Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATE DEMOGRAFICE
1. Sex: M F
2. Data nasterii:
3. Mediu: rural urban
4. Mana dominanta: stanga dreapta
5. Nivelul de studii: fara studii ciclu primar ciclu gimnazial
liceu
studii superioare
B. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
AVC ischemic
AVC hemoragic
HTA
Diabet zaharat
Stenoza carotidiana
Boala cardiaca ischemica
Infarct miocardic
Fibrilatie atriala
Hipercolesterolemie
Cancer
Infectii in ultimele 2 saptamani
C. STATUS FUNCTIONAL
Status ambulator anterior
deplasare autonoma
asistenta unei persoane
imobilizare la pat
necunoscut
D. SIMPTOMATOLOGIE
Deficit motor: (inclusiv FMS)
mb superior drept
mb superior stang
mb inferior drept
mb inferior stang
Tulburare de sensibilitate
hemicorp drept
hemicorp stang
hemifata dreapta
hemifata stanga
mb superior drept
mb superior stang
mb inferior drept
mb inferior stang
Pareze de nervi cranieni
oculomotori
facial
glosofaringian
vag
Criza epileptica (tipul) ________________________________
Tulburari de echilibru, ataxie axiala
Tulburari de coordonare
Tulburari de vedere
pierdere vedere monoculara
pierdere de camp vizual (hemianopsii)
E. EXAMEN FIZIC
Starea de constienta
constient si cooperant
somnolent
obnubilat
coma
Mersul:
Sigur si vioi
Sigur, dar incetinit sau cu baza larga de sustinere
Nesigur, dar se autocorecteaza si risc mic de cadere
Periculos de instabil
Functia mainii:
Stg
normala
abila
utila
inutila
Dr
normala
abila
utila
inutila
Tonusul mb superior
Stg
normal
spastic
flacid
Dr
normal
spastic
flacid
Tonusul mb inferior
Stg
normal
spastic
flacid
Dr
normal
spastic
flacid
SCALA NIHSS
Instructiuni
Definitie
Scor
____
__
____
__
____
__
Instructiuni
Definitie
Scor
____
__
____
_
____
_
Instructiuni
Definitie
Scor
____
_
____
_
____
_
____
_
Instructiuni
Definitie
0 = Absenta.
1 = Prezenta intr-un membru.
2 = Prezenta in 2 membre.
NT = Amputatie sau artrodeza,
explicati:
________________________
_____
Scor
____
____
Instructiuni
Definitie
Scor
____
0 = Normal.
1 = Dizartrie usoara-moderata;
pacientul articuleaza prost
cel putin cateva cuvinte si,
in cel mai rau caz, poate fi
inteles cu dificultate.
2 = Dizartrie severa; vorbirea
pacientului este atat de alterata
incat este neinteligibila in
absenta sau disproportionat
fata de orice afazie sau este
mut/anartric.
NT = Intubat sau alte bariere fizice,
explicati:_________________
_____________
____
Instructiuni
Definitie
Scor
0 = Fara anomalii.
1 = Inatentie vizuala, tactila,
auditiva, spatiala sau
personala sau extinctia la
stimularea bilaterala
simultana intr-una din
modalitatile senzoriale.
2 = Hemi-inatentie profunda
sau extinctie pentru mai
mult de o modalitate nu
recunoaste propria mana
sau se orienteaza doar catre
o parte a spatiului.
Total NIHSS:
____
____