trialuri mari la pacieni cu nefropatie diabetic nu au
descris beneficii ale scderii TA <130 mmHg309,310, din
moment ce media TAS atins n grupurile cu tratament
intensiv a fost cuprins ntre 140 i 143 mmHg. Doar
un studiu recent a raportat o reducere a evenimentelor
renale (a scderii RFG i a ESRD) la copiii randomizai la o valoare a TA sub mai degrab dect peste
percentila 50 a TA311, ns aceste valori cu greu pot fi
comparate cu cele ale adulilor. n plus, trebuie luat n
considerare c n studiul ACCORD, dei RFGe era la
momentul iniial n limite normale, scderea mai susinut a TA (119/67 versus 134/73 mmHg) a fost asociat
cu un procent aproape dublu de cazuri la care RFGe a
sczut <30ml/min/1,73 m2 295. n final, meta-analizele
recente ale unor studii care investigheaz diferite valori
int ale TA la pacienii cu BCR au euat n a demonstra
vreun beneficiu al atingerii unor valori tensionale mai
mici raportat la evenimentele CV sau renale312,313.
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J
Conceptul cu ct TAS i TAD obinute sunt mai
joase, cu att rezultatele sunt mai bune se bazeaz
pe relaia direct ntre TA i rezultatele ntmpltoare
obinute pentru valori ale TAS de cel puin 115 mmHg,
respectiv TAD de 75 mmHg ntr-o meta-analiz larg
efectuat pe un milion de indivizi fr boal CV la includere, urmrii timp de 14 ani3 situaie neobinuit
pentru studiile la hipertensivi. Conceptul presupune
faptul c relaia TA / rezultat clinic, mergnd pn la
valorile cele mai mici, este ntlnit de asemenea i
atunci cnd diferenele TA apar ca o consecin a tratamentului antihipertensiv, iar relaia de la pacienii cu
BCV poate fi extrapolat i n cazul indivizilor fr boal CV. n absena trialurilor care s investigheze specific
intervalele de TA joase (dup cum s-a vorbit anterior),
singurele date disponibile n favoarea conceptului cu
ct mai jos, cu att mai bine provin dintr-o meta-analiz a unor studii randomizate, artnd c scderea TAS
la o valoare medie de 126 mmHg, comparativ cu 131
mmHg, prezint aceleai beneficii ca i n cazul scderii
TA la 140 mmHg comparativ cu 145 mmHg281. Aceasta
Ghidul ESH/ESC
a fost ns o analiz post-hoc, n care randomizarea a

euat datorit faptului c divizarea pacienilor n categorii de TA nu a fost luat n considerare la momentul
randomizrii. Demonstrarea ipotezei cu ct mai jos,
cu att mai bine este dificil i datorit faptului c acea
curb care leag TA i evenimentele CV se poate aplatiza la valori mici tensionale i astfel demonstrarea beneficiilor necesit studii mai ample i desfurate pe o perioad mai mare de timp dect cele disponibile. Aceast
lucru este n concordan i cu natura semi-logaritmic
a relaiei demonstrat n studiile observaionale3, dar
care ridic, de asemenea, problema unui beneficiu mic
n prezena unui efort considerabil.
O alternativ a conceptului cu ct mai jos, cu att
mai bine este ipoteza curbei J, conform creia scderea
marcat a TAS sau a TAD se nsoete de beneficii mai
mici dect n cazul scderii moderate a valorilor tensionale. Aceast teorie continu s fie larg rspndit din
mai multe motive: (i) bunul sim indic c un prag al
TA trebuie s existe, dincolo de care rata de supravieuire este afectat; (ii) fiziologic s-a demonstrat c exist
un prag inferior (ct i unul superior) pentru autoreglarea fluxului sanguin la nivelul organelor, acesta putnd
fi crescut n prezena unei boli vasculare; (iii) exist o
ameninare permanent datorat unei vechi ipoteze
conform creia TA crescut reprezint un mecanism
compensator pentru conservarea funciei organelor
(natura esenial a hipertensiunii)314. Investigarea corect a curbei J necesit comparaia randomizat a trei
inte tensionale, evaluate doar n studiul Hypertension
Optimal Treatment (HOT), dar pentru pacieni hipertensivi cu risc sczut i avnd ca int TA diastolic290.
n lipsa unor dovezi clare directe s-a impus o abordare
indirect, observaional, privind rezultatele tensiunilor arteriale atinse. Au fost analizate o serie de studii, iar
rezultatele lor au fost recent revizuite314. Unele dintre
aceste studii au concluzionat faptul c nu exist o curb
J280,290,315, n timp ce altele au pledat n favoarea existenei acesteia316-319, dei n anumite trialuri acesta a fost
observat i n cazul pacienilor tratai placebo320,321. n
plus, dou studii recente cu statine care investigau scderea nivelului LDL-colesterolului agresiv vs. mai puin
agresiv, au gsit de asemenea o relaie de tip curb J ntre TA i evenimente adverse CV, dei protocolul nu includea i intervenii de scdere a TA322,323. Aceast abordare utilizat pentru a investiga curba J ridic probleme
importante, dar are totodat i limitri: (i) schimbarea
unui studiu randomizat ntr-unul observaional, (ii)
numrul de pacieni i de evenimente n grupul cu TA
sczut este de obicei foarte mic, (iii) pacienii din gru

Supplement C, 2013
purile cu TA sczut prezint adeseori risc crescut la

includere i, n pofida ajustrilor statistice, cauzalitatea
invers nu poate fi exclus, (iv) nadirul valorilor TAS
i TAD (valorile la care riscul ncepe s creasc) difer
foarte mult de la un studiu la altul, chiar i n cazul n
care riscul CV la includere este similar314. Unele analize ale studiilor au pus problema c fenomenul curbei J
exist doar pentru evenimentele coronariene, dar nu i
pentru AVC, dar aceast afirmaie nu are dovezi consistente n trialuri variate317,318,324-326. Dac riscul crescut
este mai important sau nu dect reducerea excesiv a
TA este o problem nc discutabil. Limitrile abordrii actuale n investigarea curbei J se aplic evident i
n cazul meta-analizelor327. Ipoteza curbei J nc reprezint o problem important: are un raionament fiziopatologic i merit sa fie investigat ntr-un trial cu
design corect.
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ
Ar fi interesant obinerea unor informaii despre
valorile optime ale TA din studiile privind afectarea de
organ, dar acestea trebuie judecate cu pruden. ntradevr, trialurile care folosesc afectarea de organ ca
obiectiv, de multe ori nu au suficient putere statistic
pentru a msura cu precizie efectele asupra rezultatelor
CV, iar datele furnizate de acestea n ceea ce privete
evenimentele CV fatale i non-fatale sunt supuse ansei. De exemplu, un studiu efectuat pe 1100 pacieni
hipertensivi non-diabetici urmrii timp de 2 ani a artat c incidena electrocardiografic a HVS este redus
printr-un control strict al TA (132/77 mmHg) versus
control mai puin strict (136/79 mmHg) i raporteaz
o reducere n paralel a evenimentelor CV (dei au fost
prezente doar 40 evenimente majore)328. Pe de alt parte, studiul recent Randomized Olmesartan And Diabetes
MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP)329 ce include pacieni diabetici arat o reducere semnificativ
a microalbuminuriei nou-instalate la grupul subiecilor tratai mai agresiv (olmesartan versus placebo), dar,
acelai grup de pacieni a avut i cea mai mare inciden
a evenimentelor CV329. Datorit numrului mic de evenimente CV n cele dou studii, exist probabilitatea
ca att reducerea ct i creterea acestora s fie ntmpltoare. Mai mult, cnd analiza afectrii de organ i a
evenimentelor CV este efectuat n cadrul unor studii
mai largi, a fost raportat disocierea celor dou tipuri
de efecte: n studiul Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertensives (LIFE) regresia HVS a fost
ntr-o relaie liniar cu reducerea TA sub tratament (cu
ct mai jos, cu att mai bine)330, n timp ce, n acelai
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
studiu, TA obinut i evenimentele fatale i non-fatale CV au fost ntr-o relaie de tip curb J319. n studiul
ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), cea mai
mic valoare a TA atins prin combinaia ramipril-telmisartan a fost asociat cu scderea proteinuriei, dar i
cu un risc mai mare de insuficien renal acut i risc
CV similar331. Semnificaia clinic a modificrilor la nivelul organelor int induse de tratament este discutat
pe larg n Seciunea 8.4.
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs.
ambulatorie
Nu exist nc dovezi directe ale studiilor randomizate n ceea ce privete valorile int ale TA atunci cnd
se folosesc msurtorile de la domiciliu sau cele ambulatorii332, dei exist ceva evidene privind faptul c
diferenele cu TA de cabinet nu sunt att de importante
atunci cnd aceasta este eficient sczut333. Msurtorile din afara cabinetului trebuie evaluate ntotdeauna
mpreun cu cele din clinic. De notat totui, faptul c
ajustarea tratamentului antihipertensiv pe baza unor
inte similare ntre TA ambulatorie sau de la domiciliu conduce la un tratament farmacologic mai puin
agresiv, fr o diferen semnificativ n afectarea de
organ334-336. Costul mai redus al medicaiei n grupul cu
TA din afara cabinetului a fost parial contrabalansat
de alte costuri ale grupului cu TA msurat la domiciliu335,336.
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile
int ale TA la pacienii hipertensivi
Recomandrile privind valorile int ale TA sunt prezente n Figura 2 i mai jos.
5. STRATEGII TERAPEUTICE
5.1 Modificarea stilului de via
Modificarea corespunztoare a stilului de via reprezint piatra de temelie n prevenia hipertensiunii
arteriale. Aceast modificare este important i n tratamentul pacientului hipertensiv, dar ea nu trebuie s
ntrzie niciodat iniierea terapiei medicamentoase la
pacienii cu risc crescut. Studiile clinice arat c scderea valorilor TA indus de modificarea intit a stilului
de via poate fi echivalent cu monoterapia336, dezavantajul major fiind ns nivelul sczut de complian
n timp. Modificarea stilului de via poate ntrzia sau
preveni eficient apariia HTA la subiecii non-hipertensivi, poate ntrzia sau preveni terapia farmacologic
la pacienii cu HTA grad 1 i contribuie la reducerea
TA la pacienii hipertensivi aflai deja sub tratament,
permind reducerea numrului i a dozelor de antihipertensive338. Pe lng efectul de scdere a tensiunii
arteriale, modificarea stilului de via contribuie i la
controlul altor factori de risc CV i al eventualelor comorbiditi50.
Msurile de stil de via recomandate care i-au dovedit efectul de scdere a TA sunt: (i) restricia de sare,
(ii) consum moderat de alcool, (iii) consum crescut de
legume i fructe i srac n grsimi, (iv) scderea n greutate i meninerea acesteia i (v) exerciiul fizic regulat339. n plus, renunarea la fumat este obligatorie pentru ameliorarea riscului CV, fumatul de igarete avnd
un efect presor acut care poate determina creterea TA
ambulatorii diurne340-342.
5.1.1 Restricia de sare
Relaia cauzal ntre aportul de sare i valorile TA
este demonstrat, iar consumul de sare n exces poate
intele TA la pacienii hipertensivi

Recomandri
TAS int <140 mmHg
a) se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat
b) se recomand pacienilor cu diabet zaharat
c) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente
d) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCI
e) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS ntre 140 i 150 mmHg.
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate fi considerat TAS < 140 mmHg, n timp ce la vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea
individual.
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i 140 mmHg, ns n prezena unei condiii fizice i mentale bune.
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c
valorile TAD ntre 80 i 85 mmHg sunt sigure i bine tolerate.
Clasaa
Nivel de
dovezib
Ref.c
I
I
IIa
IIa
IIa
I
IIb
B
A
B
B
B
A
C
266,269,270
270,275,276
296, 297
141, 265
312, 313
265
-
I
I
B
A
287
269, 290, 293
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
Nivelul de dovezi.
c
a
b
Ghidul ESH/ESC
contribui la rezistena la tratament. Mecanismele care

leag aportul de sare de HTA includ creterea volumului extracelular, dar i a rezistenei vasculare periferice,
datorate n parte activrii simpatice343. n multe ri,
aportul obinuit de sare este ntre 9 i 12 g/zi; s-a dovedit c o reducere la aproximativ 5 g/zi are un efect
modest (1-2 mmHg) de reducere a TAS la subiecii
normotensivi i un efect mai pronunat (4-5 mmHg)
la pacienii hipertensivi339,344,345. Aadar, pentru populaia general este recomandat un consum zilnic de 5-6
g de sare. Efectul restriciei de sare este mai pronunat
la populaia de culoare, la vrstnici i la pacienii diabetici, sindrom metabolic sau boal renal cronic; regimul hiposodat poate reduce numrul i dozele de antihipertensive345,346. Efectul reducerii aportului de sare
n diet asupra evenimentelor cardiovasculare rmne
neclar347-350, dei urmrirea pe termen lung n cadrul
studiului TOHP (Trials of Hypertension Prevention) a
artat c reducerea srii s-a asociat cu un risc mai mic
de evenimente CV351. n general, nu exist nicio dovad
c reducerea aportului de sare de la un consum nalt la
unul moderat are efecte negative asupra sntii352.
La nivel individual, reducerea eficient a consumului
de sare nu este un obiectiv uor de atins. Se recomand
evitarea adugrii de sare i a mncrii cu coninut ridicat de sare. Scderea aportului de sare la nivel populaional rmne o prioritate de sntate public, dar necesit un efort combinat din partea industriei alimentare,
a guvernului i a populaiei n general, 80% din sarea
consumat gsindu-se sub form de sare ascuns. S-a
calculat c reducerea coninutului de sare n procesul
de fabricare a pinii, brnzei, a crnii procesate, margarinei i a cerealelor determin o cretere a speranei
de via353.
5.1.2 Limitarea consumului de alcool
Relaia ntre consumul de alcool, nivelul TA i prevalena hipertensiunii este liniar. Consumul regulat
de alcool crete valorile TA la subiecii hipertensivi tratai354. Dei consumul moderat nu poate duna, consumul excesiv este asociat att cu valori mari ale TA ct i
cu creterea riscului de AVC. Studiul PATHS (The Prevention And Treatment of Hypertension Study) a investigat efectele reducerii consumului de alcool asupra TA.
Grupul la care s-a intervenit a avut o reducere mai mare
cu 1,2/0,7 mmHg a TA n comparaie cu grupul control
la ncheierea celor 6 luni de studiu355. Nu exist studii
care s fi urmrit impactul reducerii consumului de
alcool asupra evenimentelor CV. Brbaii hipertensivi
consumatori de alcool ar trebui sftuii s-i limiteze
consumul la maxim 20-30 g, iar femeile la 10-20 g eta

Supplement C, 2013
nol pe zi. Consumul total de alcool trebuie s nu depeasc 140 g pe sptmn pentru brbai i 80 g pe
sptmn pentru femei.
5.1.3 Alte modificri legate de diet
Pacienii hipertensivi ar trebui sftuii s mnnce
legume, lactate degresate, fibre, cereale integrale, proteine din surse vegetale, alimente cu coninut redus de
grsimi saturate i colesterol. Sunt recomandate fructele proaspete, dar cu pruden la supraponderali datorit coninutului mare n carbohidrai ce poate determina cretere ponderal339,356. O diet recomandat
n ultimii ani este cea de tip mediteraneean, utilizat
ntr-un numr de studii i meta-analize care au raportat efecte de protecie cardiovascular ale acesteia357,358.
Pacienilor hipertensivi li se recomand consumul de
pete de cel puin dou ori pe sptmn i zilnic 300400 g fructe i legume. Consumul de lapte de soia reduce mai mult TA comparativ cu laptele de vac degresat359. Aceste schimbri n diet trebuie asociate
i cu alte modificri ale stilului de via. La pacienii
hipertensivi, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) combinat cu exerciiul fizic i scderea
n greutate a determinat o reducerea mai mare a TA i a
masei ventriculului stng360. n ceea ce privete consumul de cafea, o revizuire sistematic recent a studiilor
disponibile (10 trialuri clinice randomizate i 5 studii
de cohort) nu a avut o calitate corespunztoare pentru
a permite o recomandare ferm pentru sau mpotriva
consumului de cafea la pacienii hipertensivi361.
5.1.4 Scderea n greutate
Hipertensiunea este strns corelat cu excesul ponderal362, i scderea n greutate este urmat de reducerea
valorilor tensionale. ntr-o meta-analiz, valorile TAS
i TAD medii s-au redus cu 4,4 i respectiv 3,6 mmHg
pentru o scdere ponderal medie de 5,1 kg363. Scderea n greutate este recomandat pacienilor hipertensivi supraponderali i obezi pentru controlul factorilor
de risc, dar un obiectiv rezonabil l poate reprezenta i
meninerea greutii. La pacienii cu boal CV manifest, i aparent i la btrni, datele observaionale indic
o nrutire a prognosticului dup scderea ponderal.
Pentru a preveni HTA la subiecii normotensivi i pentru a reduce TA la pacienii hipertensivi se recomand meninerea unui indice de mas corporal (IMC)
de ~25 kg/m2 i a unei circumferine a taliei <102 cm
la brbai i <88 cm la femei. De remarcat c indicele
de mas corporal optim nu este clar definit pe baza
a dou meta-analize mari ale unor studii prospective
observaionale. n The Prospective Studies Collaboration s-a concluzionat c mortalitatea a fost cea mai mic

Supplement C, 2013
pentru un IMC de ~22,5-25 kg/m2 364, n timp ce, ntr-o

meta-analiz mai recent mortalitatea cea mai sczut
s-a nregistrat la pacienii supraponderali365. Scderea
ponderal poate mbunti i eficacitatea medicaiei
antihipertensive i profilul de risc cardiovascular.
Scderea n greutate presupune o abordare multidisciplinar care include msuri dietetice i exerciiu fizic
regulat. Programele de slbire nu au aa de mult succes i influenele asupra TA pot fi supraestimate. Mai
mult, rezultatele rapide deseori nu sunt meninute pe
termen lung. ntr-o revizuire sistematic la pacieni
diabetici366, scderea ponderal medie dup 1-5 ani a
fost de 1,7 kg. La pacienii pre-diabetici, modificrile
de diet combinate cu efortul fizic au avut ca rezultat
o scdere ponderal suplimentar de 2,8 kg dup 1 an
i nc 2,6 kg dup 2 ani; dei nu a fost impresionant,
reducerea greutii a fost suficient pentru a avea un
efect protector fa de apariia diabetului367. n diabetul zaharat tip 2, scderea ponderal voluntar (potrivit studiului AHEAD Action for HEalth in Diabetes)
nu a redus evenimentele cardiovasculare, aa c un
control general al factorilor de risc este probabil mai
important dect pierderea greutii per se. Reducerea
n greutate poate fi recomandat i prin medicamente
antiobezitate, exp. orlistatul, i ntr-o msur mai mare,
prin chirurgie bariatric care pare s reduc riscul cardiovascular la pacienii cu obezitate sever368. Detaliile
sunt disponibile ntr-un document recent al Societii
Europene de Hipertensiune i al Asociaiei Europene
de Studiu al Obezitii368.
5.1.5 Exerciiul fizic regulat
Studiile epidemiologice sugereaz c exerciiul aerobic regulat poate fi benefic att pentru prevenia ct
i pentru tratamentul HTA, pentru scderea riscului
cardiovascular i al mortalitii. O meta-analiz a trialurilor clinice randomizate a artat c antrenamentul
aerobic reduce TA sistolic i diastolic de repaus cu
3,0/2,4 mmHg n general i chiar cu 6,9/4,9 mmHg la
pacienii hipertensivi369. Chiar i activitatea fizic regulat de intensitate i durat mic s-a demonstrat c este
asociat cu o scdere cu 20% a mortalitii n studii de
cohort370,371, acelai lucru fiind valabil pentru i pentru fitness372. Pacienii hipertensivi trebuie ncurajai s
efectueze cel puin 30 de minute de efort aerobic dinamic de intensitate moderat (mers pe jos, jogging, mers
cu bicicleta sau not) 5-7 zile pe sptmn373. Antrenamentul tip aerobic reduce de asemenea TA374. Impactul
altor forme de efort asupra TA, exp. antrenamentul de
rezisten izometric (dezvoltarea forei musculare fr
micare) i exerciiile de rezisten dinamice, izotonice
Ghidul ESH/ESC
(for asociat cu micare) a fost recent revizuit375,376.

Antrenamentul de rezisten dinamic determin reducerea semnificativ a TA i mbuntirea altor parametri metabolici, fiind recomandat 2-3 zile pe sptmn.
Exerciiile izometrice nu sunt recomandate, ntruct nu
exist suficiente studii.
5.1.6 Renunarea la fumat
Fumatul reprezint un factor de risc major pentru
boala CV aterosclerotic. Cu toate c rata acestuia este
n declin n majoritatea rilor europene (unde este
interzis prin lege), fumatul este nc frecvent n multe
regiuni i la diferite grupe de vrst, parial i din cauza
inegalitilor legate de educaia n ceea ce privete renunarea la fumat377. Exist de asemenea dovezi asupra
efectelor duntoare ale fumatului pasiv378. Fumatul
determin o cretere acut a TA i a frecvenei cardiace,
care persist mai mult de 15 minute dup consumarea
unei igarete340, ca o consecin a stimulrii sistemului
nervos simpatic att la nivel central ct i la nivelul terminaiilor nervoase379. Fumatul implic o modificare
paralel a catecolaminelor plasmatice i a TA, ca i o
alterare a baroreflexelor379-381. Studii care au folosit monitorizarea ambulatorie a TA au artat c fumtorii, att
normotensivi ct i hipertensivii netratai, prezint valori zilnice ale TA mai mari dect nefumtorii341,342,382.
Nu s-a raportat un efect cronic al fumatului pentru TA
msurat la cabinet383, care nu e redus prin renunarea la fumat. Dincolo de impactul asupra valorilor TA,
fumatul este un factor de risc CV puternic i renunarea la fumat este probabil cea mai eficient msur
de schimbare a stilului de via pentru prevenirea bolii
CV, incluznd accidentul vascular cerebral, infarctul
miocardic i boala vascular periferic384-386. Prin urmare, statusul de fumtor trebuie discutat cu pacientul
la fiecare vizit, iar hipertensivii fumtori trebuie sftuii s renune la fumat.
Chiar i la pacienii motivai, programele de renunare la fumat au un succes (la 1 an) de numai 20-30%387.
Dac se consider necesar, trebuie luat n considerare medicaia de ntrerupere a fumatului: terapia de
substituie nicotinic, bupropionul sau vareniclina. O
meta-analiz a 36 de studii care au comparat rata de renunare la fumat pe termen lung folosind bupropion vs.
control a artat o rat relativ de succes de 1,69 (1,531,85)388, n timp ce dovezile efectelor suplimentare ale
adugrii de bupropion la terapia de substituie nicotinic nu a fost satisfctoare389. Agonistul parial de
receptor nicotinic vareniclina i-a demonstrat un
beneficiu modest fa de terapia de substituie nicotinic i bupropion388, iar recent FDA (U.S. Food and Drug
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Administration) a emis un avertisment privind profilul

de siguran al vareniclinei http://www. fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm330367.htm). Cu toate c aceste medicamente i-au demonstrat eficacitatea n studii clinice,
ele sunt puin folosite datorit efectelor adverse, contraindicaiilor, acceptrii reduse, costului ridicat, lipsei
de compensare n multe ri. Prevenirea relurii fumatului este piatra de temelie n lupta contra dependenei
de nicotin, dar problema este insuficient studiat i
studiile existente sunt dezamgitoare388. Nu exist suficiente dovezi n sprijinul unei anumite intervenii comportamentale; unele rezultate pozitive s-au obinut prin
ndeprtarea situaiilor tentante, schimbri comportamentale, interviuri motivante. Tratamentul prelungit
cu vareniclin poate preveni recderea, dar nu exist
studii comparative referitoare la terapia de substituie
nicotinic390.
schimbarea stilului de via
Urmtoarele msuri sunt recomandate tuturor pacienilor cu HTA n vederea reducerii TA i/sau a numrului factorilor de risc cardiovasculari:
5.2 Terapia farmacologic
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
n versiunile din 2003 i 20071,2 ghidurile ESH/ESC
au revizuit numeroasele studii randomizate legate de
terapia antihipertensiv i au concluzionat c principalele beneficiile ale tratamentului sunt datorate scderii
TA per se i c sunt n mare parte independente de medicamentele utilizate. Cu toate c ocazional apar metaanalize care susin superioritatea unei anumite clase de
ageni farmacologici pentru unele rezultate391-393, acestea depind n mare msur de modalitatea de selecie a
studiilor i cele mai mari meta-analize disponibile nu
arat diferene clinic semnificative ntre clasele terapeutice284,394,395. n consecin, ghidul actual reconfirm c
diureticele (incluznd tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhi-
bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i

blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) sunt toate
clase potrivite pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie n combinaii. Cu toate acestea, unele aspecte terapeutice care au
fost recent ridicate sunt discutate mai jos.
5.2.1.1 Beta-blocantele
Motivele pentru care, n contradicie cu unele ghiduri271, beta-blocantele au fost meninute ca alegere
posibil pentru tratamentul antihipertensiv au fost rezumate n ghidul ESH/ESC 2007 i discutate n continuare n re-evaluarea din 20092,141. Dei recunoscnd
dovezile reduse, o meta-analiz Cochrane (care reproducea substanial o meta-analiz din 2006 a aceluiai
grup)396,397 a artat c beta-blocantele pot fi inferioare
unor - dar nu tuturor - alte clase medicamentoase pentru anumite rezultate. Specific, ele par a fi inferioare
antagonitilor de calciu (dar nu i diureticelor i blocanilor SRA) n ceea ce privete mortalitatea total i
evenimentele CV, inferioare antagonitilor de calciu i
blocanilor SRA n relaie cu accidentul vascular cerebral i egale antagonitilor de calciu, blocanilor SRA
i diureticelor pentru boala coronarian ischemic. Pe
de alt parte, o meta-analiz larg efectuat de Law i
colab. a demonstrat c terapia iniiat cu beta-blocante
este (i) la fel de eficient ca i alte clase majore de antihipertensive n prevenia evenimentelor coronariene
i (ii) foarte eficient n prevenia evenimentelor CV la
pacienii cu infarct miocardic recent i la cei cu insuficien cardiac284. O inciden similar a rezultatelor
CV n urma terapiei cu beta-blocante i/sau diuretice
sau combinaii ale acestora comparativ cu alte clase a
fost raportat n meta-analiza BP-lowering Treatment
Trialists Collaboration394.
Eficacitatea uor inferioar a beta-blocantelor n
prevenia accidentului vascular cerebral284 a fost atribuit abilitii mai mici de a reduce TA sistolic central
i presiunea pulsului398,399. Oricum, un efect mai redus
Recomandri
Restricia de sare la 5-6 g/zi
Consum moderat de alcool (max 20-30 g etanol/zi/brbai, max 10-20 g etanol/zi/femei)
Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate
Scderea n greutate pn la un IMC ~25kg/m i circumferina taliei <102 cm la brbai <88 cm la femei, n absena contraindicaiilor
Exerciiu fizic regulat, exp. min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/sptmn)
Renunarea la fumat i oferirea asistenei
IMC=indice de mas corporal.
Nivelul de dovezi.
d
Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV.
e
Bazat pe rezultatele studiilor.
a
b
c
Clasaa
I
I
I
I
I
I
Nivelb,d
A
A
A
A
A
A
Nivelb,e
B
B
B
B
B
B
Ref.c
339,344-346,351
339,354,355
339, 356-358
339,363-365
339,369,373,376
384-386

Supplement C, 2013
n prevenia AVC a fost atribuit i IECA284, cu toate c

acetia reduc TA central mai mult ca beta-blocantele398. Beta-blocantele par (i) s aib mai multe efecte secundare (cu toate c diferena fa de alte medicamente
este mai puin evident n studiile dublu orb)400 i (ii)
s fie mai puin eficiente fa de blocanii SRA i antagonitii de calciu n regresia sau ntrzierea leziunii
de organ, exp. HVS, IMT carotidian, rigiditatea aortic
i remodelarea arterelor mici141. De asemenea, ele tind
s creasc greutatea corporal401 i, n mod particular
cnd sunt utilizate n combinaie cu diureticele, s faciliteze debutul diabetului la pacienii predispui402. Acest
fenomen poate fi supraestimat de faptul c toate analizele din trialuri au fost limitate la pacieni fr diabet
sau cu glicemie <7 mmol/L, ignornd faptul c un numr notabil de subieci cu diagnosticul de diabet la debutul studiului nu au avut acest diagnostic reconfirmat
i la sfrit, ceea ce reduce evident greutatea pentru diabetul indus de tratament i ridic suspiciuni legate de
precizia de definire a diabetului din analizele menionate403. Unele din limitrile beta-blocantelor tradiionale nu par mpartite i de ctre unele dintre betablocantele vasodilatatoare, de exp. celiprolol, carvedilol
i nebivolol - mult mai larg folosite n prezent - care
reduc presiunea pulsului central i rigiditatea aortic
mai mult dect atenololul sau metoprololul404-406 i afecteaz sensibilitatea la insulin mai puin ca metoprololul407,408. S-a demonstrat recent c nebivololul nu nrutete tolerana la glucoz comparativ cu placebo i
cnd este asociat hidroclorotiazidei409. Att carvedilolul
ct i nebivololul au fost testate cu efect favorabil n
studii clinice randomizate, dei n insuficiena cardiac
mai degrab dect n hipertensiunea arterial410. n cele
din urm, s-a demonstrat recent c beta-blocantele nu
cresc, ci chiar reduc riscul de exacerbri i mortalitatea
la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv411.
5.2.1.2 Diureticele
Diureticele au rmas piatra de temelie a tratamentului antihipertensiv nc de la primul raport Joint
National Committee (JNC) din 1977412 i de la primul
raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)
din 1978413, iar n 2003 erau nc clasificate ca singura prim alternativ de iniiere a tratamentului att n
JNC-7264 ct i n ghidurile OMS / Societii Internaionale de Hipertensiune55. Utilizarea larg a diureticelor tiazidice ar trebui s ia n considerare observaiile
studiului ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular
Events in Combination Therapy in Patients Living with
Systolic Hypertension)414 n care asocierea diuretic cu
Ghidul ESH/ESC
un IECA a fost mai puin eficient n reducerea evenimentelor CV dect asocierea aceluiai IECA cu un antagonist de calciu. Concluziile interesante ale studiului
ACCOMPLISH vor fi discutate n seciunea 5.2.2, dar
au nevoie de repetare, deoarece nici un alt studiu randomizat nu a artat o superioritate semnificativ a unui
antagonist de calciu fa de un diuretic. De aceea, dovezile oferite de studiul ACCOMPLISH nu au suficient
greutate pentru a exclude diureticele ca terapie de prim intenie.
S-a susinut, de asemenea, ideea c diureticele ca
indapamida sau clortalidona s fie folosite preferenial
n locul diureticelor tiazidice convenionale, ca hidroclorotiazida271. Afirmaia c Exist dovezi limitate care
confirm beneficiile terapiei iniiale cu doze mici de
hidroclorotiazida asupra rezultatelor clinice271 nu este
susinut de o revizuire mai larg a dovezilor existente332,415. Meta-analizele care susin c hidroclorotiazida
are o capacitate mai mic de a reduce TA ambulatorie fa de ali ageni sau c reduce evenimentele mai
puin dect clortalidona416,417, se rezum la un numr
limitat de studii i nu includ comparaii cap-la-cap ale
diferitelor diuretice (nu exist studii clinice randomizate). De pild, n studiul MRFIT (Multiple Risk Factor
Intervention Trial), clortalidona i hidroclorotiazida nu
au fost comparate prin administrare randomizat i, n
general, clortalidona a fost utilizat la doze mai mari
dect hidroclorotiazida418. Aadar nu se poate face o recomandare particular n favoarea unui anumit agent
diuretic.
Spironolactona s-a dovedit c are efecte benefice n
insuficiena cardiac419 i, cu toate c nu a fost testat
niciodat n studii clinice randomizate dedicate hipertensiunii, poate fi folosit ca a treia sau a patra linie terapeutic (vezi seciunea 6.14) i ajut eficient n tratamentul cazurilor nedetectate de aldosteronism primar.
Eplerenona i-a demonstrat i ea un efect protector n
insuficiena cardiac i poate fi folosit ca alternativ la
spironolacton420.
5.2.1.3 Antagonitii de calciu
Antagonitii de calciu au fost eliberai de suspiciunea conform creia ar fi cauzat un exces relativ de
evenimente coronariene de ctre aceiai autori care au
ridicat i ntrebarea. Unele meta-analize sugereaz c
aceti ageni terapeutici ar putea fi ceva mai eficieni
n prevenirea accidentelor vasculare cerebrale284,394,421,
cu toate c nu este clar dac aceasta se datoreaz unui
efect protector specific pe circulaia cerebral sau unui
control al TA mai bun sau mai uniform141. Rmne
Ghidul ESH/ESC
deschis ntrebarea dac antagonitii de calciu sunt

mai puin eficieni dect diureticele, beta-blocantele i
IECA n prevenirea insuficienei cardiace incipiente. n
cea mai mare meta-analiz disponibil284, antagonitii
de calciu au determinat reducerea numrului de cazuri
de insuficien cardiac nou instalat cu ~20% comparativ cu placebo, dar, n comparaie cu diureticele, betablocantele i IECA, efectul lor a fost inferior cu ~20%
(care nseamn o reducere de 19% mai degrab dect
de 24%). Eficacitatea mai redus a antagonitilor de
calciu asupra debutului insuficienei cardiace poate fi,
de asemenea, o consecin a designului studiilor ce au
condus la aceast concluzie, care a necesitat prevenirea
sau retragerea unor medicamente eseniale n terapia
insuficienei cardiace ca diureticele, beta-blocantele i
IECA la pacienii randomizai s primeasc antagoniti
de calciu422. De fapt, n toate studiile n care designul
permitea sau prescria utilizarea simultan de diuretice, beta-blocante sau inhibitori de enzim de conversie
a angiotensinei269,299,301,423, antagonitii de calciu nu au
fost inferiori comparativ cu alte terapii n prevenirea
insuficienei cardiace. Antagonitii de calciu i-au demonstrat o eficacitate mai mare dect beta-blocantele
n ncetinirea progresiei aterosclerozei carotidiene i n
reducerea hipertrofiei ventriculare stngi n mai multe
studii controlate (vezi seciunile 6.11.4 i 6.12.1).
5.2.1.4 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii receptorilor de angiotensin
Ambele clase sunt printre cele mai larg folosite n terapia antihipertensiv. Unele meta-analize au sugerat
c IECA ar fi oarecum inferiori altor clase n prevenia
AVC284,395,421 i c blocanii receptorilor de angiotensin
ar fi inferiori IECA n prevenia infarctului miocardic424
sau n scderea mortalitii de orice cauz393. Ipoteza
ridicat de aceste meta-analize a fost subminat de rezultatele studiului ONTARGET, care a comparat direct
efectele tratamentului cu un inhibitor al enzimei de
conversie - ramipril i cu un blocant al receptorilor de
angiotensin telmisartan (seciunea 5.2.2.2). Studiul
ONTARGET a demonstrat c telmisartanul nu este statistic inferior ramiprilului n ceea ce privete incidena
evenimentelor cardiace majore, a AVC i a mortalitii de orice cauz. ONTARGET a respins de asemenea
ipoteza c activitatea telmisartanului de receptor activat al proliferrii peroxizomilor (PPAR) poate face
acest preparat mai eficient n prevenirea sau ntrzierea
debutului diabetului, incidena cazurilor noi de diabet
nefiind diferit semnificativ statistic ntre telmisartan
i ramipril.

