Curs 1

Medicin de urgen
1992 - nfiinarea MU ca specialitate -rezideniat 3 ani
1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat
Sisteme medicale de urgen:integrat i elemente separate
Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea
Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM
SUA: 30 ani - American Academy of EM
Medicina de urgen -scop
Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor care amenin
vital viaa, organele sau membrele unui pacient
Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i afeciunilor
asociate oricrei situaii care pune n pericol viaa;
Sistem integrat prespital, spital, intra i interspitalicesc;
Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament precoce
Intervenii la dezastre i accidente n mas

Medicin de Urgen -Resuscitare cardiorespiratorie

Resuscitarea Cardiorespiratorie
Lanul supravieuirii
Resuscitarea de baz- BLS adult i copil
 Resuscitarea avansat- ACLS, ATLS, PALS
Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii

Cauzele stopului
cardio-respirator
Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i inferioare sunt:
Sngele
Lichidul de vrstur
Corpii strini (ex. bolul alimentar)
Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale
Starea de com (prin cderea bazei limbii)
Epiglotita
Laringospasmul
Bronhospasmul
Secreiile bronice
 Lichidul de edem pulmonar
Cauzele stopului
cardio-respirator
Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a stopului cardio-
respirator n situaiile urmtoare:
Ischemia miocardic
Sindromul coronarian acut
Hipertensiunea arterial
Valvulopatiile
Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice,
antidepresive triciclice, digoxin)
Acidoza
Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca
Hipotermia
Electrocuia
Suportul vital de baz (BLS) la adult
SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support) sau
resuscitarea de baz cuprinde principalele cunotiine teoretice
i aptitudini practice de care are nevoie orice persoan
pentru a putea interveni ntr-o situaie amenintoare de via,
n special n stopul cardio-respirator.

A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene

 B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s suplineasc
mecanica repiratorie i s permit realizarea schimburilor
alveolocapilare.
C: CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a
inimii astfel nct s se realizeze o circulaie eficient i
oxigenarea esuturilor, n special a creierului.

BLS pediatric
A- Capul n poziie neutr; manevra de dezobstrucie a cilor
aeriene diferit
B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas
C- puls la brahial 5-10 sec
compresii toracice 5/1 ventilaii
adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulan dup 1 min
call fast-call first

Resuscitarea cardioulmonara avansata

 Stop cardiorespirator

Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Verificarea ritmului cardiac

Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
Verificare pozitie corecta a electrozilor
Verificare pozitie corecta a sondei IOT Non
FV/TV
Verificare acces venos FV/TV

FV/TV care nu raspunde la primele SEE:

Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min
Defibrilare 3 sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unica
Resuscitare Resuscitare
Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 3 min
1 min 5 min
Administrare bicarbonat, antiaritmice,
pacing

Cauze reversibile de stop cardiorespirator

Hipovolemie Toxice
Hipoxie Tamponada pericardica
H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa
Hiper/hipopotasemie Tromboz coronarian (IMA)
Hipotermie Tromboembolism pulmonar
Protocol FV/TV fr puls
 FV / TV fr puls

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J

Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice

FV / TV persistent

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT)
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu O2 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei in functie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau

Vasopresina 40 U i.v., doza unic

Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice:
amiodarona, xilina, magneziu, procainamida
Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilrii
Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb
- se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz de
300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de glucoz 5
%. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg
amiodaron i apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi
0,5 mg/min, pn la doza maxim cumulat n 24 h de 2,2 g.

Xilina - indicaie de clas nedeterminat

- datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus de
1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o
perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h
de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat mpreun sau
dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur
antiaritmic.

Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim

total de 17 mg/kgc.

Protocolul in asistola
 Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz):
Verificarea strii de contien
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii
Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Suport vital avansat si tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulaie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

Pacing transcutanat

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

Persistena asistolei
Resuscitarea a fost efectuat corect?
Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii?
Este indicat oprirea resuscitrii?
Protocolul in disociatia electromecanica
 Disociaia electro-mecanic

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat:

Verificarea strii de contient
Apelarea serviciului de urgen (112, 961)
Apel pentru defibrilator semiautomat/automat
Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene
Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale
Circulaie: compresii toracice
Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar

Suport vital avansat i tratament

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal
B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene
securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene
ventilaie artificial cu oxigen 100 %
C.Circulatie: acces i.v.
verificarea ritmului pe monitor
administrarea medicaiei n funcie de ritm
Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Cauze potenial reversibile

hipovolemie toxice (medicamente, droguri)
hipoxie tamponada cardiac
H*-acidoz torace (pneumotorax) sub tensiune
hiper/hipopotasemie tromboz (sindrom coronarian acut)
hipotermie tromboembolism pulmonar

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min)

repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04
mg/kgc
Sindromul postresuscitare
Succesul resuscitrii = rentoarcerea la circulaia spontan
(ROSC)
Tulburri de reperfuzie
Leziuni de reperfuzie
Toxicitate cerebral a produilor de metabolism secundari
ischemiei i hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)
Coagulopatie

Terapia postresuscitare
 Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-
cerebrale
Transport n departamentul de urgen i terapie intensiv
Identificarea i tratarea cauzei SCR
Terapie antiaritmic pentru prvenirea recurenei
Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei metabolismului
cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale
Prevenirea MSOF i a ocului septic

Curs 2
 ocul
-abordare n urgen-
partea I-a
ocul - definiie, epidemiologie
Insuficien circulatorie care determin un dezechilibru ntre
necesarul i oferta de oxigen
SUA- 1 milion cazuri n ED/an
Intervenie precoce i la pacientul netraumatic - ora de aur

ocul clasificare
Hipovolemic- scderea volumului circulant
Cardiogenic- disfuncie de pomp
Distributiv- maldistribuie a fluxului sanguin- septic, anafilactic,
neurogen
Obstructiv- obstrucia fluxului sanguin de cauze extracardiace
(embolia pulmonar, tamponada cardiac, pneumotorax sub
tensiune)

ocul: fiziopatologie
CaO2- coninutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mic
cantitate de O2 dizolvat n plasm
CaO2 = 0,0031+PaO2+1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml)
DO2-eliberarea de O2- rezult din CaO2 i DC (CO)
 DO2 i VO2 (eliberarea i consumul de O2) este o balan
sensibil ntre ofert i cerere
SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este
consumat de esuturi - sngele venos va avea o saturaie de 75%
Oferta de O2 insuficient- primul mecanism compensator este
creterea DC
Dac creterea DC e insuficient- crete procentul de O2 extras
de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2 (saturaia in O2 a sngelui
venos)

ocul-fiziopatologie
Cererea>oferta - se intr n anaerobioz- acid lactic
Acidoza lactic:
datorat eliberrii inadecvate de O2 (ca n ocul
cardiogenic)
Cerere foarte crescut (consum de O2 = VO2 crescut)- status
epilepticus
Utilizarea inadecvat a oxigenului la nivelul esuturilor (oc
septic sau sdr. postresuscitare)
Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofert
- utilizat n triaj, diagnostic, tratament, prognostic
TAM=DCxRez vasc. periferic, DC scade- rez. vasc. periferic
crete
TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulare
Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieni-
SN simpatic:
Vasoconstricie arteriolar- redistribuia circulaiei
Creterea FC i contractilitii miocardice- DC crescut
Constricie pe vasele de capacitan
Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstricie
Eliberarea ADH, activarea sist. renin- angiotensin-retenie de
Na i ap- meninerea vol. intravascular

ocul- fiziopatologie- efectele celulare ale scderii O2

Depleie de ATP- disfuncia pompei membranare- influx de Na i
eflux de K
Edem celular, celulele nu mai rspund la hormonii de stres
(insulin, cortizol, glucagon, catecolamine)
Distrucii intracelulare- moarte celular
Hiper K, hipo Na, acidoz metabolic, hiperglicemie, acidoz
lactic
ocul- mod de prezentare
Simptome ce sugereaz pierderea de volum: sngerare, vrsturi,
diaree, poliurie, febr
Simptome ce sugereaz: sdr. coronarian acut, IC congestiv,
beta-blocante
Context anafilactic
 Tulburri neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului
mintal-com
ocul- examen fizic
CV: distensia venelor gtului, tahicardie, aritmii, scade pres. de
perfuzie coronarian, scade compliana ventr., crete pres.
diastolic n VS, edem pulmonar
Respirator: tahipnee, crete FR, crete spaiul mort,
bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detres respiratorie
a adultului
Viscere: ileus, sngerri gastrointes., pancreatit, colecistit
alitiazic, ischemie mezenteric
Renal: scderea ratei de filtrare glomerulare, redistribuia
fluxului renal, oligurie
Metabolism: alcaloz respiratorie, apoi acidoz metabolic,
hipo/hiperglicemie, hiperK.
ocul tablou clinic
Temperatura
Hipertermie sau hipotermie (endogen=oc hipometabolic sau
exogen).
Frecvena cardiac
De obicei crescut; poate exista i bradicardie paroxistic n
oc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante, afeciuni
cardiace preexistente.
TAS
In faza precoce poate fi crescut pentru c este mecanism
compensatoriu i crete DC, apoi scade.
 TAD
Crete la debut prin vasoconstricie arteriolar i apoi scade.

