Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Culegerea datelor
Nume: C
Prenume: L
Vrst: 62
Sex: F
Stare civil: csatorit
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Ocupaie: pensionar
Nivel de educaie: mediu
Studii: 8 clase
Domiciliu: rural, sat Maicneti, judeul Vrancea
Condiii de via: locuiete cu soul ntr-o cas cu 4 camere salubr
Obinuine de via: se odihnete insuficient din punct de vedere calitativ,
n ceea ce privete alimentaia respect ora meselor, acestea sunt regulate
ns consum alimente n cantitate mare, srate, bogate n grsimi i
zahr
- nu consum alcool
- fumeaz aproximativ 10 igri pe zi
- consum cafea
Semne particulare
- nlime: 1,65 m
- greutate: 70 kg
- TA: 110/70 mmHg
- puls: 97p/min
- respiraie: 25 r/min
- temperatur: 38,6 oC
Antecedente personale
- fiziologice: menarha la 14 ani, a suferit de bolile copilriei, dou sarcini
la termen, un avort
- patologice: hepatit cu virus C, depistat n urm cu 10 ani care s-a
cronicizat datorit neprezentrii la medic i urmrii unui tratament
corespunztor. CH de aproximativ 3 ani.
Antecedente heredo-colaterale
- mama: ulcer gastric
DATA
ORA
26.03.10
8:00
NEVOIA
AFECTAT
Nevoia de a evita
pericolele
DN:Vulnerabilitate
fa de pericole:
-anxietate;
-astenie marcat;
-somnolen;
-inapeten;
-hTA (110/70
mmHg);
-tahicardie
(97p/min);
-tahipnee
(25p/min);
-febr moderat
(38,6C);
-epistaxis;
-cefalee;
-scaun melenic;
-ascit;
-prurit;
-icter intens;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
OBIECTIVE
IMPLEMENTARE
EVALUARE
Bolnava s
beneficieze
de un mediu
de siguran,
s fie ferit
de pericole,
s-i recapete
i s-i
menin
funciile
vitale n
parametri ct
mai aproape
de normal;
-prevenirea
complicaiilor
i reducerea
riscurilor;
11:00
Bolnava prezint:
-TA =115/75mmHg;
-p =93 p/min;
-r =20r/min;
-t=38C
-transpiraii moderate;
-sete;
-inapeten selectiv;
-stare de somnolen;
-oboseal la efort;
-solicit ajutor n
mobilizare;
-nelege necesitatea
regimului alimentar
impus i a
tratamentului;
-a consumat alimentele
oferite;
15:00
Bolnava prezint:
-TA =120/85mmHg;
-p =90 p/min;
-r =20r/min;
-t=37,5C;
-disfagie ;
-pirozis;
-oligurie
(150 ml/miciune);
-risc de complicaii
ale bolii (anasarc,
infecii intercurente,
encefalopatie
portal, com
hepatic, cancer
hepatic);
-risc de complicaii
iatrogene;
-risc de infecii
nosocomiale;
-a consumat supa de
legume, aproximativ
100 g brnz de vac i
2 felii de pine;
-a eliminat aproximativ
600 ml urin de aspect
uor concentrat i un
scaun albicios de
consisten scazut;
-nu prezint semne de
complicaii ale bolii;
Rezultate analize
HLG:
-hematii:
3.900.000/mm3 snge;
-leucocite: 9000/mm3
snge;
-trombocite:
150.000/mm3 snge;
-VSH: 17 mm/1h;
Biochimie snge
-colesterol: 270 mg % ;
-glicemie: 100 mg % ;
-fibrinogen: 130 mg %;
-TGO: 50 U/L;
-TGP: 35 U/L;
-bilirubina: 2,54 mg %;
-proteinemie: 6 g % ;
Elecroforeza
-albumina ser: 30 g % ;
- 1 globuline: 2,8% ;
- 2 globuline: 7,2% ;
- globuline: 10% ;
- globuline: 38,1% ;
