COALA POSTLICEAL SANITAR ION MINCU

PROIECT DE ABSOLVIRE
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR TIINIFIC:
AS.MOTEA CLAUDIA

ABSOLVENT:
RADU MARIA
2017
COALA POSTLICEAL SANITAR ION MINCU

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PSIHOZ MANIACO-

DEPRESIV

COORDONATOR TIINIFIC:
AS.MOTEA CLAUDIA
ABSOLVENT:
RADU MARIA
2017
 CUPRINS

CAPITOLUL 1 -NOIUNI DE ANATOMIE I

FIZIOLOGIE A APARATULUI
CAPITOLUL 2 -NOIUNI DESPRE BOAL:
CAPITOLUL 3 -ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N
NGRIJIREA PACIENTULUI CU PSIHOZ MANIACO-
DEPRESIV
CAPITOLUL 4-CAZURI CLINICE
ABSTRACT
CAPITOLUL 1
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI
NERVOS
Sistemul nervos ne controleaz activitatea de la o miscare la alta, totul, far excepie. Sistemul
nervos este cea mai complex i mai important reea de control i distribuie a informaiilor.

Fr sistem nervos nu exist auz i vedere, durere i bucurie, dar nu exist nici micri
coordonate, nici sentimente, gndire i nici vorbire.

Elementele de baz ale sistemului nervos sunt celulele nervoase, numite neuroni, care se
gsesc n numr de milioane, i care mpnzesc tot organismul uman . Rolul lor este de a
primi informaii dintr-un punct al organismului i de a le transfera altor celule nervoase care
s declaneze o anumit reacie, de exemplu, contracia anumitor grupe musculare. Neuronii
sunt sensibili la stimulii exteriori: leziuni mecanice, infecii, presiune, modificarea chimic a
mediului nconjurtor, lipsa de oxigen, etc. Toi aceti factori i pot deteriora. Deteriorarea
neuronilor poate avea consecine grave, deoarece celulele distruse nu se refac niciodat.

Sistemul nervos are dou pri importante, cu efecte reciproce: sistemul nervos central (care
cuprinde creierul i mduva spinrii)i sistemul nervos periferic(care cuprinde totul nafar
de esutul nervos din sistemul central).

Sistemul periferic are dou componente: sistemul nervos somatic i sistemul nervos vegetativ.
O sarcin important a sistemului nervos somatic este adunarea informaiilor de la organele de
sim i transmiterea lor la sistemul nervos central , dar i transmiterea impulsurilor primite de
la acesta la muchii scheletici, producnd astfel micrile comandate. Sistemul nervos somatic
are dou componente importante: sistemul senzorial i cel motor. Informaiile venite din
mediul exterior sunt culese de organele de sim i sunt recepionate de celulele receptoare
(receptori). Din aceti receptori, impulsurile rezultate ajung prin fibrele nervoase senzitive la
sistemul nervos central. n timp ce nervii senzitivi transport informaia de la organele de
sim la sistemul nervos central, nervii motori transmit comenzile sistemului nervos central
spre muchi i spre organele motoare. Mnunchiul de fibre motorii i senzitive ce mpnzesc
un organ alctuiesc nervii. Din sistemul nervos central pornesc 43 de perechi de nervi, dintre
care 12 perechi sunt perechi de nervi cranieni (conin fibre senzitive) i 31 sunt perechi de
nervi spinali (conin i fibre motorii, i fibre senzitive).

Sistemul nervos vegetativ coordoneaz funcionarea organelor interioare i a glandelor.

Sistemul nervos central este format din creier i din mduva spinrii. Sistemul nervos central
primete de la organele de sim i de la receptori impulsurile sosite prin nervii senzitivi, le
filtreaz i le analizeaz, apoi prin nervii motori transmite concluzii, oblignd muchii i
glandele s reacioneze corespunztor la impulsurile primite.

Mduva spinrii are o lungime de circa 40 de cm, are form cilindric, este format din esut
nervos i ocup interiorul coloanei vertebrale. Ca organ independent, are de mplinit dou
sarcini de baz. n primul rnd, ea realizeaz legtura n dublu sens dintre creier i sistemul
nervos periferic, iar n al doilea rnd, rolul mduvei spinrii este susinerea unor reflexa
simple prin acele celule nervoase (numite inter-neuroni) care realizeaz o legtur apropiat
ntre celulele nervoase, senzitive i motorii. De exemplu, dac din ntmplare mna noastr
atinge plita ncins, receptorii sensibilitii dureroase prin fibrele senzitive transmit informaia
mduvii spinrii. O parte din aceast informaie este transmis prin inter-neuronii
corespunztori la nervul care coordoneaz micarea minii, declannd retragerea imediat a
braului, iar cealalt partea informaiilor primite din receptorii durerii ajung la nervii care
regleaz micrile gtului, declannd micarea automat a capului n direcia locului unde s-a
declanat durerea. n sfrit, informaia ajunge la creier, unde se contientizeaz sensibilitatea
termic i dureroas.

Creierul are 3 pri principale: trunchiul celebral (aflat n prelungirea mduvii spinrii),
creierul mare i creierul mic. Dei muli nervi senzitivi se termin la nivelul creiereului i
muli nervi motori pornesc de aici, totui, majoritatea celulelor din creier sunt inter-neuroni cu
rol n filtrarea, analizarea i depozitarea informaiilor. Un rol important al creierului este
pstrarea informaiilor sosite de la organele de sim. Creierul poate readuce mai trziu aceste
informaii pentru luarea de decizii.

