PEDODONIE an V

Stagiul 2

PATOLOGIA PULPAR I PULPO-PARODONTAL A DINILOR

TEMPORARI

Etiologie
1. Caria netratat (cauza cea mai frecvent).
2. Tratamentele incorect efectuate (iatrogeniile).
3. Traumatismele acute (fracturi luxaii) i cronice (atriie, bruxism).

Elemente de diagnostic pulpar i pulpo-parodontal

Semne subiective: antecedente dureroase, anamneza copilului.
Semne obiective:
1. Examinarea dintelui: sediul cariei, alterarea structurilor coronare,
culoarea esuturilor amelo-dentinare.
2. Examinarea esuturilor de susinere: prezena parulisului, culoarea
mucoasei fixe, traiectul fistulelor, aspectul ataamentului epitelial.
3. Examenul radiologic: cavitatea carioas, proximitatea pulpar,
configuraia radicular etc.

A. SINDROMUL DE SEPT
Este un sindrom ce nsoete cariile proximale.
Ca semne subiective amintim durerea vie, exacerbat postprandial,
localizabil ntre doi dini.
Semne obiective: carii proximale localizate ntre cei doi molari temporari,
papila este inflamat i congestiv.
Diagnosticul diferenial se face cu: inflamaia pulpar la un dinte ce
prezint o carie proximal i parulisul.

1
 Diagnosticul este confirmat pe baza examenului clinic i radiologic.
Tratamentul este n funcie de stadiul patologic al dintelui. Se
administreaz antalgice obinuite, se face eliberarea zonei interproximale care
permite autocurirea, iar la cazurile supurate se efectueaz drenaj prin presiune
i aplicarea unei mee dezinfectante.

B. PULPITELE
Pulpitele se manifest ca entiti clinice fruste la dinii temporari. Atunci
cnd se instaleaz durerea este de scurt durat i cedeaz la antalgice obinuite,
astfel nct copilul nu se prezint niciodat la medic n aceast faz.
Semnele clinice sunt cele ale unei leziuni carioase profunde, iar examenul
radiologic confirm proximitatea pulpar i absena atingerii osoase peridentare
sau interradiculare.
Necroza pulpar
Poate evolua cu sau fr atingere parodontal.
Necroza pulpar fr atingere parodontal:
Necroza pulpar este complicaia cea mai frecvent a unei carii la un dinte
temporar, care nu a fost tratat corespunztor. Ea urmeaz rapid unei inflamaii
pulpare i este dintr-o dat total, n cazul cariilor cu evoluie rapid, sau latent,
n cazurile cu evoluie lent sau oprite n evoluie.
Semnele clinice obiective i radiologice sunt comparabile cu cele din
sindromul de sept i pulpite. Numai explorarea clinic a cavitii carioase i a
coninutului permite un diagnostic corect (insensibilitate, absena sngerrii,
miros fetid).
Necroza pulpar cu patologie parodontal se prezint sub dou forme
curente:
A) Forma acut:
Necroza pulpar acut prezint urmtoarele semne clinice:

2
 - n antecedente se depisteaz o durere vie, spontan,
pulsatil, care se poate repeta, invers ca i n pulpite;
- pe de alt parte se asociaz cu semne concomitente:
instalarea unei celulite mai mult sau mai puin circumscrise, cu localizarea
selectiv n funcie de dintele incriminat.
- adenita este frecvent i starea general alterat;
- palparea pune n eviden mobilitatea dentar.
Semnele radiologice nu sunt neaprat legate de tabloul clinic: participarea
osului alveolar poate fi n faz de debut, fr semne radiologice.
Aceast form de necroz apare cel mai frecvent la nivelul molarilor
temporari; semnele clinice sunt de altfel comparabile cu cele de la nivelul
dinilor permaneni.
Evaluarea radiologic a gradului de resorbie cu vrsta fiziologic este
elementul decizional n alegerea tratamentului.
Conservarea dintelui temporar prin tratament cu obturaie canalar se
poate realiza n urmtoarele condiii: starea general bun a copilului, cavitate
bucal asanat, reconstituire coronar durabil.
B) Forma cronic:
Necroza pulpar care evolueaz cronic se manifest frecvent la dinii
temporari n stadiul III, cnd dintele prezint multiple modificri pulpo-
parodontale.
Semnele clinice sunt reprezentate de: distrucia coronar important,
papila interdentar congestiv i sau hiperplazic.
Testele clinice sunt fr importan, iar mobilitatea dintelui este
inconstant. Mucoasa gingival are aspect congestiv i palparea vestibular
permite sesizarea dispariiei osului alveolar.
Semnele radiologice sunt concludente i permit stabilirea diagnosticului:
absena opacitii osului alveolar interradicular i interdentar.

3
 Tratamentul conservator se poate institui cnd starea general a copilului
este bun i dac controalele clinice i radiologice se pot face regulat.

C. PATOLGIA FURCAIEI
Furcaia constituie o zon foarte frecvent a complicaiilor infecioase ale
dinilor temporari. Aceast patologie constituie o real dificultate n alegerea
unui tratament, iar conservarea dintelui prin tratament endodontic este limitat,
fiind motivaia major a extraciei molarilor temporari.
Examenul clinic endobucal permite observarea unui abces gingival
aproape de ataamentul epitelial. Aceast patologie parodontal poate fi
independent de o patologie pulpar sau poate fi asociat necrozei pulpare.
Decizia terapeutic este n funcie stadiul fiziologic al dintelui i de
patologia pulpo-parodontal: n stadiile I i II, dintele poate fi conservat, iar n
stadiul III, de regul se recurge la extracie.

