Ghidul ESH/ESC

Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Sprijinul financiar pentru acest supliment a fost oferit de ctre AstraZeneca Pharma SRL.
 Vol. 23,
Supplement C, 2013

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Introducere C5
Aspecte epidemiologice C7
Evaluarea diagnostic C10
Abordarea terapeutic C24
Strategii terapeutice C31
Strategii de tratament n cazuri particulare C42
Tratamentul factorilor de risc asociai C58
Urmrirea pacienilor C60
mbuntirea controlului tensiunii arteriale la pacienii hipertensivi C62
Managementul bolii hipertensive C63
Arii cu dovezi insuficiente i necesitatea unor studii viitoare C64
Appendix C65
Bibliografie C66
 THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

President: Ioan M. Coman

President elect: Gabriel Tatu-Chioiu
Former president: Dan E. Deleanu
Vice-presidents: Drago Vinereanu
Radu Ciudin
Secretary: Bogdan A. Popescu
Treasurer: Ovidiu Chioncel
Members: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Marian Croitoru
Dan Gai
Daniel Gherasim
Ioana Ghiorghiu
Carmen Ginghin
Adriana Ilieiu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Clin Pop
Radu Vtescu
Drago Vinereanu

ISSN: 1583-2996
 EDITORIAL STAFF

Editor-in chief Associate editors

Eduard Apetrei Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Deputy Editor Bogdan A. Popescu
Carmen Ginghin Costel Matei

Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie

Founding editor
Costin Carp

EDITORIAL BOARD

erban Blnescu - Bucureti Mihai Gheorghiade - USA Gian Luigi Nicolosi - Italia
Luigi Paolo Badano - Italia Leonida Gherasim - Bucureti Peter Nilsson - Suedia
Ion V. Bruckner - Bucureti Aurel Grosu - Chiinu, Nour Olinic - Cluj-Napoca
Alexandru Cmpeanu - Bucureti R. Moldova Fausto Pinto - Portugalia
Gheorghe Cerin - Italia Assen R. Goudev - Bulgaria Clin Pop - Baia Mare
Mircea Cintez - Bucureti Anthony Heagerty - Marea Josep Redon - Spania
Radu Ciudin - Bucureti Britanie Willem J. Remme - Olanda
D. V. Cokkinos - Grecia Alexandru Ioan - Bucureti Michal Tendera - Polonia
Ioan Mircea Coman - Bucureti Dan Dominic Ionescu - Ion intoiu - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti Craiova Panagiotis Vardas - Grecia
Dan Deleanu - Bucureti Gabriel Kamensky - Slovacia Margus Viigimaa - Estonia
Genevieve Derumeaux - Frana Andre Keren - Israel Drago Vinereanu - Bucureti
Doina Dimulescu - Bucureti Michel Komajda, Frana Marius Vintil - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti Giuseppe Mancia - Italia Dumitru Zdrenghea -
tefan Iosif Drgulescu - Ioan Maniiu - Sibiu Cluj-Napoca
Timioara Athanasios Manolis - Grecia
Secretary
Guy Fontaine - Frana Martin S. Martin - SUA
Mihaela Slgean
Alan Fraser - Anglia Gerald A. Maurer - Austria
Ctlina Arsenescu-Georgescu - erban Mihileanu - Frana
Iai Tiberiu Nanea, Bucureti

TECHNICAL INFORMATION
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Ro-
manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: office@cardioportal.ro
 Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement C, 2013

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii Europene
de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie (ESC)

Autorii/Membrii Task Force: Giuseppe Mancia (Preedinte) (Italia)*, Robert Fagard (Preedinte) (Belgia)*, Krzysztof
Narkiewicz (Coordonator al Seciunilor) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunilor) (Spania), Alberto Zanchetti
(Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bohm (Germania), Thierry Christiaens (Belgia), Renata Cifkova (Cehia),
Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda),
Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stephane Laurent
(Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder
(Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Elveia), Faiez Zannad (Frana)
Consiliul tiinific al Societii Europene de Hipertensiune: Josep Redon (Preedinte) (Spania), Anna Dominiczak
(Marea Britanie), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Peter M. Nilsson (Suedia), Michel Burnier (Elveia), Margus Viigimaa
(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italia), Mark Caufield (Marea Britanie), Antonio Coca (Spania), Michael Hecht Olsen
(Danemarca), Roland E. Schmieder (Germania), Costas Tsioufis (Grecia), Philippe van de Borne (Belgia).
Comitetul pentru ghiduri al Societii Europene de Cardiologie: Jose Luis Zamorano (Preedinte) (Spania), Stephan
Achenbach (Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean
(Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), Cetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai
(Israel), ArnoW. Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh
(Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli
(Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia),
Adam Torbicki (Polonia),William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).
Au revizuit documentului: Denis L. Clement (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Antonio Coca (Supervizor Coordo-
nator ESH) (Spania), Thierry C. Gillebert (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Michal Tendera (Supervizor Coordonator
ESH) (Polonia), Enrico Agabiti Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Stefan D. Anker (Germania), Johann Bauersachs
(Germania), Jana Brguljan Hitij (Slovenia), Mark Caulfield (Marea Britanie), Marc De Buyzere (Belgia), Sabina De Geest
(Elveia), Genevieve Anne Derumeaux (Frana), Serap Erdine (Turcia), Csaba Farsang (Ungaria), Christian Funck-Brentano
(Frana), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Heregovina), Giuseppe Germano (Italia), Stephan Gielen (Germania), Herman Haller
(Germania), ArnoW. Hoes (Olanda), Jens Jordan (Germania), Thomas Kahan (Suedia), Michel Komajda (Frana), Dragan
Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germania), Michael Hecht Olsen (Danemarca), Jan Ostergren (Suedia), Gianfranco Parati
(Italia), Joep Perk (Suedia), Jorge Polonia (Portugalia), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Lars Ryden
(Suedia), Yuriy Sirenko (Ucraina), Alice Stanton (Irlanda), Harry Struijker-Boudier (Olanda), Costas Tsioufis (Grecia),
Philippe van de Borne (Belgia), Charalambos Vlachopoulos (Grecia), Massimo Volpe (Italia), David A.Wood (Marea
Britanie).

Traducere efectuat de ctre Cristina Grigore, Ana Maria Daraban, Sabina Frunz, Nicoleta Dumitru, Miruna Iancu, Emma intea, Cristian
Nedelcu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte: Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar: Dr. Elisabeta Bdil.
Cuvinte cheie: Hipertensiune Ghid Tratament antihipertensiv Tensiune arterial Msurarea tensiunii arteriale Risc cardiovascular Complicaii
cardiovasculare Implantare device-uri Follow-up Stil de via Afectare de organ int.

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
CUPRINS
Abrevieri i Acronime .............................................................C3
1. Introducere.........................................................................C5
1.1 Principii.......................................................................C5
1.2 Aspecte noi .................................................................C6
2. Aspecte epidemiologice ......................................................C7
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal ...........................................C7
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii .....................C7
2.3 Prevalena hipertensiunii ..........................................C7
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total .........C8
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total ............C8
2.4.2 Limite ...................................................................C9
2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total ..........C10
3. Evaluarea diagnostic .....................................................C10
3.1 Msurarea tensiunii arteriale .................................C10
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic......C10
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara
cabinetului .........................................................C11
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat) ...............C14
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului ...........................C15
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator ..........................C15
3.1.6 Tensiunea arterial central ............................C16
3.2 Istoricul medical ......................................................C17
3.3 Examenul fizic ..........................................................C17
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea
TA, istoricul medical i examenul fizic .................C18
3.5 Investigaiile de laborator .......................................C18
3.6 Genetica ....................................................................C18
3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
asimptomatic ..........................................................C18
3.7.1 Cordul ................................................................C19
3.7.2 Vasele sanguine .................................................C21
3.7.3 Rinichiul ............................................................C22
3.7.4 Examenul fundului de ochi .............................C22
3.7.5 Creierul ..............................................................C23
3.7.6 Valoare clinic i limite ....................................C23
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru screening-
ul afectrii asimptomatice de organ, a bolii
cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi ..C24
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune ............................................................C24
4. Abordarea terapeutic ....................................................C24
4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA .........................................C24
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive ........C25
4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C25
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 i hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt ............................................C26
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat ....................................C26
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri .......C26
4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici .............................................................C26
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt ..................C26
4.2.7 Rezumatul recomandrilor privind
iniierea tratamentului antihipertensiv .........C27
4.3 intele tratamentului antihipertensiv ...................C27
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C27
4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat .................................................C27
4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici .............................C28
4.3.4 Pacienii cu risc crescut ...................................C28
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J .................................................C29
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ.............................................C30
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs.
ambulatorie .......................................................C31
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile
int ale TA la pacienii hipertensivi ..............C31
5. Strategii terapeutice.........................................................C31
5.1 Modificarea stilului de via ...................................C31
5.1.1 Restricia de sare...............................................C31
5.1.2 Limitarea consumului de alcool .....................C32
5.1.3 Alte modificri legate de diet ........................C32
5.1.4 Scderea n greutate .........................................C32
5.1.5 Exerciiul fizic regulat ......................................C33
5.1.6 Renunarea la fumat .........................................C33
5.1.7 Rezumatul recomandrilor privind
schimbarea stilului de via .............................C34
5.2 Terapia farmacologic .............................................C34
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive.............C34
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat..................C37
5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament i alegerea medicamentelor......C41
6. Strategii de tratament n cazuri particulare .................C42
6.1 Hipertensiunea de halat alb ....................................C42
6.2 Hipertensiunea mascat..........................................C42
6.2.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament n hipertensiunea de halat alb
sau mascat .......................................................C42
6.3 Vrstnicii ...................................................................C42
6.3.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament antihipertensiv la vrstnici.......C43
6.4 Adulii tineri .............................................................C43
6.5 Femeile ......................................................................C43
6.5.1 Contraceptivele orale ..........................................C44
6.5.2 Terapie de substituie hormonal ......................C44
6.5.3 Sarcina...................................................................C44
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin .........................C45
6.5.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament la femeile hipertensive ..............C46
6.6 Diabetul zaharat .......................................................C46
6.6.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii diabetici.....................C47

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

6.7 Sindromul metabolic ...............................................C47 7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul

6.7.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale.C60
terapeutic la pacienii hipertensivi care 8. Urmrirea pacienilor .....................................................C60
asociaz sindrom metabolic ............................C47 8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi ........................C60
6.8 Sindromul de apnee n somn .................................C47 8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic ...................C48 normal-nalt i hipertensiune de halat alb..........C60
6.9.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia 8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la vizitele
terapeutic la pacienii hipertensivi care de control ..................................................................C60
asociaz nefropatie ...........................................C49 8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice de
6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D ...............C49 organ int.................................................................C60
6.10 Patologia cerebrovascular .....................................C49 8.5 Poate fi redus sau ntrerupt medicaia
6.10.1 Accidentul vascular cerebral ...........................C49 antihipertensiv? ......................................................C61
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente ..........C49
9. mbuntirea controlului tensiunii arteriale la
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale substanei
pacienii hipertensivi ......................................................C62
albe .....................................................................C50
6.10.4 Rezumatul recomandrilor privind strategiile 10. Managementul bolii hipertensive..................................C63
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boli 10.1 Abordarea n echip a managementului bolii ......C63
cerebrovasculare ...............................................C50 10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire ..............................C64
6.11 Boala cardiac ..........................................................C50 10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i informare ..C64
6.11.1 Boala cardiac ischemic.................................C50 11. Arii cu dovezi insuficiente i necesitatea unor studii
6.11.2 Insuficiena cardiac ........................................C51 viitoare ..............................................................................C64
6.11.3 Fibrilaia atrial ................................................C51 Appendix: Afilierea membrilor Task Force ........................C65
6.11.4 Hipertrofia de ventricul stng.........................C52
Bibliografie .............................................................................C66
6.11.5 Rezumatul recomandrilor privind strategiile
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal
cardiac ..............................................................C52
ABREVIERI I ACRONIME
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial ABCD Appropriate Blood pressure Control in
periferic ...................................................................C53 Diabetes
6.12.1 Ateroscleroza carotidian ................................C53 ABI indexul glezn-bra
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut...........................C53 ACCESS Acute Candesartan Cilexetil Therapy
6.12.3 Boala arterial periferic .................................C53 in Stroke Survival
6.12.4 Rezumatul recomandrilor privind strategiile ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events in
terapeutice la pacienii hipertensivi cu
Combination Therapy in Patients Li-
ateroscleroz, arterioscleroz i boal
arterial periferic ............................................C53 ving with Systolic Hypertension
6.13 Disfuncia sexual....................................................C53 ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk
6.14 Hipertensiunea rezistent .......................................C54 in Diabetes
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni ........C55 ACE angiotensin convertaza
6.14.2 Denervarea renal ............................................C55 ACTIVE I Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial
6.14.3 Alte metode invazive........................................C55 with Irbesartan for Prevention of Vas-
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune cular Events
rezistent............................................................C56 ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Di-
6.14.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia sease: Preterax and Diamicron-MR
terapeutic la pacienii cu hipertensiune
Controlled Evaluation
rezistent............................................................C56
6.15 Hipertensiunea malign..........................................C56 AHEAD Action for HEAlth in Diabetes
6.16 Urgene hipertensive (hypertensive AIT accident ischemic tranzitor
emergencies i urgencies)....................................C57 ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii .....C57 Treatment to Prevent Heart ATtack
6.18 Hipertensiunea renovascular ...............................C57 ALTITUDE ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes
6.19 Hiperaldosteronismul primar ................................C58 Using Cardio-renal Endpoints
7. Tratamentul factorilor de risc asociai..........................C58 ANTIPAF ANgioTensin II Antagonist In Paro-
7.1 Medicaia hipolipemiant .......................................C58 xysmal Atrial Fibrillation
7.2 Terapia antiagregant ..............................................C59 AO afectare de organ
7.3 Tratamentul hiperglicemiei ....................................C59 AOT afectare de organ int

Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

APOLLO A Randomized Controlled Trial of ESC Societatea European de Cardiologie

Aliskiren in the Prevention of Major ESH Societatea European de Hipertensiu-
Cardiovascular events in Elderly Peo- ne
ple ESRD stadiul final al bolii renale
ARIC Atherosclerosis Risk In Communities EXPLOR AmlodipineValsartan Combination
ARR raportul aldosteron renin Decreases Central Systolic Blood Pre-
ASC aria suprafeei corporale ssure more Effectively than the Amlo-
ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Out- dipineAtenolol Combination
comes Trial FDA U.S. Food and Drug Administration
ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Out- FiA fibrilaie atrial
comes Trial Lipid Lowering Arm FE fracie de ejecie
ASTRAL Angioplasty and STenting for Renal FEVER Felodipine EVent Reduction study
Artery Lesions FR factor de risc
AV atrioventricular GISSI-AF Gruppo Italiano per lo Studio della So-
AVC accident vascular cerebral pravvivenza nellInfarto Miocardico-
BAP boal arterial periferic Atrial Fibrillation
BB beta blocant HbA1c hemoglobina glicozilat
BCI boal cardiac ischemic HOPE Heart Outcomes Prevention
BCR boal cronic de rinichi Evaluation
BCV boal cardiovascular HOT Hypertension Optimal Treatment
BCC antagonist de calciu HRT terapia de substituie hormonal
BRA blocant al receptorilor de angiotensin HSI hipertensiune sistolic izolat
CABG by-pass aorto-coronarian HTA hipertensiune arterial
CAPPP CAPtopril Prevention Project HVS hipertrofie ventricular stng
CAPRAF CAndesartan in the Prevention of Re- HYVET HYpertension in the Very Elderly Trial
lapsing Atrial Fibrillation IECA inhibitor al enzimei de conversie a an-
CHHIPS Controlling Hypertension and Hyper- giotensinei
tension Immediately Post-Stroke IMC indice de mas corporal
CKD-EPI boal cronic de rinichi - EPIdemio-
IMT grosimea intim-medie
logy collaboration
I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with Pre-
CO contraceptive orale
served Systolic Function
CONVINCE Controlled ONset Verapamil INvesti-
INTERHEART Effect of Potentially Modifiable Risk
gation of CV Endpoints
Factors associated with Myocardial In-
CT computer tomograf
farction in 52 Countries
CV cardiovascular
INVEST INternational VErapamil SR/T Tran-
D diuretic
dolapril ISH hipertensiune sistolic
DASH Dietary Approaches to Stop Hyperten-
izolat
sion
IRM investigaia prin rezonan magnetic
DCCT Diabetes Control and Complications
Study JNC Joint National Committee
DIRECT DIabetic REtinopathy Candesartan JUPITER Justification for theUse of Statins in
Trials Primary Prevention: an Intervention
DPP-4 4-dipeptidil peptidaza Trial Evaluating Rosuvastatin
DZ diabet zaharat LIFE Losartan Intervention For Endpoint
EAS Societatea European de Ateroscleroz Reduction in Hypertensives
EASD Asociaia European pentru Studiul MATA monitorizarea ambulatorie a tensiunii
Diabetului zaharat arteriale
ECA enzima de conversie a angiotensinei MDRD Modification of Diet in Renal Disease
ECG electrocardiogram MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
ELSA European Lacidipine Study on Athe- MTAD monitorizarea la domiciliu a tensiunii
rosclerosis arteriale