-raport
albumine/globuline:0,7
Ionograma
-Na : 175 mEq/l
-K+ : 2,5 mEq/l
-Ca+ : 3,5 mEq/l
-Cl+ : 120 mEq/l
+
Biochimie urin
-ph: 4;
-proteine: absent;
-glucide: absent;
Sediment urinar
-celule epiteliale plate;
-leucocite frecvente;
-mucus rar;
8:00
Nevoia de respira
i de a avea o bun
circulaie
DN1: Dispnee:
-anxietate;
-tahipnee
(25r/min);
-amplitudine
superficial;
DN2: Circulaie
inadecvat:
-hTA
(110/70mmHg);
-ameeli;
-ascit;
-tegumente icterice;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
-scaun melenic;
-eritroz palmar;
-stelue vasculare;
DN3: Obstrucia
cilor respiratorii:
-epistaxis;
Bolnava s-i
recapete i
s-i menin
funcia
respiratorie i
circulatorie n
parametri ct
mai apropiai
de normal;
-oprirea
epistaxisului;
-dispariia
scaunului
melenic;
-reducerea
icterului;
11:00
Bolnava prezint:
-TA =115/75mmHg;
-p =93 p/min;
-r =20r/min;
-anxietate diminuat;
-absena epistaxisului;
-ameeli diminuate;
-tegumente icterice
persistente;
-edeme persistente;
15:00
Bolnava prezint:
-TA =120/85mmHg;
-p =90 p/min;
-r =20r/min;
-tegumente icterice
moderate;
-edeme uor ameliorate
Rezultate analize
HLG:
-hematii:
3.900.000/mm3 snge;
-leucocite: 9000/mm3
snge ;
-trombocite:
130.000/mm3 snge;
-VSH: 17 mm/1h;
Biochimie snge:
-colesterol: 270 mg % ;
-glicemie: 100 mg % ;
-fibrinogen: 130 mg %;
-TGO: 50 U/L;
-TGP: 35 U/L;
-bilirubina: 2,54 mg %;
-proteinemie: 6 g % ;
Elecroforeza
-albumina ser: 30 g % ;
- 1 globuline: 2,8% ;
- 2 globuline: 7,2% ;
- globuline: 10% ;
- globuline: 38,1% ;
-raport
albumine/globuline:0,7
Ionograma
+
-Na : 175 mEq/l
-K+ : 2,5 mEq/l
-Ca+ : 3,5 mEq/l
-Cl+ : 120 mEq/l
8:00
Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale
DN:
Hipertermie:
-febr moderat;
-tegumente calde;
- tahicardie:
97p/min;
-tahipnee: 25r/min;
-inapeten
-oligurie (150
ml/miciune);
Bolnava s-i
recapete i
s-i menin
temperatura
corpului n
limite
normale;
11:00
Bolnava prezint:
o
-t = 38oC;
-sete;
-transpiraii moderate;
-tegumente umede;
15:00
Bolnava prezint:
o
-t =37,5oC;
-sete ameliorat;
-tegumente uscate;
10:00
Nevoia de a se
alimenta i hidrata
DN: Alimentaie
inadecvat prin
deficit:
-scdere ponderal
(5 kg);
-varice esofagiene;
-disfagie;
-pirozis;
Bolnava s se
alimenteze
conform
nevoilor sale;
-s fie
echilibrat
hidric si
nutriional;
-s respecte
regimul
15:00
Bolnava nelege
necesitatea regimului
alimentar impus
-prezint sete diminuat
i inapeten selectiv;
-a consumat, la micul
dejun alimentele
oferite, iar la prnz a
consumat supa de
10:00
-inapeten;
-sete;
-regim alimentar
impus;
alimentar
impus;
Nevoia de a
elimina
DN1: Eliminare
urinar inadecvat
calitativ si
cantitativ:
-oligurie (150
ml/miciune);
-urin de aspect
Bolnava s
prezinte
eliminri
adecvate;
legume, aproximativ
100 g brnz de vac i
2 felii de pine;
15:00
Bolnava a eliminat
aproximativ 600 ml
urin de aspect uor
concentrat
-a prezentat scaun
albicios de consisten
scazut;
-prezint transpiraii
10:00
hiperstenuric,