Presiunea pulsului:
TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei i de volumul
diastolic: crete precoce n oc i apoi scade nainte de TAS.
Pulsul paradoxal
Modificarea TAS cu respiraia. Creterea i scderea presiunii
intratoracice afecteaz debitul cardiac
Se ntlnete n astm, tamponad cardiac i insuficien
cardiac decompensat.
TAM = TAD + (TAS TAD)/3
Depinde de DC i RP, asigur perfuzia tisular adecvat, scade
n oc.
Indexul de oc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)
depinde de efortul VS n insuficiena circulatorie acut
SNC:agitaie,delir, confuzie, obnubilare, com- scderea pres.
perfuzie cerebral
Piele:rece, umed,transpirat, cianoz
C-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolism- vezi mai sus

ocul - ex. paraclinice

 Evaluare de baz: HLG, electrolii, glicemie, uree, creat, TQ, IQ,
aPTT, sumar de urin, ecg, Rx. toracic
Evaluare secundar: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, funcie
hepatic
Monitorizare non-invaziv: CO2-end tidal, DC calculat,
ecocardiogram
Monitorizare invaziv: presiune de umplere capilar, PVC, DC,
SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2
Pt. etiologie i complicaii: culturi, CT cranian, pelvin,
abdominal, puncie lombar, nivel de cortizol, eco pelvin i
abdominal
ocul - tratament
A IOT, ventilaie mecanic, aspiraie traheal
B scderea travaliului respirator, sedare, ventilaie mecanic,
scderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40
mmHg, pH > 7,3
C resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos
periferic i central, vasopresoare pt. TAM > 60 mmHg i TAS >
90 mmHg
DO2 rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare,
cldur, anxiolitice), Hb > 10 g%

ocul-ageni vasoactivi
Dopamina:0-25mcg/kg/min, alfa,beta,D
Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min, alfa1,beta1
Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa)
 Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min
Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1
Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2

ocul parametrii de evaluare a terapiei

Tradiional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant
(intra/extracelular)
Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg
Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp
Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp
FC 60-100/min
PPC > 60 mmHg = TAD PVC
Oxigenarea tisular: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l

ocul hipovolemic: cauze

ocul hemoragic
Hipovolemie absolut: diaree, vrsturi, febr, poliurie,
diuretice, arsuri etc.
Hipovolemie relativ: pierderi n spaiul III- ocluzie intestinal,
pancreatit, infarct enteromezenteric, edeme
ocul traumatic (oc hemoragic, oc spinal, oc obstructiv)
 Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plmn,
miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneal, fracturi de oase
mari i bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis
Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrit,
esofagit, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezenteric
Genitourinar: sngerare vaginal, neoplasm, avort, metroragii,
placenta praevia, retenie de placent, ruptur uterin, sarcin
ectopic
Vascular: anevrisme, disecie de aort, malformaie
arteriovenoas

ocul hemoragic - fiziopatologie

Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatic pt.
meninerea volumului circulant efectiv
Vasoconstricie, centralizarea circulaiei, scderea diurezei
Modificarea forelor Starling prin contracia sfincterului
precapilar: crete presiunea hidrostatic interstiial, deshidratare
celular- reumplere transcapilar
Crete extracia tisular de O2 (devierea la dreapta a curbei de
disociere a HbO)

ocul hemoragic: mecanismele decompensrii

Pierderea vasoconstriciei sfincterului precapilar vasodilataie,
hipotensiune, ischemie miocardic i a SNC, transudarea de
lichid interstiial
Creterea permeabilitii capilare
 Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare
Scderea deformabilitii eritrocitare
Edemul endotelian

ocul hemoragic: clinic i paraclinic

Extremitati

Stare de
constienta
ocul hemoragic: obiective terapeutice
Oxigenarea pulmonar adecvat
Controlul hemoragiei
nlocuirea pierderilor
Monitorizarea efectelor terapiei
Suportul contractibilitii miocardice
Reechilibrarea acido-bazic i electrolitic
Susinerea funciei renale
ocul hemoragic: tratament
ABC
Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremitilor, bandaj
compresiv, chirurgie
nlocuirea pierderilor: abord venos periferic i central, nlocuirea
volumului intravascular, nlocuirea transportorului de oxigen,
corecia anomaliilor de coagulare

Soluii cristaloide
Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- nlocuiesc i deficitul
interstiial, echilibrare rapid intra i extravascular; se
administreaz 3:1 fa de volumul de snge pierdut
Hipertone: soluie hiperton de NaCl- volum redus de perfuzie
pentru o refacere volemic satisfctoare, efect inotrop pozitiv,
vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare
cerebral extrem (Na >170 mEq/l)
 Accesibilitate economic

Soluii coloide
Remanen intravascular mare, folosirea unor volume mici
pentru resuscitarea volemic adecvat, meninerea presiunii
coloidosmotice intravasculare, utile n insuficiena cardiac i
renal
Albumin, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasm
Pre crescut, reacii anafilactice, efect antiplachetar i de trucare
a rezultatului compatibilitii directe, blocarea sistemului
histiocitar, transmiterea infeciilor
Transfuzia de snge i derivate
Creterea capacitii de transport a O2
Snge homolog izogrup, izoRh, integral, mas eritrocitar,
eritrocite splate
Snge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb
piridoxilat
Corectarea tulburrilor de coagulare, tratamentul CID: plasm
proaspt congelat, heparinoterapie
Aport de acid citric (din conservant) i de K, hipocalcemie (1 g
Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de snge sau plasm
transfuzate)
Autotransfuzia
ocul hemoragic: tratament

Clasa I
2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid
Clasa II
1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic
Clasa III
1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid + 1-1,5 l snge
integral sau un volum echivalent de mas eritrocitar
Clasa IV
1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l snge integral
sau un volum echivalent de mas eritrocitar i coloid

Eficiena terapiei
Tensiunea arterial
FC, FR
Debit urinar
PVC
Stare de contien
Coloraia tegumentelor, timp de umplere capilar
Parametri paraclinici (CO2, pH mucoas gastric, IC, SmVO2,
acid lactic)
 ocul
-abordare n urgen-
partea a II-a
ocul anafilactic
Anafilaxia- o reacie sistemic, sever de hipersensibilizare
nsoit de hipotensiune i compromiterea cilor aeriene cu risc
vital, determinat de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din
mastocite)
Sindromul anafilactoid- aceeai reacie fr IgE
Incidena: n SUA variaz ntre 5/1000 i 2/10000
ocul anafilactic: cauze
Medicamente
peniciline i alte ATB
aspirin
trimetroprim
AINS
Alimente i aditivi
Fructe de mare, pete
Soia, nuci
Fin, lapte, ou
Glutamat monosodic, tartrazin
Nitrai i nitrii
 Altele
nepturi de himenoptere
Insecte
Substane de contrast din radiologie
ocul anafilactic-fiziopatologie
Reacie hipersensibilizare tip I-IgE
Degranularea mastocitelor
Eliberare de mediatori
Activarea complementului
Modularea metabolismului ac.arahidonic
Dar i reacii de hipersensibilizare tip II i III

ocul anafilactic-clinic
Urticarie
Angioedem
Dureri abdonimale nesistematizate
Grea, vrsturi, diaree
Bronhospasm
Rinoree
Conjunctivit
Lipotimie sau palpitaii
 Anafilaxia= orice combinaie a acestor semne i hipotensiune
sau compromiterea cii aeriene

