Sunteți pe pagina 1din 9

A.

DATE DEMOGRAFICE
1. Sex: M F
2. Data nasterii:
3. Mediu: rural urban
4. Mana dominanta: stanga dreapta
5. Nivelul de studii: fara studii ciclu primar ciclu gimnazial
liceu
studii superioare
B. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

AVC ischemic
AVC hemoragic
HTA
Diabet zaharat
Stenoza carotidiana
Boala cardiaca ischemica
Infarct miocardic
Fibrilatie atriala
Hipercolesterolemie
Cancer
Infectii in ultimele 2 saptamani

C. STATUS FUNCTIONAL
Status ambulator anterior
deplasare autonoma
asistenta unei persoane
imobilizare la pat
necunoscut
D. SIMPTOMATOLOGIE
Deficit motor: (inclusiv FMS)
mb superior drept
mb superior stang
mb inferior drept
mb inferior stang
Tulburare de sensibilitate
hemicorp drept
hemicorp stang
hemifata dreapta
hemifata stanga

mb superior drept
mb superior stang
mb inferior drept
mb inferior stang
Pareze de nervi cranieni
oculomotori
facial
glosofaringian
vag
Criza epileptica (tipul) ________________________________
Tulburari de echilibru, ataxie axiala
Tulburari de coordonare
Tulburari de vedere
pierdere vedere monoculara
pierdere de camp vizual (hemianopsii)
E. EXAMEN FIZIC
Starea de constienta
constient si cooperant
somnolent
obnubilat
coma
Mersul:
Sigur si vioi
Sigur, dar incetinit sau cu baza larga de sustinere
Nesigur, dar se autocorecteaza si risc mic de cadere
Periculos de instabil

Functia mainii:

(Normala Fara restrictia efectuarii oricarei miscari, chiar in prezenta


unei minime slabiciuni.
Abila Restrictia miscarilor fine. Miscarile mai complexe sunt afectate,
dar nu exista restrictie a realizarii miscarilor comune, zilnice, chiar daca

sunt efectuate mai incet si mai neindemanatic, miscarile antagoniste intre


deget si police fiind posibile.
Utila Miscari grosiere posibile. Miscarile delicate nu pot fi executate, dar
pacientul poate manipula si cara obiecte cu dimensiunea cel putin cat a
unei cutii de chibrituri, poate folosi furculita sau creionul in maniera
aproximativa, poate manipula un baston sau sa se tina de un maner.
Inutila Mscarile utile imposibile. Pacientul nu poate tine sau cara
obiecte, chiar daca unele miscari elementare pot fi executate.)

Stg
normala
abila
utila
inutila
Dr
normala
abila
utila
inutila
Tonusul mb superior
Stg
normal
spastic
flacid
Dr
normal
spastic
flacid
Tonusul mb inferior
Stg
normal
spastic
flacid
Dr
normal
spastic
flacid

SCALA NIHSS
Instructiuni

Definitie

Scor

1a. Nivelul de constienta: Investigatorul trebuie sa aleaga un 0 = Alert; responsivitate intensa.


raspuns daca o evaluare completa este impiedicata de 1 = Nealert; dar poate fi trezit
obstacole ca canula endotraheala, bariera de limba,
prin stimulare minora si sa
traumatism sau bandaj orotraheal. Scorul de 3 se acorda doar
urmeze si raspunda la
daca pacientul nu face nicio miscare (in afara posturilor
comenzi
reflexe) la stimulare dureroasa.
2 = Nealert; necesita stimulare
repetata pentru a participa
sau este obnubilat si necesita
stimulare puternica sau
dureroasa pentru a face
miscari (nestereotipe).
3 = Raspunde numai cu efecte
motorii reflexe sau autonome
sau total neresponsiv, flacid
si in flexie.

____
__

1b. Intrebari pt evaluarea nivelului de constienta: 0 = Raspunde corect la ambele


Pacientul este intrebat luna si varsta. Raspunsul trebuie sa fie
intrebari.
corect nu se ia in considerare daca este apropiat. Pacientii 1 = Raspunde corect la doar 1
afazici si stuporosi care nu inteleg intrebarea vor avea scorul
intrebare.
2. Pacientii incapabili sa vorbeasca din cauza canulei 2 = Nu raspunde corect la
orotraheale, a traumatismului orotraheal, a dizartriei severe de
niciuna dintre intrebari.
orice cauza, a unei bariere de limba sau a a oricarei alte
probleme care nu este secundara afaziei primesc punctajul 1.
Este important ca numai raspunsul initial sa fie punctat si
examinatorul sa nu ajute pacientul prin niciun indiciu verbal
sau non-verbal.