tulbure;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
DN2: Eliminare
de scaun
inadecvat:
-scaun melenic;
DN3:Transpiraii:
-tegumente umede;
-lenjerie umed;
-sete;
-disconfort;
Nevoia de a se
mica i de a avea
o bun postur
DN: Postur
inadecvat:
-micri limitate;
-ameeli in
mobilizare;
-oboseal;
Bolnava s
ocupe poziii
confortabile
n pat, s se
mobilizeze n
funcie de
nevoile sale;
-s respecte
repausul
impus;
absente
-tegumente uscate
-sete ameliorat;
Rezultate analize
Biochimie urin:
-ph: 4;
-proteine: absent;
-glucide: absent;
Sediment urinar
-celule epiteliale plate;
-leucocite frecvente;
-mucus rar;
15:00
Bolnava nelege
necesitatea repausului
impus;
-se mobilizeaz
conform capacitilor
sale;
-solicit ajutor n
deplasare;
11:00
Nevoia de a fi
curat, ngrijit, de
a-i pstra
tegumentele i
mucoasele curate
i integre
DN1: Alterarea
tegumentelor i
mucoaselor:
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
-icter intens;
-prurit;
-varice esofagiene;
DN2: Dificultate
n a urma
prescripii de
igien:
-ameeli n
mobilizare;
-transpiraii
moderate;
-tegumente umede;
-disconfort;
Bolnava s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate i
integre
-reducerea
icterului i a
edemelor
-dispariia
pruritului
-s prezinte
confort
-supraveghez bolnava;
-discut cu bolnava;
-m informez asupra nivelului de educaie al
acesteia i acionez conform trebuinelor
bolnavei;
-explic bolnavei importana respectrii
normelor de igien corporal;
-terg tegumentele bolnavei cu prosopul
personal i le fricionez cu alcool;
-schimb lenjeria de corp a bolnavei;
-m asigur de confortul acesteia;
-administrez conform FO: 1 tablet
Controloc per os, 1 flacon Arginin 250 ml
prin pev, 4 fiole Aspatofort IV, 2 fiole
vitamina B1 IV, 2 fiole vitamina B6 IV, 2
fiole Adrenostazin IV, 1 fiol vitamina K IV,
1 soluie perfuzabil de Manitol 250 ml
10% , 1 fiol Nefrix IV i observ efectul
acestora;
-recomand bolnavei repaus la pat;
-nvt bolnava s evite gratajul;
-nv bolnava s consume alimente reci i i
explic importana acestui fapt;
-explic bolnavei importana respectrii
regimului alimentar desoda;
-ncurajez bolnava s solicite ajutor n caz
de nevoie;
15:00
Bolnava prezint:
-confort;
-icter moderat;
-edeme persistente;
-prurit moderat;
-ameeli diminuate;
-transpiraii absente;
-tegumente uscate;
11:00
11:00
Nevoia de a dormi
i de a se odihni
DN1: Insomnie
-astenie
-somnolen
-facies palid
-ochi ncercnai
-aipiri n timpul
zilei
-insomnie
dormiional
DN2: Oboseal:
-facies caracteristic;
-tonus fizic sczut;
-diminuarea
ateniei;
Nevoia de a nva
cum s-i pastrezi
sntatea
DN: Ignoran:
-obinuine
alimentare greite
-obiceiuri
duntoare
(tutun, cafea)
Bolnava s
doarm
suficient,
odihnitor;
-s se
odihneasc n
vederea
obinerii unui
echilibru fizic
i psihic;
15:00
Bolnava a dormit 1h si
30 minute, a avut un
somn ntrerupt dar
odihnitor.
Bolnava s
capete noi
deprinderi i
s participe la
propria
ngrijire;
15:00
Bolnava
colaboreaz, pare
interesat i pune
ntrebri.