Evoluia semnelor clinice

Prurit
Eritem
Urticarie
Dispnee, anxietate, lipotimie, sincop
Apariie n 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de
deces
Recurena simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacieni
Diagnostic pozitiv i diferenial
Pozitiv= istoric i examen fizic
Diferenial:
Reacii vasovagale
Ischemia miocardic
Status astmaticus
Convulsii
Epiglotit
Angioedem congenital
Obstrucie de ci aeriene prin corpi strini
Laborator: histamin, triptaz crescute
Tratament
A- angioedem, eliberarea cii aeriene
B- IOT sau oxigenoterapie
C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie
Adrenalin- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop
respirator, oc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)
Perfuzie 1-4 mcg/min
S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000
Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg
Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.
Blocani H1- difenhidramin 25-50 mg i.v., i.m., p.o.
Blocani H2- ranitidin 50 mg i.v.
Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.
Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min
Aminofilin 5-6 mg/kg i.v.

ocul septic- definiii

 Infecie: fenomen microbian caracterizat prin rspuns inflamator
la prezena microorganismelor sau invazia unui esut gazd steril
de ctre aceste microorganisme
Bacteremie: prezena bacteriilor n snge
Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > 2 dintre urmtoarele:
T < 36 sau T > 38 C
FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme
imature

ocul septic- definiii

Sepsis: rspuns sistemic la infecie => 2 din urmtoarele condiii
din infecii:
T < 36 sau T > 38 C
FC > 90 /min
FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg
GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme
imature
oc septic: sepsis + hTA, tulburri de perfuzie, acidoz lactic,
oligurie, alterarea statusului mental
Sdr. de disfuncie organic multipl: alterarea funciilor
organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fi meninut
fr intervenie
Fiziopatologie
Focarul infecios:abces, pneumonie,
peritonit,pielonefrit,celulit
Exotoxine(TSST-1,toxin A), endotoxine
Reacie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofile
Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor
activator plachetar) , ac. arahidonic i metabolii,C5a,kinine,
substane deprimante pt. miocard (MSD), NO
Efecte:depresie miocardic, dilatarea ventr., vasodilataie,
disfuncia cel. endoteliale, afectare organic multipl,
hipotensiune refractar la trat. oc
Tablou clinic
Aspect general: confuzie, letargie, agitaie, com, hiper-,
hipotermie, extremiti calde
C-V: tahicardie, DC crescut, RVP sczut, depresie miocardic
Pulmonar: sindrom de detres respiratorie, edem pulmonar toxic
(infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18 mmHg, PaO2/PAO2
< 0,2, complian pulm. < 40 ml/cm ap), creterea
permeabilitii
Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale
primitive (glomerulonefrit, pielonefrit)
Tablou clinic
Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubin crescute
Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID
(activarea coagulrii, creterea PAI-1, scderea fibrinogenului)
Endocrin: hiperglicemie, creterea cortizonului i glucagonului)
 Acido-bazic: alcaloz respiratorie, acidoz metabolic
Cutanat: infecii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciit),
secundare sepsisului (acrocianoz, necroze tisulare), secundare
endocarditei infecioase (vasculite cu complexe imune)
Diagnostic
T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvat
Diferenial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic
obstructiv, insuficien adrenal
Evidenierea focarului infecios: SNC, pulmonar, intra-
abdominal, infecii cutanate sau tisulare
Paraclinic:
Evaluarea statusului hematologic i metabolic
Etiologia infeciei
Complicaii
Tratament
A-B: oxigenare, ventilaie- SaO2 > 90 %
C:
Administrarea de fluide 0,5 l/5 min 6 l
Suport inotrop: noradrenalin, dopamin
Monitorizare hemodinamic
Terapie antimicrobian: empiric (G +/-)
Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon
Adult: cefalosporin III/penicilin + aminoglicozid
G + nafcilin/vancomicin
G anaerobi: metronidazol/glindamicin
ATB- terapie conform ATP-gram
 Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie doz mare
Linii terapeutice noi
Ac monoclonali fa de endotoxine (E5 i HA-1A): pentoxifilin,
dobutamin, amrinon, corticosteroizi
Terapie anticitokine
Ac fa de receptori TNF i IL-1
Ac fa de complement: CD 11/18 complex
Oxid nitric
Inhibitori de ciclooxigenaz (ibuprofen)

ocul cardiogenic- etiologie

Contractilitatea:
IMA

Anevrism VS

Cardiomiopatie

Contuzie miocardic

Miocardit acut

Disfuncie VS (toxice, droguri)

Aritmie/ BAV

Probleme mecanice:
 Postsarcin
Regurgitare mitral acut prin ruptur/disfuncie de
muchi capilari
SAo

CMH

Disecie de aort

Ruptur de sept ventricular

Presarcin
Stenoz mitral

Mixom atrial

Embolie pulmonar masiv

Ruptur de sept ventricular

Ruptur de cord cu tamponad

Disecie de aort cu tamponad pericardic

Tamponad pericardic

Fiziopatologie
Clase IMA:
I- DC normal + presarcin normal- mortalitate 3 %
II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)-
mortalitate 9 %
 III- DC sczut, presarcin normal (volum, inotrop pozitiv)-
mortalitate 23 %
IV- DC sczut, presarcin crescut- mortalitate > 50 %

Tablou clinic
Semnele afeciunii cardiace: durere anginoas, dispnee, astenie
Semne de oc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatic
compensatorie, oligurie
Semne de insuficien ventricular stng acut i de insuficien
ventricular dreapt acut

Diagnostic
Examen fizic
Ecg 12 derivaii
Radiografie toracic- suprancrcare pulmonar, ICT
Gaze arteriale
Enzime miocardice
Ecocardiografie transtoracic i transesofagian
 Monitorizare hemodinamic invaziv
Tratament
Afeciuni cardiace: tromboliz, PTCA, chirurgie cardiovascular
EPA: ventilaie mecanic, vasodilatatoare, diuretice
Suport inotrop pozitiv: dopamin, dobutamin, balon de
contrapulsaie aortic
Intervenii chirurgicale n urgen

ocul neurogenic- definiie

Hipotensiune i bradicardie aprute dup leziunea acut a
mduvei spinrii cu ntreruperea influxului simpatic
oc spinal- pierderea temporar a activitii reflexe medulare
aprut dup o leziune total a mduvei spinrii
Epidemiologie- traumatisme nchise (accidente rutiere, moto),
traumatisme deschise (arme albe, arme de foc)

Fiziopatologie
Eveniment traumatic: compresiune, dilacerare a mduvei
Leziuni medulare secundare(zile, sptmni)-ischemie, leziuni
arteriale locale, tromboze intraarteriale
Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpatic
Hipotensiune, bradicardie
Tablou clinic
Context traumatic( nchis sau deschis)
Hipotensiune cu teg. calde i uscate, posibil hipotermie
Bradicardie
Leziune mai sus deT1- blocare ntreg SNVS
Leziune T1-L3- ntrerupere parial a SNVS
Tablou diferit n traumatisme penetrante( component
hemoragic)
Tratament
A cu protecia coloanei cervicale
B- ventilaie, oxigenare
C- resuscitare cu fluide: cristaloide
D- evaluare neurologic
E- evaluare secundara a pacientului cu traum
Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg n prima or apoi 5,4
mg/ kg/h ,23h
Suport vasopresor- dopamin, dobutamin
Urgene de mediu
Cuprins
Arsuri i degerturi
Intoxicaia cu monoxid de carbon
Hipotermia
Urgenele legate de cldur
necul i accidentele de scufundare
Accidente de altitudine
Medicina de dezastre sau catastrof
Arsuri
Clasificare etiologic
Epidemiologie
Elemente de fiziopatologie
Clinic
Leziuni de inhalare
Tratament:
 prespital
departamentul de urgen
Spital
- transfer n Centrul de arsuri i Chirurgie Plastic
Arsuri: Clasificare, epidemiologie
Arsuri:
termice
chimice
electrice
Frecven: 1,25 mil./an (SUA)
Vrsta: 18-35 ani, lichide fierbini-copii 1-5 ani i btrni
Mortalitate: 4 % (SUA)
Arsuri: fiziopatologie
Efectele asupra homeostaziei locale i sistemice:
alterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor i
electroliilor din ocul arilor
Modif hemodinamice:depresie miocardic cu scderea DC
(fact depresie miocardic circulani, creterea RVP)
Acidoz metabolic (hipoxie, hipoperfuzie tisular)
Alterri hematologice(cretere Ht, vscozitate sang.- anemie)
Pierdere de lichide semnificativ
Zona de distrugere- necroz +flictene
 Zona de reacie edematoas perilezional (alterarea
permeabilitii capilare, edem, sechestrare volemic local)
Pierdere de lichide 10-20 %,rapid- oc hipovolemic.