Supplement C, 2013
Mai recent s-a ridicat ipoteza asocierii ntre blocanii

de receptori de angiotensin cu debutul unei neoplazii425. O meta-analiz mult mai mare, incluznd toate
trialurile majore randomizate referitoare la reprezentanii clasei nu a gsit nicio dovad de inciden crescut a cancerului426, pentru care nu exist de asemenea
o baz din punct de vedere mecanic427. Printre proprietile binecunoscute ale inhibitorilor de enzim i ale
blocanilor de receptori de angiotensin se numr i
eficacitatea lor aparte n reducerea proteinuriei (vezi
seciunea 6.9) i mbuntirea prognosticului n insuficiena cardiac cronic (seciuea 6.11.2).
5.2.1.5 Inhibitorii de renin
Aliskiren, un inhibitor direct al reninei la locul de
activare, este disponibil pentru tratamentul pacienilor
hipertensivi att ca monoterapie ct i n combinaii cu
ali ageni antihipertensivi. n prezent exist dovezi c,
n monoterapie, aliskirenul scade TAS i TAD att la
pacienii tineri ct i la cei vrstnici428; are ns un efect
antihipertensiv superior cnd este folosit n combinaie cu un diuretic tiazidic, un blocant al sistemului renin-angiotensin la un alt nivel sau un antagonist de
calciu429,430. Administrarea prelungit n combinaii terapeutice poate avea un efect favorabil (i) pe disfuncia
asimptomatic de organ, ca de exemplu proteinuria431
sau (ii) pe biomarkerii cu rol prognostic n insuficiena
cardiac, de exp. peptidul natriuretic de tip B432.
Nu exist studii privind efectul aliskirenului asupra
morbiditii/mortalitii CV sau renale n HTA. Un
studiu pe scar larg la pacieni diabetici, ALTITUDE
(Aliskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal
Endpoints), n care aliskirenul a fost administrat peste
un blocant al SRA, a fost oprit recent pentru c la aceti
pacieni aflai la risc nalt de evenimente CV i renale,
s-a nregistrat o inciden crescut a reaciilor adverse,
a complicaiilor renale (ESRD i deces de cauz renal),
a hiperpotasemiei i a hipotensiunii433. De aceea, aceast strategie terapeutic este contraindicat n astfel de
condiii specifice, similar cu contraindicaiile asocierii
de IECA - blocant de receptori al angiotensinei rezultat din studiul ONTARGET (vezi seciunea 5.2.2)331. Un
alt studiu mare, APOLLO (A Randomized Controlled
Trial of Aliskirenin the Prevention of Major Cardiovascular Events in Elderly People), n care aliskirenul a
fost administrat singur sau n combinaie cu un diuretic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a fost oprit de
asemenea n pofida absenei efectelor adverse n grupul
tratat cu aliskiren. Nu s-au demonstrat efecte benefice
asupra mortalitatii sau spitalizrii prin adugarea de
aliskiren la terapia standard din insuficiena cardiac434.

Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
5.2.1.6 Ali ageni antihipertensivi

Antihipertensivele cu aciune central i alfa-blocantele sunt de asemenea ageni terapeutici eficieni. n
prezent, acetia sunt folosii cel mai frecvent n combinaii terapeutice multiple. Alfa-blocantul doxazosin
a fost folosit n mod eficient ca terapie de linia a treia
n studiul ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Acest lucru va fi discutat n continuare la
seciunea despre hipertensiunea rezistent (6.14).
pane ntre dou msurtori441. Mai mult, n pofida oricror corelaii posibile, este puin probabil ca cele dou
tipuri de variabilitate s msoare acelai fenomen442. n
termeni practici, pn nu se va analiza n studii largi
variabilitatea intraindividual intervizite a TA, variabilitatea interindividual de la o vizit la alta nu ar trebui
folosit drept criteriu pentru alegerea agentului antihipertensiv. Rmne totui un subiect interesant deschis
discuiilor.
5.2.1.7 Agenii antihipertensivi i variabilitatea TA

intervizite
Recent s-a atras atenia asupra asocierii ntre variabilitatea intraindividual a TA de la o vizit la alta (variabilitatea intervizite) n timpul tratamentului antihipertensiv i incidena evenimentelor cardiovasculare
(n special a accidentului vascular cerebral) la pacienii
cu risc nalt435. La pacienii coronarieni hipertensivi,
controlul constant al TA ntre vizite este nsoit de scderea morbiditii i mortalitii CV, independent de
nivelul mediu al TA436. Cu toate acestea, la pacienii
cu HTA uoar, pacieni la risc mic n studiul ELSA,
media TA sub tratament, mai degrab dect variaiile
TA intervizite, a reprezentat un factor de prognostic
al progresiei aterosclerozei carotidiene i al incidenei
evenimentelor CV437. Astfel, importana clinic a variabilitii TA de la o vizit la alta la indivizii tratai nu este
nc dovedit indiscutabil vis-a-vis de nivelul mediu al
TA atins pe termen lung.
O analiz a studiului ASCOT a sugerat c variabilitatea intervizite a TA poate fi sczut folosind combinaia
ntre un antagonist de calciu i un IECA, mai degrab
dect prin combinaia dintre un beta-blocant i un diuretic438. n plus, din meta-analiza mai multor studii, a
rezultat c variabilitatea TA de la o vizit la alta este mai
pronunat la pacienii tratai cu beta-blocante dect cu
alte antihipertensive439,440. Cu toate acestea, cauza variabilitii TA intervizite nu este cunoscut - dac este
ntr-adevr indus farmacologic sau, mai curnd, un
marker al aderenei la tratament. De asemenea, metaanalizele menionate mai sus au rezultatele bazate pe
variabilitatea inter-individual a TA (exp. nivelul efectelor tratamentului asupra TA n ntregul grup de pacieni) mai degrab dect pe variabilitatea intraindividual. Utilizarea variabilitii interindividuale a TA ca
surogat al variabilitii intraindividuale pentru clasificarea antihipertensivelor este asociat cu o variaie mai
mare sau mai mic a TA de la o vizit la alta sau cu un
control mai mult sau mai puin consecvent al TA439,440
i pare nejustificat, deoarece au fost raportate discre-
5.2.1.8 Ar trebui clasificate antihipertensivele ntro ordine a alegerii?

Avnd n vedere acordul general c (i) mecanismul
major al beneficiului terapiei antihipertensive este scderea TA per se, (ii) efectele asupra rezultatelor specifice ale diverilor agenilor sunt similare sau difer
foarte puin, (iii) rspunsul individual la tratament este
impredictibil i (iv) toate clasele de antihipertensive au
avantaje dar i contraindicaii (Tabelul 14), este evident c o clasificare a acestora n ceea ce privete ordinea alegerii nu este bazat pe dovezi141,443. Task Force-ul
ghidului actual a decis reconfirmarea (cu mici schimbri) a tabelului publicat n ghidul ESH/ESC 20072
care stabilete medicaia de ales n condiii specifice,
bazndu-se pe faptul c n studii unele clase de medicamente au fost folosite preferenial n anumite situaii
sau au demonstrat eficacitate mai mare n diferite tipuri
de afectare organic (vezi Mancia i colab. pentru dovezi mai detaliate)2 (Tabelul 15). Totui, nu exist dovezi c ar trebui alese o clas sau alta de medicaie n
funcie de vrst sau sex (cu excepia utilizrii cu pruden a blocanilor SRA la femeile n perioada fertil
datorit efectelor teratogene posibile)444,445. n orice caz,
clinicianul trebuie s fie atent la efectele secundare,
chiar i la cele pur subiective, deoarece pot influena
negativ aderena la tratament. Dac este necesar, trebuie schimbate dozele sau chiar preparatul cu scopul de a
combina eficacitatea cu tolerabilitatea.
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat
5.2.2.1 Argumente pro i contra celor dou abordri
Ghidul ESH/ESC 2007 a subliniat c, indiferent de
medicamentul folosit, monoterapia poate reduce eficient TA numai la un numr limitat de pacieni hipertensivi i c majoritatea pacienilor necesit o combinaie
de cel puin doi ageni terapeutici pentru obinerea
controlului tensional2. Prin urmare, problema nu este
dac terapia combinat este util, ci dac ar trebui s fie
precedat ntotdeauna de ncercarea de a folosi monoterapia sau dac i cnd - terapia combinat trebuie s
fie de prim alegere.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Tabelul 14. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive

Medicament
Contraindicaii certe
Diuretice (tiazidice)
Gut
Beta-blocante
Astm
Bloc AV (grad 2 sau 3)
Antagoniti de calciu (dihidropiridine)

Antagoniti de calciu (verapamil, diltiazem)
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Blocanii receptorilor de angiotensin
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi
Bloc AV (grad 2, 3, bloc trifascicular)

Disfuncie sever de VS
Insuficien cardiac
Sarcin
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Sarcin
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Insuficien renal acut sau sever (RFGe <30 ml/min)
Hiperpotasemie
Contraindicaii posibile
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic BPOC (cu excepia beta-blocantelor vasodilatatorii)
Tahiaritmie
Insuficien cardiac
Femei fertile
Femei fertile
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat ; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.
Tabelul 15. Medicamente de preferat n situaii specifice

Situaia
Leziune asimptomatic de organ
Hipertrofie ventricular stng
Ateroscleroz asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente
Infarct miocardic n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Anevrism de aort
Fibrilaie atrial, prevenie
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei ventriculare
Boal renal terminal/proteinurie
Boal arterial periferic
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Rasa neagr
Medicament
IECA, antagonist de calciu, BRA
Antagonist de calciu, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
Orice preparat antihipertensiv eficient
Beta-blocant, IECA, BRA
Beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de receptor mineralocorticoid
Beta-blocant
De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau antagonist de receptor mineralocorticoid
Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA, BRA, antagonist de calciu
IECA, BRA
Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin.
Avantajul evident al iniierii tratamentului cu monoterapia este acela al folosirii unui singur preparat, fiind
astfel n msur s-i apreciem eficacitatea i efectele
adverse. Dezavantajul este c, atunci cnd monoterapia
este ineficient sau insuficient, gsirea unei alternative
tot ca monoterapie poate fi dificil i scade compliana
la tratament. n plus, o meta-analiz a peste 40 de studii
a artat c asociind doi ageni din oricare dou clase
de antihipertensive, tensiunea arterial scade mult mai

mult dect se obine prin creterea dozei unui singur
medicament446. Avantajul iniierii cu terapie combinat const ntr-un rspuns mai prompt la un numr
mai mare de pacieni (beneficiu potenial la pacienii
cu risc nalt), o probabilitate mai mare de a obine TA
int la pacienii cu valori nalte tensionale i o ans
mai mic de a descuraja aderena pacientului prin mul-

Supplement C, 2013
te schimbri n schema de tratament. ntr-adevr, un

studiu recent a demonstrat c pacienii care primesc
combinaii terapeutice au o rat mai mic de renunare
la tratament comparativ cu cei care primesc orice monoterapie447. Un avantaj suplimentar este c ntre diferitele clase de antihipertensive exist sinergii fiziologice
i farmacologice, care nu numai c justific o scdere
mai mare a TA, dar determin i mai puine efecte secundare i ofer beneficii mai mari dect cele oferite de
un singur medicament. Dezavantajul utilizrii iniiale
a combinaiilor este c unul din medicamente poate fi
ineficient.
Se reconfirm astfel sugestia dat n ghidul ESH/
ESC 20072 de a lua n considerare iniierea terapiei cu o
combinaie la pacienii cu risc nalt sau cu valori marcat
crescute nc de la nceput ale TA.
Atunci cnd ncepem tratamentul, fie n monoterapie, fie cu asociere de doi ageni, dozele pot fi crescute
progresiv dac este necesar pn la atingerea valorii TA
dorite; dac aceasta nu este atins printr-o asociere de
dou medicamente la doze maximale, fie schimbm cu
alt combinaie de doi ageni, fie adugm un al treilea medicament. Totui, la pacienii cu HTA rezistent, adugarea medicament dup medicament trebuie
fcut cu atenie la rezultate; orice component al schemei ineficient sau puin eficient trebuie nlocuit mai
degrab dect reinut ntr-o abordare automat multifarmacologic (Figura 3).
5.2.2.2 Combinaii terapeutice preferate
Dispunem numai de date indirecte provenite din
studii randomizate privind eficiena combinaiilor terapeutice n reducerea evenimentelor CV. Din numrul
mare de trialuri clinice randomizate legate de medicaia
antihipertensiv, numai trei au folosit n mod sistematic
Ghidul ESH/ESC
o combinaie dat de dou medicamente, cel puin

ntr-un bra: studiul ADVANCE care a comparat o combinaie ntre un IECA i un diuretic versus placebo (dar
adugate peste terapia de fond)276; studiul FEVER care
a comparat combinaia ntre un antagonist de calciu
i un diuretic versus numai diuretic (plus placebo)269;
studiul ACCOMPLISH care a comparat acelai IECA
n combinaie fie cu diuretic, fie cu antagonist de calciu414. n toate celelalte studii, tratamentul a fost iniiat
ca monoterapie n fiecare bra i un alt medicament
(uneori chiar mai multe) a fost adugat ulterior la unii
pacieni. n unele studii, al doilea medicament a fost
ales de investigator dintre cele neutilizate n alt bra
terapeutic, ca n Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart ATtack (ALLHAT)448.
Cu aceast rezerv important, Tabelul 16 arat c,
exceptnd un BRA i un antagonist de calciu (neutilizate niciodat sistematic ntr-un studiu), toate combinaiile au fost folosite n cel puin un bra activ al studiilor
placebo-controlate, n care braul activ a avut un beneficiu semnificativ statistic269,276,287,296,449-454. n studiile
care au comparat diferite regimuri, toate combinaiile au fost folosite ntr-o proporie mai mare sau mai
mic de pacieni, fr diferene majore n beneficii186,
445,448,455,456,458-461
. Singurele excepii sunt dou studii n
care o procent mare de pacieni a primit fie o combinaie BRA - diuretic fie o combinaie antagonist de
calciu IECA423,457, fiecare dintre ele fiind superioare
combinaiei beta-blocant - diuretic n reducerea evenimentelor CV. Indiscutabil, combinaia beta-blocant cu
diuretic a fost la fel de eficient ca i oricare alte asocieri
n alte studii448,455,460,461 i mai eficient dect placebo n
trei studii449,453,454. Oricum, asocierea de beta-blocant diuretic pare s favorizeze debutul diabetului la indivizii susceptibili comparativ cu alte combinaii462.
Figura 3. Strategiile terapeutice pentru obinerea tensiunii arteriale int - monoterapia versus terapia combinat. Trecerea de la o strategie mai puin intens
la una mai agresiv trebuie s se fac ori de cte ori TA int nu este atins.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Tabelul 16. Combinaiile n doz fix ale medicamentelor antihipertensive ntr-o abordare gradual sau o combinaie randomizat
Diferene ale
Studiul
Comparator
Tipul de pacieni
Rezultate
TAS (mmHg)
Combinaie IECA i diuretic
PROGRESS 296
Placebo
AVC sau AIT in antecedente
-9
28% AVC (p <0.001)
ADVANCE 276
Placebo
Diabet zaharat
-5.6
9% evenimente micro/ macrovasculare (p= 0.04)
HYVET 287
Placebo
Hipertensivi >80 de ani
-15
34% evenimente CV (p<0.001)
CAPPP 455
BB + D
Hipertensivi
+3
+5% evenimente CV (p= NS)
Combinaie blocant al receptorilor angiotensinei i diuretic
SCOPE 450
D + placebo
Hipertensivi 70 de ani
-3.2
28% AVC non-fatal (p=0.04)
LIFE 457
BB + D
Hipertensivi cu HVS
-1
26% AVC (p <0.001)
Combinaie antagonist de calciu i diuretic
FEVER269
D + placebo
Hipertensivi
-4
ELSA 186
BB + D
Hipertensivi
0
Diferene NS /evenimentele CV
CONVINCE 458
BB + D
Hipertensivi cu FR
0
VALUE 456
BRA + D
Hipertensivi cu risc nalt
-2.2
3% evenimente CV (p=NS)
Combinaie IECA i antagonist de calciu
SystEur 451
Placebo
Vrstnici cu HSI
-10
SystChina 452
Placebo
Vrstnici cu HSI
-9
NORDIL 461
BB + D
Hipertensivi
+3
INVEST 459
BB + D
Hipertensivi cu BCI
0
ASCOT 423
BB + D
Hipertensivi cu FR
-3
ACCOMPLISH414
IECA + D
Hipertensivi cu FR
-1
Combinaie beta-blocant i diuretic
Coope & Warrender 453
Placebo
Hipertensivi vrstnici
-18
42% AVC (p<0.03)
SHEP 449
Placebo
Vrstnici cu HSI
-13
36% AVC (p <0.001)
STOP 454
Placebo
Hipertensivi vrstnici
-23
40% evenimente CV (p=0.003)
STOP 2 460
IECA + AC
Hipertensivi
0
CAPPP 455
IECA + D
Hipertensivi
-3
5% evenimente CV (p= NS)
LIFE 457
BRA + D
Hipertensivi cu HVS
+1
+26% AVC (p<0.001)
ALLHAT 448
IECA + BB
Hipertensivi cu FR
-2
ALLHAT 448
AC + BB
Hipertensivi cu FR
-1
CONVINCE 458
AC + D
Hipertensivi cu FR
0
NORDIL 461
IECA + AC
Hipertensivi
-3
INVEST 459
IECA + AC
Hipertensivi cu BCI
0
ASCOT 423
IECA + AC
Hipertensivi cu FR
+3
+16% evenimente CV (p<0.001)
Combinaie de doi blocani ai SRA - IECA + BRA sau blocant al SRA + inhibitor al reninei
ONTARGET 463
IECA sau BRA
Pacieni cu risc crescut
-3
Mai multe evenimente renale
ALTITUDE 433
IECA sau BRA
Diabetici cu risc crescut
-1.3
Mai multe evenimente renale
AIT=accident ischemic tranzitor; BRA=blocant al receptorului angiotensinei; AVC=accident vascular ischemic; BB=beta-blocant; BCC=antagoniti de calciu; BCI=boal cardiac ischemic; CV=cardiovascular; D=diuretic; DZ=diabet
zaharat; FR=factor de risc; IECA=inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; HSI=hipertensiune sistolic izolat; HVS=hipertrofie de ventricul stng; NS=nesemnificativ; SRA=sistemul renin-aldosteron
Singurul studiu care a comparat direct dou combinaii la toi pacienii (ACCOMPLISH)414 a evideniat superioritatea semnificativ statistic a combinaiei
IECA - antagonist de calciu fa de IECA diuretic,
cu toate c nu au existat diferene legate de TA ntre
cele dou brae. Aceste rezultate neateptate merit s
fie repetate, deoarece studiile comparative ntre terapia bazat pe antagonitii de calciu i terapia bazat pe
diuretice nu au artat niciodat superioritatea antagonistului de calciu. Cu toate acestea, posibilitatea ca rezultatele studiului ACCOMPLISH s fie datorate unei
reduceri mai eficiente a TA centrale prin asocierea unui
blocant al SRA cu un antagonist de calciu merit s fie
investigat398,399,464.
Singura combinaie care nu poate fi recomandat pe

baza rezultatelor din studii este aceea ntre doi blocani
diferii ai sistemului renin-angiotensin. Aa cum s-a
demonstrat n studiul ONTARGET331,463, combinaia
dintre un IECA i un BRA este nsoit de o cretere
semnificativ a numrului de cazuri de ESRD, concluzie
confirmat recent i de rezultatele studiului ALTITUDE
la pacieni diabetici433. Studiul a fost ntrerupt prematur, datorit excesului de cazuri de boal renal terminal (ESRD) i de AVC la braul cu pacieni crora li s-a
adugat un inhibitor al reninei, aliskirenul, tratamentului pre-existent cu IECA sau blocant al receptorilor de
angiotensin. Trebuie notat totui faptul c n studiul
ALTITUDE tensiunea arterial a fost mai puin atent
monitorizat pentru hipotensiune.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
Combinaiile de dou medicamente cele mai larg folosite sunt prezentate n schema din Figura 4.
5.2.2.3 Combinaii n doz fix sau o singur tablet
Asemntor ghidurilor precedente, ghidul ESH/ESC
2013 favorizeaz utilizarea combinaiilor de dou antihipertensive n doz fix ntr-o singur tablet; reducerea numrului de pastile pe zi mbuntete aderena
la tratament (care este din pcate mic la pacienii hipertensivi) i crete rata de control a TA465,466. Aceast
abordare este n prezent facilitat de disponibilitatea
diferitelor combinaii n doz fix a acelorai dou medicamente, aspect care minimizeaz unul din inconveniente, i anume incapacitatea de a crete dozele unuia
dintre medicamente independent de cellalt. Acest lu-
cru este valabil i pentru combinaii fixe de trei medicamente (obinuit un blocant al SRA, un antagonist de
calciu i un diuretic), care ncep s devin disponibile.
Disponibilitatea se extinde ctre aa-numita polipilul
(exp. o combinaie n doz fix de mai multe antihipertensive cu o statin i cu doze mici de aspirin), justificat de faptul c pacienii hipertensivi prezint n mod
frecvent dislipidemie i risc CV crescut12,13. Un studiu
a demonstrat c, ntr-o combinaie sub forma unei polipilule, medicamentele diferite i menin majoritatea
sau chiar toate efectele terapeutice467. Simplificarea tratamentului conform acestei abordri, poate fi luat n
considerare numai n cazul n care necesitatea fiecarei
componente a polipilulei a fost stabilit n prealabil141.
de tratament i alegerea medicamentelor
Figura 4. Combinaii posibile ale claselor de medicamente antihipertensive

Liniile continue verzi: combinaii preferate; linia verde ntrerupt: combinaie util (cu cteva limitri); liniile negre ntrerupte: combinaii posibile, dar
puin testate; linia roie: combinaii nerecomandate. Dei verapamilul i diltiazemul sunt uneori folosite n asociere cu un beta-blocant pentru a mbunti
controlul frecvenei cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial permanent, doar antagonitii de calciu dihidropiridinici ar trebui combinai n mod normal cu
beta-blocantele.
Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor
Recomandri
Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei sunt toi potrivii i recomandai pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii fixe.
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specifice, deoarece au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit
eficacitii crescute n afectri specifice de organ.
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie fix de dou medicamente poate fi luat n considerare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau
la cei cu risc CV crescut.
Iniierea tratamentului cu doi antagoniti ai SRA nu este recomandat, iar folosirea acesteia trebuie descurajat.
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benefice proporional cu gradul reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu
succes n studiile clinice trebuie preferate.
Combinaiile de dou medicamente n doz fix ntr-o singur tablet pot fi recomandate i sunt de preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete
aderena la tratament, care este oricum sczut la pacienii hipertensivi.
Clasaa
I
Nivelb
A
Ref.c
284, 332
II a
II b
III
II a
A
C
331, 433, 463

-
II b
465
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.
Ghidul ESH/ESC
6. STRATEGII DE TRATAMENT N CAZURI

PARTICULARE
6.1 Hipertensiunea de halat alb
Dac dovezile privind tratamentul pacienilor cu hipertensiune de gradul I i risc sczut-moderat sunt limitate (vezi Seciunea 4.2.3), dovezile sunt chiar i mai
mici n cazul hipertensiunii de halat alb. La aceti indivizi nu a fost niciodat efectuat un studiu randomizat
care s evalueze dac administrarea de antihipertensive
duce la scderea morbiditii CV i a evenimentelor fatale. Pn n prezent, informaiile sunt relativ puine i
limitate la o analiz de subgrup a trialului clinic SYSTolic Hypertension in Europe (SystEUR), care a concluzionat, pe baza unui numr mic de evenimente ns,
c tratamentul antihipertensiv reduce TA ambulatorie
i morbiditatea i mortalitatea CV n mai mic msur
n cazul HTA de halat alb dect n cazul hipertensivilor
de fond468.
Urmtoarele precizri pot orienta deciziile terapeutice n cazuri particulare. Subiecii cu hipertensiune de
halat alb pot prezenta, n mod frecvent, factori de risc
dismetabolici i AOT asimptomatic (vezi Seciunea
3.1.3) a cror prezen crete riscul CV. La aceti pacieni cu risc individual crescut, tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare alturi de modificrile adecvate ale stilului de via. Att modificrile
stilului de via ct i tratamentul farmacologic pot fi
luate n considerare cnd valorile normale ale TA ambulatorii sunt nsoite de valori anormale ale TA la domiciliu (sau vice versa), deoarece aceast condiie clinic se caracterizeaz prin risc CV crescut105. n absena
altor factori de risc CV, interveniile terapeutice pot fi
limitate doar la schimbarea stilului de via, dar aceast abordare trebuie urmat de o urmrire riguroas a
pacienilor (inclusiv monitorizarea periodic a TA n
afara cabinetul medical), deoarece n cazul pacienilor cu HTA de halat alb, TA n afara cabinetului este
n mod frecvent mai mare dect n cazul subiecilor cu
adevrat normotensivi i prezint, de asemenea, risc
mai mare de a dezvolta AOT i de a evolua ctre diabet zaharat i hipertensiune susinut (vezi Seciunea
3.1.3). Trebuie, de asemenea, luat n seam faptul c,
din cauza prevalenei sale crescute (n mod particular
n HTA uoar-moderat), hipertensiunea de halat alb
a fost presupus a fi bine reprezentat n trialurile cu
medicamente antihipertensive care au stabilit reducerea TA ca ghid al tratamentului. Recomandrile n ceea
ce privete strategiile de tratament a HTA de halat alb
sunt redate mai jos.

Supplement C, 2013
6.2 Hipertensiunea mascat

Hipertensiunea ambulatorie izolat sau HTA mascat este rar diagnosticat deoarece decelarea unei TA
normale conduce doar n mod excepional la monitorizarea TA la domiciliu sau n regim ambulator. Cnd
aceast situaie este ns ntlnit, att msurile legate
de stilul de via ct i medicaia antihipertensiv ar
trebui luate n considerare, deoarece hipertensiunea
mascat s-a dovedit n mod constant a avea un risc CV
similar celei din cabinetul medical sau din afara acestuia109,112,117,469. Trebuie avui n vedere factorii de risc dismetabolici i AOT, att n momentul stabilirii strategiei
terapeutice ct i n urmrirea pacienilor, avnd n vedere c aceste situaii sunt mult mai frecvente n hipertensiunea mascat dect la subiecii normotensivi. Eficacitatea tratamentului antihipertensiv trebuie evaluat
prin monitorizare TA ambulatorie i/ sau la domiciliu.
de tratament n hipertensiunea de halat alb sau
mascat
Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Recomandri
Clasaa Nivelb
n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile
II a
C
terapeutice presupun doar modificri ale stilului de via, dar aceast decizie
necesit o urmrire atent ulterioar.
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor perturbri metaII b
C
bolice sau AOT asimptomatice, tratamentul medicamentos poate fi luat n
considerare alturi de schimbrile stilului de via.
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i trataII a
C
mentul antihipertensiv trebuie luate n considerare, deoarece acest tip de
hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV asemntor cu
hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.
CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ
a
Clas de recomandri. b Nivel de dovezi.
6.3 Vrstnicii
n seciunile precedente (4.2.5 i 4.3.3) am menionat faptul c exist dovezi solide conform crora beneficiile rezultate prin reducerea TA, consecutiv administrrii tratamentelor antihipertensive la vrstnici, sunt
limitate la subiecii cu TAS iniial 160 mmHg, ale
cror valori au sczut ntre 140 i 150 mmHg. Astfel,
recomandarea de scdere a TAS <150 mmHg la subiecii vrstnici cu TAS 160 mmHg este bazat pe dovezi
puternice. Totui, la cei cu vrst sub 80 de ani, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare n
cazul unei TAS >140 mmHg, cu scopul de a aduce TAS
sub aceast valoare, dac pacienii prezint o condiie
fizic bun i tratamentul este bine tolerat.
Dovezi directe ale efectului tratamentului antihipertensiv la pacienii vrstnici (>80 de ani) lipseau la
momentul pregtirii ghidului ESH/ESC precedent din
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
2007. Publicarea rezultatelor studiului HYpertension in

the Very Elderly Trial (HYVET)287, care a comparat tratament activ (medicament diuretic - indapamid, suplimentat la nevoie cu IEC - perindopril) cu cel placebo
la pacieni octogenari cu TAS 160 mmHg la intrarea
n studiu, a evideniat o reducere semnificativ a evenimentelor CV majore i a mortalitii de orice cauz, prin stabilirea unei valori int a TA <150 mmHg
(media atins a TAS: 144 mmHg ). HYVET a recrutat
n mod deliberat pacieni cu condiie fizic i psihic
bun, excluzndu-i pe cei bolnavi sau cu o condiie de
sntate fragil, care se regsesc de altfel frecvent n
rndul octogenarilor, precum i pe cei cu hipotensiune
ortostatic clinic relevant. De asemenea, durata de urmrire a fost relativ mic (media fiind de 1,5 ani), deoarece trialul a fost ntrerupt prematur de ctre comitetul
de monitorizare a siguranei.
RCT-urile care au raportat efecte benefice ale tratamentului antihipertensiv la pacienii vrstnici, au folosit clase diferite de medicamente, astfel c exist dovezi
sigure n favoarea diureticelor287,449,454,470,471, beta-blocantelor453,454, antagonitilor de calciu451,452,460, IECA460
i a blocanilor receptorilor angiotensinei450. Cele trei
trialuri la pacienii cu hipertensiune sistolic izolat au
folosit un diuretic449 sau un antagonist de calciu451,452. O
meta-analiz prospectiv a comparat beneficiile diferitelor antihipertensive la pacieni cu vrste mai mici sau
mai mari de 65 ani i a confirmat faptul c nu exist
dovezi conform crora clase diferite de medicamente
au efecte diferite la tineri vs. vrstnici444.
de tratament antihipertensiv la vrstnici
Strategia tratamentului antihipertensiv la vrstnici
Recomandri
Clasaa Nivelb
La pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi soI
A
lide n ceea ce privete reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici <80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg
IIb
C
cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este tolerat.
La pacienii >80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomandat scderea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg, cu condiia ca acetia
I
B
s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile
cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s fie
I
C
stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n
IIa
C
considerare la atingerea vrstei de 80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi
folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu
I
A
ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
Ref.c
141,
265
-
287
444,
449,
451,
452
6.4 Adulii tineri

La adulii tineri cu TA moderat-crescut este aproape imposibil formularea unor recomandri bazate pe
dovezi conform studiilor clinice, din moment ce evenimentele urmrite sunt ntrziate cu civa ani. Rezultatele unui studiu observaional important efectuat pe 1,2
milioane de brbai n Suedia, evaluai iniial la o vrst
medie de 18,4 ani, la momentul examinrii pentru nrolarea n serviciul militar obligatoriu i urmrii pe o
perioad de 24 de ani, tocmai au fost raportate472. Relaia dintre TAS i mortalitatea total a fost sub form de
U cu un nadir ce corespunde valorii de 130 mmHg, n
timp ce relaia cu mortalitatea CV a avut cretere constant (cu ct TA este mai mare cu att riscul CV este
mai crescut). La aceti brbai tineri (fr artere rigide,
bolnave) relaia dintre TAD i mortalitatea CV a fost
chiar mai strns dect cea cu TAS, avnd un prag la o
valoare de 90 mmHg. Aproximativ 20% din mortalitatea total la aceti brbai tineri a putut fi explicat prin
valoarea TAD. Tinerii hipertensivi pot prezenta, uneori, o cretere izolat a TAD. Dei nu exist dovezi din
trialuri clinice randomizate privind beneficii la aceast categorie de pacieni, tratamentul farmacologic al
acestora poate fi considerat prudent i, n special atunci
cnd exist i ali factori de risc, TA ar trebui sczut
la valori <140/90 mmHg. Situaia poate fi diferit pentru tinerii a cror TAS brahial este crescut, dar TAD
prezint valori normale (<90 mmHg). Aa cum s-a discutat n Seciunile 3.1.6 i 4.2.4 aceti indivizi prezint,
uneori, TAS central normal, tratamentul putnd fi
redus doar la msuri privind stilul de via.
6.5 Femeile
Reprezentarea femeilor n RCT-uri din hipertensiunea arterial este de 44%473, ns numai 24% dintre
toate studiile CV menioneaz rezultate specifice pe
sexe474,475. O analiz de subgrup n funcie de sexe bazat
pe 31 studii clinice randomizate a gsit reduceri similare ale TA la femei i la brbai i nicio dovad conform
creia cele dou sexe obin niveluri de protecie diferite
secundare scderii TA sau c tratamentul cu IECA, antagoniti de calciu, blocani ai receptorilor angiotensinei sau diuretic/beta-blocant ar fi mai eficient n cazul
brbailor sau al femeilor445. n cazul femeilor de vrst
fertil, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei trebuie evitai din cauza posibilului efect teratogen. Acesta
este i cazul aliskirenului, un inhibitor direct al reninei,
dei nu exist nicio raportare a vreunui caz de expunere
la aliskiren pe durata sarcinii.
TAS = tensiune arterial sistolic

a
Clasa de recomandri. b Nivelul de dovezi. c Referine ce susin recomandrile.
Ghidul ESH/ESC
6.5.1 Contraceptivele orale