4
 Tratamentul pulpopatiilor dinilor temporari

1. Coafajul pulpar indirect

Principiul acestei metode const n a provoca un proces de reparaie, care
este o cicatrizare dentinar, cu conservarea vitalitii pulpare. Aceast
cicatrizare se face la nivelul dentinei lezate a crei ndeprtare ar putea afecta
zona pulpar subiacent i echivaleaz cu oprirea invaziei bacteriene i a
inflamaiei pulpare.
Indicaii: un coafaj indirect se poate ncerca la dinii temporari vitali la
care se poate institui o restaurare de durat.
Contraindicaii: n cazul n care diagnosticul este incert n ceea ce privete
vitalitatea pulpar.
Tehnica coafajului indirect:
- delimitarea vizual a zonei din apropierea pulpei, cu ajutorul
radiografiei retro-alveolare;
- ablaia detritusurilor superficiale, fr anestezie, cu escavatorul,
pn la obinerea primelor semne de sensibilitate;
- dac este cazul, se practic anestezie n vederea preparrii ngrijite
a cavitii: exereza esuturilor cariate, cu eliminarea dentinei ramolite i cu
pstrarea dentinei din proximitatea pulpar;
- uscarea uoar a cavitii i aplicarea materialului de coafaj;
- obturarea imediat a cavitii;
- control clinic i radiologic n timp.

2. Coafajul pulpar direct

Toate tratamentele care au ca scop meninerea integritii pulpare fac apel
att la o reacie de aprare mpotriva agresiunii inflamaiei i invaziei bacteriene,
ct i la o neoformare de dentin cu nchiderea breei pulpare.

5
 Indicaii: acestea sunt puine, n cazul dinilor temporari i se refer la
situaia n care dintele se afl n stadiul I, cu deschiderea camerei pulpare de
origine traumatic sau iatrogen, n condiiile unei bune izolri de saliv.
Tehnic:
- dup izolarea dintelui, se face toaleta cavitii cu soluii neiritante
(soluie NaCl 0,8%);
- dup o hemostaz bun se aplic hidroxidul de calciu i se face o
obturaie provizorie cu un ciment ZOE cu priz accelerat (fr compresiune).
- obturaia definitiv se practic dup 3-6 sptmni;
- ntotdeauna se impune o supraveghere ulterioar, att clinic, ct
i radiologic.
Prognosticul este puin favorabil, n cazul dinilor temporari, coafajul
direct fiind un tratament de excepie la acetia, deoarece evoluia spre necroz i
complicaiile ei este foarte probabil.

3. Pulpotomia
Principiul metodei const n ablaia complet a pulpei coronare, urmat de
aplicarea la nivelul deschiderii canalelor a unui material care are dou scopuri
diferite:
- favorizarea cicatrizrii la nivelul amputaiei, cu conservarea
vitalitii pulpei radiculare;
- stimularea fixrii esuturilor subiacente la nivelul amputaiei, cu
mpiedicarea propagrii inflamaiei spre pulpa radicular. Pentru dinii temporari
acest scop este cel mai important.
Indicaii: efracia sau deschiderea pulpar, n absena patologiei pulpare.
Tehnica:
- sub anestezie local, se izoleaz dintele (dig, rulouri de vat,
aspirator de saliv);
- se excizeaz dentina cariat i se contureaz cavitatea;

6
 - dup deschiderea camerei pulpare, se practic ablaia pulpei
coronare cu un escavator sau frez rotund steril;
- se aplic formo-crezolul pe o bulet, n cantitate suficient i se
las 5 minute n camera pulpar, iar apoi se aplic zinc-oxid-eugenol cu priz
rapis;
- obturaia definitiv se face cu amalgam de argint sau ciment
ionomer de sticl.

4. Pulpectomia
Principiu extirparea complet a filetelor radiculare n caz de afectare
pulpar complex, ceea ce este dificil de realizat, datorit morfologiei canalare
foarte variate i resorbiei fiziologice, care modific structurile radiculare.
n acest context, delimitarea tratamentului devine dificil, iar toate
manevrele terapeutice endodontice trebuie s in cont de germenele dintelui
permanent subiacent.
Indicaii:
- dinte temporar aflat n stadiul II cu patologie pulpar;
- dinte temporar n stadiul II cu necroz pulpar i-sau patologie
parodontal asociat;
- dinte temporar n stadiu III cu necroz, fr patologie parodontal.
Contraindicaii:
- dinte temporar n stadiul I, situaia n care ne poate tenta
conservarea parial a pulpei;
- dinte n stadiul III, unde din cauza anatomiei pulpare se prefer
pulpotomia i nu exist necroz pulpar;
- dinte temporar n stadiul III cu necroz pulpar asociat cu
atingere parodontal.
Material i tehnic:

7
 - sub anestezie local se practic excizia dentinei cariate, toaleta
cavitii, izolarea dintelui i deschiderea camerei pulpare;
- se practic ablaia pulpei coronare i radiculare cu ndeprtarea
reziduurilor endocanalare, dup care se instituie un tratament dezinfectant cu
hipoclorit de sodiu i tratament mecanic de canal, n caz de necroz;
- obturaia canalar se practic cu zinc-oxid-eugenol i niciodat cu
con;
Obturarea camerei pulpare se face cu ciment ZOE sau cu un ciment
policarboxilat; n final se obtureaz cu amalgam de argint, compozit sau cu un
ciment ionomer de sticl.