Predare de tur
Bolnava C. L (salon numr 1, pat numr 2) prezint:
-TA =120/85mmHg
-p =93 p/min
-r =20r/min
-to=37,5oC
-anxietate diminuat
-ameeli diminuate
-sete ameliorat
-icter moderat
-edeme persistente
-prurit moderat
De administrat bolnavei:
-1 fiol Nefrix IV
-supravegherea funciilor vitale, a apetitului i a eliminrilor
- de oferit bolnavei lichide suficiente
-ajutarea bolnavei n mobilizare
DATA
NEVOIA
ORA
AFECTAT
27.03.10 Nevoia de a evita
8:00
pericolele
DN:Vulnerabilitate
fa de pericole:
-anxietate;
-astenie ;
-somnolen;
-cefalee;
-inapeten
selectiv;
-varice esofagiene;
-hTA
(125/85 mmHg);
-tahicardie
(97p/min);
-febra moderat
(38C);
- lichid de ascit;
-prurit;
-icter;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
OBIECTIVE
IMPLEMENTARE
EVALUARE
Bolnava s
beneficieze
de un mediu
de siguran,
s fie ferit
de pericole,
s-i recapete
i s-i
menin
funciile
vitale n
parametri ct
mai aproape
de normal;
-prevenirea
complicaiilor
i reducerea
riscurilor;
11:00
Bolnava prezint:
-TA =125/85mmHg;
-p =93 p/min;
-r =21r/min;
-t=37,8C;
-inapeten selectiv;
-stare de somnolen;
-oboseal la efort;
-solicit ajutor n
mobilizare;
-a consumat
aproximativ 400 ml de
ceai i cele 4 felii de
pine cu dulcea;
15:00
Bolnava prezint:
-TA =130/90mmHg
-p =90 p/min
-r =20r/min
-t=37,5C
-a consumat supa de
-disfagie;
-pirozis;
-risc de complicaii
ale bolii (anasarc,
infecii intercurente,
encefalopatie
portal, com
hepatic, cancer
hepatic);
-risc de complicaii
iatrogene;
-risc de infecii
nosocomiale;
8:00
Nevoia de a respira
i de a avea o bun
circulaie
DN1: Dispnee:
-anxietate;
-dispnee in decubit
dorsal;
-disnee la efort;
DN2: Circulaie
inadecvat:
-hTA
(125/85mmHg);
-ameeli;
-prurit;
-lichid de ascit;
-tegumente icterice;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
Bolnava s-i
recapete i
s-i menin
funcia
respiratorie i
circulatorie n
parametri ct
mai apropiai
de normal;
-reducerea
icterului i a
edemelor;
15:00
Bolnava prezint:
-TA =130/90mmHg;
-p =90 p/min;
-r =20r/min;
-anxietate diminuat;
-ameeli diminuate;
-tegumente icterice
persistente;
-edeme persistente;
8:00
Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale
Bolnava s-i
recapete i
s-i menin
temperatura
corpului n
8:00
DN: Hipertermie:
-febr moderat
(38C);
-tegumente calde;
- cefalee;
limite
normale;
Nevoia de a se
alimenta i hidrata
DN: Alimentaie
inadecvat prin
deficit:
-scdere ponderal
(5 kg);
-disfagie;
-pirozis;
-inapeten;
-varice esofagiene;
-facies palid;
-regim alimentar
impus;
Bolnava s se
alimenteze
conform
nevoilor sale
-s fie
echilibrat
hidric i
nutriional
-s respecte
regimul
alimentar
impus;
15:00
Bolnava prezint:
-inapeten selectiv;
-a consumat la micul
dejun aproximativ 400
ml de ceai i cele 4 felii
de pine cu dulcea,
iar la prnz a consumat
supa de legume,
aproximativ 100 g
branz de vac i 2 felii
de pine.
