Nr.

__________/_______________

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul/a________________________________domiciliat/
localitatea

_________________,

str.___________________________,

n
nr.

_________, judeul _____________, v rog a dispune eliberarea unei

adeverine

din

care

reias

felul

nscrisurilor

din

actul

de

natere/cstorie/deces nr._____din ____________________, nregistrat la

Primria Pucioasa.
Solicit aceasta fiindu-mi necesar la ________________________

Data,
_______________

Semntura,
________________

Am primit
adeverina solicitat
_________________

- Domnului Primar al U.A.T. Oraul Pucioasa -