Curs 10

TRAUMATOLOGIE PEDIATRICA

Particulariti morfofunctioale ale aparatului locomotor la copilul in crestere:

1. Cartilajul de crestere in lungime, pt lime- periost.

Cartilajul de crestere este o zona radiotransparenta la delimitarea din metafiza
si epifiz ce influenteaz traumatologia atat prin dinamica cat si prin modul de
transmitere a forelor -> fracturi diferite.
cartilaj de crestere cresterea in lungime si participa impreuna cu forele
musculare la procesul de remodelare al oricrei fracturi. Are in permanenta
tendina de a se dispune perpendicular pe axul mecanic al osului si cu cat
fractura este mai aproape de cartilajul de crestere cu atat procesul de
remodelare este mai eficient, ceea ce ne permite sa ne bazam foarte mult pe
un tratament ortopedic focar nchis deoarece nu avem nevoie neaparat de
reducere anatomica aceasta are totusi limite la nivelul angulatiei, unde
maximul de corecie este de 30 grade cu o viteza de 10 grade pe an pana la 8-9
ani le fete si pana la 10 ani la biei, iar apoi cu 5 grade pe an pana la
ncheierea creterii.
Rotaia niciodata nu este compensata de mecanismul de rotaie. Cartilajul de
crestere reprezint o bariera in transmiterea impulsului mecanic si explica de ce
sunt multe traumatisme la copil si putine fracturi -> posibilitatea de a suferi el
nsui traumatisme -> fractura prin decolare.

2. Elasticitate mai mare a oaselor consecinta a metabolismului mai puternic si

coninutului mai mare de apa si fibre elastice. Elasticitatea si bogia in apa cresc
rezistena la incurbare: principalul mecanism de fractura este exagerarea curburii
fiziologice.

3. Periostul participa si el la procesul de remodelare prin depunerea de os la nivelul

concavitatii unui traiect de fractura si absenta depunerii de os la nivelul
convexitatii.
Prezenta periostului crestere in grosime, face osificare periostala ce este
al doilea mod de vindecare al unei fracturi la adult fiind doar de tip
endostal (cea mai eficient). Cea de tip periostal este excesiv,
insuficienta daca ar fi singura, dar in acelai timp suficient de buna la copil
pt a scurta perioada de imobilizare. Daca se intervine chirurgical si se
evacueaz hematomul, osificarea periostala este afectat.

4. Talie si greutate reduse -> importanta in traumatismele prin cdere

5. Masa musculara slab reprezentata - existena fracturilor prin avulsie (in special in
cazul adulilor ce nu sunt implicai in activiti fizice intense musculatura se
contracta) fracturi prin avulsie unde muchiul are originea si inseria exista
cartilaje de crestere zona cu cea mai slaba rezistena la copii fracturile prin
avulsie sunt destul de rare deoarece musculatura nu este suficient de dezvoltat.
Masa musculara la adult exista un nr important de fracturi prin contracie
izometrica si nu doar prin smulgere epifizara

6. Consolidare rapida a fracturilor o greeala are rspuns mult mai rapid

1
Curs 10
7. Intrziere in consolidare si pseudartroze rare datorita unui metabolism puternic.
Pseudartroza fractura nevindecat la mai mult de 6L apare o zona de tesut
fibrocartilaginos ce are o pseudomobilitate, ce este in primul rnd fragila,
dureroasa si in principiu ncurajeaz aparitia diverselor deviaii secundare sub
fora musculara.

8. Remodelarea calusului in urma unor imperfeciuni de reducere ortopedica

datorita periostului foarte activ metabolic. O serie de reduceri pot avea o marja de
eroare, nu trebuie refcut anatomic 100%. Singura imperfeciune la care trebuie sa
fim ateni atunci cand facem o corecie este cea in plan rotational. Periostului are
vascularizaie proprie, proprieti mecanice bune, este gros nu exista fracturi cu
deplasare.