Reacii i reflexe
Reflexul este un rspuns automat, dat la aplicarea unui stimul specific, n mod inconstient.
Aciunea reflexelor este condiionat de existena urmtoarelor elemente: analizatori, nervi
care s transmit informaia furnizat de analizatori, un aparat specializat care s transforme
informaia ntr-un rspuns i muchi sau gland care s reacioneze la stimulul aplicat (de
obicei rspunsul se concretizeaz la un anumit tip de micare). Orice rspuns care se
ncadreaz n acest tipar de reacie automat la un stimul se numete reflex.

Aciunile contiente nu sunt reflexe, deoarece ntre aplicarea stimulului i rspuns intervine o
etap de analiz. O reacie contient poate fi mai puternic dect unele reflexe (putem s ne
inem mna pe soba fierbinte, dar numai cu un efort contient de voin). Astfel, reflexele
reprezint un mijloc de protecie a corpului prin reacii rapide mai ales la stimuli nocivi.
Unele reflexe importante, cum ar fi respiraia, pot fi mpiedicate contient doar o perioad
scurt de timp.

Tipuri de reflexe Exist o mare varietate de reflexe: unele controleaz micrile muchilor,
altele controleaz funciile de baz ale corpului sau ne ajut s ne orientm corect, cnd stm
n picioare sau aezai.Alte reflexe, mai complexe, reprezint reacii bine determinate la
anumite situaii periculoase sau nspimnttoare.

Reflexe musculare. ( mai sunt denumite i reflexe

osteotendinoase deoarece sunt declanate de vibraiile din tendoane). Cnd doctorul ne

testeaz reflexele prin lovirea genunchiului cu un ciocnel, vibraiile provocate sunt simite de
nite receptori specializai n muchi. Acetia trimit mesaje la mduva spinrii, stimulnd
celulele nervoase responsabile de controlul muchilor, iar acestea vor face piciorul s se
mite. Aceste reflexe fac parte dintr-o gam complex de mecanisme aflate n mduva
spinrii, mecanisme care controleaz tonusul muscular, astfel nct corpul s fie tot timpul
gata de aciune. Mecanismele din mduva spinrii sunt la rndul lor controlate de centrii
nervoi responsabili de micare, aflai n creier, dar sunt i n legtur cu receptorii de durere,
astfel nct corpul s poat reaciona rapid la aplicarea unor stimuli dureroi.

Reflexe de orientare. Dac inem o pisic la un metru i ceva de

pmnt i o lsm s cad, ea va ateriza ntotdeauna n picioare (fr a pi nimic). n mod

similar, dac alunecm pe ghea, corpul nostru se rsucete, ncercnd s-i recapete
echilibrul, iar minile sunt mpinse lateral pentru a preveni cderea. Aceste reacii mai
complexe sunt coordonate de componente mai avansate ale sistemului motor. Receptorii din
urechea intern monitorizeaz poziia noastr n spaiu. Cnd ncepem s cdem, aceti
receptori transmit informaiile necesare la cerebel., iar acesta alege succesiunea corect de
micri, ce trebuie transmis muchilor minilor i picioarelor.

Refleze de funcionare a corpului. Nou- nscuii nu pot controla

contient eliberarea urinii din vezic. Cnd vezica este plin, datorit presiunii care se
formeaz n interiorul ei, se transmit semnale la coloana vertebral pentru ca aceasta s
decaneze un reflex de golire a vezicii. Reflexele similare coordoneaz i celelalte funcii ale
corpului inclusiv respiraia.

Reflexe de comportament. Acestea sunt cele mai sofisticate reflexe

ale organismului nostru, ele determinnd corpul s se comporte ntr-un mod bine stabilit, cnd
este pus n situaii extreme. Cel mai bun exemplu l prezint reacia de ,,fug sau lupt- un
ansamblu de reflexe tipice care apar ntr-o situaie de criz. Cnd, pe neateptate, ne trezim
fa n fa cu un tlhar, fie fugim, fie decidem s luptm cu el. Indiferent de decizia
creierului, de a fugi sau de a rmne i de a lupta, nevoile organismului nu difer prea mult. n
consecin, ansamblul de reflexe va regla n mod automat frecvena optim a btilor inimii,
respiraia i activitatea altor pri ale organismului, astfel nct corpul s fie pregtit indiferent
de alegerea fcut. De asemenea, acest ansamblu de reacii include i apariia transpiraiei, ce
permite corpului s piard cldur n timp ce fuge sau lupt; totodat, tenul devine palid,
deoarece o cantitate foarte mare de snge din epiderm este pompat spre muchii cei mai
importani. Aceste reflexe pot aprea chiar i cnd ne gndim la ceva nspimnttor.

Reflexe condiionate. Un reflex condiionat e produs de un stimul

diferit de cel care-l producea n mod natural, fiind practic asociat noului stimul. Acest tip de
reflex a fost ilustat, pentru prima oar, de celebrul psiholog rus Pavlov. De fiecare dat cnd
celul supus experimentului era hrnit, suna un clopoel.Pavlov a observat c reflexul salivar,
care se produce ca reflex nnscut doar la aciunea hranei, dup o perioad de timp se va
produce i la auzul clopoelului (fr hrnirea celului).

Creierului omenesc i se atribuie deseori numele de calculator biologic. Dei comparaia dintre
creier i calculator ne d o idee despre ct de complex este munca creierului, acest lucru este
parial adevrat. n primul rnd, creierul poate prelucra mai multe informaii dect un
computer, fiind mai abil n prelucrarea diferitelor feluri de date. De exemplu, nici un
calculator performant nu poate s raioneze singur, s simt emoii sau s viseze. Chiar dac
un calculator poate efectua calcule matematice imposibile creierului uman, el nu poate
concepe nici un fel de idei. n al doilea rnd, creierul nu funcioneaz doar electric, ci i
chimic. Componentele chimice sunt implicate n comunicrile din interiorul creierului,
precum i n emiterea mesajelor din acesta.