Arsuri: fiziopatologie
Leziunea produs de arsur este o leziune progresiv:
Local:
Eliberarea substanelor vasoactive

Tulburri ale funciei membranei celulare

Formarea edemului perilezional

Sistemic:
Ax neurohormonal ( histamin, kinine, serotonin, ac.
arahidonic, radicali liberi de O2)
Afectare pluriorganic (cord, pulmon,rinichi,ficat,
metabolism)
Factori care influeneaz prognosticul: gravitatea arsurii,
leziuni de inhalare, leziuni asociate, vrsta, patologie
preexistent
Arsuri termice:
elemente clinice
Suprafaa ars
- regula cifrei 9
- A. B. Wallace
Arsuri termice: elemente clinice
Profunzimea:
Gr. I - eritem, edem, cldur local, usturime, 7 zile
Gr. II - epiderm i cel din str. germinativ bazal (derm
superficial), flicten, vindecare cu restitutio ad integrum 14-
21 zile
Gr. III - epiderm i derm profund, flicten hemoragic,
vindecare per secundam intentionem cu cicatrice, escar
subire, elastic, nedureroas, de obicei alb
Gr. IV - piele, esut celular subcutanat, muchi, os, escar,
vindecare imposibil, gref cutanat .

Gravitatea arsurilor (ABA)

Grave
Gradul I-II, > 25 %, 10-50 ani

Gradul I-II, > 20 %, < 10 sau > 50 ani

Gradul III-IV, > 10 %

Palme, plante, fa, perineu

Articulaii mari

Extremiti circumferenial

Asociate cu leziuni de inhalare

Asociate cu fracturi sau alte traumatisme

Arsuri electrice
 Arsuri la n.n. sau vrstnici

Pacieni cu risc crescut: afeciuni cardiace, pulmonare,

diabet

Medii
Gradul I-II, 15-25 %, 10-50 ani

Gradul I-II, 10-20 %, < 10 sau > 50 ani

Gradul III-IV, < 10 %

Uoare
Gradul I-II, < 15 %, 10-50 ani

Gradul I-II, < 10 %, < 10 sau > 50 ani

Gradul III-IV, < 2 %

Leziuni prin inhalare

Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm,
edem al cilor aeriene, scderea activitii
surfactantului,obstrucie, atelectazie
Intoxicaie cu CO sau cianuri:hipoxie tisular
Diagnostic: istoric i examen fizic (arsuri faciale, ale perilor
nazali, modificarea vocii, sput carbonacee, wheezing)
Indicaiile IOT:
arsuri profunde periorale i ale feei,
 arsuri circumfereniale ale gtului,
insuficien respiratorie acut,
Alterri progresive ale vocii,
depresie respiratorie sau com,
edem supraglotic sau inflamaie la bronhoscopie
Arsuri: tratament n prespital
Stop procesului de ardere
Eliberarea cilor aeriene
Oxigenoterapie sau IOT profilactic
Iniierea resuscitrii cu fluide
Tratamentul durerii
Protecia zonei arse
Transport
Arsuri: abordare n urgen
ABC
Fluide cristaloide:
Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaa (%), n primele 24 h ( n
primele 8 h, n urmtoarele 16 h)
Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilar, status mental,
DU(0,5-1ml/kg/h)
HLG, electrolii, uree, creatinin, glicemie,
Gaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopie
 Profilaxie antitetanic
Tratamentul durerii: morfin, anxiolitice
Sond nazogastric

Arsuri: tratament local

Iniial: pansament curat uscat
Toaleta primar a plgii,
Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcire local (reduce
producia de histamin, kinine, Tx B2)
Arsuri ntinse: pansamente sterile, transfer rapid
Arsuri circumfereniale: escarotomie
ATB topice

Arsuri chimice
Substane din agricultur, industrie, laboratoare, militare, uz
casnic
Acizi (organici i anorganici)- necroz de coagulare
Alcali- necroz de lichefiere
Alte substane: fosfor, Mg- leziuni locale i generale
Leziunile (eritem, edem, flicten, necroz) depind de:
concentraia substanei ,cantitate, timp de contact, mecanism de
aciune, zona afectat, integritatea tegumentelor.
Arsuri chimice- tratament
 Diluarea agentului chimic i ndeprtarea de pe tegumente
Scderea vitezei reaciilor chimice i fizice
Diminuarea procesului inflamator nespecific
Irigarea abundent cu ap sau SF (excepie oxid de Ca, fenol)
Tratament general n cazul arsurilor > 20 %
Tratament local: excizie, chirurgie plastic
Arsuri electrice
Gravitatea leziunilor depinde de:
Intensitate (A)
Tensiune (U)
Tipul curentului (ca sau cc)
Rezistena la punctul de contact i de ieire
Durata contactului
Traseul curentului n corp
Factori de mediu asociai
Clinic:
Local: marc electric, leziune de gradul IV
General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni
neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie
Arsuri electrice- tratament
Resuscitare cardiorespiratorie
Tratamentul aritmiilor cardiace
 Resuscitare volemic: Ringer sau SF 20-40 ml/kg n prima or
Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l
Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe
Imunizarea antitetanic
Prevenirea infeciei cu anaerobi
Degerturi i
leziuni de nghe
Def: leziuni tisulare consecutive aciunii frigului
Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Rzboi Mondial
Factori predispozani: temp., umiditatea, vntul, oboseala,
deshidratarea, hipoxia, protecia
Fiziopatologie
Aspecte clinice
Tratament: prespital, dep. de urgen
Degerturi i leziuni de nghe: fiziopatologie
Stadiu prenghe: rcirea esuturilor, creterea vscozitii
sangvine, ciclu vasoconstricie/ vasodilataie capilar
Stadiu de nghe: formarea cristalelor de ghea extracelular,
deshidratarea intracelular, hiperosmolaritatea, trecerea
lichidelor prin membrana celular
Complicaii ischemice i vasculare: leziuni de reperfuzie,
lezarea endoteliului, eliberarea de mediatori( prostaglandine i
radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase,
vasoconstricie i unt arteriovenos, limitarea necrozei i
gangrena uscat
Clasificarea leziunilor de nghe
Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descuamare tegumentar, 5-10
zile
Gr. II: afectarea profund, eritem, edem, flictene clare,
descuamarea pielii cu formare de escare
Gr. III: afectare profund pn la esutul subcutanat, edem, teg.
gri-albstrui, flictene violacee sau hemoragice, necroz
tegumentar, gangren n cteva zile
Gr. IV: afectare muchi, tendoane, oase, esuturi uscate,
cianotice, necrozate/flictene, edem, gangrena apare la cteva ore
Leziuni de nghe: tratament
n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei,
renclzire
n spital: baie de ap 40-42 C n 10-30 min, analgezice
parenteral(morfin 0,1 mg/kg, meperidin 1-1,5 mg/kg)
Tratament local:
debridarea veziculelor clare,
pansament vezicule hemoragice,
unguent local, profilaxie antitetanic, penicilina G (500.000/6
h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice
Tratament chirurgical
Intoxicaia cu monoxid de carbon
 Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu
Fiziopatologie
Manifestri clinice
Diagnostic
Tratament

Intoxicaia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

Legare de pigmeni respiratori i enzime:
Hb
Reduce capacitatea de transport O2

Modific curba de disociere HbO2

Formare HbCO anemie chimic

Mioglobin (miocardic)
Citocrom P450
Citocrom aa3
Efecte toxice directe la nivel tisular
Intoxicaia cu monoxid de carbon: manifestri clinice
Neurologic:
Oboseala
Vertij
Grea, vrsturi
 Labilitate emoional
Parestezii
Letargie
Somnolen
Cefalee
Com
Convulsii
Oprire respiratorie
sdr. de interval: 2 zile - o lun
Cardiovascular:
Durere toracic (ischemie miocardic)
Palpitaii (aritmii)
Hipotensiune
Prelungirea timpului de umplere capilar
Stop cardiac

Alte efecte:
Rabdomioliz
Necroz acut tubular
Edem pulmonar toxic
CID
 Leziuni tegumentare (flictene)
Intoxicaia cu monoxid de carbon: diagnostic
Istoric
Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor
Paraclinic: co-oximetria, HbCO
Laborator:HLG, acidoza metabolic, gaze arteriale
Ecg:ischemie miocardic
Enzime miocardice,mioglobin
Radiografie toracic
CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaia cu monoxid de carbon: tratament

ABC , resuscitare n SCR
Forme uoare:
Oxigen 100 % pe masc 4 h/ IOT
Forme severe:
Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 2,8 AT 90 min

Hipotermia
Definiie
 Clasificare
Etiologie
Clinica
Particulariti electrocardiografice
Tratament: prespital, dep. de urgen

Hipotermia- definiie
temperatura central < 35 C esofagian sau rectal
clasificare:
uoar 35-32 C
medie 32-28 C
grav < 28 C
Hipotermia- cauze
Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie)
Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism,
hipoglicemie
Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC, B.
Wernicke)
Sepsis
Boli dermatologice, arsuri
Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme
Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)
Hipotermia- efecte
Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie,
tulburri de ritm i conducere;
Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. i volumul
respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie);
Metabolism: scderea utilizrii O2 i prod. CO2;
SNC: depresie, confuzie, letargie, com;
Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz,
necroz tubular ac., insuficien renal (mioglobinurie,
hipoperfuzie);
CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine,
modificarea testelor de coagulare);
Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz.

