1. 1.

EVALUAREA SI MANAGEMENTUL TUSEI Medic rezident Lavinia Anti Medic

rezident Dragos Papara Medic rezident Bianca Hincianu
2. 2. TUSEA Tusea este un act reflex, declansat de o iritatie a cailor respiratorii,
al carui efect este expulzarea continutului arborelui bronsic : -aer; -secretii;
-corpi straini ; Tusea poate avea rol: -de aparare; -nociv, prin agravarea
conditiilor locale: -fracturi costale; -hemoptizie;
3. 3. TUSEA La desfasurarea tusei participa: Receptori (situati in mucoasa
traheei si a bronhiilor, indeosebi in anumite zone numite tusigene) Cai
centripete (nervul vag) Centrul tusei (nucleul senzitiv al vagului) Cai
cetrifuge (nervi motori, care vin la muschii expiratori si glota) La nivelul
receptorilor actioneaza stimuli variati : inflamatori (edemul si hiperemia
mucoasei respiratorii) mecanici (praf, pulberi, fum) Chimici (inhalarea unor
gaze iritante) Termici (inhalarea de aer foarte rece sau foarte cald)
4. 4. STIMULI AFECTIUNI INFLAMATORIE (hiperemie si edem) otite laringite
traheobronsite pneumonie pleurite pleurezii MECANICI praf pulberi fum (ex:
tusea fumatorilor) formatiuni intrapulmonare tumori mediastinale
Transsudate/exudate in caile aeriene si alveole CHIMICI vapori de acid nitric,
nitros, sulfuric toxice prezente in fumul de tigara TERMICI variatii in
temperatura aerului respirat PSIHICI tusea simulantilor tusea istericilor
5. 5. TUSEA Actul tusei se desfasoara in trei timpi: -inspirator: o inspiratie
profunda; -compresiv: glota se inchide, muschii expiratori pun in tensiune
aerul din plamani si caile respiratorii; -expulziv (efector): deschiderea brusca a
glotei, cu zgomotul caracteristic, aerul este expulzat pe gura, impreuna cu
continutul cailor aeriene; Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa,
automat, dar constient; poate si produsa insa si intentionat.
6. 6. CARACTERELE TUSEI 1) CIRCUMSTANTE DE APARITIE spontana;
provocata -efort; -emotii; -schimbare de pozitie; 2)ORARUL: tusea matinala
( toaleta bronhiilorbronsiectazii); tusea vesperala (seara, in tuberculoza
pulmonara); tusea nocturna (afectiuni cardiace); tusea continua (infectii
respiratorii); 3)TONALITATEA metalica (de alarma)-pneumotorax si caverna
tbc; bitonala , in paralizia nervului recurent (anevrism al crosei aortei, tumori
mediastinale, adenopatii); aspra (ragusita) in laringita;
7. 7. CARACTERELE TUSEI 4)RIMTUL tusea obisnuita (adesea sub forma unor
secuse simple) chinta -mai multe reprize expiratorii, de amplitudine din ce in
ce mai mare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o repriza
inspiratorie; apoi ciclul se repeta de mai multe ori) tusea moniliforma mai
multe secuse de tuse, de durata si amplitudine egala, survenind la sfarsitul
fiecarei expiratii; 5)INTENSITATEA tuse stinsa, voalata, datorata distrugerii
coardelor vocale (tuberculoza, neoplasm) sau prezentei unor false membrane
(crup difteric), dar si in caz de aterare marcata a starii generale in caz de
denutritie; tusea afona, apare in paralizia corzilor vocale sau cand acestea
sunt complet distruse (neoplasm laringian) tusea zgomotoasa, latratoare,
caracteristica compresiunilor traheo-bronsice (adenopatii traheo-bronsice,
afectiuni mediastinale)
8. 8. CARACTERELE TUSEI 6)PRODUCTIVITATEA tusea seaca sau uscata,
neproductiva, fara expectoratie, cu timbru aspru (pleurita, pleurezie); tusea
umeda, cu expectoratie (in leziuni acute si cronice bronhopulmonare) survine
in special dimineata, la schimbarea pozitiei (bronsite cronice, bronsiectazii)
cand bolnavul isi face toaleta bronhiilor; 7)FACTORI PRECIPITANTI SAU
AGRAVANTI fumatul, ceata, praful si poluarea atmosferica agraveaza tusea
unui pacient cu bronsita cronica; efortul agraveaza tusea cardiaca, cea din
astmul bronsic si emfizemul pulmonar; Schimbarea pozitiei stimuleaza tusea
in supuratii pulmonare (pozitie de drenaj in caverna tuberculoasa, abces
pulmonar, bronsiectazii)
9. 9. CARACTERELE TUSEI 8)CARACTERUL SEZONIER Tusea este stimulata de
schimbari in temperatura atmosferica si umiditate 9)CARACTERUL PAROXISTIC
SAU PERMANENT Vechimea; o tuse cronica asociata cu wheezing poate fi
secundara astmului bronsic, o tuse recenta asociata cu febra si durere toracica
ar putea fi datorata unei pneumonii; Prezenta sau absenta unei evolutii in
puseuri. Orice schimbare in caracterele unei tuse cronice poate indica
dezvoltarea unei alte boli, de exemplu, cancer pulmonar.