Creierul uman este o bucat de esut moale, de culoare gri-rozalie,avnd forma unei
nuci uriae.Greutatea creierului variaz de la 1200 grame (la femei), pn la 1350 grame (la
brbai).Comparativ cu ambele sexe, aceste reprezint aproximativ 2% din greutatea total a
corpului.

Structura creierului. Emisferele celebrale,n numr de dou,

ocup 90% din suprafaa creierului. Restul de 10% const n cteva regiuni separate de esut
i continu n vrful irei spinrii. Creierul e acoperit de o membran format din 3 straturi de
celule, numit meninge. Acesta, mpreun cu cavitile creierului, cunoscute sub numele de
ventricule, conin un lichid apos, denumit ,,lichid cerebrospinal. Acesta protejeaz mpotriva
loviturilor i umflturilor, dar i transport substanele nutritive din snge, eliminndu-le pe
cele nefolositoare. Cele mai mici componente ale creierului sunt celulele nervoase
(neuronii).Neuronul are o mas complex,fiind compus din nucleu, axon (face legtura ntre
celulele creierului) i dendrite (realizeaz un sistem de comunicare ntre neuroni).

Legtura chimic. La fel cum chimia este implicat n

impulsurile nervoase, i creierul prezint mesageri chimici specifici. Acetia sunt cunoscui
sub numele de hormoni i formeaz sistemul potal al corpului. n organism exist peste 30 de
hormoni, acetia fiind produi de glandele endocrine. Toate glandele endocrine se afl sub
influena hipofizei. La rndul su, glanda este controlat de hipotalamus.

Activitatea electric. Creierul este tot timpul activ, prin el

circulnd milioane de impulsuri n fiecare secund. Impulsurile sunt identice. Fiecare parte a
creierului interpreteaz mesajele n funcie de numrul lor. De exemplu, mesajele ce provin de
la o mn care a atins ceva fierbinte, vor circula mai repede dect cele din urechea care n
acelai moment aude o pasre cntnd. Influxurile nervoase circul prin creier cu viteze de
peste 400 km/h., iar 200 dintre ele pot strbate un neuron n fiecare secund. n ultimii 5 ani,
cercettorii au reuit s elaboreze harta celei mai mari pri a creierului, localiznd diferite
zone ce ndeplinesc anumite funcii.

PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV

Psihoza maniaco-depresiv este o tulburare afectiva de tip bipolar, caracterizat printr-o

alternan succesiv de accese depresiv-melancoliforme i accese maniacale, ntrerupte de
faze de remisiune. Tririle afective, oscilaiile normale, ale timiei (starea de echilibru, de
confort afectiv) sunt supuse legii polaritii, si, pornind de la unele modificri din mediu sau
din structura personalitii individului tind s schimbe echilibrul anterior, trirea se amplifica,
deplasnd-o spre un pol la altul, de la acesele de manie la cele depresie, determinnd distimia.
Clinic, psihoza maniaco-depresiv, boal prin excelen afectiv, ofer cele dou aspecte
polar opuse ale timinei: euforia i depresia care se succed la acelai bolnav la un interval
oarecare de timp, sub forma accesului maniacal sau sub forma accesului depresiv. n
majoritatea cazurilor, boala implic numai episoade depresive sau numai episoade maniacale.
Putem afirma de accea c ceea ce se numete ndeobte psihoz maniaco-depresiv, este n
majoritatea cazurilor fie o psihoz depresiv, fie o psihoz maniacal i numai n cazuri
rare se ntlnesc la acelai bolnav puseuri de manie, alternnd cu puseuri de melancolie.

Boala se ntlnete mai frecvent la femei dect la barbai. Extrem de rar ntlnit nainte de
pubertate, boala urmeaz o curb progresiv a frecvenei debutului, pn n a patra decad de
vrst, dup care descrete. Este clasic a se aprecia c la o vrst mai tnr apar n special
pusee maniacale, iar la o vrst mai avansat frecvena puseurilor depresive crete. Dei se
apreciaz c boala evolueaz n pusee cu o anumit periodicitate, Rennie (1942) afirm c
aproximativ un sfert din numrul bolnavilor prezint un singur puseu psihotic n cursul vieii;
in aceasta eventualitate puseul unic este in majoritatea cazurilor depresiv, intens in
manifestarea sa clinica si durabil. In alte cazuri psihoza maniaco-depresiva evolueaza in doua
puseuri, situatie in care unul apare in adolescenta, iar al doilea la menopauza sau andropauza.

Puseul depresiv

Accesul depresiv sau melancolic se caracterizeaza printr-o intensa incarcare afectiv-negativa,

traita ca o durere morala, insotita de inhibitia functiilor psihice si lentoare psihomotorie.
Bolnavul in cauza, in urma unor boli somatice sau in timpul unor crize biologice, dupa o
situatie conflictuala sau stress emotional, dezvolta un puseu depresiv.

Debutul accesului, situat de obicei la sfirsitul primaverii sau inceputul verii, poate fi lent, timp
de saptamini sau luni si manifestata prin reducerea initiativelor, a dinamismului si
spontaneitatii. alteori puseul se poate instala nevrotiform, cu astenie, insomnie, cefalee,
irascibili-tate, hipopresexie, hipomnezie. Mai rar, el poate fi anuntat prin fenomene obsesive
(care se repeta la debul fiecarui puseu). Deseori, primul puseu depresiv se consuma in aceasta
forma putin aparenta, nespecifica.