____
__

1c. Comenzi pt evaluarea nivelului de constienta: Pacientul 0 = Efectueaza ambele sarcini


este rugat sa inchida si deschida ochii si sa stranga, apoi sa
corect.
dea drumul mainii neparetice. Inlocuiti cu o alta comanda 1 = Efectueaza o sarcina corect.
intr-un singur pas cand ambele maini nu pot fi folosite. Se ia 2 = Nu efectueaza nicio sarcina
in considerare cand o incercare inechivoca este realizata, dar
corect.
nu este completa din cauza slabiciunii. Daca pacientul nu
raspunde la comenzi, sarcina trebuie sa ii fie demonstrate
(pantomima) si rezultatul evaluat prin scor (ex: executa una,
doua, trei comenzi). Pacientii cu traumatisme, amputatii si
alte impedimente fizice vor primi comenzi intr-un singur pas
potrivite situatiei. Numai prima incercare este evaluata prin
scor.

____
__

Instructiuni

Definitie

Scor

2. Cea mai buna miscare a globilor oculari: Vor fi testate 0 = Normal.


numai miscarile orizontale. Miscarile oculare voluntare sau 1 = Paralizie a privirii partiala;
reflexe (oculocefalice) vor fi evaluate prin scor, dar nu se
privirea este anormala in
realizeaza testare calorica. Daca pacientul are deviatie
unul sau ambii ochi, dar
conjugate a globilor oculari care poate fi depasita prin
devierea fortata sau
activitate voluntara sau reflexa, scorul va fi 1. Daca pacientul
paralizia totala a privirii nu
are o pareza nervoasa periferica izolata (nv cranieni II, IV sau
este prezenta.
VI), scorul va fi 1. Privirea este testabila la toti pacientii 2 = Deviere fortata, sau pareze totala a
afazici. Pacientii cu traumatism ocular, bandaje, orbire
privirii care nu este depasita prin
preexistenta sau alte afectiuni ale acuitatii sau campului vizual
manevra oculocefalice.
trebuie testate pentru miscarile reflexe, alegere facuta de
examinator. Stabilind contactul vizual si apoi prin miscari in
jurul pacientului dintr-o parte in cealalta, se va clarifica
ocazional prezenta unei paralizii partiale a miscarilor globilor
oculari.

____
__

3. Vizual: Campurile vizuale (cadranele superioare si


inferioare) sunt testate prin confruntare, folosind numaratul
degetelor sau amenintarea vizuala, dupa caz. Pacientii pot fi
incurajati, dar daca se uita in directia corecta in care degetele
se misca, se va evalua ca normal. Daca este prezenta orbire
sau enucleere unilaterala, vor fi evaluate campurile vizuale ale
ochiului contralateral. Scorul 1 se acorda doar daca se
identifica asimetrie neta, inclusiv cvadrantanopsie. Daca
pacientul este orb din orice cauza, se va acorda scorul 3.
Stimulare simultana dubla se va efectua la acest moment.
Daca exista extincite, pacientul primeste 1 si rezultatele sunt
utilizate pentru a raspunde la item-ul 11.

0 = Fara pierdere camp vizual.


1 = Hemianopsie partiala.
2 = Hemianopsie completa.
3 = Hemianopsie bilaterala (orb
inclusiv cecitate corticala).

____
_

4. Paralizie faciala: Solicitati sau folositi pantomima pentru


a incuraja pacientului sa arate dintii sau sa ridice
sprancenele si sa inchida ochii. Punctati simetria grimasei ca
raspuns la stimuli durerosi la pacientii putin responsive sau
care nu inteleg. Daca fata este obstruata de trauama
faciala/bandaje, canula orotraheala, banda adeziva sau alte
bariere fizice, acestea ar trebui indepartate pe cat posibil.

0 = Miscari simetrice normale.


1 = Paralizie minora (sant
nazolabial sters, asimetria
zambetului).
2 = Paralizie partiala (paralizie
totala sau subtotala a partii
inferioare a fetei ).
3 = Paralizie completa a uneia
sau ambelor parti (absenta
miscarilor faciale in partea
superiora si inferioara ale
fetei).

