ANEXA 17 D

DECLARAIE

Subsemnatul(a) .......................... domiciliat/ n localitatea .,

str. , nr. .., bl. .., sc. .., et. , ap. ., judeul
, telefon .., actul de identitate ... seria
.., nr. ., CNP ., ncadrat n
categoria de asigurat scutit de coplat.. dovedit prin
documentul/documentele .., eliberat(e) de ..,
cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c:

o copii 0-18 ani (conform art. 2131 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii - se completeaz de prini / aparintori legali)

o nu realizez venituri din munc (pentru tinerii ntre 18 ani i 26 de ani - dac sunt elevi,
absolveni de liceu - pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii
1
sau studenii - conform art. 213 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n
domeniul sntii)

o nu realizez venituri din munc, pensie sau din alte surse (bolnavii cu afeciuni
incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii - pentru
serviciile medicale aferente bolii de baz respectivei afeciuni, dac nu realizeaz
venituri din munc conform art. 2131 lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
n domeniul sntii)

o realizez venituri numai din pensie de pn la 740 lei/lun (pensionarii cu venituri

numai din pensii de pn la 740 lei/lun conform art. 2131 lit. c) din Legea nr.
95/2006 privind reforma n domeniul sntii)

o gravid / luz cu venituri peste salariul de baz minim brut pe ar - pentru

servicii medicale legate de evoluia sarcinii

o nu am niciun venit / am venit sub salariul de baz minim brut pe ar (pentru

femeile nsrcinate i luzele care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de
baz minim brut pe ar conform 2131 lit. d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
n domeniul sntii pentru toate serviciile medicale)

Data Semntura
................................. ..............................