In perioada de stare, bolnavul, cu o tinuta vestimentara putin ingrijita, prezinta o atitudine

inerta, cu capul plecat, cu mimica indurerata, cu frunte cutata, marcata de omega melancolic,
cu privire fixa, intr-o concentratie interioara; mobilitatea mimica este redusa sau fixata intr-o
expresie de profunda durere mortala. Pantomimica-i completeaza tabloul, caracterizandu-se
prin miscari lente, reduse in amplitudine, ezitante. Bolnavul vorbeste cu o voce de intensitate
scazuta, uneori soptita sau abia perceptibila, exprimandu-se rar, monoton si uneori
monosilabic, ori mentinandu-se blocat intr-un semimutism, expresie a dificultatilor sale de
comunicare. Fluxul ideativ sarac si ritmul lent exprima un continut ideativ univoc-negativ.
Perceptiile se desfasoara intotdeauna dupa o perioada de latenta, avand un grad variabil de
exactitate, in functie de intensitatea bolii, fiind deseori insotite de iluzii.

Atentia isi restrange volumul orientandu-se spre interior, ilustrand o hipoprosexie asupra
tuturor celorlalte aspecte ale realitatii. Memoria, axata in special asupra elementelor afectiv-
negative, pare a sterge aspectele pozitive ale existentei; in acelasi timp, ea are o forta de
penetratie retrospectiv-selectiva, readucand din antecedentele bolnavului nuante penibile,
culpabile, situatiile psihotraumatizante. Gandirea bolnavului se desfasoara sub greutatea
inhibitiei si durerii mortale. Putinele teme ale discursului sau reflecta renuntarea,
descurajarea, resemnarea, alteori dezgustul, mai rar disperarea. Incapabil de initiativa si efort,
el apreciaza dificultatile vietii ca fiind de neinvins.

Investitia negativa are loc nu numai in viata psihica, ci si in privinta existentei fizice. Sub
aspect afectiv, in autodeprecierea globala el se crede demn de orice apreciere favorabila, de
orice stima, precum si incapabil de idei sau sentimente pozitive. In acelasi timp el traieste un
sentiment de culpabilitate, dezonoare si rusine. Aceasta situatie este traita intr-o puternica
durere morala.

Forme clinice ale puseului depresiv (melancolic)

- melancolia simpl

- melancolia anxioas

- melancolia stuporoas

- melancolia delirant

Puseul maniacal

Opusa melancoliei, mania este definita ca o stare de exaltare psihomotorie si o dezinhibitie a

pulsiunilor instinctivo-afective. Apare mai frecvent in a treia sau a patra decada a vietii.

Puseul maniacal poate fi precedat de un prodom nespecific, ilustrat printr-o dispozitie

particulara, anxietate, acte sau actiuni iesite din contextul conduitei obisnuite anuntand, intr-o
maniera identica, fiecare puseu, asemenea unei aure obsesionale .

Debutul propriu zis al puseului maniacal poate fi marcat de o fraza depresiva de aspect
nevrotic, tradusa prin astenie, depresie, cefalee, insomnie, irascibilitate, instabilitate etc.
Alteori debutul se traduce printr-o exaltare afectiva si psihomotorie. Mai rar, puseul maniacal
izbucneste violent, bolnavul fiind inundat brusc de euforie si exaltarea pulsiunilor.

In perioada de stare bolnavul prezinta o tinuta neglijent-exatravaganta care ii subliniaza

atitudinea: in extensie, cu pieptul destins, capul ridicat, cu privire vie, expresiva si are
dominator; mimica mobila. Spre deosebire si in opozitie cu melancolia, trasaturile generale
ale maniei sunt dezinhibitia si tahipsia. In virtutea acestui fapt senzorialitatea, cognitia si
trairile afective se desfasoara mai rapid decat in mod normal. Propriu-zis, senzorialitatea nu
este tulburata, dar multe imagini senzoriale pot fi aproximate sau chiar deformate realizand
iluzii, imagini eidetice, false recunoasteri etc. Atentia este ilustrata prin distractivitate. Mobila,
distributiva si de un volum considerabil, atentia nu poate fi mentinuta printr-un efort prosexic
in vederea indeplinirii unei sarcini de precizie. In timp ce atentia spontana realizeza
performante uneori surprinzatoare, atentia voluntara este ineficienta din cauza deficitului de
concentrare. Bogatia fluxului ideativ si ritmul ideativ rapid nu poate fi redata pe plan verbal
(gandeste mai repede decat vorbeste). Consecin a ritmului ideativ rapid, asociaiile se fac
ntmpltor, prin rim sau asonan. Alteori, ideile sunt numai punctate prin cteva cuvinte
cheie ntruct fuga de idei , caracteristic strilor maniacale, nu-i permite bolnavului un
discurs desfurat. Din aceasta cauz, maniacalul face tot felul de paranteze pe care nu le mai
poate nchide. Maniacul se exprim cu o voce de intensitate crescut, pe un ton declamator, cu
o accentuare ritmata sacadat. Bolnavul vorbete totui abundent, nentrerupt, ntr-o curgere
verbal ce exprim logoreea. Comunicarea sa verbal este acompaniat mimico-pantomimic.