____
_

Instructiuni

Definitie

Scor

5. Bratul motor: membrul este asezat in pozitia potrivita:


bratele in extensie (cu palmele in jos) la 90 grade (pozitie
sezanda) sau 45 grade (decubit). Devierea este punctata daca
bratul cade inainte de 10 secunde. Pacientul afazic este
incurajat folosind modulatiile vocii sau pantomime, dar nu cu
stimuli durerosi. Fiecare membru este testat pe rand, incepand
cu cel non-paretic. Numai in cazul amputatiei sau artrodezei
umarului, examinatorul trebuie sa inregistreze scorul ca
netestabil (NT) si sa scrie clar explicatia pentru alegerea sa.

0 = Fara deviere; membrul


mentine 90 sau 45 grade
pentru 10 secunde.
1 = Deviere; membrul mentine
90 sau 45 grade, deviaza in
jos inainte de 10 secunde,
nu loveste patul sau alt
suport.
2 = Oarecare efort impotriva
gravitatiei; membrul nu
poate sa atinga sau mentina
(daca e indoit) 90 sau 45
grade, deviaza in jos spre
planul patului, dar depune
un efort impotriva
gravitatiei.
3 = Fara efort impotriva
gravitatiei; membrul cade.
4 = Fara miscare.
NT = Amputatie sau artrodeza,
explicati: _______________

____
_
____
_

5a. Brat stang


5b. Brat drept
6. Gamba motor: membrul este asezat in pozitia potrivita:
mentinerea gambei la 30 grade (intotdeauna testat in decubit).
Devierea este punctata daca membrul cade inainte de 5
secunde. Pacientul afazic este incurajat folosind modulatiile
vocii sau pantomime, dar nu cu stimuli durerosi. Fiecare
membru este testat pe rand, incepand cu cel non-paretic.
Numai in cazul amputatiei sau artrodezei soldului,
examinatorul trebuie sa inregistreze scorul ca netestabil (NT)
si sa scrie clar explicatia pentru alegerea sa.

0 = Fara deviere; membrul


mentine pozitia la 30 grade
pentru 5 secunde.
1 = Deviere; membrul cade pana
la sfarsitul celor 5 secunde,
dar nu loveste patul.
2 = Oarecare efort impotriva
gravitatiei; membrul cade
pe pat in decurs de 5
secunde, dar depune un
efort impotriva gravitatiei.
3 = Fara efort impotriva
gravitatiei; membrul cade
pe pat imediat
4 = Fara miscare.
NT = Amputatie sau artrodeza,
explicati:
________________
6a. Gamba stanga
6b. Gamba dreapta

____
_
____
_

Instructiuni

Definitie

7. Ataxia membrelor: Acest item are scopul de a identifica


semne ale unei leziuni cerebeloase unilaterale. Testati cu
ochii deschisi. In caz de defect vizual, asigurati-va ca
testarea se face in camp vizual intact. Testele deget-nasdeget si calcai-creasta tibiala sunt efectuate bilateral si
ataxia este punctata numai daca este disproportionata fata
de slabiciune. Ataxia este absenta la pacientii care nu pot
inteleg sau sunt paralizati. Numai in cazul amputatiei sau
artrodezei, examinatorul trebuie sa inregistreze scorul ca
netestabil (NT) si sa scrie clar explicatia pentru alegerea sa.
In caz de cecitate, solicitati pacientului sa atinga nasul din
pozitia de extensie a bratului.

0 = Absenta.
1 = Prezenta intr-un membru.
2 = Prezenta in 2 membre.
NT = Amputatie sau artrodeza,
explicati:
________________________
_____

8. Sensibilitatea: Sensibilitatea sau grimasa la intepaturi cu


acul sau retragerea din calea stimulilor durerosi la pacientul
obnubilat sau afazic. Numai pierderile de sensibilitate
atribuite stroke sunt punctate ca anormale si examinatorul
trebuie sa testeze cat mai multe regiuni (brate, nu maini,
gambe, trunchi, fata) in functie de necesitati pentru a cauta
pierderea hemisenzoriala. Un scor de 2, pierdere de
sensibilitate severa sau totala trebuie acordat doar cand o
pierdere a senzatiei severa sau totala poate fi clar
demonstrata. Pacientii stuporosi si afazici vor primi,
probabil, scorul 1 sau 0. Pacientul cu stroke de trunchi
cerebral cu pierdere bilaterala a sensibilitatii va fi punctat
cu 2. daca pacientul nu raspunde si este tetraplegic, acordati
scorul 2. Pacientii in coma (item 1a=3) primesc automat 2
la acest item.

0 = Normal; fara pierdere senzoriala.