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

MVS masa ventriculului stng VADT Veterans Affairs Diabetes Trial

NORDIL The Nordic Diltiazem Intervention VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term
study Use Evaluation
OD afectare de organ int VASi volumul atriului stng indexat
OMS Organizaia Mondial a Sntii VS ventricul stng
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in
Combination with Ramipril Global 1. INTRODUCERE
Endpoint Trial
OT organ int 1.1 Principii
PATHS Prevention And Treatment of Hyper- Ghidul 2013 de hipertensiune arterial (HTA) elabo-
tension Study rat de Societatea European de Hipertensiune (ESH) i
PCI angioplastie percutan de Societatea European de Cardiologie (ESC) le ur-
PPAR receptorul proliferator activatal pero- meaz pe cele publicate de aceleai societi reunite
xizomilor n 2003 i n 20071,2. Publicarea unui nou ghid la 6 ani
PREVEND Prevention of REnal and Vascular dup ultimul a fost necesar ntruct, n aceast perioa-
ENdstage Disease d, s-au realizat studii importante i s-au publicat re-
PROFESS Prevention Regimen for Effectively zultate cu impact att asupra diagnosticului ct i trata-
Avoiding Secondary Strokes mentului pacienilor cu hipertensiune arterial (HTA),
PROGRESS Perindopril Protection Against Recur- toate acestea constituind argumente pentru necesitatea
rent Stroke Study de a rafina, modifica i extinde recomandrile anterioa-
PWV velocitatea undei pulsului re.
QALY Quality adjusted life years Ghidul ESH/ESC 2013 respect principiile funda-
RAA renin-angiotensin-aldosteron mentale care au stat la baza ghidurilor din 2003 i 2007,
RCT trialuri randomizate controlate cum sunt: (i) s i bazeze recomandrile pe studii co-
RFGe rata filtrrii glomerulare estimate rect realizate identificate din revizuiri extensive ale lite-
ROADMAP Randomized Olmesartan And Diabe- raturii, (ii) s acorde prioritate maxim datelor obi-
tes MicroAlbuminuria Prevention nute din trialuri randomizate, controlate (RCT-uri) i
SAS sindrom de apnee n somn din meta-analizele acestora, dar lund n considerare
SCAST Angiotensin-Receptor Blocker Cande-
mai ales cnd este vorba despre aspecte diagnostice
sartan for Treatment of Acute STroke
rezultatele studiilor observaionale sau a altor stu-
SCOPE Study on COgnition and Prognosis in
dii de calibru tiinific adecvat i (iii) s noteze nivelul
the Elderly
de eviden tiinific i puterea de recomandare pen-
SCORE Systematic COronary Risk Evaluation
SHEP Systolic Hypertension in the Elderly tru aspectele majore legate de diagnostic i tratament,
Program aa cum se recomand n ghidurile europene ale altor
SRA sistemul renin-aldosteron patologii, conform cu recomandrile ESC (Tabelele 1
STOP Swedish Trials in Old Patients with i 2). Dei nu s-a realizat n ghidurile din 2003 i 2007,
Hypertension menionarea clasei de recomandare i a nivelului de do-
STOP-2 The second Swedish Trial in Old Pati- vezi acum este considerat important, pentru a oferi
ents with Hypertension celor interesai o abordare standard prin care s poat
SYSTCHINA SYSTolic Hypertension in the Elderly: compara nivelul de cunotiine pe mai multe domenii
Chinese trial medicale. S-a considerat, de asemenea, c, pe aceast
SYSTEUR SYSTolic Hypertension in Europe cale, se va atrage atenia medicului curant asupra reco-
TA tensiune arterial mandrilor care se bazeaz mai degrab pe experiena
TAD tensiune arterial diastolic experilor dect pe dovezi. Aceast situaie nu este rar
TAS tensiunea arterial sistolic ntlnit n medicin, ntruct, pentru o mare parte din
TOHP Trials Of Hypertension Prevention practicile clinice, nu sunt disponibile dovezi tiinifice
TRANSCEND Telmisartan Randomised AssessmeNt puternice i astfel recomandrile provin din bunul sim
Study in ACE iNtolerant subjects with clinic i din experiena clinic personal, ambele fiind
cardiovascular Disease supuse greelii. Odat recunoscut aceast situaie pu-
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes tem s evitm perceperea ghidurilor ca seturi de reco-
Study mandri bazate pe cutume sau care favorizeaz studiile

Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

n care domin opiniile n lipsa dovezilor puternice. Un lui, vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creie-
al patrulea principiu, concordant cu scopul su educa- rului.
ional, este acela de a oferi un numr mare de tabele 6. Reconsiderarea riscului adugat de supraponde-
i seturi concise de recomandri care pot fi consultate ralitate i inta pentru indexul de mas corporal
uor i rapid de medici n practica lor de rutin. (IMC) n HTA.
Membrii europeni ai Task Force-ului care au con- 7. Hipertensiunea la tineri.
dus procedurile de realizare a ghidului de hipertensiu- 8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai
ne 2013 au fost numii de ctre ESH i de ESC pe baza multe criterii bazate pe dovezi i neiniierea tra-
experienei lor recunoscute n domeniu i a absenei tamentului pentru TA normal nalt.
conflictelor majore de interese [declaraiile de interese 9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii
ale membrilor se regsesc pe site-ul ESC (www.escar- bazate pe dovezi i tensiunea arterial sistolic
dio.org/guidelines) i pe site-ul ESH (www.eshonline. (TAS) unificat ca int (<140 mmHg) att la pa-
org)]. Fiecrui membru i-a fost repartizat o tem spe- cienii cu risc CV nalt ct i cu risc sczut.
cific de lucru, revizuit iniial de trei coordonatori, 10. Abordare mai liber a monoterapiei iniiale, fr
scopul unei sortri exhaustive.
apoi de doi presedini, unul numit de ESH, cellalt de
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare
ESC. Textul a fost rafinat pe perioada a aproximativ 18
de dou medicamente.
luni, timp n care membrii Task Force-ului s-au reunit
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA
de mai multe ori i au corespondat intens ntre aceste
int.
ntalniri. Anterior publicrii, documentul a fost evaluat
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice
de dou ori de 42 de review-eri europeni, jumtate se- n condiii speciale.
lectai de ESH i jumtate de ESC. Se poate astfel afirma 14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hi-
cu ncredere c recomandrile ghidului de hipertensi- pertensiunii la vrstnici.
une ESH/ESC 2013 reflect, n mare, cunotinele de 15. Tratament farmacologic al octogenarilor.
ultim or n domeniul hipertensiunii din punctul de 16. Atenie special acordat hipertensiunii rezisten-
vedere al oamenilor de tiin i medicilor din Europa. te i noi abordri terapeutice.
Cheltuielile cu ntlnirile i restul activitilor au fost 17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de
mprite ntre ESH i ESC. organe int.
1.2 Aspecte noi 18. Noi abordri pentru managementul cronic al
Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i trata- bolii hipertensive.
mentul hipertensiunii, ghidul de fa difer din multe
Tabelul 1. Clase de recomandri
puncte de vedere de cele anterioare2. Unele din cele mai
Clase de
importante diferene sunt: Definiie Recomandri
recomandri
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i Clasa I Dovezi i/sau acord general ca un anumit tratament sau Este recomandat/
controlul acesteia n Europa. o anumi procedur sunt benefice, folositoare, eficiente. indicat.
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergente de opinie legate
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii de utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
tensiunii arteriale la domiciliu (MDTA) i a ro- Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ Ar trebui considerat.
lului sau pentru diagnosticul i managementul eficacitii.
Clasa IIb Utilitatea/eficacitatea este mai puin bine stabilit de Poate fi considerat.
hipertensiunii, alturi de monitorizarea ambula- dovezi/opinii.
torie a tensiunii arteriale (MATA). Clasa III Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau Nu este recoman-
3. Actualizarea semnificaiei prognostice a TA noc- procedura nu sunt folositoare/eficiente i n unele cazuri dat.
ar putea fi duntoare.
turne, a hipertensiunii de halat alb i hipertensi-
unii mascate.
Tabelul 2. Nivele de dovezi
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensio- Nivel de dovezi A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
nale, a factorilor de risc cardiovascular (CV), a Nivel de dovezi B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari
afectrii asimptomatice de organ int (OT) i a non-randomizate.
Nivel de dovezi C Convergena opiniilor experilor i/sau a studiilor mici, retrospective,
complicaiilor clinice pentru evaluarea riscului registre.
CV total.
5. Actualizarea semnificaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de OT i anume afectarea cordu-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
2. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
Relaia dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i eve-
nimentele cu morbiditate crescut i fatale cardiovas-
culare i renale a fost analizat ntr-un numr mare de
studii observaionale.3 Rezultatele, raportate n detaliu
n ghidurile ESH/ESC din 2003 i 20071,2 pot fi rezuma-
te dup cum urmeaz:
1. TA msurat la cabinet se afl ntr-o relaie con-
tinu independent cu incidena evenimentelor
CV [AVC, infarct miocardic, moarte subit, in-
suficiena cardiac i boala arterial periferic
(BAP)] i cu boala renal stadiul final (ESRD)3-5.
Aceast relaie se regsete la toate vrstele i n
toate grupurile etnice6,7.
2. Relaia evenimentelor cu TA se observ de la va-
lori crescute ale acesteia pn la valori relativ sc-
zute de 110-115 mmHg ale TA sistolice (TAS) i
70-75 mmHg ale TA diastolice (TAD). TAS pare
sa fie un predictor mai bun pentru evenimente
dect TAD dup vrsta de 50 de ani8,9, iar la vrst-
nici presiunea pulsului (diferena dintre TAS i
TAD) a fost raportat ca avnd un posibil rol
prognostic adiional10. Acest lucru se poate ob-
serva i din riscul CV nalt al pacienilor cu TAS
crescut i TAD normal sau mic [hipertensiu-
ne sistolic izolat (HSI)]11.
3. O relaie continu cu evenimentele se regsete
i ntre valorile TA din afara cabinetului, cum
sunt cele obinute la MATA sau MDTA (vezi
Seciunea 3.1.2).
4. Relaia dintre TA i morbiditatea i mortalitatea
CV este influenat de prezena concomitent a
altor factori de risc cardiovascular. Factorii de
risc metabolici sunt mai frecveni cnd TA este
crescut12,13.
2.2 Definiia i clasificarea hipertensiunii
Relaia continu dintre TA i evenimentele CV i
renale este cea care face dificil diferena ntre normo-
tensiune i hipertensiune atunci cnd ne bazm pe va-
lorile prag (cut-off ) ale TA. Acest lucru este i mai evi-
dent dac considerm populaia general, n care TAS
i TAD au o distribuie unimodal14. n practic totui
sunt universal utilizate valorile limit ale TA, att pen-
tru a simplifica abordul diagnostic ct i pentru a facili-
ta decizia terapeutic. Clasificarea recomandat este
neschimbat fa de ghidurile anterioare din 2003 i
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
2007 (Tabelul 3). Hipertensiunea este definit ca valori
ale TAS 140 mmHg i/sau ale TAD 90 mmHg,
avnd ca baz dovezile din trialurile controlate rando-
mizate n care pacienii cu aceste valori tensionale obi-
nute sub tratament au beneficii (vezi Seciunile 4.1 i
4.2). Aceeai clasificare este utilizat pentru persoane
tinere, aduli de vrst medie i vrstnici, n timp ce
pentru copii i adolesceni se folosesc criterii bazate
pe percentile, date din trialuri intervenionale nefiind
disponibile la acest moment. Detaliile clasificrii TA la
fete i biei conform vrstei i nlimii pot fi studiate
n raportul ESH asupra diagnosticului, evalurii i tra-
tamentului HTA la copii i adolesceni15.
Tabelul 3. Definiia i clasificarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHga
Categorie Sistolic Diastolic
Optim <120 i <80
Normal 120-129 i/sau 80-84
Normal nalt 130-139 i/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 i/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 i/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 180 i/sau 110
Hipertensiune sistolic izolat 140 i <90
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hiperten-
siunea sistolic izolat trebuie clasificat n gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor
menionate.
2.3 Prevalena hipertensiunii
Sunt disponibile numai date limitate comparabile
privind prevalena hipertensiunii i tendinelor evolu-
tive ale valorilor TA n diferite ri europene16. Preva-
lena general a HTA pare s fie n jurul a 30-45% din
populaia general, cu o cretere brusc nregistrat
odat cu mbtrnirea. Par s existe, de asemenea, dife-
rene notabile ntre nivelele tensionale medii ale diferi-
telor ri, fr a se nregistra ns o tendin de modifi-
care a TA n ultimul deceniu17-37.
Datorit dificultii obinerii unor rezultate compa-
rabile ntre ri i de-a lungul unei perioade de timp,
s-a sugerat utilizarea unui surogat pentru statusul de
hipertensiv38. Mortalitatea prin accident vascular ce-
rebral (AVC) este un candidat bun n acest sens, n-
truct HTA este de departe cea mai important cauz
a acestui eveniment. Exist o relaie strns dovedit
ntre prevalena hipertensiunii arteriale i mortalitatea
prin accident vascular cerebral39. Incidena i tendine-
le mortalitii prin AVC n Europa au fost analizate n
statistici ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).
rile vest europene prezint un trend descresctor, n
contrast cu rile estice unde se nregistreaz o cretere
evident a ratelor de deces prin AVC40.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total
Pentru o lung perioad de timp, ghidurile de hiper-
tensiune s-au concentrat asupra valorilor TA ca varia-
bil unic sau principal n determinarea necesitii i TAS a individului43. Modelul SCORE permite calibra-
a tipului de tratament. n 1994, ESC, ESH i Societatea
European de Ateroscleroz (EAS) s-au unit i au re-
alizat recomandrile de prevenie a bolii coronariene
ischemice (BCI) n practica clinic41, subliniind fap-
tul c prevenia BCI ar trebui corelat cu cuantificarea
riscului CV total (sau global). Aceast abordare este n
prezent general acceptat i a fost integrat i n ghi-
durile anterioare ale ESH/ESC din 2003 i 2007 pentru
managementul hipertensiunii arteriale1,2. Conceptul se
bazeaz pe faptul c numai o mic parte din populaia
hipertensiv prezint doar creterea valorilor TA, ma-
joritatea prezentnd i factori adiionali de risc CV. n
plus, cnd sunt prezeni concomitent, HTA i ali fac-
tori de risc CV se pot potena reciproc, conducnd la
un risc CV total mai mare dect suma componentelor
individuale. La pacienii cu risc nalt, strategiile terapiei
antihipertensive (iniierea i intensitatea tratamentului,
utilizarea combinaiilor de medicamente, etc: vezi Sec-
iunile 4, 5, 6 i 7), ca i alte tratamente pot fi diferite de
cele aplicabile la pacienii cu risc sczut. Exist dovezi
c, la pacienii cu risc crescut, controlul TA este mai
dificil de realizat, necesitnd adesea combinaia medi-
caiei antihipertensive cu alte terapii, de tipul celor hi-
polipemiante agresive. Abordarea terapeutic ar trebui
s ia n considerare riscul CV total alturi de valorile
tensionale pentru a maximiza cost-eficiena manage-
mentului hipertensiunii.
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total
Estimarea riscului CV total este facil pentru anumi-
te sub-grupuri de pacieni, cum sunt cei cu antecedente
de boal cardiovascular (BCV), diabet zaharat, BCI
sau cu modificri severe ale unui singur factor de risc.
n toate aceste condiii, riscul CV total este mare sau
foarte mare, impunnd msuri intensive de scdere a
acestuia. Totui, un numr mare de pacieni hiperten-
sivi nu aparine niciuneia din categoriile mai sus men-
ionate, iar identificarea acelora care se afl la risc mic,
moderat, mare sau foarte mare necesit utilizarea unor
modele de estimare a riscului CV total, astfel nct
abordarea terapeutic s poat fi ajustat corespunz-
tor.
Pentru evaluarea riscului CV au fost dezvoltate mai
multe metode computerizate41-48. Valoarea i limitele
lor au fost revizuite recent49. Modelul Systematic CO-
ronary Risk Evaluation SCORE a fost dezvoltat pe
baza studiilor mari de tip cohort la nivel european.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Modelul estimeaz riscul de deces prin boal CV (nu
numai coronarian) n urmtorii 10 ani plecnd de la
vrst, sexul, statusul de fumtor, colesterolul total i
rea graficelor pentru diferite ri europene. La nivel in-
ternaional, sunt puse la dispoziie dou seturi de gra-
fice: unul pentru rile cu risc crescut i unul pentru
rile cu risc sczut. Versiunea electronic interactiv
a SCORE, cunoscut ca i Heart-Score (disponibil la
www.heartscore.org), este adaptat pentru a permite i
ajustarea impactului HDL-colesterolului asupra riscu-
lui CV total.
Graficele i versiunile lor electronice pot fi utile n
evaluarea riscului i n managementul pacientului, dar
trebuie filtrate prin cunotiinele i experiena medi-
cului curant i, mai ales, n conformitate cu condiiile
locale. n plus, ipoteza c estimarea riscului CV total
se asociaz cu prognostic clinic superior comparativ cu
alte stategii nu a fost testat adecvat.
Riscul poate fi mai mare dect este indicat de hrile
de risc la:
1. Indivizii sedentari i la cei cu obezitate central;
riscul relativ crescut asociat cu supraponderali-
tatea este mai mare la indivizii mai tineri.
2. Indivizii defavorizai social i cei din minoriti
etnice.
3. Subiecii cu glicemii a jeun crescute sau cu test
de toleran la glucoz anormal care nu ndepli-
nesc criteriile de diagnostic pentru diabet.
4. Indivizii cu niveluri crescute ale trigliceridelor,
fibrinogenului, apolipoproteinei B, lipoprotei-
nei(a) i proteinei C reactive nalt-sensibile.
5. Indivizii cu istoric familial de BCV prematur
(nainte de 55 ani la brbai i 65 de ani la femei).
n SCORE, riscul CV total este exprimat ca risc ab-
solut de deces prin BCV la 10 ani. Datorit dependenei
mari de vrst, la indivizii tineri, riscul CV total absolut
poate fi mic chiar i n prezena unor valori tensionale
mari cu factori de risc adiionali prezeni. Dac nu este
tratat corespunztor, aceast condiie poate totui s
conduc la patologii parial ireversibile cu risc crescut
peste ani. La indivizii tineri, deciziile terapeutice ar tre-
bui mai degrab ghidate de cuantificarea riscului relativ
sau prin estimarea vrstei cordului sau vrstei vascula-
re. Un grafic al riscului relativ este disponibil n Ghidul
Societilor Europene Reunite pentru Prevenia BCV
n Practica Clinic50, fiind util n consilierea persoane-
lor tinere.
S-a subliniat n plus importana identificrii afect-
rii asimptomatice de organe int (AOT), ntruct mo-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