10. 10. VALOAREA SEMIOLOGICA 1) Tusea cu semne de acopaniament pleuro-
pulmonar: afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuse seaca, repetata;
afectiuni cronice pulmonare: tuse aproape permanenta, cu expectoratie; Tusea
cardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratie hemoptoica. 2) Tusea
izolata: paroxistica, cu debut brutal, in mai multe secuse, urmata de o
perioada de apnee, se intalneste in tusea convulsiva, astm bronsic, corp strain
intrabronsic; permanenta: bronsita cronica, tbc pulmonara;
11. 11. IN PRACTICA CLINICA 1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU LARINGIANA
-uscata, tonalitate aspra,deseori dureroasa (in general in inflamatii acute de
tipul laringitei); cand devine productiva, expectoratia isi are originea deasupra
laringelui (sinuzita cronica, rinita alergica), bolnavul incercand sa isi curete
gatul. 2)TUSEA TRAHEALA -secundara traheitei sau traheobronsitei, este
uscata, aspra, insotita de senzatia de arsura retrosternala, mai tarziu devine
productiva cu o cantitate variabila de expectoratie; 3)TUSEA BRONSICA -isi
originea sub laringe, prin stimularea terminatiilor nervoase din mucoasa
bronsica; poate fi acuta sau cronica, productiva sau neproductiva
12. 12. TUSEA TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA dureaza mai putin de 3 saptamani
; in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in general benigna;
insoteste de obicei o infectie virala a cailor aeriene superioare; este cel mai
frecvent simptom asociat exacerbarilor si internarilor la pacienti cu Astm si
BPOC; dureaza mai mult de 8 saptamani; se intalneste la 10-20% din
adulti, mai frecvent la femei si la obezi; este simptom cheie al mai multor
afectiuni cronice pulmonare; poate fi singura caracteristica a mai multor
afectiuni extrapulmonare, in particular al cailor aeriene superioare si a
refluxului gastro-esofagian;
13. 13. TUSEA TUSEA ACUTA-RECOMANDARI TUSEA CRONICA-RECOMANDARI
Sunt necesare investigatii suplimentare in cazul in care pacientul asociaza:
-hemoptizie; -afectari sistemice; -suspiciunea de inhalare de corp strain;
-suspiciune de cancer pulmonar; Este indicata o anamneza detaliata cu
accent pe istoricul ocupational, examen fizic, evaluarea starii de sanatate si a
severitatii tusei. Sunt obligatorii efectuarea de spirometrii (cu test de
provocare, mai ales la cei cu expunere la alergeni , tuse cronica si spirometrii
normale)si radiografii pulmonare. Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti
pacientii la care se suspecteaza inhalarea de corpi straini HRCT este indicat
la pacientii cu tuse cronica la care celelalte teste sunt aparent normale.
14. 14. TUSEA ACUTA Epidemiologie: cea mai comuna cauza de prezentare la
medicul de familie dureaza mai putin de 3 saptamani ; in absenta
comorbiditatilor, o tuse acuta este in general benigna; insoteste de obicei o
infectie virala a cailor aeriene superioare; este cel mai frecvent simptom
asociat exacerbarilor si internarilor la pacienti cu Astm si BPOC; O tuse
postvirala poate sa persiste o perioada considerabila de timp, peste 3
saptamani.