ECG: Unda J Osborn

Alungire PR, QRS, QT, inversiune T
Bradicardie sinusal, ritm joncional
Extrasistole, bloc AV
Fibrilaie sau flutter atrial
Fibrilaie ventricular, asistol

Hipotermia- tratament
Resuscitare cardio-respiratorie
 nclzire pasiv: mediu cald
nclzire extern activ: imersie n ap cald, pturi electrice,
mpachetri calde, radiator, aer cald
nclzire intern activ:
ventilaie cu O2 cald,
fluide i.v. calde,
lavaj gastric, colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal,
by-pass cardio-pulmonar, circulaie extracorporeal

Urgenele legate de cldur

Definiie, epidemiologie
Factori de risc
Fiziopatologie
Forme clinice
Diagnostic clinic i paraclinic
Complicaii
Tratament
Prognostic
Hipertermia: definiie, epidemiologie
Grup de manifestri ce apar n contextul expunerii la cldur (nu
doar la soare !);
 Mai frecvente vara, dar nu numai;
Grupe cu risc: vrstnici, afec. cardiopulmonare
Factori de mediu:
Temperatura;
Umiditatea;
Expunerea la soare;
Curenii de aer;
Modul de mbrcare;
Aspect aparte la sportivi;
Factori de risc
Factori fizici: febr, deshidratare, boli cronice, afeciuni
dermatologice, tulburri psihice, hipertermie malign;
Creterea greutii corpului;
Efort prelungit (atlei, militari, pompieri)
Vrstele extreme: foarte mici i vrstnici (capacitate de
vasodilataie i debit cardiac sczut);
Medicamente: alpha agoniti, amfetamine, anticolinergice,
antihistaminice, cocain, blocante-Ca, beta-blocante, diuretice;
Fiziopatologie
Pierderea de cldur se realizeaz prin mecanisme centrale i
periferice:
Radiaia (< 20 C) 65 % din pierderi;
Conducia (< 20 C) 2 % n aer, x 25 n ap;
 Convecia 10-15 %;
Evaporarea (> 20 C) transpiraie;
Creterea temperaturii centrale stimuleaz vasodilataia
periferic - scade TA - scade DC;
Transpiraie deshidratare, hipovolemie.
Edemele
Temperatur crescut;
Persoane neaclimatizate;
Vasodilataie periferic;
Poziie ortostatic;
Trat.: exerciii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare
Spasme musculare dureroase;
Membre sup. i inf.;
Balan negativ a sodiului;
Trat.: hidratare oral o linguri sare/un pahar ap.

Edem cerebral/ AVC datorat cldurii (heatstroke)

Temperatur central > 40,5 C;
Modificri ale statusului mental;
Mortalitate 10 %;
 Leziuni ale tuturor organelor i sistemelor;
Aciunea endotoxinelor i citokinelor.
Examene paraclinice (markeri ai complicaiilor)
Tratament: rcire extern
Metode prin imersie (risc de vasoconstricie, convulsii) imersie
n ap rece i ghea;
Metode prin evaporare (permit resuscitarea):
ndeprtarea hainelor;
pulverizarea apei;
mpachetri reci;

necul i accidentele de scufundare

necul: definiie, epidemiologie
Fiziopatologie
Diagnostic
Complicaii
Tratament de urgen:
prespital

departamentul de urgen

Spital

Accidente de scufundare (submersie)

necul: definiie
necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia
n ap
Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup
imersia n ap
Hipotermie asociat imersie n ap rece (<20 C) sau f. rece (<5
C)
Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani
SUA 1500 decese/an la copii
Fiziopatologie
Aspirarea apei (nec umed);
Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime;
Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor
organelor (SNC);
Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi
necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru
a modifica electroliii;
Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare;
Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare
Complian Producie Difuzie

pulmonar surfactant
---------------------------

Atelectazie

unt intrapulmonar

Hipoxemie
Efecte pulmonare
Leziuni alveolare
Scderea capacitii funcionale pulmonare
Edem pulmonar noncardiogenic
Mediatori ai inflamaiei
Vasoconstricie
Sindrom de detres respiratorie
Alte efecte ale necului
Efecte cardiovasculare:
Creterea permeabilitii capilare
 Hipovolemie
Disfuncie contractil miocardic
Hipotensiune sever
Tulburri de ritm

Efecte SNC:
leziuni de hipoxie- n relaie cu prognosticul pe termen lung
Alte efecte:
CID
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Acidoz metabolic
Disfuncie multipl de organ (MSOF)

Diagnostic

Contextul anamnestic,
Durata imersiei n ap,
Posibile traumatisme asociate,
Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri,
 Temperatura apei,
Gradul de contaminare al apei,
Antecedente: convulsii, afeciuni cronice,
tentativ de suicid etc.

Examen fizic
Asimptomatic;
Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie,
tulb. digestive, anxietate, alterarea strii de contien;
Stop cardio-respirator;
Decedat.
Explorri paraclinice
Analiza gazelor arteriale;
Hemoleucogram;
Electrolii n snge;
Enzime hepatice;
Dozri toxicologice (alcool, droguri);
Monitorizare continu a saturaiei de O2;
Radiografie toracic;
Radiografie de coloan cervical;
Computertomografie cranian;
Electrocardiogram;
Tratament n prespital
Resuscitare cardio-respiratorie de baz;
Salvarea efectuat de ctre echipe specializate;
Manevra Heimlich controversat n prezent;
Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili;
Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %;
Transport la spital.

Intervenia n departamentul de urgen

Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic;
Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez, temp.;
Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore;
Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz;
IOT i ventilaie mecanic;
Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);
Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide;
Medicaie inotrop pozitiv;
Monitorizare gaze arteriale (acidoz bicarbonat de sodiu);
Tratamentul hipotermiei;
Tratament n spital
Obiectiv: meninerea integritii SNC;
 Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC);
Tratamentul sdr. de detres respiratorie;
Ventilaie cu PEEP;
ATB terapie profilactic nerecomandat;
Corticoterapie opinii divergente;
Monitorizarea funciilor vitale
Complicaii Prognostic
Tulburri de ritm;
Pneumonie de aspiraie sau chimic;
Sepsis;
Sechele neurologice;
Depinde de durata i severitatea hipoxiei;
SCR - deces 35 - 60 %;
Sechele neurologice
60 100 %;

Accidente de scufundare
Barotrauma (efect mecanic al presiunii):
-la coborre: la niv urechii, sinusurilor;
 -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac
Barotrauma pulmonar: pneumomediastin, pneumotorax,
emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiial,
Embolia gazoas arterial: cord, creier, plmn
Boala de decompresie (efect al inhalrii gazelor cu presiune
crescut):
afectare multisistemic (formare de bule din gazele inerte
dizolvate n snge dat. scderii presiunii)
manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, mduva
spinrii, pulmonare
Intervenia rapid: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie-
transport- camer hiperbar (recompresie)

Urgene legate de altitudine

Hipoxie acut
Boala acut de nlime
Edem cerebral de nlime
Edem pulmonar de nlime
Retinopatie
Edem periferic
Probleme de somn i alte sdr. neurologice
Hipoxie acut
Scderea PaO2<30mmHg, prin scderea presiunii atm. a O2
 Scderea SaO2<50~60 %
Hiperventilaie, scderea PaCO2, alcaloz respiratorie, eliminare
de bicarbonat prin urin
Retenie de fluide (renin- angiotensin- aldosteron)
Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, com
Boala acut de nlime
(Acute Mountain Sickness)
> 2000 m- hipoxie hipobaric- edem cerebral
(citotoxic/vasogenic)
Form uoar: cefalee frontal, iritabilitate, tulb. de somn,
simptome gastrointestinale (anorexie, greuri, vrsturi)
Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic,
analgezice, antiemetice, acetazolamid 125-250 mgx2
Form medie: cefalee sever, dispnee, oligurie, alterarea
statusului mental
Tratament: oxigenoterapie, dexametason 4mg la 6h,
acetazolamid, terapie hiperbar
Edem Cerebral Acut
Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, com
Semne neurologice de focar/nervi III i VI
Coborre, evacuare
O2 2-4 l/min pt. SaO2>90 %
Dexametazon 4mg la 6h
Terapie hiperbar
 Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze
arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC ischemic
tranzitor
Edem Pulmonar Acut