Folosirea contraceptivelor orale (CO) este asociat
cu o cretere uoar, dar semnificativ, a TA i cu dezvoltarea HTA n cazul a 5% dintre femeile care urmeaz acest tratament476,477. De notat faptul c aceste studii
au evaluat generaii mai vechi de CO care conineau o
doz mai mare de estrogeni comparativ cu cele utilizate
n prezent (care conin <50 g de estrogen, cu doze cuprinse ntre 20 i 35 g de etinil estradiol i o doz mic
de progestative de generaia a doua sau a treia). Riscul
de a dezvolta hipertensiune a sczut rapid dup ntreruperea CO, iar fostele utilizatoare de CO au aprut ca
avnd doar un risc uor crescut2. Rezultate similare a
avut i studiul Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease (PREVEND) care a evaluat separat generaiile a doua, respectiv a treia de CO478: n acest studiu,
dup o cretere uoar iniial, albuminuria a sczut o
dat cu ntreruperea tratamentului cu CO. Drospirenona (3 mg), un progestativ de generaie nou, cu un efect
diuretic antimineralocorticoid, combinat cu etinil estradiol n doze variate, a redus TAS cu 1-4 mmHg n
grupurile de studiu479. Din pcate, exist dovezi solide
care arat c drospirenona este asociat cu un risc mai
mare de tromboze venoase n comparaie cu levonorgestrel (un progesteron sintetic de generaia a doua)480.
Asocierea dintre contraceptivele orale combinate i
infarctul miocardic a fost intens studiat, dar concluziile sunt controversate. Studiile prospective mai vechi
au evideniat un risc crescut de infarct miocardic n
rndul femeilor care foloseau CO, n special n rndul
celor care erau i fumtoare, extinznd aceast concluzie i la fostele fumtoare481. Exist dou studii caz
- control care au folosit CO de generaia a doua i a
treia ns au avut rezultate contradictorii483,483. Un studiu mare populaional prospectiv suedez, n care majoritatea pacientelor care foloseau CO luau doze mici de
estrogen i progestative de generaia a doua sau a treia,
nu a evideniat nici o legtur ntre folosirea acestora
i riscul crescut de infarct miocardic484. Date din studii
observaionale cu CO bazate doar pe progesteron nu au
artat o cretere a riscului de infarct miocardic485.
Trei meta-analize bazate pe 30 de ani de studii au demonstrat c femeile care folosesc CO prezint un risc
de dou ori mai mare de AVC comparativ cu cele care
nu folosesc CO486-488. ntr-un studiu de cohort israelian, CO care conin drospirenon nu au prezentat risc
crescut de AIT i AVC489.
Nu exist rezultate referitoare la noile formule de
contraceptive hormonale fr administrare oral (injectabil, topice, pe cale vaginal). Totui, patch-urile

Supplement C, 2013
transdermice sau inelele vaginale se asociaz cu risc

crescut de tromboz venoas comparativ cu femeile de
aceeai vrst490.
Dei incidena infarctului miocardic sau a AVC
ischemic este sczut la grupul de vrst reprezentat
de utilizatoarele de CO, riscul folosirii CO este mic n
valoare absolut avnd ns un efect important asupra
sntii femeilor, din moment ce 30-45% dintre femeile aflate la vrsta fertil sunt n tratament cu CO. Recomandrile actuale arat c CO trebuie atent selecionate i iniiate dup evaluarea balanei dintre riscurile i
beneficiile fiecrei paciente n parte491. TA trebuie evaluat prin msurtori corecte, o singur msurtoare fiind insuficient pentru diagnosticarea HTA492. Femeile
peste 35 de ani trebuie evaluate pentru depistarea factorilor de risc CV, inclusiv HTA. Nu este recomandat
folosirea CO la pacientele cu HTA necontrolat. ntreruperea tratamentului cu CO la femeile hipertensive
poate mbunti controlul TA493. La femeile fumtoare
cu vrsta peste 35 de ani, CO trebuie prescrise cu pruden494.
6.5.2 Terapia de substituie hormonal
Terapia de substituie hormonal i modulatorii selectivi ai receptorului estrogenului nu trebuie folosii n
prevenia primar sau secundar a bolilor CV495. Dac
CO sunt administrate n scop curativ la femeile tinere
aflate n perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse n balan cu riscurile
poteniale ale terapiei de substituie hormonal490,496.
Probabilitatea ca TA s creasc consecutiv acestei terapii la femeile hipertensive aflate la menopauz este
sczut497.
6.5.3 Sarcina
Hipertensiunea n sarcin a fost recent revizuit de
ctre Ghidul ESC privind managementul bolilor CV n
sarcin498 i de ctre alte organizaii499. n absena unor
RCT-uri, recomandrile pot fi bazate doar pe opinia
experilor. n timp ce exist o opinie unanim conform
creia tratamentul medicamentos al hipertensiunii severe n sarcin (TAS >160 mmHg i TAD >110 mmHg)
este necesar i benefic, beneficiile terapiei antihipertensive sunt incerte n cazul TA uor sau moderat crescute n sarcin (160/110 mmHg), fie pre-existent, fie
indus de sarcin, cu excepia riscului mai sczut de a
dezvolta hipertensiune sever500. Ghidurile internaionale i naionale prevd recomandri diferite n ceea ce
privete valoarea prag de la care se iniiaz tratamentul
i a intei TA optime n sarcin. Ghidul ESH/ESC din
20072 recomand tratamentul medicamentos n cazul

Supplement C, 2013
tuturor femeilor gravide cu TA 150/95 mmHg. Recomandarea este susinut i de datele recente provenite
dintr-un studiu american, care arat un trend cresctor
al spitalizrilor femeilor gravide pentru AVC n special n perioada post-partum din 1994 pn n 2007501,
efectundu-se totodat i o analiz a femeilor cu preeclampsie i eclampsie care au suferit un AVC502. n
pofida lipsei dovezilor, Task Force-ul 2013 confirm c
medicul trebuie s ia n considerare iniierea precoce a
tratamentului antihipertensiv la valori ale TA 140/90
mmHg, la femei cu: (i) hipertensiune gestaional (cu/
fr proteinurie); (ii) suprapunerea hipertensiunii gestaionale peste hipertensiunea pre-existent; (iii) hipertensiune cu afectare asimptomatic de OT sau simptome n orice moment al sarcinii.
Nu exist informaii noi dup publicarea ghidurilor
anterioare2 n ceea ce privete folosirea antihipertensivelor n sarcin, prin urmare, recomandrile privind
administrarea de metildopa, labetalol i nifedipin, ca
singur blocant de calciu cu adevrat testat n sarcin
sunt nc valabile. Beta-blocantele (care pot conduce
la retard de cretere a ftului dac sunt administrate
la nceputul sarcinii) i diureticele (n cazul reducerii
pre-existente a volumului plasmatic) trebuie folosite cu
precauie. Dum cum s-a menionat anterior, toi agenii
antihipertensivi care interfer cu SRA (IECA, blocani
ai receptorilor angiotensinei, inhibitorii reninei) sunt
contraindicai. n caz de urgen (pre-eclampsie), labetalolul intravenos este medicamentul de prim elecie,
alternativele fiind nitroprusiatul de sodiu sau nitroglicerina administrate intravenos.
Eficacitatea unei doze mici de aspirin pentru prevenia pre-eclampsiei este foarte controversat. Dei
o meta-analiz important a evideniat un beneficiu
mic al aspirinei n acest sens503, dou studii recente
au ajuns la concluzii contradictorii. Rossi i Mullin au
demonstrat pe baza unui studiu care a inclus 5000 de
femei cu risc crescut, respectiv 5000 cu risc sczut de
a dezvolta pre-eclampsie, c aspirina n doze mici nu
este util n prevenirea bolii504. Totui, Bujold et al.505
au artat, n cadrul unui RCT ce a inclus mai mult de
11 000 de femei, c doze mici de aspirin administrate
femeilor gravide nainte de sptmna a 16-a de gestaie au redus semnificativ riscul relativ de a dezvolta
pre-eclampsie (risc relativ: 0,47) i pre-eclampsie sever (risc relativ: 0,09) comparativ cu lotul control505. n
condiiile acestor date discrepante, se poate oferi doar
un sfat prudent i anume: femeile cu risc crescut de a
dezvolta pre-eclampsie (hipertensiune la o sarcin precedent, BCR, boal autoimun precum lupus eritema-
Ghidul ESH/ESC
tos sistemic sau sindrom antifosfolipidic, DZ tip I sau

II, hipertensiune cronic) sau cu mai mult de un factor
moderat de risc (prima sarcin, vrst 40 de ani, intervalul ntre sarcini >10 ani, IMC 35 kg/m2 la prima
vizit la medic, antecedente familiale de pre-eclampsie
sau sarcini multiple) pot fi sftuite s ia 75 mg aspirin
zilnic ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin pn la
natere, cu condiia ca acestea s prezinte un risc sczut
de sngerare gastro-intestinal.
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin
Datorit stress-ului CV i metabolic pe care l presupune, sarcina reprezint o ocazie unic de a estima
riscul pe termen lung al femeilor; pre-eclampsia poate
fi un indicator timpuriu al riscului CV. O meta-analiz
recent a demonstrat c femeile cu istoric de pre-eclampsie au un risc aproape dublu de a dezvolta BCV, AVC
sau tromboz venoas n urmtorii 5-15 ani dup sarcin506. Riscul de a dezvolta hipertensiune este aproape
de 4 ori mai mare507. Femeile tinere cu debut precoce
al pre-eclampsiei (natere nainte de a 32-a sptmn
de gestaie) soldat cu naterea unui ft mort sau cu retard de cretere intrauterin prezint risc CV crescut.
Factorii de risc anteriori sarcinii care cresc riscul de a
dezvolta hipertensiune sunt vrsta naintat a femeii,
hipertensiunea, dislipidemia, obezitate, antecedentele
familiale de BCV, sindromul antifosfolipidic i intolerena la glucoz. Este considerat un factor de risc
important pentru BCV la femei495. Astfel modificrile
stilului de via i controalele periodice ale TA sau ale
factorilor metabolici sunt recomandate dup natere
pentru a reduce o viitoare BCV.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013

de tratament la femeile hipertensive
Strategia terapeutic la femeile hipertensive
Recomandri
Clasaa
Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorului
estrogenului nu sunt recomandai i nu trebuie folosii pentru
prevenia primar sau secundar a BCV.
III
Dac CO sunt folosite ca tratament la femeile tinere aflate n
perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, beneficiile trebuie puse n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii
severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD >110mmHg).
I
Tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare la femeile nsrcinate cu creterea persistent a TA 150/95 mmHg
i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena unei hipertensiuni
II b
gestaionale, AOT subclinic sau simptome.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut
de sngerare gastro-intestinal, se poate lua n considerare
II b
administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna
a 12-a de sarcin pn la natere.
La femeile de vrst fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai
III
i trebuie evitai.
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate
antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalolul sau
II a
nitroprusiatul intravenos pot fi folosite n caz de urgen
(pre-eclampsie).
Nivelb
Ref.c
495, 496
503, 504,
505
498
TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arterial sistolic; AOT=afectare de organ; SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
b
Nivelul de dovezi.
c
6.6 Diabetul zaharat

Hipertensiunea arterial este frecvent ntlnit att n
diabetul zaharat de tip 1 ct i n cel de tip 2121, iar HTA
mascat nu este rar, astfel nct monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a TA la pacienii diabetici aparent
normotensivi poate fi util n stabilirea unui diagnostic.
Seciunile anterioare (4.2.6 i 4.3.4) menioneaz c nu
exist dovezi clare n ceea ce privete beneficiile iniierii
tratamentului antihipertensiv la TAS <140 mmHg (TA
normal nalt) i nici nu exist dovezi care s susin
beneficii ale unei intei terapeutice <130 mmHg. Aceasta se poate explica prin lipsa unor studii adecvate care
s investigheze corect aceast problem. De asemenea,
este neclar dac prezena bolii microvasculare (renale,
oftalmologice sau neurologice) la pacienii diabetici
necesit iniierea terapiei i impunerea unor inte terapeutice mai joase. Microalbuminuria este ntrziat sau
redus sub tratament ns studiile efectuate n rndul
populaiei diabetice, incluznd normo- i hipertensivi,
nu au putut demonstra n mod consecvent c reducerea
proteinuriei este nsoit i de cea a evenimentelor CV
majore (vezi seciunile 6.9)274,276,329. Studiul ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron-MR Controlled Evaluation)508, efectuat la
pacieni att normo- ct i hipertensivi i studiul DIRECT (DIabetic REtinopathy Candesartan Trials)509
efectuat la cei cu diabet de tip 1, nu au evideniat vreun
efect al tratamentului antihipertensiv asupra retinopatiei diabetice. De asemenea, medicamentele antihipertensive nu par s influeneze semnificativ neuropatia510.
Astfel, recomandrile bazate pe dovezi sunt de a ncepe tratamentul antihipertensiv la toi pacienii cu DZ
a cror TAS medie este 160 mmHg. Totodat, tratamentul este recomandat la pacienii diabetici cu TAS
140 mmHg n scopul de a scdea i menine valorile
TA <140 mmHg. Dup cum s-a menionat anterior n
Seciunea 4.3.4.1, valori int ale TAD de 80-85 mmHg
sunt susinute de rezultatele studiilor HOT i United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)290,293. Ct
de mult trebuie sczut TAS sub valoarea de 140 mmHg
este nc neclar, din moment ce acele dou studii mari
care au artat reducerea evenimentelor CV ca urmare
a scderii TAS <140 mmHg au sczut de fapt TAS la o
medie de 139 mmHg270,275. Compararea reducerii evenimentelor CV n diverse studii arat c, pentru diferene similare n TAS, beneficiul scderii mai intense
devine treptat mai mic cnd diferenele TAS se afl n
partea inferioar a intervalului 139-130 mmHg314. Dovezi mpotriva scderii TAS <130 mmHg provin din
studiul ACCORD295, o analiz post-hoc a mai multor
trialuri clinice randomizate i un studiu observaional
suedez, care arat c beneficiile obinute nu cresc sub
130 mmHg326,511,512. Cazul pacientului diabetic cu proteinurie este discutat n seciunea 6.9.
Alegerea tratamentului antihipertensiv trebuie fcut pe baza eficacitii i tolerabilitii acestuia. Toate clasele de antihipertensive sunt utile, conform unei
meta-analize394, dar alegerea ar trebui fcut avnd n
vedere i comorbiditile pacienilor. Deoarece controlul TA este mai dificil n DZ324, majoritatea pacienilor
nrolai n studii au primit ca tratament combinaii medicamentoase iar terapia combinat ar trebui luat n
considerare de cele mai multe ori n tratamentul hipertensivilor cu diabet. Datorit unui efect mai puternic
al blocanilor SRA asupra proteinuriei (vezi Seciunea
6.9)513, pare mai potrivit o combinaie care conine un
IECA sau un blocant al receptorilor angiotensinei. Totui, administrarea simultan a doi blocani ai SRA (inclusiv inhibitorul reninei - aliskiren) trebuie evitat la
pacienii cu risc crescut conform studiilor ALTITUDE
i ONTARGET433,463. Diureticele tiazidice sau tiazid-like sunt folositoare i sunt adesea folosite mpreun cu
blocanii SRA. Antagonitii de calciu s-au dovedit utili,
n special n combinaie cu un blocant al SRA. Betablocantele, dei pot altera sensibilitatea la insulin, sunt
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
utile pentru controlul TA n combinaii medicamentoase, n special la pacienii cu BCI i insuficien cardiac.
terapeutic la pacienii diabetici
Strategia terapeutic la pacienii diabetici
Recomandri
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici
cu TAS 160 mmHg, dar se recomand iniierea acestuia i la
TAS 140 mmHg.
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii
diabetici.
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii
diabetici.
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii diabetici; blocanii SRA pot fi preferai, n special
n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s
ia n considerare i comorbiditile pacientului.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recomandat i trebuie evitat la pacienii diabetici.
Clasaa Nivelb
I
I
III
C
B
Ref.c
275, 276
290-293
270,275,
276,295
290, 293
394, 513
ce acetia pot mbunti, sau mcar nu nrutesc,

sensibilitatea la insulin, n timp ce beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare)407-409 i diureticele trebuie considerate ca o alternativ a primelor
i administrate, preferabil, n doze mici. Dac se folosesc diuretice, este de preferat asocierea unui diuretic
economisitor de potasiu409 deoarece exist dovezi c
hipokaliemia altereaz tolerana la glucoz518. Modificri ale stilului de via, n special scderea ponderal
i exerciiul fizic, sunt recomandate tuturor pacienilor
cu sindrom metabolic. Acestea mbuntesc nu numai
TA, ci i componentele metabolice ale acestui sindrom
i ntrzie apariia DZ369,519,520.
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
sindrom metabolic
433
TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.

a
b
Nivelul de dovezi.
c
6.7 Sindromul metabolic

Sindromul metabolic este definit n mai multe moduri, n special datorit definiiilor diferite ale obezitii centrale, dei o aa-zis definiie universal valabil
a fost formulat n 2009514. Utilitatea clinic a conceptului de sindrom metabolic este n momentul de fa
controversat, n principal pentru c a fost dificil de
dovedit c aduce un beneficiu suplimentar puterii de
predicie a factorilor de risc individuali ce sunt inclui
n acest sindom515,516. TA normal-nalt i hipertensiunea arterial sunt componente posibile relativ frecvente
ale sindromului metabolic517, dei acest sindrom poate
fi diagnosticat i n absena unei TA crescute. Aceasta
este n concordan cu faptul c HTA, TA normal-nalt i hipertensiunea de halat alb sunt frecvent asociate
cu circumferina crescut a taliei sau cu rezistena la
insulin. Co-existena HTA cu tulburri metabolice
crete riscul global iar recomandarea (vezi Seciunea
4.2.3) de a administra medicaie antihipertensiv (dup
o perioad adecvat de modificri ale stilului de via)
la pacienii cu TA 140/90 mmHg ar trebui respectat
cu mai mare atenie la pacienii hipertensivi cu tulburri metabolice. Nu exist dovezi care s ateste faptul
c antihipertensivele au efecte benefice asupra evenimentelor CV n sindromul metabolic asociat cu TA
normal nalt277,278. Acest sindrom este adesea considerat ca un status pre-diabetic, astfel nct blocanii SRA
i antagonitii de calciu sunt de preferat, din moment
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic

Ref.c
Recomandri
Clasaa Nivelb
Modificrile stilului de via, n special scderea ponderal i
I
B
369,519,
exerciiul fizic, trebuie recomandate tuturor pacienilor cu sindrom
520
metabolic. Aceste schimbri mbuntesc nu numai TA, ci i componentele metabolice ale acestui sindrom i ntrzie apariia DZ.
ntruct sindromul metabolic poate fi considerat ca un status
II a
C
pre-diabetic, antihipertensivele care mbuntesc sau cel
puin nu nrutesc sensibilitatea la insulin, precum blocanii
SRA i antagonitii de calciu sunt de preferat. Beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare) i diureticele trebuie
considerate ca o alternativ, de preferat n asociere cu un agent
economisitor de potasiu.
Se recomand prescrierea medicamentelor antihipertensive cu
I
B
141
atenie particular la pacienii care asociaz sindrom metabolic i
TA 140/90 mmHg, dup o perioad adecvat de schimbri ale
stilului de via, i meninerea TA<140/90 mmHg.
Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienii cu sindrom
III
A
277, 278
metabolic i TA normal nalt.
TA = tensiune arterial; DZ = Diabet zaharat, SRA=sistem renin-angiotensin.
a
b
Nivelul de dovezi.
c
6.8 Sindromul de apnee n somn

Acest subiect a fost recent subiectul unui document
de consens al ESH i al Societii Europene de Pneumologie521. Asocierea dintre sindromul de apnee n somn
i hipertensiunea arterial este bine documentat, n
special n ceea ce privete hipertensiunea nocturn.
Sindromul de apnee n somn (SAS) pare s fie responsabil pentru un numr mare de cazuri de cretere a TA
sau absena scderii acesteia pe timpul nopii. Dei o
serie de studii prospective au stabilit o legtur ntre
SAS, evenimente CV fatale sau non-fatale i mortalitatea de orice cauz, aceast asociere pare s fie mai
important n ceea ce privete AVC-ul dect BCI i
mai puin semnificativ dac SAS este uor-moderat521.
Ghidul ESH/ESC
Dac monitorizarea variabilelor CV i respiratorii pe

timpul nopii ar trebui realizat n mod sistematic la
toi pacienii cu HTA rezistent este nc o problem ce
trebuie elucidat, pn n momentul de fa neefectundu-se nicio analiz cost-eficacitate. n prezent, aceste
metode complexe ar trebui precedate de MATA, care
s arate anomaliile TA pe timpul nopii, sau de oximetria nocturn. Datorit legturii dintre obezitate i SAS,
scderea ponderal i exerciiul fizic trebuie recomandate sistematic tuturor pacienilor, dei, din pcate, nu
este disponibil nici un studiu mare, controlat n aceast
direcie521.
Terapia CPAP (Continuous, positive airway pressure)
este o metod foarte bun de scdere a SAS, totui, pe
baza a patru meta-analize, efectul CPAP asupra TA ambulatorie este foarte mic, respectiv o scdere a acesteia
de 1-2 mmHg522-525. Aceasta poate fi explicat prin lipsa
aderenei la aceast procedur complex sau o perioad de urmrire relativ scurt, dei un studiu recent cu
o perioad de urmrire mai mare de 3 ani nu a gsit
nici o diferen n ceea ce privete TA sau folosirea medicaiei antihipertensive ntre pacienii cu SAS care au
continuat sau care au ntrerupt terapia cu CPAP526. Totui, dou studii prospective recente au demonstrat c:
(i) pacienii normotensivi cu SAS au prezentat risc mai
mare de a dezvolta HTA pe parcursul a 12 ani de urmrire i c (ii) riscul apariiei HTA la pacienii supui
terapiei CPAP este mai sczut528, dei beneficiul se pare
c a fost limitat la cei cu somnolen diurn527.
n concluzie, n ciuda potenialului efect asupra strii de sntate a SAS, studiile terapeutice bine conduse
sunt nc puine. Cele mai importante ntrebri care
necesit rspuns rapid sunt dac SAS ntr-adevr crete
riscul CV n hipertensiunea arterial i dac terapia de
corectare a SAS efectuat pe termen lung determin reducerea TA i a evenimentelor CV529.
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic
n cadrul studiilor observaionale, relaia dintre TA
i progresia BCR, precum i incidena ESRD este direct proporional i progresiv530. De asemenea, n
rndul populaiei de sex masculin din Japonia, TA
normal nalt a fost asociat cu o prevalen mai mare
a BCR531. Totodat, ntr-o meta-analiz a unor studii
de intervenie la pacienii cu nefropatie non-diabetic,
progresia BCR s-a corelat cu TA obinut, cu o progresie mai lent n cazul pacienilor tratai cu o valoare a
TAS ntre 110 i 119 mmHg532. Din pcate (vezi Seciunea 4.3.4.3), aceste date observaionale nu sunt susinute de rezultatele a trei studii n cadrul crora, pacienii cu BCR au fost randomizai ctre o valoare sczut

Supplement C, 2013
(<125-130 mmHg) sau crescut (<140 mmHg) a TA304306

. S-a observat astfel c nu exist nici o diferen n
ceea ce privete afectarea renal sau mortalitatea ntre
cele dou categorii de pacieni, excepie fcnd dou
din aceste studii n care la pacienii randomizai iniial
ctre o valoare sczut a TA s-a observat un numr mai
sczut de ESRD sau deces cu condiia ca proteinuria s
fie prezent307,308,313. La pacienii cu afectare renal diabetic sau non-diabetic, TAS ar trebui sczut <140
mmHg, iar n cazul celor care prezint proteinurie, valori sub <130 mmHg ar putea fi stabilite ca int, cu
condiia ca RFGe s fie monitorizat.
La pacienii cu ESRD aflai ntr-un program de dializ, o meta-analiz recent a evideniat reducerea evenimentelor CV, mortalitatea de cauz CV i cea de orice
cauz prin scderea valorilor TAS i TAD533. Totui, nu
au fost furnizate informaii legate de valoarea absolut
a valorilor tensionale obinute, iar reducerea mortalitii s-a observat doar n cazul pacienilor cu insuficien
cardiac. Prin urmare nu se poate oferi o recomandare
privind valorile TA int n aceste cazuri.
Reducerea proteinuriei (att microalbuminuria ct
i proteinuria franc) este recunoscut ca int terapeutic, din moment ce mai multe RCT-uri au artat c
modificri n excreia urinar a proteinelor reprezint
un factor predictor pentru evenimente adverse renale
i CV534-536. nc o dat ns, lipsesc dovezile solide din
studii care s compare prognosticul CV i renal ntre
grupuri randomizate spre o reducere mai mult sau mai
puin agresiv a proteinuriei. Mai multe studii au artat clar c blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea513,537 sau prevenirea329,538 albuminuriei dect placebo
sau alte antihipertensive la pacienii cu nefropatie diabetic sau non-diabetic sau la cei cu BCI. Nici unul
dintre aceste studii nu a avut suficient putere statistic
pentru a evalua efectele asupra prognosticului CV.
Atingerea intelor terapeutice n HTA presupune, de obicei, utilizarea de combinaii, iar blocani ai
SRA ar trebui adugai altor ageni antihipertensivi. O
sub-analiz a studiului ACCOMPLISH a evideniat c
asocierea unui IECA la un antagonist de calciu, mai
degrab dect a unui diuretic tiazidic, este mult mai
eficient n prevenirea dublrii valorii creatininei serice sau a ESRD, dar mai puin eficient n prevenirea
proteinuriei539. Dup cum s-a menionat n Seciunea
6.6, asocierea a doi blocani ai SRA, dei potenial mai
eficient n reducerea proteinuriei, nu este recomandat433,463. Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi nu
sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un
blocant al SRA, deoarece exist riscul unei scderi sem-
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
nificative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemiei540. Diureticele de ans sunt preferate celor tiazidice
dac valoarea creatininei serice este de 1,5 mg/dL sau
dac RFGe este <30 ml/min/1,73 m2.
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
nefropatie
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie
Recomandri
Clasaa Nivelb
Trebuie luat n considerare scderea TA <140mmHg.
IIa
B
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea
TAS <130mmHg, cu condiia ca modificrile n RFGe s fie
II b
B
monitorizate.
Blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea albuminuriei
dact alte antihipertensive, motiv pentru care sunt indicai
I
A
tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i
proteinurie.
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii
medicamentoase i este recomandat asocierea unui blocant
I
A
al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei
III
A
sunt potenial mai eficieni n scderea proteinuriei.
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai
ales n combinaie cu un blocant al SRA, deoarece exist riscul
III
C
unei scderi semnificative a funciei renale i a dezvoltrii
hiperkaliemiei.
Ref.c
303, 313
307, 308,
313
513, 537
mentele antihipertensive, cu excepia diureticelor pot

fi folosite n cazul acestor pacieni, n doze stabilite n
funcie de stabilitatea hemodinamic, precum i de capacitatea medicamentului de a fi dializat. Medicamente
care influeneaz modificrile homeostatice ca rspuns
la depleia de volum (deja sever alterate n insuficiena renal) ar trebui evitate pentru a minimiza riscul de
hipotensiune n timpul reducerii rapide i intensive a
volumului sanguin ce rezult din procesul de dializ.
Exist puine trialuri randomizate i controlate la pacieni hemodializai, motiv pentru care se consider
c acestea ar trebui ncurajate. Dializa pe durat mai
lung sau la intervale mai mici de timp poate rezolva
probleme hemodinamice asociate restriciei de sare i
timpului scurt de dializ541.
6.10 Patologia cerebrovascular
446
331, 433,
463
-
TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
b
Nivelul de dovezi.
c
6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D

Hipertensiunea este foarte frecvent prezent la pacienii hemodializai i are implicaii majore pentru
supravieuire. Recomandri detaliate privind managementul HTA la aceti pacieni sunt disponibile n ghidurile societilor de nefrologie, motiv pentru care vom
face doar cteva precizri generale n acest paragraf. n
primul rnd, msurarea corect a TA este esenial pentru managementul acestor pacieni. Totui, valoarea TA
pre-hemodializ nu reflect n mod fidel valorile medii
ale TA ale pacientului. Astfel, problema modului i a
momentului msurtorilor TA este n mod particular
important, existnd dovezi clare pentru superioritatea
auto-msurrii TA la domiciliu fa de evaluarea TA
n perioada pre-dializ. n al doilea rnd, valorile int
ale TA la pacienii hemodializai nu au fost nc clar
stabilite. O problem particular o reprezint modificrile mari n balana hidro-sodat ceea ce fac TA n
mod special foarte variabil i faptul c magnitudinea
reducerii TA poate depinde de prezena complicaiilor
precum cardiomiopatia mai degrab dect controlul
medicamentos al TA. n al treilea rnd, toate medica-
6.10.1 Accidentul vascular cerebral

Managementul TA n faza acut a AVC este un subiect n continu dezbatere. Rezultatul unui studiu
restrns Controlling Hypertension and Hypertension
Immediately Post-Stroke (CHHIPS) sugereaz un posibil beneficiu obinut prin administrarea lisinoprilului
sau atenololului n cazul pacienilor cu AVC acut i TA
>160 mmHg542. De asemenea, studiul Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survival (ACCESS)543 sugereaz beneficiul candesartanului administrat timp de
7 zile dup AVC acut. Aceast din urm ipotez a fost
testat n studiul Angiotensin-Receptor Blocker Candesartan for Treatment of Acute STroke (SCAST) care a nrolat mai mult de 2000 de pacieni cu AVC n faza acut544. SCAST a avut rezultate neutre n ceea ce privete
prognosticul funcional i evenimentele CV, inclusiv
AVC recurente, i nici nu a putut identifica un subgrup
pentru care beneficiul s fie notabil. Un review recent
realizeaz o actualizare util n acest domeniu dificil545.
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat trei trialuri clinice randomizate importante controlate placebo
despre tratamentul antihipertensiv la pacienii cu AVC
sau AIT recent (ns nu acut)279,296,297, care ofer ntructva dovezi contradictorii. Nu exist nc dovezi care
s susin c AVC recurent poate fi prevenit prin iniierea tratamentului atunci cnd TA se afl la limita de sus
a normalului, aa cum nu exist dovezi care s susin
beneficiul scderii TA <130 mmHg.
Deoarece prevenia AVC este cel mai important beneficiu al tratamentului antihipertensiv, aspect observat n majoritatea studiilor randomizate, controlate
folosind diferite scheme terapeutice, orice regim tera
Ghidul ESH/ESC
peutic este acceptat pentru prevenia AVC atta timp

ct TA este sczut eficient. Meta-analize i meta-regresii sugereaz c antagonitii de calciu ar putea avea o
eficien uor mai mare n prevenia AVC-ului284,395,421,
ns cele dou studii pozitive viznd prevenia secundar a AVC-ului au folosit un diuretic sau un diuretic
n combinaie cu un IECA279,296. O protecie cerebrovascular superioar a fost raportat i n cazul blocanilor
receptorilor de angiotensin comparativ cu o varietate
de alte medicamente, n studii individuale i meta-analize547,548.
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale
substanei albe
Importana hipertensiunii n predicia demenei
vasculare a fost confirmat ntr-un studiu recent observaional, bine condus, efectuat n Japonia, ns dovezile legate de efectele scderii TA sunt puine i neclare. Informaiile adiionale aduse de un sub-studiul al
HYVET legat de cogniie la persoanele octogenare hipertensive au fost puine din cauza duratei inadecvate
de urmrire, iar o meta-analiz consecutiv a artat un
beneficiu foarte limitat. Se impune efectuarea de studii pentru prevenia disfunciei cognitive i ntrzierea
apariiei demenei odat ce disfuncia cognitiv s-a instalat. Dei leziunile de substan alb (hipersemnal la
examinarea IRM) sunt asociate cu risc crescut de AVC,
declin cognitiv i demen (vezi Seciunea 3.7.5), nu
exist aproape nicio informaie disponibil legat de
capacitatea medicaiei antihipertensive de a modifica
evoluia acestora. Un mic sub-studiu al PROGRESS i
un studiu recent observaional prospectiv sugereaz c
ar putea fi posibil prevenia apariiei zonelor de hipersemnal ale substanei albe pe IRM prin scderea TA,
ns aceast ipotez trebuie verificat ntr-un studiu
randomizat, controlat, extins.