dificrile asimptomatice legate de HTA la nivelul mul-
tor organe indic progresia n continuum-ul BCV, care
crete semnificativ riscul dincolo de cel adus de simpla
prezen a factorilor de risc. O seciune separat (Seci-
unea 3.7) a fost dedicat investigrii AOT asimptomati-
ce51-53, n cadrul creia se discut dovezile pentru riscul
adiional adus de fiecare modificare subclinic.
Pentru mai mult de un deceniu, ghidurile internaio-
nale de management al hipertensiunii (cele din 1999 i
2003 ale OMS/Societii Internaionale de Hiperten-
siune i cele din 2003 i 2007 ale ESH/ESC)1,2,54,55 au
stratificat riscul CV n diferite categorii bazate pe va-
lorile TA, factorii de risc CV, afectarea OT asimptoma-
tic i prezena diabetului, a BCV simptomatice sau a
bolii cronice de rinichi (BCR), aa cum s-a procedat
i n ghidul de prevenie 2012 al ESC50. Clasificarea n
risc mic, moderat, nalt i foarte nalt se menine i n
actualul ghid i se refer la riscul de mortalitate CV la
10 ani, aa cum a fost definit n ghidul 2012 de pre-
venie al ESC (Figura 1)50. Factorii pe care se bazeaz
stratificarea sunt rezumai n Tabelul 4.
2.4.2 Limite
Toate modelele de evaluare a riscului CV disponibile
la acest moment prezint limite care trebuie recunoscu-
te. Semnificaia AOT pentru determinarea calculului
riscului global este dependent de ct de atent este
evaluat afectarea, n funcie de facilitile disponibi-
le. Limitrile conceptuale trebuie i ele menionate. Nu
trebuie uitat niciodat c motivul pentru care se rea-
lizeaz estimarea riscului CV total este canalizarea i
utilizarea ct mai eficient posibil a resurselor limitate
pentru a preveni BCV; aceasta nseamn s aplicm
gradat msuri de prevenie n relaie cu riscul crescut.
Totui, stratificarea riscului absolut este deseori utiliza-
t de furnizori publici sau privai de servicii medicale
pentru a stabili o barier, dincolo de care tratamentul
este descurajat. Trebuie s reinem c alegerea oricrui
prag utilizat pentru a defini riscul CV total nalt este
arbitrar, la fel i utilizarea unei valori limit care oda-
t depit s impun intervenii intensive i s nu ne-
cesite nicio intervenie sub ea. Mai exist i influena
puternic pe care o are vrsta asupra modelelor de risc
CV total. Este un efect att de puternic nct este im-
probabil ca adulii tineri (n special femeile) s ating
niveluri de risc foarte nalt, chiar dac au mai mult de
un factor major de risc i o cretere clar a riscului re-
lativ. Dimpotriv, muli brbai aduli (de exemplu >70
ani) ating un nivel de risc total de risc nalt, chiar dac
se regsesc la un risc relativ foarte puin crescut fa
de ali indivizi de aceeai vrst. Consecinele sunt c

Figura 1. Stratificarea riscului CV total n urmtoarele categorii: mic, moderat, nalt i foarte nalt n funcie de TAS, TAD i prevalena factorilor de risc, a
afectrii de OT asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR i a bolii CV simptomatice. Subiecii cu TA normal-nalt la cabinet dar cu o TA crescut n afara
acestuia (HTA mascat) au un risc CV conferit de valorile TA. Subiecii cu TA de cabinet crescut, dar cu cea din afara acestuia normal (HTA de halat alb),
n special n absena diabetului, a AO, a BCV i a BCR prezint un risc mai mic dect cei cu HTA susinut pentru aceeai TA de cabinet.

Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

majoritatea resurselor se concentreaz pe indivizii mai 2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind

vrstnici, a cror speran de via este relativ scurt cu evaluarea riscului cardiovascular total
toat intervenia, timp n care indivizii tineri la risc re-
lativ nalt primesc mai puin atenie, n ciuda faptului Evaluarea riscului cardiovascular total
c, n lipsa unei intervenii, expunerea lor pe termen Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR
lung la risc crescut poate conduce la o situaie clinic cu
i a diabetului, stratificarea riscului CV total conform modelului I B 43
risc mare i parial ireversibil la vrst medie, cu poten- SCORE este o cerin minim necesar.
ial de scdere a unei sperane de via altfel crescute. Existnd dovezi c AOT prezice mortalitatea CV independent de
SCORE, evaluarea pentru afectarea OT trebuie considerat n IIa B 51,53
special la subiecii cu risc moderat.
Tabelul 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care influenea-
Se recomand ca deciziile terapeutice s fie luate n funcie de
z prognosticul, utilizai pentru stratificarea riscului CV total n Figura 1 I B 41,42,50
riscul CV total iniial.
Factorii de risc
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; OT = organ int; AOT =
Sexul masculin afectare organ int; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani) a
Clasa de recomandri.
Fumatul b
Nivelul de dovezi.
Dislipidemia
c
Referinele care susin recomandrile.
Colesterol total >4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol >3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol: brbai <1 mmol/L (40 mg/dL) i femei <1,2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau 3. EVALUAREA DIAGNOSTIC
Trigliceride >1,7 mmol/L (150 mg/dL)
Glucoza plasmatic 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL) Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: (i)
Testul de toleran la glucoz anormal s confirme diagnosticul de HTA, (ii) s depisteze cau-
Obezitate (IMC 30 kg/m2) zele de HTA secundar i (iii) s evalueze riscul cardi-
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru ovascular, afectarea de organe int i condiiile clinice
caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai <55 ani, femei <65 ani)
asociate. Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea
Afectare asimptomatic de organ int antecedentelor personale patologice i a celor heredo-
Presiunea pulsului la vrstnici 60 mmHg colaterale, examen fizic obiectiv, investigaii de labora-
HVS electrocardiografic (indice Sokolov-Lyon >3,5 mV; RaVL >1,1 mV, produsul Cornell voltaj tor i teste diagnostice ulterioare. Unele dintre investi-
>244 mV*ms)
sau
gaii sunt necesare tuturor pacienilor; altele sunt efec-
HVS ecocardiografic (index MVS: brbai >115g/m2, femei >95g/m2) (BSA)a tuate numai anumitor grupuri de pacieni.
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT >0,9 mm) sau plac
3.1 Msurarea tensiunii arteriale
PWV carotido-femural >10 m/s
Indicele glezn-bra >0,9 3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic
Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1,73 m2 (BSA)
n prezent tensiunea arterial nu mai poate fi estima-
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3,4-34 mg/
mmol) (preferabil din proba de urin de diminea) t folosind sfigmomanometrul cu mercur n multe ri
Diabet zaharat europene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt folo-
Glucoza plasmatic a jeun 7,0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau site sfigmomanometre auscultatorii sau oscilometrice
HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/sau
semiautomate. Acestea trebuie s fie validate n con-
Glucoza plasmatic post-prandial >11,0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute cordan cu protocoale standardizate i acurateea lor
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor trebuie verificat periodic prin calibrare ntr-un ser-
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG viciu tehnic specializat56. Este preferat msurarea TA
Insuficien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
la nivelul braului, iar dimensiunile manetei i ale
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1,73 m2 (BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
camerei de presiune trebuie adaptate la circumferina
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar acestuia. Atunci cnd exist o diferen semnificativ
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass (>10 mmHg) i consecvent ntre valorile tensionale
aorto-coronarian; BCI = boal coronarian ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular;
BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; HbA1c = sistolice la nivelul celor dou brae, situaie asociat cu
hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventricu- un risc cardiovascular crescut57, trebuie folosit pentru
lului stng; PCI = angioplastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz >0,42. msurtori braul cu valorile tensionale mai mari. O
diferen ntre valorile tensionale de la nivelul braelor
este semnificativ atunci cnd msurtorile sunt reali-
zate simultan; n eventualitatea n care se nregistreaz
o diferen ntre valori la nivelul celor dou brae prin
msurtori consecutive, aceasta poate fi datorat varia-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

bilitii TA. La pacienii vrstnici, diabetici sau cu alte metod de evaluare de mai mare ncredere dect msu-
afeciuni n care hipotensiunea ortostatic apare frec- rarea TA n cabinet. Msurarea TA n afara cabinetu-
vent sau este bnuit, se recomand ca TA s fie m- lui se realizeaz n mod obinuit prin monitorizarea
surat la 1 min i la 3 min dup trecerea din clino n ambulatorie a TA (MATA) sau prin monitorizare la
ortostatism. Hipotensiunea ortostatic este definit ca domiciliu a TA (MDTA), de obicei prin automsurare.
scderea TAS cu 20 mmHg sau a TAD cu 10 mmHg Sunt de subliniat cteva principii generale i observa-
dupa 3 minute de la trecerea n poziie ortostatic i se ii pentru cele dou tipuri de monitorizare, n plus fa
coreleaz cu un prognostic mai nefavorabil de mortali- de recomandrile fcute pentru msurarea n cabinet
tate i evenimente cardiovasculare58,59. Atunci cnd este a TA64-67.
fezabil, nregistrarea automat a mai multor valori ale Procedura trebuie explicat n mod adecvat paci-
TA n cabinet cu pacientul aezat ntr-o camer izolat, entului, cu instruciuni scrise i verbale; n plus,
dei ofer mai puine informaii, poate fi considerat o automsurarea TA necesit o pregtire adecvat
metod de a mbunti reproductibilitatea i de a adu- sub directa supraveghere medical.
ce valorile tensionale obinute prin msurare n cabinet Interpretarea rezultatelor trebuie s ia n conside-
mai aproape de cele obinute prin monitorizarea am- rare faptul c reproductibilitatea msurtorilor
bulatorie a TA (MATA) sau monitorizarea la domici- TA n afara cabinetului este destul de bun pen-
liu a TA (MDTA)60,61. Odat cu msurarea TA ar trebui tru mediile obinute pe 24 ore, mediile diurne
msurat ntotdeauna i frecvena cardiac, ntruct i nocturne, dar mai puin bun pentru inter-
valorile frecvenei cardiace n repaus reprezint un fac- vale mai mici de 24 ore sau pentru indici mai
tor de prognostic independent pentru morbiditatea i compleci sau derivai68.
mortalitatea cardiovascular n anumite afeciuni in- MATA i MDTA furnizeaz informaii ntruct-
va diferite n ceea ce privete statusul tensional
cluznd HTA62,63. Instruciunile pentru msurarea co-
i riscul pacientului i cele dou metode tre-
rect a TA n cabinet sunt rezumate n Tabelul 5.
buie astfel considerate ca fiind complementare,
mai degrab dect competitive sau alternative.
Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet
Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli: Corespondena ntre valorile tensionale obinute
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA. prin MATA i MDTA este satisfctoare spre
TA va fi msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre moderat.
msurtori i vor fi efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou TA msurat n cabinet este de obicei mai mare
determinri sunt semnificativ diferite. Atunci cnd este necesar poate fi luat n considerare
media valorilor TA. dect TA msurat ambulator sau la domiciliu i
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii, exp. fibrilaia atrial, pentru diferena crete pe msur ce valorile TA msu-
creterea acurateii. rat n cabinet cresc. Valorile limit pentru de-
Folosirea unei manete standard (12-13 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i finirea HTA pentru msurtorile la domiciliu sau
manete mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32
cm) sau respectiv, mai mici. ambulatorii, n concordan cu Grupul de Lucru
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului. pentru Monitorizarea TA al ESH, se regsesc n
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele Tabelul 664-67.
Korotkoff de faz I i V (dispariia) pentru identificarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre
valorile TA obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin Tabelul 6. Definiii ale HTA n funcie de valorile msurate n cabinet sau
TA cea mai mare. n afara cabinetului
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
La primul consult este recomandat msurarea TA la 1 i 3 minute dup reluarea ortostatis-
mului la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care hipotensiunea ortostatic TA cabinet 140 i/sau 90
poate s apar frecvent sau este suspectat. TA ambulatorie i/sau
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului Ziua (veghe) 135 i/sau 85
(cel puin 30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd. Noaptea (somn) 120 i/sau 70
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic. 24 ore 130 i/sau 80
TA la domiciliu 135 si/sau 85
TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara
cabinetului Dispozitivele folosite trebuie evaluate i validate
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA n concordan cu protocoale internaionale
este acela c furnizeaz un numr mare de msurtori standardizate i trebuie ntreinute corespunztor
ale TA la distan de mediul medical, reprezentnd o i calibrate la intervale regulate de timp, cel puin