15. 15. Incidenta - infectiilor de tract respirator superior: -adultii au 2-5 infectii pe
an; -copii 7-10 episoade pe an; -tusei acute: dintre cei cu infectii de tract
respirator superior, doar 40-50% vor prezenta tuse. -autoadministrarii de
medicamente 1/2 -cea mai frecventa cauza de consultatie la medicul de
familie
16. 16. TUSEA ACUTA Intre 16 si 64 de ani,numarul femeilor sunt cele care se
adreseaza medicului de familie legat de o infectie de tract respirator superior,
este dubla fara de cea a barbatilor. Incidenta infectiilor de tract respirator
superior este mai mare la copii fata de adulti; AFECTIUNI CARE SE INSOTESC
CU TUSE IZOLATA Neoplasme; Infectii, ex: tuberculoza Inhalarea de corpi
straini Alergii Boala pulmonara interstitiala
17. 17. TUSEA ACUTA SIMPTOME ASOCIATE CU TUSE ACUTA CARE FAC NECESARA
RADIOGRAFIA PULMONARA: Hemoptizia; Dispneea; Febra; Durerea
toracica; Scaderea in greutate; CAUZE DE TUSE ACUTA CARE SE ASOCIAZA
CU RADIOGRAFIE TORACICA NORMALA: Infectii acute (bronsita acuta);
Inhalarea de corpi straini; Inhalarea de fum toxic; Infectii virale ale tractului
respirator: -rinovirus; -adenovirus; -corona virus;
18. 18. TUSEA CRONICA CAUZE FRECVENTE Administrare de IECA (Captopril,
Enalapril, Perindopril, Lisinopril) Administrare de -blocante Afectiuni ale cailor
respiratorii superioare-sindromul tusigen al cailor respiratorii superioare
Refluxul gastroesofagian Tusea postinfectioasa Bronsita cronica Cancer
pulmonar Pneumonie
19. 19. TUSEA CRONICA CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE Bronsita nonastmatifosma
eozinofilica Bronsiectazii Iritanti inhalatori ocupationali si de mediu: fumul de
tigara, poluarea, metalele grele, aerosoli biologici Compresiuni traheo-bronsice
Anevrisme ale aortei TBC Fibroza chistica BPOC Insuficienta ventriculara
stanga Paralizia recurentului stang determinata de adenopatii Diskinezia
traheo-bronsica hipotona Neoplasm laringian Sarcoidoza
20. 20. ETIOLOGIE Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la
nivelul stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor
respiratorii superioare, prin microaspirarea secretiilor in caile respiratorii
inferioare si prin stimularea reflexului de tuse esofago-bronsic. Se recomanda
dieta fara alimente care declanseaza arsurile: condimente, alcool, alimente
acre, iuti si prajite, mese mai mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat
aproximativ trei ore dupa masa. Ca si tratament se indica inhibitori ai pompei
de protoni (Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care reduc aciditatea gastrica si
reduc inflamatia. Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune
demna de luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica.
Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie pulmonara,
examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.
21. 21. ETIOLOGIE Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale
bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilor bronsice permitand astfel
dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza prin tuse cronica productiva
mucopurulenta, oboseala si respiratie grea (dispnee). De asemenea la marii
fumatori si nu numai, bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot manifesta
cu tuse cronica. Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate prin
nas infundat, rinoree si secretii postnazale care pot sa provina atat din nas cat
si din sinusurile paranazale se asociaza frecvent cu tuse.