Supplement C, 2013

strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
boli cerebrovasculare
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare
Ref.c
Recomandri
Clasaa Nivelb
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihipertensive pe parcursul primei sptmni dup AVC acut, dei n
III
B
544,545
prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca
n context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor
hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i atunci cnd TAS
I
B
280,296
este n intervalul 140-159 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar
trebui luat n considerare ca int terapeutic o valoare a TAS
IIa
B
280,296,297
<140 mmHg.
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT
pot fi luate n considerare valori int ceva mai mari pentru
IIb
B
141,265
TAS.
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia
I
A
284
AVC atta timp ct TA este sczut eficient.
TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC=accident
vascular cerebral
a
b
c
Nivelul de dovezi.
6.11 Boala cardiac

6.11.1 Boala cardiac ischemic
Mai muli factori de risc sunt asociai cu BCI, ns
nivelul TA cuprins ntr-un interval larg este unul din
cei mai importani factori, cu o asociere mai puternic la valori ale TAS peste 140 mmHg. Studiul INTERHEART (The Effect of Potentially Modifiable Risk Factors
associated with Myocardial Infarction in 52 countries) a
demonstrat c aproximativ 50% din riscul atribuibil n
populaie de IMA poate fi explicat prin profilul lipidic,
25% fiind explicabil prin prezena hipertensiunii. Mai
muli factori de risc pentru BCI, n special TAS i TAD,
sunt puternic legai de IMC554, ceea ce atrage atenia
asupra necesitii urgente de a opri riscul de cretere a
prevalenei obezitii n populaia general.
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat c RCTurile ce evalueaz tratamentul antihipertensiv nu aduc
dovezi consistente care s susin ca int terapeutic
TAS <130 mmHg la pacienii hipertensivi cu BCI manifest, aa cum nu exist dovezi care s indice iniierea
tratamentului antihipertensiv n HTA normal nalt.
Dimpotriv, o parte din analizele corelative ce au ridicat suspiciunea legat de existena unei relaii de tip
curba J ntre TA atins i prognosticul cardiovascular,
au inclus o proporie mare de bolnavi cu BCI317,318,322,323
i nu este lipsit de temei s consideram c, dac o relaie
tip curba J apare, ar putea aprea cu precdere n cazul pacienilor cu boal coronarian obstructiv. Reco-

Supplement C, 2013
mandarea de a scdea TA <140 mmHg este ntrit indirect de rezultatele unei analize post-hoc aparinnd
studiului International Verapamil SR/T Trandolapril
(INVEST) (ce a examinat toi pacienii cu BCI) care au
artat o relaie invers ntre incidena evenimentelor i
controlul TAS (adic <140 mmHg) de-a lungul vizitelor de urmrire436.
n ceea ce privete schema optim de tratament antihipertensiv, exist dovezi care atest beneficiul betablocantelor dup un IMA recent284, situaie n care i
IECA s-au dovedit eficiente555,556. Ulterior, orice medicament antihipertensiv poate fi folosit. Beta - blocantele i antagonitii de calciu sunt de preferat n caz de angin, cel puin din considerente simptomatice.
6.11.2 Insuficiena cardiac
Hipertensiunea reprezint factorul de risc atribuibil
principal pentru dezvoltarea insuficienei cardiace, care
este astzi o complicaie secundar a HTA aproape la
fel de frecvent ca i AVC557. Prevenirea apariiei insuficienei cardiace este cel mai mare beneficiu asociat utilizrii medicaiei antihipertensive inclusiv la cei
foarte vrstnici287. Acest efect a fost observat n cazul
utilizrii diureticelor, beta-blocantelor, IECA i blocanilor receptorilor angiotensinei (BRA), antagonitii
de calciu fiind aparent mai puin eficieni n trialurile
comparative, cel puin n cele n care ele au nlocuit un
diuretic395. n studiul ALLHAT, un IECA s-a dovedit a
fi mai puin eficient dect un diuretic, dar protocolul de
studiu implic oprirea iniial a terapiei diuretice astfel
nct creterea uoar a episoadelor de insuficien cardiac ar putea fi rezultatul acestei ntreruperi. n studiul
Prevention Regimen for Effectively Avoiding Secondary
Strokes (PROFESS) i trialul Telmisartan Randomised
AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND), un blocant al receptorilor angiotensinei nu a redus rata de spitalizri
pentru insuficien cardiac sub nivelul ntlnit n grupul placebo (la care tratamentul a constat n ageni fr
efecte pe SRA), iar n ONTARGET, un BRA a aprut ca
fiind mai puin eficient (nesemnificativ statistic) dect
un IECA.
n timp ce istoricul de hipertensiune este frecvent la
pacienii cu insuficien cardiac, valorile tensionale
crescute pot disprea atunci cnd apare disfuncia sistolic a VS. Nu au fost efectuate RCT la aceti pacieni
cu intenia specific de a testa efectele reducerii TA (n
cele mai multe din trialurile ce evalueaz terapii antihipertensive, pacienii cu insuficien cardiac au fost de
obicei exclui). La aceti pacieni, dovezile care susin
administrarea de beta-blocante, IECA, BRA i antago-
Ghidul ESH/ESC
niti de receptor mineralocorticoid au fost obinute din

studii n care aceti ageni inteau corectarea suprastimulrii cardiace de ctre sistemul simpatic i SRA, mai
degrab dect scderea TA (i, ntradevr, n cazul unora dintre aceste trialuri, modificrile TA nu au fost raportate)411. ntr-o meta-analiz a 10 studii observaionale prospective la pacieni cu insuficien cardiac, o
valoare mai crescut a TAS a fost asociat cu un prognostic mai bun559.
Hipertensiunea este mai frecvent la pacienii cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie VS prezervat.
ns, n trialuri prognostice ce au inclus n mod special
astfel de pacieni, puini prezentau HTA necontrolat,
probabil pentru c primeau deja un numr important
de ageni antihipertensivi. ntr-unul dintre aceste studii, Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic
Function (I - PRESERVE)560, irbesartanul, un blocant al
receptorului de angiotensin nu a sczut evenimentele
cardiovasculare comparativ cu placebo. Totui, medicaia randomizat a fost adugat n vederea optimizrii terapiei antihipertensive (incluznd 25% de IECA),
iar TA iniial a fost de doar 136/76 mmHg, ntrind
i mai mult ntrebarea privind existena unui beneficiu
adiional la scderea TAS mult sub 140 mmHg.
6.11.3 Fibrilaia atrial
Hipertensiunea este cea mai frecvent patologie
care nsoete fibrilaia atrial, att n Europa ct i n
SUA561. Chiar i TA normal nalt este asociat cu apariia FiA562, iar HTA este probabil un factor declanator
reversibil154. Legtura ntre HTA i medicaia antihipertensiv pe de o parte i FiA pe de alt parte, a fost discutat recent ntr-un document publicat de unul din
grupurile de lucru ale ESH563.
Pacienii hipertensivi cu FiA ar trebui evaluai pentru riscul tromboembolic utiliznd scorul menionat
n ghidurile ESC recente, i, n cazul n care nu exist
nicio contraindicaie, majoritatea ar trebui s primeasc terapie anticoagulant oral cu scopul de a preveni
AVC sau alte evenimente embolice564,565. Tratamentul
actual se bazeaz pe antagoniti de vitamin K, dar medicamentele noi precum inhibitorii direci de trombin
(dabigatran) sau inhibitorii de factor Xa (rivaroxaban,
apixaban) s-au dovedit a fi non-inferiori i, uneori,
chiar superiori warfarinei561,563. Aceste noi terapii sunt
promitoare, dei valoarea lor n afara studiilor clinice
rmne s fie demonstrat. La pacienii sub tratament
anticoagulant, controlul adecvat al TA are beneficiul
suplimentar de a scdea evenimentele hemoragice566.
Majoritatea pacienilor prezint o alur ventricular
rapid n timpul FiA. Astfel, beta-blocantele i antago
Ghidul ESH/ESC
nitii de calciu non-dihidropiridinici sunt recomandate

ca tratament antihipertensiv la pacienii cu FiA i frecven ventricular crescut.
Printre consecinele FiA se numr: creterea mortalitii globale, a AVC, a insuficienei cardiace i a
spitalizrilor; prin urmare, este de dorit prevenia sau
ntrzierea apariiei FiA154. Analize secundare ale trialurilor pe pacienii cu HVS i HTA au artat c blocani ai receptorilor angiotensinei (losartan, valsartan)
sunt mai eficieni dect beta-blocantele (atenolol) sau
antagonitii de calciu (amlodipina) n a preveni primul
episod de FiA, n concordan cu rezultatele analizelor
similare ale pacienilor cu insuficien cardiac567-571.
Aceste rezultate nu au fost confirmate de unele studii
mai recente precum PRoFESS i TRANSCEND297,558 pe
pacieni cu risc crescut i boal aterosclerotic stabilit, iar irbesartanul nu a mbuntit supravietuirea la
pacienii cu FiA permanent n studiul Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events (ACTIVE I)572. Blocanii receptorilor
angiotensinei nu au prevenit apariia episoadelor recurente de FiA paroxistic sau persistent conform studiilor Candesartan in the Prevention of Relapsing Atrial
Fibrillation (CAPRAF)573, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico-Atrial
Fibrillation (GISSI-AF)574 i AngioTensin II Antagonist
in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF)575. Avnd
n vedere heterogenitatea datelor disponibile, a fost
sugerat ideea c efectul benefic al blocanilor receptorilor angiotensinei ar putea fi limitat la prevenia
apariiei episoadelor de FiA la pacienii hipertensivi cu
boal cardiac structural precum HVS sau disfuncie
ventricular stng, sau cu risc crescut global dar fr
antecedente de FiA568,576. La pacienii cu insuficien
cardiac, beta-blocantele i antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi pot de asemenea preveni FiA577,578.
Ideea este indirect susinut de rezultatele derivate
dintr-o baz de date a medicilor generaliti din Marea
Britanie de aproximativ 5 milioane de pacieni, care au
artat c IECA i blocanii receptorilor angiotensinei
au fost asociai cu un risc mai sczut de a dezvolta FiA
comparativ cu antagonitii de calciu. Acelai lucru a
fost demonstrat i pentru beta-blocante n insuficiena
cardiac. Prin urmare, aceste medicamente pot fi considerate de prim intenie n cazul pacienilor hipertensivi cu AOT, cu scopul de a preveni apariia FiA.
6.11.4 Hipertrofia de ventricul stng
Reactualizarea ghidului de hipertensiune a ESH din
2009 rezum dovezile care argumenteaz de ce HVS,
n special cea de tip concentric, este asociat cu risc

Supplement C, 2013
cardiovascular mai mare de 20% pe o durat de 10 ani

(adic risc cardiovascular nalt)141. Un numr de studii
mai mici, dar n special studiul LIFE330 au raportat c
reducerea HVS este n strns legtur cu scderea TA.
Pentru reduceri similare ale TA, blocanii de receptor
de angiotensin, IECA i antagonitii de calciu s-au
dovedit mai eficieni n regresia HVS dect beta-blocantele, n cadrul studiilor comparative randomizate. n
studiul LIFE, care a inclus numai pacieni hipertensivi
cu HVS, scderea terapeutic a masei VS a fost n strns legtur cu reducerea numrului evenimentelor cardiovasculare261. Acest subiect este discutat n continuare n seciunea 8.4.
boal cardiac
Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac
Ref.c
Recomandri
Clasaa Nivelb
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o
IIa
B
141,625
int a TAS <140 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate betablocantele. n cazul altor forme de BCI, orice tratament antihiperI
A
284
tensiv poate fi folosit dar beta-blocantele i antagonitii de calciu
sunt de preferat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angiotensinei i/sau antagonitii receptorilor mineralocorticoizi sunt
I
A
411
recomandate la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie
sever de VS pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac cu FE pstrat nu exist
nicio dovad c terapia antihipertensiv per se sau un anumit
medicament ar aduce vreun beneficiu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea
IIa
C
TAS la 140 mmHg ar trebuie luat n considerare. De asemenea,
tratamentul ghidat spre reducerea simptomatologiei (congestia
cu diuretice, frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat
n considerare.
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i
antagonitii receptorilor mineralocorticoizi dac se asociaz i
insuficiena cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament
IIa
C
antihipertensiv la pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau
recurent.
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament
I
B
458
antihipertensiv.
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea
tratamentului cu unul dintre medicamentele care au dovedit un
IIa
B
580
efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor
angiotensinei i BCC.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI = boal cardiac ischemic; FE = fracie de ejectie; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie ventricular stng; TAS = tensiune arterial sistolic, IMA = infarct miocardic
acut, BB = beta-blocant, BCC = antagonist de calciu, FiA = fibrilaie atrial.
a
b
c
Nivelul de dovezi.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial

periferic
6.12.1 Ateroscleroza carotidian
Ghidul ESH/ESC din 2007 a concluzionat c progresia aterosclerozei carotidiene poate fi ncetinit prin
scderea TA2, dar antagonitii de calciu au o eficien mai mare dect diureticele i beta blocantele186, iar
IECA sunt superioare diureticelor581. Puine date sunt
disponibile referitor la posibilul efect superior al antagonitilor de calciu asupra IMT carotidian comparativ
cu blocanii SRA.
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut
Toate medicamentele antihipertensive scad rigiditatea arterial ntruct scderea TA reduce sarcina asupra
componentei rigide a peretelui arterial ducnd la o scdere pasiv a velocitii undei pulsului (PWV). O meta-analiz recent i o meta-regresie a RCT a artat c
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei scad velocitatea undei de puls. Totui, din cauza lipsei unor RCT
de nalt calitate i cu putere statistic adecvat, nu este
clar dac ei sunt superiori altor ageni antihipertensivi
n efectul lor asupra rigiditii arteriale. Capacitatea
blocanilor SRA de a reduce rigiditatea arterial evaluat prin msurarea PWV pare a fi independent de
efectul lor de reducere a TA282-284. Cu toate acestea, dei
combinaia amlodipin-valsartan a sczut TA central
mai eficient dect combinaia amlodipin-atenolol, n
studiul AmlodipineValsartan Combination Decreases
Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the
Amlodipine-Atenolol Combination (EXPLOR), ambele
combinaii au sczut velocitatea undei pulsului cu 0,95
m/s, fr diferene semnificative de-a lungul celor 24 de
sptmni de desfurare a studiului399. De asemenea,
ntr-un studiu randomizat la pacieni cu TA uoarmoderat, beta-blocantul vasodilatator de tip nebivolol
a sczut presiunea pulsului central mai mult dect betablocantul non-vasodilatator de tip metoprolol dup un
an de tratament, dei nu s-au nregistrat modificri n
ceea ce privete indexul de augmentare sau PWV carotido-femural cu niciunul din aceste medicamente406.
Ameliorarea rigiditii arteriale sub tratament medicamentos a fost demonstrat pe termen lung585. ntr-un
singur studiu, pe un numr limitat de pacieni cu boal
renal cronic avansat, s-a raportat o legtur ntre
reducerea rigiditii arteriale i cea a incidenei evenimentelor cardiovasculare586.
6.12.3 Boala arterial periferic
O analiz observaional prospectiv aparinnd
UKPDS arat c incidena amputaiilor asociate bolii
arteriale periferice i a decesului la pacienii diabetici

sunt puternic i invers proporional asociate cu TAS
obinut sub tratament medicamentos315,587. Alegerea
agentului antihipertensiv este mai puin important
dect controlul efectiv al TA la pacienii cu boal arterial periferic199. IECA s-au dovedit eficieni ntr-o
analiz de subgrup a peste 4000 de pacieni cu boal
arterial periferic nrolai n studiul Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE)588, ns braul aflat sub
tratament cu IECA a avut TA mai mici comparativ cu
braul control.
Au existat temeri cum c utilizarea beta blocantelor
la pacienii cu boal arterial periferic ar putea agrava
simptomele de claudicaie. Dou meta-analize ale studiilor publicate efectuate pe pacienii cu boal arterial
periferic i ischemie uoar-moderat de membre, nu
au confirmat asocierea ntre administrarea beta-blocantelor i exacerbarea simptomelor de boal arterial
periferic589,590.
Incidena stenozei de arter renal este crescut la
pacienii cu boal arterial periferic. De aceea, acest
diagnostic trebuie considerat atunci cnd astfel de pacieni asociaz HTA rezistent587.
ateroscleroz, arterioscleroz i boal arterial
periferic
Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterioscleroz i boal arterial periferic
Recomandri
Clasaa Nivelb Ref.c
Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n
prezena aterosclerozei carotidiene ntruct aceti ageni i-au
IIa
B
186,581
dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei
comparativ cu diureticele sau beta-blocantele.
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10
m/s, orice medicament antihipertensiv poate fi ales atta timp ct
138,582,
IIa
B
se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant
586
sub aceste valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hipertensivi cu BAP pentru a atinge o valoare int <140/90 mmHg dat
I
A
284
fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficien cardiac i deces.
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot fi luate
n considerare pentru tratamentul HTA la pacienii hipertensivi
IIb
A
589,590
cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu
pare s fie asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCC = antagonist de calciu, TA = tensiune arterial, HTA =
hipertensiune arterial, BAP = boala arteriala periferic; IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular
cerebral.
Nivelul de dovezi.
c
a
b
6.13 Disfuncia sexual

Disfuncia sexual apare mai frecvent la persoanele hipertensive, ns datele disponibile au n vedere
Ghidul ESH/ESC
n principal sexul masculin. Disfuncia erectil este

considerat un factor de risc CV independent i un
indicator diagnostic timpuriu pentru afectarea clinic
sau asimptomatic de organ int591. Prin urmare, o
anamnez complet ar trebui s conin ntrebri legate de disfuncia sexual. Modificarea stilului de via
ar putea ameliora disfuncia erectil592. Comparativ cu
agenii antihipertensivi mai vechi, cei noi (blocani ai
receptorilor angiotensinei, IECA, antagonitii de calciu
i beta-blocantele vasodilatatoare) au efecte neutre sau
chiar benefice pe funcia erectil593. Inhibitorii de fosfodiesteraz-5 pot fi administrai n siguran pacienilor
hipertensivi, chiar i celor aflai n tratament plurimedicamentos antihipertensiv (cu excepia posibil a alfablocantelor i n absena nitrailor) i pot mbunti
aderena la tratamentul antihipertensiv595. Studiile legate de efectele HTA i ale tratamentului antihipertensiv
la sexul feminin sunt la debut i trebuie ncurajate596.
6.14 Hipertensiunea rezistent
Hipertensiunea este definit ca rezistent la tratament n orice situaie n care strategia terapeutic care
include modificri adecvate ale stilului de via plus un
diuretic i ali doi ageni antihipertensivi aparinnd la
dou clase diferite (dar nu neaprat un antagonist al
receptorilor mineralocorticoizi), administrate n doze
adecvate, nu reuete s scad TAS i TAD la mai puin
de 140 i respectiv 90 mmHg. n funcie de populaia
examinat i de magnitudinea screening-ului medical
al pacienilor, prevalena HTA rezistente a fost raportat a fi ntre 5-30% din totalul populaiei hipertensive, dar probabil prevalena adevrat este mai mic de
10%. HTA rezistent este asociat cu un risc nalt de
evenimente CV i renale597-600.
Hipertensiunea rezistent poate fi real sau doar
aparent sau fals. O cauz frecvent de hipertensiune
pseudo-rezistent este reprezentat de lipsa aderenei
la tratament, fenomen foarte bine cunoscut care este
frecvent responsabil de controlul inadecvat al valorilor
tensionale n rndul populaiei hipertensive din ntreaga lume. Lipsa de control al valorilor tensionale poate
fi de asemenea cauzat de: (i) prezena unei reacii de
stress la manevra de msurare a TA, cu creterea valorilor TA de cabinet (dar nu a celor din afara acestuia), (ii)
utilizarea unei manete prea mici cu compresie inadecvat a vaselor i de (iii) pseudo-hipertensiune precum
n cazul rigiditii arteriale importante (mai frecvent
la vrstnici, mai ales n cazul celor cu artere intens calcificate) care nu permite compresia arterei brahiale.
Adevrata hipertensiune rezistent la tratament poate fi consecina: (i) stilului de via precum obezitatea

Supplement C, 2013
sau creterea ponderal excesiv, consumului excesiv

de alcool (chiar i sub forma de consum excesiv la ocazii) sau a consumului crescut de sare care contracareaz efectele medicamentelor antihipertensive prin vasoconstricie sistemic, retenie de ap i sare, iar n cazul
persoanelor obeze, prin efectul stimulator al sistemului
simpatic de cretere a rezistenei la insulin i niveluri
ridicate ale insulinei; (ii) consumul cronic de substane
vasopresoare sau care cresc retenia de sodiu; (iii) sindromul de apnee n somn (frecvent, ns nu ntotdeauna asociat cu obezitatea)521, posibil pentru c hipoxia
nocturn, stimularea chemoreceptorilor i privarea de
somn pot avea efecte vasoconstrictoare de lung durat; (iv) forme de HTA secundare nediagnosticate i (v)
afectare de organ int sever i ireversibil, n special
atunci cnd implic afectare renal sau conduce la creterea marcat a raportului perete arteriolar/lumen sau
la reducerea distensibilitii arterelor mari.
O evaluare corect a hipertensiunii rezistente necesit informaii detaliate despre istoricul pacientului
(inclusiv stilul de via), un examen clinic minuios
i analize de laborator pentru a depista factorii de risc
asociai, afectarea de organ int i modificri ale metabolismului glucidic, precum i a disfunciei renale
avansate care contracareaz - prin intermediul reteniei
de sodiu -efectul tratamentului antihipertensiv. Posibilitatea existenei unei HTA secundare trebuie avut n
vedere ntotdeauna: hiperaldosteronismul primar poate fi mai frecvent dect se credea n trecut601, iar stenoza de arter renal de etiologie aterosclerotic s-a demonstrat a fi destul de comun n rndul vrstnicilor.
MATA/24 ore ar trebui efectuat de rutin nu numai
pentru a exclude falsa rezisten, dar i pentru a evalua
mai fidel valorile tensionale crescute i efectul corespunztor modificrilor tratamentului598,602.
n practica curent, identificarea aderenei sczute la
tratament poate fi o sarcin dificil ntruct (i) informaiile oferite de pacient pot fi neltoare i (ii) mijloacele prin care se apreciaz obiectiv aderena la tratament au o aplicabilitate sczut n practica de zi cu zi.
Un stil de via nesntos poate constitui un indiciu la
fel cum ar putea i o prere negativ exprimat de pacient vis-a-vis de medicamente n general. n ultim
instan, medicul ar putea opri orice medicaie pentru
a rencepe cu o schem de tratament mai simpl, sub
supraveghere medical atent.
Chiar dac hipertensiunea rezistent poate rspunde
la creterea dozei de diuretic, majoritatea pacienilor cu
acest diagnostic vor necesita administrarea a mai mult
de 3 medicamente. Analize de sub-grup din trialuri cli-

Supplement C, 2013
nice mari i studii observaionale, au adus dovezi care

susin c toate clasele terapeutice cu mecansim de aciune parial sau total diferit fa de cel al triplei terapii
deja existente pot scdea TA la cel puin o parte dintre
pacienii cu HTA rezistent603. S-a observat un rspuns
favorabil la utilizarea medicamentelor din clasa diureticelor antialdosteronice, precum spironolactona, chiar
i la doze mici (25-50 mg/zi) sau eplerenona, la alfa1
blocante de tip doxazosin sau la creterea suplimentar
a dozelor de diuretic604-608, diureticele de ans nlocuind
tiazidicele sau clortalidona n cazul disfunciei renale.
ntruct volumul sanguin circulant poate fi crescut n
HTA refractar609, amiloridul poate potena efectul diureticului tiazidic sau tiazid-like dei folosirea lui poate
favoriza hiperkalemia motiv pentru care nu se recomand la pacienii cu RFG sever sczut. Rspunsul
TA la spironolacton sau eplerenon poate fi explicat
prin nivelul plasmatic crescut de aldosteron care nsoete frecvent HTA rezistent, fie pentru c secreia
de aldosteron scap scderii timpurii asociat blocadei
SRA610, fie datorit hiperaldosteronismului primar nediagnosticat.
n contradicie cu un studiu precedent611, antagonitii de endotelin nu s-au dovedit eficieni n scderea
adecvat a TA n hipertensiunea rezistent, iar folosirea
lor a fost de asemenea asociat cu o rat important de
efecte adverse612. Noi medicamente hipotensoare (donori de oxid nitric, antagoniti de vasopresin, inhibitori neutri de endopeptidaze, inhibitori ai sintezei de
aldosteron, etc.) sunt n faze iniiale de cercetare613. n
momentul de fa, nu exist o alt nou abordare a tratamentului medicamentos n HTA rezistent.
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni
Recent s-a demonstrat c stimularea electric cronic a nervilor sinusului carotidian prin intermediul unor
aparate implantate conduce la scderea TAS i TAD n
cazul pacienilor cu HTA refractar614-616. Scderea TA
a fost destul de important atunci cnd valorile iniiale au fost foarte mari, iar efectele s-au vzut inclusiv
prin monitorizare ambulatorie i au persistat pn la 53
de luni615. Totui, studiile de urmrire pe termen lung
s-au efectuat pe un numr restrns de pacieni astfel c
sunt necesare date obinute pe un numr mai mare de
pacieni cu valori tensionale ridicate, neresponsivi la
tratament plurimedicamentos, pentru a confirma efectul persistent al acestei proceduri. Cu toate c nu s-au
raportat dect cteva reacii adverse locale rezolvabile
(infecie, leziune nervoas, durere cu origine la nivelul
nervului glosofaringian), este nevoie de o baz de date
mai mare pentru a stabili profilul de siguran al acestei
Ghidul ESH/ESC
proceduri. n acest moment se lucreaz la dezvoltarea

unor noi tehnologii prin care s se poat minimiza inconvenientul legat de implantarea chirurgical a aparatului i totodat metode prin care s se prelungeasc
durata de via a bateriei care l alimenteaz.
6.14.2 Denervarea renal
O abordare terapeutic non-farmacologic din ce
n ce mai utilizat n cazul hipertensiunii rezistente la
tratament este distrugerea bilateral a nervilor localizai de-a lungul arterei renale cu ajutorul cateterelor de
ablaie prin radiofrecven introduse percutant la nivelul arterei femurale617-621. Raionamentul denervrii
renale pornete de la importana influenei simpatice
pe rezistena vascular renal, eliberarea de renin i
reabsorbia de sodiu, a tonusului simpatic crescut la
nivel renal i la nivelul altor organe n cazul pacienilor hipertensivi622-624 i a efectului vasopresor al fibrelor nervoase aferente renale, efect documentat experimental pe animale625,626. Aceast procedur s-a dovedit
c reduce substanial TA de cabinet, scdere care s-a
meninut la un an, iar ntr-un grup mai mic de pacieni,
pn la doi-trei ani de la momentul procedurii de denervare. S-a observat o reducere mic a TA ambulatorii
sau msurate la domiciliu i a nevoii de medicaie antihipertensiv627, n timp ce s-au obinut cteva dovezi
ale unor beneficii adiionale precum scderea rigiditii
vasculare, ameliorea HVS i a funciei diastolice, protecie renal i ameliorarea toleranei la glucoz628-630.
n prezent, procedura de denervare renal este promitoare, ns este nevoie de date suplimentare din
studii comparative de lung durat pentru a stabili cu
certitudine sigurana i persistena efectului acestei
proceduri comparativ cu tratamentul medicamentos
optimal. nelegerea elementelor care conduc la succesul sau eecul procedurii (caracteristicile pacientului
sau eecul de a obine simpatectomia renal complet)
va fi de asemenea important pentru a evita o intervenie la pacienii cu anse reduse de a rspunde la aceast
terapie. Pentru mai multe detalii se poate consulta un
document de consens al ESH despre denervarea renal631.
6.14.3 Alte metode invazive
Cercetarea n acest domeniu este n dezvoltare i
noi proceduri invazive sunt n studiu. Exemple sunt
formare a unei fistule arterio-venoase sau decompresia
neurovascular chirugical care s-au dovedit a scdea
TA n cteva cazuri de hipertensiune sever rezistent
(posibil prin inhibarea hiperactivitii simpatice centrale) dar cu atenuarea efectului dup 2 ani632. De asemenea, sunt disponibile noi catetere capabile de a scur
Ghidul ESH/ESC
ta procedura de denervare renal sau de a realiza denervarea prin alte mijloace dect radiofrecvena, spre
exemplu, prin ultrasunete.
Concluzionnd, denervarea renal i stimularea baroreceptorilor carotidieni ar trebui rezervate pentru cazurile de HTA rezistent la pacienii cu un risc n mod
particular mare i numai dup ce a fost bine documentat ineficiena tratamentului antihipertensiv suplimentar n a scdea TA. Indiferent de metoda folosit,
va fi important s se determine dac reducerea TA este
nsoit de o scdere a incidenei evenimentelor CV
avnd n vedere rezultatele recente din studiile FEVER
i Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation
(VALUE) care, la pacienii aflai sub tratament plurimedicamentos, au demonstrat c riscul CV: (i) a fost
mai mare dect n cazul pacienilor randomizai iniial
s primeasc monoterapie i (ii) nu a sczut ca rezultat
al reducerii TA633,634. Acest aspect ridic ntrebarea unei
posibile ireversibiliti a riscului care ar trebui riguros
studiat.
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune
rezistent
Pacienii cu hipertensiune rezistent ar trebui monitorizai ndeaproape. TA la cabinet ar trebui msurat
la intervale mici, iar TA ambulatorie cel puin o dat pe
an. Msurarea frecvent a tensiunii la domiciliu poate fi
luat n calcul, iar evaluarea structurii i funciei organelor (n special a rinichiului) ar trebui efectuat anual.
Chiar dac tratamentul antialdosteronic n doze mici a
fost asociat cu un numr relativ mic de efecte adverse,
utilizarea lui impune evaluarea frecvent a potasemiei
i creatininei serice deoarece aceti pacieni pot dezvolta rapid disfuncie renal acut sau cronic, cu att mai
mult cu ct pacientul primete tratament concomitent
cu un blocant al SRA. Att timp ct nu vor exista mai
multe date legate de sigurana i eficiena pe termen
lung a denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor
carotidieni, aceste proceduri ar trebui efectuate doar
de medicii experimentai, iar diagnosticul i urmrirea
pacienilor fcut n centre specializate n ceea ce privete HTA631.

Supplement C, 2013

strategia terapeutic la pacienii cu hipertensiune
rezistent
Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent
Recomandri
Clasaa Nivelb Ref.c
Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verifice dac
medicamentele existente n schema terapeutic plurimedicamenI
C
toas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest
efect nu exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1
604,606,
blocantul de tip doxazosin ar trebui luate n considerare dac nu
IIa
B
607,608
exist contraindicaii.
n cazul ineficienei tratamentului medicamentos, procedurile
invazive precum denervarea renal sau stimularea baroreceptoriIIb
C
lor pot fi luate n considerare.
Pn vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficiena i
sigurana denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor, se
recomand ca aceste proceduri s fie efectuate numai de medici
I
C
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac
doar n centre specializate n ceea ce privete HTA.
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente
adevrate, cu valori ale TAS 160 mmHg sau TAD 100 mmHg i
I
C
cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA = tensiune arterial;TAS = tesiune arterial
sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic; HTA = hipertensiune arterial.
Nivelul de dovezi.
c
a
b
6.15 Hipertensiunea malign

Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv
definit clinic prin prezena TA foarte crescute asociate cu afectare ischemic de organ int (retin, rinichi,
inim sau creier). Dei nu este o entitate frecvent, numrul absolut de cazuri noi nu s-a schimbat foarte mult
n ultimii 40 de ani. Rata de supravieuire la 5 ani dup
diagnosticarea HTA maligne a crescut considerabil (la
o valoare aproape de 0 n urm cu 50 de ani) posibil
datorit diagnosticrii mai precoce, intelor mai mici
stabilite pentru valorile tensionale i disponibilitatea
unor noi clase de medicamente antihipertensive635.
Afectarea de OT poate regresa - cel puin parial - sub
tratament636, ns prognosticul pe termen lung rmne nefavorabil, mai ales n cazul n care funcia renal
este sever afectat637. Din cauza incidenei sczute nu
exist studii controlate i bine conduse care s utilizeze medicaie mai nou. Tratamentul actual se bazeaz
pe medicamente care pot fi administrate intravenos n
perfuzie i titrate astfel nct s poat aciona rapid, dar
treptat pentru a nu induce hipotensiune important accentund astfel ischemia de organ. Labetalolul, nitroprusiatul sodic, nicardipina, nitraii i furosemidul fac
parte dintre opiunile cel mai des folosite, ns n cazul
acestor pacieni foarte gravi, tratamentul ar trebui individualizat, iar atunci cnd diureticele nu sunt suficiente

Supplement C, 2013
pentru corectarea reteniei hidrice, ultrafiltrarea i dializa temporar ar putea fi utile.