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
la 6 luni de zile. Validitatea statusului aparatului
poate fi obinut pe anumite site-uri dedicate.
3.1.2.1 Monitorizarea ambulatorie a tensiunii ar-
teriale
3.1.2.1.1 Aspecte metologice
O serie de aspecte metodologice au fost abordate
de ctre Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al
ESH64,65. MATA se realizeaz prin purtarea de ctre pa-
cient a unui dispozitiv portabil de msurare a TA, de
obicei pe braul non-dominant, pentru o perioad de
24-25 ore, astfel nct ofer informaii cu privire la va-
lorile TA n timpul desfurrii activitilor zilnice sau
nocturne, n timpul somnului. La momentul montrii
dispozitivului portabil, diferena ntre valorile iniiale
i cele obinute prin msurare de ctre operator nu tre-
buie s fie mai mare de 5 mmHg. n cazul unei diferen-
e mai mari, maneta monitorului de msurare a TA
trebuie scoas i reaezat apoi pe bra. Pacientul este
instruit s desfoare activiti normale, dar s se abi- definit ca dipping. Dei gradul de dipping nocturn are
n de la efort fizic intens i, n timpul umflrii mane-
tei, s nu se mite, s nu vorbeasc i s pstreze braul
cu maneta nemicat la nivelul cordului. Pacientul este
rugat s furnizeze ntr-un jurnal informaii cu privire
la simptome i evenimente ce ar putea influena valo-
rile TA, orele de administrare a medicamentelor, orele
de mas, orele de culcare i trezire. n practica clinic
curent msurtorile sunt efectuate adesea la intervale
de 15 minute pe timpul zilei i la fiecare 30 minute pe
timpul nopii. Intervalele excesive ntre msurtorile
TA trebuie evitate ntruct reduc acurateea estim-
rilor TA pe 24 ore69. Poate fi recomandat efectuarea
msurtorilor cu aceeai frecven pe timpul zilei i al
nopii, spre exemplu la fiecare 20 min pe toat durata
nregistrrii. Msurtorile sunt apoi descrcate ntr-un
calculator i se pot efectua o serie de analize. Pentru o
nregistrare valid, minimum 70% dintre msurtorile
pe timp de zi i de noapte trebuie s fie satisfctoa-
re, altfel monitorizarea ar trebui repetat. Msurtorile
artefactate i valorile extreme au reprezentat un subiect
al dezbaterilor, dar, dac exist suficiente msurtori,
editarea nregistrrii nu este necesar i numai valorile
clar incorecte ar trebui terse. De notat c msurtorile
pot s nu fie precise atunci cnd frecvena cardiac este
semnificativ neregulat70.
3.1.2.1.2 Tensiunea arterial diurn, nocturn i pe
24 ore
n plus fa de reprezentarea grafic, media tensiunii
pe timpul zilei, pe timpul nopii i pe 24 ore sunt varia-
bilele cele mai frecvent folosite n practica clinic. Me-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
dia diurn i cea nocturn pot fi calculate cu ajutorul
jurnalului pe baza orelor de culcare i de trezire. O me-
tod alternativ este folosirea de perioade fixe de timp,
n care momentul trezirii i culcrii, ce variaz de la un
pacient la altul, sunt eliminate. S-a demonstrat, spre
exemplu, c mediile TAS ntre 10 am i 8 pm i ntre
miezul nopii i 6 am corespund bine cu TAS obinute
n timpul strii de veghe i a somnului71, dar au fost
propuse i alte interval scurte, fixe, cum ar fi 9 am - 9
pm i 1 am - 6 am. Atunci cnd se aleg intervale diferite
de timp pentru msurtorile de zi i cele de noapte, i,
pentru a ine cont i de valorile lips, se recomand ca
TA medie pe 24 ore s fie ponderat pentru intervalele
dintre msurtori succesive sau s se calculeze mediana
mediilor pentru cele 24 ore pentru a evita supraestima-
rea TA medii pe 24 ore72.
Raportul TA nocturn/diurn reprezint raportul n-
tre media TA pe timp de noapte i media TA pe timp de
zi. n mod normal, pe timpul nopii TA scade, fenomen
o distribuie normal n populaia general, este gene-
ral acceptat c o scdere a TA nocturne cu >10% fa
de valorile diurne (raport TA nocturn/diurn <0,9)
reprezint o valoare limit arbitrar pentru a defini pa-
cienii ca dippers. Recent, au fost propuse mai multe
categorii de dipping: absena dipping-ului (exp. cre-
terea TA pe timpul nopii, cu un raport >1); dipping-ul
uor (0,9 < raport 1); dippin-ul moderat (0,8 < raport
0,9); dipping-ul extrem (raport 0,8). Trebuie avut n
vedere c reproductibilitatea pattern-ului de dipping
este limitat73,74. Factorii posibili implicai n absena
dipping-ului sunt tulburrile de somn, sindromul de
apnee n somn, obezitatea, consumul crescut de sare la
pacienii cu sensibilitate crescut la sare, hipotensiunea
ortostatic, disfuncia autonom, boala cronic de ri-
nichi, neuropatia diabetic i vrsta naintat.
3.1.2.1.3 Analize suplimentare
Un numr suplimentar de indicatori pot fi calculai
din rezultatele MATA75-81. Acetia includ: variabilitatea
TA75, vrful tensional matinal (morning surge)76,77,81,
ncrctura presional78, indicele de rigiditate arterial
ambulator (ambulatory arterial stiffness index)79,80. To-
tui valoarea lor adiional predictiv nu este nc foar-
te clar i ar trebui privii n consecin, ca experimen-
tali, fr utilitate n practica clinic. Civa dintre aceti
parametri sunt discutai n detaliu n documentele i
ghidurile ESH64,65, incluznd i informaii cu privire la
recomandrile pentru software de MATA i necesitatea
unui raport clinic standardizat, a unui raport interpre-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
tativ, a unui raport de tendin care s compare nregis-
trrile obinute de-a lungul timpului i a unui raport de
cercetare, care s ofere o serie de parametri adiionali
precum cei enumerai mai sus.
3.1.2.1.4 Semnificaia prognostic a MATA.
Mai multe studii au artat c la pacientul hiperten-
siv hipertrofia ventricular stng, creterea indicelui
intim-medie carotidian i ali markeri de afectare de
organe int se coreleaz cu valorile TA ambulatorii
mai bine dect cu cele msurate n cabinet82,83. Mai
mult, media valorilor tensionale pe 24 ore s-a corelat
puternic semnificativ cu morbiditatea i mortalita-
tea comparativ cu valorile TA obinute prin msurare
la cabinet84-87. Exist i studii n care TA msurat cu
acuratee n cabinet a avut o valoare predictiv similar
cu TA msurat ambulator87. Date dintr-o meta-anali-
z a unor studii observaionale publicate i date indi-
viduale cumulate88-90, au artat totui, c TA msurat
ambulator este un predictor mai sensibil al riscului de
evenimente clinice CV, precum morbiditate sau eveni-
mente fatale coronariene i accident vascular cerebral
ischemic, comparativ cu TA msurat n cabinet. Su-
perioritatea TA msurat ambulator a fost demonstrat
n populaia general, la tineri i vrstnici, brbai i
femei, pacieni hipertensivi tratai i netratai, la paci-
eni cu risc crescut i pacieni cu boal cardiovascular
sau renal89-93. Studiile care au luat n calcul att valorile
diurne ct i pe cele nocturne ale TA n acelai model
statistic au dovedit c TA nocturn este un predictor
mai puternic dect TA diurn90-94. Raportul noapte/zi
este un predictor important de evenimente clinice CV,
dar aduce puine informaii prognostice peste cele adu-
se de TA pe 24 ore94,95. n ceea ce privete pattern-ul
de dipping, cel mai important aspect este c incidena
evenimentelor CV este mai mare la pacienii cu o sc-
dere mai mic sau absena a TA nocturne comparativ
cu pacienii cu o scdere mai mare89,91,92,95,96, dei re-
productibilitatea restrns a acestui fenomen limitea-
z gradul de ncredere n micile diferene aprute ntre
grupuri89,91,92,95. Pacienii cu profil extrem dipper par
a avea un risc crescut de AVC ischemic97. Totui, datele
cu privire la riscul CV crescut al acestor pacieni sunt
inconstante i aadar, semnificaia clinic a fenomenu-
lui este neclar89,95.
3.1.2.2 Monitorizarea tensiunii arteriale la domi-
ciliu
3.1.2.2.1 Aspecte metodologice
Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al ESH
a propus o serie de recomandri pentru monitorizarea
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
la domiciliu a tensiunii arteriale66,67. Metoda implic de
obicei automsurarea tensiunii arteriale dar, n cazul
unor pacieni poate fi necesar ajutorul oferit de ctre
un cadru medical sau un membru al familiei. Aparatele
ce se folosesc la nivelul pumnului nu sunt recomandate
n mod curent, dar utilizarea lor ar putea fi justificat n
cazul persoanelor obeze cu o circumferin a braului
extrem de mare. Pentru evaluarea diagnostic, tensiu-
nea arterial ar trebui msurat zilnic, timp de cel puin
3-4 zile i preferabil 7 zile consecutive, att dimineaa
ct i seara. Tensiunea arterial trebuie msurat ntr-
o camer linitit, cu pacientul n poziie eznd, cu
sprijin pentru spate i braul la care se msoar TA,
dup 5 minute de repaus i cu efectuarea a 2 msurtori
la un interval de 1-2 minute; rezultatele trebuie nota-
te ntr-un carnet imediat dup fiecare msurtoare. Se
poate ntmpla totui ca valorile tensionale raportate de
pacient s nu fie ntotdeauna precise, inconvenient ce
poate fi eliminat prin folosirea de aparate cu memorie
ce pot stoca valorile. Tensiunea arterial la domiciliu
reprezint media acestor valori, excluznd valorile din
prima zi de monitorizare. Utilizarea telemonitorizrii i
a aplicaiilor de tip smartphone pentru MDTA ar putea
aduce un avantaj suplimentar98,99. Interpretarea rezulta-
telor trebuie fcut ntotdeauna sub atenta supraveghe-
re a medicului.
Comparativ cu valorile tensionale obinute n cabi-
net, monitorizarea TA la domiciliu are avantajul unor
msurtori multiple pe parcursul a cteva zile sau chiar
pe perioade mai lungi de timp, efectuate n mediul de
via obinuit al pacientului. Comparativ cu monitori-
zarea ambulatorie a TA, ofer date cu privire la msu-
rtori efectuate pe perioade mai ndelungate de timp, la
variabilitatea zilnic a tensiunii arteriale, este mai iefti-
n100, mai accesibil i mai uor reproductibil. Totui,
spre deosebire de MATA, nu furnizeaz date despre va-
lorile tensiunii arteriale din timpul activitilor de ruti-
n, a activitilor zilnice, din timpul somnului sau des-
pre cuantificarea variabilitii TA pe termen scurt101.
3.1.2.2.2 Semnificaia prognostic a tensiunii arteriale
msurate la domiciliu
Tensiunea arterial msurat la domiciliu este mai
strns corelat cu afectarea de organ int determinat
de HTA comparativ cu tensiunea msurat n cabinet,
n mod special cu HVS82,83, iar meta-analize recente
ale ctorva studii prospective n populaia general, n
servicii de medicin de familie i la pacieni hiperten-
sivi, indic faptul c puterea de predicie a morbiditii
i mortalitii CV este semnificativ mai bun n cazul
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
MDTA versus TA msurat n cabinet102,103. Studii n
care s-au realizat ambele monitorizri (att MATA ct
i MDTA) au relevat c tensiunea msurat la domici-
liu se coreleaz cel puin la fel de bine cu AOT ca i ten-
siunea msurat ambulator82,83, i c semnificaia prog-
nostic a MDTA este similar cu MATA dup ajustrile
pentru vrst i sex104,105.
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat)
Tensiunea arterial msurat n cabinet este de obi-
cei mai mare comparativ cu cea msurat n afara ca-
binetului, fapt ce a fost pus pe seama rspunsului de
alert, a anxietii i/sau a unui rspuns condiionat de
o situaie neobinuit106. Dei pot fi implicai civa din-
tre factorii implicai n modularea tensiunii arteriale
att n cabinet ct i n afara acestuia107, diferena ntre
cele dou este de obicei pus pe seama, dei ntruct-
va impropriu, efectului de halat alb107,108, n timp ce
HTA de halat alb sau HTA izolat de cabinet sau
HTA clinic izolat se refer la situaia n care tensi-
unea arterial crete n cabinet la consulturi repetate i
este normal n afara cabinetului, fie c este msurat
prin MATA, fie prin monitorizarea la domiciliu. i situ-
aia invers poate fi ntlnit, tensiunea arterial poate
fi normal la msurarea n cabinet i anormal de mare
n afara cabinetului, aceasta fiind denumit HTA mas-
cat sau HTA ambulatorie izolat. Termenii de nor-
motensiune adevrat sau consecvent i de HTA de apariie a diabetului zaharat i acetia pot progresa
susinut sunt folosii cnd ambele tipuri de msur-
tori ale TA sunt normale i respectiv anormale. n timp
ce valoarea prag pentru tensiunea arterial msurat n
cabinet este convenionalul 140/90 mmHg, majoritatea
studiilor au folosit pentru HTA de halat alb sau HTA
mascat valori cut-off de 135/85 mmHg pentru TA
diurn msurat n afara cabinetului sau la domiciliu
i valori de 130/80 mmHg pentru TA pe 24 ore. Este
de remarcat c exist doar un acord moderat asupra
definiiei hipertensiunii de halat alb sau mascate diag-
nosticate prin MATA sau MDTA.101 Se recomand ca
termenii de HTA de halat alb i HTA mascat s fie
rezervai pentru a defini pacienii fr tratament.
3.1.3.1 Hipertensiunea de halat alb
Bazndu-se pe patru studii populaionale, prevalen-
a general a HTA de halat alb este n medie de 13% (cu
valori ntre 9-16%) i a ajuns pn la ~32% (interval
25-46%) n rndul pacienilor hipertensivi din aceste
studii109. Factorii legai de creterea prevalenei HTA de
halat alb sunt: vrsta, sexul feminin i statusul de ne-
fumtor. Prevalena este mai mic n cazul afectrii de
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
organe int sau cnd TA la cabinet se bazeaz pe m-
surtori repetate sau cnd TA este msurat de ctre o
asistent sau o alt persoan din sistemul medical110,111.
Prevalena este de asemenea legat de nivelul tensiu-
nii arteriale din cabinet: de exemplu procentul HTA de
halat alb se ridic la ~55% n hipertensiunea de grad 1
i la ~10% cazuri n hipertensiunea grad 3110. Afectarea
de organe int este mai puin prevalent la cei cu HTA
de halat alb dect la cei cu HTA susinut i studiile
prospective au demonstrat n mod constant c aceasta
este situaia i pentru evenimentele CV105,109,112,113. Dac
pacienii cu HTA de halat alb pot fi considerai egali
indivizilor normotensivi este o problem aflat nc n
dezbatere, deoarece, n unele studii, riscul CV pe ter-
men lung al acestei condiii a fost intermediar ntre cel
al pacienilor cu HTA susinut i cel al subiecilor nor-
motensivi105, n timp ce n meta-analize riscul nu a dife-
rit semnificativ dup ajustrile pentru vrst, sex i alte
covariabile109,112,113. Exist posibilitatea ca, din cauz c
pacienii cu HTA de halat alb sunt frecvent tratai, re-
ducerea TA s conduc la o scdere a incidenei eveni-
mentelor CV112. Ali factori de luat n calcul la pacien-
ii cu HTA de halat alb prin comparaie cu adevraii
normotensivi sunt: (i) valorile TA n afara cabinetului
sunt mai mari105,109, (ii) AOT asimptomatic precum
HVS poate fi mai frecvent114 i (iii) la fel ca i n cazul
factorilor de risc metabolic i a riscului pe termen lung
ctre HTA susinut115,116. Se recomand ca diagnosti-
cul de HTA de halat alb s fie confirmat pe parcursul a
3-6 luni i ca aceti pacieni s fie investigai i urmrii
ndeaproape, inclusiv prin msurtori repetate ale TA
n afara cabinetului medical (Vezi Seciunea 6.1).
3.1.3.2 Hipertensiunea mascat
Prevalena HTA mascate se ridic n medie la ~13%
(interval 10-17%) n studiile populaionale efectuate109.
Civa factori pot conduce la creterea valorilor TA n
afara cabinetului comparativ cu valorile determinate n
cabinet, cum ar fi: vrsta tnr, sexul masculin, fuma-
tul, consumul de alcool, activitatea fizic, HTA indus
de efort, anxietatea, stress-ul la locul de munc, obezi-
tatea, diabetul, boala cronic de rinichi i istoricul fa-
milial de HTA, prevalena fiind mai mare atunci cnd
TA msurat n cabinet se situeaz la nivelul normal-
nalt117. Hipertensiunea mascat este frecvent asociat
cu ali factori de risc, cu afectarea asimptomatic de
organe int i cu un risc crescut de diabet i HTA sus-
inut114-119. Meta-analize ale unor studii prospective
indic faptul c incidena evenimentelor CV este de