1 = Pierdere de sensibilitate usoaramoderata; pacientul simte ca
intepatura este mai putin ascutita
sau este atenuata pe partea
afectata; sau este pierduta
senzatia de durere superficiala la
intepatura, dar pacientul este
constient ca este atins.
2 = = Pierdere de sensibilitate
severa; pacientul nu este
constient ca este atins pe fata,
brat, gamba.

Scor

____

____

Instructiuni

Definitie

Scor

9. Cel mai bun limbaj: Numeroase informatii despre


intelegere vor fi obtinute in etapele anterioare ale
examinarii. Pentru acest item al scalei, pacientul este rugat
sa descrie ce se intampla in imaginea atasata, sa numeasca
itemii din lista de denumiri atasata sis a citeasca de pe lista
de propozitii atasata. Intelegerea este judecata dupa
raspunsurile date aici, dar si dupa raspunsurile la comenzile
din cadrul examenului neurologic anterior. Daca pierderea
vederii interfera cu testarea, rugati pacientul sa identifice
obiectele amplasate in mana, sa repete si sa genereze
limbaj. Pacientul intubat va fi rugat sa scrie. Pacientul in
coma (item 1a=3) va primi automat scorul 3 la acest item.
Examinatorul trebuie sa aleaga un scor pentru pacientul
stuporos sau cu cooperare limitata, dar un scor de 3 trebuie
acordat doar daca pacientul este mut si nu urmeaza comenzi
intr-un singur pas.

0 = Fara afazie; normal.


1 = Afazie usoara-moderata;
oarecare pierdere evidenta a
fluentei sau capacitatii de a
intelege, fara limitare
semnificativa a ideilor exprimate
sau a formei expresiilor.
Reducerea vorbirii si/sau
intelegerii face dificila sau
imposibila conversatia despre
materialele prevazute. De
exemplu, in conversatia despre
materialele prevazute,
examinatorul poate identifica
imaginea sau continutul cardului
de denumire din raspunsul
pacientului.
2 = Afazie severa; toata comunicarea
se face prin expresii
fragmentate; necesitate crescuta
de interferenta, intrebari si ghicit
din partea ascultatorului. Gama
de informatii care pot fi
schimbate este limitata;
ascultatorul poarta povara
comunicarii. Examinatorul nu
poate identifica materialele
prevazute din raspunsul
pacientului.
3 = Mut, afazie globala; fara
intelegere a limbajului sau
auditorie.

____

10. Dizartria: Daca se crede ca pacientul este normal, o


mostra de vorbire adecvata trebuie obtinuta rugand
pacientul sa citeasca sau repete cuvinte din lista atasata.
Daca pacientul are afazie severa, claritatea articularii
limbajului spontan poate fi evaluata. Numai daca pacientul
este intubat sau are alte bariere fizice in calea vorbirii,
examinatorul trebuie sa inregistreze scorul ca netestabil
(NT) si sa scrie clar explicatia pentru alegerea sa. Nu
spuneti pacientului de ce este testat/a.

0 = Normal.
1 = Dizartrie usoara-moderata;
pacientul articuleaza prost
cel putin cateva cuvinte si,
in cel mai rau caz, poate fi
inteles cu dificultate.
2 = Dizartrie severa; vorbirea
pacientului este atat de alterata
incat este neinteligibila in
absenta sau disproportionat
fata de orice afazie sau este
mut/anartric.
NT = Intubat sau alte bariere fizice,
explicati:_________________
_____________

____

Instructiuni

Definitie

Scor

11. Extinctie si Inatentie (anteriorul termen de


Neglijare): Informatii suficiente pentru a identifica
neglijarea pot fi obtinute din testele anterioare. Daca
pacientul are pierdere de vedere severa care impiedica
efectuarea stimularii vizuale duble simultane si stimulii
cutanati sunt normali, scorul este normal. Daca pacientul
are afazie, dar pare sa fie atent la ambele parti, scorul este
normal. Prezenta neglijarii spatiului vizual sau anozagnozia
poate fi o dovada a unei anomalii. Cata vreme anomalia
este ounctata doar cand e prezenta, acest item nu e
niciodata netestatbil.

0 = Fara anomalii.
1 = Inatentie vizuala, tactila,
auditiva, spatiala sau
personala sau extinctia la
stimularea bilaterala
simultana intr-una din
modalitatile senzoriale.
2 = Hemi-inatentie profunda
sau extinctie pentru mai
mult de o modalitate nu
recunoaste propria mana
sau se orienteaza doar catre
o parte a spatiului.
Total NIHSS:

SCALA GLASGOW DE COME


Scor GCS: _______ pct

____

____