DECLARATIE *1

Subsemnatul/subsemnata ,

domiciliat(a) in ....,

posesor/posesoare a buletinului/cartii de identitate/pasaportului seria ., nr. ..,

eliberat(a) de ..., la data de .., CNP .

..,

declar pe proprie raspundere urmatoarele (bifati casuta care corespunde situatiei dvs.):

1. Am persoane in intretinere DA __ / NU __
Daca DA)*2 , persoanele sunt:

a. Nume.., CNP;

b. Nume.., CNP;

c. Nume.., CNP;

2. Sunt angajat(a) cu functia de baza la alta societate, cu norma de 8 h/4 h/ 2h, DA __ /

NU __

Daca DA), societatea/institutia se

numeste............................

3. Beneficiez de ajutor de somaj DA __ / NU __

4. Sunt pensionar DA __ / NU __

5. Sunt inscris la medic de familie ce este arondat Casei de Asigurari de Sanatate

din judetul.., localitatea .

Data Semnatura

*1 La prezenta declaratie se ataseaza, in copie, buletin/CI, diploma studii, certificat de casatorie (daca este
cazul), decizie de pensionare (daca este cazul), hotarare de divort (daca este cazul), adeverinta de la medicul de
familie, pentru angajare.
*2 Angajatii care au persoane in intretinere, trebuie sa prezinte, in copie, certificatul de nastere al persoanelor pe
care le au in intretinere si o adeverinta de la locul de munca al sotului/sotiei din care sa rezulte ca nu beneficiaza
de deducere suplimentara pentru persoanele respective sau hotararea de divort din care sa reiasa ca persoanele
respective le-au fost incredintate in intretinere.