Fracturi particulare la copil:

1. Fractura prin decolare a epifizei are loc exact din cartilajul de crestere, cu sau
fara fractura oblica a metafazei.

2. Fractura in lemn verde se bazeaz pe elasticitatea osului -> pe convexitate

plesnete iar pe concavitate este doar ndoit. Asociaz foarte frecvent o rotaie
mare (pe Rx: cotul din fata iar distal mna din profil)

3. Fractura subperiostala fara deplasare, dg se pune clinic, Rx nu e foarte clar, nu se

vede o ntrerupere a corticalei. Se dg de obicei dupa 1-2 saptamni gips iar apoi
pe Rx se observa calus (ca o dedublare a corticalei raspunsul periostal nu putea
sa apara fara o fractura).
periostul rmne intact, se rupe doar corticala si uneori rezistena mecanica a
periostului este atat de mare incat fragmentele ramn in contact intim si
fractura nu poate fi vizibila Rx liza osoasa la 1S sau linie opac la 3 S.

4. Fractura prin tasare apare tot timpul in cazul oaselor lungi in regiunea metafizara
mecanism prin ncrcare directa, in zona metafizara osul este mai lat dar
corticala este mai subtire iar datorita acestei diferenta epifiza se nfunda in
metafiza. Diagnosticul: Rx din profil: metafiza bombat: butoia.
= telescoparea diafizei care este bogata in tesut osos cortical cu
rezistena mecanica crescut in metafiza care este bogata in tesut osos
spongios.

5. Deformarea plastica fractura particulara a vrstei f mici, 1-2 ani, rar 3-4 ani si
are dezavantajul ca procesul de remodelare actioneaza foarte modest. Aceeai
angulatiei de 20 de grade va fi mult mai prost corectata decat intr o fractura
completa. necesita reducere ortopedica.

Clasificarea SALTER HARRIS a decolrilor epifizare - Descris iniial pt extremitatea

distal a femurului.
Primele 5 tipuri au fost descrise pt femur.

2
Curs 10

1. Decolare epifizara S - spacing

2. Traiect de fractura prin cartilajul de crestere si prin metafiza (reducere
ortopedica) A - above
3. Decolare + fractura epifizara (Prin cartilajul de crestere si epifiz) +
osteosintez
L - lower
4. Decolare + fractura epifizara si fractura oblica metafizara (Cartilaj de crestere,
epifiz si metafiza) T through

Tipurile 1 si 2 pot fi urmrite in timpul vindecrii diagnostic radiologic si tratament

ortopedic.
Tipurile 3 si 4 deja avem o componenta articular (epifiz) ce este lezata -> obliga la
o corecie anatomica. Daca decalajul dintre epifiz si metafiza e de mai mult de 2 cm
are indicaie de operare.

5. Lezarea cartilajului de crestere prin compresie de facut si Rx contralaterala R

rammed (ngustare)
6. Lezarea inelului pericondral (dg de excludere la RMN se observa edem osos,
bombarea inelului pericondral): tip Mercer Rang.
lezare inel pericondral -> lezare perete extern al cartilajului de crestere: acolo
este problema daca apare bara osoasa ce determina deviaia de ax
descoperire ntmpltoare deoarece entorsele se opereaza la adult
7. Tipul 7 descris de Oedgen incearc sa faca aceasta clasificare exhaustiva,
lipsete situaia in care osul afectat are si stiloida. Daca se rupe stiloida apare
instabilitate articulare importanta - intervenie chirurgical. Tipul 7 este tipul 6
daca osul are stiloida

Reducerea ortopedica trebuie fcut cat mai bine deoarece fractura ntr-un cartilaj de
crestere poate produce o deviaie (cartilajul de crestere este cel mai activ pe margini
o parte lezata => va creste in rest si osul se va devia : ex cot: reducere mediala ->
cotul va devia in varum).