6.16 Urgene hipertensive (hypertensive
emergencies i urgencies)
Urgenele hipertensive imediate (hypertensive emergencies) sunt definite ca i creteri severe ale valorilor
TAS sau TAD (>180 mmHg sau respectiv >120 mmHg)
asociate cu afectarea iminent sau progresiv a organelor int, precum: modificri neurologice importante,
encefalopatie hipertensiv, infarct cerebral, hemoragie
intracranian, insuficien ventricular stng acut,
edem pulmonar acut, disecie de aort, insuficien renal sau eclampsie. Creterea izolat dar sever a TA
fr afectare acut de organ (hypertensive urgencies)
este frecvent asociat cu ntreruperea tratamentului sau
cu reducerea dozelor, precum i cu anxietatea; nu trebuie considerat o urgen imediat, dar trebuie tratat
prin reintroducerea tratamentului sau creterea dozelor, mpreun cu tratamentul concomitent al anxietii.
Recent s-au ridicat suspiciuni legate de posibilul efect
negativ al valorilor TA maxime versus cele predominante435. Totui, sunt necesare mai multe date, iar tratamentul excesiv ar trebui evitat.
Tratamentul urgenelor hipertensive imediate (emergencies) depinde de forma de afectare de organ int
asociat i poate varia de la nicio intervenie, la scderea cu maxim atenie a TA n AVC acut (vezi seciunea 6.10), mergnd pn la reducere prompt i agresiv n edemul pulmonar acut sau disecia de aort. n
majoritatea celorlaltor cazuri se recomand o scdere
prompt, dar parial a TA, pn la <25% din valoarea
iniial n primele ore, continund ulterior cu atenie.
Medicamentele care trebuie folosite, iniial intravenos,
apoi pe cale oral, sunt cele recomandate pentru HTA
malign (vezi Seciunea 6.15). Toate recomandrile n
aceast patologie, mai puin cele cu privire la AVC acut,
sunt bazate pe experien ntruct nu exist studii randomizate controlate care s compare scderea agresiv
a valorilor tensionale versus scderea convenional a
TA, iar atitudinea terapeutic ar trebui individualizat.
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii
Prezena hipertensiunii este unul dintre principalele
motive care determin amnarea interveniilor chirurgicale, ns necesitatea instituirii acestei msuri este un
subiect controversat638. Evaluarea riscului total CV al
candidatului pentru chirurgie ar putea fi mai important639. Un subiect frecvent dezbtut este necesitatea
meninerii tratamentului antihipertensiv n perioada
imediat pre-operatorie. Sistarea brusc a tratamentului cu clonidin sau beta-blocante ar trebui evitat din
Ghidul ESH/ESC
cauza efectului de rebound asupra frecvenei cardiace

i TA. Ambele medicamente pot fi continuate pe parcursul interveniei chirurgicale, iar n cazul n care pacientului nu i se poate administra medicaia oral, betablocantele pot fi administrate intravenos, iar clonidina
transdermic. Diureticele ar trebui evitate n ziua operaiei din cauza potenialului de a accentua efectul negativ al depleiei de volum legat de intervenie. IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei ar putea fi potentai
la rndul lor prin depleia de volum indus de intervenie, motiv pentru care s-a sugerat c ei nu ar trebui
administrai n ziua interveniei, iar reintroducerea lor
n schema terapeutic se va face dup ce se corecteaz
volumul circulant. Creterea valorilor TA post-chirurgical, atunci cnd apare, este frecvent determinat de
anxietatea i durerea aprute la trezire i cedeaz odat
ce acestea sunt tratate. Toate aceste sugestii sunt bazate
numai pe experien (clasa IIb, nivel C).
6.18 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este
relativ frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice,
ns rar progreseaz ctre hipertensiune sau insuficien renal640. Este discutabil dac pacienii cu hipertensiune sau insuficien renal pot avea un beneficiu n
urma procedurilor intervenionale: n principal stentarea percutant a arterei renale. n vreme ce exist dovezi convingtoare (chiar dac provin din studii fr lot
control) n favoarea acestor intervenii la pacienii tineri (n special de sex feminin) cu HTA necontrolat n
contextul displaziei fibromusculare (succes n 82-100%
cazuri, restenoz n 10-11% cazuri641) (clasa IIa, nivel
B), pentru hipertensiunea renovascular aterosclerotic datele sunt foarte controversate. Dou studii retrospective au raportat beneficii (nu i asupra mortalitii)
la pacienii cu stenoz bilateral de artere renale complicat cu episoade recurente de insuficien cardiac
acut642. n toate celelalte situaii de stenoz de artere
renale, controversa legat de beneficiul angioplastiei
cu stent continu n ciuda existenei mai multor studii
controlate. Nu s-a evideniat niciun beneficiu uniform
n cele 2 RCT i cele 21 studii de cohort publicate nainte de 2007. Studiul mai recent Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL), care a inclus
806 pacieni randomizai pentru a primi angioplastie
cu stent plus tratament medicamentos versus tratament medicamentos singur, nu a artat vreun beneficiu semnificativ n ceea ce privete TA, funcia renal
i evenimentele CV643. Chiar dac nu pot fi trase concluzii definitive din studiul ASTRAL din cauza unor
limitri ce in de organizarea sa (pacieni cu indicaie
Ghidul ESH/ESC
clar de tratament intervenional care au fost exclui de

la randomizare) i lipsa puterii statistice, tratamentul
intervenional nu este recomandat pentru stenoza de
artere renale de cauz aterosclerotic dac funcia renal s-a meninut constant timp de 6-12 luni i dac
hipertensiunea poate fi controlat printr-o schem medicamentoas acceptabil (Clasa III, nivel B). O schem
terapeutic adecvat poate include blocani ai SRA, cu
excepia cazurilor de stenoz bilateral de artere renale
sau stenoz unilateral cu importan funcional dovedit ecografic sau scintigrafic.
6.19 Hiperaldosteronismul primar
n hiperaldosteronismul primar dovedit a fi unilateral, cauzat fie de un adenom secretant de aldosteron
fie de hiperplazie adrenal unilateral, tratamentul de
elecie este adrenalectomia laparoscopic unilateral,
n timp ce tratamentul medicamentos cu antagoniti
de receptori mineralocorticoizi este indicat pentru pacienii cu patologie adrenalian bilateral (hiperplazie
adrenalian idiopatic sau adenom bilateral). Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi poate fi tratat
cu o doz mic de glucocorticoid cu durat lung de
aciune, ex: dexametazon.
Tratamentul chirurgical al pacienilor cu hiperaldosteronism primar unilateral determin mbuntirea postoperatorie a nivelului plasmatic al potasiului la
aproape 100% din pacieni644 atunci cnd diagnosticul
i indicaia de adrenalectomie este bazat pe probe de
snge recoltate din venele suprarenale. Hipertensiunea este vindecat (definit ca valori ale TA <140/90
mmHg fr tratament medicamentos) n aproximativ
50% din cazuri (cu valori ntre 35-60%) la pacienii cu
hiperaldosteronism primar dup adrenalectomie unilateral. Vindecarea este mai probabil n rndul pacienilor care nu au mai mult de o rud de gradul I hipertensiv, care au necesitat cel mult dou medicamente
antihipertensive preoperator, au o vrst mai tnr, o
durat mai scurt a HTA i nu prezint remodelare vascular645,646.
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi (spironolactona, eplerenona) sunt indicai la pacienii cu
boal suprarenalian bilateral i la cei care, din varii
motive, nu sunt operai pentru hiperadosteronism primar unilateral. Doza de nceput a spironolactonei este
de 12,5-25 mg, o dat pe zi; trebuie gsit doza minim
eficace, titrnd ulterior treptat ctre doza de 100 mg/zi
sau mai mult. Incidena ginecomastiei la spironolacton este dependent de doz, n timp ce incidena dereglrilor menstruale la femeile aflate n pre-menopauz,
nu este cunoscut. O doz mic de diuretic tiazidic, tri

Supplement C, 2013
amteren sau amilorid, poate fi adugat pentru a evita

o doz prea mare de spironolacton care ar putea determina efecte secundare.
Eplerenona este un antagonist mai nou i mai selectiv de receptor mineralocorticoid, fr efect antiandrogenic sau agonist de progesteron, scznd astfel numrul efectelor adverse; are 60% din potena antagonist
a spironolactonei. Din cauza duratei scurte de aciune
sunt necesare mai multe doze pe parcursul unei zilei (se
ncepe cu o doz de 25 mg, de dou ori pe zi). ntr-un
studiu recent, dublu orb, randomizat, desfurat timp
de 16 sptmni, care a comparat efectul antihipertensiv al eplerenonei (100-300 mg, o dat pe zi) cu spironolactona (75-225 mg, o dat pe zi), spironolactona a
fost net superioar n reducerea TA n hiperaldosteronismul primar647.
7. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI

7.1 Medicaia hipolipemiant
Pacienii hipertensivi, n special cei cu diabet zaharat
tip 2 sau cu sindrom metabolic, asociaz frecvent dislipidemie aterogen, caracterizat prin creterea valorilor plasmatice ale trigliceridelor i ale LDL-colesterolului i scderea HDL-colesterol12,13,648. Beneficiul adus de
adugarea unei statine la tratamentul antihipertensiv a
fost dovedit de ctre studiul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOTLLA)649, dup cum este prezentat n ghidul ESC/ESH
20072. Lipsa unui beneficiu semnificativ statistic observat n studiul ALLHAT poate fi atribuit unei scderi insuficiente a colesterolului total (11% n studiul
ALLHAT, comparativ cu 20% n studiul ASCOT)650.
Analiza datelor obinute n studiul ASCOT a artat c
adugarea unei statine la tratamentul antihipertensiv
bazat pe amlodipin poate reduce incidena evenimentelor cardiovasculare mai eficient dect adugarea statinei la un tratament bazat pe atenolol651. Efectul benefic
al administrrii unei statine la pacienii fr evenimente cardiovasculare n antecedente [intind o valoare
a LDL-colesterolului <3 mmol/L (115 mg/dL)] a fost
susinut de rezultatele studiului Justification for the Use
of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)652 care a artat c
scderea nivelului LDL-colesterolului cu 50% la pacienii ale cror valori de baz erau <3,4 mmol/L (130
mg/dL) dar cu protein C reactiv crescut, reduce incidena evenimentelor cardiovasculare cu 44%.
Conform Ghidurilor ESC/EAS recente653, n cazul
pacienilor cu BCI manifest, exist dovezi clare c
statinele ar trebui administrate pentru obinerea unor

Supplement C, 2013
valori ale LDL-colesterol <1,8 mmol/L (70 mg/dL)654.

Terapia cu statine s-a artat benefic i la pacienii cu
istoric de AVC ischemic, cu valori int ale LDL-colesterolului cu certitudine sub 3,5 mmol/L (135 mg/dL)655.
Rmne n discuie dac acetia ar putea avea vreun beneficiu suplimentar cu o valoare int a LDL-colesterol
<1,8 mmol/L (70 mg/dL). Aceeai situaie se regsete
i n cazul hipertensivilor cu risc cardiovascular sczutmoderat, la care beneficiile administrrii statinelor nu
sunt clare656.
7.2 Terapia antiagregant
n ceea ce privete prevenia cardiovascular secundar, o meta-analiz publicat n 2009 a artat c
administrarea aspirinei a condus la o scdere absolut
a incidenei evenimentelor cardiovasculare mult mai
mare dect excesul absolut de sngerri majore657. Totui, n prevenia primar, raportul risc-beneficiu este
diferit ntruct, reducerea absolut a numrului de evenimente CV este mic i doar puin superioar frecvenei sngerrilor majore. Un raport risc-beneficiu mai
favorabil a fost evideniat la subgrupurile speciale de
pacieni candidai pentru prevenia primar. n cazul
diabeticilor, studiile nu au reuit s arate un raport riscbeneficiu favorabil, n timp ce un sub-studiu al trialului
HOT, n care pacienii hipertensivi au fost clasificai n
funcie de RFGe de la randomizare, a artat c administrarea aspirinei este asociat cu un trend semnificativ
de scdere progresiv a incidenei evenimentelor CV i
a deceselor, cu ct RFGe la nrolare a fost mai mic. Beneficiul a fost observat n special la pacienii cu RFGe
<45 mL/min/1,73 m2. n acest grup, riscul de sngerare
a fost modest n comparaie cu beneficiul CV658. Tratamentul cu aspirin ar trebui administrat numai atunci
cnd TA este bine controlat.
n concluzie, se reconfirm recomandrile de altfel
prudente ale ghidului ESC/ESH 20072: terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, trebuie prescris pacienilor cu hipertensiune controlat i istoric de evenimente CV i trebuie luat n considerare
la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat sau
risc CV crescut. Aspirina nu este recomandat n cazul
pacienilor hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care
riscul administrrii ei egaleaz beneficiul. Este de notat
c o meta-analiz publicat recent arat incidena mai
mic a cancerului i a decesului la pacienii din braul
tratat cu aspirin (nu i cu warfarin) din trialurile pentru prevenie primar659. Dac se confirm, acest efect
suplimentar al aspirinei poate conduce la o utilizare
mai larg a acesteia. Aspirina n doz mic administra-
Ghidul ESH/ESC
t pentru prevenia pre-eclampsiei a fost discutat n

Seciunea 6.5.3.
7.3 Tratamentul hiperglicemiei
Tratamentul hiperglicemiei pentru prevenia complicaiilor CV la pacienii diabetici a fost evaluat n mai
multe studii. Pentru pacienii cu diabet de tip 1, studiul Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
a artat n mod convingtor c tratamentul intensiv cu
insulin este superior tratamentului standard pentru
protecia vascular i pentru reducerea evenimentelor
CV660,661. n diabetul de tip 2, mai multe studii mari au
avut ca scop investigarea superioritii controlului glicemic strict (prin medicaie oral i/sau insulin) fa
de controlul mai puin strict pentru prevenia CV. Studiul UKPDS a artat c un control glicemic mai strict
a prevenit complicaiile microvasculare, dar nu i pe
cele macrovasculare662, excepie fcnd un subgrup de
pacieni obezi tratai cu metformin663. inta potrivit
pentru controlul glicemic a fost investigat recent de
studiile ADVANCE664, ACCORD665 i VADT (Veterans
Affairs Diabetes Trial)666, care au randomizat unul din
braele de studiu la valori int ale HbA1c foarte sczute
(<6,5% sau 6,0%). Niciunul dintre aceste studii nu a artat o reducere semnificativ a incidenei evenimentelor
cardiovasculare, dar cteva meta-analize ulterioare au
artat c un control glicemic mai strict poate scdea
frecvena evenimentelor coronariene non-fatale, a infarctului miocardic i a nefropatiei, dar nu previne apariia AVC-urilor i nici nu influeneaz mortalitatea CV
general667-669. Totui, n special n studiul ACCORD, n
braul terapeutic cu HbA1c sczut, s-au observat episoade mai frecvente de hipoglicemie i o mortalitate
general mai ridicat. Bazndu-se pe aceste date, Asociaia American de Diabetologie i Asociaia European
pentru Studiul Diabetului (EASD)670 au adoptat de comun acord o atitudine prudent, recomandnd o personalizare a intelor terapeutice i evitarea supratratrii
pacienilor fragili i cu risc crescut, controlul glicemic
strict fiind rezervat doar pacienilor tineri, recent diagnosticai, cu complicaii vasculare minime sau absente
i care au o speran de via mai lung (inta HbA1c
<7,0%), n timp ce pacienii fragili, n special vrstnicii
cu probleme cognitive sau cu autonomie sczut beneficiaz de un control glicemic mai puin strict, cu inte
ale HbA1c de 7,5-8,0% sau chiar mai mari670,671. Pentru
mai multe detalii ar trebuie consultate Ghidurile ESC/
EASD pentru tratamentul diabetului672.
Ghidul ESH/ESC
7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul

factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Recomandri
Clasaa Nivelb Ref.c
Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi
cu risc mediu-nalt, avnd ca int o valoare a LDL-colesterolului
I
A
649,652
<3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze
statine pentru atingerea unei valori int a LDL-colesterolului <1,8
I
A
654
mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este
I
A
657
recomandat la pacienii hipertensivi cu istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii
hipertensivi cu funcie renal alterat sau cu risc CV nalt, cu
IIa
B
658
condiia ca TA s fie bine controlat
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat, la care beneficiul i riscul administrrii sunt
III
A
657
echivalente
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea
I
B
670
unei HbA1c <7,0% sub tratament antidiabetic
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a
diabetului, comorbiditi multiple i cu risc crescut, trebuie luat n
IIa
C
considerare o valoare int a HbA1c <7,5-8,0%
BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density
lypoprotein; TA = tensiunea arterial
Nivelul de dovezi.
c
a
b
8. URMRIREA PACIENILOR
8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, pacienii trebuie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni
pentru a evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru
a aprecia eventualele reacii adverse. Unele medicamente pot aciona n cteva zile sau sptmni, dar rspunsul poate ntrzia uneori pn la 2 luni. De ndat
ce inta a fost atins, intervalul optim de urmrire este
de cteva luni, cu meniunea c s-a dovedit c nu exist
diferene n controlul TA ntre vizitele la intervale de
3, respectiv 6 luni673. n funcie de organizarea local
a sistemului de sntate, vizitele ulterioare pot fi efectuate de personalul medical mediu, precum asisteni
medicali674. Pentru pacienii stabili, monitorizarea TA
la domiciliu i comunicarea electronic a acesteia ctre
medic (SMS, e-mail, reele de socializare, sau telecomunicarea automat a TA msurate la domiciliu) pot fi
alternative convenabile675-677. Cu toate acestea, este recomandat evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimptomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
normal-nalt i hipertensiune de halat alb
Persoanele cu TA normal-nalt sau hipertensiune
de halat alb prezint frecvent factori de risc adiionali,

Supplement C, 2013
inclusiv afectare asimptomatic de organ int, cu o

probabilitate mai mare de a dezvolta valori tensionale
crescute la msurarea n cabinet i, respectiv, hipertensiune susinut285,351,678-681. (a se vedea Seciunea 3.1.3).
Chiar dac nu sunt tratate, aceste persoane necesit urmrire regulat (cel puin o dat pe an), pentru msurarea TA n cabinet, dar i n afara acestuia, ct i pentru evaluarea profilului de risc CV. Vizitele anuale au
de asemenea menirea de a sublinia recomandrile referitoare la schimbarea stilului de via care reprezint
pentru multe din aceste persoane tratamentul adecvat.
8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la
vizitele de control
O valoare crescut a tensiunii arteriale la vizita de
control este de obicei interpretat, att de medic ct i
de pacient, ca un cumul al unor factori ocazionali, reducnd astfel semnificaia clinic a acesteia. Aceast situaie trebuie evitat, iar depistarea unor valori tensionale
crescute trebuie s determine medicul s caute o cauz (sau mai multe), mai ales pe cele frecvente precum:
compliana sczut la tratament, persistena efectului
de halat alb i, ocazional, consumul de medicamente
sau substane care cresc TA sau care contrabalanseaz efectul antihipertensiv al tratamentului (exp. alcool,
antiinflamatoare non-steroidiene). n acest caz poate fi
nevoie de o anamnez delicat i riguroas att a pacientului, ct i a aparintorilor. De asemenea trebuie
efectuate determinri repetate ale valorilor TA, pentru
a atenua reacia iniial de alert a pacientului la procedura de msurare a TA. Dac se consider c motivul
controlului inadecvat al TA este tratamentul ineficient,
acesta trebuie modificat imediat, pentru a evita ineria
clinic determinant major al controlului slab al TA la
nivel mondial682,683. Trebuie luat n considerare faptul c
variabilitatea TA de la o vizit la alta poate fi un indicator al riscului CV, independent de valoarea medie a TA
atins prin tratamentul pe termen lung. Astfel, protecia CV poate fi mai mare la pacienii cu valori constante
ale TA la vizitele de control.
8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice
de organ int
Multiple studii au demonstrat c regresia afectrii
asimptomatice de organ int n timpul tratamentului
antihipertensiv reflect scderea morbiditii i mortalitii CV indus de tratament, oferind astfel informaii valoroase despre gradul de protecie al pacienilor.
Acest lucru a fost demonstrat n cazul regresiei HVS
electrocardiografice (criterii de voltaj sau de suprasolicitare), a HVS ecocardiografice, precum i n cazul
msurrii ecocardiografice a MVS i a dimensiunilor

Supplement C, 2013
atriului stng150,151,261,684-686. Scderea proteinuriei prin

tratamentul antihipertensiv s-a asociat n mod repetat
cu reducerea incidenei evenimentelor CV i cu ncetinirea progresiei bolii renale att la pacienii diabetici
ct i la cei non-diabetici227,262,535,536,687,688. S-au nregistrat
ns i rezultate discordante, mai ales n ceea ce privete scderea microalbuminuriei329,331. ntr-o sub-analiz
recent a studiului ACCOMPLISH, s-a artat c asocierea unui IECA cu un antagonist de calciu a fost mai eficient dect asocierea unui IECA cu un diuretic, pentru a preveni dublarea creatininei serice sau a ESRD, n
timp ce proteinuria a fost redus ntr-o mai mic msur539. O analiz recent a studiului ELSA nu a reuit
s stabileasc o valoare predictiv a reducerii induse de
tratament a IMT (grosimea intim-medie) pentru producerea evenimentelor CV (posibil din cauz c schimbrile de dimensiune sunt minime i impactul lor a fost
mascat de diferenele mari interindividuale)188. Aceast concluzie este susinut de meta-analizele efectuate689-691, dei unele dintre ele au fost contestate692. Exist
puine dovezi n ceea ce privete puterea predictiv a
modificrilor induse de tratament a altor parametrii ai
afectrii de OT (RFGe, PWV, ABI). Astfel este necesar
screening-ul pentru afectarea asimptomatic de OT nu
numai la evaluarea iniial, dar i la vizitele ulterioare pentru a putea stratifica riscul CV. Nu a fost efectuat niciodat o analiz de cost-eficien a semnelor
afectrii de organ care ar trebui cutate la vizitele de
Ghidul ESH/ESC
control. Aprecierea proteinuriei dintr-o prob de urin

matinal este o investigaie fiabil i ieftin, cu disponibilitate larg i capabil s arate o modificare aprut
dup cteva luni de tratament. De asemenea, tot costul
sczut i disponibilitatea larg sunt cele care motiveaz
repetarea regulat a electrocardiogramei dei este puin sensibil pentru depistarea modificrilor de mas
ventricular. Modificarea valorilor ecocardiografice ale
MVS este lent, investigaia fiind mai puin disponibil,
scump, consumatoare de timp i necesitnd experien pentru interpretare adecvat. Informaiile disponibile despre evaluarea afectrii de OT n timpul tratamentului antihipertensiv sunt rezumate n Figura 5. n plus,
urmrirea pacienilor ar trebui s cuprind i determinarea profilului lipidic, glicemiei, creatininei serice i a
potasemiei. Toate investigaiile efectuate pentru depistarea afectrii de organe int, orict de rapid sau exact
ar determina modificrile date de tratament la nivelul
acestora, furnizeaz informaii utile despre progresia
modificrilor aprute odat cu hipertensiunea i despre
apariia unor situaii precum aritmiile, ischemia miocardic, plcile stenotice i insuficiena cardiac care
necesit tratament suplimentar.
8.5 Poate fi redus sau ntrerupt medicaia
antihipertensiv?
La unii pacieni la care tratamentul antihipertensiv
controleaz bine valorile tensionale de mult timp este
posibil reducerea numrului medicamentelor admi-
Figura 5. Sensibilitatea detectrii modificrilor induse de tratament, timpul de modificare i valoarea prognostic a acestora utiliznd markerii afectrii
asimptomatice de organ int
Ghidul ESH/ESC
nistrate sau scderea dozelor. Aceasta se poate face n

special la pacienii la care controlul adecvat al TA este
nsoit de modificarea stilului de via, cum ar fi scderea ponderal, exerciiul fizic, dieta hiposodat i
hipolipidic, care pot elimina influenele presoare ambientale. Reducerea medicaiei trebuie fcut treptat i
pacientul trebuie re-evaluat frecvent datorit riscului
de reapariie a HTA.
9. MBUNTIREA CONTROLULUI TA LA PACIENII

HIPERTENSIVI
n pofida multiplelor dovezi c hipertensiunea arterial este un factor de risc CV major i c scderea
TA reduce acest risc, studiile efectuate n afara Europei,
precum i n mai multe ri europene16,683, au artat c:
(i) un numr mare de pacieni hipertensivi nu sunt diagnosticai, sau, dac i cunosc boala, nu urmeaz un
tratament693,694, (ii) valorile int ale TA sunt rar atinse,
indiferent dac este prescris un tratament sau dac pacienii sunt urmrii de medicul specialist sau de medicul de familie695,696, (iii) lipsa controlului TA se asociaz
cu persistena riscului CV crescut697,698 i (iv) rata contientizrii HTA crete foarte lent sau deloc acelai
lucru se aplic i n cazul preveniei secundare699,700. n
studiile clinice efectuate s-a dovedit c tratamentul antihipertensiv poate controla TA la majoritatea pacienilor701, aceste date reflectnd discrepana existent ntre
potenialul tratamentului antihipertensiv i practica de
zi cu zi. n consecin, HTA rmne o cauz major de
mortalitate i morbiditate CV n Europa precum i n
ntreaga lume702. De aceea este imperios necesar detectarea i tratarea mai multor pacieni hipertensivi,
precum i mbuntirea eficienei tratamentelor antihipertensive pe care pacienii deja le urmeaz.
S-au identificat trei cauze principale ale ratei sczute
de control a TA din viaa de zi cu zi: (i) ineria terapeutic a medicului703; (ii) compliana sczut la tratament704,705, i (iii) deficienele sistemului de sntate n
vederea abordrii bolilor cronice; de asemenea, ntrzierea nceperii tratamentului antihipertensiv pn n
momentul n care afectarea OT este ireversibil sau
minim reversibil poate fi, de asemenea, un factor important272. Ineria terapeutic a medicului (adic lipsa
interveniei terapeutice atunci cnd TA nu este controlat) se datoreaz mai multor factori: incertitudinea
fa de riscul dat de valori crescute ale TA, mai ales la
vrstnici, teama de apariie a hipoperfuziei unui organ
vital prin scderea TA (fenomenul curbei J) i frica cu
privire la efectele adverse. Muli medici au o atitudine
sceptic fa de ghiduri, din cauza numrului i surselor diferite (societi tiinifice naionale i internaio

Supplement C, 2013
nale, agenii guvernamentale, spitale locale etc.), ceea

ce face ca recomandrile s fie uneori discordante. De
asemenea, unele indicaii de ghid sunt percepute ca
fiind nerealiste atunci cnd sunt aplicate mediului n
care medicul lucreaz706.
O cauz chiar mai important a controlului sczut a
valorilor tensionale este aderena sczut la tratament
deoarece implic un numr mare de pacieni, iar relaia
acesteia cu persistena valorilor TA crescute i riscul
CV nalt, a fost bine documentat704-710. Pacienii noncompliani la tratament pot fi clasificai n: pacieni care
ntrerup tratamentul (discontinuers) i pacieni care
i administreaz n mod neadecvat tratamentul (bad
users) (exp. cei care iau tratamentul neregulat din
cauza ntrzierii administrrii prizelor sau din cauza
ntreruperilor scurte i repetate ale tratamentului prescris). Pacienii care ntrerup tratamentul reprezint o
problem mai mare, deoarece n majoritatea cazurilor,
ntreruperea se face voluntar i, odat ntrerupt, acesta
este dificil de reluat. Pacienii care i administreaz n
mod defectuos tratamentul au risc mare de a l ntrerupe i de aceea este important identificarea lor.
Compliana sczut la schimbarea stilului de via
este foarte frecvent cu posibilitatea extinderii i la nivelul administrrii tratamentului, care apare relativ repede: la 6 luni de la nceputul tratamentului aproximativ o treime din pacieni opresc voluntar medicaia, iar
la 1 an, proporia acestora ajunge la jumtate; mai mult
dect att, n fiecare zi, aproximativ 10% din pacieni
uit s i ia medicamenele704,705. Pentru hipertensiune
(i alte boli cronice), evaluarea aderenei la tratament
este acum facilitat prin metode electronice de msurare i prin disponibilitatea bazelor de date administrative care furnizeaz informaii pentru ntreaga populaie709,711.
Au fost propuse mai multe abordri pentru a reduce
ineria medicilor, lipsa de contientizare a bolii i noncompliana la tratament. Cursurile de pregtire pentru
medici reduc notabil ineria acestora, dei beneficiile
sunt probabil mai slabe dect cele ateptate712-714. Exist o prere uniform c materialele informative simple
postate n pres, n cabinetele medicilor, n farmacii, n
coli sau n alte locuri publice, pot fi utile pentru informarea i motivarea persoanelor interesate715. n vederea adunrii informaiilor despre statusul tensional
de-a lungul anilor, accentul trebuie pus pe importana
msurrii i raportrii valorilor tensionale, chiar i la
consulturile care nu sunt efectuate pentru hipertensiune sau pentru probleme CV. Compliana la tratament
poate fi mbuntit i prin simplificarea schemei terapeutice716 i prin automsurarea TA la domiciliu66; un

Supplement C, 2013
efect favorabil suplimentar poate fi obinut prin folosirea metodelor de telemetrie pentru transmiterea valorilor tensionale msurate la domiciliu98,99.
Furnizorii de servicii medicale ar trebuie s faciliteze implementarea ghidurilor, mai degrab ca mod de
instruire a doctorilor n legtur cu datele tiinifice recente, dect ca instrument de control al costurilor. De
asemenea, acetia ar trebuie s sprijine o abordare multidisciplinar a preveniei CV, nsemnnd ca medicii s
primeasc acelai mesaj motivaional din perspective
diferite. Cea mai serioas ncercare a unui sistem de
sntate de a mbunti diagnosticarea i tratamentul
HTA a fost realizat n Marea Britanie, fiind bazat pe
principiul plii n funcie de performan (exp. recompensarea medicilor pentru diagnosticarea i tratarea
bolilor cronice, inclusiv hipertensiunea). Impactul asupra calitii i rezultatelor legate de tratamentul hipertensiunii nu este cunoscut. Un raport iniial a artat o
mbuntire a monitorizrii i controlului TA de ctre
medicii generaliti717, aceasta nefiind susinut conform
rapoartelor ulterioare. Mai mult, dup implementarea
plii n funcie de performan, nu s-a observat nicio
schimbare semnificativ a incidenei evenimentelor
majore CV sau a mortalitii n cele dou subgrupuri
studiate (pacienii aflai deja n tratament, respectiv cei
nou tratai)718,719.
n Tabelul 17 este reprezentat o list a metodelor
care s-au asociat cu creterea complianei la tratament.
Tabelul 17. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile
medicului
Metode care implic pacientul
Informarea pacientului i strategii motivaionale (vezi Seciunea 5.1.6 despre ncetarea
fumatului)
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexe1
Metode care implic tratamentul
Simplificarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging)
Metode care implic sistemul de sntate
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator)
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale
ngrijirilor mai simple, informaii, memento-uri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia
psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe farmaceutice.
10. MANAGEMENTUL BOLII HIPERTENSIVE

Dei exist dovezi clare c tratamentul antihipertensiv are un efect protector (vezi Seciunea 4.1), este mai
puin clar modul n care trebuie organizat ngrijirea
Ghidul ESH/ESC
pacienilor la nivel de comunitate720. Totui, nu exist

ndoieli c managementul eficient al bolii necesit o
abordare multidisciplinar. Aceast presupune implicarea mai multor furnizori de servicii medicale720-722:
medicul generalist care ar trebui s ngrijeasc majoritatea pacienilor hipertensivi; medici de diverse specialiti, n funcie de tipul de HTA i de dificultatea
managementului terapeutic al acesteia; asisteni medicali, special instruii pentru urmrirea pacienilor aflai
n tratamentul de lung durat; farmaciti care se ocup
de prescripiile medicilor i care se confrunt adesea cu
ntrebrile i problemele pacienilor. Situaia ideal ar
fi cooperarea tuturor celor de mai sus pentru un tratament eficient pe toat durata vieii. O analiz a 13 studii
a artat c implementarea programelor de management
al bolii a dus la o scdere semnificativ a TA sistolice i
diastolice, comparativ cu grupul control. Efectul a fost
echivalent cu o scdere de 5 mmHg i >4 mmHg a TA
sistolice, respectiv diastolice723.
10.1 Abordarea n echip a managementului bolii
Organizarea sistemelor de sntate difer foarte mult
la nivel european, dar, n cele mai multe ri, HTA este
diagnosticat i tratat n sistemul de ngrijire primar
(medicii generaliti). n unele ri, medicii specialiti
din ambulator se ocup de examinrile complexe (exp.
ecografii) i de cazurile mai dificil de tratat, n timp ce
n alte ri pacienii sunt tratai doar de medicii specialiti din spitale sau din centrele pentru hipertensiune.
n puine ri ns, exist asisteni special instruii pentru a asista medicul la consultarea, tratarea i chiar internarea pacienilor hipertensivi. n cele mai multe ri
asistenii nu au aproape niciun rol n ngrijirea acestei
patologii.
Mai multe studii au subliniat faptul c abordarea n
echip a cazurilor de hipertensiune arterial poate scdea valorile TA cu mai muli mmHg dect terapia standard724, cu o reducere a TA sistolice de aproximativ 10
mmHg (valoarea medie) i cu o rat a controlului TA
cu 22% mai mare dup cum a fost artat ntr-o metaanaliz a 37 de studii comparnd abordarea n echip
versus tratamentul medical standard725. Abordarea n
echip, comparativ cu cea standard, este mai eficient
dac implic asisteni i/sau farmaciti n managementul HTA n clinic sau n comunitate724. Efectul benefic
al implicrii asistenilor medicali sau a farmacitilor a
fost obinut prin implicarea acestora n educarea pacienilor, consilierea medical i comportamental, evaluarea complianei la tratament i (pentru farmaciti)
interaciunea cu medicii legat de terapia medicamentoas recomandat de ghiduri724,726,727. ntr-o analiz a
Ghidul ESH/ESC
33 de studii randomizate publicate ntre anii 2005 i

2009, intele terapeutice ale TA au fost obinute mai
frecvent prin folosirea unui algoritm de tratament n
trepte, aplicat de ctre asisteni, precum i prin implicarea acestora n monitorizarea telefonic a pacienilor726,728,729. n mod cert, strategiile bazate pe abordarea
cazurilor n echip ofer o potenial metod important de mbuntire a tratamentului antihipertensiv
comparativ cu strategiile conduse numai de medic. Medicii, asistenii i farmacitii trebuie s fie prezeni n
strategia de tratament, iar medicii generaliti trebuie s
colaboreze cu medicii specialiti din diverse domenii
cum sunt internitii, cardiologii, nefrologii, endocrinologii i nutriionitii. Contribuia asistenilor poate
fi foarte important pentru implementarea modificrii
stilului de via, pentru care compliana pe termen lung
este extrem de sczut. Detalii despre managementul n
echip al hipertensiunii arteriale se gsesc ntr-o publicaie recent despre Centrele de Excelen ESH730.
10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire
ngrijirea pacienilor se face n mod normal fa n
fa n cabinetul medicului generalist sau specialist sau
n spital. Exist ns i alte metode, cum ar fi telefonic
i telemedicina (video-conferine). Contactarea telefonic a pacienilor este util pentru schimbrile obiceiurilor pacientului, fiind mai avantajoas dect abordarea
fa n fa prin726 (i) posibilitatea de a contacta mai
muli pacieni, (ii) o mai bun valorificare a timpului
petrecut n cabinet de ctre medic i (iii) se poate face
mai frecvent, cu posibilitatea de rezolvare mai rapid
a problemelor pacienilor, ajustnd tratamentul i mbuntind compliana. Trebuie subliniat ns c aceste
metode de ngrijire a pacienilor nu nlocuiesc controalele periodice la cabinet, dar sunt utile pentru stabilirea
unor relaii bune ntre pacieni i furnizorii de servicii
de sntate.
10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i
informare
Noile tehnologii de comunicare ntre pacieni i
echipele de ngrijire au teoretic avantajul ajustrii planurilor terapeutice ntr-un timp redus. Un exemplu
bun este telemonitorizarea TA la domiciliu: mai multe
studii au artat c transmiterea electronic a msurtorilor TA efectuate la domiciliu poate crete compliana
la tratament i controlul eficient al TA677,728,731,732. Alte
exemple includ folosirea smart-phone-urilor, a telefoanelor mobile, bluetooth, sms-uri, dosare electronice i
pagini de internet special dedicate pacienilor, toate intind automonitorizarea eficacitii tratamentului, compliana la tratament i comunicarea cu personalul me

