ANEXA NR.

4
Numr de nregistrare..................
Facultatea
Nrdin// 2016

CERERE INDIVIDUALA
pentru ocuparea unui loc n cadrul Programului Naional Tabere Studeneti 2016 organizat de Ministerul
Tineretului i Sportului - Direcia Programe i Tabere pentru Tineret i Studeni prin Casele de Cultur ale
Studenilor i Complexul Cultural Sportiv Studenesc TEI, n perioada vacanei de var 2016

Date personale (v rugm s completai clar, lizibil, cu litere mari, informaii complete sau prescurtate-unde este cazul)

Nume

Prenume

Tel. Personal ................................................................... E-mail ...................................................................................

Localitatea: ...................................................................... Judeul: ...................................................................................

Seria si numar C.I./B.I./Pasaport ................................. Cod Numeric Personal ...........................................................

Facultatea: ............................................................................................................................. ............ Anul de studiu:

Universitatea: : ................................................................................................................................. .....................................

Student (a) Masterand (a) Caz social *

Orfani de ambii prini, cei provenii din casele de copii sau plasament familial *

Se va completa cu X csua corespunztoare fiecarui solicitant. Confirmare din partea Secretariatului

Media: ................................................... Facultii .................................................

Performanele n activitatea depus n cadru organizat la diverse manifestari culturale, artistice, tiinifice sau
sportive * (n cadrul Universitii)
......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ...................................................................
....................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
* Se anexeaza la prezenta fi documente doveditoare

Semntur solicitant.....

Data completrii ./../ 2016

Not Informaiile completate sunt protejate conform Legii nr. 677/2001 privind protecia persoanelor, cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.