Coninutul su ideativ este exclusiv expansiv; maniacul se autoapreciaz ca tnr, frumos,

puternic i bogat, ornndu-se cu toate calitile posibile. Bolnavul elaboreaz fabulaii si idei
delirante pe teme de putere, prestigiu, bogatie, inventie. Maniacul nu are propriu-zis un delir
de mrire, ci mai ales de supraestimare. El nu doreste sa convinga interlocurorii si cu atat mai
putin nu are intentia de a le impune celorlalti; isi exprima ideile delirante in mod provizoriu si
cu admirabila detaare. Exaltarea, expansivitatea i dezlanuirea instinctivo-afectiv se traduce
pe plan psihic prin euforia i optimismul irezistibil al bolnavului. n acelai timp, la incitaii
afectiv-negative repetate, bolnavul devine irascibil, iritabil i chiar agresiv. Exaltarea
dispoziiei este nsoit de o dezinhibiie instinctivo-afectiv; n funcie mai ales de gravitatea
bolii i nu de vrsta bolnavului, aceasta se poate manifesta prin aluzii sau cuvinte cu coninut
erotic, unele cu caracter obscen. Starea de exaltare nu se manifest numai pe plan psihic ci si
motor, bolnavul manifestnd o tendin imperioas catre activitate; ncarcat de iniiative, totul
i se pare uor, simplu, realizabil. Tahipsia nu permite bolnavulul ndeplinirea actelor i
actiunilor ncepute, el trecnd de la o aciune la alta.

Simptomatologie somatic: stare de hipervigilitate, hipertermie, rezisten la frig i oboseal,

tahicardie, pierdere ponderal n ciuda bulimiei i polidipsiei .

Evoluia

Puseele maniacale au o durat mai scurt n comparaie cu cele de melancolie, perioada

evoluiei lor spontane fiind cuprins ntre 2-6 luni. Normalizarea somnului pare a fi semnul
premonitor al unei evoluii favorabile; expasivitatea i exaltarea diminu treptat i n cteva
zile sau sptmni bolnavul se remite; alteori starea maniacal se prelungeste, putnd evolua
timp de ani.

Formele clinice a puseului maniacal :

hipomania

mania supraacut

mania delirant

formele mixte

ciclotimia

Etiologia i patogenia psihozei maniaco-depresive

Apariia acceselor maniacale sau depresive presupune o constelaie de factori predispozani,
favorizani i declanai, opiniile actuale ilustrnd etiologia multifactorial a bolii. Slater
(1971), apreciind relaiile genetice ale acestor bolnavi, ajunge la concluzia c boala are o
transmitere poligenetic.

Factorii constituionali. Sub aspect psihologic, Kretschmer prezint personalitatea cicloid

subdivizat n trei grupe:

sociabil, amabil, optimist, nepstor;

entuziasmat, spiritual, dezinvolt;

linitit, calm, serios.

Factori declanatori.

Sistemul endocrin manifest o influen evident asupra strii timice. De la corelaiile i

analogiile hipertiroidei cu mania sau ale hipotiroidei cu melancolia, studiile ulterioare au
ilustrat nu att o determinare (endocrino-psihic), ci mai ales rolul declanator (n evoluia
psihozei) al perturbrilor endocrine. n afara perioadelor fiziologice (ciclu, sarcin etc.) un rol
important n declanarea puseului psihotic afectiv l au infectiile i bolile somatice n general.

Factorii fizici - traumatismele craniocerebrale.

Factorii psihopatogenetici. Studii actuale ilustreaz c acesti bolnavi prezint n istoria vieii
lor o insuficient maturitate emoional i ca o consecin a acesteia, o tendin de dependen
fa de ceilali.

Diagnosticul diferenial al psihozei maniaco-depresive

A. Diagnosticul diferenial al fazei depresive

1) Melancolia de involuie:

apare la o vrst naintat

este declanat de factori psihogeni sau somatogeni

are o fenomenologie clinic specific

prezint o rezisten deosebit la tratament

evolueaz fr remisiuni.

2) Depresia reactiv. Urmeaz ntotdeauna unor situaii conflictuale, unei perioade de tensiune
afectiv sau este consecutiv unor esecuri, frustri sau pierderi (materiale sau ideale).

3) Sindromul depresiv cu fundal somatic (organic). Numit nc i depresie organic

sindromul constituie expresia psihopatologic a unor modificri structurale (biologice) ale
creierului ntlnite n perioada senescenei, n arterioscleroza cerebral, n faza tardiv a
traumatismelor cerebrale, n paralizia general i n alte afeciuni neurologice.

4) Depresia de epuizare este o form de depresie psihogen care evolueaz cu frecvente acuze
neuro-vegetative i epuizare afectiv-emoional, apare n urma unor situaii conflictuale de
lung durat sau suprasolicitri profesionale.

B. Diagnosticul diferenial al crizei maniacale

1) Stri de expansivitate psihomotorie pot fi ntlnite n toate afeciunile care implic regiunea
diencefalo-hipotalamic. n cursul encefalitelor pot apare stari de excitatie maniacal n
special nocturne, uneori nsoite de agresivitate i mnie; somnolena diurn, evoluia cronic
i antecedentele bolnavului vin n sprijinul diagnosticului pozitiv.

2) Sindroamele endocrine care evolueaz cu hiperfoliculinemie, hiperluteinemie i

hipertiroidie, prin influena asupra sistemului hipotalamo-diencefalic, sunt suseptibile de a
dezvolta stri maniacale.

3) Traumatismele cranio-cerebrale, indiferent de localizare.

4) Arterioscleroza cerebrala, prin tulburrile de permeabilitate i microleziunile neuronale de

origine vascular.

5) Faza de debut a intoxicaiei cu alcool, cocain, hai se poate manifesta prin tulburri
timice de tip maniacal.