10:00
Nevoia de a se
mica i de a vea o
bun postur
DN: Postur
inadecvat:
-micri limitate;
-ameeli in
mobilizare;
-oboseal;
Bolnava s
ocupe poziii
confortabile
n pat, s se
mobilizeze n
funcie de
nevoile sale
-s respecte
rapausul
impus;
11:00
Nevoia de a fi
curat, ngrijit, de
a-i pstra
tegumentele i
mucoasele curate
i integre
DN1: Alterarea
Bolnava s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate i
integre;
-reducerea
de nevoie;
- la prnz ofer bolnavei o porie de sup de
roii, 150 g de telemea degresat i 3 felii de
pine;
-urmresc apetitul i tolerana digestiv;
-urmresc starea de hidratare a bolnavei;
-explorez capacitile fizice ale bolnavei i
potenialul de a se mobiliza;
-ajut bolnava s ocupe o pozitie confortabil
n pat (semieznd);
-i explic bolnavei necesitatea repausului
impus dar i importana mobilizrii;
-o inva s-i schimbe poziia din 2 n 2 ore
-supraveghez zonele predispuse la leziuni i
le fricionez cu alcool;
-m asigur de confortul bolnavei;
-o ajut i o insoesc n deplasare;
-ncurajez bolnava s solicite ajutor n caz
de nevoie;
-supraveghez bolnava;
-discut cu bolnava;
-m informez asupra nivelului de educaie al
acesteia i acionez conform trebuinelor
bolnavei;
-explic bolnavei importana respectrii
normelor de igien corporal;
-terg tegumentele bolnavei cu prosopul
15:00
Bolnava :
-ocup poziii
confortabile in pat;
-se mobilizeaz cu
precauie;
-accept ajutor n
deplasare;
15:00
Bolnava prezint:
-confort;
-icter moderat;
-edeme diminuate;
-prurit moderat;
-ameeli diminuate;
11:00
tegumentelor i
mucoaselor:
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
-icter;
-prurit;
-varice esofagiene;
DN2: Dificultate
n a urma
prescripii de
igien:
-ameeli n
mobilizare;
-disconfort;
icterului i a
edemelor;
-dispariia
pruritului;
-s prezinte
confort;
Nevoia de a dormi
i de a se odihni
DN:Oboseal
-astenie;
-somnolen;
-facies palid;
Bolnava s
doarm
suficient,
odihnitor;
-s se
odihneasc n
15:00
Bolnava a dormit 1h si
a avut un somn
odihnitor, prezint:
-somnolen absent;
-astenie diminuat;
11:00
-ochi incercnai;
vederea
obinerii unui
echilibru fizic
i psihic;
Nevoia de a
elimina
-supravegherea
eliminarilor
Bolnava s
prezinte
eliminri
adecvate;
15:00
Bolnava a eliminat
aproximativ 650 ml
urin de aspect normal;
- a prezentat un scaun
decolorat;
Predare de tur
Bolnava C. L (salon 1, pat numr 2) prezint:
-TA =130/90mmHg
-p =90 p/min
-r =20r/min
-to=37,5oC
-astenie moderat
-anxietate diminuat
-edeme diminuate
-icter si prurit moderat
De administrat bolnavei:
-1 fiol Nefrix IV
-supravegherea funciilor vitale, a apetitului i a eliminrilor
- de oferit bolnavei lichide suficiente
-ajutarea bolnavei n mobilizare
DATA
NEVOIA
ORA
AFECTAT
28.03.10 Nevoia de a evita
8:00
pericolele
DN:Vulnerabilitate
fa de pericole:
-astenie;
-apatie;
-somnolen;
-ameeli;
-inapeten
selectiv;
-varice esofagiene;
-lichid de ascit;
-icter;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare:
-pirozis;
-risc de complicaii
ale bolii ( anasarc,
infecii intercurente,
encefalopatie
portal, com
hepatic, cancer
hepatic);
OBIECTIVE
IMPLEMENTARE
EVALUARE
Bolnava s
beneficieze de
un mediu de
siguran, s fie
ferit de
pericole, s-i
recapete i s-i
menina funciile
vitale n
parametri ct
mai aproape de
normal
-prevenirea
complicaiilor i
reducerea
