Sunteți pe pagina 1din 59

MINISTERUL SNATAII PUBLICE

AUTORITATEA DE
SNTATE PUBLIC

COMISIA DE
PNEUMOLOGIE

DEPARTAMENTUL CENTRAL DE MANAGEMENT AL PNCT

GHID METODOLOGIC DE IMPLEMENTARE A


PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI

2007-2011

INSTITUTUL NAIONAL DE PNEUMOLOGIE MARIUS NASTA


BUCURETI
2007

CUPRINS
Abrevieri ................................................................................................................................................... 3
Introducere ............................................................................................................................................... 5
Organizarea Programului Naional de Control al TB ............................................................................... 5
Scopul i Obiectivele PNCT 2007-2011 .................................................................................................. 8
Depistarea tuberculozei ........................................................................................................................... 8
Diagnosticul tuberculozei ......................................................................................................................... 9
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare .............................................................................................. 9
B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare .................................................................................... 11
C. Diagnosticul tuberculozei la copil ................................................................................................. 11
Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, msuri antiepidemice n focarul de tuberculoz ................. 13
Managementul cazurilor de tuberculoz ................................................................................................ 14
Tratamentul tuberculozei ....................................................................................................................... 16
Clasificarea medicamentelor antituberculoase ................................................................................. 16
Regimuri terapeutice ......................................................................................................................... 17
Monitorizarea tratamentului ............................................................................................................... 18
Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente .................................................................. 19
Tratamentul TB n Situaii Speciale ................................................................................................... 19
1. Tuberculoze la persoane infectate HIV ......................................................................................... 19
2. Tuberculoza la copil ...................................................................................................................... 19
3. Tuberculoza i sarcina .................................................................................................................. 19
4. Contracepia oral n TB ............................................................................................................... 19
5. TB i bolile hepatice ...................................................................................................................... 19
6. TB la bolnavul cu insuficien renal ............................................................................................. 20
Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar .................................................................. 20
1. Meningita TB ................................................................................................................................. 20
2. Pericardita TB ................................................................................................................................ 20
3. TB osteoarticular ......................................................................................................................... 20
4. TB ganglionar .............................................................................................................................. 20
5. Empiemul TB ................................................................................................................................. 20
Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase ........................................... 20
Managementul medicamentelor antituberculoase ................................................................................. 22
Evaluarea rezultatului tratamentului ...................................................................................................... 23
Prevenia tuberculozei ........................................................................................................................... 25
1. Vaccinarea BCG ............................................................................................................................ 25
2. Chimioprofilaxia ............................................................................................................................. 25
3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase .................................................................................. 27
Intervenii pentru schimbarea comportamentelor .................................................................................. 27
Ghidul pacientului TB ........................................................................................................................ 27
Ziua mondial de lupt mpotriva TB ................................................................................................ 27
Intervenia prin mass media .............................................................................................................. 27
Aderena pacientului la tratament ..................................................................................................... 28
Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB ...................................... 28
Intervenia serviciilor de asisten social ......................................................................................... 28
Dezvoltarea resurselor umane .............................................................................................................. 29
Cercetarea ............................................................................................................................................. 30
Supervizarea .......................................................................................................................................... 30
Managementul circuitului informaional ................................................................................................. 31
Raionalizarea reelei de servicii ............................................................................................................ 33
Asigurarea infrastructurii ........................................................................................................................ 33
Asigurarea serviciilor de asisten medical n cadrul PNCT ................................................................ 34
Monitorizarea i evaluarea programului ................................................................................................ 34
I.
Indicatori epidemiometrici ......................................................................................................... 34
II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul ............................................................... 35
III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului ........................................... 36
Indicatori de evaluare i termenul de raportare................................................................................. 38
Indicatori specifici de monitorizare i termenul de raportare ............................................................. 39
Indicatori ai procesului de formare .................................................................................................... 39
Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor ............................. 39
Indicatori de monitorizare a supervizrii ............................................................................................ 40
Finanarea PNCT ................................................................................................................................... 40
Natura cheltuielilor care necesit finanare ....................................................................................... 40
Anexa 1: Fia postului - Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial .......................... 42
2

Anexa 2: Reeaua naional de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB ......................... 43


Anexa 3: Fia postului - Manager judeean al PNCT ............................................................................ 43
Anexa 4: Formular pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz .................. 45
Anexa 5: Recoltarea produselor biologice ............................................................................................ 46
Anexa 6: Tehnica testrii tuberculinice ................................................................................................. 47
Anexa 7: Fi pentru ancheta epidemiologic ...................................................................................... 49
Anexa 8: Definiia cazului de tuberculoz ............................................................................................. 50
Anexa 9: Anunarea, nregistrarea i declararea cazurilor .................................................................... 51
Anexa 10: Fia de tratament a tuberculozei ......................................................................................... 54
Anexa 11: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente ...................................................... 55
Anexa 12: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR ......................................................................... 56
Anexa 13: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos .................................................................. 57
Anexa 14: Tehnica vaccinrii BCG ....................................................................................................... 57
Anexa 15: Fia pentru chimioprofilaxie ................................................................................................. 58
Anexa 16: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n
situaii particulare................................................................................................................................... 58
Anexa 17: Registrul de laborator ........................................................................................................... 59

ABREVIERI
ASP-MSP
AJPS
CNAS
DPF
DPT
GFATM
LNR
MAI
MApN
MDG
MDR-TB
MF

Autoritatea de Sntate Public din


Ministerul Sntii Publice
Autoritatea Judeean de Sntate Publica
Casa Naional de Asigurri de Sntate
Dispensare de Pneumoftiziologie
Dispensarul de Pneumoftiziologie teritorial
Fondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA,
Tuberculozei i Malariei
Laborator Naional de Referin
Ministerul Administraiei i Internelor
Ministerul Aprrii Naionale
Millenium Developement Goals
Tuberculoza cu microorganisme rezistente la
mai multe medicamente
Medicii de Familie

MJ
MP
MSP
MT
OMS
ONU
PNCT
PPD
RAI
TB
UCM
UE
UJ

Ministerul Justiiei
Morfopatologie
Ministerului Sntii Publice
Mycobacterium tuberculosis
Organizaia Mondiala a Sntii
Organizaia Naiunilor Unite
Programul Naional de Control al TB
Protein Purified Derivative
Riscul Anual de Infecie
Tuberculoza
Unitatea Central de Management a PNCT
Uniunea European
Unitatea Judeean

Cuvnt nainte

Tuberculoza reprezint o boal infecto-contagioas specific cu caracter endemic i


larg rspndire n lume, fiind o problem prioritar a sntii publice din Romnia.
Concepia actual de control al tuberculozei bazat pe strategia recomandat de
OMS pentru combaterea tuberculozei (DOTS) a reuit s relaioneze cantitativ i calitativ
mijloacele care stau la ndemn pentru a reduce dimensiunile endemiei i al impactului
epidemiologic i social al bolii asupra societii.
Evaluarea dinamic, permanent, din punct de vedere tehnic, epidemiologic i
operaional, ca parte integrant a Programului Naional de Control al Tuberculozei (PNCT),
au asigurat caracterul perfectibil al msurilor preconizate de acesta.
Faptul c din 2003 incidena tuberculozei manifest uoar tendin de scdere, ne
ndreptete s afirmm c prin aplicarea msurilor programului naional s-a reuit
stagnarea creterii incidenei, confirmat de valorile nregistrate n anii 2005 i 2006, cnd
incidena global a tuberculozei a continuat s scad la 126%ooo respectiv 117,8%ooo.
n ultimii 2 ani activitile programului s-au amplificat ca urmare a proiectelor derulate
i susinute financiar de ctre Fondul Global pentru Combaterea HIV/SIDA, Tuberculozei i
Malariei i Organizaia Mondial a Sntii.
Acumulrile experienei ctigate n domeniul combaterii bolii i al evenimentelor
epidemiologice survenite n cursul aplicrii ultimelor 2 programe pe termen mediu (19972000 i respectiv 2001-2005) au contribuit n felul acesta la optimizarea metodologiei de
control al tuberculozei prevzut n Programul Naional de Control al Tuberculozei 20072011. Oficializarea PNCT prin Hotrrea Guvernamental nr.292/2007, consolideaz
angajamentul politic referitor la TB la cele mai nalte nivele capabile a asigura implementarea
msurilor de control a TB. Obiectivele noului Program, stabilite conform cu atingerea intelor
din Planul Global STOP TB pentru controlul TB 2006-2015, urmrete n primul rnd
eliminarea disfuncionalitii la nivel teritorial n aplicarea prevederilor PNCT. Acesta este
motivul pentru care sunt detaliate activitile, rezultatele ateptate, resursele financiare i
instituiile responsabile pentru fiecare intervenie/activitate necesar a fi implementat.
Conform PNCT, pentru atingerea obiectivelor propuse devine obligatorie
colaborarea interministerial, cu reprezentanii societii civile i organizaiile
internaionale care ofer sprijin tehnic i financiar dezvoltrii sistemului sanitar din
Romnia. n ceea ce privete furnizorii de asisten medical primar, acetia vor trebui s
respecte reglementrile ce le revin, detaliate n Program, odat cu responsabilitile
celorlalte instituii.
Msurile de combatere a tuberculozei ntreprinse de sistemul de sntate din
Romnia trebuie dublate de msuri care s vizeze n paralel ameliorarea condiiilor socioeconomice fr de care atingerea obiectivelor prevzute va fi mult mai dificil.

MINISTERUL SNTII PUBLICE


INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE "MARIUS NASTA" BUCURETI

INTRODUCERE
n Romnia, strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru controlul
TB are o acoperire de 100% din 2005. Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor i
documentelor n domeniul controlului tuberculozei recomandate de OMS .

ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB


Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conform
Strategiei Naionale de Control al TB 2007-2011 i este realizat prin Programul Naional de Control al
TB (PNCT), coordonat de Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice i de
Comisia Naional de Pneumologie Alergologie Imunologie.
Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avnd
atribuii i relaii funcionale bine stabilite.
Baza dezvoltrii PNCT este reprezentat de reeaua de asisten medical primar care asigur
identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct
observare.
Primul nivel este constituit din reeaua de pneumoftiziologie a MSP i a celorlalte ministere cu reele
proprii de servicii de sntate, precum i din reeaua de laboratoare de bacteriologie BK.
Reeaua de pneumoftiziologie a MSP cuprinde 189 de dispensare de pneumoftiziologie (DPF) - ntre 2
i 8 n fiecare jude - i 76 de uniti cu paturi pentru TB. DPF este ncadrat cu un numr variabil de
medici pneumoftiziologi i de cadre medii sanitare i deservete un teritoriu cu o populaie de
aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n
teritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilor
de TB, precum i controlul transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea anchetei
epidemiologice. n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitatea
acestora n depistarea TB i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuarea
anchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv.
DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rndul medicilor ncadrai n unitatea
respectiv, de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT i aprobat de ctre AJSP. Fia postului
coordonatorului de dispensare este prezentata n Anexa 1.
Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea cazurilor
infecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin
anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF
respectiv, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de
laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii.
Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele
private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai
obligaii ca cele descrise mai sus.
Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate att
pentru spitale, ct i pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit nchis.
Reeaua de laboratoare de bacteriologie
ntre cele 166 de laboratoare de bacteriologie BK existente n Romnia din anul 2005 exist relaii de
interdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, constituindu-se ntr-o reea.
Existena reelei laboratoarelor permite:

aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul ntregii ri;

obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;

obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cu


corectarea lor;

aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor bacteriologice


a cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al TB
eficient.
n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor, n cadrul reelei deosebim:
1. Laborator de nivel I de baz.
5

Asigur detectarea cazurilor prin examen microscopic.


Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii.
2.Laborator de nivel II intermediar.
Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR i cultura
micobacteriilor.
Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis
la laboratorul de nivel III .
3.Laborator de nivel III.
Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR,
cultura cu identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis i
antibiograma acestora pentru RMP i INH.
4. Laboratorul Naional de Referin constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea,
organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din
laboratoarele judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de informare i
management al resurselor.
Activitatea laboratoarelor BK este monitorizat i supervizat de laboratoarele de nivel superior, iar
cea a laboratoarelor regionale de ctre LNR din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello
Cluj Napoca.
Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaz activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate i
din municipiul Bucureti.
La nivelul fiecrui jude este desemnat un laborator judeean bK, condus de un medic sau biolog
coordonator, desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng Unitatea
Centrala de Management a PNCT i aprobat de ctre AGSP, care asigur coordonarea activitii
reelei de laboratoare bK din judeul respectiv.
Laboratoarele teritoriale sunt coordonate de ctre un medic sau biolog desemnat de ctre
coordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre AJSP.
Laboratoarele de bacteriologie BK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i spitaliceti,
ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior
pentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea controlului extern al
calitii.
Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2.
Alte structuri implicate n controlul TB
Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul Administraiei i Internelor
(MAI) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de pneumoftiziologie. Aceste secii
au aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale MSP. n plus, n lipsa DPF, seciilor
respective le revin i atribuiile DPF.
n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz ambulatorii care asigur parial
activiti de control al TB pentru teritorii limitate.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV, medicii pneumoftiziologi
colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii.
Al doilea nivel:
Unitatea Judeeana (UJ) constituie cel de-al doilea nivel ierarhic al PNCT, cel intermediar.
Coordonator tehnic judeean al PNCT (pneumoftiziolog) nominalizat de ctre Coordonatorul tehnic al
PNCT i aprobat de ctre Autoritatea Generala de Sntate Public (AGSP) din MSP, mpreun cu
coordonatorul de programe din cadrul ASPJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv.
Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3.
Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti echivalente UJ a PNCT, cu
aceleai atribuii i responsabiliti. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul UJ este Departamentul
Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru MAN Secia de Pneumoftiziologie
a Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Administraiei i Internelor cabinetul de
pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota.

Al treilea nivel:
Unitatea Central de Management a PNCT (UCM) funcioneaz n cadrul Institutului de Pneumologie
Marius Nasta din Bucureti i este coordonat de coordonatorul tehnic al PNCT, care este i
membru al Comisiei de specialitate a MSP. Ea cuprinde Departamentul (secia) de Supraveghere
Epidemiologic a TB, Departamentul (secia) de Supervizare i Monitorizare a PNCT, Departamentul
(secia) de Informare, Educare, Comunicare i Unitatea de Cercetare. Pe lng UCM funcioneaz
Comisia de Supervizarea a MSP care are 27 de membri, numii de ctre coordonatorul tehnic al PNCT
i aprobai de AGSP din cadrul MSP, precum i Grupul de Lucru pentru Laboratoare, constituit din 13
membri, numii de ctre coordonatorul reelei naionale a laboratoarelor bK i aprobai de AGSP din
cadrul MSP.
Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt urmtoarele:

Ministerul Sntii Publice:


1. Autoritatea Generala de Sntate Public:
- ntreprinde demersuri pentru asigurarea mijloacelor necesare bunei derulri a activitilor
Programului;
- coordoneaz implementarea Programului n teritoriu;
- urmrete realizarea obiectivelor propuse;
- organizeaz licitaiile la nivelul naional pentru achiziionarea de medicamente i materiale
sanitare specifice, mpreun cu CNAS.
2. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS):
- ncheie i deruleaz contracte de achiziii publice pentru medicamente;
- asigur mijloacele financiare derulrii activitilor Programului;
- monitorizeaz utilizarea resurselor financiare;
- organizeaz licitaia pentru achiziia centralizat de medicamente.
3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie:
- particip la elaborarea strategiilor;
- monitorizeaz derularea Programului.

Unitatea Central de Management a PNCT cu sediul la Institutul de Pneumologie Marius Nasta


(Secia Central de Coordonare a PNCT):
- elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator, asistenii
medicali etc.;
- monitorizeaz aplicarea efectiv a prevederilor PNCT;
- realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al TB:
unitile sanitare i personalul medical din reeaua de specialitate, Autoritatea General
de Sntate Publica, Casa Naional de Asigurri de Sntate.

Casa de Asigurri de Sntate Judeean: monitorizeaz consumul de medicamente n funcie de


numrul de cazuri nregistrate.