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
~ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor cu ade-
vrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut109,112,117. Faptul c HTA mascat rmne n
general nediagnosticat i netratat poate contribui la
aceste rezultate. La pacienii diabetici, HTA mascat
se asociaz cu un risc crescut de nefropatie, n speci-
al atunci cnd creterile tensionale apar predominant
noaptea120,121.
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului
Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n
scop diagnostic
Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA
Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AOT i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identificarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnificativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identificarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specifice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului de dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de
apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA;
HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR =
boal cronic de rinichi
n prezent este general acceptat faptul c TA msura-
t n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant
important al msurrii convenionale n cabinet, ulti-
ma rmnnd ns standardul de aur pentru scree-
ning-ul, diagnosticul i managementul hipertensiunii.
Totui, valoarea acordat de-a lungul timpului tensiu-
nii arteriale msurate n cabinet trebuie pus n balan
cu limitrile importante, care au condus la concluzia
din ce n ce mai frecvent c msurtorile TA efectuate
n ambulator joac un rol important n managementul
hipertensiunii. Dei exist diferene importante ntre
MATA i MDTA, alegerea uneia dintre cele dou me-
tode se va face innd cont de indicaie, disponibilitate,
uurina folosirii, costul metodei i, dac este cazul, de
preferina pacientului. Pentru evaluarea iniial a paci-
entului, msurarea TA la domicliu poate fi mai conve-
nabil la nivel de medic de familie, iar monitorizarea
ambulatorie a TA la nivel de asisten de specialitate.
Totui, este recomandabil ca valorile TA de grani
sau valorile anormale la MDTA s fie confirmate prin
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
MATA122, considerat n prezent metoda de referin-
pentru msurarea TA n afara cabinetului, avnd
avantajul suplimentar de a furniza valori tensionale
nocturne. n plus, majoritatea, dac nu toi pacienii,
ar trebui familiarizai cu automonitorizarea TA pentru
a optimiza urmrirea pe termen mai lung, pentru care
MDTA este mai potrivit dect MATA. Totui, autom-
surarea TA la domiciliu poate s nu fie fezabil datorit
declinului cognitiv sau a limitrilor fizice sau poate fi
contraindicat datorit anxietii sau a unui comporta-
ment obsesiv, situaii n care MATA este mai potrivit.
Condiiile considerate indicaii clinice pentru msura-
rea TA n afara cabinetului n scop diagnostic sunt enu-
merate n Tabelul 7.
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator
Tensiunea arterial crete n timpul exerciiului di-
namic i static, creterea fiind mai pronunat pentru
TAS comparativ cu TAD123. Testele de efort presupun
de obicei exerciii dinamice, fie pe bicicleta ergometri-
c, fie pe banda rulant. De notat c numai valoarea
TAS poate fi msurat fiabil prin metode non-invazi-
ve. n prezent nu exist un consens asupra rspunsu-
lui tensional normal n timpul testrii fizice la efort.
O valoare a TAS 210 mmHg pentru brbai i 190
mmHg pentru femei este denumit hipertensiune de
efort n cteva studii, dar au fost folosite i alte definiii
pentru rspunsul tensional exagerat la efort124,125. Mai
mult, creterea TAS n timpul unui nivel fix submaxi-
mal de efort se coreleaz cu valorile tensionale anteri-
oare efortului, cu vrsta, rigiditatea arterial, obezitatea
abdominal i este, ntr-o oarecare msur, mai mare la
femei dect la brbai i mai redus la cei antrenai prin
comparaie cu cei decondiionai fizic123-127. O mare
parte dintre studii, dar nu toate, au artat c o cretere
excesiv a TA n timpul efortului fizic prezice dezvol-
tarea HTA la subiecii normotensivi, independent de
valorile TA n repaus123,124,128. Totui, folosirea testului
de efort pentru a prezice apariia HTA nu este reco-
mandat datorit unei serii de limitri, cum ar fi lipsa
standardizrii metodologiei i a definiiilor. Mai mult,
nu exist o prere unanim cu privire la asocierea ntre
creterea TA la efort i afectarea de OT, cum ar fi HVS,
dup ajustrile pentru TA de repaus i alte variabile,
att la normotensivi ct i la pacienii hipertensivi123,124.
De asemenea, datele asupra valorii prognostice a TA la
efort nu sunt consistente125, ceea ce s-ar putea datora
faptului c cele dou componente hemodinamice ale
TA se modific n sensuri diferite n timpul efortu-
lui fizic dinamic: rezistena vascular sistemic scade,
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
n timp ce debitul cardiac crete. Probabil c factorul
prognostic decisiv este reprezentat de reducerea marca-
t a rezistenei vasculare sistemice n timpul efortului,
compatibil cu modificrile fiziopatologice de la nivelul
arterelor i arteriolelor123,129. Dac afectarea vasodilata-
iei arteriale se traduce sau nu ntr-o cretere excesiv
a TA la efort depinde, cel puin parial, de debitul car-
diac. La subiecii normotensivi i la cei cu HTA uoar
cu o cretere adecvat a debitului cardiac, un rspuns
exagerat al TA la efort prezice un prognostic mai nefa-
vorabil pe termen lung125,130. n cazul unei TA normale
n repaus, HTA indus de efort poate fi considerat o
indicaie pentru MATA datorit asocierii sale cu hiper-
tensiunea arterial mascat131. Pe de alt parte, atunci
cnd HTA este asociat cu disfuncie cardiac i debitul
cardiac crete marcat la efort, semnificaia prognosti-
c a TA la efort se poate pierde129. n final, o valoare
tensional mai mare n timpul efortului poate fi i un
indicator de prognostic mai bun, spre exemplu la pa-
cieni de 75 ani132, la pacieni cu suspiciune de boal
cardiac133 sau cu insuficien cardiac134, la care o TA
mai mare la efort implic o funcie cardiac sistolic
relativ bine prezervat125. n concluzie, rezultatele per
ansamblu pun la ndoial utilitatea clinic a msurrii
TA n timpul testului de efort n scopuri diagnostice i
prognostice la pacienii hipertensivi. Totui, testul de
efort este util ca un indicator prognostic general folo-
sind capacitatea de efort i datele electrocardiografice
(ECG) i un rspuns tensional anormal poate justifica
necesitatea unei MATA.
O serie de teste de stress mental au fost utilizate
pentru a simula stress-ul i pentru a crete tensiunea
arterial prin probleme de natur matematic, tehni-
c sau decizional123. Cu toate acestea, testele de stress
din laborator nu reflect stress-ul din viaa real i nu
sunt bine standardizate, au reproductibilitate sczut,
iar corelaiile ntre rspunsul tensional la variai stimuli
este limitat. n plus, rezultatele asupra relaiei inde-
pendente ntre rspunsul tensional la factori stresori
mentali i apariia HTA n viitor nu sunt unanime i,
dac este semnificativ, variaia adiional este de obi-
cei mic123,135. O meta-analiz recent sugereaz c o
responsivitate mai mare la stress mental are un impact
prognostic negativ asupra riscului cardiovascular vii-
tor, ntr-un indicator compozit care a inclus valorile
TA crescute, statusul de HTA, masa ventricular stng
(MVS), ateroscleroza subclinic i evenimente clinice
cardiace136. Rezultatele globale sugereaz ns c msu-
rarea TA n timpul stress-ului mental nu este util n
prezent n practica clinic.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
3.1.6 Tensiunea arterial central
Msurarea TA centrale la pacienii hipertensivi pre-
zint interes din ce n ce mai mare, att datorit valorii
sale predictive pentru evenimente CV ct i datorit
efectului difereniat al anumitor medicamente antihi-
pertensive, comparativ cu TA brahial. Graficul undei
presionale arteriale este rezultatul sumrii undei de
presiune anterograd determinat de contracia ventri-
cular i a undei reflectate137. Aceasta ar trebui anali-
zat la nivel central, de exp. n aorta ascendent, din
moment ce aceasta reprezint adevrata ncrctur
presional suportat de cord, creier, rinichi i arterele
mari. Fenomenul refleciei undei poate fi cuantificat
prin indexul de augmentare - definit ca diferena ntre
al doilea i primul vrf sistolic, exprimat ca procent din
presiunea pulsului i preferabil corectat pentru frecven-
a cardiac. Datorit suprapunerii variabile dintre unda
transmis i unda reflectat la nivelul arborelui arteri-
al, presiunea aortic sistolic i presiunea pulsului pot
avea valori diferite de cele obinute prin msurtorile
convenionale realizate la nivel brahial. n ultimii ani,
mai multe metode, inclusiv tonometria de aplanaie i
funcia de transfer, s-au dezvoltat n vederea estimrii
presiunii sistolice centrale sau a presiunii pulsului din
unda de puls brahial. Acestea au fost evaluate ntr-un
document de consens al experilor138.
Studiile epidemiologice iniiale din anii 2000 au ar-
tat c indexul central de augmentare i presiunea pul-
sului, msurate direct prin tonometrie carotidian, au
fost factori independeni de prognostic pentru mor-
talitatea de toate cauzele i de cauz cardiovascula-
r la pacienii cu boal renal cronic n stadiul final
(ESRD)139. O meta-analiz recent a confirmat aceste
afirmaii la mai multe grupe populaionale140. Totui,
valoarea predictiv a TA centrale dincolo de TA bra-
hial a fost fie la limit, fie nesemnificativ statistic n
majoritatea studiilor140.
Aadar ghidul actual, ca i cele precendente2,141, con-
sider c, dei msurarea tensiunii arteriale centrale i
a indexului de augmentare este de mare interes pentru
analiza mecanicist n fiziopatologie, farmacologie i
terapeutic, sunt necesare mai multe investigaii nain-
te de a recomanda utilizarea de rutin n practica clini-
c. Singura excepie ar putea fi hipertensiunea sistolic
izolat la tineri: la unii dintre aceti pacieni creterea
valorii TAS la nivel brahial poate fi datorat unei mai
mari amplificri a undei de presiune centrale, n timp
ce TA central este normal142.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
3.2 Istoricul medical
Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale
1. Durata i nivelul valorilor tensionale, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic).
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas).
c) Aport de medicamente/substane, exp. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi
nazale vasoconstrictoare, cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inflamatoare
nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin.
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom).
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism).
f) Simptome sugestive de boal tiroidian.
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular.
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie.
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie).
d) Fumatul.
e) Obiceiurile alimentare.
f) Modificri recente ale greutii, obezitate.
g) Gradul de efort fizic.
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via).
i) Greutatea mic la natere.
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizri.
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope, istoric de
palpitaii, aritmii, n special fibrilaie atrial.
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie.
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic.
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn.
f) Disfuncie cognitiv.
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent.
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut.
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament.
d) Eficacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate.
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal
cardiovascular
Istoricul medical trebuie s determine momentul di-
agnosticrii iniiale a HTA, valorile tensionale prezente
i mai vechi, precum i tratamentul antihipertensiv ur-
mat n prezent i cel din trecut. O atenie deosebit tre-
buie acordat elementelor care ar putea indica o HTA
secundar. Femeile trebuie chestionate despre hiper-
tensiunea legat de sarcin. Hipertensiunea se traduce
ntr-un risc crescut de complicaii renale i CV (boala
coronarian ischemic, insuficien cardiac, AVC is-
chemic, boala arterial periferic, deces CV), n spe-
cial atunci cnd exist i alte afeciuni concomitente.
n consecin, o anamnez atent pentru boala cardio-
vascular trebuie efectuat la toi pacienii pentru a
permite evaluarea riscului CV global, inclusiv pentru
patologie concomitent de tipul diabet, semne clinice
sau istoric de insuficien cardiac, BCI sau BAP, val-
vulopatii, palpitaii, episoade sincopale, afeciuni neu-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
rologice cu accent pus pe istoricul de AVC ischemic sau
accident ischemic tranzitor (AIT). Istoricul de boal
renal cronic ar trebui s includ tipul i durata bolii
renale. Abuzul de nicotin i existena unei dislipidemii
trebuie cutate. Un istoric familial de HTA la vrst t-
nr i/sau boala cardiovascular prematur reprezint
un prim indicator important de predispoziie familial
(genetic) ctre HTA i BCV i poate necesita efectua-
rea unor teste genetice. Detaliile despre istoricul fami-
lial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.
3.3 Examenul fizic
Examenul fizic ajut la stabilirea sau verificarea diag-
nosticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensi-
unii arteriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i
ajut la estimarea riscului cardiovascular global. Msu-
rtorile TA trebuie efectuate conform recomandrilor
din seciunea 3.1.1 i trebuie repetate pentru a confir-
ma diagnosticul de HTA. Cel puin ntr-o ocazie, TA
trebuie msurat la ambele brae, iar existena unei di-
ferene ntre cele dou brae de 20 mmHg pentru TAS
i/sau de 10 mmHg pentru TAD, dac se confirm,
trebuie s declaneze investigaii suplimentare pentru
evidenierea unor anormalii vasculare. Toi pacienii
trebuie s fie evaluai prin auscultarea arterelor caro-
tide, a cordului i a arterelor renale. Existena sufluri-
lor trebuie s fie urmat de investigaii suplimentare
(Doppler carotidian, ecocardiografie, Doppler vascular
renal, n funcie de localizarea suflului).
Tabelul 9. Examenul fizic pentru HTA secundar, afectarea de organe
int i obezitate
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
Caracteristici ale sindromului Cushing.
Stigmate cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom).
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici).
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascular).
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial
a membrelor superioare).
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial
(coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor inferioare).
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie).
Semne pentru afectare de organ int
Creier: deficite senzitive i motorii.
Retina: modificri ale fundului de ochi.
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, sufluri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian,
raluri pulmonare, edeme periferice.
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice
cutanate.
Artere carotide: sufluri sistolice.
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea.
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2).
Circumferina taliei msurat n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior
(marginea inferioar a celei mai joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace.
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.
Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

nlimea, greutatea i circumferina abdominal Tabelul 10. Investigaii de laborator

trebuie msurate cu pacientul n ortostatism i trebuie Teste de rutin
calculat i indicele de mas corporal (IMC). Palparea Hemoglobina i/sau hematocritul.
Glucoza plasmatic a jeun.
pulsului i auscultaia cardiac pot releva existena arit-
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul.
miilor cardiace. La toi pacienii trebuie evaluat frec- Trigliceridele plasmatice a jeun.
vena cardiac de repaus. O frecven cardiac crescut Sodiul i potasiul seric.
indic un risc crescut de boal cardiac. Un puls nere- Acidul uric seric.
gulat trebuie s ridice suspiciunea de fibrilaie atrial, Creatinina seric (cu estimarea RFG).
inclusiv de fibrilaie atrial asimptomatic. Detaliile Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbu-
minurie.
despre examenul fizic sunt rezumate n Tabelul 9.
ECG 12 derivaii.
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul fizic i rezultatele testelor de rutin
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea Hemoglobina A1c [dac glucoza plasmatic este >5,6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnos-
ticat anterior]
TA, istoricul medical i examenul fizic
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul urinar i raportul lor.
fizic Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore.
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c Ecocardiografie.
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i Monitorizarea Holter n caz de aritmii.
examinarea fizic a tuturor pacienilor cu HTA pentru verifi- Test de efort
carea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar, I C - Ultrasonografie carotidian.
nregistrarea factorilor de risc CV, identificarea afectrii de
Ultrasonografie artere periferice / abdominal.
OT i a altor boli CV.
Velocitatea undei pulsului.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru
a investiga predispoziia familial ctre HTA i boala I B 143, 144 Indexul glezn-bra.
cardiovascular. Examinarea fundului de ochi.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
I B 3
i diagnosticul HTA. Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel n HTA rezistent sau complicat.
puin dou msurtori ale TA pe consult, la cel puin dou I C - Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen
consulturi. fizic, testele de rutin sau suplimentare.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG =
fie msurat frecvena cardiac de repaus prin palparea electrocardiograma; HTA = hipertensiune arterial.
I B 62, 63
pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie
atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n 3.6 Genetica
89, 90, 103,
calcul pentru confirmarea diagnosticului de HTA, identifi- Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frec-
IIa B 105, 109,
carea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive,
maximizarea prediciei riscului cardiovascular.
113, 117 vent n rndul pacienilor hipertensivi143,144, cu o rat
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau de transmitere estimat ce variaz ntre 35 i 50% n
MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de indicaie,
IIb C -
majoritatea studiilor145, transmitere confirmat pentru
disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este necesar, TA ambulatorie146. Cteva forme rare, monogenice de
de preferina pacientului.
HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; OT = organ int; TA = tensiune arterial; MATA = HTA au fost descrise, cum ar fi hiperaldosteronismul
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale. remediabil la glucocorticoizi, sindromul Liddle i alte-
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
le, n care mutaii ale unei singure gene explic pe de-
c
Referinele care susin recomandrile. plin patogenia HTA i dicteaz cea mai bun modalita-
te terapeutic147. Hipertensiunea arterial esenial este
3.5 Investigaiile de laborator o afeciune cu o nalt heterogenicitate i cu o etiologie
Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre fur- multifactorial. Cteva studii genomice i meta-anali-
nizarea de date care s ateste prezena factorilor de risc zele lor indic un total de 29 de polimorfisme nucleo-
adiionali, evidenierea cauzelor de HTA secundar i tidice asociate cu TAS i/sau TAD148. Aceste elemente
absena sau prezena afectrii de organe int. Investi- pot deveni utile n alctuirea scorurilor de risc pentru
gaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i afectarea de organ int.
progresnd ctre cele mai complexe. Detaliile despre 3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
investigaiile de laborator sunt rezumate n Tabelul 10. asimptomatic
Datorit importanei afectrii de organe int asimp-
tomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bo-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
lii vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul
cardiovascular global, semnele de afectare trebuie c-
utate cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac
este necesar (Tabelul 10). Trebuie subliniat c exist
numeroase dovezi cu privire la rolul crucial al afectrii
asimptomatice de organ n determinarea riscului car-
diovascular al indivizilor cu sau fr valori tensionale
mari. Observaia c oricare dintre cei patru markeri de
afectare de organ (microalbuminuria, creterea presiu-
nii undei de puls, HVS, prezena plcilor carotidiene)
poate prezice mortalitatea cardiovascular indepen-
dent de stratificarea SCORE, este un argument relevant
n favoarea folosirii evalurii pentru afectarea de orga-
ne int n practica clinic51-53, dei mai multe date din
studii mari pe mai multe grupuri populaionale ar fi de
dorit. Este de asemenea de notat c riscul crete pe m-
sur ce numrul organelor afectate crete51.
3.7.1 Cordul
3.7.1.1 Electrocardiografia
O electrocardiogram (ECG) cu 12 derivaii trebuie
s fac parte din evaluarea de rutin a tuturor pacieni-
lor hipertensivi. Sensibilitatea sa n detectarea HVS este
redus, dar, cu toate acestea, HVS detectat prin indice-
le Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 >3,5 mV), indicele Soko-
low-Lyon modificat (cea mai mare unda S + cea mai
mare unda R 3,5 mV), RaVL 1,1 mV sau produsul
Cornell ntre voltajul QRS i durata QRS (244 mV*ms)
s-a evideniat n studii observaionale i trialuri clinice
ca un predictor independent de evenimente cardiovas-
culare149. Astfel, ECG-ul este util cel puin la pacienii
cu vrsta peste 55 ani150,151. Electrocardiograma poate
fi folosit de asemenea pentru a detecta: pattern de su-
prancrcare ventricular sau strain ce indic un risc
crescut149,150,152, ischemie, anomalii de conducere, dila-
tarea atriului stng i aritmii, inclusiv fibrilaie atrial.
Monitorizarea Holter ECG pe 24 ore este indicat cnd
sunt bnuite aritmiile i posibilele episoade ischemice.
Fibrilaia atrial este foarte frecvent i reprezint o ca-
uz frecvent de complicaii CV153,154, n special pentru
AVC ischemic la pacienii hipertensivi153. Detecia pre-
coce a fibrilaiei atriale ar putea uura prevenia AVC
prin iniierea terapiei anticoagulante corespunztoare
dac aceasta este indicat.
3.7.1.2 Ecocardiografia
Dei nu este complet lipsit de limitri tehnice,
ecocardiografia este mai sensibil dect electrocardi-
ograma n diagnosticarea HVS i este util pentru a
evaluarea mai rafinat a riscului cardiovascular i re-
nal155-157. Poate fi deci util n stratificarea mai precis a
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
riscului global i n alegerea tratamentului158. Evaluarea
corespunztoare a ventriculului stng (VS) la pacienii
hipertensivi include msurtorile liniare ale grosimii
septului interventricular, peretelui posterior al VS i a
diametrului telediastolic al VS. n timp ce msurarea
masei ventriculului stng (MVS) i indexarea sa la di-
mensiunea corporal identific HVS, grosimea relativ
a peretelui sau raportul perete/raz (2 x grosime perete
posterior / diametru telediastolic) caracterizeaz geo-
metria ventricular (concentric sau excentric). Cal-
cularea masei ventriculului stng (MVS) este realizat
n prezent n concordan cu formula propus de So-
cietatea American de Ecocardiografie159. Cu toate c
relaia dintre masa VS i riscul CV este continu, sunt
utilizate pe scar larg valori prag pentru estimarea n
mod clar a HVS de 95 g/m2 pentru femei i 115 g/m2
(aria de suprafa corporal) pentru brbai159. Inde-
xarea MVS cu nlimea, folosind nlimea la putere
alometric de 1,7 sau 2,7160,161, poate fi luat n conside-
rare la pacienii supraponderali i obezi cu scopul de a
indexa masa VS la dimensiunea corporal i de a evita
astfel subdiagnosticarea HVS159. Recent s-a demonstrat
c metoda optim pentru raportarea alometric la nl-
imea corporal este folosirea unei scale exponeniale
la puterea 1,7 (g/m1,7) i c trebuie folosite valori prag
diferite pentru brbai i femei160. Indexarea MVS la
puterea exponenial 2.7 ar putea supraestima HVS la
pacienii mai scunzi i s o subestimeze la cei nali160.
Hipertrofia ventricular stng concentric (grosimea
relativ a peretelui >0,42 cu masa VS crescut), HVS
excentric (grosimea relativ a peretelui 0,42 cu masa
VS crescut) i remodelarea concentric (grosimea re-
lativ a peretelui >0,42 cu masa VS normal) prezic
toate o inciden crescut a bolii cardiovasculare, dar
HVS concentric este cel mai puternic predictor de risc
crescut162-164.
Hipertensiunea este asociat cu modificri ale rela-
xrii i umplerii VS, global definite ca disfuncie dias-
tolic. Disfuncia distolic indus de HTA este asociat
cu o geometrie concentric i poate s induc per se
semne i simptome de insuficien cardiac, chiar i
atunci cnd FE este nc normal (insuficiena cardiac
cu FE prezervat)165. Pattern-ul Doppler de curgere a
fluxului transmitral poate cuantifica anomalii de um-
plere i poate prezice apariia ulterioar a insuficienei
cardiace i a mortalitii de toate cauzele166,167, dar nu
este suficient pentru a stratifica complet prognosticul
i statusul clinic al pacientului hipertensiv. Potrivit re-
comandrilor ecocardiografice recente168, acesta trebu-
ie folosit n combinaie cu Doppler-ul tisular pulsat la
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
nivelul inelului mitral. Reducerea velocitii diastolice
precoce protodiastolice evaluate prin Doppler tisular
(e) este tipic pentru afectarea cardic hipertensiv i,
frecvent, e septal este redus mai mult comparativ cu e
lateral. Diagnosticul i stadializarea disfunciei diasto-
lice se bazeaz pe e (media celui de la nivelul inelului
mitral septal i lateral inelul mitral) i pe msurtori
suplimentare incluznd raportul ntre E transmitral i
e transmitral (raportul E/e) i dimensiunea atriului
stng168. Aceast evaluare reprezint un predictor im-
portant de mortalitate de toate cauzele dup cum ara-
t un studiu mare epidemiologic169. Valorile velocitii
undei e i ale raportului E/e sunt nalt dependente de
vrst i ntructva mai puin de sexul pacientului170.
Raportul E/e este capabil s depisteze creterea presi-
unilor de umplere ale VS. Valoarea prognostic a ve-
locitii undei e este recunoscut n cazul pacienilor
hipertensivi171 i raportul E/e 13168 este asociat cu
un risc cardiac crescut, independent de masa VS i a
grosimii relative a peretelui ventricular la pacienii
hipertensivi171. Evaluarea dilatrii atriului stng poate
aduce informaii suplimentare i este o condiie pentru
diagnosticul de disfuncie diastolic. Mrimea AS este
evaluat cel mai bine prin indexarea volumului AS sau
VASi (volumul atriului stng indexat)159. Un VASi 34
mL/m2 reprezint un predictor independent de deces,
insuficien cardiac, fibrilaie atrial i AVC ische-
mic172.
Intervalele normale i valorile prag pentru boala car-
diac hipertensiv pentru parametrii cheie ecocardio-
grafici sunt rezumate n Tabelul 11.
Tabelul 11. Valori prag ale parametrilor folosii n evaluarea remodelrii
VS i a funciei diastolice la pacienii hipertensivi. Bazat pe Lang et al.158
i Nagueh et al.168
Parametru
Indexul de mas al ventriculului stng (g/m2)
Grosime relativ a peretelui (RWT)
Funcia diastolic:
Velocitatea undei e septale (cm/sec)
Velocitatea undei e laterale (cm/sec)
Index de volum al atriului stng (ml/m2)
Presiuni de umplere ale ventriculului stng:
Raport E / e
Cea mai utilizat indexare pentru evaluarea HVS
n hipertensiune este raportul dintre masa ventricula-
r stng i suprafaa corporal (ASC), n aa fel nct
efectul mrimii corporale i al obezitii asupra masei
ventriculare stngi s fie eliminat n mare parte. Aceti
parametri, cu toate c sunt elaborai n urma studiilor
populaionale controlate cu posibilitatea evident de
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
eroare, sunt recomandai de Societatea American de
Ecocardiografie i de Asociaia European de Ecocar-
diografie i sunt utilizai n majoritatea laboratoarelor
de ecocardiografie. n curnd vor fi disponibile date
statistice din populaii generale mari de diferite etnii.
Pentru a evalua disfuncia sistolic subclinic, eco-
cardiografia speckle tracking poate cuantifica funcia
contractil longitudinal (strain longitudinal) i poate
ajuta la depistarea precoce a disfunciei sistolice sub-
clinice la pacienii hipertensivi nou diagnosticai fr
HVS173,174. Totui, evaluarea funciei sistolice a VS n
boala cardiac hipertensiv nu aduce informaii prog-
nostice suplimentare fa de evaluarea masei ventricu-
lare stngi, cel puin n contextul existenei unei fracii
de ejecie normale.
n practica clinic, ecocardiografia trebuie luat n
considerare la pacienii cu HTA n diferite contexte cli-
nice i n diferite scopuri: la hipertensivii cu risc CV
total moderat, la care prezena HVS nedetectat elec-
trocardiografic ajut la o stratificare mai corect a ris-
cului; la hipertensivii cu dovezi ECG de HVS la care
ecografia poate evalua cantitativ mai precis hipertrofia
i poate defini geometria i riscul; la hipertensivii cu
simptomatologie cardiac unde poate ajuta la diagnos-
ticul bolii subiacente. Este evident c ecocardiografia,
incluznd evaluarea aortei ascendente i screening-ul
vascular, poate fi de o importan diagnostic semni-
ficativ la majoritatea pacienilor cu HTA i ar trebui
ideal recomandat tuturor hipertensivilor la evaluarea
iniial. Totui, o folosire mai larg sau mai restrns
depinde de disponibilitate i cost.
3.7.1.3 Imagistica cardiac prin rezonan magne-
tic
Anormal dac Imagistica prin rezonan magnetic a cordului
>95 (femei) (IRM) este recomandat pentru evaluarea dimensiuni-
>115 (brbai)
>0,42
lor i a masei ventriculare stngi atunci cnd ecocardi-
ografia nu poate fi realizat din motive tehnice i cnd
<8 IRM cu substan de contrast ar putea avea consecine
<10
n plan terapeutic175,176.
34
13 3.7.1.4 Ischemia miocardic
Procedurile specifice sunt rezervate pentru diagnos-
ticul ischemiei miocardice la pacienii hipertensivi cu
HVS177. Aceasta reprezint n mod particular o provo-
care ntruct HTA scade specificitatea ECG de efort i
a scintigrafiei de perfuzie178. Un test de efort ce demon-
streaz o capacitate aerob normal i fr modificri
ECG semnificative are o valoare predictiv negativ
acceptabil la pacienii care nu prezint simptome

