.

Depus decontul (numrul i data)

(Unitatea)
.

Ordin de deplasare (delegaie) nr. .

Dl. / D-na ..
avnd funcia de ..
este delegat pentru ..
..
.
la .
.
.
Durata deplasrii de la la
Se legitimeaz cu .

tampila unitii i semntura

Data .

Sosit * Sosit *
Plecat * .. Plecat * ..
Cu (fr) cazare . Cu (fr) cazare .

tampila unitii tampila unitii

i semntura i semntura

Sosit * Sosit *
Plecat * .. Plecat * ..
Cu (fr) cazare . Cu (fr) cazare .

tampila unitii tampila unitii

i semntura i semntura

* Se va completa ziua, luna, anul i ora 14 5 4 A5 t2

Ziua i ora plecrii . Avans spre decontare
Ziua i ora sosirii ... Primit la plecare lei
Data depunerii decontului . Primit n timpul
Penalizri calculate deplasrii ...lei
TOTAL lei

Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate

Nr. i data
Felul actului i emitentul actului Suma

TOTAL CHELTUIELI

Diferena de restituit s-a depus cu

dispoziie ncasare ctre casierie Diferena de primit lei .
nr. din ... restituit
Se aprob,
Semntur

conductorul Control fin. Verificat ef Titular

unitii preventiv decont compartiment avans