Autoritatea Judeean de Sntate Public: asigur coordonarea PNCT prin colaborarea dintre
Coordonatorii de programe i Coordonatorul tehnic al PNCT (medicul pneumoftiziolog).

Unitile sanitare prin care se deruleaz activitile PNCT:


- seciile de pneumoftiziologie;
- spitalele de pneumoftiziologie;
- dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPT) i ale sectoarelor Capitalei;
- laboratoarele de bacteriologie BK.

Reeaua de medicin primar


- identific suspecii i contacii de TB;
- administreaz medicaia antituberculoas sub direct observare;
- particip la efectuarea anchetei epidemiologice.

Alte ministere :
- Ministerul Finanelor aprob i asigur bugetul;
- Ministerul Aprrii Naionale prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n
PNCT;
7

Ministerul Administraiei i Internelor prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea


n PNCT;
Ministerul Muncii i Asigurrilor Sociale desfoar activiti de reabilitare i protecie
social;
Ministerul Educaiei i Cercetrii este implicat n activitile de informare, educare,
comunicare i n proiectele de cercetare

Organizaii neguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT.

Administraia Public Local prin serviciile de asisten social din structura lor faciliteaza
aplicarea msurilor de supraveghere epidemiologic i sprijin msurile de ameliorare a aderenei
pacienilor la tratament.
n Romnia, activitile antituberculoase prevzute n PNCT (diagnosticul i tratamentul bolnavilor de
TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare,
comunicare) sunt gratuite.

SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007-2011


Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei prin
limitarea rspndirii infeciei i bolii tuberculoase n populaie.
Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt:

Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;

Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonar confirmate


bacteriologic;

Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.

DEPISTAREA TUBERCULOZEI
Depistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitate
ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse alte
specialiti.
Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab
productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne,
insomnie, nervozitate, scdere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie
considerai ca poteniali bolnavi de TB; n aceste cazuri se recomand dirijarea ctre DPF teritoriale
unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).
Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF i fr
bilet de trimitere de la medicul de familie.
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog din
secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul cruia
bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de
identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.
Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, att pe medicul de familie
ct i pe medicul epidemiolog/de sntate public asupra apariiei cazului de mbolnvire TB n
vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de 3 zile de la primirea fiei de anunare sau
de la depistarea cazului.
Depistarea intensiva n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea suspecilor prin
control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK i
examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical primar, a medicilor colari,
a medicilor de medicina muncii, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB,
reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseaz
urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:
1. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social
2. infectaii HIV
3. utilizatorii de droguri
4. comunitile de romi
5. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale,
6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie
8

7.
8.
9.
10.
11.
12.

cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific


persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni
etilicii cronici
personalul care lucreaz n unitile sanitare
persoanele din focare vechi de TB n care se repet episoadele de mbolnvire
muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei
cazai n dormitoare comune, navetiti
13. contacii bolnavilor de TB
14. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital
15. pacienii hemodializai
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n
funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii
periclitate i medicii pneumoftiziologi din DPF teritoriale.

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Diagnosticul clinic: unii pacien i (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea cazurilor
pacien ii prezint cel pu in 1 sau dou simptome care i determin s caute asisten a medical: cel mai
comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz cel pu in 3 sptmni; alte semne: pierdere
ponderal, astenie, febr, transpira ii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabilete diagnosticul pozitiv al TB. Este
efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse
patologice.
Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB.
Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial n
controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare de
bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este
pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-40%) poate
fi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple.
Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea
diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pan la
25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate.
Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii la
medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.
n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii tuturor
tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).
Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente.
Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.
Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenul
radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate.
Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul de
vizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar sub
supravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la
domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.
Dup recoltare sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic
pentru TB (Anexa 4).
Sputa de bun calitate este:

frecvent vscoasa i mucoid

poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat i/sau


9

poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde


Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.
n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltarea
i examinarea bacteriologic n aceleai condiii.
Examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o
sensibilitate nalt dar specificitate joas.
Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate
bacteriologic.
n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul
microscopic (M) i cultura (C).

Examenul microscopic:

deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisten i (BAAR) n sput. O concentra ie mare de bacili n sput
nseamn implicit un numr mare de bacili expectora i.

este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri, care prezint cel mai
mare risc pentru persoanele din jur.

are sensibilitate redus

decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.

Cultivarea MT:

cultur pozitiv, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului

cultivarea MT necesit 4-6 sptmni pn la ob inerea rezultatului.

De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian

trebuie s fie examinate cel pu in

eantioane de sput prin microscopie i cultur.


Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctre medicul specialist
pneumoftiziolog.
Testarea sensibilitii
PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitarea
apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpinilor
este n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la
eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu
ajutorul antibiogramei.
Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat
vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.
Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel
puin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovada
sensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos).
Rezistena combinat reprezint prevalena rezistenei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent
dac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat.
Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacterian
de pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unui
eantion reprezentativ din populaia bacilar de testat.
Diagnosticul radiologic: modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare,
fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul
pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.

10

Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate


bacteriologic.
Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru depistarea
infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR
Mantoux.
Testul tuberculinic este utilizat:

n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de


infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei
epidemiologice;

ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de


infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

toi copiii simptomatici suspeci de TB;

pacienii cu infecie HIV;

copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii cu risc;

pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.


Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (protein
purified derivat), care la noi n ar este fabricat de Institutul I. Cantacuzino condiionat n fiole de 2
ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conine
aadar 20 de doze. Fiolele care conin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rou, iar cele care conin 10 UI/0,1
ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la
frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.
Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.
Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.
B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind sus inut n special de examenul histopatologic.
Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condi ii patologice de ctre
medicii din specialit ile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel pu in una
pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteoarticular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastro-intestinal, laringita TB,
TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB (cu sau fr TB miliar).
TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul, meningele i/sau alte
organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie
fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv.
Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform.
Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi
coroidieni.
Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile TB sunt
generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot oferi confirmarea
diagnosticului.
Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentru
evidenierea micobacteriilor.
C. Diagnosticul tuberculozei la copil
1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili

11

2) IDR la PPD pozitiv la:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2 testri
succesive)

3) Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate i
dispnee fr alta cauza, kerato-conjunctivita flictenular, eritem nodos
4) Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic sau
bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fr reac ii pleurale sau atelectazii
5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granula ie perifistular
6) Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic

12

PREVENIREA MBOLNVIRILOR DE TUBERCULOZ, MSURI


ANTIEPIDEMICE N FOCARUL DE TUBERCULOZ
DEFINITII
FOCARUL DE TUBERCULOZ ca element al procesului epidemiologic reprezint nucleul
elementar initial n care se asociaz toi factorii capabili s reproduc o nou mbolnvire
(sursa, modaliti de transmitere, populaie receptiv).
MSURI APLICATE N FOCARUL TB
o

o
o

Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru


identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (IDR la
PPD, examen radiologic, examen bacteriologic) a cror indicaii i interpretare sunt
de competena medicului pneumoftiziolog.
Ancheta epidemiologic se declaneaz n 48-72 ore de la depistarea cazului index.
Ea este iniiat de medicul pneumoftiziolog n jurisdicia cruia apare cazul/focarul.

ATRIBUII N EFECTUAREA AE
Medicul pneumoftiziolog din DTP :
iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct la aplicarea
msurilor profilactice i antiepidemice n focar;
efectueaz (mpreun cu medicul de cabinet medical de familie/colar /de
ntreprindere) ancheta epidemiologic n cazurile suspecte sau confirmate de
tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic, biologic,
bacteriologic, radiologic, etc.).
Rspunde de calitatea anchetelor epidemiologice (att la aduli ct i la copii)
i de finalizarea acesteia.
Raporteaz focarele cu mai mult de 3 cazuri din colectiviti colare/munc la
ASPJ-Compartimentul epidemiologie.
Date minimale:
data debutului;
numr de cazuri;
localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse
la risc) ;
statusul curent al cazurilor;
msuri ntreprinse;
Medicul de familie/colar/medicina muncii/ntreprindere :
1. particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea tuturor
contacilor i trimiterea lor la control de specialitate
2. aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de
pneumoftiziologie (tratament ambulatoriu sub direct supraveghere, chimioprofilaxie)
3. efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i famillilor acestora
4. identific suspecii cu fenomene respiratorii i i ndrum la dispensarele de
pneumoftiziologie.
ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG N CADRUL AE
o
o

informeaz ierarhic ASP-MSP i CNCPBT, institutul de sntate public regional


asupra apariiei i evoluiei focarului ( Ord. 8/2000);
particip mpreun cu medicul pneumoftiziolog coordonator la efectuarea anchetelor
epidemiologice n mbolnviri grave sau decese prin tuberculoz la copii i
adolesceni precum i n focare din colectiviti de munc sau colare raportate de
ctre DTP judeean;

13

o
o
o
o
o

analizeaz rezultatele investigaiilor descriptive obinute de medicul pneumoftiziolog


DTP mpreun cu medicul de cabinet (medicul de familie, medicina muncii i medicul
colar) din focarul de colectivitate;
evalueaz aciunile derulate n cadrul AE: depistare activ, msuri fa de bolnavi,
contaci, suspeci, dezinfecie i eficiena acestora;
estimeaz nivelul de afectare al colectivitii (loc de munc sau coal);
elaboreaz mpreun cu medicul pneumoftiziolog coordonator judeean i medicul din
DTP, strategia de control al focarului n vederea limitrii rspndirii infeciei;
evalueaz eficiena msurilor recomandate, situaia epidemiologic i propune
msuri suplimentare de supraveghere/ control al focarului.

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ


Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului
antituberculos.
Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul n
care se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectiv
de TB.
nregistrarea i declararea
Dup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul
locuiete la adresa comunicat, DPF anuna n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisori
medicale MF i medicul epidemiolog/ de sntate public al teritoriului, pentru declanarea anchetei
epidemiologice.
Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din
calculatorul unitii.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii (pulmonar sau extrapulmonar), confirmarea
bacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic (Anexa 8).
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase
n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.
La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv, efectuat cu un
singur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul copiilor mici i a persoanelor infectate HIV).
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:

Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui
tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical.

Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat
eec al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat
abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog
decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.

Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui
retratament anterior.
n perspectiva integrrii Romniei n Uniunea Europeana i odat cu intrarea n funciune a Centrului
European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre
celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n
certe, probabile i posibile.
Avnd n vedere faptul ca TB este o boal cu transmitere aerogen, bolnavii cu TB pulmonar
constituie un pericol potenial pentru populaie. n aceste condiii datele din Registrul TB nu intr sub
incidena reglementrilor privind pstrarea confidenialitii actului medical, n condiiile n care exist
riscul de mbolnvire n comunitate!
Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos, se va
completa fia de anunare n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care
14

a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF
de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de
identitate.
Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la serverul
din UCM a PNCT.
Fia de declarare generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate
fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la ASPJ n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la
ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.
Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa
real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruia
se afl cea mai probabil adres i, dac pacientul nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi
evaluat Pierdut.
Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazul
respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmarea
este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin fia de anunare a infirmrii
diagnosticului de TB.
Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de 48 ore se completeaz fia de
anunare a decesului n spital, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu
ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei
epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.
Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va
opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului, se va evalua
Mutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medicala celui de-al doilea DPF.
Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPF
va evalua cazul ca Pierdut (P).
Avnd n vedere libera circulaie a persoanelor ncepnd cu data de 1 ianuarie 2007, pentru pacienii
care prsesc teritoriul rii, se va stabili un circuit informaional funcional internaional adecvat.
Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea i Declararea se va consulta Anexa 9.
Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate n plus i conform categoriilor speciale n funcie de istoricul
terapeutic, dup cum urmeaz:

att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare

ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:


1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculos
n asociere mai mult de o lun;
2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior
episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I;
3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit n
antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent
dac mpreun cu sau fr medicamente de linia I.
Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continu
tratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau n
orice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al
tratamentului, pacient pierdut, deces).
n intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediar (monitorizare periodic) privind evoluia
bacteriologic:
Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur, dup
nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum
30 de zile) negative n cultur;
Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaia
pentru gestionarea datelor de endemie TB.
n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, n aplicaie se deschide un
cmp special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare, monitorizare i evaluare.
Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPT, ct i de la cele 2 Centre de Excelenta
pentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani.

15

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
SCOP

vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei.


PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei:

terapie standardizat;

terapie etapizat (regimuri bifazice):

faza de atac (iniial sau intensiv)

faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente


necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;

individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:

chimiorezistena MT

alte micobacterii

reacii adverse majore

boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi
bolnavii de TB

Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!!!


Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerva (linia a IIa) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistenta


Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,
Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune
bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.
Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare
Medicamentul

Forma de
prezentare

Mod de
aciune

Cale de
admin.

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg i bactericid


300
mg;
sol.
apoas (100 mg/ml)

oral / i.m.

Rifampicina (R)

cps de 150, 300 mg bactericid

Oral

Etambutol (E)

tb. de 400 mg, cps bacteriostatic Oral


de 250 mg

Streptomicina
(SM)

sol. apoas, fiole de bactericid


1g

i.m., i.v.

Pirazinamida (Z)

tb. de 500 mg

Oral

bactericid

Ritm de administrare
7/7
(mg/kg)

3/7
(mg/kg)

5-10

10-15

10

10

15-25

30-50

20

20

20-30

35- 40

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina.
Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar
putea produce chimiorezistena.
Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB
Medicamentul

Doza
16

7/7

3/7

Izoniazida

300mg

900mg

Rifampicina

600mg

600mg

Pirazinamida

2000mg

3000mg

Etambutol

1600mg

2000mg

Streptomicina

1g

1g

Regimuri terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat.
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament
(Anexa 10).
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit
identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea
fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele
combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul
de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic
(sau 6 din 7 zile, excluznd duminica).
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3

faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n
forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i
administrare separat;

faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i


Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.
Figura 6: Simboluri folosite n schema de tratament

Medicamente
in combinatii

(H R)

Medicamente
separate
administrate zilnic

Z E /

Medicamente
in combinatii

4 (H R)

Numr
de luni

Numr
de luni

De 3 ori pe
saptmn

Tabel 3: Categorii de tratament n funcie de forma de boal


Form de TB

Regim

Asociere de medicamente
Faza de atac
7/7

Pulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou

2 HRZE sau
2 HRZS*
Obs: la cazurile cu frotiu
pozitiv la T2:
3 HRZE(S)

Faza de continuare
3/7
4 HR
3 HR
Obs: la cazurile
extrapulmonare severe, faza
de continuare se prelungete
la 6-10 luni

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.


17

Pulmonar M+ la prim
retratament

II

2 HRZSE + 1 HRZE

recidive la cazuri la care nu


s-a confirmat o
chimiorezisten,
eec al tratamentului iniial
Individualizat

tratament dup abandon


Cazuri de TB MDR sau de
reacii adverse severe

5 HRE

Obs: sunt necesare


antibiograme fiabile
preterapeutic i la cazurile
nc pozitive la T3
Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
individualizate.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la
ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa i
extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate
fi administrat n ambulator.
Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt
bolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate:
necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare de
persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc.
Tabelul 4: Indicaiile tratamentului TB latente
Factorul de risc

Rezultatul reaciei cutanate


la PPD

Contaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TB


pulmonar cu microscopie pozitiv.

10 mm

Infecia HIV

5 mm

Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie

10 mm

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic
pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a
sursei de infecie.
Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kc la copii, n administrare zilnica,
timp de 9 luni (12 luni la HIV+).
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic, controlul lunar al funciei hepatice; se
va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect
normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).
Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se vor
acorda stimulente.
Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea evolu iei este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispari ia tusei

Radiologic: reducerea cavit ilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologic

Tabel 5: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie
i cultura)
Momentul controlului

Categoria I

Categoria II

La momentul diagnosticului (3 produse)

T0

T0

Individualizat
T0

T3**

T2

La sfritul fazei iniiale (2 produse)


n faza de continuare (2 produse)

T2
T5

T5

Se recomand efectuarea lunar sau la dou luni a examenului microscopic i culturilor pentru
pacienii multidrog rezisteni; antibiograma nu se va repeta dect dup 6 luni de meninere a
pozitivitii sau la indicaii speciale.