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
evidente de boal coronarian ischemic obstructiv.
Atunci cnd testul de efort ECG este pozitiv sau nein-
terpretabil / ambiguu, un test imagistic de inducere a
ischemiei, cum ar fi IRM cardiac de stress, scintigrafia
de perfuzie sau ecocardiografia de stress sunt indica-
te pentru a identifica cu un nivel crescut de ncredere
ischemia miocardic178-180. Modificrile de cinetic ale
pereilor induse de stress sunt nalt specifice pentru
stenozele arterelor coronariene epicardice evaluate an-
giografic, n timp ce anomaliile de perfuzie miocardi-
c sunt frecvent descoperite la cei cu artere coronare
normale angiografic ce asociaz HVS i/sau boal co-
ronarian microvascular177. Folosirea imagisticii du-
ale ecocardiografice cu evaluarea cineticii regionale a
peretelui i rezerva de flux coronarian evaluat prin
Doppler transtoracic la nivelul arterei interventriculare
anterioare a fost sugerat recent ca metod de diferen-
iere ntre BCI obstructiv (rezerva coronarian redus
i anomalii inductibile de cinetic parietal) i afectarea
coronarian microvascular izolat (reducerea rezervei
coronariene fr anomalii de cinetic)180. O rezerv de
flux coronarian 1,91 are o valoare prognostic inde-
pendent n hipertensiune181,182.
3.7.2 Vasele sanguine
3.7.2.1 Arterele carotide
Examinarea ultrasonic a arterelor carotide prin
msurarea indicelui intim/medie (IMT) i/sau pre-
zena plcilor de aterom are implicaii prognostice,
fiind corelat att cu AVC ischemic ct i cu infarctul
miocardic, independent de factorii de risc CV tradii-
onali51,183-186. Aceast afirmaie este valabil att pentru
valoarea IMT la nivelul bifurcaiei carotidiene (reflec-
tnd ateroscleroza primar) ct i pentru valoarea IMT
la nivelul arterei carotide comune (reflectnd n primul
rnd hipertrofia vascular). Relaia dintre IMT caroti-
dian i evenimentele CV este una continu i stabilirea
unui prag de risc CV crescut este mai degrab arbitrar.
Cu toate c un IMT carotidian >0,9 mm a fost conside-
rat ca limit n ghidul din 20072, valoarea prag pentru
risc CV crescut a fost mai mare la pacienii vrstnici
din studiul Cardiovascular Health Study i la pacien-
ii de vrst medie din studiul ELSA (European Laci-
dipine Study on Atherosclerosis) (1,06 i respectiv 1,16
mm)184,186. Prezena unei plci poate fi identificat prin-
tr-un IMT 1,5 mm sau prin creterea focal a grosimii
cu 0,5 mm sau cu 50% din IMT de la nivelul segmen-
telor carotidiene adiacente plcii187. Cu toate c plcile
au o puternic valoare predictiv independent pentru
evenimente CV51,183-185,188, prezena acestora i a unui
IMT carotidian crescut are o valoare destul de mic n
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
apariia evenimentelor CV i n reclasificarea pacieni-
lor n alt categorie de risc, aa cum s-a demonstrat n
studiul ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities)185.
O analiz recent sistematic a concluzionat c valoa-
rea predictiv a screening-ului carotidian adiional se
regsete n special la pacienii asimptomatici aflai la
risc CV intermediar189.
3.7.2.2 Velocitatea undei pulsului
Rigiditatea arterelor mari i fenomenul de reflecie
a undei de puls sunt cei mai importani determinani
fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate (HSI)
i a creterii presiunii pulsului odat cu vrsta190. Viteza
undei de puls carotido-femural reprezint standardul
de aur pentru msurarea rigiditii aortice138. Cu toate
c relaia dintre rigiditatea aortic i evenimente este
una continu, ghidul ESH/ESC din 2007 sugereaz o
valoare prag de >12m/s ca o modificare semnificativ
a funciei aortice la pacienii hipertensivi de vrst me-
die2. Un consens recent al experilor a ajustat aceast
valoare prag la 10 m/s191, prin folosirea direct a dis-
tanei carotido-femurale i lund n calcul c distana
anatomic adevrat parcurs de unda de puls este cu
20% mai scurt (exp. 0,8 x 12 m/s sau 10 m/s). Rigidita-
tea aortic are valoare predictiv independent pentru
evenimente CV fatale i nonfatale la pacienii hiperten-
sivi192,193. Valoarea adiional a PWV fa de factorii de
risc CV tradiionali, incluznd SCORE i Framingham
a fost cuantificat ntr-o serie de studii51,52,194,195. O mare
parte dintre pacienii aflai la risc intermediar pot fi re-
clasificai ntr-o clas de risc CV mai nalt sau mai joa-
s atunci cnd este msurat rigiditatea arterial51,195,196.
3.7.2.3 Indexul glezn-bra
Indexul glezn bra (ABI) poate fi msurat fie cu
dispozitive automatizate, fie cu un Doppler continuu
i un sfigmomanometru de tensiune. Un index glezn
bra sczut (exp. <0,9) semnific boal arterial perife-
ric (BAP) i, n general, ateroscleroz avansat197, are
valoare predictiv pentru evenimentele CV198 i a fost
asociat cu dublarea ratei de mortalitate CV la 10 ani i a
evenimentelor majore coronariene, comparativ cu rata
global din fiecare categorie Framingham198. Mai mult,
chiar i boala arterial periferic asimptomatic diag-
nosticat printr-un index glezn-bra sczut s-a corelat
prospectiv la sexul masculin cu o inciden crescut a
morbiditii i mortalitii CV ce se apropie de 20% la
10 ani198,199. Totui, indexul glezn-bra este mai util n
depistarea bolii arteriale periferice la indivizii cu o pro-
babilitate crescut de a dezvolta aceast patologie.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
3.7.2.4 Alte metode
Dei msurarea IMT carotidian, a rigiditii aortice
sau a indexului glezn-bra sunt modaliti rezonabi-
le pentru depistarea pacienilor hipertensivi la risc CV
crescut, exist i alte cteva metode, folosite n scop de
cercetare, pentru depistarea afectrii de organ i care
nu pot fi nc folosite n practica clinic.
O cretere a raportului perete-lumen la nivelul ar-
terelor mici poate fi msurat n esutul subcutanat
obinut prin biopsie gluteal. Aceste msurtori pot
demonstra modificri precoce n diabet i HTA i au o
valoare predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea
CV199-202, dar invazivitatea metodei o face nepotrivit
pentru uzul general.
Creterea calciului la nivel coronarian, cuantificat
prin tomografie computerizat cardiac de rezoluie
nalt, a fost i el validat prospectiv ca un predictor de
boal CV i este foarte eficient n restratificarea aduli-
lor asimptomatici fie n grupul de risc CV moderat fie
n grupul cu risc nalt203,204, dar disponibilitatea limitat
i costul ridicat reprezint probleme serioase.
Disfuncia endotelial se coreleaz cu prognosticul
la pacieni cu o varietate de boli CV205, dei datele din
HTA sunt nc destul de limitate206. Mai mult, tehnicile
disponibile pentru investigarea reactivitii endoteliale
la o varietate de stimuli sunt laborioase, consumatoare
de timp i invazive cel mai adesea.
3.7.3 Rinichiul
Diagnosticul de afectare renal indus de hiperten-
siune se bazeaz pe reducerea funciei renale i/sau de-
tecia excreiei urinare crescute de albumin207. Odat
depistat, boala renal cronic (BCR) se clasific n
funcie de rata estimat a filtrrii glomerulare (RFGe),
calculat prin formula abreviat modification of diet
in renal disease (MDRD)208, formula Cockcroft-Gault
sau, mai recent, prin formula Chronic Kidney Disease
EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI)209, necesitnd
cunoaterea vrstei, sexului, rasei i a creatininei serice.
Cnd RFGe este sczut sub 60 mL/min/1,73 m2 sunt
recunoscute trei stadii diferite de boal: stadiul 3 cu va-
lori ale RFGe ntre 30-60 mL/min/1,73 m2, stadiile 4
i 5 cu valori sub 30 i respectiv sub 15 mL/min/1,73
m2 210. Aceste formule ne ajut la depistarea afectrii
uoare a funciei renale atunci cnd valorile creatininei
serice sunt nc n limite normale211. Valori crescute ale
nivelelor serice de cystatin C pot orienta ctre scde-
rea funciei renale i creterea riscului CV212. O cretere
uoar a creatininei serice (cu pn la 20%) poate ap-
rea uneori la iniierea sau creterea dozei de medicaie
antihipertensiv, n special cnd sunt folosii blocani
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
ai sistemului renin-angiotensin (SRA), situaie care
nu trebuie s fie interpretat ca un semn de deteriorare
progresiv a funciei renale. Hiperuricemia este frec-
vent ntlnit la pacienii hipertensivi netratai (n spe-
cial n pre-eclampsie) i s-a demonstrat c se coreleaz
cu reducerea fluxului sangvin renal i nefroscleroz213.
n timp ce concentraia seric crescut a creatini-
nei i scderea RFGe indic reducerea funciei renale,
o rat crescut de excreie urinar a albuminei sau a
proteinelor indic, n general, o afectare a barierei de
filtrare glomerular. Exist dovezi ca microalbuminu-
ria reprezint un factor predictiv pentru dezvoltarea
nefropatiei diabetice manifeste att la pacienii cu di-
abet zaharat de tip 1, ct i la cei cu tip 2214, n timp ce
prezena proteinuriei indic n general existena unei
afectri parenchimatoase deja prezente215. Att la paci-
enii hipertensivi diabetici ct i la cei non-diabetici,
microalbuminuria, chiar sub nivelul prag luat n calcul
de obicei216, prezice evenimente CV217-225. ntr-o serie de
studii a fost raportat o relaie continu ntre mortalita-
tea CV i cea non-CV i raportul albumin urinar/cre-
atinin >3,9 mg/g la brbai i >7,5 mg/g la femei224,226.
Att n populaia general ct i la pacienii diabetici,
prezena concomitent a excreiei urinare crescute de
proteine i reducerea RFGe indic un risc mai mare de
evenimente CV i renale, comparativ cu oricare dintre
cele dou modificri considerate separat, fcnd din
acestea factori de risc independeni i cumulativi227,228.
Un prag arbitrar de definire a microalbuminuriei a fost
stabilit la nivelul de 30 mg/g de creatinin228.
n concluzie, identificarea unei funcii renale modi-
ficate la pacientul hipertensiv, exprimat prin oricare
dintre anomaliile menionate anterior, constituie un
predictor important pentru viitoarele evenimente CV
i pentru deces218,229-233. De aceea, se recomand ca la
toi pacienii hipertensivi s fie estimat RFG i s se
realizeze testarea pentru microalbuminurie dintr-o
prob de urin.
3.7.4 Examenul fundului de ochi
Sistemul tradiional de clasificare a retinopatiei hi-
pertensive prin examenul fundului de ochi se bazeaz
pe munca de pionerat depus de Keith, Wagener i Ba-
ker n 1939 i semnificaia sa prognostic a fost docu-
mentat la pacienii hipertensivi234. Retinopatia de grad
III (hemoragiile retiniene, microanevrismele, exudate-
le dure, exudatele moi - aspect de pete vtuite) i reti-
nopatia de grad IV (semnele gradului III i edem papi-
lar i/sau macular) indic afectare hipertensiv sever,
cu o valoare predictiv ridicat pentru mortalitate234,235.
Gradul I (ngustarea arteriolar focal sau generalizat)