22. 22. ETIOLOGIE Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse
cronica. De obicei tusea se asociaza cu dispnee si wheezing , dar o parte din
pacienti prezinta doar tuse. Diagnosticul de astm bronsic se pune pe baza
simptomatologiei si spirometriei, care masoara parametrii respiratori. Daca
spirometria este in limite normale se face un test de provocare cu Metacolina,
o substanta care la persoanele cu astm bronsic ingusteaza caile respiratorii si
reduce parametrii respiratori; De retinut este faptul ca orice tuse care
persista, atat la adult cat si la copii, este o tuse cronica si poate ascunde una
dintre afectiunile descrise mai sus
23. 23. EXAMEN OBIECTIV Examinarea fizica a pacientului cu tuse cronica poate
releva semne clinice de obstructie pulmonara, cancer ,bronsiectazii, fibroza
pulmonara sau insuficienta cardiaca, totusi adesea examinarea releva mai
 putine semne specifice; Examinarea urechii nasului si a faringelui poate
releva o obstructie nazala datorata inflamatiei mucoasei sau a prezentei
polipilor. Aparitia secretiilor ce se scurg pe peretele posterior al nasofaringelui
poate fi doar aparenta; Prezenta iritatiei laringelui si fornixului aparute la o
laringoscopie indirecta poate sugera un RGE proximal;
24. 24. Rx torace Examen fizic Anamneza TUSE CRONICA Fumat IECA -blocante
STOP ! Cauza de tuse Investigatii Tratament Raspuns inadecvat! BRGE- dieta,
inhibitori de pompa de protoni Bronsita eozinofilica- corticosteroizi inhalatori
Astm- corticosteroizi inhalatori, inhibitori de leucotriene, inhibitori ai
degranularii mastocitare Sindrom de tuse a cailor aeriene superioare-
decongestionante Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie,
ecocardiografie Cauze rare de tuse Raspuns inadecvat!
25. 25. INVESTIGATII Radiografia toracica ar trebui efectuata la toti pacientii cu
tuse cronica si la cei cu tuse acuta ce prezinta simptomatologie atipica;
Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se suspecteaza
inhalarea unor corpi straini si poate fi utila la pacientii la care s-au epuizat
celelate investigatii; Alta alternativa in cazul epuizarii tuturor investigatiilor
ar fi HRCT mai ales in cazul tusei persistente atipice;
26. 26. INVESTIGATII EVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII Sputa
indusa- metoda recent introdusa pentru diagnosticul si monitorizarea astmului
Bronsita eozinofilica (eozinofile in sputa >3%)reprezinta pana la 15% din
cazurile de tuse ce necesita evaluarea de specialitate Metoda trebuie
solicitata numai dupa excluderea celorlalte cauze comune
27. 27. MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN AERUL RESPIRAT Metoda
neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare in astm.
Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si de
obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de astm.
Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de astm si
sunt necesare teste suplimentare Nu are un rol diagnostic clar
28. 28. DIRECTII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL TUSEI Medicamente utilizate
pentru inhibarea procesului inflamator: Corticosteroizi- astm bronsic, BPOC
Inhibitori de pompa de protoni BRGE
29. 29. ANTITUSIVE OPIACEE Codeina Dextrometorfan Propoxifen
Dextropropoxifen Levopropoxifen NEOPIACEE Oxeladina Clobutinol
Butamirat Pentoxiverina Prenoxdiazina Levodropropizina Clofedanol
30. 30. ANTITUSIVE OPIACEE Antitusivele opiacee (codeina, codetilina,
folcodina)- actioneaza prin inhibarea centrilor nervosi cerebrali si trateaza
tusea uscata. Sunt prezentate sub forma de siropuri si de comprimate. Au
efect sedativ si pot provoca somnolenta.
31. 31. PRODUSE FARMACEUTICE Stoptussin(Butamirati dihydrogenocitras,
guaifenesinum) Tussin Forte(dextromethorphanum)
Rofedex(dextromethorphanum) Bioflu(dextromethorphanum)
Humex(dextromethorphanum)
RobitussinAntitussicum(dextromethorphanum) Eurespal(fenspiridum)
TusEnd(menthol) Trachisept(menthol) Travisil(menthol) Codeina
fosfat(codeinum) Dhc continus(dihydrocodeinum)
Farmacod(codeinum) Paradoren (paracetamolum+codeinum)
Ultracod(paracetamolum+codeinum)
32. 32. EXPECTORANTE FLUIDIFIANTE Extracte de Liquiritia, radacina de Primula,
patlagina Guaiafenezina Saruri de amoniu (Clorura de amoniu, Licoare
amoniacala anisata), Benzoat de sodiu Vomitive care stimuleaza secretia
bronsica prin mecanism reflex (Ipeca) MUCOLITICE Acetilcisteina (N-