Supplement C, 2013
dical. Trebuie menionat faptul c beneficiile utilizrii

acestor metode nu au fost demonstrate n niciun studiu
randomizat astfel nct avantajele lor fa de abordarea
clasic urmeaz a fi stabilite723,724,731-734.
Impactul informrii i comunicrii prin noile tehnologii i, n special al utilizrii sistemelor de suport
decizional bazate pe algoritme computerizate, asupra
managementului riscului i siguranei este analizat n
detaliu n raportul e-Health for Safety publicat de
Comisia European n 2007 (review.epractice-en/en/
library/302671). Raportul susine c aceste sisteme (i)
previn greelile medicale i efectele adverse, (ii) iniiaz
un rspuns rapid la apariia unui eveniment pe care l
va monitoriza i va oferi un feed-back pentru nvare, (iii) aduc informaii care nlesnesc diagnosticul i
deciziile terapeutice i (iv) favorizeaz implicarea pacienilor n luarea deciziilor crescnd cooperarea i compliana acestora735.
Conectnd fiele medicale ale pacienilor cu o varietate de baze de date medicale electronice (ale diverilor
furnizori, farmaciilor, laboratoarelor, spitalelor sau ale
asiguratorilor) se pot dezvolta msuri adaptate fiecrui
pacient, pentru a stimula angajarea acestuia n prevenia i tratamentul bolii, mbuntind rezultatele terapeutice i crescnd gradul de mulumire al pacientului.
Dezvoltrile ulterioare implic tehnologii computerizate care s ajute luarea deciziilor cu privire la tratarea
hipertensiunii arteriale.
11. ARII CU DOVEZI INSUFICIENTE I NECESITATEA

UNOR STUDII VIITOARE
Analiznd dovezile disponibile pentru realizarea
ghidului de hipertensiune 2013, este evident faptul c
exist multe probleme terapeutice care rmn deschise
discuiei i ar putea beneficia de investigaii suplimentare:
1. Trebuie tratai medicamentos toi pacienii cu
HTA grad I i risc CV sczut-moderat?
2. Trebuie tratai medicamentos vrstnicii cu TA
sistolic ntre 140 i 160 mmHg?
3. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu hipertensiune de halat alb? S-ar putea face o clasificare
a acestor pacieni n funcie de necesitatea de a se
administra tratament?
4. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu TA
normal-nalt i, n caz afirmativ, care dintre
acetia?
5. Care sunt valorile tensionale optime (cele mai
protectoare i sigure), n funcie de condiiile demografice i clinice, pe care ar trebui s le obin
pacienii prin tratament?
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
6. Strategiile de tratament bazate pe monitorizarea TA n afara cabinetului ofer vreun avantaj

(scderea morbiditii i mortalitii, mai puine
medicamente, mai puine reacii adverse) n faa
celor convenionale de msurare a TA la cabinet?
7. Care sunt valorile optime ale TA (msurate n
afara cabinetului medical domiciliu sau ambulator) care trebuie atinse prin tratament? La pacienii cu risc crescut, intele ar trebui s fie mai
mari sau mai mici?
8. Msurarea TA centrale mbuntete prezicerea
evenimentelor CV la pacienii tratai i la cei netratai?
9. Procedurile intervenionale efectuate n caz de
hipertensiune rezistent au rezultate mai bune
dect tratamentul medicamentos maximal? Pot
mbunti controlul pe termen lung al TA i reduce morbiditatea i mortalitatea?
10. Modificrile induse de tratament n afectarea
asimptomatic de organ int pot prezice rezultatele pe termen lung? Care msuri sau combinaii de msuri sunt cele mai potrivite?
11. Sunt modificrile stilului de via, cunoscute
pentru reducerea TA, capabile de a scdea morbiditatea i mortalitatea la pacienii hipertensivi?
12. Scderea prin tratament a variabilitii TA pe 24
de ore crete protecia CV?
13. Scderea TA la pacienii cu hipertensiune rezistent scade riscul CV n mod substanial?
Dei studiile clinice randomizate reprezint standardul de aur pentru problemele terapeutice, nu pare
justificat s credem c toate ntrebrile de mai sus i
vor gsi rspuns prin studii clinice efectuate n viitorul apropiat. Unele ntrebri, cum ar fi cele legate de
reducerea morbiditii i mortalitii CV prin tratarea
pacienilor cu HTA grad I cu risc sczut sau reducerea evenimentelor CV prin schimbarea stilului de via
ar necesita studii pe mii de pacieni, urmrii timp ndelungat i ar putea ridica chiar probleme etice. Alte
ntrebri precum cele legate de beneficiul tratrii hipertensiunii de halat alb sau cele legate de puterea predictiv a msurrii TA centrale fa de cea periferic, ar
necesit depunerea unor eforturi mari pentru beneficii
reduse prospectiv. Pare deci justificat ca n urmtorii
ani, studiile clinice s se concentreze asupra problemelor importante i mai uor de abordat, cum sunt: identificarea intelor tensionale optime care ar trebui atinse
prin tratament, stabilirea valorilor tensionale care trebuie tratate la vrstnici, precum i intele terapeutice
pentru acetia, scderea morbiditii i mortalitii
prin metode noi de tratament a hipertensiunii rezistente i identificarea posibilelor beneficii aduse de tratarea
persoanelor cu TA normal-nalt. Alte probleme importante (exp. valoarea predictiv a msurrii TA n
ambulator i problema afectrii de organ int) pot fi
abordate realist prin adugarea acestor msurtori n
design-ul ctorva studii randomizate planificate pentru
viitorul apropiat.
APPENDIX
Afilierea membrilor Task Force
Giuseppe Mancia (Preedinte)1, Robert Fagard (Preedinte)2, Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciunilor)3, Josep Redon (Coordonator al Seciunilor)4, Alberto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor)5, Michael
Bohm6, Thierry Christiaens7, Renata Cifkova8, Guy De
Backer9, Anna Dominiczak10, Maurizio Galderisi11,
Diederick E. Grobbee12, Tiny Jaarsma13, Paulus Kirchhof14, Sverre E. Kjeldsen15, Stephane Laurent16, Athanasios J. Manolis17, Peter M. Nilsson18, Luis Miguel
Ruilope19, Roland E. Schmieder20, Per Anton Sirnes21,
Peter Sleight22, Margus Viigimaa23, BernardWaeber24,
Faiez Zannad25
1
Centrul de Fiziologie Clinic i Hipertensiune, Universitatea Milano-Bicocca; IRCSS, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia; 2 Departamentul
de Hipertensiune i Recuperare Cardiovascular, Universitatea KU, Leuven,
Belgia; 3 Departmentul de hipertensiune i diabetologie, Universitatea de
Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia; 4 Universitatea Valencia Institutul de
cercetare INCLIVA i CIBERobn, Madrid, Spania; 5 Universitatea Milano,
Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia; 6 Klinik fur Innere Medizin
III, Universitatea Saarlandes, Hamburg/Saar, Germania; 7 Departamentul
de Sntate Public, Universitatea Ghent, Ghent, Belgia; 8 Centrul pentru
Prevenia Cardiovascular, Universitatea de Medicin Charles i Spitalul
Thomayer, Praga, Cehia; 9 Departamentul de Sntate Public, Spitalul Universitar, Ghent, Belgia; 10 Colegiul tiinelor Medicale, Veterinare i Umane, Universitatea Glasgow, Glasgow, Marea Britanie; 11 Cardioangiologie cu
CCU, Departmentul tiinelor Medicale Translaionale, Spitalul Universitar
Federico II, Napoli, Italia; 12 Universitatea de Medicin Utrecht, Utrecht,
Olanda; 13 Departmentul Studiilor Sociale, Facultatea de tiine Medicale,
Universitatea Linkoping, Linkoping, Suedia; 14 Centru de tiine Cardiovasculare, Universitatea Birmingham i Trustul SWBH NHS, Birmingham,
Marea Britanie i Departmentul de Medicin Cardiovascular, Universitatea Munster,Germania; 15 Departmentul de Cardiologie, Universitatea
Oslo, Spitalul Ullevaal, Oslo, Norvegia; 16 Departmentul de Farmacologie
i INSERM U970, Spitalul European Georges Pompidou, Paris, Frana; 17
Departmentul de Cardiologie, Spitalul General Asklepeion, Atena, Grecia;
18
Departmentul tiinelor Clinice, Universitatea Lund, Spitalul Universitar
Scania, Malmo, Suedia; 19 Unitatea de Hipertensiune, Spitalul 12 Octombrie,
Madrid, Spania; 20 Nephrologie i Hipertensiune, Spitalul Universitar, Erlangen, Germania; 21 Cardiologie Practice, Ostlandske Hjertesenter, Moss,
Norvegia; 22 Departamentul de Medicin Nuffield, Spitalul John Radcliffe,
Oxford, Marea Britanie; 23 Centru de Sntate al Inimii, Centru Medical Estonia de Nord, Tallinn Universitatea Tehnologic Tallinnn, Tallinn, Estonia;
24
Clinica Fiziopatologic, Spitalul Universitar Central Vaudois, Lausanne,
Elveia; 25 INSERM, Centrul de Investigaii Clinice 9501 and U 1116, Universitatea Lorraine i CHU, Nancy, Frana.
Textul CME Ghidul ESC/ESH pentru managementul hipertensiunii arteriale 2013 este acreditat de ctre Board-ul European de Acreditare n
Cardiologie (EBAC). EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de
Ghidul ESH/ESC
calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical
Continu (EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene a Specialitilor Medicali (UEMS). n conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME,
toi autorii participani n acest program i-au divulgat potenialele conflicte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de Organizare este rspunztor s se asigure c toate potenialele conflicte de interese relevante sunt declarate participanilor anterior activitilor CME.
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile pe: European Heart
Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj i European Society
of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines.
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:10111053.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:11051187.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002; 360:19031913.
Britton KA, Gaziano JM, Djousse L. Normal systolic blood pressure
and risk of heart failure in US male physicians. Eur J Heart Fail 2009;
11:11291134.
Kalaitzidis RG, Bakris GL. Prehypertension: is it relevant for nephrologists? Kidney Int 2010; 77:194200. Asia Pacific Cohort Studies
Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia
Pacific region. J Hypertens 2003; 21:707716.
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens 2003; 21:707
716.
Brown DW, Giles WH, Greenlund KJ. Blood pressure parameters and
risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am J Hypertens 2007;
20:338341.
Franklin SS, Gustin WIV, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel
WB, Levy D. Haemodynamic patterns of age-related changes in blood
pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:308315.
Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, Jeppesen J, Ibsen H, J0rgensen T, et al., on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on
the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke
Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project. Hypertension 2012; 60:11171123.
Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetieere P, Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular
mortality in a French male population. Hypertension 1997; 30:1410
1415.
Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNamara P, Castelli
WP. Systolic blood pressure arterial rigidity risk of stroke. The Framingham study. JAMA 1981; 245:12251229.
Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the
Framingham Study. Am J Hypertens 2000; 13:3S10S.
Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of
associated risk factors. Hypertension 2001; 37:12561261.
Pickering G. Hypertension. Definitions, natural histories and consequences. Am J Med 1972; 52:570583.
Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C,et
al. Management of high blood pressure in children and adolescents:
recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27:17191742.
Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence,
awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertens 2009; 27:963975.
Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F,
Pecoud A, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high
blood pressure in a Swiss city general population: the Co Laus study.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:6672.

Supplement C, 2013
18. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
Turkey (the Paten T study) in 2003. J Hypertens 2005; 23:1817 1823.
19. Tugay Aytekin N, Pala K, Irgil E, Akis N, Aytekin H. Distribution of
blood pressures in Gemlik District, north-west Turkey. Health Soc
Care Community 2002; 10:394401.
20. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE,
Kontoyannis JT, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of
hypertension in Hellas, Greece: the Hypertension Study in General
Practice in Hellas (HYPERTENSHELL) national study. Am J Hypertens 2006; 19:5360.
21. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcantara P, Ramalhinho V, Carmona J. Prevalence, awareness, treatment and control of Hypertension in
Portugal: the PAP study. J Hypertens 2005; 23:16611666.
22. Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, Lenas D, Trichopoulos D, Trichopoulou A. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in a general population sample of adults in the Greek EPIC
study. Int J Epidemiol 2004; 33:13451352.
23. Sarafidis PA, Lasaridis A, Gousopoulos S, Zebekakis P, Nikolaidis P,
Tziolas I, Papoulidou F. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in employees offactories of Northern Greece: the
Naoussa study. J Hum Hypertens 2004; 18:623629.
24. Panagiotakos DB, Pitsavos CH, Chrysohoou C, Skoumas J, Papadimitriou L, Stefanadis C, Toutouzas PK. Status and management of
hypertension in Greece: role of the adoption of a Mediterranean diet:
the Attica study. J Hypertens 2003; 21:14831489.
25. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Leon-Munoz LM,
Guallar- Castillon P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic
targets in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide population-based study. Hypertension 2012; 60:898905.
26. Primatesta P, Poulter NR. Improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2003. J
Hypertens 2006; 24:11871192.
27. Meisinger C, Heier M, Volzke H, Lowel H, Mitusch R, Hense HW,
Ludemann J. Regional disparities of hypertension prevalence and management within Germany. J Hypertens 2006; 24:293299.
28. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers
M. Prevalence and management of hypertension among Turkish,
Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: The Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens 2006;
24:21692176.
29. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R,
Stronks K. Prevalence, awareness, treatment and controlofhypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White
Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005; 23:19711977.
30. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, Hoes AW. Awareness, treatment and control of hypertension: the rule of halves in an
era of risk-based treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2007;
21:99106.
31. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, KrupaWojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in
2002. J Hum Hypertens 2004; 18:557562.
32. Cifkova R, Skodova Z, Lanska V, Adamkova V, Novozamska E, Jozifova M, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. Results of two nationwide crosssectional
surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J
Hum Hypertens 2004; 18:571579.
33. Scuteri A, Najjar SS, Orru M, Albai G, Strait J, Tarasov KV, et al.
Ageand gender-specific awareness, treatment and control of cardiovascular risk factors and subclinical vascular lesions in a founder
population: the Sardi NIA Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;
19:532541.
34. Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M, Laatikainen T, Barengo
NC, Jula A, et al. Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Finland during 19822007. J Hypertens 2009; 27:15521559.
35. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the
Health Survey for England 2006. Hypertension 2009; 53:480486.

Supplement C, 2013
36. Erem C, Hacihasanoglu A, Kocak M, Deger O, Topbas M. Prevalence of prehypertension and hypertension and associated risk factors
among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study. J Public Health
(Oxf) 2009; 31:4758.
37. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary
habit profile in European communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of geneenvironment interaction project. J Hypertens 2008; 26:23032311.
38. Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of
hypertension control. Hypertension 2007; 49:773774.
39. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW,
Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels
in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003;
289:23632369.
40. Redon J, Olsen MH, Cooper RS, Zurriaga O, Martinez-Beneito MA,
Laurent S, et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high
blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:14241431.
41. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology, European
Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur
Heart J 1994; 15:13001331.
42. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743
753.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, et al. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in
Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:9871003.
44. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC).
Heart 2007; 93:172176.
45. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R,
Sheikh A, Brindle P. Predicting cardiovascular risk in England and
Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;
336:14751482.
46. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up
of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105:310315.
47. Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, Gaziano JM, Cook NR. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk
prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation 2008;
118:2243 2251; 2244p following 2251.
48. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular
risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007; 297:611619.
49. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for physicians. J Am Coll Cardiol 2009; 54:12091227.
50. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et
al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine
societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:16351701.
51. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp- Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883891.
52. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen
H, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine
ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and
ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30:19281936.
Ghidul ESH/ESC
53. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo
R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary
risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012;
30:10561064.
54. Guidelines Sub committee 1999. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151183.
55. World Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. World Health Organization (WHO)/International
Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:19831992.
56. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of
Hypertension. BMJ 2001; 322:531536.
57. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Compbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with
vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis.
Lancet 2012; 379:905914.
58. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and
coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive
Project). Eur Heart J 2010; 31:8591.
59. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in
elderly. Hypertension 2010; 56:5661.
60. Trazzi S, Mutti E, Frattola A, Imholz B, Parati G, Mancia G. Reproducibility of noninvasive and intra-arterial blood pressure monitoring:
implications for studies on antihypertensive treatment. J Hypertens
1991; 9:115119.
61. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J.
Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem
and proposing the solution. Hypertension 2010; 55:195200.
62. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes
GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated
patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol 2012;
109:685692.
63. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of
heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and
blood pressure. Hypertension 1999; 33:4452.
64. OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al.
Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens
2005; 23:697701.
65. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al., on
behalf of the European Society of Hypertension Working Group on
Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens
2013; in press.
66. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.
European Society of Hypertension practice guidelines for home blood
pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010; 24:779785.
67. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.,
European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure
Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood
pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008; 26:15051526.
68. Mancia G, Omboni S, Parati G, Trazzi S, Mutti E. Limited reproducibility of hourly blood pressure values obtained by ambulatory blood
pressure monitoring: implications for studies on antihypertensive
drugs. J Hypertens 1992; 10:15311535.
69. Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs intermittent blood pressure measurements in estimating 24-h average
blood pressure. Hypertension 1983; 5:264269.
70. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated
blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review
and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:20742082.
71. Fagard R, Brguljan J, Thijs L, Staessen J. Prediction of the actual awake and asleep blood pressures by various methods of 24 h pressure
analysis. J Hypertens 1996; 14:557563.
Ghidul ESH/ESC
72. Octavio JA, Contreras J, Amair P, Octavio B, Fabiano D, Moleiro F,
et al. Time-weighted vs. conventional quantification of 24-h average
systolic and diastolic ambulatory blood pressures. J Hypertens 2010;
28:459464.
73. Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C,
Mancia G. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotension: prospective evidence from the SAMPLE study. Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Evaluation. J Hypertens
1998; 16:733738.
74. Stenehjem AE, Os I. Reproducibility of blood pressure variability,
white-coat effect and dipping pattern in untreated, uncomplicated and newly diagnosed essential hypertension. Blood Press 2004;
13:214224.
75. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present
and future. Hypertension 2012; 60:512517.
76. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari
M, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and
clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective
study. Circulation 2003; 107:14011406.
77. Head GA, Chatzivlastou K, Lukoshkova EV, Jennings GL, Reid CM.
A novel measure of the power of the morning blood pressure surge
from ambulatory blood pressure recordings. Am J Hypertens 2010;
23:10741081.
78. White WB. Blood pressure load and target organ effects in patients
with essential hypertension. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 8):S39S41.
79. Li Y, Wang JG, Dolan E, Gao PJ, Guo HF, Nawrot T, et al. Ambulatory
arterial stiffness index derived from 24-h ambulatory blood pressure
monitoring. Hypertension 2006; 47:359364.
80. Parati G, Schillaci G. What are the real determinants of the ambulatory arterial stiffness index? J Hypertens 2012; 30:472476.
81. Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, Garofoli M, Ramundo E, Gentile
G, et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in
hypertension: prognostic implications. Hypertension 2012; 60:3442.
82. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation
with target organ damage. J Hypertens 2008; 26:19191927.
83. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension:
a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:1289
1299.
84. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, OBrien ET, Clement D, de Leeuw PW,
et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory
blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic
Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999; 282:539
546.
85. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez
DA, Fagard RH, et al., Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings
in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407
2415.
86. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al.
Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in
predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;
46:156161.
87. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G,
Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population:
follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro
Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111:17771783.
88. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure
and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J
Hypertens 2008; 26:12901299.
89. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K,
et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure:
a cohort study. Lancet 2007; 370:12191229.
90. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere
ML, De Bacquer DA. Daytime and night-time blood pressure as predictors ofdeath and cause-specific cardiovascular events in hypertension. Hypertension 2008; 51:5561.

Supplement C, 2013
91. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood pressure
in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood
Press Monit 2008; 13:325332.
92. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, Chiodini P, Bellizzi V, Nappi F, et
al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med 2011;
171:10901098.
93. de la Sierra A, Banegas JR, Segura J, Gorostidi M, Ruilope LM. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular
events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry:
the CARDIORISC Event study. J Hypertens 2012; 30:713719.
94. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive
role of the night-time blood pressure. Hypertension 2011; 57:310.
95. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as
predictors of death and cardiovascular events in hypertension. J Hum
Hypertens 2009; 23:645653.
96. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Corrao G, Trevano
FQ, et al. Long-term prognostic value of blood pressure variability in
the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e
Loro Associazioni Study. Hypertension 2007; 49:12651270.
97. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada
K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in
older hypertensives. Hypertension 2001; 38:852857.
98. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring
in hypertension management: an update. Blood Press Monit 2010;
15:285295.
99. Stergiou GS, Nasothimiou EG. Hypertension: Does home telemonitoring improve hypertension management? Nature Rev Nephrol 2011;
7:493495.
100. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, et al.
Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a
novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008;
52:10451050.
101. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home blood pressure monitoring in the
diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review. Am J
Hypertens 2011; 24:123134.
102. Stergiou GS, Siontis KC, Ioannidis JP. Home blood pressure as a cardiovascular outcome predictor: its time to take this method seriously.
Hypertension 2010; 55:13011303.
103. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement
of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012; 30:449456.
104. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of
blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens
2005; 19:801807.
105. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk
of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47:
846853.
106. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et
al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patients
blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2:695698.
107. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference
between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the
white-coat effect. Hypertension 1998; 31:11851189.
108. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J
Hypertens 1996; 14:10491052.
109. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in
white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25:21932198.
110. Staessen JA, OBrien ET, Amery AK, Atkins N, Baumgart P, De Cort
P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database. J Hypertens Suppl
1994; 12:S112.
111. Dolan E, Stanton A, Atkins N, Den Hond E, Thijs L, McCormack P, et
al. Determinants of white-coat hypertension. Blood Press Monit 2004;
9:307309.

Supplement C, 2013
112. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and
masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens
2011; 24:5258.
113. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya M, et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated
systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59:564571.
114. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R,
et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office,
ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA]
Study). Circulation 2001; 104:13851392.
115. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Grassi G, Sega R. Increased long-term risk of new-onset diabetes
mellitus in white-coat and masked hypertension. J Hypertens 2009;
27:16721678.
116. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Polo Friz H, et al. Long-term risk of sustained hypertension in whitecoat or masked hypertension. Hypertension 2009; 54:226232.
117. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;
26:17151725.
118. Ogedegbe G, Agyemang C, Ravenell JE. Masked hypertension: evidence of the need to treat. Current Hypertens Rep 2010; 12:349 355.
119. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, Staessen JA.
Prevalence, persistence and clinical significance of masked hypertension in youth. Hypertension 2005; 45:493498.
120. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Batlle D.
Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347:797805.
121. Wijkman M, Lanne T, Engvall J, Lindstrom T, Ostgren CJ, Nystrom
FH. Masked nocturnal hypertension: a novel marker of risk in type 2
diabetes. Diabetologia 2009; 52:12581264.
122. Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al.
Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring
compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of
hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342:d3621.
123. Fagard R, Grassi G. Blood pressure response to acute physical and
mental stress. In: Mancia G, Grassi G, Kjeldsen SE, editors. Manual
of Hypertension of the European Societyof Hyper- tension. London,
UK: Informa Healthcare; 2008. pp. 184189.
124. Le VV, Mitiku T, Sungar G, Myers J, Froelicher V. The blood pressure response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog
Cardiovasc Dis 2008; 51:135160.
125. Smith RG, Rubin SA, Ellestad MH. Exercise hypertension: an adverse
prognosis? J Am Soc Hyper 2009; 3:366373.
126. Huot M, Arsenault BJ, Gaudreault V, Poirier P, Perusse L, Tremblay A,
et al. Insulin resistance low cardiorespiratory fitness increased exercise blood pressure: contribution of abdominal obesity. Hypertension
2011; 58:10361042.
127. Sung J, Choi SH, Choi YH, Kim DK, Park WH. The relationship
between arterial stiffness and increase in blood pressure during exercise in normotensive persons. J Hypertens 2012; 30:587591.
128. Holmqvist L, Mortensen L, Kanckos C, Ljungman C, Mehlig K,
Manhem K. Exercise blood pressure and the risk of future hypertension. J Hum Hypertens 2012; 26:691695.
129. Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA, Thijs L. Prognostic value of invasive haemodynamic measurements at restand during exercise in
hypertensive men. Hypertension 1996; 28:3136.
130. Kjeldsen SE, Mundal R, Sandvik L, Erikssen G, Thaulow E, Erikssen
J. Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular
death in middle-aged men. J Hypertens 2001; 19:13431348.
131. Sharman JE, Hare JL, Thomas S, Davies JE, Leano R, Jenkins C, Marwick TH. Association of masked hypertension and left ventricular remodeling with the hypertensive response to exercise. Am J Hypertens
2011; 24:898903.
132. Hedberg P, Ohrvik J, Lonnberg I, Nilsson G. Augmented blood pressure response to exercise is associated with improved long-term survival in older people. Heart 2009; 95:10721078.
Ghidul ESH/ESC
133. Gupta MP, Polena S, Coplan N, Panagopoulos G, Dhingra C, Myers
J, Froelicher V. Prognostic significance of systolic blood pressure
increases in men during exercise stress testing. Am J Cardiol 2007;
100:16091613.
134. Corra U, Giordano A, Mezzani A, Gnemmi M, Pistono M, Caruso
R, Giannuzzi P. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in
heart failure due to systolic left ventricular dysfunction: a validation study of the European Society of Cardiology Guidelines and Recommendations (2008) and further developments. Eur J Prev Cardiol
2012; 19:3240.
135. Carroll D, Phillips AC, Der G, Hunt K, Benzeval M. Blood pressure
reactions to acute mental stress and future blood pressure status: data
from the 12-year follow-up of the West of Scotland Study. Psychosom
Med 2011; 73:737742.
136. Chida Y, Steptoe A. Greater cardiovascular responses to laboratory
mental stress are associated with poor subsequent cardiovascular risk
status: a meta-analysis of prospective evidence. Hypertension 2010;
55:10261032.
137. Nichols WW, ORourke MF. McDonalds blood flow in arteries; Theoretical, experimental and clinical principles, Fifth Edition Oxford:
Oxford University Press; 2005; p. 624.
138. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio
C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;
27:25882605.
139. Safar ME, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Guyonvarch
PM, London GM. Central pulse pressure and mortality in end-stage
renal disease. Hypertension 2002; 39:735738.
140. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, ORourke MF, Safar ME, Baou K,
Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J 2010; 31:18651871.
141. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Re-appraisal of European guidelines on hypertension
management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:21212158.
142. ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated
systolic hyprtension in youth. J Hypertens 2013; 31:649654.
143. Hunt SC, Williams RR, Barlow GK. A comparison of positive family
history definitions for defining risk of future disease. J Chronic Dis
1986; 39:809821.
144. Friedman GD, Selby JV, Quesenberry CP Jr, Armstrong MA, Klatsky
AL. Precursors of essential hypertension: body weight, alcohol and
salt use and parental history of hypertension. Prev Med 1988; 17:387
402.
145. Luft FC. Twins in cardiovascular genetic research. Hypertension
2001; 37:350356.
146. Fagard R, Brguljan J, Staessen J, Thijs L, Derom C, Thomis M, Vlietinck R. Heritability of conventional and ambulatory blood pressures. A
study in twins. Hypertension 1995; 26:919924.
147. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human
hypertension. Cell 2001; 104:545556.
148. Ehret GB, Munroe PB, Rice KM, Bochud M, Johnson AD, Chasman
DI, et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure
and cardiovascular disease risk. Nature 2011; 478:103109.
149. Levy D, Salomon M, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and
their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90:17861793.
150. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy
during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004; 292:23432349.
151. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt
CJ, et al. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and
their serial changes in elderly with systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:459464.
152. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Nieminen MS, et al. Prognostic value of changes in the electrocardiogra-
Ghidul ESH/ESC
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
phic strain pattern during antihypertensive treatment: the Losartan

Intervention for End-Point Reduction in Hypertension Study (LIFE).
Circulation 2009; 119:18831891.
Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Cappato R, et al. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference research perspectives in AF. Eur
Heart J 2009; 30:29692977c.
Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging
diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report
from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Thromb Haemost
2011; 106:10121019.
Reichek N, Devereux RB. Left ventricular hypertrophy: relationship
of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings.
Circulation 1981; 63:13911398.
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular
mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322:1561
1566.
Tsioufis C, Kokkinos P, Macmanus C, Thomopoulos C, Faselis C, Doumas M, et al. Left ventricular hypertrophy as a determinant of renal
outcome in patients with high cardiovascular risk. J Hypertens 2010;
28:22992308.
Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in
stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;
20:13071314.
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006; 7:79108.
Chirinos JA, Segers P, De Buyzere ML, Kronmal RA, Raja MW, De
Bacquer D, et al. Left ventricular mass: allometric scaling, normative
values, effect of obesity and prognostic performance. Hypertension
2010; 56:9198.
Armstrong AC, Gidding S, Gjesdal O, Wu C, Bluemke DA, Lima JA.
LV mass assessed by echocardiography and CMR, cardiovascular outcomes and medical practice. JACCCardiovasc Imaging 2012; 5:837
848.
Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;
114:345352.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Bartoccini C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling
of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871 878.
Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, Bonzi B, Paini A, Viola S, et
al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely
affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension 2004; 43:731738.
Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left
ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:317327.
Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, Kitzman D.
Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J Am
Coll Cardiol 2001; 37:10421048.
Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, Lee ET, et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of
mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study.
Circulation 2002; 105:19281933.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:
165193.
Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR,
Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfuncti-

Supplement C, 2013
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
on in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289:194202.
De Sutter J, De Backer J, Van de Veire N, Velghe A, De Buyzere M,
Gillebert TC. Effects of age, gender and left ventricular mass on septal
mitral annulus velocity (E0) and the ratio of transmitral early peak
velocity to E0 (E/E0). Am J Cardiol 2005; 95:10201023.
Sharp AS, Tapp RJ, Thom SA, Francis DP, Hughes AD, Stanton AV, et
al. Tissue Doppler E/E0ratio is a powerful predictor of primary cardiac events in a hypertensive population: an ASCOT sub-study. Eur
Heart J 2010; 31:747752.
Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik
AJ, Tsang TS. Left atrial size: physiologic determinants and clinical
applications. J Am Coll Cardiol 2006; 47:23572363.
Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE
consensus statement on methodology and indications endorsed by
the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;
12:167205.
Galderisi M, Lomoriello VS, Santoro A, Esposito R, Olibet M, Raia
R, et al. Differences of myocardial systolic deformation and correlates
of diastolic function in competitive rowers and young hypertensives:
a speckle-tracking echocardiography study. J Am Soc Echocardiogr
2010; 23:11901198.
Codella NC, Lee HY, Fieno DS, Chen DW, Hurtado-Rua S, Kochar M,
et al. Improved left ventricular mass quantification with partial voxel
interpolation: in vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRI
segmentation algorithm. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:137146.
Parsai C, OHanlon R, Prasad SK, Mohiaddin RH. Diagnostic and
prognostic value of cardiovascular magnetic resonance in nonischaemic cardiomyopathies. J Cardiovasc Magn Reson 2012; 14:54.
Picano E, Palinkas A, Amyot R. Diagnosis of myocardial ischemia in
hypertensive patients. J Hypertens 2001; 19:11771183.
Chin D, Battistoni A, Tocci G, Passerini J, Parati G, Volpe M. Noninvasive diagnostic testing for coronary artery disease in the hypertensive patient: potential advantages of a risk estimation-based algorithm.
Am J Hypertens 2012; 25:12261235.
Schulman DS, Francis CK, Black HR, Wackers FJ. Thallium-201 stress
imaging in hypertensive patients. Hypertension 1987; 10:1621.
Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus
Statement: Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009;
30:278289.
Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Everett
CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease
(CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012; 379:453460.
Cortigiani L, Rigo F, Galderisi M, Gherardi S, Bovenzi F, Picano E,
Sicari R. Diagnostic and prognostic value of Doppler echocardiographic coronary flow reserve in the left anterior descending artery
in hypertensive and normotensive patients [corrected]. Heart 2011;
97:17581765.
Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common
carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation 1997; 96:14321437.
OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;
340:1422.
Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al.
Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque
improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;
55:16001607.
Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C, et
al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Laci-

Supplement C, 2013
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
dipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,

long-term trial. Circulation 2002; 106:24222427.
Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desvarieux M, et al. Mannheim intima-media thickness consensus. Cerebrovasc Dis 2004; 18:346349.
Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, et
al. Baseline values but nottreatment-induced changes in carotid intimamediathickness predict incident cardiovascular events in treated
hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on
Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009; 120:10841090.
Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, Moons KG. Improvements in
risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by
imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;
98:177 184.
Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular
diseases. Circulation 2003; 107:28642869.
Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank
JK, De Backer T, et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse
wave velocity. J Hypertens 2012; 30:445448.
Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et
al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;
37:12361241.
Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1318
1327.
Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley
P, Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of primary
coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hypertension 2002; 39:1015.
Mattace-Raso FU, vander Cammen TJ, Hofman A, van Popele NM,
Bos ML, Schalekamp MA, et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2006;
113:657663.
Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Hamburg
NM, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 121:505511.
Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schouten O, et al. The long-term prognostic value of the resting and postexercise ankle-brachial index. Arch Intern Med 2006; 166:529535.
Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE,
et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to
predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA
2008; 300:197208.
De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:238263.
Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent
(earliest?) form of target organ damage in mild essential hypertension. J Hypertens 2001; 19:921930.
Schofield I, Malik R, Izzard A, Austin C, Heagerty A. Vascular structural and functional changes in type 2 diabetes mellitus: evidence for
the roles of abnormal myogenic responsiveness and dyslipidemia.
Circulation 2002; 106:30373043.
Rizzoni D, Porteri E, Boari GE, De Ciuceis C, Sleiman I, Muiesan ML,
et al. Prognostic significance of small-artery structure in hypertension. Circulation 2003; 108:22302235.
Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad
ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2010; 122:e584e636.
Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti
G, Schuijf JD, et al. Cardiac computed tomography and myocardial
perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals without known cardiovascular disease: a position statement of
the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 32:19861993.
Ghidul ESH/ESC
205. Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005; 111:363368.
206. Versari D, Daghini E, Virdis A, Ghiadoni L, Taddei S. Endothelial dysfunction as a target for prevention of cardiovascular disease. Diabetes
Care 2009; 32 (Suppl 2):S314321.
207. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function: measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med
2006; 354:24732483.
208. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with
special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J
Kidney Dis 2004; 44:8493.
209. Matsushita K, Mahmodi BK, Woodward M, Emberson JM, Jafar JH,
Jee SH, et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estmated glomerular filtration
rate. JAMA 2012; 307:19411951.
210. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et
al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67:20892100.
211. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K,
et al. Definition, evaluation and classification of renal osteodystrophy:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69:19451953.
212. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, StehmanBreen C, et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney
outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann Intern Med 2006; 145:237246.
213. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort
with mild renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56:22142219.
214. Parving HH. Initiation and progression of diabetic nephropathy. N
Engl J Med 1996; 335:16821683.
215. Ruilope LM, Rodicio JL. Clinical relevance of proteinuria and microalbuminuria. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2:962967.
216. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002; 20:353355.
217. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic
heart disease. Hypertension 2000; 35:898903.
218. de Leeuw PW, Ruilope LM, Palmer CR, Brown MJ, Castaigne A, Mancia G, et al. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk: results from the INSIGHT trial. Arch Intern Med
2004; 164:24592464.
219. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm
LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association
Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
Circulation 2003; 108:21542169.
220. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et
al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart
failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421
426.
221. Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study.
Ann Intern Med 2003; 139:901906.
222. Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, et
al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent
predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among
hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vac Biol 1999; 19:617624.
223. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria
predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with
essential hypertension. J Hypertens 1998; 16:13251333.
224. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on
hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.
Executive summary. Am J Kid Dis 2004; 43 (Suppl 1):S16S33.
Ghidul ESH/ESC
225. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, et al. Lowgrade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in
nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart
Study. Circulation 2005; 112:969975.
226. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106:17771782.
227. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M,
et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;
20:18131821.
228. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS,
de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate
and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;
375:20732081.
229. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch
R, et al. Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens 2001;
19:11491159.
230. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H,
Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure
in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment
(HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:218225.
231. De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopoulos AD, Fagard RH, et al. Prognostic significance of renal function in
elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the
Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:22132222.
232. Segura J, Ruilope LM, Zanchetti A. On the importance of estimating
renal function for cardiovascular risk assessment. J Hypertens 2004;
22:16351639.
233. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton
PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients
stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;
144:172180.
234. Breslin DJ, Gifford RW Jr, Fairbairn JF 2nd, Kearns TP. Prognostic
importance of ophthalmoscopic findings in essential hypertension.
JAMA 1966; 195:335338.
235. Frant R, Groen J. Prognosis of vascular hypertension; a 9 year followup
study of 418 cases. Arch Intern Med (Chic) 1950; 85:727750.
236. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;
351:23102317.
237. Sairenchi T, Iso H, Yamagishi K, Irie F, Okubo Y, Gunji J, et al. Mild
retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese
with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study.
Circulation 2011; 124:25022511.
238. Mollentze WF, Stulting AA, Steyn AF. Ophthalmoscopy vs. nonmydriaticfundus photography inthe detection ofdiabetic retinopathy in
black patients. SAfr Medj 1990; 78:248250.
239. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA.
Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.
Lancet 1989; 1:11031106.
240. van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van
Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ 2005; 331:73.
241. McGeechan K, Liew G, Macaskill P, Irwig L, Klein R, Klein BE, et al.
Prediction of incident stroke events based on retinal vessel caliber:
a systematic review and individual-participant meta-analysis. Am J
Epidemiol 2009; 170:13231332.
242. Antonios TF, Singer DR, Markandu ND, Mortimer PS, Mac Gregor
GA. Rarefaction of skin capillaries in borderline essential hypertension suggests an early structural abnormality. Hypertension 1999;
34:655658.
243. Noon JP, Walker BR, Webb DJ, Shore AC, Holton DW, Edwards HV,
Watt GC. Impaired microvascular dilatation and capillary rarefaction
in young adults with a predisposition to high blood pressure. J Clin
Invest 1997; 99:18731879.