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

i gradul II (fenomenul de nicking arteriovenos) in- 3.7.5 Creierul

dic stadii precoce ale retinopatiei hipertensive, iar va- Hipertensiunea arterial, dincolo de relaia binecu-
loarea lor predictiv pentru mortalitatea CV este con- noscut cu AVC, este asociat de asemenea cu riscul
troversat i, n general, mai puin strict236,237. Majori- de apariie a leziunilor cerebrale asimptomatice ob-
tatea investigaiilor au fost efectuate prin foto-grafierea servate prin rezonanta magnetic (IRM), n special la
retinei i interpretarea imaginilor de ctre oftalmologi, indivizii n vrst250,251. Cele mai comune tipuri de lezi-
metoda mai sensibil dect oftalmoscopiile / exame- uni cerebrale sunt hipersemnalul la nivelul substanei
nele fundoscopice realizate de medicii generaliti238. albe cerebrale, vizibil la aproape toi indivizii vrstnici
S-au formulat critici cu privire la reproductibilitatea cu HTA250, dar cu un grad variabil de severitate i in-
retinopatiei de grad I i II, chiar i ntre investigatorii farctele silenioase, majoritatea mici i profunde (in-
experimentai existnd o variabilitate crescut inter- i farctele lacunare), i a cror frecven variaz ntre 10%
intraobservaional (spre deosebire de retinopatia hi- i 30%252. Un alt tip de leziuni, mai recent identificate,
pertensiv avansat)239,240. sunt microhemoragiile, ntlnite la ~5% dintre indivizi.
Relaia ntre calibrul vaselor retiniene i AVC is- Hipersemnalul de la nivelul substanei albe i infarctele
chemice viitoare a fost analizat ntr-o revizuire sis- silenioase sunt asociate cu un risc crescut de AVC is-
tematic i ntr-o meta-analiz: calibrul mai mare al chemic, declin cognitiv i demen250,252-254. La pacienii
venulelor retiniene prezice AVC, pe cnd calibrul arte- hipertensivi fr boal CV evident clinic, IRM-ul ara-
riolelor retiniene nu s-a asociat cu apariia acestuia241. t c leziunile cerebrovasculare silenioase sunt chiar
ngustarea arteriolelor i a venulelor retiniene, similar mai prevalente (44%) dect leziunile subclinice cardi-
cu rarefierea capilarelor n alte paturi vasculare242,243 ar ace (21%) i renale (26%) i c apar frecvent n absena
putea fi o anomalie structural precoce indus de HTA, altor semne de afectare de organ255. Disponibilitatea i
dar valoarea sa adiional n identificarea pacienilor la considerentele legate de costuri nu permit utilizarea pe
risc pentru alte tipuri de afectare de organ urmeaz a fi scar larg a IRM-ului cerebral n evaluarea hipertensi-
evaluat243,244. Raportul arterio-venos al arteriolelor i vilor vrstnici, dar hipersemnalele la nivelul substanei
venulelor retiniene are rol n predicia incidenei AVC albe cerebrale i infarctele silenioase ar trebui cutate
ischemic i a morbiditii CV, dar exist critici asupra la toi pacienii hipertensivi cu tulburri neurologice i,
faptului c modificrile concomitente ale diametrului n special, cu pierderi ale memoriei255-257. ntruct tul-
venulelor pot afecta acest raport i c metodologia folo- burrile cognitive ale vrstnicilor sunt cel puin n par-
sit (fotografii digitale, necesitatea unui centru pentru te asociate cu HTA258,259, sunt indicate teste de evaluare
citire) fac ca aceast investigaie s nu poat fi utiliza- cognitiv n evaluarea clinic a pacienilor hipertensivi
t n practica clinic curent245-248. n prezent se afl n vrstnici.
curs de investigare tehnici noi de evaluare a raportului 3.7.6 Valoare clinic i limite
perete-lumen la nivelul arteriolelor retiniene ce msoa- Tabelul 12 rezum valoarea predictiv CV, disponi-
r direct remodelarea vascular att n stadii precoce bilitatea, reproductibilitatea i cost-eficiena procedee-
ct i n stadii avansate de boal hipertensiv249. lor de evaluare a afectrii de organ. Strategiile reco-

Tabelul 12. Valoare predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i cost-eficiena unora dintre markerii de afectare de organ
Marker Valoare predictiv CV Disponibilitate Reproductibilitate Raport cost-eficien
Electrocardiograma +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiografie i evaluare Doppler ++++ +++ +++ +++
RFGe +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
IMT carotidian, plci aterom +++ +++ +++ +++
Rigiditatea arterial (PWV) +++ ++ +++ +++
Indexul glezn-bra +++ +++ +++ +++
Examen fund de ochi +++ ++++ ++ +++
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian ++ + +++ +
Disfuncie endotelial ++ + + +
Lacune cerebrale/leziuni ale substanei albe ++ + +++ +
IRM cardiac ++ + +++ ++
Scorurile sunt ntre + i ++++
CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului; IRM = investigaia prin rezonan magnetic

Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

mandate pentru cutarea afectrii de organe int sunt de screening pentru formele secundare de HTA. Acest
sumarizate n tabel. screening poate fi bazat pe istoricul clinic, examenul fi-
zic i investigaiile de laborator de rutin (Tabelele 9,
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru
10, 13). n plus, o form secundar de HTA poate fi
screening-ul afectrii asimptomatice de organ, a
sugerat de creterea sever a TA, un debut sau o agra-
bolii cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi vare brusc a hipertensiunii, de rspunsul slab al HTA
Vezi tabelul Screening-ul pentru afectarea asimpto- la tratamentul farmacologic sau de afectarea de organe
matic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi. int disproporionat fa de durata HTA. Dac in-
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de vestigaiile de rutin conduc la suspiciunea de form
hipertensiune secundar de HTA, procedurile specifice de diagnostic
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu devin necesare, aa cum sunt descrise n Tabelul 13.
HTA putem identifica o cauz specific, potenial re- Diagnosticul formelor secundare de hipertensiune, n
versibil a creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit special de HTA endocrin, ar fi de preferat s fie efec-
prevalenei generale crescute a HTA, formele secunda- tuat n centre de referin.
re pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume.
4. ABORDAREA TERAPEUTIC
Dac sunt corect diagnosticai i tratai, pacienii cu
o form secundar de hipertensiune pot fi vindecai 4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
sau cel puin ameliorai n controlul TA i a reducerii valorilor crescute ale TA
riscului CV. n consecin, ca o msur de precauie, Un numr mare de studii clinice randomizate efec-
toi pacienii ar trebui supui unor proceduri simple tuate ntre 1965 i 1995 (majoritatea controlate place-

Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi

Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare atrial stng, aritmii sau boli I B 149, 150,
cardiace concomitente. 151, 154
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace majore, ar trebui efectuat IIa C -
monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test
de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i pentru a confirma diagnosticul ECG de IIa B 156, 158,
HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt suspicionate. 160, 163, 164
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de efort ECG i, dac acesta este pozitiv I C
sau ambiguu se recomand un test de stress imagistic (ecocardiografie de stress, IRM sau scintigrafie nuclear de stress).
Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia vascular sau arteroscleroza IIa B 51, 183-
asimptomatic, n special la vrstnici. 185, 188
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari. IIa B 51, 138, 192-195
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP. IIa B 198, 199
Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hiper- I B 228, 231,
tensivid. 233
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi . I B 203, 210
Evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la excreia urinar de creatinin. I B 222, 223, 225, 228
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat sau rezistente pentru a detecta IIa C
hemoragii, exudate i edemul papilar, asociate cu risc CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat fr diabet, cu excepia pacienilor tineri. III C
Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM cerebral sau tomografia computerizat IIb C
pentru detectarea infarctelor cerebrale silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei
albe.
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; GFR = rata de filtrare glomerurar; LVH = hipertrofie ventricular stng; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei
pulsului.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
d
Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a imbunti acurateea msurtorii.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Tabelul 13. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar

Cauze frecvente
Boli reno-parenchimatoase
Stenoza de artera renal
Aldosteronism primar
Feocromocitom
Sindrom Cushing
HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat
Indicaii clinice
Istoric clinic
Istoric de infecii de tract urinar
sau obstrucie, hematurie, abuz
de analgezice; istoric familial de
rinichi polichistic
Displazie fibromuscular debut
precoce al HTA (n special la femei).
Stenoza aterosclerotic: HTA cu
debut brusc, agravat sau tot mai
dificil de tratat; edem pulmonar
rapid
Slbiciune muscular, istoric Aritmii (n caz de hipopo-
familial de HTA cu debut precoce si tasemie sever)
evenimente cerebrovasculare sub
vrsta de 40 ani
HTA paroxistic sau o criz
suprapus peste HTA susinut;
cefalee, transpiraii, palpitaii,
paloare; istoric familial de
feocromocitom
Cretere rapid n greutate,
poliurie, polidipsie, tulburri
psihice
Examen clinic Investigaii de laborator
Formaiuni abdominale Prezena de proteine, hematii sau
palpabile (n cazul leucocite n urin, scderea ratei de
rinichiului polichistic) filtrare glomerular
Sufluri abdominale Diferena de >1,5 cm n lungimea
celor doi rinichi (ecografic),
deteriorarea rapid a funciei
renale (spontan sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Hipopotasemie (spontan sau indus Raport aldosteron-renin n condiii
de diuretic; descoperire accidental standard (corecia hipopotasemiei
a unei tumori adrenale)
Cauze rare
Stigmate cutanate de Descoperirea accidental de
neurofibromatoz (pete cafea tumori adrenale (sau uneori extra-
cu lapte, neurofibroame) adrenale)
Aspect tipic: obezitate Hiperglicemie
central, facies n lun plin,
ceafa de bizon,vergeturi,
hirsutism
Diagnostic
Investigaii suplimentare/
Investigaii de prim intenie
de confirmare
Ecografie renal Investigaii detaliate pentru
boala renal
Ultrasonografie Doppler Duplex Angio IRM,
renal CT spiral, angiografie cu sub-
stracie digital intraarterial
Teste de confirmare (ncrcare
oral cu sodiu, perfuzie salin,
i renunarea la medicamente care supresie la fludrocortizon
interfer cu SRA) sau test la captopril); CT de
suprarenale; probe snge din
venele adrenale
Determinarea metanefrinelor urina- CT/IRM de abdomen i pelvis;
re fracionate sau a metanefrinelor scanare izotopic cu I 123-meta-
plasmatice iodo-benzilguanidin; screening
genetic pentru mutaii patogene
Excreia urinar de cortizol pe 24 Teste de supresie la dexame-
de ore tazon

bo) au demonstrat avantajele administrrii medicaiei a majoritii pacienilor. Convingerea c beneficiile

antihipertensive, n sensul reducerii riscului de eveni- obinute n primii ani se vor menine pentru o perioad
mente majore clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct mai ndelungat provine din studii observaionale cu
miocardic, insuficiena cardiac i alte decese CV) la durata a cteva decenii263.
pacienii hipertensivi. Pe meta-analiza acestor studii260 Recomandrile ce urmeaz sunt bazate pe dovezile
s-a bazat ediia 2003 a ghidului ESH/ESC1. Argumen- rezultate din studii randomizate i se concentreaz pe
te suplimentare provin i din observaia c reducerea probleme importante ale practicii medicale: (i) cnd
afectrii organelor int prin tratament antihipertensiv, trebuie iniiat terapia farmacologic, (ii) nivelul int
exp. HVS i proteinuria, poate determina o reducere al TA care trebuie atins prin tratament la hipertensivii
a evenimentelor fatale i non-fatale261,262, cu toate c cu diferite categorii de risc CV i (iii) strategiile tera-
dovezile sunt evident indirecte, derivate din analizele peutice, alegerea medicaiei la pacienii hipertensivi cu
post-hoc. diferite caracteristici clinice.
Studiile randomizate bazate pe evenimente clinice
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive
CV importante au totui limitri care au fost luate n
considerare n ghidurile precedente ESH/ESC2: (i) li- 4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente
miteaz numrul de pacieni necesar, studiile selectnd Ghidul ESH/ESC 20072, ca i multe alte ghiduri ti-
de regul pacieni cu risc nalt (vrsta naintat, afeci- inifice54,55,264, recomandau utilizarea medicamentelor
uni anterioare sau coexistente) i (ii) din considerente antihipertensive la pacienii cu HTA grad 1 chiar n
practice, durata studiilor este n mod necesar scurt (n absena altor factori de risc sau a afectrii de organ, n
cele mai bune cazuri ntre 3 i 6 ani, cu un timp mediu condiia n care tratamentul nefarmacologic s-a dove-
pentru un endpoint de doar jumtate din acest inter- dit fr success. Aceast recomandare se adresa inclusiv
val) aadar recomandrile pentru interveniile pe ter- pacienilor hipertensivi vrstnici. Mai mult, ghidul din
men lung sunt bazate pe extrapolarea datelor obinute 20072 indica un prag mai redus pentru intervenia far-
ntr-o perioad cu mult mai mic dect sperana de via- macologic la pacienii cu diabet, afectare cardiovascu-

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
lar pre-existent sau boal cronic de rinichi i sugera
tratarea acestor pacieni chiar atunci cnd valorile TA
se ncadrau ca normal-nalte (130-139/85-89 mmHg).
Aceste recomandri au fost re-evaluate n 2009 n do-
cumentul ESH Task Force141 pe baza unei revizuiri ex-
tensive a dovezilor265. n cele ce urmeaz sunt trecute n
revist concluziile ghidului actual.
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 si hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt
Studiile clinice randomizate care evideniau benefi-
ciul incontestabil al terapiei antihipertensive260, amin-
tite la seciunea 4.1, au fost efectuate la pacieni cu TA
sistolic 160 mmHg sau TA diastolic 100 mmHg,
care ar fi acum clasificai ca i hipertensivi de gradul
2 i 3, dar au inclus i pacieni cu HTA grad 1 cu risc
nalt. n pofida dificultii de a aplica clasificri noi la
studiile vechi, argumentele n favoarea terapiei farma-
cologice la pacienii cu creterea marcat a TA sau la
hipertensivii cu risc total mare CV sunt copleitoare.
Hipertensiunea arterial reprezint o component
semnificativ a riscului global la aceti pacieni i meri-
t astfel o intervenie prompt.
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat
Argumentele n favoarea terapiei medicamentoase la
aceti pacieni sunt insuficiente pentru c nici un stu-
diu nu s-a adresat specific acestei condiii. Unele din
primele studii referitoare la hipertensiunea uoar
foloseau o clasificare pe grade a hipertensiunii diferit
(bazat numai pe TAD)266-268 sau includeau pacieni cu
risc nalt268. Relativ recentul studiu FEVER (Felodipine
EVent Reduction) a presupus schimbarea terapiei ante-
rioare i nlocuirea cu un tratament randomizat i astfel
nu a putut defini precis gradul de HTA iniial; de ase-
menea, a cuprins pacieni hipertensivi cu i fr com-
plicaii269. Analizele ulterioare ale studiului FEVER au
confirmat un beneficiu semnificativ ca urmare a redu-
cerii mai marcate a TA la pacienii cu TAS randomizat
sub medie (153 mmHg), dup excluderea pacienilor
cu istoric de boal CV sau diabet270. ntruct la rando-
mizare, toi pacienii erau tratai doar cu o doz zilni-
c mic de 12,5 mg hidroclorotiazida, este probabil ca
aceti subieci, netratai, ar fi foarte aproape de valorile
TAS care definesc gradul 1 de HTA. Cteva studii au
artat reducerea semnificativ a accidentului vascular
cerebral (8-16% evenimente majore CV n 10 ani) la
pacienii cu risc CV sczut spre moderat, ale cror va-
lori de TA se situau aproape, dac nu chiar n limitele
valorilor de HTA grad 1266,267,270. O meta-analiz Co-
chrane Collaboration recent (2012-CD006742) limi-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
tat la pacienii hipertensivi de gradul 1 cu risc sczut
a evideniat o tendin n reducerea AVC sub terapie
activ, dar numrul mic de pacieni ncadrai (jumtate
fa de 266, 267) face dificil atingerea unui nivel sem-
nificativ statistic.
Ghidurile recente au subliniat srcia datelor pentru
tratamentul HTA de grad 1271, recomandnd tratament
doar dup confirmarea hipertensiunii prin MATA i
restrngnd tratamentul la hipertensivii de grad 1 cu
semne de afectare de organ sau cu risc total CV nalt.
Avantajul excluderii sistematice a HTA de halat alb de
la posibilul beneficiu terapeutic nu a fost dovedit. Alte
argumente n favoarea tratrii chiar i a hipertensivilor
grad 1 cu risc sczut spre moderat sunt: (i) ateptarea
crete riscul total, iar riscul ridicat deseori nu este com-
plet reversibil cu tratament272, (ii) un numr mare de
antihipertensive sigure sunt disponibile n prezent i
terapia poate fi personalizat n sensul creterii eficaci-
tii i a tolerabilitii i (iii) multe medicamente antihi-
pertensive sunt ieftine, cu un raport bun cost-beneficiu.
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri
Unii dintre brbaii tineri sntoi nregistreaz va-
lori ridicate ale TA sistolice brahiale (>140 mmHg) i
valori normale ale TA diastolice (<90 mmHg). Aa cum
s-a menionat i la seciunea 3.1, aceti subieci au une-
ori TA central normal. Nu exist dovezi cum c aceti
indivizi ar putea beneficia de pe urma terapiei antihi-
pertensive; din contr exist date prospective care arat
c situaia descris nu duce obligatoriu la HTA sistoli-
c/diastolic142. Pe baza dovezilor actuale, aceti tineri
pot primi doar recomandri legate de stilul de via, dar
ntruct evidenele sunt reduse i controversate, ei tre-
buie urmrii ndeaproape.
4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici
Cu toate c ghidul ESH/ESC din 2007 i alte ghiduri
recomandau tratarea hipertensivilor de grad 1 indife-
rent de vrst2,273, s-a acceptat c toate studiile care ar-
tau beneficiile tratamentului antihipertensiv la vrst-
nici au fost efectuate la pacieni cu TA sistolic 160
mmHg (gradele 2 i 3)141,265.
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt
Ghidul ESH/ESC 2007 sugera iniierea terapiei an-
tihipertensive cnd TA se situa la nivelul normal nalt
(130-139/85-89 mmHg) la pacienii cu risc nalt i foarte
nalt conferit de asocierea diabetului sau a co-existenei
bolii cardiovasculare sau renale2. Documentul din 2009
puncteaz c dovezile n favoarea acestei intervenii
terapeutice precoce sunt, n cel mai bun caz, insufici-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