Medicina de catastrof
Dezastru = accident major care prin numrul victimelor,
severitatea i tipul leziunilor depete volumul resurselor
medicale

Responsabiliti medicale:
Comanda operaiunilor medicale
Evaluarea volumului i naturii victimelor
Adunarea i triajul victimelor
Tratamentul n urgen
Transportul nspre spital
COMELE
Obiectivele cursului
Alterarea strii de contien
Starea de com: definiie, etiologie, fiziopatologie
Starea de com: diagnostic pozitiv i diferenial, management n
urgen
Intoxicaii: etiologie
Intoxicaii: evaluare i management n urgen
Cauzele alterrii strii de contien (come, delir, demen)
Infecii: meningite, encefalite, sepsis, infecii tract urinar,
respiratorii;
Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO)
Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb.
endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal,
hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatic, uremie, hipotermie
Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiac, embolie pulmonar,
BPOC
Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte
traumatisme cu creterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu
afectare SNC, encefalopatie hipertensiv, formaiuni nlocuitoare
de spaiu, convulsii sau status postcritic
Psihiatrice: psihoze, depresie sever
Come: definiie,epidemiologie
 Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de
contien, implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi
la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i
pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i
respiratorii.
Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate,
traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator
ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre
organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul
cerebral.
Rspuns inadecvat la stimulii din mediul nconjurtor (GCS)- J.
Tintinalli
Stare a contienei n care nici o stimulare nu o poate modifica i
nu se manifest nici o tentativ de a evita stimulii dureroi- C.
Popa
Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen
Come- Mecanisme fiziopatologice
Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau
cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); afectare
cerebral primar n hemoragii, hernierea trunchiului, tromboz
de arter bazilar, disfuncie cortical bilateral;
ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice)
prin:
ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,
ischemie, hipoglicemie);
Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice
endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau
medicamentoase, epilepsie)
Come- clasificare etiologic
Come de cauz neurologic
Boli cerebro-vasculare:
Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-
venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge);
Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-
venoase, posttraumatic);
Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Posttraumatice:
Contuzii;
Dilacerri;
Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
Hematom subdural;
Hematom epidural.
Infecii:
Meningite;
Encefalite;
Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
Tumori cerebrale primitive;
Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Epilepsia (status epilepticus)
Come- clasificare etiologic
Encefalopatii metabolice:
Hipoglicemie;
Cetoacidoz diabetic;
Hiperglicemie;
Uremie;
Insuficien hepatic;
Porfirie;
Mixedem;
Hiponatremie;
Hipercalcemie;
Hipocalcemie.
Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din CPC decompensat.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain);
Intoxicaia cu monoxid de carbon;
Intoxicaiile cu metale grele.
 Cauze fizice:
Hipotermia;
Hipertermia.
Stri careniale:
Deficit de vitamin B1;
Deficit de acid nicotinic;
Deficit de vitamin B12.
Infecii sistemice severe:
Septicemii;
Endocardite.

Boli hematologice:
Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii);
Sindroame anemice severe.
Disfuncii endocrine:
Afeciuni tiroidiene;
Afeciuni paratiroidiene;
Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic

Scorul Glasgow
 Debutul:
Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
Progresiv (formaiuni tumorale, hematom subdural,cauze
subdurale);
Coma toxic metabolic:
micri simetrice fr deficit motor unilateral
reflexe simetrice
rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);
Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni supratentoriale):
hemiparez
asimetria reflexelor.
Gradul de rspuns contient:deschiderea ochilor; starea pupilei,
rspunsul motor i verbal
Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad
superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil
Tipul respiraiei: respiraie Cheyne-Stokes;
hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm i
profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic sau cauz
toxic , acidoz metabolic sau lez ponto-mezencefalic
Ochii:
Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor):
Inegalitate pupilar
 Midriaz progresiv;
Midriaz fix.
Semnificaii:
Semn de focalizare neurologic;
Sindrom de hipertensiune intracranian;
Injurie grav SNC (punte).
Micrile globilor oculari
Reflexul cornean:
Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire
Semnificaie:
Testarea integritii nervilor cranieni V i VII;
Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare
neurologic;
Absen bilateral a reflexului n coma profund.
Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la
nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn
de paralizie
Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V i XII.
Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii
subarahnoidiene);
Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei
cervicale).
 Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi:
observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor
determinate de apsarea ferm a unei artriculaii
Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma
profund
Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (com profund).
Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete )
semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn
de focalizare neurologic)

Come- atitudine terapeutic

1.a.Examinare primar:lipsa reactivitii,coloana cervical,A,B,C;
b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor
cardiac,SaO2, tiamin 100 mgi.v.,glucoz 50 ml 50%,naloxon
2mg i.v./s.c.;
C.Examinare sec.:semne vitale ,examen
fizic,ex.neurologic(respirator,postur i micri, rspuns verbal i
motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze
arteriale,ecg;

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozri

hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv i monitorizare,
b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau diuretice de
ans,steroizi,hiperventilaie, capul la 45 grade

OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE

INCONTIEN

Meninerea libertii cilor aeriene superioare;

Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic);
Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de
decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice (accidentale);
Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale;
Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei
ulcerelor corneene;
Meninerea echilibrului termic;
Meninerea eliminrii urinare;
Meninerea eliminrii fecale;
Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului
incontient

INTOXICAIILE
 Apar n dou circumstane:
accidental: mai ales la vrstele extreme
voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase
DIAGNOSTIC
Anamneza:
tratamente urmate
debutul i evoluia semnelor clinice
ora ingestiei, doza ingerat presupus
se caut cutii goale, numrul comprimatelor
asocierea cu alte toxice
context psiho-social
DIAGNOSTIC
Semne neurologice
tulburri de comportament
tulburri ale strii de contien
convulsii
paralizii
starea pupilelor
DIAGNOSTIC
Semne respiratorii:
halen specific
 tulburri ale frecvenei i amplitudinii respiraiei
tulburri ale hematozei
modificri stetacustice (edem pulmonar, aspiraie, obstrucie a
cilor respiratorii superioare)
DIAGNOSTIC
Semne cardiovasculare:
insuficien respiratorie acut: colaps, oc
stop cardio-respirator
Semne cutanate
coloraia pielii: cianoz (CO), paloare (anemie)
Tulburri de reglare a echilibrului termic
DIAGNOSTIC
ECG
tulburri de ritm
tulburri de conducere
tulburri de excitabilitate
tulburri de repolarizare
ELEMENTE DE GRAVITATE
vrsta, terenul
timpul scurs de la ingestie
intoxicaii masive,polimedicamentoase
toxicitatea substanei
 sindrom de aspiraie
insuficien respiratorie acut
tulburri ale strii de contien, convulsii
hipotermie sever
leziuni asociate
colaps, oc
stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Hipoglicemie
Accident vascular cerebral
Com de alt etiologie
Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat
ABC-resuscitare
Ex. fizic rapid: semne vitale
teg.uscate/umede
pupile dilatate/mici
Toxidroame identificabile/tratament
Anamneza
 Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic
Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale,
toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)
Decontaminarea
General (tegumente, mucoase)
Gastro-intestinal:
Golirea stomacului- varsatura (ipeca), spalatura gastrica,
Prevenirea absorbtiei: carbune activat, irigare intestinala totala,
purgative
Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat,
alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa (metanol, aspirina
etc.)
Decontaminarea gastro-intestinala
Principiul- Primum non nocere
Varsatura provocata- sirop de ipeca
Indicatii: adulti + copii>5 ani
Contraindicatii: stare de constienta alterata
convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice,
gravididate inaintata
Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica
-sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss)
-pneumotorax
-pneumomediastin
Decontaminarea gastro-intestinala
Lavajul gastric:sonda naso-gastrica
-1-2 l volum total, apoi carbune
- nu are valoare daca ingestia > 1h
Contraindicaii:subst. caustice,corpi strini ascuii, imposibilitatea
de protecie a cilor aeriene;
Carbunele activat: -1g/kg
-Raport optim fata de toxic 10:1
-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med. cu
recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin,
fenobarbital, teofilin
Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucia intestinului subire
 Laxative: cresc peristaltismul intestinal
Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg
Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica,
neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de
fluide;
-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti
Contraindicatii: ocluzie intestinala
Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de Ca-retard,
pachete de pilule

