Anexa nr.

2
la ghidul de finanare
Nr. de nregistrare la agenia teritorial a Ageniei Naionale pentru Protecia Mediului:
..../..........
Nr. de nregistrare la Administraia Fondului pentru Mediu: ..../..........
CERERE
de finanare nerambursabil
I. Date de identificare a solicitantului*
Numele i prenumele solicitantului (conform actului de
identitate):...................................
Numrul i seria actului de identitate: BI/CI ..............................
Valabilitatea actului de identitate: ................. - ...................
Codul numeric personal: .....................................
Adresa complet a solicitantului
Str. ...................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) ...................................
Judeul/sectorul ..............................
Telefon fix: prefix jude ................., nr. telefon ...................
Telefon mobil: .........................................
Fax: ................. e-mail: .........................
Adresa complet a imobilului la care se implementeaz proiectul
Str. ...................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) ...................................
Judeul/sectorul .......................................
Cont deschis la Banca ....................., sucursala .....................
Cont IBAN ..............................................
(Se va ataa adeverina privind existena contului, emis de banc.)

II. Finanare solicitat

Subsemnatul/Subsemnata, .............................................., cu datele de identificare susmenionate, solicit o finanare nerambursabil n sum de ................. lei, reprezentnd

cofinanare pentru realizarea proiectului .............................. . (Se va preciza tipul

proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanare a Programului privind instalarea
sistemelor de nclzire care utilizeaz energie regenerabil, inclusiv nlocuirea sau
completarea sistemelor clasice de nclzire, beneficiari persoane fizice.) Cheltuielile
din cadrul proiectului sunt cele prezentate n tabelul de mai jos.
Numele i prenumele solicitantului .......................................
Date privind instalaiile pentru nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de
nclzire cu sisteme care utilizeaz energie solar i finanarea solicitat
Denumirea Destinaia (ap
Tipul
instalaiei( de cald
instalaiei
exemplu:
menajer/nclzire
panou solar, locuin)
pompa de
caldura)

Puterea (kw) Buci

Valoare

cu
fr
TVA TVA

Cheltuieli cu montajul i punerea n funciune a sistemului

Total investiie
Valoare finanare solicitat
Semntura ............................

Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate potrivit
notificrii nr. 0023394/2010, n conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protec ia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile
ulterioare, n scopul analizei dosarului de finanare. Datele pot fi dezvluite unor ter i n baza unui temei legal
justificat. V putei exercita drepturile de acces, de interven ie i de opozi ie n condi iile prevzute de Legea nr.
677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe adresa
autoritii.