Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de anatomie
Apendicele vermiform este implantat n cec la 2-3 cm sub valva ileocecal, are
un diametru de 5-8 mm i o lungime de 6-12 cm, care poate ajunge i pn la 20 cm.
El este situat n fosa iliac dreapt, n loja cecal mpreun cu cecul. Fa de cec poate
prezenta poziii variate, care sunt importante pentru c, n AA, determin sediul
durerii spontane i localizarea aparrii musculare la palparea abdominal, cu apariia
unor forme clinice particulare. Dup D. Gerota poziiile apendicelui pot fi sintetizate
n 4 grupe: 1) poziia pelvian (descendent-terminal), care ar reprezenta i varianta
normal, 2) poziia latero-intern (cu apendicele situat pre sau retroileal), 3)
Etiopatogenie
AA este declanat de obstrucia lumenului apendicular. Cauza obstruciei este
n 60% din cazuri hiperplazia esutului limfatic submucos, n 35 % din cazuri
materiile fecale sau stercolitii, n 4% corpii strini (ascarizi, tenie, smburi, etc.); n
1% este produs de alte cauze (stricturi, tumori de apendice sau de cec). In situaiile n
care nu poate fi identificat o cauz se poate presupune c procesul inflamator a fost
declanat de un stercolit care ulterior a fost mpins de peristaltic n lumenul cecal.
Hiperplazia esutului limfatic, ce duce la obstrucia parial a lumenului, poate
aprea n cadrul unei infecii respiratorii, rujeolei, mononucleozei infecioase ca i ca
rspuns al unei infecii enterale (asociere cu enterocolite produse de Shigella i
Salmonella) .
Ca urmare a obstruciei n lumen se acumuleaz mucus, iar coninutul
bacterian duce la transformarea mucusului n puroi. Secreiei de mucus continu,
presiunea crete n continuare, cu obstrucia drenajului limfatic, edemul apendicelui,
diapedeza bacterian i apariia de ulcere mucoase.
Anatomie patologic
Inflamaia acut debuteaz printr-o zon delimitat de necroz a mucoasei,
urmat de eroziune care se umple treptat cu fibrin i leucocite. Astfel ia natere
leziunea descris clasic ca afectul primar apendicular (Aschoff).
Examenul clinic
Semnele clinice clasice ale AA sunt durerea local la palpare, semnul
Blumberg i aprarea muscular.
Durerea este provocat prin palparea fosei iliace drepte. Clasic s-au descris
puncte dureroase : punctul McBurney (pe linia spino-ombilical dreapt, la unirea
a 1/3 interne cu 2/3 externe), punctul Morris (la 3-4 cm lateral de ombilic), punctul
Lanz (pe linia bispinoas, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 ). Valoarea acestor puncte n
diagnosticul clinic este mic. Practic ntreaga fosa iliac dreapt este sensibil la
palpare. Durerea apare i la decomprimarea brusca a abdomenului (semnul
Blumberg).
Durerea n regiunea cecoapendiculara poate fi provocat i indirect, prin
imprimarea unor micri asupra apendicelui inflamat.: semnul Rovsing (mpingerea
retrograd a coninutului colic din colonul stng), semnul obturatorului (rotaia intern
pasiv a coapsei drepte flectate), semnul tusei (durere n fosa iliac dreapt la tuse).
Hiperestezia cutanat (durere la atingerea tegumentului fosei iliace drepte),
sensibilitatea fundului de sac peritoneal Douglas la tueu rectal i semnul psoasului
Date de laborator
Leucocitoza i formula leucocitar deviat la stnga sunt de obicei prezente n
AA, dar gradul lor de modificare nu coreleaz cu severitatea AA; peste o treime dintre
vrstnici nu prezint aceste semne.
Prezena unor hematii n urin nu este rar n AA fr ca apendicele s fie
neaprat n contact cu vezica sau ureterul.
Examenele radiologice sunt de mic utilitate. Radiografia abdominal pe gol
poate arta eventual un stercolit sau nivel lichidian cecal.
Irigografia nu este necesar n suspiciunea de AA cu excepia pacientilor
tarati, la care o eventual laparotomie are un risc crescut. Semnele pozitive sunt lipsa
de umplere a apendicelui asociat cu semne de compresie extrinsec la nivel cecal ("3
inversat"). Dac lumenul apendicular se umple cu substana de contrast, diagnosticul
de AA este improbabil.
Ecografia poate furniza date asupra unui apendice mrit de volum sau a unui
abces.
Tomografia computerizat poate i ea s deceleze un abces. Trebuie ns
subliniat c aceste explorri imagistice sunt indicate numai n mod excepional; n
marea majoritate a cazurilor ele nu sunt necesare i pot ntrzia periculos tratamentul
chirurgical.
AA sunt i ele afeciuni cu sanciune chirurgical sau, cel puin , afeciuni care nu sunt
agravate prin intervenie.