CLASIFICARE:

A. Dupa modul de producere:

3
Curs 10
- Fracturi directe: tot timpul traiectul este transversal, perpendicular pe axul
osului de obicei este asociata unei agresiuni pe care pacientul sau aparintorii
il ascund la momentul iniial anamnez! (Mereu marca traumatica)
- Fracturi indirecte:
Prin flexiune
Prin torsiune
Prin traciune
Prin compresiune

B. Dupa structura osului fracturat:

- Fracturi ale osului normal
- Pe os patologic -> formaiune tumorala, osteomielita.

C. Dupa traiect:
- Incomplete:
Tasare
In lemn verde
nfundare
Subperiostala
- Complete:
Transversale
Oblice
Spiroide -> este foarte lunga si predispune la scurtarea membru
Cominutive -> fracturi complexe, existena a mai mult de un traiect de
fractura -> imagine de flutura (indicaie absoluta de osteosintez).

D. In functie de integritatea tegumentara:

- Inchise
- Deschise -> continuitatea tegumentara este ntrerupta in principal prin
strpungerea tegumentului dinspre interior spre exterior de ctre fragmentele
osoase.

Clasificarea fracturilor deschise GUSTILO-ADERSEN modificata:

Tip I: plaga <1 cm

Plaga punctiforma relativ curat,
perforare dinspre interior spre exterior;
leziuni minime ale prilor moi,
fara leziuni de strivire, cominutie minima
Tip II : plaga >1 cm
leziuni moderate,
leziuni minime de strivire,
cominutie si/sau contaminare minima

Tip III: leziuni extensive ale tegumentului, muchilor si structurilor neurovasculare,

grad nalt de contaminare:
A. Fara defect de acoperire: traumatism sever, cominutie importanta
B. Cu defect de acoperire

4
Curs 10
C. Leziuni vasculare importante

SIMPTOMATOLOGIE:

I. Semne de probabilitate:
durere,
echimoze,
deformarea regiunii,
scurtarea membrului lezat,
Impotenta funcional

II. Semne de certitudine:

Mobilitate anormala
Crepitatii osoase la mobilizare
ntreruperea continuitatii osoase
Netransmisibilitatea micrilor in segmentul distal
Fractura deschis eversia fragmentului

Rx certifica prezenta fracturii: doua incidente: fata si profil.

COMPLICATII LOCALE:

A. Imediate:
Fractura deschis: de descris.
Leziuni nervoase - leziuni de la simpla contuzie nervoasa pana la ruperea
acestuia. Cel mai frecvent nu sunt afectai de mecanismul de producere ci de
cel de reducere al fracturii. In ordinea frecventei cei mai afectai sunt n radial la
nivelul anului diafizar humeral, n median plica cotului, n sciatic popliteu
extern la nivelul capului peronier.
Leziuni vasculare: reprezentate de leziuni ale a si v (cele arteriale pot fi reparate
cu mai mult uurint perete arterial bogat in fibre musc permite sutura)
Afectarea musculara e f importanta poate conduce la redorile musculare. Pot
varia de la simple hematoame pana la delabrari musculare vindecarea este
prin fibrozare (dupa calcificare este al doilea mecanism prin care mecanismul
poate transforma un proces biologic activ in unul inert).
Sindromul de compartiment (gipsul suprima drenajul venos creste
presiunea in amonte, apoi creste presiunea arterial edeme, se
colagenaza artera si nu mai exista sursa vasculara - muchii isi pierd
funcionalitatea, vascularizaia).

B. Tardive:
Calusul vicios
Retardul in consolidare
Pseudartroza -> in fracturi deschise, in fracturi ce asociaz sindroame de
strivire.
3 tipuri:
Strnse distanta dintre fragmentele fracturare e f mica, ea consolideaz
parial, si este parial compatibila cu functia daca nu este afectat un
membru portal.

