EPISTAXISUL

- reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal.

- se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cnd bolnavul st
n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate
elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau un scaun melenic.

Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi:

epistaxisul anterior - hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach
- este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus;
epistaxisul posterior - hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale i cnd de cele
mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare
- de cele mai multe ori sunt grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia
hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau sistemice.
epistaxisul difuz - hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare
- se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.)

ETIOLOGIE
1) Epistaxisul de cauz local:
- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat, ce apare ndeosebi la copii i adolesceni, datorit
unei fragiliti vasculare constituionale
- aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce n circumstane foarte variate precum: expunerea
ndelungat la soare, dupa efort fizic intens
- dispare n general dup vrsta de 30 ani
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt n general uoare i
se opresc n mod spontan
CAUZE:
inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice.
traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu
hemoragii mici i repetate.
traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului poate produce
epistaxis
corpii strini nazali produc n totdeauna o hemoragie unilateral.
tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu localizare nazal sau sinuzal determin
pe lng obstrucie nazal, rinoree i epistaxis.
perforaia trofic a septului nazal, ( ulcerul Hajek).
teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler).
tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri i se manifest prin
hemoragii intermitente, n cantitate variabil.

2) Epistaxisul de cauz general:

- infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale copilriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic
etc., sunt boli n care de obicei hemoragia se instaleaz n mod insidios.
- apare mai ales la copii i adolesceni
- boli vasculare i circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterial, afeciuni cardiace
decompensate, cnd hemoragia este de obicei arterial, pulsatil i n cantitate mare.
- apare mai ales la vrstnici
- boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare:
a). trombopatii: purpura trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura trombocitopenic idiopatic, leucemia,
maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costituional;
 b). coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de protrombin, de vitamina K i C,
supradozajul de anticoagulante etc;
c). vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein;
- uremia i afeciuni cronice hepatice;
- intoxicaii;
- afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii,
feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial datorit descrcrilor de catecolamine;
- teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este multifocal uneori ns
manifestndu-se numai la nivelul septului.

DIAGNOSTICUL
- este evident n timpul sngerrii i este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai
multe etape:
1. anamneza;
2. localizarea:
anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar, afeciuni infecioase etc.;
posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;
difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler etc.
3. msurarea tensiunii arteriale;
4. efectuarea coagulogramei;
Posibil: consultul internistului;
- efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau baz de craniu, tomografii computerizate( dac se impune).

Tratamentul are un triplu scop:

- oprirea hemoragiei;
- tratamentul ocului hemoragic;
- tratamentul afeciunii cauzale.
Tratamentul simptomatic const n:
- asigurarea unui mediu linistit;
- bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie eznd, uor aplecat, cu faa n jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea occipital;
- compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute(cel puin 10- 12 minute ).
- evitarea efortului fizic, bilor calde, aplecarea capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp
Local:
- cauterizarea zonei hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau
acid tricloracetic 40-70 %

Tamponamentul anterior se practic n mod optim cu ajutorul unei pense lungi, n cioc de barz ( tip
Lubet-Barbon ), introducnd n fos o me de tifon mbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Mea
trebuie s aib 70 cm lungime i 1cm lime. Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-a lungul meei.
Introducereain fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal ( rinoscopie anterioar ),
trebuie nceput ct mai posterior i superior, apoi posterior i inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub
forma de armonic, pn cnd se ajunge la narine. Pentru a mpiedica cderea captului meei n faringe, este
preferabil a se introduce posterior nu captul, ci o bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ
10 cm de capt. Dup efectuarea tamponamentului se controleaz faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea
certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nu continu posterior. Dac ns dup 5-10 min hemoragia continu n
faringe, tamponamentul trebuie refcut cu introducerea meei mai posterior. Tamponamentul se termin prin
aplicarea la narine a unui cpstru (pratie), confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior,
avnd sub narine un coulet cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri la distan de 5 cm unul de altul.
Tamponamentul se menine 48 ore, dup care se ndeprteaz. Dac hemoragia se reproduce i dureaz peste 15
minute, este necesar retamponarea bolnavului. Pe durata tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice,
ntruct exist riscul de apariie a unei sinuzite sau otite.
Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreasc hemoragia este necesar efectuarea
tamponamentului posterior, care este mai dificil i are indicaii rare. El const n introducerea unui tampon de
tifon n rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale i face oficiul de dop la acest nivel. Tamponul este
confecionat dintr-o bucat de tifon mpturit pn la dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat
cu o mea de tamponament anterior la mijlocul ei. Pentru tamponare se introduce o sond subire de cauciuc
( Nlaton ) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cu pensa n momentul apariiei n faringe i se scoate pe gur.
Se leag de acest capt, cu a, extremitile meei ce nconjoar tamponul i se trage sonda napoi. Tamponul va
ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus n cavum cu ajutorul degetului medicului. n mod obinuit el
va aga vlul i-l va mpinge n rinofaringe, unde risc s se necrozeze ( accident grav ). Din acest motiv,
medicul va introduce degetul napoia vlului i-l va trage nainte, astfel ca tamponul s alunece posterior de vl
pn n rinofaringe.Se va fixa n aceast poziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra unui sul de
tifon suficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin .Celelalte indicaii sunt ntocmai ca la tamponamentul
anterior.
La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar
cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n vedere c nu este indicat cauterizarea acelorai zone pe ambele fee ale
septului, ntruct prin aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiile septale.
Intruct aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat i aa ntr-
o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsirea altor modaliti de oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i
astfel se poate utiliza cu succes n hemoragiile medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, un burete absorbabil,
balonaele hemostatice umflate sau umplute cu ap. Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic,
care prin mbibarea cu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far a provoca
necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menine 48- 72 ore, perioad n care nu se produce alterarea
mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior i
unde viaa pacientului este n pericol, se poate practica ligatura vascular. In funcie de vasul lezat, se poate
practica ligatura arterei maxilare interne n fosa pterigopalatin sau ligatura arterei carotide externe la marginea
anterioar a muchiului sternocleidomastoidean, deasupra emergenei arterei linguale.
In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local i general este insuficient datorit
multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este
recomandat acolo unde hemoragia persist, excizia mucoasei sngernde i efectuarea unui transplant cutanat,
utilizndu-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip Saunder).