Toxidromul- simpatomimetic
flight and fly
Cocaina, amfetamine, alcool
Midriaza
Diaforeza
Tahicardie
HTA
Tratament: rcire, sedare (benzodazepine)
Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)
Toxidromul- anticolinergic
Hipertermie
Tahicardie
Hipertensiune arteriala
Midriaza
Tratament: sedare (benzodiazepine)
Physostigmina pt. revenirea starii de constienta
Protectie anticonvulsivanta
Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic
Hipersalivatie
Lacrimare
Emisie de urina
Diaree
Varsaturi
Bradicardie
Bradipnee, hipersecretie bronsica
 Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina,
obidoxima (toxogonin)

CONDUIT
dezobstrucie oro-faringian
oxigenoterapie pe masc
protecie termic
abord venos
sond gastric- decontaminare
determinarea glicemiei, temperaturii
monitorizare puls, TA, ECG
n caz de colaps
reumplere vascular
eventual amine vasopresoare
n caz de insuficien respiratorie
IOT
DE TIUT
Nu se recomand efectuarea splturii gastrice la domiciliu!
O midriaz bilateral areactiv poate fi cauzat de toxic i nu de
anoxie!
Orice tentativ de autoliz trebuie spitalizat!
 n caz de dubiu asupra dozei ingerate se consider c doza
absorbit este cea maxim corespunztoare ambalajelor goale
gsite
DE EVITAT
Abordul venos central sistematic
Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un
pacient neintubat n caz de tulburri ale strii de contien: risc
de vrsturi i aspiraie
Oprirea prematur a resuscitrii cardio-pulmonare, mai ales n
situaia asocierii unei hipotermii
INTOXICAII CU BARBITURICE
Barbiturice cu aciune lent care determin com cu instalare
progresiv
Barbiturice cu aciune medie sau de scurt durat care determin
com precoce
Diagnostic:
cefalee, vertij
pupile normale/dilatate
somnolen/com
hipoventilaie, apnee
abolirea reflexului de tuse
tahicardie, hipotensiune, colaps
flictene n punctele de presiune
hipotermie
 modificri ECG
Riscul respirator i cardiovascular este mai mare n cazul
barbituricelor cu aciune scurt

Au n general evoluie benign

Diagnostic
stare de pseudo-ebrietate, agitaie paradoxal
pupile normale/dilatate/miotice
somnolen/com
tahicardie, hipotensiune, colaps
flictene n punctele de presiune
hipotermie
modificri ECG

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
n cazul sedrii folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care
s-a intoxicat
Antagonist: Anexate - antagonizeaz efectele centrale sedative
ale benzodiazepinelor, dar fr meninere, existnd riscul unei
recderi rapide n somn

Protocol de utilizare pentru Anexate:

 Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dac nu se obine efectul dorit n 60
secunde se repet doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/or, crescndu-
se progresiv cu 0,2 mg/or n cazul recderii, fr a depi o
doz total de 2 mg
Pot apare convulsii

Riscul major este atribuit afectrii cardio-vasculare

Doza toxic este peste 0,5 g
Prognosticul vital este afectat la o doz de peste 2 g

Diagnostic
sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscciunea gurii,
midriaz bilateral, tahicardie sinusal, encefalopatie
agitaie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal,
com
colaps, oc
depresie respiratorie
hipotermie
tulburri ECG

INTOXICAII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Exist un timp de laten de 1-4 ore de la ingestie i pn la
apariia simptomelor.
 Nu se folosete Anexate n cazul intoxicaiei cu benzodiazepine
i antidepresive triciclice.

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Doza toxic este estimat la 2-5 mg, riscul vital apare dup 15
mg.
Spitalizarea este obligatorie.
Diagnostic
greuri, vrsturi, sughi
dureri abdominale, diaree, melen
somnolen, psihoz, cefalee, tulburri vizuale, convulsii
bradicardie, hipotensiune, colaps
tulburri ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST,
diminuarea undei T, und U, QT scurt
Exist un risc crescut de asistolie n timpul splturii gastrice
prin reflex vagal
De obicei contiena este pstrat
Se evit folosirea drogurilor alfa sau betamimetice
Nu se folosesc soluii cu potasiu sau calciu

INTOXICAIA CU OPIACEE
Apare mai ales la toxicomani
Diagnostic
 mioz
apnee, tulburri respiratorii
bradicardie, hipotensiune arterial
somnolen, com
tulburri ECG
Oxigenoterapia determin de multe ori revenirea strii de
contien, lipsa acestuia d suspiciunea de anoxie cerebral sau
intoxicaii asociate
Risc infecios: SIDA, hepatit, septicemie
Midriaza poate apare datorit unei anoxii cerebrale, mai rar al
unei hipotermii profunde

INTOXICAIA CU
MONOXID DE CARBON
Diagnostic:
expunere, sursa de CO
astenie, cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, com
polipnee, tent viinie a pielii
semne cardiace: angor, colaps, tahicardie
semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm
semne musculare: rabdomioliz
Indicaiile oxigenoterapiei hiperbare
tulburri ale contienei
 deficit motor, iritaie piramidal
femei nsrcinate, copil mic
ischemie miocardic
nivelul HbCO peste 20%
Pulsoximetria poate arta n mod fals valori cvasinormale!!!
La pacienii cu arsuri grave deseori nu se observ semnele
cutanate ale intoxicaiei cu CO (se fac determinri repetate ale
HbCO)

INTOXICAIA CU
ALCOOL ETILIC
Diagnostic
antecedente, context psiho-social
tulburri de comportament
halen alcoolic
tulburri ale strii de contien, com
apnee
colaps
vrsturi
Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult
Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaia cu alcool
 Se pare c nu este eficient splarea gastric, doar punerea unei
sonde nazogastrice cu aspiraia coninutului gastric
Sedativele cresc alterarea contienei

INTOXICAIA CU
ORGANOFOSFORICE
Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazic ireversibil,
folosite n agricultur
Diagnostic
astenie, parestezii, fasciculaii, crampe musculare, parez,
paralizie muscular
cefalee, tulburri de comportament, convulsii
tulburri ale strii de contien, com
sindrom muscarinic sau nicotinic
Sindromul muscarinic
hipersecreie bronic, bronhospasm sever
bradicardie, hipotensiune
greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree
hipersecreie lacrimal, micoz, scderea acutiii vizuale
hipersialoree, hipersudoraie
Sindrom nicotinic
pareza apoi paralizia muchilor respiratori
tahicardie, hipertensiune
 Nu se face spltur gastric
n caz de bradicardie: Atropin 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10
minute pn la apariia semnelor de atropinizare, nebulizare cu
Atrovent
Se evit folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor i
morfinelor

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic
contextul apariiei intoxicaiei
cefalee, agitaie, com
depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii,
faringelui, tuse, dispnee, expectoraie cu funingine,
bronhospasm
tahicardie, hipotensiuje, colaps, oc
keratoconjunctivit
semne de intoxicaie cu CO
tulburri ECG
n ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid
la o insuficien respiratorie acut
Pulsoximetria poate arta valori cvasinormale false!!!
n cazul tulburrilor hemodinamice se administreaz
Hidroxicobalamin 5g perfuzie n 15 minute
 Urgene respiratorii

Obiective
Dispnea
Hipoxia
Hipercapnia
Insuficiena respiratorie acut
Criza de astm bronic

Dispneea
Definiie: senzaie subiectiv de respiraie dificil, cu efort sau
disconfort
2/3 dintre prezentrile pentru dispnee au cauze cardiace sau
pulmonare
Tipuri:
Tahipnee: frecven crescut,