6) n cazul tratamentului cu produi cortizonici, cicloserin, dar si inhibitori M.A.O. sau

imipramin, o sensibilitate particular sau supradozajul acestor medicamente, pot determina
stri psihice care se traduc printr-un tablou maniacal.

Tratamentul bolnavilor cu psihoz maniaco-depresiv

Tratamentul starilor maniacale este bazat pe neuroleptice incisive: Majeptil, Haloperidol,

Triperidol, care sunt capabile de a stpni exaltarea i agitaia. De asemenea Clorpromazina
da bune rezultate n crizele maniacale.

Carbonatul de litiu n profilaxia eventualele accese. Tratamentul care dureaz luni sau ani,
nu este lipsit de unele riscuri cardiovasculare sau renale.

Psihoterapia este ineficace n timpul acceselor maniacale, cnd izolarea bolnavilor este
absolut necesar. n perioadele de regresiune a manifestrilor clinice, bolnavii pot benefecia
de cura psihoterapeutic.

Tratamentul strilor depresive

n tratamentul puseelor depresive trebuie subliniat faptul c datorit potenialului suicidar

constant, orice bolnav depresiv constituie o urgen psihiatric i impune internarea.
Medicamentul de elecie pare a fi Imipramina care n mod obisnuit se administreaz n doze
de 150-300 mg pe zi, incepnd cu administrarea parenteral, pentru a se continua cu
comprimate per-os. Asocierea imipramin-neuroleptice-sedative (Nozinan, Melleril)
corecteaz o parte din efectele secundare negative ale imipraminei i exclude eventualitatea
insomniei, pe care aceasta ar putea s-o accentueze.

Terapia electroconvulsiv i gsete indicaia de elecie n depresiunile psihotice, unde

determin cel mai spectacular succes terapeutic din ntreaga patologie.

Actiunea profilactic a srurilor de litiu se dovedete de o cert eficacitate i n privina

strilor depresive predominant endogene.
CAPITOLUL 2
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENTULUI CU PSIHOZ MANIACO-DEPRESIV

Comportamentul asistentului medical fata de pacient.

Asistentul medical in psihiatrie are 3 roluri:

1. ofera ingrijiri medicale calificate (ex. administrarea medicamentelor)

2. contribuie la asigurarea unor conditii de spitalizare optime:

a. Conditii morale: liniste, sentimentul securitatii, ambianta incurajanta, climat de

sociabilitate.

b. Conditii materiale: confort, curatenie, ordine.

3. adoptarea de atitudini psihoterapeutice

I. Principiile care coordoneaza comportamentul asistentului medical

1. Bolnavul psihic este cu adevarat bolnav:

Exista frecvent tendintele urmatoare in abordarea bolnavului psihic:

- Tendinta de a nu-l lua in serios, de-a considera comportamentul acestuia o 'comedie'. Trebuie
sa va feriti de atitudini care ignora prezenta bolii, cum sunt: ironia, comportamentele
represive, discursurile moralizatoare.

Tendinta de a-i 'rationaliza' simptomele, de ex. a-i spune unui psihotic ca este imposibil sa
comunice la distanta fara aparatura, sau a-i spune unui anxios ca nu are nici o ratiune teama
luietc. Aceste simptome ale pacientului nu au nimic de-a face cu rationamrentul

- Tendinta de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoana cu inteligenta diminuata (ex.

tendinta de-a ne adresa unor schizofrenici ca si cum acestia nu ar intelege sau ar fi surzi)

Tendinta de a nu tine cont de suferinta morala a pacientului. Astfel nu trebuie sa consideram

schizofrenii ca 'inafectivi'.

2. Bolnavul psihic trebuie respectat ca personalitate umana:

Este adevarat ca frecvent comportamentul bolnavului psihic ii da acestuia un aspect ridicol,

umilitor. Acest aspect risca sa creeze intre el si noi o situatie de tipul 'stapan - sclav'; din
partea noastra o atitudine autoritara, agresiva, brutala, arbitrara; iar din partea bolnavului o
atitudine de supunere sau de revolta.

Nu trebuie sa uitam ca bolnavul este un om si egalul nostru care trebuie respectat chiar daca
traverseaza o perioada dificila a existentei.
Exista doua modalitati subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate:

A avea fata de el o atitudine de 'distanta autoritara'. Este un raport strict 'administrativ', fara
implicatii umane afective.

A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent 'condescendenta binevoitoare'. Bolnavul
psihic nu este un copil; pedepsele (pentru ca este 'rau') si recompensele (pentru ca este
'cuminte') nu sunt pentru un adult.

3. Bolnavul psihic cere un efort pentru a fi inteles:

Bolnavul psihic este departe de a fi mereu usor de inteles. Astfel: el poate aparea ca ferm,
impermeabil, dar sub aceasta aparenta poate exista multa suferinta. Trebuie sa incercam sa
'patrundem dincolo de masca' comportamentele sale sau limbajul sau pot fi ne neinteles pentru
noi. Aceste comportamente trebuie interpretate, iar limbajul sau 'tradus'

- uneori comportamentul bolnavului este o masca a realitatii profunde. Astfel, exuberanta

maniacalului poate ascunde deseori o descurajare profunda in fata dificultatilor vietii.
Asistentul medical trebuie sa inteleaga ca toate comportamentele bolnavului au un sens.

4. Intre asistentul medical si bolnav trebuie sa se stabileasca raporturi afective:

Fie ca vrem sau nu, intre doua fiinte umane care vin in contact se stabileste intotdeauna un
raport afectiv. Acesta poate fi pozitiv (stima, prietenie, dragoste mai mult sau mai putin
constienta) sau negativ (repulsie, dispret, ura, desconsiderare).