Supplement C, 2013
244. Cuspidi C, Meani S, Salerno M, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, et al.
Retinal microvascular changes and target organ damage in untreated
essential hypertensives. J Hypertens 2004; 22:20952102.
245. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, Clegg LX, Klein R, Cooper LS,
et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities
associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Ophthalmology 1999; 106:22692280.
246. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, Witteman JC, Hofman A, Breteler MM, de Jong PT. Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:21292134.
247. Wong TY, Knudtson MD, Klein R, Klein BE, Meuer SM, Hubbard
LD. Computer-assisted measurement of retinal vessel diameters inthe
Beaver Dam Eye Study: methodology, correlation between eyes and
effect of refractive errors. Ophthalmology 2004; 111:11831190.
248. Sun C, Liew G, Wang JJ, Mitchell P, Saw SM, Aung T, et al. Retinal
vascular caliber, blood pressure and cardiovascular risk factors in an
Asian population: the Singapore Malay Eye Study. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2008; 49:17841790.
249. Lehmann MV, Schmieder RE. Remodeling of retinal small arteries in
hypertension. Am J Hypertens 2011; 24:12671273.
250. Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A, Burke GL, Bryan N, Jungreis CA, et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial
magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study. Stroke 1996; 27:12741282.
251. de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, van
Gijn J, Breteler MM. Hypertension and cerebral white matter lesions
in a prospective cohort study. Brain 2002; 125:765772.
252. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a
systematic review. Lancet Neurology 2007; 6:611619.
253. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Couper DJ, Klein BE, Liao DP, et al.
Cerebralwhite matter lesions, retinopathyand incidentclinicalstroke.
JAMA 2002; 288:6774.
254. Buyck JF, Dufouil C, Mazoyer B, Maillard P, Ducimetiere P, Alperovitch A, et al. Cerebralwhite matter lesions are associated with the risk
of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study.
Stroke 2009; 40:23272331.
255. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boivin JM, et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive
performance and white matter hyperintensities in older hypertensive
patients with subjective memory complaints. Stroke 2009; 40:1229
1236.
256. Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder
J, de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refines
risk stratification of hypertensive patients. J Hypertens 2009; 27:846
853.
257. Stewart R, Xue QL, Masaki K, Petrovitch H, Ross GW, White LR, Launer LJ. Change in blood pressure and incident dementia: a 32-year
prospective study. Hypertension 2009; 54:233240.
258. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L.
Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood
pressure and dementia. Lancet 1996; 347:11411145.
259. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension
is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men.
Hypertension 1998; 31:780786.
260. Collins R, Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med
Bull 1994; 50:272298.
261. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular mass
change during treatment of hypertension. JAMA 2004; 292:2350
2356.
262. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction
in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention forendpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;
45:198202.
263. Sytkowski PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment and

Supplement C, 2013
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
cardiovascular mortality. The Framngham Heart Study 1950 to 1990.

Circulation 1996; 93:697703.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003; 42:12061252.
Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug
treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J Hypertens 2009; 27:923934.
Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of
mild hypertension: principal results. Br Med J 1985; 291:97104.
Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild
hypertension. Lancet 1980; 1:12611267.
Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group.
The effect of treatment on mortality in mild hypertension: results of
the Hypertension Detection and Follow- up Program. N Engl J Med
1982; 307:976980.
Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine
Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;
23:21572172.
Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure
target <140mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses
of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011;
32:15001508.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension
(CG127): clinical management of primary hypertension in adults.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG127. 272. Zanchetti A. Bottom
blood pressure or bottom cardiovascular risk?
How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009; 27:
15091520.
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et
al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in
the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed
in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology,
American Society of Hypertension, American Society of Nephrology,
Association of Black Cardiologists and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol 2011; 57:20372114.
Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood
pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61:10861097.
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
sub-study. Lancet 2000; 355:253259.
ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of
perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular
outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:829840.
DREAM Trial Investigators. Effects of ramipril and rosiglitazone on
cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose
tolerance or impaired fasting glucose: results of the Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM)
trial. Diabetes Care 2008; 31:10071014.
The NAVIGATOR study Group. Effect of Valsartan on the Incidence
of Diabetes and Cardiovascular Events. N Eng J Med 2010; 362:1477
1490.
PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensive treatment
study. A preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995; 108: 710717.
Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis
S, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;
24:12011208.
Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, Barzi F, Ninomiya T, Kengne AP, et al. The effects of blood pressure reduction and of different
blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events
according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized
trials. J Hypertens 2011; 29:416.
Ghidul ESH/ESC
282. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease events among persons without hypertension: a metaanalysis. JAMA 2011; 305:913922.
283. Sipahi I, Swamiinathan A, Natesan V, Debanne SM, Simon DI, Fang
JC. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts
with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012; 43:432440.
284. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs
in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
285. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Karioti N,
et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin receptor blocker. N Engl J Med 2006; 354:16851697.
286. Luders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Bohn M, et al. The
PHARAO Study: prevention of hypertension with the angiotensin
converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high normal
blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26:1487
1496.
287. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D,
et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N
Engl J Med 2008; 358:18871898.
288. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess
optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008; 31:21152127.
289. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada
K, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010; 56:196202.
290. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius
S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.
Lancet 1998; 351:17551762.
291. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H,
et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Co-operative Research Group. JAMA 1996; 276:18861892.
292. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R,
Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients
with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340:677684.
293. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703713.
294. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P.
Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction
and stroke in diabetes: a meta-analysis in patients. J Hypertens 2011;
29:12531269.
295. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:15751585.
296. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033
1041.
297. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et
al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events.
N Engl J Med 2008; 359:12251237.
298. The European Trial on reduction of cardiac events with Perindopril
in stable coronary artery disease Investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782 788.
299. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al.
Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT
study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:22172225.
Ghidul ESH/ESC
300. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini GB,
Miller ME, Riley W. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000; 102:15031510.
301. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring
treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;
364:849857.
302. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;
351:2058 2068.
303. Lewis JB. Blood pressure control in chronic kidney disease: is less really more? J Am Soc Nephrol 2010; 21:10861092.
304. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure
control on the progression of chronic renal disease. Modification of
Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877884.
305. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston
J, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug
class on progression of hypertensive kidney disease: results from the
AASK trial. JAMA 2002; 288:24212431.
306. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Turturro M, et al. Blood-pressure controlfor renoprotection in patients
with nondiabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:939946.
307. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey
AS. The effect of a lower target blood pressure on the progression of
kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005; 142:342351.
308. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et
al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney
disease. N Engl J Med 2010; 363:918929.
309. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med
2001; 345:851860.
310. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med
2001; 345:861869.
311. The ESCAPE Trial Group. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med 2009; 361:1639 1650.
312. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets
for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD004349.
313. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood
pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect
modifier. Ann Intern Med 2011; 154:541548.
314. Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up
and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010; 31:28372840.
315. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et
al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321:412419.
316. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, et
al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in
the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol 2005;
16:21702179.
317. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion
A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure
in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous?
Ann Intern Med 2006; 144:884893.
318. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al.
Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk
in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27:13601369.
319. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB. Impact of
lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients.
J Hypertens 2012; 30:802810.

Supplement C, 2013
320. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, Fagard R, Boissel JP. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data.
Ann Intern Med 2002; 136:438448.
321. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, et
al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic
hypertension. Arch Intern Med 2007; 167:18841891.
322. Bangalore S, Messerli FH, Wun C, Zuckerman AL, De Micco D, Kostis JB, La Rosa JC, Treating to New Targets Steering Committee and
Investigators. J-Curve revisited: an analysis of the Treating to New
Targets (TNT) Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 53:A217.
323. Bangalore S, Qin J, Sloan S, Murphy SA, Cannon CP. What is the
optimal blood pressure in patients after acute coronary syndromes?:
Relationship of blood pressure and cardiovascular events in the PRavastatin OR ator Vastatin Evaluation and Infection Therapy- Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial. Circulation 2010; 122:21422151.
324. Mancia G, Schumacher H, Redon J, Verdecchia P, Schmieder R,
Jennings G, et al. Blood pressure targets recommended by guidelines
and incidence of cardiovascular and renal events in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint
Trial (ONTARGET). Circulation 2011; 124:17271736.
325. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, Martin RH, Cotton D, Vinisko R, et
al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk
of recurrent stroke. JAMA 2011; 306:21372144.
326. Redon J, Mancia G, Sleight P, Schumacher H, Gao P, Pogue J, et al.
Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabetes: subgroup analyses fromthe ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J
Am Coll Cardiol 2012; 59:7483.
327. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets
in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose:
observations from traditional and bayesian random-effects metaanalyses of randomized trials. Circulation 2011; 123:27992810.
328. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A,
et al. Usual vs. tight control of systolic blood pressure in nondiabetic
patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised
trial. Lancet 2009; 374:525533.
329. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et
al., ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;
364:907917.
330. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy
by losartan vs. atenolol: The Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2003; 108: 684
690.
331. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue
J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people
at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547553.
332. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management:
is nice always good? J Hypertens 2012; 30:660668.
333. Mancia G, Parati G, Bilo G, Gao P, Fagard R, Redon J, et al. Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and
in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET).
Hypertension 2012; 60:14001406.
334. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, OBrien ET, Fagard R.
Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory
blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension
Investigators. JAMA 1997; 278:10651072.
335. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, Fagard R, Keary L, Vandenhoven
G, OBrien ET. Antihypertensive treatment based on blood pressure
measurement at home or in the physicians office: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:955964.
336. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels AG, van Montfrans GA,
Smit AJ, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces

Supplement C, 2013
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.
the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial.

Hypertension 2007; 50:10191025.
Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ,
Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on
diet, weight, physical fitness and blood pressure control: 18-monthresults of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144:485495.
Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Beyond salt:
lifestyle modifications and blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:3081
3087.
Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook
JV, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a
systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;
24:215233.
Groppelli A, Omboni S, Parati G, Mancia G. Blood pressure and heart
rate response to repeated smoking before and after beta-blockade and
selective alpha 1 inhibition. J Hypertens 1990; 8 (Suppl 5):S3540.
Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G. Persistent
blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens 1992;
10:495499.
Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory
systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study.
JAMA 1991; 265:22262228.
Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC, Barrett CJ. High dietary salt and
angiotensin II chronically increase renal sympathetic nerve activity: a
direct telemetric study. Hypertension 2012; 59:614620.
Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, DellItalia LJ,
Calhoun DA. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure
in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009; 54:475481.
Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low-sodium
diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol and triglyceride (Cochrane Review). Am J
Hypertens 2012; 25:115.
He FJ, Mac Gregor GA. How far should salt intake be reduced?
Hypertension 2003; 42:10931099.
Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood
JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected effect of dietary salt reductions
on future cardiovascular disease. NEngl J Med 2010; 362:590599.
He FJ, Mac Gregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: metaanalysis of outcome trials. Lancet 2011; 378:380382.
Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a metaanalysis of
randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens 2011;
24:843853.
He FJ, Burnier M, Macgregor GA. Nutrition in cardiovascular disease: salt in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2011; 32:3073
3080.
Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Longterm effects of dietary sodium reduction on
cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials
of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334:885888.
ODonnell MJ, Mente A, Smyth A, Yusuf S. Salt intake and cardiovascular disease: why are the data inconsistent? Eur Heart J 2013;
34:10341040.
Cobiac LJ, Vos T, Veerman JL. Cost-effectiveness of interventions to
reduce dietary salt intake. Heart 2010; 96:19201925.
Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood
pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled
trial. Lancet 1987; 1:647651.
Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Follmann D, Harford
T, et al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS):
effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med 1998; 158:11971207.
Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review
of the evidence supporting a causal link between dietary factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 2009; 169:659669.
Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits
of adherencetothe Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010; 92:1189 1196.
Ghidul ESH/ESC
358. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MID, Corella D, et al., the
PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013; 368:
12791290.
359. Rivas M, Garay RP, Escanero JF, Cia P Jr, Cia P, Alda JO. Soy milk
lowers blood pressure in men and women with mild to moderate
essential hypertension. J Nutr 2002; 132:19001902.
360. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead
L, Lin PH, et al. Effects of the DASH diet al. one and in combination
with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular
biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010; 170:126135.
361. Stessen M, Kuhle C, Hensrad D, Erwin PJ, Murad MH. The effect of
coffee consumption on blood pressure and the development of hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;
30:22452254.
362. Romero R, Bonet J, de la Sierra A, Aguilera MT. Undiagnosed obesity
in hypertension: clinical and therapeutic implications. Blood Press
2007; 16:347353.
363. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of
weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension 2003; 42:878884.
364. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and causespecific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373:10831096.
365. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause
mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;
309:7182.
366. Shaw K, Gennat H, ORourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or
obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003817.
367. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Longterm nonpharmacological weight loss interventions for adults with
prediabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005270.
368. Jordan J, Yumuk V, Schlaich M, Nilsson PM, Zahorska-Markiewicz
B, Grassi G, et al. Joint statement of the European Association for the
Study of Obesity and the European Society of Hypertension: obesity
and difficult to treat arterial hypertension. J Hypertens 2012; 30:1047
1055.
369. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood
pressure, blood pressure-regulating mechanisms and cardiovascular
risk factors. Hypertension 2005; 46:667675.
370. Leitzmann MF, Park Y, Blair A, Ballard-Barbash R, Mouw T, Hollenbeck AR, Schatzkin A. Physical activity recommendations and
decreased risk of mortality. Archlntern Med 2007; 167:24532460.
371. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of
physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a
systematic review. J Hypertens 2012; 30:12771288.
372. Fagard RH. Physical activity, fitness, mortality. J Hypertens 2012;
30:13101312.
373. Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease.
Prog Cardiovasc Dis 2011; 53:404411.
374. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS,
Tyldum GA, et al. Aerobic interval training reduces blood pressure
and improves myocardial function in hypertensive patients. Eur J
Prev Cardiol 2012; 19:151160.
375. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impactofresistance trainingon blood pressure and other cardiovascular risk
factors: a meta-analysis ofrandomized, controlled trials. Hypertension 2011; 58:950958.
376. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al.
Importance of characteristics and modalities of physical activity and
exercise inthe management of cardiovascular health in individuals
with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR.
Part II. Eur J Prev Cardiol 2012; 19:10051033.
377. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Inequalities in the prevalence
of smoking in the European Union: comparing education and income. Prev Med 2005; 40:756764.
378. Yarlioglues M, Kaya MG, Ardic I, Calapkorur B, Dogdu O, Akpek M,
et al. Acute effects of passive smoking on blood pressure and heart
rate in healthy females. Blood Press Monit 2010; 15:251256.
Ghidul ESH/ESC
379. Grassi G, Seravalle G, Calhoun DA, Bolla GB, Giannattasio C, Marabini M, et al. Mechanisms responsible for sympathetic activation by
cigarette smoking in humans. Circulation 1994; 90:248253.
380. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Hausberg M, Cooley RL, Winniford
MD, Davison DE, Somers VK. Cigarette smoking increases sympathetic outflow in humans. Circulation 1998; 98:528534.
381. Mancia G, Groppelli A, Di Rienzo M, Castiglioni P, Parati G. Smoking impairs baroreflex sensitivity in humans. Am J Physiol 1997;
273:H15551560.
382. Bang LE, Buttenschon L, Kristensen KS, Svendsen TL. Do we undertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and
nonsmoking hypertensives. Blood Press Monit 2000; 5:271 274.
383. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG, Poulter NR. Association between smoking and blood pressure: evidence from the
health survey for England. Hypertension 2001; 37:187193.
384. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ
1994; 309:901911.
385. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age.
N Engl J Med 1985; 313:15111514.
386. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM, Satterfield S, Hebert P, OConnor
GT, et al. The primary prevention of myocardial infarction. N Engl J
Med 1992; 326:14061416.
387. Lancaster T, Stead L. Physician advice forsmoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000165.
388. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006103.
389. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD000031.
390. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2009;CD003999.
391. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various
antihypertensive therapies used as first-line agents: a network metaanalysis. JAMA 2003; 289:25342544.
392. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Petretta M, Marciano C, Vassallo E,
Gargiulo P, et al. Calcium channel blockers and cardiovascular outcomes: a meta-analysis of 175 634 patients. J Hypertens 2009; 27:1136
1151.
393. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, Mourad JJ, Boersma E. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158
998 patients. Eur Heart J 2012; 33:20882097.
394. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects
of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of
prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern
Med 2005; 165:14101419.
of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised
trials. Lancet 2003; 362:15271535.
396. Wiyonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbenin A, Opie
LH. Cochrane Database Syst Rev 2012, Nov 14,11:CD002003.doi.
397. Bradley HA, Wiyonge CS, Volmink VA, Mayosi BM, Opie LH. How
strong is the evidence for use of beta-blockers as first line therapy for
hypertension? J Hypertens 2006; 24:21312141.
398. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on
central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the
Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;
113:12131225.
399. Boutouyrie P, Achouba A, Trunet P, Laurent S. Amlodipine-valsartan
combination decreases central systolic blood pressure more effectively than the amlodipine-atenolol combination: the EXPLOR study.
Hypertension 2010; 55:13141322.

Supplement C, 2013
400. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, Marazzi G, Patrizi R, Fini M,
Rosano GM. Report of erectile dysfunction after therapy with betablockers is related to patient knowledge of side- effects and is reversed
by placebo. Eur Heart J 2003; 24:19281932.
401. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kruz I, Luft FC. Hypothesis: Betaadrenergic receptor blockers and weight gain: A systematic analysis.
402. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201207.
403. Zanchetti A, Hennig M, Baurecht H, Tang R, Cuspidi C, Carugo S,
Mancia G. Prevalence and incidence of the metabolic syndrome in the
European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) and its relation with carotid intima-media thickness. J Hypertens 2007; 25:2463
2470.
404. Boutouyrie P, Bussy C, Hayoz D, Hengstler J, Dartois N, Laloux B, et
al. Local pulse pressure and regression of arterial wall hypertrophy
during long-term antihypertensive treatment. Circulation 2000;
101:26012606.
405. Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, Burton T, Brown MJ, Wilkinson
IB. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens 2008; 26:351356.
406. Kampus P, Serg M, Kals J, Zagura M, Muda P, Karu K, et al. Differential effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and
left ventricular wall thickness. Hypertension 2011; 57:11221128.
407. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
RA, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with
type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled
trial. JAMA 2004; 292:22272236.
408. Celik T, Iyisoy A, Kursaklioglu H, Kardesoglu E, Kilic S, Turhan H,
et al. Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative
stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin
levels in hypertensive patients. J Hypertens 2006; 24:591596.
409. Stears AJ, Woods SH, Watts MM, Burton TJ, Graggaber J, Mir FA,
Brown MJ. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial comparing the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose
tolerance in patients with essential hypertension. Hypertension 2012;
59:934942.
410. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;
33:17871847.
411. Rutten FH, Zuithoff NP, Halk F, Grobbee DE, Hoes AW. BetaBlockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;
170:880887.
412. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. A co-operative study. JAMA 1977;
237:255261.
413. Arterial hypertension. Report of a WHO expert committee. World
Health Organ Tech Rep Ser 1978;756.
414. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in
high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:24172428.
415. Zanchetti A. Hypertension meta-analyses: first rank evidence or second hand information? Nat Rev Cardiol 2011; 14:249251.
416. Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S.
Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring. A meta-analysed of randomized
trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:590600.
417. Roush GC, Halford TR, Guddati AK. Chlortalidone compared with
hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses. Hypertension 2012; 59:1110 1117.
418. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB.
Chlortalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension 2011;
57:689694.

Supplement C, 2013
419. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:709717.
420. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi
H, et al., EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with
systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11
21.
421. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, Gattobigio R, Bentivoglio M, Thijs
L, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitorsand Calcium
Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention.
422. Zanchetti A. Calcium channel blockers in hypertension. In: Black HR,
Elliott WJ, editors. Hypertension, a companion to Braunwald Heart
Disease. Elsevier; 2012; chapt 22:204218.
423. Dalhof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, aulfield M, et
al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding
bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA) a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895906.
424. Strauss MH, Hall AS. Do angiotensin receptor blockers increase the
risk of myocardial infarction?: Angiotensin Receptor Blockers May
increase risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Paradox. Circulation 2006; 114:838854.
425. Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY, Simon DI, Fang JC. Angiotensin
receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised
controlled trials. The Lancet Oncology 2010; 11:627636.
426. ARB Trialists collaboration. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan and losartan on cancers in 15 trials enrolling 138 769
individuals. J Hypertens 2011; 29:623635.
427. Volpe M, Azizi M, Danser AH, Nguyen G, Ruilope LM. Twisting arms
to angiotensin receptor blockers/antagonists: the turn of cancer. Eur
Heart J 2011; 32:1922.
428. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides
dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation 2005; 111:10121018.
429. OBrien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C, Dicker P,
Stanton A. Aliskiren reduces blood pressure and suppresses plasma
renin activity in combination with a thiazide diuretic, an angiotensinconverting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor blocker.
430. Littlejohn TW 3rd, Trenkwalder P, Hollanders G, Zhao Y, Liao W.
Long-term safety, tolerability and efficacy of combination therapy
with aliskiren and amlodipine in patients with hypertension. Curr
Med Res Opin 2009; 25:951959.
431. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren
combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J
Med 2008; 358:24332446.
432. Seed A, Gardner R, McMurray J, Hillier C, Murdoch D, Mac Fadyen
R, et al. Neurohumoral effects of the new orally active renin inhibitor,
aliskiren, in chronic heart failure. Eurj Heart Fail 2007; 9:1120 1127.
433. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffer SM,
Solomon SD. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2
diabetes. N Engl J Med 2012; 367:22042213.
434. Gheorghiade M, Bohm M, Greene SJ, Fonarow GC, Lewis EF, Zannad
F, et al., for the ASTRONAUT Investigators and Co-ordinators. Effect
of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure. The ASTRONAUT Randomized Trial. JAMA 2013; 309:11251135.
435. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum
systolic blood pressure and episodic hypertension. Lancet 2010; 375:
895905.
436. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ.
Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the
International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007;
50:299305.
Ghidul ESH/ESC
437. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-Visit Blood
Pressure Variability, Carotid Atherosclerosis and Cardiovascular
Events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis. Circulation 2012; 126:569578.
438. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on withinindividual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet
Neurology 2010; 9:469480.
439. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive- drug class on inter-individual variation in blood pressure and
risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;
375:906915.
440. Webb AJ, Rothwell PM. Effect of dose and combination of antihypertensives on inter-individual blood pressure variability: a systematic
review. Stroke 2011; 42:28602865.
441. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-visit blood pressure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis:
methodological aspects and effects of antihypertensive treatment. J
Hypertens 2012; 30:12411251.
442. Zanchetti A. Wars, war games and dead bodies on the battlefield:
variations on the theme of blood pressure variability. Stroke 2011;
42:27222724.
443. Mancia G, Zanchetti A. Choice of antihypertensive drugs in the European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines: specific indications rather than ranking for general usage. J
Hypertens 2008; 26:164168.
of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular
events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:11211123.
445. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Do men
and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized
trials. Eur Heart j 2008; 29:26692680.
446. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on
11 000 participants from 42 trials. Am JMed 2009; 122:290300.
447. Corrao G, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Filippi A, Cricelli C, et al.
Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug
combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010; 28:15841590.
448. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;
288:29812997.
449. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991; 265:32553264.
450. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, et
al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE):
principal results of a randomized double-blind intervention trial. J
Hypertens 2003; 21:875886.
451. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager
WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension.
The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Lancet 1997; 350:757764.
452. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active
treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens 1998; 16:18231829.
453. Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ 1986; 293:11451151.
454. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester
PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:12811285.
Ghidul ESH/ESC
455. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason
A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and
mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999; 353:611616.
456. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L,
et al., VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 63:2022 2031.
457. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et
al., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995
1003.
458. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB,
et al., CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled
Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA 2003; 289:20732082.
459. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-De Hoff RM, Marks RG, Kowey P,
Messerli FH, et al., INVEST investigators. A calcium antagonist vs a
noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients
with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003;
290:28052816.
460. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, et
al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly
patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in
Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:17511756.
461. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH,
Sylversten JO, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists
compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL)
study. Lancet 2000; 356:359365.
462. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006; 24:310.
463. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients
at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:15471559.
464. Matsui Y, Eguchi K, ORourke MF, Ishikawa J, Miyashita H, Shimada K, Kario K. Differential effects between a calcium channel blocker
and a diuretic when used in combination with angiotensin II receptor
blocker on central aortic pressure in hypertensive patients. Hypertension 2009; 54:716723.
465. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis. Hypertension 2010; 55:399407.
466. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the association
between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;
23:12961310.
467. Indian Polycap Study (TIPS). Effects of a polypill (Polycap) on risk
factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double blind, randomised trial. Lancet 2009;
373:13411351.
468. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Gasowski J, Bulpitt CJ, Clement D,
et al. Response to antihypertensive therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertension. Systolic Hypertension
in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Circulation 2000; 102:1139
1144.
469. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Andren B, Lithell H. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men.
Circulation 2003; 107:12971302.
470. Amery A, Birkenhager W, Brixko P, Bulpitt C, Clement D, Deruyttere
M, et al. Mortality and morbidity results from the European Working
Party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;
1:13491354.
471. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older
adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304:405
412.
472. Sundstrom J, Neovius M, Tynelius P, Rasmussen F. Association of
blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort
study of Swedish male conscripts. BMJ 2011; 342:d643.473.

Supplement C, 2013
473. Melloni C, Berger JS, Wang TY, Gunes F, Stebbins A, Pieper KS, et
al. Representation of women in randomized clinical trials of cardiovascular disease prevention. Circulation Cardiovascular quality and
outcomes 2010; 3:135142.
474. Blauwet LA, Hayes SN, McManus D, Redberg RF, Walsh MN. Low
rate of sex-specific result reporting in cardiovascular trials. Mayo Clin
Proc 2007; 82:166170.
475. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Effect of antihypertensive drugtreatment on cardiovascular outcomes
in women and men. A meta-analysis of individual patient data from
randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126:761767.
476. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using
oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994.
J Hypertens 1997; 15:10631068.
477. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ,
Curhan G, et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation 1996; 94:483
489.
478. Atthobari J, Gansevoort RT, Visser ST, de Jong PE, de Jong-van den
Berg LT. The impact of hormonal contraceptives on blood pressure,
urinary albumin excretion and glomerular filtration rate. Br J Clin
Pharmacol 2007; 63:224231.
479. Oelkers WH. Drospirenone in combination with estrogens: for contraception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005; 8
(Suppl 3):1927.
480. Martinez F, Ramirez I, Perez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and
pulmonary thromboembolism and combined hormonal contraceptives. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod
Healthcare 2012; 17:729.
481. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Hennekens CH. A
prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of
coronary disease and stroke in women. N Engl J Med 1988; 319:267
273.
482. Dunn N, Thorogood M, Faragher B, de Caestecker L, Mac Donald
TM, McCollum C, et al. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case- control study. BMJ 1999; 318:1579
1583.
483. Tanis BC, van den Bosch MA, Kemmeren JM, Cats VM, Helmerhorst
FM, Algra A, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial
infarction. N Engl J Med 2001; 345:17871793.
484. Margolis KL, Adami HO, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction
among Swedish women. Fertilityand Sterility 2007; 88:310316.
485. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, Scarabin PY, Plu-Bureau G.
Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial
infarction: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1169
1174.
486. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with
oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA 2000; 284:7278.
487. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, Ginsberg JS. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;
164:741747.
488. Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90:38633870.
489. Gronich N, Lavi I, Rennert G. Higher risk of venous thrombosis associated with drospirenone-containing oral contraceptives: a population- based cohort study. CMAJ 2011; 183:e1319e1325.
490. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Lokkegaard E. Venous
thrombosis in users of nonoral hormonal contraception: follow-up
study, Denmark 200110. BMJ 2012; 344:e2990; doi:10.1136/BMJ.
491. Shufelt CL, Bairey Merz CN. Contraceptive hormone use and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:221231.
492. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 3rd ed Geneva: World Health Organization; 2004.
493. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women
with hypertension. J Hum Hypertens 2005; 19:451455.