In cazul pozitivitii se repet dup o luna, timp n care se continua faza intensiv.
18

La sfritul tratamentului (2 produse)

T6

T8

Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament.
Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente
Sunt detaliate n Anexa 11.
Tratamentul TB n Situaii Speciale
1. Tuberculoze la persoane infectate HIV
Principii:
Tratamentul TB are prioritate n raport cu tratamentul antiretroviral.
Se administreaz schemele terapeutice standard.
Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat
pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfera cu
Rifampicina, dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia
cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n faza de continuare se
recomand n acest caz asocierea HE pn la 9 luni.
Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la pacienii care
primesc terapie anti retroviral.
2. Tuberculoza la copil
Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.
Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz
modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5 ani.
n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i
avantajul administrrii orale; sunt autori care menioneaz ca la copil tulburrile de vedere secundare
administrrii orale a Etambutolului sunt reversibile recomandnd utilizarea acestuia.
3. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale
(HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii.
Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o
indicaie pentru avortul terapeutic.
Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.
Nou nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dup momentul
vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou nscutului va fi amnat pn dup terminarea
chimioprofilaxiei. Nou nscutul va primi Piridoxin.
4. Contracepia oral n TB
Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a
anticoncepionalelor.
O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul
mecanic.
5. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest
motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z.
Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile i
se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.
Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu:
S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru
faza de continuare 6-9HE.
n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorile
normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dup
care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient.
19

6. TB la bolnavul cu insuficien renal


H, R i Z se administreaz n doze normale.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la
creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.
Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.
La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.
Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea
acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se
vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R:
20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.
Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand
folosirea unor doze mai mari:

n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n


faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.

Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi)


pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntreruperea
tratamentului n 1-2 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei
fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i
tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.
4. TB ganglionar
Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia dificila a
antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni.
5. Empiemul TB
Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.
Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuarea
corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten la
medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului de
sensibilitate in vitro. (antibiograma ABG).
Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in
vitro.
Tip de chimiorezisten

Rezistena la

Monorezistena

o singur substan

Polirezistena

2 sau mai multe substane (excluznd combinaia HIN+RMP)

Multidrogrezistena MDR

HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane

Rezistena extensiv XDR

HIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i


aminoglicozid/ capreomicin (injectabil)

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezistente:


20

Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior. n


acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni.

Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) este definit ca


rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui tratament (tratamentul
anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun).
n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la
12 luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R.
Tratamentul TB multidrogrezistente
Tratamentul TB multidrogrezistente are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care
le implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.
PNCT a dezvoltat n anul 2005 i a nceput implementarea unui ghid pentru managementul cazurilor
de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR) care cuprinde principiile generale de diagnostic i
ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale.

Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, orice
tratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n colectivul medical al
unitii sanitare respective i cu avizul managerului de jude.

Se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze
tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente
(de la Bucureti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i de la Bisericani judeul
Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiva.
Alte uniti spitaliceti care vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a
trebuie s aib posibilitatea s efectueze investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un
laborator cu control al calitii asigurat. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate
msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei antituberculoase. Pacienii rmn spitalizai
de preferin pn la negativare.

Pentru pacienii la care colectivul medical sau comisiile care funcioneaz n centrele MDR a stabilit c
nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare pentru limitarea
transmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni se va evita administrarea medicamentelor
antituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fr
a aduce nici un beneficiu terapeutic. Pentru obinerea izolrii lor eficiente este necesar crearea unor
facilitai speciale, uniti medico-sociale.
ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu de
tolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului.

nceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice standardizate, empirice sau


individualizate n funcie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate.

tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care
bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost nc
administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior.

n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomand nceperea
tratamentului n funcie de aceast informaie.

Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrarea unei
doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie).
Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:
1. Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea ABG la medicamentele de linia I i a II-a de la T0,
apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG.
2. Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele de linia I i
a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) ntr-un LNR.
3. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.
4. Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/ Km, Capreomicina).
5. Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel puin nc 6 luni
dup conversia culturii, de preferat tot zilnic.
6. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este
pstrat, pe toat durata tratamentului.
7. Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur (minim 2 culturi
consecutive negative).
21

8. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur.


9. n ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub direct observare.
10. Dozele folosite vor fi doze maximale.
Faza iniiala, empiric (pn la sosirea unei ABG fiabile de la LNR):
Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pn la obinerea
rezultatelor antibiogramei de linia a IIa, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pe
baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei
de mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, att n spital ct i n ambulator, se poate face numai cu
avizul colectivului medical al unitii cu paturi sau al celui de la nivel judeean, ce se ntrunete
periodic, i/sau cu avizul coordonatorului tehnic judeean al PNCT sau a Comisiei MDR de la nivel
judeean.
Pentru fiecare pacient cu MDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament
pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB
(Anexa 12).
n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se
recomand a fi folosite (EMB, PZM, SM).
n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mare
probabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a n
afara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modifice
schema.
La pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de
linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil. n acest caz se recomand regimuri
empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate.
Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I i a II-a, regimul de tratament va
conine pe ct posibil medicamente care nu au fost disponibile pn n prezent n Romnia
(Capreomicina, PAS) i medicamente ce nu au fost folosite de ctre pacient.
Pentru pacienii la care nu se pot ntocmi scheme de tratament cu cel puin 3 medicamente active, se
poate avea n vedere i asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaz.
La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizate
anterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a evita riscul de monoterapie este preferabil
s nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei.
Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei
Se ncepe dup obinerea ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextul
clinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativ
M i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i Rx favorabile, iar ABG indic rezisten la
medicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE


Managementul medicamentelor n cadrul programelor de sntate presupune patru funcii
fundamentale:
Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate. Se
prefer n general produse cu dozaj mare per unitate i combinaii n doze fixe.
Procurare reprezint cuantificarea necesarului de medicamente anti-tuberculoase, alegerea
metodei de procurare, organizarea licitaiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea calitii
medicamentelor i asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre furnizori.
Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului,
managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor de
TB i furnizorii de servicii de sntate; se recomand distribuia trimestrial a medicamentelor,
aceasta implicnd mai puine operaiuni, costuri reduse de transport, asigurarea unor stocuri
corespunztoare.
Utilizare diagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele mai multe
dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.
Practic managementul medicamentelor antiTB se realizeaz dup cum urmeaz:
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii subprogramului cu scop curativ nr. 2 Tratamentul
bolnavilor cu tuberculoza se achiziioneaz la nivel central prin licitaie naional, finanarea fiind
asigurat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.

22

CNAS asigur contractarea medicamentelor antituberculoase cu furnizorii (ctigtorii licitaiei


centralizate) i coordoneaz livrarea medicamentelor de la furnizori ctre beneficiari.
Calculul necesarului de medicamente se face trimestrial, de ctre medicul coordonator al fiecrei
uniti.
Necesarul se genereaz ntr-o aplicaie informatic unic ce cuprinde date referitoare la
medicamentele solicitate: D.C.I., denumire comercial, cantitate solicitat defalcat pe spital i pe
ambulatoriu. Cuprinde numai medicamentele achiziionate prin licitaie naional. Solicitrile se trimit
n format electronic i prin fax Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Fax-ul trebuie s conin
semnturile directorului general al unitii, contabilului ef, farmacistului ef, medicului ef de secie
i/sau medicului din ambulatoriu, avizul medicului coordonator judeean de program i tampila
rotund a instituiei. n stabilirea necesarului se va ine cont de consumul real (funcie de numrul de
pacieni aflai n tratament i structura acestora pe grupe de terapie) ct i de stocurile de
medicamente de la data lansrii comenzii.
Necesarele de medicamente sunt centralizate la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate i
trimise pentru analiz i avizare comisiei de experi desemnat prin ordin al preedintelui Casei
Naionale de Asigurri de Sntate. Dup avizarea necesarului centralizat de medicamente, la nivelul
Casei Naionale de Asigurri de Sntate se ntocmesc documentele n baza crora comanda se
transmite ctre furnizori.
Furnizorul este obligat s livreze lunar beneficiarului, unitatea sanitar, n termenul de livrare cuprins
n contract, cantitile de medicamente menionate n graficul de livrare.
Livrarea medicamentelor antituberculoase se face trimestrial, numai n farmaciile cu circuit nchis ale
spitalelor. Medicamentele ce se acord n ambulatoriu se asigur prin farmaciile aparinnd unitilor
sanitare prin care se deruleaz subprogramul.
Recepia medicamentelor se face n farmacia cu circuit nchis, la ea fiind prezeni, n afara
reprezentanilor spitalului i furnizorului i un reprezentant al casei judeene de asigurri de sntate.
La recepie se face i inspecia i testarea medicamentelor. Orice neconcordan referitoare la
calitatea sau cantitatea produselor livrate de furnizor trebuie s fie notificat n scris achizitorului, n
termen de maximum 24 de ore.
Prescrierea medicamentelor antituberculoase se face de ctre unitile de pneumoftiziologie,
ambulatorii i cu paturi pe condica de prescripii medicale.
Medicul pneumolog din ambulator recomand schema de tratament i prescrie lunar medicamentele
pentru bolnavii aflai n tratament, i sptmnal sau ori de cte ori e nevoie pentru bolnavii care intr
n tratament.
n cazul pacienilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pstrate n camera
de tratament i administrate de ctre cadrul medical special instruit din DPF.
Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct observat din diverse cauze, acesta este administrat
sub direct observare de ctre o persoan special instruit care i asum responsabilitatea
corectitudinii administrrii (membrii ai familiei, nvtori, preoi, asisteni sociali din comunitate,
asisteni medicali comunitari etc.) sau la nivelul medicului de familie. Medicul de familie ridic lunar,
personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antiTB pentru bolnavii pe care i
are n supraveghere/ tratament. Le pstreaz n cabinet, n plicuri individuale, le administreaz sub
direct observaie, consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament.
La ncheierea tratamentului fia de tratament, completat cu fiecare doz administrat, va fi dus la
DPF.
n cadrul Proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite i utilizate
dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale OMS i Green Light Committee n cadrul unui
sistem propriu finanat de ctre Fondul Global de lupt contra TB, SIDA i malariei.
Medicamentele antituberculoase necesare realizrii subprogramului cu scop profilactic nr. 1.3
Supravegherea si controlul tuberculozei se achiziioneaz din fonduri prin finanare de la MSP, prin
intermediul AJSP.

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI


Orice caz de TB nregistrat va fi evaluat n momentul n care se cunosc toate informaiile necesare
evalurii, dar nu mai trziu de 12 luni de la data declarrii.
n momentul evalurii se completeaz Fia de evaluare a tratamentului antituberculos (Anexa 13).
Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului

Categorie

Descriere

23

Categorie

Descriere

Vindecat (V)

Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o cur


complet de tratament i care este negativ la sfritul tratamentului i cel puin la
nc un control anterior.

Tratament
complet (T)

Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are criteriile
pentru a fi evaluat ca vindecat sau eec (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie
nu are dou controale bacteriologice, din care unul la sfritul tratamentului i
cellalt cu o ocazie anterioar sau localizarea bolii a fost extrapulmonar).

Eec (E)

Abandon (A)

Decedat (D)

Pacientul iniial negativ la examenul bacteriologic i care devine pozitiv la


controlul de la terminarea fazei intensive a tratamentului va fi evaluat de
asemenea ca Eec.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru
eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul
unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau
individualizat n funcie de rezultatul ABG.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca Retratament pentru
eec (sau cazuri Cronice dac eecul a fost constatat n cursul sau la sfritul
unui retratament) i vor ncepe o cur de retratament cu regimul II sau
individualizat n funcie de rezultatul ABG.

Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult 2 luni consecutive sau mai mult
de 20% din totalul prizelor indicate.

Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, vor recupera


prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea au fost nregistrate,
dar nu mai mult de 20% din numrul total al prizelor.

Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului pentru TB.

La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza decesului: TB


(simbol pentru evaluare:D) sau alt cauz (simbol pentru evaluare:d).

Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca decedate.

Mutat (M)

Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul tratamentului


antituberculos, ntr-un alt DT pentru continuarea tratamentului.

Pierdut (P)

Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la adresa


cunoscut pentru a fi recuperat.

Continu

tratamentul (C)

Pacientul care i continu tratamentul peste 12 luni.

Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la nregistrare, vor fi evaluai ca
Abandon sau Pierdut.
Tabelul 8: Categoriile de evaluare final a pacienilor cu TB MDR

Categorie
Vindecat

Descriere
Un pacient MDR care:

a efectuat o cur complet de tratament conform protocolului rii (n


Romnia, programul DOTS plus prevede continuarea tratamentului nc
18 luni dup conversie);

este negativ n cultur n ultimele 12 luni de tratament;

a avut minimum 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni de tratament.


Ca excepie, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dac are numai o
cultur pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau Rx de activitate.
Tratament
ncheiat

Un pacient MDR care:

a ncheiat tratamentul n acord cu protocolul programului DOTS plus, dar


nu ndeplinete criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eec datorit
lipsei rezultatelor bacteriologice.

24

Categorie
Eec

Abandon

Descriere
Un pacient cu:

mai mult de o cultur pozitiv n ultimele 12 luni de tratament, dintr-un


minimum de 5 culturi efectuate n ultimele 12 luni; sau

una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitiv; sau

culturi persistent pozitive i decizia clinic de a ntrerupe tratamentul; sau

pacieni la care se decide ntreruperea definitiv a tratamentului datorit


intoleranelor la medicamente.

Un pacient care:

a ntrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutive sau mai mult

i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor ntreruperi,


mai scurte de 2 luni.

Decedat

Pacientul cu MDR-TB care decedeaz pe parcursul tratamentului, indiferent de


cauz (pentru aceste cazuri se va nscrie ntr-o rubric special cauza decesului:
TB sau alt cauz).

Mutat

Pacientul cu MDR-TB care se mut ntr-o alt unitate teritorial n timpul


tratamentului.

Pierdut

Pacientul cu MDR-TB care ntrerupe tratamentul i care nu mai poate fi


recuperat, ntruct nu mai locuiete la adresa cunoscut.

Atitudinea de urmat n caz de abandon:

caz pozitiv n microscopie: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz;

cazul ca retratament dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;

caz negativ la microscopie:


- pozitiv la cultur: se evalueaz tratamentul anterior abandon, se renregistreaz ca retratament
dup abandon i se ncepe o nou cur de tratament;
- negativ la cultur: se menine n observaie prin control bacteriologic cel puin trimestrial timp de 1
an i ori de cte ori e nevoie.
Dac se pozitiveaz n microscopie sau cultur se renregistreaz ca retratament dup abandon i
se ncepe un nou tratament.

PREVENIA TUBERCULOZEI
1. Vaccinarea BCG
Vaccinarea BCG este o metod de imunizare activ prin care se realizeaz o profilaxie
antituberculoas relativ, care nu mpiedic infectarea cu MT i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic
al bolii.
Indicaiile vaccinrii
n Romnia, BCG vizeaz obligatoriu doar nou-nscuii. Vaccinarea se efectueaz nediscriminatoriu la
toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist contraindicaii), odat cu externarea din
maternitate i fr testare tuberculinic prealabil. Dac din varii motive nou-nscutul nu a putut fi
vaccinat n maternitate i nu prezint contraindicaii, urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre
maternitate, prin intermediul medicului de familie, pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic.
Controlul formrii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a sugarului
de ctre medicul de familie. Copiii nevaccinai i cei cu cicatrice postvaccinala sub 3 mm vor fi
nregistrai n vederea constituirii unei cohorte de urmrire a eficacitii vaccinrii BCG.
Repetarea vaccinrii nu se justific. Revaccinarea s-a sistat n Romnia din anul 1995.
Tehnica vaccinrii BCG este detaliat n Anexa 14.
2. Chimioprofilaxia
Scopul chimioprofilaxiei TB este de a mpiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele
care au venit n contact cu o surs de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv).
Se adreseaz n special copiilor, adolescenilor (12-16 ani) i tinerilor (pn la19 ani).