5
Curs 10
Clasica: oarecare distanta intre fragm fracturare, sunt opace, operculate
iar intre aceste fragmente exista formaiuni conjunctive ce mimeaz o
articulaie.
Flotanta: distanta f mare, nu exista formaiuni care sa uneasc
fragmentele.
Ultimele 2 nu sunt compatibile cu functia
Ultima consecinta daca nu se consolideaz pseudartroza - amputaie.
Redorile articulare -> se vindeca in ritmul lui, de obicei mai mult timp lsat in
gips face rau (afecteaz prile moi). Gipsul menine o poziie ce favorizeaz o
vindecare corecta anulnd forte musculare ce ar interveni in cazul unei reduceri
(s ar produce o vindecare vicioasa).

De cate ori e posibil se realizeaz tratament ortopedic dublat de consolidare

percutana. Tratamentul chirurgical este indicat de la inceput in fracturi articulare,
fracturi deschise, cu tulburari vasculonervoase si in eecul reducerilor ortopedice.

TRATAMENT:

A. Ortopedic
B. Chirurgical:
broe kirschner
Tije kuntscher se introduc percutan risc de infectii.
Tije elastice Ender
Placa cu uruburi
Srme de cerclaj
Hobanaj transforma forele de traciune in compresie.
C. Recuperator

Subiecte:
1. partic morfofunctionale:
2. Fracturi particulare
3. Clasif s-h
4. Simptomatologie semne de cert, de prob
5. Complicaii imediate
6. Complic tardive

OSTEOMIELTA

Osteomielita acuta = infecia osului produs pe cale hematogena diferit de

osteita = infecia osului produs prin contact direct.

Fiziopatologie:

Osteomielita este o boala de tip septicemic metastatic unde agentul etiologic in

peste 90% ca este stafilococul auriu ce ptrunde printr o poarta de intrare
plaga cutanat, abces dentar, orice alta leziune unde este cantonat stafilococul,
bontul ombilical la nou nscut.
Dupa ce a ptruns in organism urmeaz pasajul sangvin care dpdv clinic =
frison pana in locul unde se cantoneaz si se dezvolta = metafiza oaselor lungi,
si in special in metafizele ce sunt in preajma unor cartilaje de crestere foarte

6
Curs 10
active distal al femurului (femurul se dezvolta 70% prin cartilajul distal si 30%
proximal), proximal al humerusului (proximal-80%, distal 20%) -> aproape de
genunchi, departe de cot. In aceasta zona metafizara se gsete o circulaie de
tip terminal cu lacuri vasculare si cureni turbionari care favorizeaz dezvoltarea
populaiei microbiene.
Imediat ce s a localizat in metafiza organismul reacioneaz edem
determina cresterea presiunii locale si implicit aparitia durerii.
Foarte repede edemul aparut se transforma in puroi ce conine PMN,
macrofage, resturi microbiene si detritus celular.
Colecia purulenta odata constituita are tendina la migrare de a lungul
canalelor haversiene ctre diafiza osului = pandiafizita si ctre exterior
distrugnd corticala si acumulndu-se sub forma unui abces subperiostic
cosecinta clinica fiind aparitia fluctuentei la palpare.
In foarte scurt timp periostul este si el lizat si colecia purulenta se va
exterioriza la tegument printr-o fistula.
Tot din focarul metafizar, pe cale sanguina pornesc embolusuri septice ctre alte
organe si in special ctre regiunea pleuropulmonare genernd stafilococia
pleuropulmonare principala cauza de exitus in osteomielita.

Clinic:
exista o perioada de debut care survine in asa zisa plin stare de sanatate
aparenta cu febra, frison, alterarea strii generale, iar local semnele inflamatorii
clasice calor, dolor, rubor, tumor, functio lesa, fara fluctuenta. Durerea este
deosebit de intensa si are caracter osteocop (se rupe osul).
In perioada de stare semnele generale se accentueaz, pacient tahipneic,
tahicardic, facies vultuos, apar toate semnele unei infectii grave, iar local apare
in plus senzaia de fluctuenta.

Investigaii de laborator:
- Leucocitoza >20000/mm3
- VSH >100mm/h
- Fbg >400mg/dl
- PCR decelabila si dozabila
- Boala consumptiva scderea Hb si a proteinelor totale.