Supplement C, 2013
494. ACOG Committee on practice bulletin - Gynecology ACOG practice
bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006; 107:1453 1472.
495. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones
DM, et al. Effectiveness-based guidelinesforthe prevention ofcardiovasculardisease in women: 2011 update:aguideline fromthe American
Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011; 57:14041423.
496. Collins P, Rosano G, Casey C, Daly C, Gambacciani M, Hadji P, et
al. Managementofcardiovascularriskin the peri-menopausal woman:
a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists.
Eur Heart J 2007; 28:20282040.
497. Mueck AO, Seeger H. Effect ofhormone therapy on BP in normotensive and hypertensive postmenopausal women. Maturitas 2004;
49:189203.
498. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R,
Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management
ofcardiovasculardiseasesduringpregnancy: the Task Forceonthe Management of Cardiovascular Diseasesduring Pregnancyof the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:31473197.
499. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines. No. 107. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (UK). London: RCOG Press,August 2010.
500. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive
drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002252.
501. Kuklina EV, Tong X, Bansil P, George MG, Callaghan WM. Trends in
pregnancy hospitalizationsthat included a stroke in the United States
from 1994 to 2007: reasonsforconcern? Stroke 2011; 42:25642570.
502. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W.
Strokeandseverepreeclampsiaand eclampsia: a paradigmshiftfocusingon systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246254.
503. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, King J. Antiplatelet drugs
for prevention of preeclampsia and its consequences: systematic review. BMJ 2001; 322:329333.
504. Rossi AC, Mullin PM. Prevention ofpre-eclampsiawith low-dose aspirin orvitamins C and E in women at high or lowrisk: a systematic
review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;
158:916.
505. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S,
et al. Prevention ofpreeclampsia and intrauterine growth restriction
with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:402414.
506. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Preeclampsia and
risk ofcardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335:974.
507. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review
and meta-analyses. Am Heart J 2008; 156:918930.
508. Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, Cruickshank JK, Hughes AD,
Stanton A, et al. Effectsofbloodpressureloweringandintensiveglucosecontrol on the incidence and progression ofretinopathy in patients
with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia 2009; 52:20272036.
509. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, Orchard T, Fuller J, Parving HH,
et al. Effectofcandesartanon prevention (DIRECT-Prevent1) and progression (DIRECT-Protect1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2008; 372:1394 1402.
510. Watkins PJ, Edmonds ME. Diabetic autonomic failure. Oxford: University Press; 1999.
511. Cederholm J, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofsson K, Nilsson PM. Blood pressure and risk of cardiovascular disease
in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP-II). J Hypertens 2012; 30:20202030.
512. Cooper-De Hoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ,
Bakris GL, Pepine CJ. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensives patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304:6168.
513. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BM. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369:12081219.
Ghidul ESH/ESC
514. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato
KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study
of Obesity. Circulation 2009; 120:16401645.
515. Benetos A, Thomas F, Pannier B, Bean K, Jego B, Guize L. All-cause
and cardiovascular mortality using the different definitions of metabolic syndrome. Am J Cardiol 2008; 102:188191.
516. Nilsson PM, Engstrom G, Hedblad B. The metabolic syndrome and
incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population- based study comparing three different definitions. Diabet Med
2007; 24:464472.
517. Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannattasio C, et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate
E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage and prognosis. Hypertension 2007; 49:4047.
518. Shafi T, Appel LJ, Miller ER 3rd, Klag MJ, Parekh RS. Changes in
serum potassium mediate thiazide-induced diabetes. Hypertension
2008; 52:10221029.
519. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N
Engl J Med 2001; 344:13431350.
520. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin
JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence oftype 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;
346:393403.
521. Parati G, Lombardi C, Hedner J, Bonsignore MR, Grote L, Tkacova R,
et al. Position paper on the management of patients with obstructive
sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the European Society of Hypertension, by the European Respiratory Society
and by the members of European COST (Co-operation in Scientific
and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep apnea. J Hypertens 2012; 30:633646.
522. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal
continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive
sleep apnea. Hypertension 2007; 50:417423.
523. Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, Davidson W, Schulzer M, Mak E, et
al. Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood
pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea: a metaanalysis of randomized controlled trials. Lung 2007; 185:6772.
524. Mo L, He QY. Effect of long-term continuous positive airway pressure
ventilation on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
hypopnea syndrome: a meta-analysis of clinical trials. Zhonghua yi
xue za zhi 2007; 87:11771180.
525. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, De Weerdt S, Poppe
K, Dupont A, Velkeniers B. The impact of continuous positive airway
pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med 2007; 167:757764.
526. Kasiakogias A, Tsoufis C, Thomopoulos C, Aragiannis D, Alchanatis
M, Tousoulis D, et al. Effects of continuous positive airway pressure in
hypertensive patients with obstructive sleep apnea: a 3-year followup.
J Hypertens 2013; 31:352360.
527. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, Martinez-Alonso
M, Carmona C, Barcelo A, et al. Effect of continuous positive airway
pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events
in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized
controlled trial. JAMA 2012; 307:21612168.
528. Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, et al.
Association between treated and untreated obstructive sleep apnea
and risk of hypertension. JAMA 2012; 307:21692176.
529. Zanchetti A. What should be learnt about the management of obstructive sleep apnea in hypertension? J Hypertens 2012; 30:669670.
530. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler J.
End-stage renal disease in African-American and white men. 16-year
MRFIT findings. JAMA 1997; 277:12931298.
Ghidul ESH/ESC
531. Yano Y, Fujimoto S, Sato Y, Konta T, Iseki K, Moriyama T, et al. Association between prehypertension and chronic kidney disease in the
Japanese general population. Kidney Int 2012; 81:293299.
532. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et
al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure
control, proteinuria and angiotensin-converting enzyme inhibition: a
patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244252.
533. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, de Zeeuw D, Grobbee DE,
Jardine MJ, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;
373:1009 1015.
534. Lea J, Greene T, Hebert L, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, et
al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and
risk of end-stage renal disease: results of the African American study
of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165:947
953.
535. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar
S, et al. Albuminuria,atherapeutictargetforcardiovascularprotection
in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110:
921927.
536. Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, Gao P, Mancia G, Weber
MA, et al. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity
in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1353
1364.
537. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of
monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin
angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med
2008; 148:3048.
538. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Iliev IP, Chiurchiu C, Rubis N, et al.
Effects of verapamil added-on trandolapril therapy in hypertensive
type 2 diabetes patients with microalbuminuria: the BENEDICT-B
randomized trial. J Hypertens 2011; 29:207216.
539. Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, et
al., ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension
at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;
375:11731181.
540. Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR, Dudenbostel T, DellItalia LJ,
Cofield SS, et al. Long-term effects of aldosterone blockade in resistant hypertension associated with chronic kidney disease. J Hum
Hypertens 2012; 26:502506.
541. Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU, Kasiske BL, Chazot C, Cheung
AK, et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report
from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies
conference. Kidney Int 2010; 77:273284.
542. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J,
Jagger C. Controlling hypertension and hypotension immediately
poststroke (CHHIPS): a randomised, placebocontrolled, doubleblind pilot trial. Lancet Neurology 2009; 8:4856.
543. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al.
The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke 2003; 34:16991703.
544. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Korv J, Luders S, et al.
The angiotensin-receptor blocker candesartan fortreatment of acute
stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 2011; 377:741750.
545. Fuentes Patarroyo SX, Anderson C. Blood Pressure Lowering in Acute Phase of Stroke, Latest Evidence and Clinical Implication. Ther Adv
Chronic Dis 2012; 3:163171.
546. Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (Individual
Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project Collaborators. Stroke 1997; 28:25572562.
547. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger
J, et al., MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke,
eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention:

Supplement C, 2013
548.
549.
550.
551.
552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
559.
560.
561.
562.
563.
564.
principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:12181226.
Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P.
Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and
angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction,
stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens 2008; 26:12821289.
Ninomiya T, Ohara T, Hirakawa Y, Yoshida D, Doi Y, Hata J, et al.
Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly:
the Hisayama study. Hypertension 2011; 58:2228.
Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al.
Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension
in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVETCOG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology
2008; 7:683689.
Dufouil C, Godin O, Chalmers J, Coskun O, McMahon S, TzourioMazoyer N, et al. Severe cerebral white matter hypersensities predict
severe cognitive decline in patients with cerebrovascular disease history. Stroke 2009; 40:22192221.
Godin O, Tsourio C, Maillard P, Mazoyer B, Dufouil C. Antihypertensive treatment and change in blood pressure are associated with the
progression of white matter lesion volumes: the Three-City (3C)- Dijon Magnetic Resonance Imaging Study. Circulation 2011; 123:266
273.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.,
INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable
risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937952.
Prospective Study Collaboration. Body-mass index and cause-specific
mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective
studies. Lancet 2009; 373:10831096.
Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Bignamini A, Magnani B, Ambrosioni E. Effects of the administration of an angiotensin converting
enzyme inhibitor during the acute phase of myocardial infarction in
patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long Term Evaluation. Am J Hypertens
1999; 12:665672.
Gustafsson F, Kober L, Torp-Pedersen C, Hildebrand P, Ottesen MM,
Sonne B, Carlsen J. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension. Eur Heart
J 1998; 4:588594.
Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development of heart failure in recent
hypertension trials. J Hypertens 2008; 26:14771486.
Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular disease (TRANSCEND) Investigators.
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;
372:11741183.
Raphael CE, Whinnett ZI, Davies JE, Fontana M, Ferenczi EA, Manisty CH, et al. Quantifying the paradoxical effect of higher systolic blood pressure on mortality in chronic heart failure. Heart 2009;
95:5662.
Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359:24562467.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al.
Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force
for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:23692429.
Grundvold I, Skretteberg PT, Liestol K, Erikssen G, Kjeldsen SE, Arnesen H, et al. Upper normal blood pressures predict incident atrial
fibrillation in healthy middle-aged men: a35-yearfollow-up study.
Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S, et al.
Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention
and treatment. Position paper of the Working Group Hypertension
Arrhythmias and Thrombosis of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2012; 30:239252.
Hart RG, Pearce LA, Aquilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857867.

Supplement C, 2013
565. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH,
et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management
of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33:2719 3274.
566. Arima H, Anderson C, Omae T, Woodward M, Mac Mahon S, Mancia
G, et al. Effects of blood pressure lowering on intracranial and extracranial bleeding in patients on antithrombotic therapy: the PROGRESS trial. Stroke 2012; 43:16751677.
567. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, et
al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrillation and subsequent stroke compared with atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J
Am Coll Cardiol 2005; 45:712719.
568. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua
TA. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26:403
411.
569. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;
345:16671675.
570. Vermes E, Tardif JC, Bourassa MG, Racine N, Levesque S, White M,
et al. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction: insight from the Studies Of Left
Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials. Circulation 2003; 107:2926
2931.
571. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB,
Maggioni AP, et al. Prevention of atrial fibrillation in patients with
symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartanin Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 152:8692.
572. The Active I Investigators. Irbesartan in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:928938.
573. Tveit A, Grundvold I, Olufsen M, Seljeflot I, Abdelnoor M, Arnesen
H, Smith P. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fibrillation. Int J Cardiol 2007; 120:8591.
574. The GISSI-AF Investigators. Valsartan for prevention of recurrent
atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360:16061617.
575. Goette A, Schon N, Kirchhof P, Breithardt G, Fetsch T, Hausler KG,
et al. Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (ANTIPAF) trial. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology 2012;
5:43 51.
576. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder
RE. Prevention of atrial fibrillation by renin-angiotensin system inhibition: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:22992307.
577. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat
P. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in
heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28:457462.
578. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ,
Shi H, et al., EMPHASIS-HF Study Investigators. Eplerenone and
atrial fibrillation in mild systolic heart failure: results from the EMPHASISHF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Surv Ival
Study in Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59:15981603.
579. Schaer BA, Schneider C, Jick SS, Conen D, Osswald S, Meier CR. Risk
for incident atrial fibrillation in patients who receive antihypertensive
drugs: a nested case-control study. Ann Intern Med 2010; 152:7884.
580. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular
mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized
comparative studies. Hypertension 2009; 54:10841091.
581. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G, et
al. Different effects of antihypertensive regimens based on fosinopril
or hydrochlorothiazide with or without lipid lowering by pravastatin on progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal
results of PHYLLIS: a randomized double-blind trial. Stroke 2004;
35:2807 2812.
582. Ong KT, Delerme S, Pannier B, Safar ME, Benetos A, Laurent S, Boutouyrie P. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowering by short-term and long-term antihypertensive treatment: a
meta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens 2011;
29:10341042.
Ghidul ESH/ESC
583. Shahin Y, Khan JA, Chetter I. Angiotensin converting enzyme inhibitors effect on arterial stiffness and wave reflections: a meta-analysis
and meta-regression of randomised controlled trials. Atherosclerosis
2012; 221:1833.
584. Karalliedde J, Smith A, De Angelis L, Mirenda V, Kandra A, Botha J.
Ferber P, Viberti G. Valsartan improves arterial stiffness in type 2 diabetes independently of blood pressure lowering. Hypertension 2008;
51:16171623.
585. Ait Oufella H, Collin C, Bozec E, Ong KT, Laloux B, Boutouyrie P,
Laurent S. Long-term reduction in aortic stiffness: a 5.3 year followup in routine clinical practice. J Hypertens 2010; 28:23362340.
586. Guerin AP, Blacher J, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM.
Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in endstage renal failure. Circulation 2001; 103:987992.
587. Singer DR, Kite A. Management of hypertension in peripheral arterial
disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg
2008; 35:701708.
588. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril,
on cardiovascular events in high-risk patients. NEngl J Med 2000;
342:145153.
589. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral
arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:6670.
590. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991; 151:17691776.
591. Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardiovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am
Coll Cardiol 2011; 58:13781385.
592. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky
SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor
reduction on erectile dysfunction: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2011; 171:17971803.
593. Manolis A, Doumas M. Sexual dysfunction: the prima ballerina of
hypertension-related quality-of-life complications. J Hypertens 2008;
26:20742084.
594. Pickering TG, Shepherd AM, Puddey I, Glasser DB, Orazem J, Sherman N, Mancia G. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men
receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled
trial. Am J Hypertens 2004; 17:11351142.
595. Scranton RE, Lawler E, Botteman M, Chittamooru S, Gagnon D,
Lew R, et al. Effect of treating erectile dysfunction on management of
systolic hypertension. Am J Cardiol 2007; 100:459463.
596. Ma R, Yu J, Xu D, Yang L, Lin X, Zhao F, Bai F. Effect of felodipine
with irbesartan or metoprolol on sexual function and oxidative stress
in women with essential hypertension. J Hypertens 2012; 30:210216.
597. Fagard RH. Resistant hypertension. Heart 2012; 98:254261.
598. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, et al. Clinicalfeaturesof8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring.
599. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Maragolis KL, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in
hypertensive patients. Circulation 2012; 125:16351642.
600. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States,
20032008. Hypertension 2011; 57:10761080.
601. Mantero F, Mattarello MJ, Albiger NM. Detecting and treating primary aldosteronism: primary aldosteronism. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2007; 115:171174.
602. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope
LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in
refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998;
31:712 718.
603. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary care
clinic. Arch Intern Med 1991; 151:17861792.
604. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J
Hypertens 2007; 25:747750.
605. Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens
2007; 25:891894.
Ghidul ESH/ESC
606. Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, et al.
Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57:10691075.
607. Chapman N, Chang CL, Dahlof B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR.
Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line
antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118:4248.
608. Bobrie G, Frank M, Azizi M, Peyrard S, Boutouyrie P, Chatellier G,
et al. Sequential nephron blockade vs. sequential renin-angiotensin
system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomized, open blinded endpoint study. J Hypertens 2012; 30:16561664.
609. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, Pimenta E, Aban
I, Oparil S, Calhoun DA. Characterization of resistant hypertension:
association between resistant hypertension, aldosterone and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008; 168:
11591164.
610. Lijnen P, Staessen J, Fagard R, Amery A. Increase in plasma aldosterone during prolonged captopril treatment. Am J Cardiol 1982; 49:
15611563.
611. Weber MA, Black H, Bakris G, Krum H, Linas S, Weiss R, et al. A
selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in
patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374:14231431.
612. Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, Krum H, Linas S, Linseman JV,
et al. Divergent results using clinic and ambulatory blood pressures:
report of a darusentan-resistant hypertension trial. Hypertension
2010; 56:824830.
613. Laurent S, Schlaich M, Esler M. New drugs procedures and devices
for hypertension. Lancet 2012; 380:591600.
614. Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, Sanchez L, Kroon AA, Schafer
J, et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients
with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011;
58:765773.
615. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano
JD. Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients
with resistant hypertension: results of longterm follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens 2012; 6:152158.
616. Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, Beige J, Rump LC, Kroon AA,
et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy
chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profile: results from the Barostim Neo trial. J Am Soc Hypertens 2012;
6:270276.
617. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus
K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant
hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort
study. Lancet 2009; 373:12751281.
618. Simplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic
denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure
reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911917.
619. Simplicity HTN-Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2
Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:19031909.
620. Krum H, Barman N, Schlaich M, Sobotka P, Esler M, Mahfoud F, et al.
Long-term follow up of catheter-based renal sympathetic denervation
for resistant hypertension confirms durable blood pressure reduction. J Am Coll Cardiol 2012; 59 (13s1):E1704E11704; doi:10.1016/
S0735- 1097(12)61705-7.
621. Geisler BP, Egan BM, Cohen JT, Garner AM, Akehurst RL, Esler MD,
Pietsch JB. Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheterbased renal denervation for resistant hypertension. J Am Coll Cardiol
2012; 60:12711277.
622. Esler M, Lambert G, Jenningis G. Regional norepinephrine turnover
in human hypertension. Clin Exp Hypertens 1989; 11 (Suppl 1):75
89.
623. Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, Lanfranchi A, Mancia G. Baroreflex Control of sympathetic nerve activity in essential and secondary
hypertension. Hypertension 1998; 31:6872.

Supplement C, 2013
624. Grassi G, Seravalle G, DellOro R, Turri C, Bolla GB, Mancia G.
Adrenergic and reflex abnormalities in obesity-related hypertension.
625. Stella A, Zanchetti A. Functional role of renal afferents. Physiol Rev
1991; 71:659682.
626. Di Bona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev
1997; 77:75197.
627. Doumas M, Anyfanti P, Bakris G. Should ambulatory blood pressure monitoring be mandatory for future studies in resistant
hypertension:a perspective. Hypertension 2012; 30:874876.
628. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M,
Hoppe UC. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular
hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant
hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59:901909.
629. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B, Brandt
MC, et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation
2011; 123:19401946.
630. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, Link B, Vonend O, Ukena C, et al.
Renal haemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension.
631. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz
K, et al. ESH position paper: renal denervation: an interventionaltherapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30:837841.
632. Frank H, Heusser K, Geiger H, Fahlbuscg R, Naraghi R, Schobel
HP. Temporary reduction of blood pressure and sympathetic nerve
activity in hypertensive patients after microvascular decompression.
Stroke 2009; 40:4751.
633. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Wang Y, Tang X, Zanchetti A, FEVER Study
Group. Higher cardiovascular risk and impaired benefit of antihypertensve treatment in hypertensive patients requiring additional drugs
on top of randomized therapy: is adding drugs always beneficial? J
Hypertens 2012; 30:22022212.
634. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Jia Y, Brunner HR, Zappe DH, et al.
Cardiovascular outcomes in hypertensive patients: comparing single
agent therapy with combination therapy. J Hypertens 2012; 30:2213
2222.
635. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant
hypertension patients over 40 years. Am J Hypertens 2009; 22:1199
1204.
636. Gosse P, Coulon P, Papaioannou G, Litalien J, Lemetayer P. Impact
of malignant arterial hypertension on the heart. J Hypertens 2011;
29:798802.
637. Gonzalez R, Morales E, Segura J, Ruilope LM, Praga M. Long-term
renal survival in malignant hypertension. Nephrol Dial Transplant
2010; 25:32663272.
638. Casadei B, Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective
surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens
2005; 23:1922.
639. Manolis AJ, Erdine S, Borghi C, Tsioufis K. Perioperative screening
and management of hypertensive patients. European Society of
Hypertension Scientific Newsletter 2010; 11:2.
640. Pearce JD, Craven BL, Craven TE, Piercy KT, Stafford JM, Edwards
MS, Hansen KJ. Progression of atherosclerotic renovascular disease:
A prospective population-based study. J Vasc Surg 2006; 44:955962.
641. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:
431442.
642. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control
of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;
7:275279.
643. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, et al. Revascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2009; 361:19531962.
644. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F,
Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis and treatment of patients
with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:32663281.
Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013
645. Sawka AM, Young WF, Thompson GB, Grant CS, Farley DR, Leibson
C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors associated with
normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med 2001;
135:258261.
646. Rossi GP, Bolognesi M, Rizzoni D, Seccia TM, Piva A, Porteri E, et al.
Vascular remodeling and duration of hypertension predict outcome
of adrenalectomy in primary aldosteronism patients. Hypertension
2008; 51:13661371.
647. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF Jr, Williams GH,
Williams B, et al. Adouble-blind,randomizedstudycomparing the
antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients
with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011; 29:980990.
648. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Catapano AL, et al., and for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein
cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence
and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32:1345 1361.
649. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et
al., ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events
with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lowerthan- average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:11491158.
650. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT collaborative
research group. The antihypertensive and lipid lowering treatment to
prevent heart attack trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288:29983007.
651. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, ASCOT Investigators. Antihypertensive therapy and the benefits of atorvastatin in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial: lipid-lowering arm extension.
J Hypertens 2009; 27:947954.
652. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al., JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J
Med 2008; 359:21952207.
653. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen M-R,
Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias
of the European Society of Cardiology ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32:17691818.
654. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et
al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised
trials. Lancet 2010; 376:16701681.
655. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. Stroke Prevention by aggressive reduction
in cholesterol levels (SPARCL) investigators. High-dose atorvastatin
after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355:549
559.
656. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP,
Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD004816.
657. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al.
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:
collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:18491860.
658. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher
MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic
kidney disease: a posthoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:956965.
659. Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC,
Tognoni G, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality and nonvascular death: analysis of the time course
of risks and benefits in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012;
379:16021612.
660. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular di-
661.
662.
663.
664.
665.
666.
667.
668.
669.
670.
671.
672.
673.
674.
675.
676.
677.
678.
679.
sease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643

2653.
Polak JF, Backlund JY, Cleary PA, Harrington AP, OLeary DH, Lachin JM, Nathan DM, DCCT/EDIC Research Group. Progression of
carotid artery intima-media thickness during 12 years in the Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) study. Diabetes 2011;
60:607613.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureasor insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837853.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854
865.
ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control
and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358:25602572.
Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC
Jr, et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011; 364:818828.
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven
PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:129139.
Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S,
Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373:17651772.
Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP,
Duckworth WC, et al. Intensive glucose control and macrovascular
outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:22882298.
Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen
C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2
diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential
analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011; 343:d6898.
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patientcentreed approach. Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Diabetologia 2012; 55:15771596.
Ferrannini E, Solini A. SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale and clinical prospects. Nature Rev Endocrinol 2012; 8:495502.
ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular
diseases. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht108.
Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, Mac Donald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month
and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004; 328:204.
Clark CE, Smith LF, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventionsto improve controlof blood pressure in peoplewith hypertension:
systematic reviewand meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3995.
Niiranen TJ, Hanninen MR, Johansson J, Reunanen A, Jula AM. Homemeasured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular
risk than office blood pressure: the Finn- Home study. Hypertension
2010; 55:13461351.
Bray EP, Holder R, Mant J, McManus RJ. Does self-monitoring reduce
blood pressure? Meta-analysis with meta-regression of randomized
controlled trials. Ann Med 2010; 42:371386.
McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, et al.
Telemonitoring and self-management in the controlof hypertension
(TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:163
172.
Gupta AK, McGlone M, Greenway FL, Johnson WD. Prehypertension
in disease-free adults: a marker for an adverse cardiometabolic risk
profile. Hypertens Res 2010; 33:905910.
Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease events among persons without hypertension: a metaanalysis. JAMA 2011; 305:913922.
Ghidul ESH/ESC
680. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et
al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASHSodium
Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:310.
681. Viera AJ, Bangura F, Mitchell CM, Cerna A, Sloane P. Do physicians
tell patients they have prehypertension? JAm Board Family Med 2011;
24:117118.
682. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A
narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc
Hypert 2009; 3:267276.
683. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide
prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;
22:1119.
684. Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, Monteduro C, Galbassini G, Bonzi
B, et al. Inappropriate left ventricular mass changes during treatment
adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients.
Hypertension 2007; 49:10771083.
685. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Nieminen MS, et al. Serial assessment of the electrocardiographic strain pattern for prediction of new-onset heart failure during antihypertensive
treatment: the LIFE study. Eur J Heart Fail 2011; 13:384391.
686. Gerdts E, Wachtell K, Omvik P, Otterstad JE, Oikarinen L, Boman K,
et al. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during
antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial. Hypertension 2007; 49:311316.
687. Olsen MH, Wachtell K, Ibsen H, Lindholm LH, Dahlof B, Devereux
RB, et al. Reductions in albuminuria and in electrocardiographic left
ventricular hypertrophy independently improve prognosis in hypertension: the LIFE study. J Hypertens 2006; 24:775781.
688. Atkins RC, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G, Champion de Crespigny PJ, et al. Proteinuria reduction and progression to
renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy. Am J Kidney Dis 2005; 45:281287.
689. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Vassallo E, Paolillo S, Cesarano P, Brevetti G, Chiariello M. Does carotid intima-media thickness regression
predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2010; 56:20062020.
690. Goldberger ZD, Valle JA, Dandekar VK, Chan PS, Ko DT, Nallamothu
BK. Are changes in carotid intima-media thickness related to risk of
nonfatal myocardial infarction? A critical review and meta-regression
analysis. Am Heart J 2010; 160:701714.
691. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Voelzke H, Tuomainen TP, Sander D, Plichart, Catapano AL, Robertson CM, Kiechi
S, Rundek T, Desvarieaux M, Lind L, Schmid C, Das Mahapatra P,
Gao L, Wiegelbauer K, Bots ML, Thompson SG. PROG-IMT Study
Group. Carotid intima-mediatickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individuial participant data. Lancet
379:2053 2062.
692. Bots ML, Taylor AJ, Kastelein JJ, Peters SA, den Ruijter HM, Tegeler
CH, et al. Rate of exchange in carotid intima-media thickness and
vascular events: meta-analyses can not solve all the issues. A point of
view. J Hypertens 2012; 30:16901696.
693. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P,
et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment and controlof
hypertension in the adult US population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26:6069.
694. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians perception.
knowledge and awareness ofcardiovacsulr risk factors and adherence
to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis
2010; 213:598603.
695. Amar J, Chamontin B, Genes N, Cantet C, Salvador M, Cambou JP.
Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary prevention? J Hypertens 2003; 21:11991205.
696. Mancia G, Ambrosioni E, Agabiti Rosei E, Leonetti G, Trimarco B,
Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated and
treated hypertensive patients screened from clinical practice: results
of the For Life study. J Hypertens 2005; 23:15751581.
697. Benetos A, Thomas F, Bean KE, Guize L. Why cardiovascular mortality is higher in treated hypertensives vs. subjects of the same age, in
the general population. J Hypertens 2003; 21:16351640.

Supplement C, 2013
698. Redon J, Cea-Calvo L, Lozano JV, Marti-Canales JC, Llisterri JL,
Aznar J, Gonzalez-Esteban J. Differences in blood pressure control
and stroke mortality across Spain: the Prevencion de Riesgo de Ictus
(PREVICTUS) study. Hypertension 2007; 49:799805.
699. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison
of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries.
Lancet 2009; 373:929940.
700. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, et al.
International prevalence, recognition and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;
295:180189.
701. Cooper-De Hoff RM, Handberg EM, Mancia G, Zhou Q, Champion
A, Legler UF, Pepine CJ. INVEST revisited: review of findings from
the International Verapamil SR-Trandolapril Study. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7:13291340.
702. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.
Lancet 2002; 360:13471360.
703. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garcia-Robles R, Campo
C, et al. Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain. Hypertension 2004;
43:13381344.
704. Corrao G, Zambon A, Parodi A, Poluzzi E, Baldi I, Merlino L, et al.
Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension
among newly-treated patients: a population-based study in Italy. J
Hypertens 2008; 26:819824.
705. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on
medication adherence and persistence, blood pressure and lowdensity lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA
2006; 296:25632571.
706. Gale NK, Greenfield S, Gill P, Gutridge K, Marshall T. Patient and general practitioner attitudes to taking medication to prevent cardiovascular disease after receiving detailed information on risks and benefits
of treatment: a qualitative study. BMC Family Practice 2011; 12:59.
707. Shanti M, Maribel S. Hypertension World Health Organization; 2003.
p. 98104.
708. Krousel-Wood M, Joyce C, Holt E, Muntner P, Webber LS, Morisky
DE, et al. Predictors of decline in medication adherence: results from
the cohort study of medication adherence among older adults. Hypertension 2011; 58:804810.
709. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G,
Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011; 29:610618.
710. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients.
Circulation 2009; 120:15981605.
711. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence
to prescribed antihypertensive drugtreatments: longitudinal study of
electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336:11141117.
712. Redon J, Coca A, Lazaro P, Aguilar MD, Cabanas M, Gil N, et al. Factors associated with therapeutic inertia in hypertension: validation of
a predictive model. J Hypertens 2010; 28:17701777.
713. Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bestehorn K. Improvement of hypertension management by structured
physician education and feedback system: cluster randomized trial.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:271279.
714. De Rivas B, Barrios V, Redon J, Calderon A. Effectiveness of an Interventional Program to Improve Blood Pressure Control in Hypertensive Patients at High Risk for Developing Heart Failure: HEROIC study.
J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12:335344.
715. Guthrie B, Inkster M, Fahey T. Tackling therapeutic inertia: role of
treatment data in quality indicators. BMJ 2007; 335:542544.
716. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther
2001; 23:12961310.
717. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on
blood pressure monitoring and control in England: a survey of data
from the quality and outcomes framework. BMJ 2008; 337:a2030.

Supplement C, 2013
718. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Majumdar SR,
Zhang F, Soumerai SB. Effect ofpayfor performance on the management and outcomes of hypertension inthe United Kingdom: interrupted time series study. BMJ 2011; 342:d108.
719. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M.
Effects ofpayfor performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med 2009; 361:368378.
720. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational
interventions used to improve the management of hypertension in
primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2005; 55:875882.
721. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad
V, Gano A Jr, Ofman JJ. Interventions used in disease management
programmes for patients with chronic illnesswhich ones work? Metaanalysis of published reports. BMJ 2002; 325:925.
722. Carter BL, Bosworth HB, Green BB. The hypertension team: the role
of the pharmacist, nurse and teamwork in hypertension therapy. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14:5165.
723. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L,
et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for
older adults. Ann Intern Med 2005; 143:427438.
724. Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. The potency ofteambased care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169:17481755.
725. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis
R, et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review. Med Care 2006; 44:646657.
726. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005182.
727. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient
outcomes to pharmacist interventions. Part II: Systematic review and
meta-analysis in hypertension management. Ann Pharmacother 2007;
41:17701781.
Ghidul ESH/ESC
728. Morak J, Kumpusch H, Hayn D, Modre-Osprian R, Schreier G. Design
and evaluation of a telemonitoring concept based on NFC-enabled
mobile phones and sensor devices. IEEE transactions on information
technology in biomedicine: a publication of the IEEE Engineering in
Medicine and Biology Society 2012; 16:1723.
729. Canzanello VJ, Jensen PL, Schwartz LL, Wona JB, Klein LK. Inferred blood pressure control with a physician-nurseteam and home BP
measurement. Mayo Clin Proc 2005; 80:3136.
730. Stergiou G, Myers MG, Reid JL, Burnier M, Narkiewicz K, Viigimaa
M, Mancia G. Setting-up a blood pressure and vascular protection clinic: requirements of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2010; 28:17801781.
731. Shea K, Chamoff B. Telehomecare communication and self-care in
chronic conditions: moving toward a shared understanding. Worldviews on evidence-based nursing/Sigma Theta Tau International, Honor Society of Nursing 2012; 9:109116.
732. Parati G, Omboni S, Albini F, Piantoni L, Giuliano A, Revera M, et al.
Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control
in general practice. The Tele BPCare study. J Hypertens 2009; 27:198
203.
733. Neumann CL, Menne J, Rieken EM, Fischer N, Weber MH, Haller H,
Schulz EG. Blood pressure telemonitoring is useful to achieve blood
pressure control in inadequately treated patients with arterial hypertension. J Hum Hypertens 2011; 25:732 738.
734. Omboni S, Guarda A. Impact of home blood pressure telemonitoring
and blood pressure control: a meta-analysis of randomized controlled
studies. Am J Hypertens 2011; 24:989998.
735. Russell M, Roe B, Beech R, Russell W. Service developments for managing people with long-term conditions using case management
approaches, an example from the UK. International J Integrated Care
2009; 9:e02.

Hta PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hta PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghidul ESH/ESC

Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

Mihai Gheorghiade - USA

Gian Luigi Nicolosi - Italia

Societatea Romn de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement C, 2013

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri .......C26

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

6.7 Sindromul metabolic ...............................................C47

7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul

Appropriate Blood pressure Control in

A Randomized Controlled Trial of

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

Societatea European de Cardiologie

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

masa ventriculului stng

Veterans Affairs Diabetes Trial

n care domin opiniile n lipsa dovezilor puternice. Un

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

lui, vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creierului.

Tabelul 1. Clase de recomandri

Tabelul 2. Nivele de dovezi

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

2007 (Tabelul 3). Hipertensiunea este definit ca valori

2.3 Prevalena hipertensiunii

2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

Modelul estimeaz riscul de deces prin boal CV (nu

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

riscului global este dependent de ct de atent este

majoritatea resurselor se concentreaz pe indivizii mai

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

bilitii TA. La pacienii vrstnici, diabetici sau cu alte

3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara

Dispozitivele folosite trebuie evaluate i validate

la 6 luni de zile. Validitatea statusului aparatului

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

dia diurn i cea nocturn pot fi calculate cu ajutorul

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

la domiciliu a tensiunii arteriale66,67. Metoda implic de

MDTA versus TA msurat n cabinet102,103. Studii n

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

n timp ce debitul cardiac crete. Probabil c factorul

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

3.1.6 Tensiunea arterial central

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

3.2 Istoricul medical

rologice cu accent pus pe istoricul de AVC ischemic sau

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

nlimea, greutatea i circumferina abdominal

89, 90, 103,

HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; OT = organ int; TA = tensiune arterial; MATA =

3.5 Investigaiile de laborator

Tabelul 10. Investigaii de laborator

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23

lii vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul

riscului global i n alegerea tratamentului158. Evaluarea