25

n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de urmtoarele criterii de


interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei
examinate:
Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD
DIMENSIUNI

REZULTAT INTRADERMOREACIE

5 mm
5-9 mm

NEGATIV

10-17 mm

POZITIV dac este un factor de risc

NEGATIV n general
dar
POZITIV: subieci HIV/SIDA
NDOIELNIC: contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK+

POZITIV
18 mm
Indicaiile chimioprofilaxiei:
Primul pas este excluderea TB active
1. nou-nscui din focarul de TB
Pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV.
2. copii 0- 14 ani:
- cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni;
- cei cu IDR negativ sau ndoielnic timp de 3 luni apoi repeta IDR. n caz de viraj tuberculinic
(IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de IDR negativ, se
ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologic sau izolare).
3. adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au
IDR pozitiv:
- boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiene ctigate sau
dobndite);
- imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie anticanceroas, steroizi);
- insuficien renal cronic;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;
- sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
- gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast.
Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi sau
2
200mg/m suprafa corporal la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim 300mg/zi) timp de cel puin 6
luni. Fia de chimioprofilaxie este prezentat n Anexa 15.
n cazul unui contact cu surs bK H rezistent, profilaxia poate fi efectuat cu: Rifampicin (R) 10
mg/kgc/zi, zilnic, cu o durat de 6-12 luni.
Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe medicamente, este n principiu, interzis.
La profilaxia medicamentoas se recomand asocierea piridoxinei (vitamina B6), 250mg/zi, n
special: copiilor alptai la sn, copiilor cu diet carenial proteic, infectailor HIV, persoanelor cu boli
care predispun la neuropatii.
Chimioprofilaxia la contacii HIV negativi ai pacienilor cu MDR- TB

Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite pentru


tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR.

n cazul contacilor cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni multidrog rezisteni
spre boal (status imunitar deficitar) se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic,
n timp ce n cazul contacilor imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea
fr tratament, timp de minim 2 ani.

Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:

Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);

Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas (Ciprofloxacin,


Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru imunocompeteni.
26

3. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase


Msuri generale de prevenire a infeciei:

tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticai;

igiena tusei;

diluia bacililor n atmosfer: ventilaie eficient, lumin natural (radiaia solar), radiaia
ultraviolet.
Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB:

spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv, n condiii


adecvate de habitat;

doar pacienii cu tuberculoza confirmat pot fi admii n secia de TB;

pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali; n cazul n care acetia se deplaseaz n spaii comune sau
alte secii vor purta mti chirurgicale pentru evitarea contaminrii aerului n zonele vizitate;

se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cu microscopie
pozitiv;

personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie a respiraiei, n special n zonele cu risc
crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul
procedurilor productoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

recoltarea sputei se va face n spaii special amenajate i n recipiente care ulterior se


incinereaz;

va fi asigurat ventilaia adecvat natural sau artificial, pentru toate spaiile n care sunt internai
bolnavi cu TB, i flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavi cu MDRTB;

desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninerea unui
program de control al infeciei tuberculoase;

dezinfectarea chimic a suprafeelor potenial contaminante.

INTERVENII PENTRU SCHIMBAREA COMPORTAMENTELOR


Unitatea Central (UC) de Management a PNCT este responsabil pentru activitile de informare
educare comunicare (IEC),elaborate pe baza experienei specifice a Romniei; eficiena acestora
poate spori, dac alturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, n vederea adoptrii
unor comportamente favorabile sntii, i ONG-uri, foti pacieni, reprezentani ai comunitii,
ntreprinztori particulari. La nivelul judeelor aceast responsabilitate revine managerilor judeeni ai
PNCT care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de
Sntate Public.
Ghidul pacientului TB
UC va multiplica Ghidul Pacientului TB pentru copii (elaborat, multiplicat i distribuit pentru anul 2006
de Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n Sntate, actuala coal Naional de Sntate
Public i Management Sanitar) ncepnd din 2007 ntr-un numr suficient de exemplare n aa fel
nct fiecare copil nou diagnosticat s primeasc un asemenea ghid.
La nivelul UC se va constitui i va fi finanat un grup de specialiti care va elabora Ghidul Pacientului
TB pentru aduli. UC va multiplica anual acest ghid ntr-un numr suficient de exemplare n aa fel
nct fiecare pacient nou diagnosticat s primeasc un asemenea ghid.
Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi ntreinut periodic fiind adugate informaii utile pentru pacieni i
familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunuri n cotidiene i brouri de publicitate.
Ziua mondial de lupt mpotriva TB
n fiecare an, la data de 24 Martie se va srbtori ziua mondial de lupt mpotriva TB urmnd
tematica propus de Organizaia Mondial a Sntii. Minimal se va organiza o conferin de pres la
nivel central i judeean pentru prezentarea situaiei curente a endemiei TB i pentru obinerea
sprijinului comunitii n vederea rezolvrii dificultilor ntmpinate. n funcie de bugetul disponibil se
pot organiza i alte activiti (concursuri, distribuie pliante i brouri etc.).
Intervenia prin mass media
Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB n ziare, reviste; se vor prezenta la
radio emisiuni cu aceeai tem, se va introduce i extinde transmiterea pe mai multe canale de
27

televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avnd ca mesaje depistarea i
tratamentul corect al TB.
Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colectivitii fa de pacienii
cu TB. Comunitatea trebuie s fie mobilizat pentru a interveni n sprijinul pacienilor prin suport
psihologic, prin acte de caritate; evitnd stigmatizarea i marginalizarea social exist ansa obinerii
unei compliane depline.
Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sntii de la nivelul Autoritilor de Sntate Public
se vor multiplica afiele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente i se vor concepe
altele noi.
Se va avea n vedere organizarea unor aciuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane
fr adpost, deinui etc.)
Aderena pacientului la tratament
Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat, lund toate
medicamentele prescrise pe ntreaga durata a acesteia. Aderena este important deoarece TB este
aproape ntotdeauna curabil dac pacientul urmeaz tratamentul.
Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise
conform instruciunilor. Acest comportament reprezint cea mai mare problem n controlul TB i
poate avea consecine grave.
Un pacient ne-aderent la tratament poate:

avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever;

transmite TB altora;

dezvolta i transmite o TB MDR;

deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului.


Pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la
tratament. Decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foarte
mare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cnd l
solicit. Educaia pacientului este vital.
Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB
Personalul sanitar, medicii, asistenii medicali din reeaua de pneumologie, medicii de familie,
asistenii medicali ai medicilor de familie, asistenii medicali comunitari trebuie s rezerve timp pentru
a explica, n mod repetat, n limbaj simplu, cte medicamente i cnd trebuie luate i s se asigure c
explicaiile au fost nelese. Dialogul, participarea pacientului la discuii reprezint elemente cheie ale
comunicrii interpersonale. Aceasta activitate trebuie desfurat att n cursul spitalizrii ct i n
faza de continuare a tratamentului n ambulatoriu.
Aceleai mesaje pot fi transmise, att n spitale ct i n ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de
radioficare cu circuit intern.
n Anexa 16 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente
ale tratamentului i n situaii particulare. Informaiile cuprinse n anexele amintite pot fi tiprite pentru
a servi ca aide memoire personalului sanitar.
Un loc important n evaluarea gradului i cauzelor de non-complian revine psihologilor, a cror
intervenie consult i sfat psihologic repetat poate fi esenial n descoperirea riscului de
nonaderen la tratament i n diminuarea acestui tip comportamental.
Intervenia serviciilor de asisten social
Serviciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale vor fi implicate n acest tip de
aciuni IEC.
Asistenii sociali, a cror prezen n structura de supraveghere i control a TB este necesar, pot
interveni, dup efectuarea anchetelor sociale, n suportul financiar al pacientului (obinerea de
ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), n plasarea pacienilor fr domiciliu n
Aezminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderena la tratament a
bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de
ctre asistenii sociali n colaborare cu medicii pneumologi, numai pacienilor care urmeaz
tratamentul direct observat n ambulatoriu.
Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esenial n diminuarea non-complianei.
Suportul confesional, oferit prin intermediul preoilor de caritate care i desfoar activitatea n
spitale nu trebuie neglijat n prevenirea abandonului.
28

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE


Resursele umane sunt una dintre cele mai importante resurse pentru furnizarea ngrijirilor de sntate.
Prin urmare, dezvoltarea corect orientat, direcionat i condus a resurselor umane este o
component esenial a unei strategii cuprinztoare de control a TB.
n ultimii ani s-au desfurat o serie de cursuri la care au participat medicii pneumologi, asistentele
medicale din reeaua de pneumologie, personalul din laboratoarele de bacteriologie bK, medicii de
familie i asistentele acestora, medicii epidemiologi. n continuare provocarea este constituit de
extinderea geografic i meninerea calitii nalte a cursurilor oferite. Activitile de formare pentru
controlul TB trebuie s constituie un efort continuu.
Scopul pe termen lung al dezvoltrii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge la i a
susine situaia n care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sntate are abilitile,
cunotinele i atitudinea necesar (cu alte cuvinte este competent) pentru a implementa cu succes i
a susine activitile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fr atingerea
i meninerea acestui scop nu va fi posibil s se ating i susin intele globale de control al TB.
Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT i necesit fonduri speciale pentru
sustenabilitate i continuitate.
Obiective:

mbuntirea programelor existente de formare n controlul TB;

identificarea deficienelor de performan generate de lipsa de cunotine sau abiliti;

identificarea personalului nou intrat n sistem i facilitarea accesului acestuia la programe de


formare corespunztoare;

revizuirea periodic a curriculei universitare a medicilor precum i cea a asistentelor medicale


pentru a se asigura c noii absolveni sunt pregtii de a lucra n domeniul controlului TB;

corelarea formrii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.


Activiti:

constituirea i ocuparea postului de coordonator al formrii la nivelul unitii centrale de


management a PNCT;

constituirea unui grup de coordonare a formrii din reprezentani ai instituiilor de nvmnt, a


personalului din teren, ai organizaiilor profesionale;

evaluarea nevoilor de formare n funcie de setul standard de performan a activitii i de fiele


de post i analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a fi mbuntite;

pregtirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) i mediu incluznd obiectivele i


activitile necesare pentru atingerea fiecrui obiectiv;

organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional i judeean;

pregtirea supervizorilor pentru a urmri efectele formrii asupra personalului;

managementul financiar (pregtirea bugetului, controlul i managementul fondurilor, monitorizarea


cheltuielilor, raportare financiar, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei);

evaluarea implementrii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea


rezultatelor formrii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizrii i evalurii);

asigurarea colaborrii cu organizaii profesionale n vederea obinerii creditelor pentru educaie


medical continu;

asigurarea legturii cu organizaii i agenii internaionale pentru accesul la asisten tehnic i


financiar pentru formare i participarea la cursuri de formare la nivel internaional pentru
personalul cheie implicat n PNCT.
Formatorii:

cadre universitare de la nivelul universitilor de medicin i farmacie i colegiilor pentru asistente


medicale;

profesioniti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru formarea continu a personalului
prin cursuri de formare de formatori.

profesioniti n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru formarea continu a


personalului prin cursuri de formare de formatori.
Cum este organizat formarea:

la nivel universitar n cadrul disciplinei de pneumologie i la nivelul colegiilor pentru asistente


medicale;
29

la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional i judeean;

prin studiu individual folosind instrumente ale nvmntului la distan (site web, CD-uri
educaionale etc.).

CERCETAREA
n perioada 2007-2011, Ministerul Sntii Publice i Academia de tiine Medicale, ali posibili
cofinanatori, vor susine financiar teme de cercetare avnd ca obiectiv creterea eficienei PNCT, cu
precdere a impactului asupra riscului de infecie i mbolnvire n rndul populaiei. Se va urmri
furnizarea ctre coordonatorii tehnici ai PNCT a informaiilor i oportunitilor pe care ei le pot folosi
pentru a lua acele decizii care s mbunteasc performeneleoperaiile programului. Se va acorda
prioritate urmtoarelor teme de cercetare:
1. Analiza cost-beneficiu n managementul bolnavului de TB n cadrul aplicrii strategiei DOTS.
2. Evaluarea riscului de infecie TB prin urmrirea cohortelor de copii nevaccinai.
3. Identificarea tulpinilor de micobacterii i punerea n eviden a rezistenei multiple prin genotipare
sau metode fenotipice rapide.
4. Metode neconvenionale n diagnosticul TB: IGRA, PCR etc.
5. Valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obinute prin bronhoscopie.
6. Valoarea examenului bacteriologic n funcie de calitatea sputei examinate.
7. Studiu privind cauzele non-aderenei la tratamentul antituberculos i metode de ameliorare.
8. Studiul caracteristicilor endemiei TB n grupurile populaionale vulnerabile.
9. Supravegherea evoluiei chimiorezistenei MT la nivel naional.
10. Controlul extern al calitii antibiogramei pentru medicamentele de linia 1 i linia a 2-a.

SUPERVIZAREA
Este o activitate important, continu, sistematic. Utilizeaz mijloace specifice i ajut persoanele
care i desfoar activitatea n domeniul controlului TB s-i mbunteasc performanele prin
ameliorarea cunotinelor, abilitilor i a atitudinilor, precum i a motivaiei pentru munca desfurat.
Urmrete respectarea recomandrilor cuprinse n PNCT, identificarea ct mai precoce a dificultilor
ntmpinate i a eventualelor erori n implementarea activitilor, i formuleaz recomandri n
vederea creterii performanei PNCT.
Este organizat pe diferite nivele:

de la nivelul unitii centrale a PNCT la judee;

de la unitile judeene ale PNCT la unitile teritoriale.


Sunt urmrite n paralel i integrate dou aspecte importante legate de activitile de control al TB:

activitile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB i de supraveghere


epidemiologic a TB n teritoriu;

activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate i controlul calitii


diagnosticului bacteriologic al TB.
Este efectuat de ctre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementrii
PNCT, pentru unitile de pneumoftiziologie i de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoare
bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.
Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregtire superioar din laboratoarele de
bacteriologie bK, cu preocupri, rezultate deosebite n domeniul activitilor de control al TB i
disponibilitate de a efectua aceast activitate. Ei sunt numii de ctre Autoritatea de Sntate Public
a Ministerului Sntii Publice, la propunerea managerului PNCT.
Vizitele de supervizare de la Unitatea Central la judee pentru unitile de pneumoftiziologie se
desfoar dup cum urmeaz:

sunt efectuate de ctre 2-3 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecrui jude/ sector din
Bucureti, de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuat
de ctre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNCT. Unitile care urmeaz s fie vizitate vor
fi anunate cu cel puin 10 zile anterior efecturii vizitei;

sunt vizitate toate unitile care desfoar activiti legate de controlul TB: DPF, Spitalele/seciile
de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;

se completeaz chestionarele specifice fiecrui tip de unitate, care sunt actualizate periodic
(anual), n funcie de rezultatele nregistrate i problemele identificate la nivel naional; aceste
30

chestionare sunt elaborate de ctre Membrii Comisiei de supervizare i sunt acceptate de comun
acord ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;

pe lng culegerea de informaii referitoare la activitile de control al TB supervizorii au rolul de a


informa i ndruma personalul din unitile de pneumoftiziologie n legtur cu activitile de
control al TB;

la sfritul vizitei autoritatea judeean de sntate public este informat de ctre membrii
Comisiei de supervizori asupra principalelor constatri i recomandri de ameliorare a activitilor
de control al TB din jude;

se redacteaz un raport narativ care conine aceste constatri i recomandri i care se trimite
ulterior la Unitatea Central a PNCT i la Autoritile Judeene de Sntate Public.
Vizitele de supervizare de la unitatea judeean la unitile teritoriale se desfoar dup cum
urmeaz:

sunt efectuate de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT, trimestrial sau ori de cte ori este
nevoie, la toate DPT din jude;

se completeaz un chestionar specific, elaborat i acceptat de comun acord de ctre membri


Comisiei de supervizare de la Unitatea Central a PNCT;

se realizeaz informarea i ndrumarea colegilor din teritoriu asupra activitilor de control al TB;

se formuleaz recomandri care sunt naintate autoritii de sntate public judeean, i


managerului unitii de care aparine DPF respectiv;

n baza arondrii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiti pneumologi care i


desfoar activitatea n DPF, acetia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale
ale medicilor de familie de 2 ori anual, sau ori de cte ori este nevoie; se completeaz un
chestionar specific.
Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK:

constituie o component important a controlului calitii diagnosticului bacteriologic al TB;

anual, fiecare laborator judeean de bacteriologie bK este vizitat de ctre un membru al grupului
de lucru al Unitii Centrale a PNCT. Planificarea acestor vizite este responsabilitatea
coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie bK.

se completeaz un chestionar specific, care urmrete toate aspectele relevante care ar putea
influena rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul
calitii diagnosticului, msuri de control al infeciilor n cadrul laboratorului); chestionarul este
elaborat i acceptat de comun acord de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoarele de
bacteriologie bK de la Unitatea Central a PNCT;

fiecare responsabil judeean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaz de 2 ori anual, sau ori
de cte ori este nevoie, toate laboratoarele de bacteriologie bK din jude; efectueaz controlul
extern al calitii diagnosticului bacteriologic i ndrumarea metodologic a colegilor din
laboratoarele vizitate.
Se urmrete i modalitatea de comunicare a unitilor de pneumoftiziologie ntre ele, cu laboratoarele
de bacteriologie bK, cu Unitatea Central a PNCT, precum i alte instituii, programe, categorii
profesionale implicate n activitile de control al TB: epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele,
programul de control al HIV/SIDA, asistenii comunitari, mediatorii medicali, primriile, organizaii nonguvernamentale care i desfoar activitatea n teritoriu etc.
Urmrirea respectrii recomandrilor cuprinse n raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea
coordonatorului tehnic judeean al PNCT i a autoritilor judeene de sntate public.
Concluziile rezultate n urma acestor vizite vor fi cuprinse ntr-un raport anual realizat la nivelul Unitii
Centrale de Management a PNCT, i care va fi naintat Autoritii generale de sntate public.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAIONAL


n urmtorii ani se va trece gradual de la sistemul de nregistrare i raportare clasic, la cel informatic n
curs de implementare i perfecionare.
Pentru ca sistemul informaional s fie operativ, este necesar ca toate unitile din reeaua de
pneumoftiziologie s completeze i s transmit corect, complet i n termenele stabilite informaiile
solicitate conform formularelor standard cuprinse n ghidul de supraveghere epidemiologic TB.
Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor TB este structurat pe 3 nivele:

nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DT), i laboratoarele bK care
le deservesc;
31

nivelul intermediar: Dispensarul judeean unde funcioneaz Unitatea judeean (UJ);

nivelul central, Unitatea Central (UC).