Paraclinic:
- cea mai sensibil investigaie dar putin specifica este scintigrafia. Putem
observa ca in regiunea afectat se intampla un fenomen activ, prin
hipercaptare, dar nu se poate diferenia un proces infecios de o tumora
maligna. Semn de gravitate hipocaptare.
- Pe primul plan rmne radiologia:
in primele zile de boala este muta osos dar poate arata o crestere a
densitilor la nivelului prilor moi.
Imaginea tipica Rx apare cam la 2S de la debut, timp suficient pt colecia
purulenta sa produc o distrucie osoasa vizibila Rx in regiunea
metafizara afectat apar zone clare alternnd cu zone opace aspect
mltinos.
Cam la 3S de la debut: periostul ce a fost decolat de ctre colecia
purulenta ncepe sa produc os periostal care se dispune regulat de a
lungul corticalei crend senzaia radiologic ca exista un dublu contur al

7
Curs 10
corticalei. Astfel se face dif Rx intre osteomielita, tumori osoase maligne:
in special intre Osteosarcom (dispoziie perpendiculara pe fosta corticala
Spicului/raze de soare), reticulosarcom (foi de ceapa) si sarcom Ewing
(anarhic).
Cam la 2L apare in regiunea metafizara un fragment opac care este o
bucata de os mort = sechestru si care este semn de cronicizare a
osteomielitei deoarece evoluia osteomielitei acute este 80-90% spre
cronicizare chiar sub tratament, 2% vindecare, 8% exitus.
Exista ns uneori situaia in care germenul nu are virulenta foarte mare si
atunci momentul acut trece neobservat iar dg se va pune in faza cronica
osteomielita cronica damblait.

3 tipuri de osteomielita cronica:

- abces central Brodie
- Osteomielita albuminoasa
- Osteomielita hiperosteozanta si necrotizanta

Tratament:

Tratamentul osteomielitei acute are drept obiective:

- combaterea infeciei ,
- prevenirea complicaiilor locale si a fracturilor pe os patologic,
- asanarea focarului infecios.

Se utilizeaz metode medicamentoase, ortopedice si chirurgicale.

Medicamentos administrare de la inceput pe cale endovenoasa a unei asocieri de

2-3 antibiotice antistafilococice, bactericide. Nu se asociaz un antibiotic
bacteriostatic cu unul bactericid. Exista antibiotice bacteriostatice care in doze
suficiente devin bactericide sau se poate admin de la inceput un antibiotic cu spectru
larg la care inca nu s a dezvoltat rezistena ca tratament de prima si unica intenie.
Altfel antibioticul se va schimba in fct de antibiograma.
Tratamentul antibiotic administrat pe cale endovenoasa se menine pana cand apare
tendina VSH, Fbg si PCR la normalizare schimbare in cale de administrare per os.
Alaturi de tratamentul antibiotic administrare de imunostimulatoare, aminoacizi,
precum si transfuzii de snge daca constatam o scdere a Hb.

Ortopedic - de asemenea de la nceput imobilizarea fragm afectat prin imobilizarea

articulaiilor supra si subiacenta.
Aparatul gipsat:
- scade durerea,
- scade efectele locale ale inflamaiei prin pastrarea cldurii,
- favorizeaz efectele benefice ale antibioticelor
- previne aparitia fracturilor pe os patologic.

Chirurgical daca colecia purulenta s a transformat in abces subperiostal incizie

larga, evacuare abces, trepanare osoasa si lavaj abundent urmat de un drenaj in
dublu curent. Sutura se face cu fire separate puse la distanta pt a permite o evacuare
uoar a unei eventuale noi colecii purulente. Daca s a cronicizat si a aparut
sechestru osos acesta trebuie obligatoriu ndeprtat.

8
Curs 10
Subiecte:
1.Mecanism fizpat in ost acuta
2. Dg clinic
3. Dg poz anamnez, dg clinic, de Lab si paraclinic.
4. Dg Rx
5. Tratamentul ost acuta