riscurilor
15:00
Bolnava prezint:
-TA =135/85mmHg;
-p =90 p/min;
-r =20r/min;
t=37C;
-inapeten selectiv;
- somnolen;
-oboseal persistent;
-icter moderat;
-edeme diminuate;
-solicit ajutor n
mobilizare;
-a consumat
alimentele oferite la
micul dejun i la
prnz ;
-a eliminat
aproximativ 500 ml
urina de aspect
normal;
- nu a prezentat scaun
-nu prezinta semne de
complicaii ale bolii;
-risc de complicaii
iatrogene;
-risc de infecii
nosocomiale;
8:00
8:00
Nevoia de a respira
i de a avea o bun
circulaie
DN1: Dispnee:
-dispnee n decubit
dorsal;
- dispnee la efort;
DN2: Circulaie
inadecvat:
-lichid de ascit;
-tegumente icterice;
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
Bolnava s-si
recapete i s-i
menin funcia
respiratorie i
circulatorie n
parametri ct
mai apropiai de
normal;
-reducerea
icterului i a
edemelor;
Nevoia de a se
alimenta i hidrata
DN: Alimentaie
inadecvat prin
Bolnava sa se
alimenteze
conform
nevoilor sale
15:00
Bolnava prezint:
-dispnee pesistent;
-tegumente icterice
moderate;
-edeme diminuate;
15:00
Bolnava prezint
inapeten selectiv;
-a consumat
11:00
deficit:
-scdere ponderal
(5 kg);
-pirozis;
-inapeten;
-varice esofagiene;
-regim alimentar
impus;
Nevoia de a se
Bolnava s
respectarii lui;
-recomand bolnavei consum suficient de
lichide;
-cntaresc bolnava;
-administrez conform FO: 1 tablet
Controloc per os, 1 fiol vitamina K IV i
observ efectul;
-ofer bolnavei o lista cu alimentele
permise dar i cu cele si interzise, i
intocmesc mpreun cu aceasta un meniu
n funcie de regimul alimentar impus i
preferinele acesteia;
-la micul dejun ofer bolnavei o can cu
compot de mere, 2 felii de pine i o
portocal;
-urmresc apetitul i tolerana digestiv;
-msor i notez lichidele ingerate n
vederea efecturii bilanului ingestaexcreta;
-ncurajez bolnava s solicite ajutor n caz
de nevoie;
- la prnz ofer bolnavei o porie de sup de
pui cu legume, 3 felii de pine i o
banan;
-urmresc apetitul i tolerana digestiv;
-urmresc starea de hidratare a bolnavei;
-ajut bolnava s ocupe o poziie
alimentele oferite la
micul dejun i la
prnz;
15:00
11:00
mica i de a avea
o bun postur
DN: Postur
inadecvat:
-micari limitate;
-ameeli n
mobilizare;
-oboseal;
ocupe poziii
confortabile n
pat, s se
mobilizeze n
funcie de
nevoile sale
-s respecte
rapausul impus;
Bolnava :
-ocup poziii
confortabile in pat
-se mobilizeaz
conform capacitilor
sale;
-solicit ajutor n
deplasare;
Nevoia de a fi
curat, ngrijit, de
a-i pstra
tegumentele i
mucoasele curate
i integre
DN1: Alterarea
tegumentelor i
mucoaselor:
-edeme la membrele
superioare i
inferioare;
Bolnava s
prezinte
tegumente i
mucoase curate
i integre;
-reducerea
icterului i a
edemelor;
-dispariia
pruritului;
-s prezinte
confort;
15:00
Bolnava prezint:
-confort;
-icter moderat;
-edeme diminuate;
-ameeli diminuate;
11:00
11:00
-icter ;
-varice esofagiene;
DN2: Dificultate
n a urma
prescripii de
igien:
-ameeli n
mobilizare;
-disconfort;
Nevoia de a dormi
i de a se odihni
DN1: Insomnie
-astenie;
-apatie
-somnolen;
-facies palid;
Nevoia de a
elimina
-supravegherea
eliminarilor;
Bolnava s
prezinte
eliminri
adecvate;
15:00
Bolnava pare
linistit, s-a odihnit
-prezint astenie
diminuat;
- somnolen
moderat;
15:00
Bolnava a eliminat
aproximativ 500 ml
urin de aspect
normal;
Predare de tur