Toate cele 189 dispensare i unitile care joac rolul dispensarelor TB din Ministerul de Justiie,
MAPN i MI introduc datele de eviden, monitorizare i evaluare din Registrul de TB pentru fiecare
pacient nregistrat i le trimit n server-ul UC.
Toate datele aprute pe parcursul monitorizrii unui pacient (internri, modificri ale tratamentului,
prize omise, reacii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.)
vor fi operate ct mai repede att n Registrul de TB, ct i n calculator i vor fi transmise n server,
astfel nct baza de date central s fie permanent actualizat.
Informaiile vor rmne nscrise n baza de date central numai dup validare, iar bazele de date de la
nivel local i judeean vor fi replici ale celei centrale, astfel nct nu vor exista diferene ntre ele. De
asemenea, Registrul de TB al DT va avea informaii identice cu cele din baza de date local.
Aplicaia ofer posibilitatea furnizrii rapoartelor agregate trimestriale i anuale privind date legate de
morbiditate, investigaii bacteriologice i tratamente.
Rapoartele care vor fi trimise ctre diversele instituii abilitate (DSPJ, CASJ etc.) vor fi generate parial
sau complet de ctre aplicaie, din baza de date existent la nivelul pentru care se face raportarea, iar
datele coninute trebuie s concorde cu realitatea existent la nivelul respectiv.
Datorit faptului c datele sunt disponibile n mod operativ la toate cele 3 nivele: local, judeean i
central, msurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.
Feed-back-ul poate fi dat permanent de la nivel judeean la nivel local. De la nivel central va exista un
control permanent ntre nregistrrile de pe suport de hrtie i cele existente n aplicaie i se vor face
corecturile necesare.
Situaiile legate de endemia de la nivel judeean vor fi dezbtute la fiecare jude cu ocazia vizitelor de
supervizare (de 2 ori pe an).
Situaiile trimestriale i anuale referitoare la endemia TB la nivel naional vor fi disponibile tuturor
medicilor pneumologi cu ocazia Sesiunilor de Comunicri ale Institutului Marius Nasta, publicate n
revista Pneumoftiziologia i pe site-ul institutului.
RAPORTRI STATISTICE
Periodic (lunar, trimestrial, anual) unitile de pneumoftiziologie cu paturi sau ambulatorii prezint
diverse rapoarte agregate Birourilor de statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene sau
Caselor de Asigurri de Sntate Judeene.
Rapoartele care se nainteaz Birourilor de statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene
sunt:
Darea de seam privind principalii indicatori ai cunoaterii sntii
Se completeaz trimestrial de ctre DT numai capitolul II Morbiditate punctul 1 Evidena bolnavilor
cu TB, cu numrul cazurilor noi i cel al recidivelor nregistrate n trimestrul respectiv, pe: tipuri de
cazuri, copii / aduli, urban / rural.
Numrul de cazuri noi raportate de ctre DT pentru trimestrul respectiv este comparat cu numrul de
cazuri noi raportate de reeaua de epidemiologie la punctul 11 Boli infecioase i parazitare.
Unitatea Central raporteaz tot trimestrial indicatorii de morbiditate de la nivel naional i pentru
fiecare jude ctre Direcia General ASP i Centrul de Calcul al MSP.
Termen de predare: 31 ale lunii care urmeaz trimestrului analizat.
n sistemul informatic vrsta unui pacient este calculat automat, din diferena n ani ntregi dintre data
nceperii tratamentului (sau data declarrii pentru pacienii care nu au luat tratament) i data naterii.
Categoria copii cuprinde cazurile cu vrsta ntre 0 i 14 ani inclusiv (dac pacientul are 15 ani
mplinii la data nceperii tratamentului antituberculos sau la data declarrii este considerat adult).

Activitatea spitalului, sanatoriului, seciei (compartimentului), cabinetului de


pneumoftiziologie
Se completeaz anual de ctre fiecare din tipurile de uniti menionate mai sus.
DT care are activitate de diagnostic i tratament specializat, asigur asistena medical de specialitate
ambulatorie, supravegheaz i evalueaz aciunile antituberculoase desfurate n focarele de TB i
pe cele de la nivelul cabinetelor medicilor de familie, completeaz urmtoarele capitole:
Evidena bolnavilor cu TB
Datele cuprinse n acest capitol permit calcularea incidenei globale, a incidenei cazurilor noi i pe cea
a recidivelor, a incidenei mbolnvirilor de TB n rndul populaiei infantile, a procentului de confirmri
32

bacteriologice n cazul localizrilor pulmonare ale TB, toate acestea global, pe ambele medii sau
difereniat pentru mediul urban i pentru cel rural.
La nivel judeean, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 ianuarie ctre AJSP.
La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la Direcia
General ASP ct i la Centrul de Calcul al MS.
Prevalena instantanee a bolnavilor aflai n tratament la 31 decembrie
Cuprinde toate cazurile care la data respectiv se afl n tratament (cele la care nu a fost completat
data ncheierii tratamentului). Aceast prevalen ofer valori apropiate prevalenei bolnavilor cu TB
aflai n eviden la momentul respectiv, n condiii normale de supraveghere epidemiologic a
teritoriului (fr abandonuri terapeutice, pierdui din tratament sau cronici cu polichimiorezisten, lipsii
de ans terapeutic). Termen de predare: 31 ianuarie.

Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB


nregistrai n anul precedent
Se completeaz la sfritul anului ce succede pe cel pentru care se efectueaz evaluarea, oferind
posibilitatea calculrii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevani asupra modului n care
se aplic n teritoriu msurile prevzute n PNCT. Acelai formular, avnd completate datele, ofer
informaii relevante asupra ratei de eec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada
tratamentului (datorate TB sau avnd alte cauze), de mutri din teritoriu i de pierderi din observaie.
Ratele respective se calculeaz difereniat, pe categorii de bolnavi, funcie de localizare i confirmare
bacteriologic, prin raportare la numrul pacienilor evaluabili, adic la diferena dintre numrul
pacienilor nregistrai i cel al cazurilor infirmate.
La nivel judeean, situaia va fi predat pn la 31 ianuarie ctre AJSP.
La nivel naional, situaia pentru anul precedent va fi predat pn la 31 martie att la Direcia
General ASP ct i la Centrul de Calcul al MSP, pentru perioada analizat sus menionat.

Capitolele privind Consultaii i tratamente, Investigaii, Vizite de supraveghere epidemiologic


n teritoriu i Activitatea serviciului RF, constituie reflectarea din punct de vedere cantitativ a
principalelor prestaii medicale realizate ntr-un an n DPF. Aceste date sunt utile pentru evaluarea
activitii DPF respectiv.

Aciunile de depistare i profilactice ofer posibilitatea cunoaterii numrului de persoane


examinate n vederea depistrii bolii, precum i a numrului de persoane supuse chimioprofilaxiei
n condiiile respectrii indicaiilor PNCT.
Unitile de pneumoftiziologie cu paturi completeaz n acest formular capitolele Investigaii,
Micarea bolnavilor i nsoitori.

Micarea bolnavilor n unitile cu paturi furnizeaz date legate de indicii de utilizare a paturilor,
de durata medie de spitalizare i de mortalitate n spitale.

nsoitor se refer la nsoitorii din seciile de pneumologie pediatric.


Ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene, DPF completeaz i transmite lunar, trimestrial i
anual rapoarte ce cuprind numrul de cazuri n tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numrul de
investigaii bacteriologice i radiologice efectuate, precum i cheltuielile aferente acestora.
DT transmite lunar ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene lista nominal a pacienilor care
intr n tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni i anual rapoarte care
cuprind numeric cazurile aflate n tratament pe tipuri de regimuri terapeutice, numrul de investigaii
bacteriologice i radiologice efectuate, precum i cheltuielile aferente acestora.
Anual, fiecare laborator judeean transmite ctre LNR situaia examinrilor bacteriologice efectuate i
situaia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

RAIONALIZAREA REELEI DE SERVICII


Pentru asigurarea desfurrii n condiii optime a activitilor n cadrul PNCT se va face evaluarea i
raionalizarea resurselor existente: infrastructura (cldiri), aparatur, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII
Avnd n vedere starea actual a cldirilor n care funcioneaz unitile de pneumoftiziologie, este
imperios necesar evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe
care trebuie s le ndeplineasc n vederea acreditrii acestora.
Se vor ntreprinde demersuri pentru ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii i refacerii circuitelor
funcionale ale cldirilor, precum i pentru accesarea de fonduri.
33

Aceast activitate va fi precedat de o evaluare a necesarului n funcie de:

accesibilitatea i adresabilitatea populaiei la servicii medicale;

dimensionarea serviciilor n funcie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

restructurarea sistemului de asisten n sensul creterii ponderii asistenei medicale n


ambulatoriu i reducerii asistenei spitaliceti;

asigurarea disponibilitii personalului medical, ca numr i nivel de competen;

asigurarea msurilor de control al transmiterii infeciilor.


Raionalizarea infrastructurii se refer la toate tipurile de uniti de pneumoftiziologie: spitale, secii,
ambulatorii, laboratoare bK.
Vechile uniti de tip Sanatorial vor fi restructurate n sensul schimbrii destinaiei acestora: asistena
bolnavilor cronici, uniti medico-sociale etc.
Aparatura de radiologie i laborator de bacteriologie
Se va avea n vedere faptul ca aparatura existent n acest moment n reeaua de pneumoftiziologie
nu corespunde cu standardele europene.
Laboratoare
Se va avea n vedere ca n perioada derulrii PNCT 2007-2011 s fie asigurate condiiile obinerii
acreditrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructur, aparatur etc.
Raionalizarea reelei de laboratoare bK se va face dup o prealabila evaluare a acesteia.
Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit n funcie de
criteriile recomandate internaional i adaptate situaiei specifice din Romnia.
De asemenea se va avea n vedere asigurarea accesibilitii unitilor de pneumoftiziologie la serviciile
de diagnostic bacteriologic asigurate de ctre aceste laboratoare.
OMS organizeaz periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din Romnia de
ctre reprezentanii Laboratorului Supra Naional de Referin din Stockholm, urmate de recomandri
care sunt puse la dispoziia conducerii MSP i PNCT.

ASIGURAREA SERVICIILOR DE ASISTEN MEDICAL N CADRUL


PNCT
Avnd n vedere tendina de dezvoltare a sectorului privat n domeniul asistenei medicale, vor fi luate
msuri pentru asigurarea funcionrii PNCT conform cu recomandrile OMS pentru un control eficient
al TB.
Parteneriatul public-privat va fi ncurajat pentru ameliorarea calitii serviciilor medicale din reeaua de
pneumoftiziologie.
n acest sens acordarea acreditrii cabinetelor de pneumologie va fi condiionat de participarea la
activitile PNCT.
Aceste cabinete vor fi subordonate metodologic DPT.
Asigurarea cu personal
ntregul personal ncadrat n reeaua de pneumoftiziologie are obligaia respectrii prevederilor PNCT.
Va fi asigurat:

teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate;

teritorializarea pe medici pneumologi;

accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori.

MONITORIZAREA I EVALUAREA PROGRAMULUI


Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea i evaluare activitii PNCT.
Evaluarea PNCT
Evaluarea endemiei de TB i a modului de aplicare a Programului la toate nivelurile (DPT, judeean
sau la nivel naional) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi
cu ajutorul urmtorilor indicatori:
I.
Indicatori epidemiometrici

34

Rata de notificare (Incidena) global a TB

nr. cazuri noi si recidive TB inregistra te intr - un an calendaristic


100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Indicatorul se poate calcula i separat pentru cazuri noi i recidive (incidena cazurilor noi, respectiv a
recidivelor).
Dac se calculeaz incidena pe sexe, grupe de vrst, medii etc., numitorul trebuie s fie egal cu
numrul de locuitori de acelai sex, grup de vrst sau din mediul pentru care se calculeaz
incidena, din teritoriul respectiv.

Incidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

nr. cazuri noi cu TB pulm. pozitiva la microscopi e


100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Aceast inciden se poate calcula i specific, pe sexe i grupe de vrste.

Incidena TB la copii

nr. cazuri TB la copii (0 - 15 ani)


100.000
nr. copii (0 - 15 ani) din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Incidena se poate recalcula la sfritul anului urmtor, excluznd din numrul de cazuri numrul de
infirmai din categoria respectiv de bolnavi.