Cea mai ntlnit eroare este supradiagnosticarea AA. Diagnosticele eronate
cele mai fecvente sunt: limfadenita mezenteric, inflamaiile pelvine la femeie (PID,
anexite), chistul ovarian torsionat, gastroenterita acut.
Diagnosticele difereniale la copii:
Adenita mezenteric, ce nsoete frecvent infeciile respiratorii
Gastroenterita acut, (enterocolita) viral, sau bacterian (Salmonella)
cu dureri abdominale colicative, scaune diareice, fr semna de iritaie peritoneal. Un
diagnostic rar este febra tifoida (rash maculo-papular, bradicardie, leucopenie,
coproculturi).
Infectiile urinare - durei lombare, ex. urina
Diverticulul Meckel - diverticulita. Implica sanctiune chirurgicala.
Invaginatia intestinala - frecventa la copilul mic, sub 2 ani, la care
apendicita este o raritate.
Boala Crohn - este greu de fcut diagnosticul preoperator.
Purpura Henoch-Schnlein dureri articulare, elemente cutanate, dureri
articulare, nefrita.
la femeie:
Anexitele (PID)
Foliculul De Graaf rupt: coinciden cu mijlocul ciclului menstrual
Sarcina ectopica rupt : asociat cu semne de hemoragie i formaiune
ovarian palpabil.
la brbat:
torsiunea de testicul i epididimita acut
Practic, un pacient care are continu s aib durere de fos iliaca dreapt I
pentru care nu exist o un alt diagnostic, trebuie considerat ca avnd AA i trebuie
operat sau mcar inut sun observaie (Sabiston, 1997).
Tratament
Regula o constituie extirparea organului bolnav - apendicectomia. Excepie de
la aceast regul fac pacienii cu plastron apendicular.
Pregtirea preoperatorie (reechilibrare hidroelectrolitic, aspiraie gastric,
tratament de scdere a febrei la copii) nu trebuie s ntrzie mai mult de cteva ore
tratamentul chirurgical. Unii autori susin administrarea preoperatorie de antibiotice
cu spectru larg (cefoxitin, cefotetan). Clindamicina sau metronidazolul sunt indicate
dac este identificat Bacteroides Fragilis. Antibioticoterapia poate fi ntrerupt la 24
ore postoperator n cazurile de AA necomplicat (Sabiston, 1997).
Tratamentul chirurgical
Cea mai larg folosit cale de acces este incizia McBarney (oblic n flancul i
regiunea inghinal dreapt ). Dac la deschiderea cavitii peritoneale se gsete
lichid, se va recolta o prob pentru culturi i antibiogram. Dup extirparea
apendicelui, dac a fost prezent un abces , se indic drenajul cavitii peritoneale.
Dac apendicele este normal, se indic o explorare atent, pentru a decela alte cauze
abdominale ale suferinei bolnavului. Uneori poate fi necesar mrirea inciziei iniale
sau practicarea unei laparotomii mediane.
Apendicectomia laparoscopic poate fi practicat la pacieni selecionai. Cnd
diagnosticul este incert. laparoscopia poate fi util, permind o explorare mai bun a
cavitii abdominale dect o incizie McBurney.
La pacienii cu plastron apendicular se indic tratamentul conservator cu
antibioticoterapie, cu urmrirea evoluiei clinice. Dac evoluia este favorabil se va
practica apendicectomia la 2-3 luni de la "rcirea" procesului infecios. Dac evoluia
este spre formarea unui abces, cu agravarea strii septice, se va indica tratamentul
chirurgical, cu drenajul cavitii septice i apendicectomie.
La pacienii cu peritonit acut generalizat se indic intervenia chirurgical
de urgen, cu lavaj peritoneal, drenaj multiplu, terapie intensiv i antibioticoterapie
sistemic masiv.
Complicaii postapendicectomie.
Considerat ca un gest chirurgical minor, apendicectomia nu este lipsit de
complicaii postoperatorii, unele dintre ele de mare severitate. Pot aprea complicaii
infecioase (infecii parietale grave, infecii intra i retroperitoneale -peritonit,
abcese, celulit), ocluzie intestinal, fistule digestive. De mare gravitate pot fi i
hemoragia, complicaiile cardiovasculare, pleuro-pulmonare, hepatice sau renale.
Forme clinice
Dup topografie:
1) A.A. retrocecala. Situaia retroccecal a apendicelui se ntlnete n circa
30% din cazuri. Aceast topografie imprim de multe ori un tablou clinic similar
colicii renale, cu predominena durerilor cu sediu lombar. Diagnosticul se face prin
examenul obiectiv al abdomenului la care se evideniaz semnele de aprare
muscular.
2) Apendicita pelvian. Situatie mai puin frevvent (circa 10%), poate antrena
n procesul inflamator i anexa dreapt la femei i vezica urinar i rectul la brbai.
Tactul vaginal i rectal sunt net pozitive. Practic, diagnosticul diferenial al punctului
de plecare apendicular sau anexial al unei supuraii pelvine este tranat de cele mai
multe ori intraoperator.
10
11