 Acetilcisteina) Carbocisteina Dornaza alfa (Desoxiribonucleaza) Erdosteina
CU MECANISM MIXT(FLUIDIFIANT SI MUCOLITIC) Bromhexim Ambroxol
33. 33. PRODUSE FARMACEUTICE Fluimucil(acetylcisteinum)
ACC(acetylcisteinum) Humex expectorant(carbocisteinum)
Rhinathiol (carbocisteinum) Fluidol(carbocisteinum) Mucotreis
(carbocisteinum) Bromhexin RPH(bromhexinum) Ambroxol
EGIS(ambroxolum) Mucosolvan(ambroxolum) Erdomed(erdosteinum)
34. 34. STUDII Antagonstii de receptori ai neurokininei NK2 au inhibat tusea
indusa de acidul citric la porcii de Guineea, iar efectul antitusiv al
antagonistilor receptorilor NK1 este inca in studiu. Agonistii receptorilor
acidului gamma-aminobutiric(GABAB) se gasesc atat in sistemul nervos
central si cat si in sistemul nervos vegetativ periferic. Receptorul GABAB a fost
descoperit datorita ligandului sau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca
inhiba tusea indusa de capsaicina la porcii de Guineea. Agonistii receptorilor
canabinoizi CB2 inhiba activarea nervilor senzoriali in vitro la porcii de Guineea
si oameni, inhiba reflexul de tuse la porcii de Guineea. In prezent nu exista
date clinice despre studii pe oameni Anestezicele locale de tipul lidocainei-
sunt eliberate local la nivelul cailor aeriene si atenueaza tusea indusa de
capsaicina la om. Efectul este tranzitoriu si este insotit de anestezie
orofaringiana crescand riscul de inhalare a secretiilor si a alimentelor in caile
respiratorii.
35. 35. NOI DIRECTII IN CERCETARE Determinarea celei mai bune metodologii
pentru investigarea terapiei antitusive Test simplu de diagnostic, in particular
pt BRGE Cauze de tuse in familie(baza genetica?) Corelatiile dintre
tuse/reflux/astm
36. 36. EVALUAREA CALITATII VIETII LA PACIENTII CU TUSE CRONICA tusea are
efecte importante asupra starii de sanatate=>evaluata prin diferite metode;
Folosite in studii clinice pentru evaluarea severitatii tusei : - scari pentru
evaluarea tusei; - jurnale; - chestionare ale simptomelor; - scara analog vizuala
sunt ; Cele mai frecvente intrebari sunt legate de frecventa tusei, dar cel
mai probabil evaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatii tusei care
depaseste frecventa, intensitatea si care influienteaza starea generala si
calitatea vietiei. Scara analog vizuala este o scara liniara de 100 mm pe care
pacientii indica severitatea tusei, 0 mm reprezentand absenta tusei si 100 mm
cea mai puternica tuse intalnita. Pacientii trebuie informati in legatura cu
perioada de timp pentru care vor evalua tusea scorul va fi recaulculat la 2
saptamani la pacienti cu BPOC Scara analog vizuala da informatii strans
legate de calitatea vietii dar nu si despre sensibilitatea reflexului de tuse.
37. 37. CHESTIONARE DE EVALUARE A CALITATII VIETII le lipseste specificitatea;
accentul nu este pus pe probleme legate de afectiunile pacientilor ; nu pot
oferi informatii exacte asa cum este cazul celor specifice chestionarul
specific tusei pentru evaluarea calitatii vietii ; chestionarul Leicester ;
chestionarul impactului tusei cronice GENERICE SPECIFICE PENTRU ANUMITE
BOLI
38. 38. CONCLUZII Tratamentul cauzei tusei o strategie terapeutica eficienta
In prezent nu exista tratamente care controleaza raspunsul tusei per se cu un
indice terapeutic acceptabil Nu au existat trialuri clinice cu rezultate
semnificative pentru medicamentele antitusive Majoritatea studiilor
efectuate au investigat eficacitatea medicamentelor in cazul capsaicinei la
voluntarii normali
39. 39. BIBLIOGRAFIE 1. Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for
the management of cough in adults. BTS Guideline, 2006 I:1-24 2. Christopher
E. Brightling. Chronic Cough Due to Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis.
Chest 2006;129;116S-121S 3. Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling,
Louis Philippe Boulet and Richard S. Irwin. An Empiric Integrative Approach to
the Management of Cough Chest 2006;129;222S-231S 4. Melvin R. Pratter.
Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases
(Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome ) Chest 2006;129;63S-71S
5. Mihlan F. Algoritm de diagnostic n pneumologie, ed Curtea Veche 2007 6.
Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma. Chest 2006;129;75S-79S
7. Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease.
Chest 2006;129;80S-94S
Recommended