Indice meningitic la copii

Mortalitatea

Prevalena periodic

Nr. cazuri meningita TB


100
nr. cazuri TB la copii

nr. decese prin TB


100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

nr. bolnavi TB inregistra ti in perioada anlizata


100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

Prevalena instantanee

nr. bolnavi aflati in tratame nt la un moment dat


100.000
nr. locuitori din terito riul respectiv la 1 iulie a anului respectiv

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile


suspecte examinate

nr. cazuri noi pulmonare pozitive la microscopi e depistate


100
nr. cazuri suspecte examinate

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie s fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

Rata de confirmare bacteriologic a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultur

nr. cazuri cu TB pulmonara M


100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

nr. cazuri cu TB pulmonara C


100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonar nregistrate, sau separat
pentru cazuri noi i recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi,
respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultur).
n centrele n care diagnosticul bacteriologic este corespunztor, proporia cazurilor pozitive n
microscopie raportat la toate cazurile pulmonare este peste 60%.
Proporia cazurilor cu TB pulmonar negative n microscopie i pozitive n cultur

35

nr. cazuri pulmonare negative la microscopi e si pozitive la cultura


100
nr. cazuri inregistra te cu TB pulmonara pozitive la cultura

Indicatorul arat aportul examenului prin cultur la confirmarea bacteriologic a cazurilor pulmonare.
Valoarea lui trebuie s fie sub 25%.
Procentul cazurilor cu TB extrapulmonar

nr. cazuri cu TB extrapulmo nara


100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te

TB extrapulmonar trebuie s reprezinte un procent mic (n jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB.
Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiene n stabilirea diagnosticului de TB
extrapulmonar sau n detecia i supravegherea cazurilor cu TB pulmonar.
Procentul cazurilor infirmate

nr. de cazuri inregistra te cu TB pulmonara, ulterior infirmate


100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te

Seroprevalena infeciei HIV n rndul cazurilor noi cu TB pulmonar microscopic pozitive

nr. cazuri noi cu TB pulmonara pozitive in microscopi e, care sunt HIV pozitive
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive testate HIV

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidena TB cu cele privind
prevalena infeciei HIV n populaia general.
III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului
Procentul cazurilor noi de TB

cazuri noi de TB inregistra te


100
nr. total de cazuri cu TB inregistra te

Indicatorul evideniaz indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avnd n vedere


c o bun calitate a acestora determin creterea proporiei de cazuri noi fa de retratamente.
Indicatorul aduce de asemenea informaii despre extinderea transmisiei recente a TB n populaie.
Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistent (MDR-TB)

nr. cazuri de MDR - TB inregistra te


100
nr. total de cazuri cu TB pulmonara cu ABG efectuata

Indicatorul reprezint procentul de cazuri cu TB pulmonar care sunt rezistente cel puin la Izoniazid
i Rifampicin i evideniaz indirect eficacitatea aplicrii PNCT, avnd n vedere c o bun
funcionare a programului de control al TB determin un numr limitat al acestor cazuri.
Rata de conversie a sputei la sfritul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare
pozitive n microscopie

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,


care s - au negativat la microscopi e la sfarsitul a 2 luni de tratament

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive
Dup 2 luni de tratament peste 85% din cazurile iniial pozitive la microscopie ar trebui s fie
negativate.

nr. cazuri noi de TB pulmonara pozitive la cultura,


care au cultura negativa la sfarsitul a 2 luni de tratament
100
Rata de bactericidie n sput
nr. total cazuri noi pulmonare pozitive la cultura
Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei i rata de bactericidie n sput) msoar procentul de
cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, respectiv cultur, care au o mare probabilitate de
vindecare la ncheierea tratamentului.
Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonar pozitive n microscopie/cultur trebuie s se negativeze n
microscopie/cultur la sfritul a 2 luni de tratament. O rat sczut de conversie/bactericidie la 2 luni
de tratament poate avea ca semnificaie o rat nalt de chimiorezisten primar i/sau o inciden
mare a formelor severe de boal.
36

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive care au fost vinde cate
100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Indicatorul msoar direct succesul programului de control al TB n vindecarea cazurilor cu TB


pulmonar confirmat microscopic.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament ncheiat (rata de tratamente
ncheiate)

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive, cu tratame nt incheiat


100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

Indicatorul msoar capacitatea PNCT n privina obinerii tratamentului ncheiat la pacienii care nu
pot fi evaluai ca vindecai.
Cnd vindecarea nu poate fi stabilit, tratamentul ncheiat este cel mai bun mod prin care putem fi
siguri ca pacienii au fost tratai adecvat.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes (rata de

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,


care au fost vinde cate sau au tratame nt incheiat
100
succes terapeutic)
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Prin combinarea celor dou tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de
succes terapeutic. Indicatorul msoar eficacitatea PNCT n ceea ce privete rezultatele tratamentelor
antituberculoase.
Programul de control al TB, care va atinge o rat de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la
microscopie de cel puin 85% i o rat de detecie a aceluiai tip de cazuri de 70% va obine scderea
rapid a mortalitii prin TB, a prevalenei i a transmisiei bolii, a numrului de cazuri cu
chimiorezisten.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat (rata de deces

nr. cazuri noi cu TB pulmonara microscopi c pozitive,


care au decedat in timpul tratament ului
100
sau fatalitatea)
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienilor cu TB. Pacienii
care decedeaz din orice motiv n timpul tratamentului, ca i cei care sunt nregistrai post-mortem
sunt evaluai ca decedai. Indicatorul include toate cauzele de deces i de aceea, dac fatalitatea este
mare (peste 5%), pentru acurateea interpretrii, este util s se fac separarea deceselor prin TB, de
cele prin alte cauze.
Dac fatalitatea prin TB crete, este necesar s fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina
dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, care au fost eecuri ale tratamentului

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,


care au fost esecuri ale tratament ului
100
(rata de eec)
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Cnd rata de eec al tratamentului depete un anumit procent (fa de un procent acceptabil)
algoritmul de diagnostic bacteriologic i de tratament trebuie revzute pentru a se stabili cauza
eecurilor i dac acestea pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul (rata de
abandon)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive, care au abandonat tratamentu l


100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile

n situaia n care rata abandonurilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii
suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot fi prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din observaie (rata

nr. cazuri noi de TB pulmonar microscopi c pozitive,


care au abandonat tratamentu l si sunt pierdute din observatie
100
pierduilor)
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
37

n situaia n care rata pierduilor este mare (fa de un procent acceptabil) se vor face investigaii
pentru a se determina cauza i se vor lua msuri pentru ca aceste pierderi s fie prevenite.
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care s-au mutat ntr-un alt dispensar (rata

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,


care s - au mutat intr - un alt dispensar
100
de transfer-out)
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la 12 luni (rata
celor care continu tratamentul)

nr. cazuri noi de TB pulmonara microscopi c pozitive,


care continua tratament ul la 12 luni

100
nr. total cazuri noi pulmonare microscopi c pozitive evaluabile
Acest procent trebuie s fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul
antituberculos indicat este de cel puin 18 luni. Dac procentul este mai mare se vor analiza motivele
continurii unui numr mare de tratamente peste 12 luni.
Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni
de la nregistrarea i declararea ultimului caz din cohorta respectiv.
Numrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel nct suma
procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 100.
Analiza se face n acelai fel i pentru alte categorii de cazuri:

cazuri noi pulmonare pozitive la cultur;

recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultur;

total retratamente;

cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

cazuri extrapulmonare etc.


Rezultatele pot fi redate att tabelar ct i grafic, pentru un moment dat sau n dinamic.
*cohort = un grup de pacieni nregistrai i declarai ntr-o perioad de timp dat (trimestru, an)
care urmeaz a fi evaluai pe baza unor criterii prestabilite

Indicatorii de evaluare ai PNCT se raporteaz anual.


Indicatorii raportai trimestrial ctre ASP-MS, vor fi trimii obligatoriu i la Unitatea Central de
management a PNCT.
Indicatori de evaluare i termenul de raportare
Raportare la ASP-MSP (subprogram 1.3)
Indicatori fizici - trimestrial/anual:

numrul contacilor examinai (4 contaci/1 caz TB nregistrat): 110.000;

numrul de suspeci (simptomatici) examinai (10 suspeci/1 caz TB nregistrat): 280.000;

numrul cazurilor care beneficiaz de chimioprofilaxie: 30.000;

numrul de intradermoreacii la PPD efectuate: 150.000;

numr de vizite de supervizare n teritoriu efectuate de ctre medicii specialiti:16.000;

numr de vizite de supervizare n cadrul judeelor: 150;

numr activiti de informare educare:150.


Indicatori de eficien - trimestrial/anual:

cost mediu depistare activ bolnav cu TB prin controlul contacilor i ai altor grupe la risc;

cost mediu a bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;

cost mediu/tratament chimioprofilactic;

cost mediu intradermoreacie la PPD;

cost mediu pe vizit de supervizare n teritoriu;

cost mediu/campanie informare educare comunicare.


Indicatori de rezultat - anual:

procentul contacilor examinai din totalul contacilor nregistrai >80%;


38

procentul bolnavilor depistai din numrul suspecilor examinai 10%;

procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie >90%;

procentul de vizite efectuate din numrul de vizite programate >80%;

procentul de campanii de informare educare comunicare efectuate din numrul de campanii


programate >80%.
Indicatori specifici de monitorizare i termenul de raportare
Raportare CASJ (subprgram 2.)
Indicatori fizici: lunar/trimestrial/anual

numrul de bolnavi cu TB tratai: CN, R, Tratamente individualizate;

numrul cazurilor cu chimioterapie preventiva (TB latenta)

nr. investigaii radiologice efectuate

nr. investigatii bacteriologice efectuate


Indicatori de eficienta: anual

cost mediu/bolnav de TB tratat/an;

cost mediu/ pacient cu chimioterapie preventiv (TB latenta)/an

cost mediu CN, R, tratament individualizat/an

cost mediu al investigaiei radiologice

cost mediu al unei investigaii bacteriologice.

Indicatori de rezultat activitate profilactic i curativ

rata de notificare CN + R, s nu depeasc 130%ooo;

rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare: >75%;

rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic: > 80%;

corecta ncadrare a bolnavilor (%);

cazuri de TB pulmonar cavitar neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonara;

cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;

nr. beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspeci/contaci investigai;

nr. cazuri TB identificate din contaci examinai n urma AE;

bugetul pe surse de finanare.

Indicatori ai procesului de formare

numrul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an;

numrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an;

numrul de sesiuni de curs pentru specialiti epidemiologi / an;

numrul de sesiuni de curs pentru nurse din reeaua de pneumologie / an;

numrul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an;

numrul de sesiuni de curs pentru nurse din afara reelei / an;

numrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de nvmnt la distan / an;

numrul de asistente medicale din cadrul reelei de pneumologie care au urmat cursuri de
nvmnt la distan / an;

numrul de persoane cheie implicate n PNCT care au participat la cursuri internaionale / an.
Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor

numr de brouri Ghidul pacientului TB (aduli) publicate / an;

numr de brouri Ghidul pacientului TB (copii) publicate / an;

numrul de persoane care acceseaz site-ul www.tuberculoza.ro / lun;

numrul mediu de participani la o sesiune de curs = 40.


39

numr de conferine organizate cu ocazia zilei mondiale de lupt mpotriva TB;

numrul de abandonuri nregistrate / an;

numrul de pacieni care au primit bonuri valorice pentru alimente i au terminat cu succes
tratamentul / an.
Indicatori de monitorizare a supervizrii

Numrul de DPF vizitate de 2 ori anual din totalul Dispensarelor (%);

Numrul de cabinete MF vizitate anual.

FINANAREA PNCT
Creterea finanrii este o condiie absolut necesar pentru derularea activitilor propuse n vederea
realizrii obiectivelor n PNCT pe perioada 2007-2011.
Estimarea bugetului necesar pentru perioada 2007-2011 trebuie s in cont i de necesitatea
acoperirii cheltuielilor necesare continurii activitilor declanate cu finanare extern ntruct aceste
activiti sunt menite s faciliteze consolidarea i ameliorarea realizrilor obinute pn n prezent.
Natura cheltuielilor care necesit finanare
Activiti curative

medicamente-antiTB i asociate;

investigaii pentru diagnostic i monitorizare tratament;

examene bacteriologice;

examene radiologice;

examene biochimice, hematologice, bronhologice, morfopatologice etc.


Activiti profilactice

cheltuielile materiale i servicii necesare realizrii programului;

cheltuieli de personal aferente personalului ncadrat cu contract individual de munc pe perioad


nedeterminat, determinat sau cu timp parial de munc, potrivit legii, pentru activiti prevzute
n cadrul programului;

cheltuieli derivate din procurarea de materiale necesare prevenirii transmiterii infeciilor (materiale
de protecie, dezinfectani, detergeni, mti, mnui, aparatur etc.);

cheltuieli derivate din folosirea i ntreinerea mijloacelor de transport special destinate efecturii
activitilor n cadrul programului (transport contaci, suspeci, materiale biologice, medicamente n
mediul rural, medici n cadrul programului de supervizare);

cheltuieli rezultate din folosirea sistemului de colectare de date;

cheltuieli rezultate din funcionarea Unitii Centrale de Coordonare a Programului i din activiti
de monitorizare a derulrii programului;

cheltuieli rezultate din activiti n cadrul programului de IEC;

cheltuieli rezultate din activiti de formare a personalului, dezvoltarea resurselor umane;

cheltuieli rezultate din cercetri operaionale necesare dezvoltrii PNCT;

identificarea prevalenei TB-HIV: testarea HIV a bolnavilor cu TB.


Cheltuieli de capital

asigurarea infrastructurii adecvate derulrii programului: reabilitare, refacerea circuitelor


funcionale ale cldiri n vederea obinerii acreditrii;

Asigurarea cu aparatura necesar: imagistic, explorri funcionale, bronhologie, laborator,


protecie biologica etc.
Avnd n vedere c numrul de bolnavi noi nregistrai anual a rmas n ultimii ani aproximativ la
aceeai valoare se poate presupune c necesarul de medicamente va fi acelai pe urmtoarea
perioad. n cazul n care i preurile vor rmne constante fondurile alocate pentru anul 2005 acestui
capitol ar putea fi suficiente (aproximativ 13 milioane RON/an) la care se adaug costurile pentru
medicaia adjuvant, nefinanate pn n prezent.
Crearea centrelor de referin pentru tratamentul pacienilor cu TB MDR necesit adaptarea de
urgen a reglementrilor actuale privind finanarea acestor centre ntruct durata medie de spitalizare
este foarte lung, putnd depi 6 luni, iar cheltuielile cu medicamentele sunt cu mult mai mari dect
n seciile obinuite de pneumoftiziologie. Costul tratamentului unui bolnav cu MDR poate fi de pn la
40

200 ori mai mare dect tratamentul pentru un bolnav cu TB cu germeni sensibili. Cheltuielile pentru
regie n centrele de referin sunt de asemenea mai mari prin faptul c este necesar s se asigure
faciliti speciale i sisteme de protecie a transmiterii infeciei eficiente (ventilaie, circuite speciale,
materiale de protecie etc.)
Crearea laboratorului naional de referin necesit adaptarea de urgen a reglementrilor actuale
privind finanarea activitilor specifice i ncadrarea corespunztoare cu personal calificat.
Este necesar s se prevad investiii importante ntruct aproape 100% din unitile sanitare din
reeaua de pneumoftiziologie nu ndeplinesc condiiile de acreditare avnd nevoie de lucrri de
reabilitare i refacere a circuitelor funcionale. Numrul de uniti sanitare din reea este urmtorul: 76
secii de spital i spitale 189 ambulatorii, 166 laboratoare bK. La o cheltuial medie minim pe unitate
de 3 milioane RON necesarul de finanare se ridic la aproximativ 1.300.000 RON. (431 uniti X 3
mil. RON=1.300 milioane RON).
Pentru a avea o evaluare real a cheltuielilor fiecare unitate va comunica n cel mai scurt timp
estimarea cheltuielilor necesare pentru obinerea acreditrii.
Evaluarea necesarului de aparate de radiologie pentru reeaua de pneumoftiziologie a artat
necesitatea nlocuirii a cel puin 200 aparate de radiologie ntruct cele existente nu corespund
normelor UE. Apreciind c un aparat de radiologie cost aproximativ 50.000 Euro investiia s-ar ridica
la 10 milioane Euro, inclusiv costuri de instalare i service.

41

ANEXA 1: FIA POSTULUI - COORDONATOR AL DISPENSARULUI


DE PNEUMOFTIZIOLOGIE TERITORIAL
(sursa ndrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 50-51)
Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.
Departamentul/unitatea/secia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial.
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti

Organizeaz i rspunde de ntreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.

Rspunde de implementarea msurilor PNCT n teritoriu arondat dispensarului de


pneumoftiziologie.

Examineaz suspecii de TB care se prezint la dispensarul de pneumoftiziologie din propria


iniiativ, trimii de medicii de familie sau alte ealoane medicale, comunicnd ulterior acestora
rezultatul.

Asigur administrarea sub direct observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor


cu TB.

Rspunde de nregistrarea corect a bolnavilor n registrul de TB.

Cunoate rspndirea infeciei, grupele cu risc epidemiologic n rndul populaiei, indicatorii


epidemiologici i dinamica teritorial a endemiei.

Efectueaz consultaii medicale de specialitate pentru angajare i control medical periodic


persoanelor, cu sau fr contribuie personal a asiguratului.

Efectueaz ndrumarea metodologic a medicilor de familie din teritoriul arondat.

Supervizeaz ndeplinirea atribuiilor ce revin medicului de familie conform PNCT.

Efectueaz comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului


judeean al PNCT.

Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT din teritoriu.

Colecteaz, prelucreaz i raporteaz datele cuprinse n sistemul informaional al PNCT.