Indiferenta afectiva fata de cel cu care avem de-a face este si ea o forma de sentiment (o
forma voalata de a-1 rejecta). Bineinteles, aceste sentimente pot fi amestecate fata de aceeasi
persoana (putem fi pe rand atrasi si respinsi de ea)

Asistentul medical nu se situeaza in afara grupului format din bolnavi, ci este un membru al
sau. Prin sentimentele sale fata de bolnav ii poate modifica acestuia propriile sentimente, intr-
un sens bun (psihoterapeutic) sau intr-unui rau, agravand si tensionand relatia.

Uneori se pot stabili raporturi false de tip nevrotic, intre asistent si bolnav de ex. se poate
intampla sa luam sub protectia noastra excesiva un pacient care sfarseste prin a deveni
'copilul' nostru. Noi credem ca facem bine, dar in acest caz trebuie sa ne analizam atitudinea si
sa descoperim pentru ce ratiune construim o asemenea relatie. Daca am devenit constienti de
acest gen de raport afectiv, trebuie sa le facem sa evolueze in sensul unor raporturi reale. Daca
este sub posibilitatile noastre, atunci este indicat sa incredintam pacientul respectiv unui alt
coleg.

II. Calitatile necesare unui asistent medical in psihiatrie

1. Sa stie sa-si critice propriile reactii fata de bolnav. Aceasta reclama luciditate si moderatie
din partea asistentului medical.

2. O sensibilitate suficienta dar si un echilibru nervos suficient.

Pe de o parte este bine ca asistentul medical sa se confrunte personal cu anxietatea,
iritabilitatea, insomniile (simptome nevrotice discrete), ajutandu-1 sa inteleaga mai bine
bolnavul psihic. Pe de alta parte, un echilibru nervos bun este necesar pentru a fi un exemplu
pentru bolnav (sa fie un om cu care bolnavul sa-si doreasca sa se identifice) si care sa inspire
multa siguranta.

3. Sa adopte o atitudine critica in raporturile sociale, in special in cele din cadrul spitalului de
psihiatrie (sa lupte pentru raporturi bazate pe demnitate umana)

4. calitatea de a stabili contacte umane. Trebuie evitate doua atitudini:

- atitudinea prea distanta, rece. Un bolnav nu se va atasa niciodata de un astfel de asistent

medical.

- Atitudinea de a se confesa prea mult pacientului. Acest asistent nu inspira securitate

bolnavului.

5. asistentul medical trebuie sa fie disponibil in mod egal pentru toti pacientii sai. Unii bolnavi
ne plac altii nu, existand riscul de-a ne ocupa prea mult de unii si de ai abandona pe altii.

III. Comportamentul asistentului medical fata de bolnavul psihic

Asistentul medical:

- este un 'observator' al bolnavului sau

- executa tratamentele

- este insotitorul si ghidul bolnavului sau in timpul spitalizarii

- este auxiliar in psihoterapie

1. Observarea bolnavului psihic:

Are drept obiective:

- sa ofere medicului informatii utile despre bolnavi, care sa-1 ajute pe acesta la stabilirea
diagnosticului si tratamentului corect

- o buna cunoastere a bolnavului care sa permita o buna complianta a acestuia la tratament

Ce trebuie observat?

a. comportamentele patologice: delirul, halucinatiile, agitatia, depresia, crizele epileptice,

confuzia. Nu trebuie neglijate atitudinile care pot duce la incidente grave (agresivitatea, ideile
suicidare, comportamentele sexuale suspecte, proiectele de evadare).

b. Cunoasterea bolnavului prin observarea sa in diferitele ocazii ale vietii cotidiene: cum se
comporta dupa ce se trezeste, cum se comporta la toaleta, la masa, la culcare? Cum se
comporta in atelierul de ergoterapie? Ce contacte are cu familia in timpul vizitelor? Ce relatii
are cu sexul opus? Cum se comporta dupa intoarcerea dintr-o invoire de la domiciliu?

In astfel de ocazii se pot revela multe tulburari de comportament.

c. Observarea comportamentului bolnavului in grup. Ce fel de raporturi are cu ceilalti?

(bolnavi, asistenti medicali, infirmieri). Ex: agresiv, timorat, etc. Ce fel de perturbari provoaca
el in grup?

d. Observarea afectiunilor somatice care pot exista.

e. Observarea incidentelor sau accidentelor survenite in cursul tratamentului. Ex: semnele de

impregnare neuroleptica (tremuraturi, miscari anormale, facies fijat, contractura musculara
etc)

f. Observarea evolutiei bolii: agravarea sau ameliorarea.

2. Atitudinea asistentului medical fata de pacient in cursul tratamentului medicamentos:

Pregatirea psihologica a bolnavului inaintea efectuarii unei manopere medicale (o injectie, un

electrosoc, etc)

3. Observarea vietii cotidiene si in timpul activitatilor terapeutice:

Activitatile desfasurate in comun la atelierul de ergoterapie, iesirile impreuna cu bolnavii

toate sunt pretexte pentru asistentul medical pentru a stabili raporturi psihoterapeutice cu
bolnavul. Este important sa se stabileasca un raport uman de tip adult intre asistentul medical
si pacient acesta poate contribui la amelioarea bolii. Acest comportament al asistentului
medical fata de pacientul sau nu este expresia unei banale gentileti, ci un gest tehnic, al unui
profesionist.