Ortopnee: IVS, dar i paralizie diafragmatic, BPOC

Dispnee paroxistic nocturn: ortopnee ce trezete pacientul

Hiperpnee, hiperventilaie: necesiti metabolice crescute

Dispneea: fiziopatologie
Receptori tendinoi din aparatul Golgi din musculatura
respiratorie
 Chemoreceptori pentru hipercapnie
Chemoreceptori pentru hipoxie
Receptori mecanici i termici din CAS
Receptori din parenchimul pulmonar ce rspund la ntindere,
iritaia cii aeriene, edem pulmonar interstiial i complian
pulmonar
Receptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS i artera
pulmonar
Dispneea: cauze
Calea aerian: tumor, corp strin, angioedem, stenoza cii
aeriene, bronectazii, traheomalacie
Cardiac: IVS, ischemie miocardic, pericardit, tamponad
pericardic, miocardit, aritmii, cardiomiopatie, unt
intracardiac, boli valvulare, criz hipertensiv
Parenchim pulmonar: astm bronic, BPOC, pneumonie, edem
pulmonar, atelectazie, alveolit, fibroz pulmonar, sarcoidoz,
ARDS
Pleural i perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize
pleurale, traumatisme toracice, distensie abdominal,
cifoscolioz, pectus excavatus, sarcin
Vascular: embolie pulmonar, gazoas, grsoas, amniotic,
hipertensiune pulmonar, boal tromboembolic, vasculite,
fistul arteriovenoas
Neuromuscular: AVC, paralizie frenic, sdr. GUILLAUM-Barre,
paralizie de muchi respiratori, botulism, neuropatie, miopatie
 Altele: acidoz metabolic, oc, sdr. de debit cardiac sczut,
hipoxie, intoxicaie cu CO, metHb, febr, hiper/hipotiroidism,
hiperventilaie psihogen
Dispneea: evaluare clinic
Tahipnee, tip de dispnee
Tahicardie
Stridor
Utilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari,
intercostali
Imposibilitatea de a vorbi din cauza scurtrii respiraiei
Agitaie, letargie
Micri paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseal
diafragmatic
Paraclinic
Pulsoximetrie- SaO2
Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2
Radiografie toracic- pt. identificarea unei boli primare
pulmonare, pleurale, cutie toracic
Spirometrie
Ecg, explorri ale ap. cardiovasc., Hb
Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %

Hipoxemie
 Def.: eliberare insuficient de O2 la esuturi
Cauze: DC sczut, Hb sczut, SaO2 sczut
Hipoxemia: scderea O2 din sngele arterial (PaO2)

Insuficiena respiratorie acut

deteriorare sever a schimburilor gazoase ce impune ventilaie
mecanic-
PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg n repaus, respirnd aer la
nivelul mrii
clasificare fiziopatologic
Insuficien pulmonar hipoxemic (normo, hipocapnic)
PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Disproporie ventilaie/ perfuzie (V/Q)
Tulburri de difuziune sau unt intrapulmonar
Insuficien pulmonar hipoxemic (hipercapnic)
PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg
Tulburarea fiziopatologic subiacent:
Inegalitate V/Q i hipoventilaie alveolar
PaCO2 crescut care crete travaliul ventilator
clasificare Cournaud
 Prin alterarea mediului ambiental
Prin alterarea ventilaiei
De tip central (afectarea centrilor respiratori)
Toracopulmonar:
Ci aeriene
Cutie toracic, musculatur
Afectarea parametrilor pulmonari
Alterarea difuziunii alveolocapilare
Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2)
Alterarea difuziunii capilarotisulare
Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent
(debit cardiac sczut, embolie pulmonar)
2.Fracia de unt QS/QT crescut, perfuzarea alveolelor
neventilate (EPA, ARDS, pneumonie)
3.Reducerea complianei pulmonare- ventilarea spaiului mort
(fibroz pulm. etc.)
Insuficiena respiratorie acut- algoritm de diagnostic
Semne clinice
 Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie oral, cianoza
extremitilor, respiraie cu muchii accesorii, semne la
examinarea clinic a toracelui
Neurologice: apatie, anxietate, somnolen pn la com
Cardiovasculare: extremiti reci, tahicardie, hTA, aritmii,
oligurie
Date paraclinice
imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr.
costale, fluidotorace, pneumotorace
Gazometrie sanguin (Astrup)
Insuficiena respiratorie acut- terapie
Tratament etiologic:
Evacuarea coleciilor pleurale
Tratamentul insuficienei cardiace stngi cu staz pulmonar
(diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.)
Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice
Dezobstrucia cilor respiratorii
Oxigenoterapie
Ventilaia mecanic: invaziv i noninvaziv
Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)
Oxigenoterapia
Corectarea hipoxemiei
Modificarea efectului de unt
 Tehnica administrrii:
umidificarea i nclzirea aerului
Flux 5 l/min
Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese n T, mti faciale, mti
Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, mti de O2 fr
valve cu FiO2 de 0,35-0,60
Insuficiena respiratorie acut- Ventilaia Mecanic
Definiie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor
respiratorii n timpul fazei inspiratorii
Indicaii:
Hipoxemia secundar hipoventilaiei i insuficienei acute
ventilatorii
Cost de O2 extrem de ridicat al respiraiei

Creterea travaliului ventilator

Obiective:
Punerea n repaus a muchilor ventilatori

Minimalizarea cheltuielilor energetice

Reexpansionarea pulmonar

Ameliorarea gazelor arteriale

Ventilaia mecanic- obiective

Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase
Reducerea efortului respirator
Ameliorarea dispneei
 Acioneaz asupra cauzelor ce au determinat insuficiena
respiratorie acut (alturi de trat. farmacologic)
Interfa pt. PPV: - sonda IOT
- masca pt. NPPV

Indicaii IOT
Necesitatea securizrii cii aeriene pentru a controla funcia
respiratorie i a aplica mijloace terapeutice specifice
Incapacitatea de a proteja cile aeriene (pierderea reflexelor, risc
de regurgitare, aspiraie gastric)
Insuficien ventilatorie
Necesitatea aplicrii PEEP
Incapacitatea de a elimina secreiile traheobronice
Necesitatea de a hiperventila pacientul
Stopul cardiorespirator

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Indicaii: BPOC ac. (IRA hipercapnic)
EPA (IRA hipoxemic)
Pneumonii severe
IRA dup transplantul de organ
Avantaje:-evit complicaiile IOT
 -confortul pacientului
-conserv mec. de aprare ale ap. respirator,
vorbirea
-flexibilitate mare n instituirea i
renunarea la ventilaia mecanic
NPPV- criterii pentru selecia pacienilor
Pacient contient i cooperant (posibil minim sedare)
Stabilitate hemodinamic
Nu necesit IOT pentru protecia cii aeriene i aspirarea
secreiilor
Fr traumatisme faciale
Exist posibilitatea i acceptul fixrii mtii faciale
Eficiena NPPV
Corectarea gazelor arteriale i necesitatea IOT
Parametri de monitorizare n IRA hipercapnic
Reducerea PCO2
Creterea pH-ului n 1-2 h
Durata sczut a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h
IOT+VM Meduri, 1991)
Parametri de monitorizare n IRA hipoxic
mbuntirea schimburilor gazoase PO2 crete dup 1 h
Scderea frecvenei respiratorii
Scderea PaCO2 n EPA
Astmul bronic- evaluare iniial
Istoric:
Examinare fizic: ascultaie, utilizare musc. resp. accesorie,
frecven cardiac, frecven respiratorie
PEFR sau FEV 1
SaO2, alte teste
3 clase de gravitate i terapie
1. FEV 1 sau PEF > 50 %
Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze n
prima or (albuterol 2,5-5 mg la 20 min)
O2 pn la SaO2 > 90 %
Corticoizi oral (dac nu se obine rspuns sau tratament cronic)-
metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze

2. FEV 1 sau PEF < 50 %

Beta2 agonist inhalator 3 doze n prima or (albuterol 2,5-5 mg
la 20 min) sau continuu 1 h
Anticolinergic- bromur de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau
inhalator 18 mcg/puf
O2 pn la SaO2 > 90 %
Corticoizi oral sau i.v. (dac nu se obine rspuns sau tratament
cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze
3. Iminen de stop respirator
IOT i ventilaie mecanic cu O2 100 %
Beta2 agonist nebulizat n sistemul de ventilaie sau
anticolinergic
Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze
Monitorizare clinic i paraclinic (gaze arteriale, SaO2)
Rspuns favorabil
FEV sau PEF > 70 %
Rspuns pozitiv la 60 min de la ntreruperea tratamentului
Examen fizic normal
Domiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral,
educaia pacientului
Rspuns incomplet- supraveghere n urgen
Monitorizare FEV sau PEF, saturaia SaO2
Beta2 agonist inhalator i anticolinergic
Corticoizi oral sau i.v.
Oxigenoterapie
Rspuns nefavorabil
FEV sau PEF < 50 %
PaCO2 > 42 mmHg
Examen fizic: simptome severe, confuzie
 Terapie intensiv: beta2 agonist inhalator i anticolinergic,
corticoizi i.v.
Oxigenoterapie sau ventilaie mecanic
Adrenalin 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 doze