Stabilete incapacitatea de munc i emite certificatul medical potrivit reglementrilor n vigoare.

Urmrete i asigur folosirea i ntreinerea corect a mijloacelor din dotare.

Colaboreaz cu alte instituii din teritoriu, care au responsabiliti n realizarea Programului


(direcia spitalului, CJAS, autoritile locale, ONG-uri cu activitate n domeniu).

Particip la aciunile de informare i instruire organizate n cadrul judeului de ctre Unitatea


Judeean de Evaluare i Coordonare a PNCT.
B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.
RELAII CU ALTE POSTURI
De subordonare: Se subordoneaz:
1. Managerului Judeean al PNCT.
Au n subordonare:
2. Personalul angajat pentru activitile de control al TB n teritoriu.
De colaborare cu:
Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.
Medicii pneumologi din teritoriu.
Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc.
Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
Medicii din reele paralele.
Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP.
Reeaua de nvmnt.
Autoritile locale.
Organizaii neguvernamentale, Mass-media, Poliia local etc.
42

ANEXA 2: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU


DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB
ntre laboratoarele care deservesc reeaua clinic de pneumoftiziologie trebuie s fie o relaie de interdependen, de
la nivelul de baz spre laboratoarele de referin i invers. Aceast interdependen definete de fapt reeaua naional a
laboratoarelor de microbacteriologie, care se suprapune n linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea
obiectivelor PNCT, desfurndu-i activitatea integrat n acest program.
Pentru buna funcionare a reelei este necesar s se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.
Asigurarea calitii examinrilor bacteriologice este posibil prin cunoaterea i asumarea responsabilitilor de ctre
personalul ncadrat n aceste laboratoare, pe niveluri de activitate i competen.

Laborator
National
de Referinta

Lab Reg Referinta


Nord Est

Bacau

Lab Reg referinta


Sud Est

Lab Reg Referinta


Sud

Buzau

Arges

Botosani

Braila

Iasi

Constanta

Neamt

Lab Reg Referinta


Sud Vest

Lab Reg Referinta


Vest

Lab Reg Referinta


Nord Vest

Dolj

Arad

Bihor

Dambovita

Gorj

Caras severin

Prahova

Mehedinti

Hunedoara

Galati

Ialomita

Olt

Timis

Suceava

Tulcea

Calarasi

Valcea

Vaslui

Vrancea

Giurgiu

Lab Reg Referinta


Centru

Lab Reg Referita


Bucurest-Ilfov

Alba

Sector 1

Bistrita Nasaud

Brasov

Sector 2

Cluj

Covasna

Sector 3

Maramures

Harghita

Sector 4

Satu Mare

Mures

Sector 5

Salaj

Sibiu

Sector 6

Teleorman

ANEXA 3: FIA POSTULUI - MANAGER JUDEEAN AL PNCT


(sursa ndrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 48-49)
Titlul postului: Manager judeean al Programului Naional de Control al Tuberculozei
Departamentul/unitatea/secia: Unitatea Judeean de Evaluare i Coordonare a Programului de
Control al Tuberculozei.
Descrierea postului
A. Sarcini/responsabiliti

Analizeaz nevoile i serviciile de sntate specifice precum i resursele disponibile (personal,


aparatur, instrumentar, materiale, consumabile, ntreinere etc.).

Stabilete prioritile pentru Programul Judeean de Control al TB.

Elaboreaz proiectul judeean pentru PCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse
umane, materiale, financiare) i l propune spre avizare.

Coordoneaz i rspunde de implementarea PCT la nivel judeean/sector.

Colaboreaz cu alte instituii cu responsabiliti n realizarea Programului (AJSP, CJAS, autoriti


locale, ONG-uri cu activitate n domeniu etc.).

Organizeaz activitatea de ndrumare metodologic a TB n teritoriu (inclusiv vizite de ndrumare


n teritoriu).

Organizeaz, supravegheaz i rspunde de colectarea datelor, stocarea informaiilor,


prelucrarea i raportarea acestora.

Analizeaz periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) i identific problemele specifice pe
care le comunic Unitii Centrale.

Rspunde de ntocmirea registrului judeean de TB.

Evalueaz eficacitatea i eficiena msurilor Programului i realizeaz aciuni de corecie


necesare.

Coordoneaz, controleaz i avizeaz comenzile lunare de medicamente la nivelul unitii de


profil din jude.

43

Organizeaz, coordoneaz i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu i instruire


a medicilor de familie, asistenilor comunitari i alte categorii de personal n ceea ce privete
activitile de control al TB.

Colaboreaz cu AJSP pentru realizarea programelor de promovare a sntii i educaie pentru


sntate n domeniu.

Particip la aciunile de informare, instruire a PNCT la nivelul Unitii Centrale.

Propune i particip la alocarea fondurilor ctre unitile implementatoare, din toate sursele de
finanare ale PNCT la nivelul judeului.

Monitorizeaz i evalueaz activitile PNCT la nivelul judeului.


B. Pregtire/experien
Medic pneumolog specialist/primar.
Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.
Autoritate profesional n domeniul medical.
C. Performana ateptat
Elaborarea pn la 31 iulie a fiecrui an a propunerii de proiect judeean pentru PCT (obiective
specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) i naintarea spre
avizare de ctre Unitatea Central.
Realizarea planului de ndrumare metodologic (orarul vizelor, rapoarte de vizit).
Actualizarea continu a registrului judeean.
ncadrarea n termenele stabilite a raportrilor i comenzilor de medicamente.
Realizarea planului de formare i instruire tehnic a medicilor de familie, asistenilor comunitari i
altor categorii de personal.
Realizarea monitorizrii activitilor din Program.
Evaluarea periodic a Programului i realizarea raportului anual.
D. Solicitri speciale pentru post

noiuni de operare calculator

capacitate de interpretare i analiz a datelor colectate

abiliti de comunicare i munc n echip

RELAII CU ALTE POSTURI


De subordonare: Se subordoneaz:
1. Managerului Unitii Centrale de Evaluare i Coordonare a PNCT
Au n subordonare:
1. Personalul angajat pentru implementarea Programului Judeean PNCT
De colaborare cu:
1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice.
2. Reprezentanii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.
3. Medicii pneumologi din teritoriu.
4. Medicii de familie, asistena comunitar, CR etc.
5. Medicii din alte specialiti (din servicii ambulatorii i spitaliceti).
6. Medicii din reele paralele.
7. Medicii epidemiologi/epidemiologul ef AJSP.
8. Direcia Sanitar de Statistic.
9. Reeaua de nvmnt.
10. Autoritile locale.
11. Organizaii neguvernamentale.
12. Mass-media.
13. Poliia local.

44

ANEXA 4: FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE


EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZ
Cod :
Unitatea care solicita_____________________________
Medic solicitant (parafa)__________________________
FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA


Nume pacient______________________________________ CNP
Adresa_____________________________________________Data naterii __/__/___Sex M

Cod pacient/Fia nr.________________________


FO/Nr. registru consultaii______________________________________
Recoltat de __________________________________La data__/__/____ Nr. identificare
produs_____________________
Examenul solicitat M

ABG: HR

Scop examen Diagnostic /Monitorizare

; extins
respectiv T

Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Eec/ Abandon/Transfer/Cronic

Alt produs dect

sputa___________

ORGANIZAIA .................................................................... LABORATORUL ..........................


Adresa : .................................................................................. Telefon/Fax/e-mail: .........................
Aspectul sputei:
sero-mucoas (M)

muco-purulent (P)

hemoptoic (H)

saliv (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIV)


Data primirii probei

__/__/_____

Specimen

Rezultat

Nr. Reg. Laborator......


Data eliberrii rezultatului

Pozitiv (grade) BAAR


3+

__/__/_____

2+

1+

1-9

Semntura de primire rezultat.............................

B
C

Procedura aplicat:

Direct

Centrifugare

Coloraie Z-N

Fluorescent
Nu se prelucreaz

Motivul .....(se trece nr. specimenului n cauz)

Efectuat.......................................Verificat.......................................
Validat (ef laborator).......................................
(Semntura i parafa)

(Semntura i parafa)
45

REZULTATE CULTUR ( EXPRIMARE SEMICANTITATIV)


Data primirii probei

__/__/_____

Specimen

Rezultat

Nr. Reg. Laborator.....

3+

Data eliberrii rezultatului

__/__/_____

Semntura de primire
rezultat...........................

Identificare : complex tuberculosis


Procedura aplicata: Cu pictura

alte micobacterii

Pozitiv (grade)
2+
1+ 1-30col

...................

Centrifugare

Nu se prelucreaz
Motivul ........................... (se trece nr.
specimenului n cauz)
Efectuat..........................................Verificat.......................................Validat (ef
laborator)..................................................
(Semntura i parafa)

(Semntura i parafa)

Rezultatul se refer numai la produsul examinat.


Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent i numai integral.
AUTOCOPIATIVE: n 3 exemplare:
- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;
- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;
- a doua copie se va pstra n arhiva laboratorului timp de cel puin 2 ani.
Not: Fiecare fil a formularului de solicitare conine instruciuni de completare a foiecrei rubrice.

ANEXA 5: RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE


(Sursa ndrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK, 2005, paginile 5-9).
Investigaia bacteriologic are o poziie central att n diagnosticul i monitorizarea cazurilor de TB, ct i n evaluarea PNCT,
de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului i recoltarea produsului patologic pn la citirea i interpretarea
rezultatelor - trebuie tratate cu deosebit atenie.
Aspecte generale
Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor rezultate de ncredere. n acest sens trebuie s se in
seama de urmtoarele:
1. Recoltarea i manipularea produselor patologice se fac astfel nct:
-

s se evite contaminarea cu bacterii i fungi a produsului patologic;

s se evite diseminarea germenilor n mediul ambiant;

s se evite infectarea personalului medical implicat.

2. Recoltarea i manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea
riscului de contaminare a produselor, care trebuie s se asigure c s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un
pacient corect identificat i n cantitate suficient pentru prelucrare n laborator.
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE i anume:

n cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaz nainte de nceperea tratamentului antituberculos.

n cazul bolnavilor aflai sub tratament se recolteaz produse patologice numai dup ntreruperea tratamentului timp
de 3 zile.

Repetarea examenului bacteriologic n zile succesive (la suspecii de TB pulmonar se pot recolta pn la 9 spute, n
cazul n care primele examinri au fost negative iar suspiciunea de TB se menine).

Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:


-

confecionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea i calitatea produsului
patologic fr a deschide recipientul;

cu deschidere larg (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminrii pereilor exteriori ai recipientului;

capacitate de 30-50 ml pentru sput i adaptat pentru fiecare tip de produs patologic;

46

cu capac cu filet care nchide etan recipientul;

cu posibilitatea de a fi marcate cu uurin.

Recoltarea sputei spontan expectorate, n sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obinerea unor produse de
calitate. Recoltarea sputei:

Se efectueaz ori de cte ori se suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar;

Se efectueaz n spaii special destinate, acolo unde acestea exist;

Se face dup instruirea prealabil a bolnavului privind tehnica;

Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

Se respect msurile de control al infeciilor i condiiile optime de pstrare a produselor patologice: ventilaie
corespunztore (fereastr), lmpi U.V., mti, frigider pentru pstrarea probelor (pn la maximum 4 zile), ua cu
geam pentru supravegherea recoltrii.

Pacientul trebuie instruit naintea recoltrii, cu privire la etapele acesteia:

Cltirea gurii cu ap pentru ndeprtarea resturilor alimentare;

Efectuarea a 2 inspiraii profunde urmate de reinerea respiraiei dup fiecare dintre ele timp de cteva secunde, apoi
o a treia inspiraie profund, urmat de un expir forat. Se declaneaz tusea care va uura expectoraia;

Depunerea sputei n recipientul/flaconul care se ine lipit de buze;

Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitii sputei: 3-5 ml sput cu particule purulente. Dac aceasta nu
corespunde, se repet manevra de recoltare;

Fixarea strns a capacului prin nfiletare;

Splarea pe mini cu ap i spun;

Se recolteaz 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medical i una din prima sputa emis
spontan dimineaa.

n cazul persoanelor care nu tuesc i nu expectoreaz spontan sau care nghit expectoraia (de ex. femeile) se vor aplica
tehnici speciale de provocare i recoltare a sputei:

Aerosoli expectorani cu soluie de NaCl 10%;

Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;

Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

Aspiratul bronic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:

mpreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3
probe, cu date de identificare identice pe recipient i pe formular.

Etichetarea flacoanelor cu numele i prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac!

De ctre persoana desemnat de medicul de laborator i de coordonatorul ASP, n cutii speciale din plastic,
prevzute cu desprituri pentru separarea i fixarea flacoanelor cu sputa.

Transportul probelor ctre laborator trebuie realizat imediat dup recoltare sau, dac nu este posibil, acestea se
pstreaz la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociaie).

FACTORII care pot influena viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a fi evitai i anume:

Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:


-

Rifampicin, Streptomicin;

Kanamicin, Amikacin;

Ciprofloxacin, Ofloxacin;

Claritromicin, Amoxicilin + Acid clavulanic.

Conservarea n formol sau recoltarea pe EDTA;

Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

Pstrarea probelor la cldur sau lumin;

ntrzierea prelucrrii produselor patologice (peste 5 zile);

Congelarea prelevatelor.

ANEXA 6: TEHNICA TESTRII TUBERCULINICE


Materiale necesare efecturii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

produsul biologic tuberculina (se verific valabilitatea i calitatea produsului biologic);

sering etan de unic folosin de 1 ml divizat n 0,10 ml, prevzut cu ac special pentru injecii intradermice (de 10
mm, cu bizou scurt);

soluie dezinfectant alcool de 75%;

vat.

Locul inoculrii: de preferat faa anterioar a antebraului stng, 1/3 medie, n tegument sntos.
Tehnica administrrii trebuie s fie foarte riguroas, dup cum urmeaz:

verificarea valabilitii i calitii produsului biologic;

dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

47

ntinderea pielii de pe faa ventral a antebraului pentru a facilita introducerea strict intradermic a tuberculinei

se injecteaz intradermic 0,1ml PPD care realizeaz de obicei o papul ischemic de 5-6 mm cu aspect de coaj de
portocal; aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a extras acul.

IDR corect este confirmat de lipsa sngerrii i de obinerea papulei.


Citirea testului este cantitativ.
Citirea rezultatului se face ntre 48 i 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, cnd induraia este maxim i reacia
nespecific dispare.
Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se
marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomand ca
citirea s nu se fac dup 72 de ore, ntruct se subestimeaz rezultatul.
Interpretarea calitativ (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.
Vaccinarea BCG induce n mod obinuit pentru 3-4 ani o reacie care de obicei nu depete 10 mm. O reacie mai intens
traduce foarte probabil infecia natural cu Mt.
Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea diametrului induraiei i data citirii.
Interpretarea testului
Reacia pozitiv: se consider reacie pozitiv o reacie inflamatorie/ induraie de peste 10 mm la locul inoculrii, care apare
pn la 72 de ore de la injectare. Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal.
O reacie pozitiv semnific numai infecia cu Mt (dar i cu M.bovis natural sau vaccinal) i nu poate fi argument pentru TB
boal. O reacie intens local nu semnific obligatoriu prezena bolii, ns sugereaz mai degrab o infecie cu Mt dect o
reacie ncruciat cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG .
Convenional se admite c:

reacia sub 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau infecie cu micobacterii atipice;

reacia moderat, 10-14 mm, sugereaz infecia cu Mt;

reacia intens, peste 15 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB activ, ci doar probabilitatea
unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.
Dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i nu este indicat!
Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri care succede uneia cu rezultat negativ i, dac nu este consecina unei
vaccinri BCG, traduce o infecie de dat recent.
Reacia negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la injectarea ID a tuberculinei i poate fi ntlnit n mai multe situaii:

organismul testat este neinfectat;

organismul este infectat i se afl n faza antealergic;

organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant;

stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.

n cazul n care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exist suspiciunea infeciei (copil aflat n contact strns cu o surs
de TB activ), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 n antebraul opus dup aceeai tehnic sau la un interval de
6-8 sptmni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica meninerea negativitii.
Reaciile fals-negative pot fi determinate de:

factori individuali

factori legai de produsul utilizat:

inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare,
adsorbie parial pe pereii fiolei;

factori umani:

tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare, sngerare;

erori de citire.