4. Atitudinea psihoterapeutica:

In aparenta prezentarea clinica a bolnavilor psihici este foarte diversa: exista multe diferente
intre un maniacal si un confuz sau un schizofren, de asemenea, intre doi schizofreni sau doi
depresivi. Dar aceasta diversitate ascunde unitatea care leaga toate aceste manifestari
exterioare: exitenta unei tulburari a relatiilor cu ceilalti. Scopul terapiei va fi, deci, redarea
unui maximum de autonomie relationala bolnavului, in masura posibilului, pentru ca el sa-si
poata gasi propria sa maniera de-a fi. Se pot distinge trei cazuri:

- deficitele cronice (debilitati, demente): necesita dezvoltarea unor abilitati practice, a unei
linisti afective, printr-o munca de restaurare dar si printr-un efort de adaptare

- psihozele vechi: este nerezonabil sa incercam sa reactivam ceea ce a fost repliat ani de zile,
bolnavul traind in propriul univers, izolat de lume

- starile nevrotice si psihozele in evolutie: obiectivele terapiei este regasirea unei autonomii
mai mult sau mai putin complete, de tip adult. Asistentul medical trebuie sa aiba un rol activ,
un rol de pedagog (aceasta pedagogie poate fi mai mult sau mai putin directiva, in functie de
caz si de moment). Are de asemenea un rol parental.

Este vorba in final de obtinerea unui maximum de autonomie in cadrul vietii de spital (pentru
bolnav spitalul este provizoriu orasul si cartierul sau, iar personalul medical-familia sa,
prietenii sai). Legaturile afective create trebuie sa fie reale si durabile.

Atitudinile psihoterapice propriu-zise

a. Acceptarea bolnavului asa cum este el: (agresiv, nesociabil, obscen, etc.)

Este o acceptare libera de orice apreciere morala, care are drept prim scop atenuarea fricii
bolnavului de a nu fi agresat, distrus si a tendintelor agresive ale acestuia. De aceea asistentul
medical trebuie sa aiba o atitudine neutra care sa permita totodata bolnavului sa se
exteriorizeze mai usor si in acelasi timp sa permita asistentului medical sa pastreze o anumita
distanta fata de bolnav. Aceasta este o atitudine 'de fond' la care trebuie sa se adauge
atitudinile ce vor urma.

b. A fi un om prezent, atent, ferm si intelegator:

Aceasta presupune o forta linistita, fara false atitudini (condescendenta, dulcegarii, gentilete
inautentica, etc). Bolnavul percepe si sanctioneaza ceea ce nu este autentic.

c. A raspunde realist la cererile pacientilor:

Asistentul medical trebuie sa inteleaga nevoile reale ale bolnavilor. Ceea ce cere un bolnav in
cadrul delirului sau, al obsesiilor sau impulsiunilor sale nu corespunde intotdeauna
necesitatilor sale reale, nu este totdeauna spre folosul sau.

d. A pastra distanta convenabila:

Nu exista o distanta standard, ci distante variabile, in functie de bolnav, de moment si de

circumstante. Aceasta este o distanta afectiva, care sa regleze problema atasament-repulsie sau
dependenta-independenta. Este de asemenea o distanta fizica.

e. Monitorizarea propriilor actiuni si reactii:

Asistentul medical trebuie sa fie atent la sensul cuvintelor pronuntate, la tonul vocii, la viteza
si forta fluxului verbal, la expresia fetei si la gesturile pe care le face. Aceasta se poate face
daca:

- accepta sa se observe, sa se analizeze

- este capabil sa se vada cu ochii bolnavului (sau a grupului)

f. Asistentul medical trebuie sa-si cunoasca propriile probleme:

Este vorba atat de problemele din prezent cat si de cele din timpul copilariei sale. Capata o
importanta deosebita cand asistentul medical se regaseste in unii pacienti, in acest fel putand
sa le accepte sau sa se delimiteze de ele, deoarece vede in bolnavul respectiv propria sa
caricatura (identificare cu bolnavul) sau are tendinta de a-1 respinge, de a-1 critica.

Psihanalitic apar probleme de transfer si contratransfer.

Asistentul medical care petrece mult timp impreuna cu bolnavul, se situeaza fata in fata cu
emotivitatea acestuia, dar si cu sentimentele proprii fata de bolnav. El trebuie sa incerce sa
simta ce se intampla in cadrul acestei relatii, trebuie sa-si examineze comportamentele
repetitive, care pot exprima o trasatura de caracter. Astfel, preocuparea exagerata pentru orar,
reguli, poate trada o structura obsesionala; neputinta de a trai numai in relatii de tip 'amic' cu
ceilalti-o structura isterica; retragerea, permanenta lipsa de rezonanta afectiva cu anturajul-o
structura schizoida.

O expresie a imaturitatii afective, deghizata sub aparenta devotamentului, este nevoia de a

participa la viata profunda a bolnavului. in forma sa cea mai regresiva, se exprima prin
participarea, fara discernamant si fara distinctie, la revendicarile afective ale pacientului.
Acesta este fenomenul identificarii cu bolnavul: asistentul medical nu vrea sa se distinga de
bolnavul sau (ca un nou-nascut care nu vrea sa se distinga de mama sa).

Asistentul medical trebuie, de asemenea, sa tina cont de problemele vietii sale de fiecare zi,
care au o influenta asupra meseriei sale. Spre exemplu daca el soseste la spital dupa un
conflict in familie, nu va mai fi disponibil pentru pacient, va avea un ton mai distant, mai
taios, care risca sa fie interpretat in diverse moduri de catre bolnavi.
CAPITOLUL 3