O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune netuberculoas, dar nu exclude diagnosticul de TB.
Reaciile fals-pozitive pot fi cauzate de :

tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a tuberculinei);

alte infecii micobacteriene atipice;

vaccinare BCG;

reacii ncruciate cu ali antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO n cantitate mare).

Incidente, accidente
Testul nu este nsoit de incidente i accidente grave. Se citeaz frecvent edemul marcat i inflamaia produs de introducerea
subcutan a tuberculinei.
Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic i Tratament al TB la copil.
Se va avea n vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente, pe msur ce acestea vor
deveni disponibile, bazate pe producia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA) precum i PCR.

48

ANEXA 7: FI PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGIC

49

ANEXA 8: DEFINIIA CAZULUI DE TUBERCULOZ


(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a TB i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 6 7)
Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice i paraclinice pentru a decide
nceperea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al
teritoriului de care aparine unitatea n care este instituit tratamentul.
Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic.
I. LOCALIZAREA TB POATE FI:

pulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo-bronic sau n laringe.
Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

extrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.

n situaia n care pacientul are o singur localizare a bolii, aceasta va fi nscris la diagnostic principal i va determina
ncadrarea cazului ntr-una din categoriile de mai sus.
Cazul de TB cu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va avea ca diagnostic principal pe cel al
localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizrilor extrapulmonare. Cazul se
va nregistra ca TB pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal cel al localizrii celei mai grave, iar
celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar.
TB diseminat, dac are i localizare pulmonar, se va considera cu localizare pulmonar. Se va nscrie la diagnostic principal
forma anatomo-radiologic pulmonar, iar la diagnostice secundare localizrile extrapulmonare. n absena determinrii
pulmonare se va nregistra ca TB extrapulmonar, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar
diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri.
TB copilului va fi considerat cu localizare pulmonar dac se evideniaz leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui
traheo-bronic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonar dac nu sunt leziuni n aceste
structuri (diagnostic principal cel al localizrii unice sau cel al localizrii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronic, nensoit
de alte determinri va fi nregistrat ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonar. Dac ns la un
astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sput sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune
existena fistulei traheo-bronice, chiar dac aceasta nu a fost evideniat, iar cazul va fi nregistrat cu localizare pulmonar.
II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGIC SAU HISTOPATOLOGIC:
Un control bacteriologic pentru diagnostic nseamn examinarea a minimum 3 eantioane de produs patologic, iar pentru
monitorizarea evoluiei sub tratament, a cel puin 2.
Dat fiind importana examenului bateriologic, se impune necesitatea obinerii unor produse patologice ct mai de calitate (n
cazul sputei prin instruirea prealabil a pacientului i prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoraiei, cnd este cazul).
1. Cazul de TB pulmonar confirmat bacteriologic poate fi:
pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul eantioanelor de sput recoltate nainte de nceperea
tratamentului pentru TB:

cel puin dou rezultate M+

un rezultat M+ si unul C+.

un rezultat M+ i aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonar activ


pozitiv la cultur (C+) este cel care are cel puin o cultur pozitiv din sputa recoltat nainte de nceperea tratamentului
antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei.
2. Cazul de TB extrapulmonar confirmat este pacientul cu TB cu alt localizare dect plmnul (pleur, ganglioni limfatici,
abdomen, tract uro-genital, piele, oase, articulaii, meninge etc.) care are:

cel puin o cultur pozitiv pentru MT sau

un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toi pacienii suspectai de TB extrapulmonar se vor recolta specimene specifice n funcie de localizare, pentru a fi
examinate bacteriologic i/sau histopatologic.
Din orice biopsie recoltat de la un pacient suspect de TB trebuie s se fac i un examen bacteriologic pentru MT (BK).
3. Cazul de TB neconfirmat este pacientul cu TB pulmonar sau extrapulmonar care nu are nici unul din criteriile de
confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activ i la care acesta decide
instituirea tratamentului antituberculos.
III. ISTORICUL TERAPEUTIC:
nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real.
1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad
mai mare de o lun de zile.
Chimioprofilaxia TB efectuat cu un singur medicament sau cu dou (ex. copii, infectai HIV) nu se consider tratament
antituberculos.
2. Cazul cu retratament este unul din urmtoarele categorii:

Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos
anterior i care are un nou episod de TB confirmat.

50

Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea nregistrate ca retratamente pentru recidiv, dar astfel de situaii trebuie
s fie rare i bine argumentate prin examene clinice i investigaii paraclinice.

Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament
anterior.

Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon al unui
tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup
abandonul celui anterior.

Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament.

ANEXA 9: ANUNAREA,
CAZURILOR

NREGISTRAREA

DECLARAREA

(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a TB i de monitorizare a aplicrii PNCT, paginile 8 13; 25 26 i 28)
ANUNAREA
Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea i combaterea bolilor transmisibile i Ordinului M.S. nr. 860/2004 privind aprobarea
Listei bolilor transmisibile prioritare n Romnia, TB se numr printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de
supraveghere.
n acest sens, orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului
antituberculos) va fi anunat de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, n 48 de ore, prin fia de
anunare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt, conform
declaraiei sale), indiferent de adresa sa legal (nscris n documentele de identitate).
Bolnavul cu TB fr locuin va fi anunat DPF de care aparine zona n care acesta declar c i duce existena.
Pentru a furniza DPF toate informaiile de care acesta are nevoie pentru nregistrarea i declararea cazului, ca i pentru
declanarea anchetei epidemiologice, n fia de anunare se vor completa toate rubricile, ct mai corect. Se vor meniona pe
foaia de observaie a bolnavului data completrii i cea a trimiterii fiei de anunare.
DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, dac pacientul locuiete n fapt la adresa nscris n fia de
anunare.
NREGISTRAREA I DECLARAREA
Dac bolnavul locuiete la adresa dat, va fi nregistrat n Registrul de TB al DPF i n baza de date electronic (local i
naional), dup o prealabil cutare n baza de date naional pentru a se evita dubla raportare. Datele nscrise vor
corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat.
n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respectiv i
medicul de familie la care este nscris pacientul de existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei
epidemiologice. n situaia n care pacientul nu este nscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medical va fi trimis
medicului de familie cruia i este arondat epidemiologic teritoriul n care locuiete bolnavul.
Dac se constat c pacientul nu locuiete la adresa nscris n fia de anunare, aceasta va fi returnat unitii care a trimis-o,
cu meniunea Pacientul nu locuiete la adresa indicat.
n situaia n care pacientul a fost externat i nu se mai prezint la DPF care a primit anunarea, acesta va nregistra i va
declara cazul, va face investigaii pentru gsirea lui i dac nu l va gsi ntr-un interval de 12 luni de la nregistrare, l va evalua
Pierdut. Dac bolnavul apare n acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (dac va locui n continuare la adresa la care
a fost nregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF n teritoriul cruia declar c s-a mutat.
Att n Registrul de TB al DPF, ct i n baza de date electronic local i naional vor fi nregistrate toate cazurile de TB
(conform definiiei), indiferent dac sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situaii sau transferuri din alte DPF, n ordinea
cronologic a apariiei lor.
Fiecare caz de TB nregistrat va fi obligatoriu i evaluat atunci cnd exist toate informaiile necesare evalurii, dar nu mai trziu
de 12 luni de la data declarrii.
Dac dup 12 luni de la declarare pacientul este nc n tratament, el va fi evaluat Continu tratamentul (C) i va fi imediat
nregistrat din nou n Registrul de TB n categoria Continuare de tratament (K). n urmtoarele 12 luni, dup ce va ncheia
tratamentul i va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare final.
INFIRMAREA
Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai
de ctre medicul pneumolog din DPF n evidena cruia se afl pacientul.
Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmrii ntr-o alt unitate dect DPF, va fi anunat DPF prin fia de anunare a
infirmrii diagnosticului de TB.
Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n Registrul de TB,
ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare final.
DECESUL UNUI BOLNAV DE TB N SPITAL
n cazul decesului unui bolnav de TB n spital dup anunarea cazului la DPF de care acesta aparine, decesul va fi de
asemenea semnalat DPF n 24 de ore prin fia de anunare a decesului, pentru a fi operat n evidenele TB ale unitii.
TRANSFERUL

51

De asemenea, dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic transferul,
iar dup primirea confirmrii prelurii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va nscrie n Registrul de TB, la rubrica Evaluare
Mutat (M) i se va trimite documentaia medical. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de TB, cu
categoria Transferat (T).
Dac cel de-al doilea DPF nu confirm primirea i pacientul nu apare la noua adres n maximum 2 luni de la anunarea
transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

52

53

ANEXA 10: FIA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI


(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii
PNCT, paginile 16 17)

54

ANEXA 11: REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE


MEDICAMENTE
Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse

Medicamente
responsabile

Atitudine
Se continu tratamentul, se verific dozele

MINORE
anorexie, grea, dureri
abdominale

Z,R

se va efectua controlul funciei hepatice;


se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare

dureri articulare

Aspirina

senzaia de arsur la nivelul


membrelor inferioare

Piridoxina 100mg/zi

colorarea n portocaliu a urinei

Se asigur pacientul c e un fenomen normal

MAJORE

Se ntrerupe medicamentul responsabil;

prurit, rash cutanat, peteii

S,H,R,Z

dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va


trata cu antihistaminice;
dac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i
se reintroduc dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H, E i
Z;
n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul
trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se ntrerupe R

Surditate (fr dop de cear)

Se ntrerupe S, se folosete E

vertij sau nistagmus

Se ntrerupe S, se folosete E

icter, hepatit (excluderea altor


cauze)

H, Z,R

Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3


ori n cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter)
sau cnd AST crete de 5 ori la pacientul asimptomatic
se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente
cu hepatotoxicitate mic.

confuzie (suspiciune de
insuficien hepatic acut)

majoritatea
medicamentelor
anti TB

Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i


protrombina

alterarea acuitii vizuale

Se ntrerupe E

oc, purpur, IRA

Se ntrerupe R

Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia


Naionala a Medicamentului.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia
medicaiei antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Interaciunea medicamentoas

Medicamentul
Izoniazida

influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;

crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;

Rifampicina

crete concentraia seric a diazepamului.

scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol), levotiroxinei;

reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei,


propanololului, endoprilului, teofilinei;

scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;

poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att tratamentul anti TB ct i pe


cel antiretroviral.

55

ANEXA 12: FIA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR


(Sursa: ndrumarul de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i de monitorizare a aplicrii
PNCT, paginile 18 19)

56

ANEXA 13: FIA


ANTITUBERCULOS

DE

EVALUARE

TRATAMENTULUI

ANEXA 14: TEHNICA VACCINRII BCG


n Romnia, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpin evaluat periodic pentru calitatea produsului.
Vaccinul liofilizat se prezint ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, n soluie protectoare de glutamat de sodiu
1,5%. Produsul conine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaz numai de ctre personal
mediu special instruit sub responsabilitatea medical i legal a medicului. Fiola vidat n care se gsete pulberea vaccinal se
deschide sub protecia foliei existente n ambalaj pentru a preveni rspndirea coninutului la ptrunderea aerului, dup care se
suspend n 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obinut, clar opalescent, se barboteaz pn la omogenizare i se
utilizeaz n maximum 30 de minute. Fiola conine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac mpiedic un numr
echivalent de vaccinri. Produsul neutilizat se inactiveaz i se arunc. Pstrarea vaccinului este obligatorie la ntuneric i 4C,
n caz contrar degradndu-se i putnd conduce la eecuri vaccinale.
Vaccinarea const n injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinal, n 1/3 superioar a braului stng,
pe faa postero-extern, dup dezinfecia tegumentelor. Dac tehnica a fost corect se obine o papul cu diametrul de 5-6 mm
cu aspect de coaj de portocal, care nu se tamponeaz.

Contraindicaiile vaccinrii BCG a nou-nscutului:

temporare: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g;

absolute: infecia HIV simptomatic, imunodeficiene (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente
imunosupresoare cu corticosteroizi, ageni alkilani, antimetabolii etc.

57

ANEXA 15: FIA PENTRU CHIMIOPROFILAXIE

ANEXA 16: IDEILE PRINCIPALE PENTRU DISCUIA CU PACIENII


LA DIFERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI I N SITUAII
PARTICULARE
Teme de baz de discutat la prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticul de TB
Prima ntlnire cu pacientul ofer ocazia de a comunica informaii importante despre TB i tratamentul su. La prima ntlnire cu
un pacient cu TB, trebuie discutate urmtoarele teme importante:
-

Ce este TB;

TB este curabil;

Tratamentul TB;

Necesitatea urmririi directe a tratamentului;

Modul de rspndire al TB;

Simptome;

Modaliti de prevenire a transmiterii;

Importana tratamentului complet;

La ce s se atepte, ce este de fcut n continuare;

Importana colaborrii la controlul contacilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

Teme de baz care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului


Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dup ntlnirea iniial cu acesta, mesajele educaionale
trebuie transmise continuu i ntrite. Urmtoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:
-

Tipul i culoarea medicamentelor/soluiilor injectabile;

Cantitatea i frecvena administrrii;

Efectele secundare;

Tratamentul de continuare;

Frecvena i importana examenelor de sput i semnificaia rezultatelor acestora;

Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;

Ce se ntmpl dac pacientul vrea s se mute n timpul tratamentului.

Ce este de spus sau de fcut atunci cnd:


Pacientul se simte mai bine i vrea s ntrerup tratamentul
Trebuie explicat c simptomele se pot ameliora sensibil n faza iniial a tratamentului (primele 8 sptmni).
Totui, dac pacientul nu continu tratamentul n urmtoarele 6 luni, unii bacili tuberculoi pot supravieui, inducnd recderea
i dezvoltarea de micro-organisme rezistente la medicaie. Chiar dac pacientul se simte mai bine, este important s-i continue
tratamentul.
Un pacient nou vrea s-i ia medicaia acas (fr supraveghere)
Punei ntrebri pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicai c majoritatea pacienilor nou diagnosticai sunt spitalizai
n timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizai cu atenie. n timpul fazei de continuare, dac este dificil
venirea la dispensar, ntrebai dac exist sprijin din partea familiei fa de tratament. Explicai c exist o politic ferm n a
insista ca tratamentul s fie monitorizat direct.

58

Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile n timpul fazei de continuare (a omis dou prize din tratament)
Aflai motivele. ncercai s rezolvai problemele. Amintii-i att pacientului ct i aparintorilor/prinilor de necesitatea de a lua
toate dozele pe durata tratamentului. Recuperai priza pierdut.
Pacientul nu vrea s fac examenul de sput dup 5 luni de tratament
Explicai necesitatea examenului. Spunei att pacientului ct i aparintorilor/prinilor c este important s fim siguri c
tratamentul progreseaz favorabil.
Mama copilului spune c soul ei, care tuete, nu are timp pentru investigarea TB
Aflai dac mama a comunicat soului c copilul are TB. Explicai c este important pentru el s fie testat, deoarece i-ar putea
infecta i pe alii sau ar putea-o reinfecta pe mam sau pe copil. Oferii-v s-l vizitai pe so sau aranjai cu un coleg s-l
viziteze i s-i explice necesitatea controlrii.
Mama se teme s spun familiei c copilul are TB
Oferii-v s vorbii cu familia despre TB. Linitii familia: copilul nu este contagios, el fiind n tratament. Explicai modul de
transmitere i modalitile de prevenire ale TB.
Pacientul se simte ru din cauza tratamentului i vrea s l opreasc
Stabilii dac simptomele pacientului sunt cauzate de medicaia antiTB i dac reprezint efecte adverse minore sau majore ale
acesteia. Dac sunt efecte majore, oprii tratamentul i trimitei pacientul la DPF. Dac sunt efecte minore, ajutai-l s la fac
fa astfel nct s-i continue tratamentul. Explicai prinilor importana tratamentului corect.
Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar
Aflai motivele. ncercai s conlucrai cu pacientul/prinii n gsirea unor soluii. Cerei sprijinul autoritilor locale pentru a
rezolva problema.

ANEXA 17: REGISTRUL DE LABORATOR

59