ente141,265. Pentru diabetici, dovezile sunt limitate la: (i) ciu al interveniei precoce i dac ntrzierea apariiei
studiul mic normotensiv ABCD (Appropriate Blood evenimentelor este cost-eficien rmne s fie demon-
Pressure in Diabetes) n care definiia de TA normal strat.
era neobinuit (<160 mmHg pentru TAS) i benefi-
4.2.7 Rezumatul recomandrilor privind iniierea
ciul terapeutic a fost observat doar la unul dintre eve-
tratamentului antihipertensiv
nimentele CV secundare274 i (ii) analizele de subgrup
Recomandrile de iniiere a terapiei farmacologice
a dou studii275,276 n care rezultatele la normotensivi
(muli dintre ei fiind sub tratament) erau raportate a antihipertensive sunt rezumate mai jos i n Figura 2.
nu fi semnificativ diferite de cele de la hipertensivi 4.3 intele tratamentului antihipertensiv
(test de omogenitate). Mai mult, n dou studii la paci-
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente
eni pre-diabetici sau cu sindrom metabolic i cu o TA
Ghidul ESH/ESC 20072, asemenea altor ghiduri, re-
bazal de nivel normal nalt, administrarea de ramipril
sau valsartan nu a fost asociat cu o mbuntire sem- comand dou valori int distincte ale TA i anume:
nificativ n ceea ce privete morbiditatea i mortalita- <140/90 mmHg la hipertensivii cu risc sczut-moderat,
tea CV, comparativ cu placebo277,278. respectiv <130/80 mmHg la cei cu risc nalt (cu diabet
Din dou studii care artau reducerea evenimentelor zaharat, boli cerebrovasculare, cardiovasculare sau re-
CV prin scderea TA la pacienii cu AVC n anteceden- nale). Mai recent, Ghidul European de prevenie a BCV
te, unul includea numai 16% normotensivi279, pe cnd recomand o valoare int a TA <140/80 mmHg pentru
ntr-o sub-analiz a celuilalt, beneficiile semnificative pacienii diabetici50. Cu toate acestea, o revizuire atent
erau restrnse doar la pacienii cu TAS iniial 140 a dovezilor existente265 conduce la o re-evaluare a uno-
mmHg (majoritatea aflai deja sub terapie antihiper- ra dintre aceste recomandri141, aa cum este detaliat
tensiv de baz)280. O revizuire a studiilor controlate mai jos.
placebo referitoare la terapia antihipertensiv la pa- 4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc sczut-
cienii coronarieni a artat rezultate diferite n studii
moderat
diferite265. n majoritatea acestora, medicamentele ran-
n trei studii266,268,269 scderea TAS sub valoarea de
domizate erau adugate unei baze terapeutice antihi-
140 mmHg este asociat cu reducerea semnificativ a
pertensive, de aceea este impropriu s clasificm aceti
pacieni ca normotensivi265. Aceste consideraii se apli- evenimentelor CV n comparaie cu grupul control cu
c i unor meta-analize recente care arat beneficiile TAS >140/90 mmHg. Dei n dou din aceste trei stu-
terapiei antihipertensive la pacieni cu TA sistolic ba- dii268,269 riscul CV n cadrul grupului mai puin intens
zal peste i sub 140 mmHg, ntruct marea majoritate tratat a fost nalt (>20% morbiditate i mortalitate CV
erau deja implicai n studii i se aflau sub tratament n 10 ani), o sub-analiz recent a studiului FEVER a
la baseline281-284. Este adevrat c dou studii au artat demonstrat c, pe parcursul a 10 ani, se nregistreaz o
c administrarea de antihipertensive timp de civa ani scdere a riscului CV la pacienii fr BCV sau diabet,
la pacieni cu TA normal-nalt poate ntrzia tranziia prin reducerea TAS la 137 mmHg mai degrab dect la
ctre HTA285,286 dar ct timp se menine acest benefi- 142 mmHg, de aproximativ 11% i 17%270.

Iniierea tratamentului antihipertensiv

Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimba-
I A 260,265,284
rea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ, diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd
I B 260, 284
hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de gradul I cu risc mic spre moderat atunci cnd TA este, la acest nivel,
IIa B 266,267
la examinri repetate sau ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg. I A 141,265
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat. IIb C -
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt. III A 265
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recoman-
III A 142
d modificarea stilului de via.
HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular ; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.

Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

Figura 2. Schimbarea stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv.

Valorile int ale tratamentului sunt de asemenea indicate. Culorile sunt aceleai cu cele din Figura 1. A se vedea Seciunea 6.6 pentru dovezi conform crora,
la pacienii diabetici valorile TAD optime sunt cuprinse ntre 80 i 85 mmHg. n caz de valori normal-nalte se ia n considerare tratamentul antihipertensiv
n prezena unei TA crescute n afara cabinetului (HTA mascat). A se vedea Seciunea 4.2.4 pentru absena dovezilor n ceea ce privete tratamentul antihip-
ertensiv la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat.

4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici de subgrup a pacienilor vrstnici din studiul FEVER a

ntr-un numr mare de trialuri randomizate care au
evaluat tratamentul antihipertensiv la vrstnici (inclu-
siv unul la hipertensivii 80 ani)287, s-a demonstrat re-
ducerea evenimentelor CV ca o consecin a scderii
TA, media TAS obinute neatingnd ns niciodat
valori <140 mmHg265. Invers, dou studii japoneze re-
cente care compar tratamentul antihipertensiv mai
agresiv versus mai puin agresiv, nu au observat bene-
ficii ale scderii TAS la 136 sau 137mmHg comparativ
cu 145 sau 142 mmHg288,289. Pe de alt parte, o analiz
artat o reducere a evenimentelor CV ca urmare a sc-
derii TAS chiar sub valoarea de 140 mmHg (compara-
tiv cu 145 mmHg)270.
4.3.4 Pacienii cu risc crescut
Re-evaluarea ghidului ESH/ESC din 2009141 a luat n
considerare rezultatele unor revizuiri extinse ale unor
studii randomizate265 i a artat c recomandrile ghi-
dului anterior2 de a scdea TA <130/80 mmHg n cazul
pacienilor cu diabet zaharat, istoric de boli CV sau re-
nale, nu sunt susinute de nite dovezi clare.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
4.3.4.1 Diabetul zaharat
Scderea TA a fost asociat cu reducerea importan-
t a evenimentelor CV: (i) la pacienii diabetici inclui
ntr-un numr de studii270,275,290-292, (ii) n dou studii
dedicate n ntregime acestor pacieni276,293 i (iii) ntr-
o meta-analiz recent294. n dou trialuri290,293, bene-
ficiile s-au observat pentru reducerea TAD ntre 80 i
85 mmHg, ntruct n nici un alt trial clinic TAS nu
a atins valori <130 mmHg. Singurul studiu la pacieni
diabetici n care TAS a atins valori <130 mmHg n gru-
pul cu tratament mai intensiv a fost normotensivul
ABCD, un studiu foarte mic, n care evenimentele CV
(endpoint secundar) nu au fost reduse semnificativ274.
Dei un trial clinic mai mare dect precedentul, dar cu
un impact mai mic, Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD) nu a gsit nici o reducere
semnificativ a evenimentelor CV majore la diabeticii
la care TAS a atins valoarea medie de 119 mmHg, com-
parativ cu cei a cror TAS medie a rmas n jurul valorii
de 133 mmHg295.
4.3.4.2 Evenimente cardiovasculare n antecedente
n dou studii care au inclus pacieni cu istoric de
evenimente cerebrovasculare279,296, scderea mai agresi-
v a TA, dei s-a asociat cu o reducere semnificativ a
AVC-urilor i a evenimentelor CV, nu a putut atinge
valori ale TAS medii mai mici de 130 mmHg; un al trei-
lea studiu mai amplu nu a gsit diferene ntre grupul
care a atins o TAS medie de 136 mmHg versus grupul
cu TAS medie 140 mmHg297. Din mai multe trialuri la
pacieni cu antecedente de evenimente coronariene, va-
lori ale TAS mai mici de 130 mmHg s-au obinut doar
n cazul a cinci studii, prin tratament antihipertensiv
mai agresiv, ns cu rezultate inconsistente (o reducere
semnificativ a evenimentelor CV ntr-unul298, o redu-
cere semnificativ printr-un agent antihipertensiv, dar
nu i prin altul, ntr-un al doilea studiu299, i nicio sc-
dere semnificativ a obiectivelor principale CV n cele-
lelte trei studii300-302).
4.3.4.3 Boala renal cronic
La pacienii cu BCR cu sau fr diabet zaharat
exist dou obiective terapeutice: (i) prevenirea eve-
nimentelor CV (cea mai frecvent complicaie a BCR)
i (ii) prevenirea i ntrzierea deteriorrii renale sau a
insuficienei renale. Din pcate, dovezile privind valo-
rile int ale TA care trebuie atinse la aceast categorie
de pacieni lipsesc sau sunt confuze datorit incertitu-
dinii privind rolul reducerii TA precum i a efectelor
specifice ale blocanilor SRA303. n trei studii care au
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
inclus pacieni cu BCR, majoritatea dintre acetia fr
DZ304-306, nu au existat diferene semnificative n ceea ce
privete BCR stadiul final (ESRD) sau decesul n cazul
randomizrii pentru valori tensionale mai mici (125-
130 mmHg) comparativ cu cei randomizai la o valoare
int mai mare (<140 mmHg). Doar n cadrul urmririi
prelungite, n dou din cele trei trialuri a existat o ten-
din ctre o inciden mai redus a evenimentelor, mai
evident n cazul pacienilor cu proteinurie307,308. Dou
trialuri mari la pacieni cu nefropatie diabetic nu au
descris beneficii ale scderii TA <130 mmHg309,310, din
moment ce media TAS atins n grupurile cu tratament
intensiv a fost cuprins ntre 140 i 143 mmHg. Doar
un studiu recent a raportat o reducere a evenimentelor
renale (a scderii RFG i a ESRD) la copiii randomi-
zai la o valoare a TA sub mai degrab dect peste
percentila 50 a TA311, ns aceste valori cu greu pot fi
comparate cu cele ale adulilor. n plus, trebuie luat n
considerare c n studiul ACCORD, dei RFGe era la
momentul iniial n limite normale, scderea mai susi-
nut a TA (119/67 versus 134/73 mmHg) a fost asociat
cu un procent aproape dublu de cazuri la care RFGe a
sczut <30ml/min/1,73 m2 295. n final, meta-analizele
recente ale unor studii care investigheaz diferite valori
int ale TA la pacienii cu BCR au euat n a demonstra
vreun beneficiu al atingerii unor valori tensionale mai
mici raportat la evenimentele CV sau renale312,313.
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J
Conceptul cu ct TAS i TAD obinute sunt mai
joase, cu att rezultatele sunt mai bune se bazeaz
pe relaia direct ntre TA i rezultatele ntmpltoare
obinute pentru valori ale TAS de cel puin 115 mmHg,
respectiv TAD de 75 mmHg ntr-o meta-analiz larg
efectuat pe un milion de indivizi fr boal CV la in-
cludere, urmrii timp de 14 ani3 situaie neobinuit
pentru studiile la hipertensivi. Conceptul presupune
faptul c relaia TA / rezultat clinic, mergnd pn la
valorile cele mai mici, este ntlnit de asemenea i
atunci cnd diferenele TA apar ca o consecin a trata-
mentului antihipertensiv, iar relaia de la pacienii cu
BCV poate fi extrapolat i n cazul indivizilor fr boa-
l CV. n absena trialurilor care s investigheze specific
intervalele de TA joase (dup cum s-a vorbit anterior),
singurele date disponibile n favoarea conceptului cu
ct mai jos, cu att mai bine provin dintr-o meta-ana-
liz a unor studii randomizate, artnd c scderea TAS
la o valoare medie de 126 mmHg, comparativ cu 131
mmHg, prezint aceleai beneficii ca i n cazul scderii
TA la 140 mmHg comparativ cu 145 mmHg281. Aceasta
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
a fost ns o analiz post-hoc, n care randomizarea a
euat datorit faptului c divizarea pacienilor n cate-
gorii de TA nu a fost luat n considerare la momentul
randomizrii. Demonstrarea ipotezei cu ct mai jos,
cu att mai bine este dificil i datorit faptului c acea
curb care leag TA i evenimentele CV se poate aplati-
za la valori mici tensionale i astfel demonstrarea bene-
ficiilor necesit studii mai ample i desfurate pe o pe-
rioad mai mare de timp dect cele disponibile. Aceast
lucru este n concordan i cu natura semi-logaritmic
a relaiei demonstrat n studiile observaionale3, dar
care ridic, de asemenea, problema unui beneficiu mic
n prezena unui efort considerabil.
O alternativ a conceptului cu ct mai jos, cu att
mai bine este ipoteza curbei J, conform creia scderea
marcat a TAS sau a TAD se nsoete de beneficii mai
mici dect n cazul scderii moderate a valorilor tensio-
nale. Aceast teorie continu s fie larg rspndit din
mai multe motive: (i) bunul sim indic c un prag al
TA trebuie s existe, dincolo de care rata de supravieu-
ire este afectat; (ii) fiziologic s-a demonstrat c exist
un prag inferior (ct i unul superior) pentru autoregla-
rea fluxului sanguin la nivelul organelor, acesta putnd
fi crescut n prezena unei boli vasculare; (iii) exist o
ameninare permanent datorat unei vechi ipoteze
conform creia TA crescut reprezint un mecanism
compensator pentru conservarea funciei organelor
(natura esenial a hipertensiunii)314. Investigarea co-
rect a curbei J necesit comparaia randomizat a trei
inte tensionale, evaluate doar n studiul Hypertension
Optimal Treatment (HOT), dar pentru pacieni hiper-
tensivi cu risc sczut i avnd ca int TA diastolic290.
n lipsa unor dovezi clare directe s-a impus o abordare
indirect, observaional, privind rezultatele tensiuni-
lor arteriale atinse. Au fost analizate o serie de studii, iar
rezultatele lor au fost recent revizuite314. Unele dintre
aceste studii au concluzionat faptul c nu exist o curb
J280,290,315, n timp ce altele au pledat n favoarea existen-
ei acesteia316-319, dei n anumite trialuri acesta a fost
observat i n cazul pacienilor tratai placebo320,321. n
plus, dou studii recente cu statine care investigau sc-
derea nivelului LDL-colesterolului agresiv vs. mai puin
agresiv, au gsit de asemenea o relaie de tip curb J n-
tre TA i evenimente adverse CV, dei protocolul nu in-
cludea i intervenii de scdere a TA322,323. Aceast abor-
dare utilizat pentru a investiga curba J ridic probleme
importante, dar are totodat i limitri: (i) schimbarea
unui studiu randomizat ntr-unul observaional, (ii)
numrul de pacieni i de evenimente n grupul cu TA
sczut este de obicei foarte mic, (iii) pacienii din gru-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
purile cu TA sczut prezint adeseori risc crescut la
includere i, n pofida ajustrilor statistice, cauzalitatea
invers nu poate fi exclus, (iv) nadirul valorilor TAS
i TAD (valorile la care riscul ncepe s creasc) difer
foarte mult de la un studiu la altul, chiar i n cazul n
care riscul CV la includere este similar314. Unele anali-
ze ale studiilor au pus problema c fenomenul curbei J
exist doar pentru evenimentele coronariene, dar nu i
pentru AVC, dar aceast afirmaie nu are dovezi con-
sistente n trialuri variate317,318,324-326. Dac riscul crescut
este mai important sau nu dect reducerea excesiv a
TA este o problem nc discutabil. Limitrile abor-
drii actuale n investigarea curbei J se aplic evident i
n cazul meta-analizelor327. Ipoteza curbei J nc repre-
zint o problem important: are un raionament fi-
ziopatologic i merit sa fie investigat ntr-un trial cu
design corect.
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ
Ar fi interesant obinerea unor informaii despre
valorile optime ale TA din studiile privind afectarea de
organ, dar acestea trebuie judecate cu pruden. ntr-
adevr, trialurile care folosesc afectarea de organ ca
obiectiv, de multe ori nu au suficient putere statistic
pentru a msura cu precizie efectele asupra rezultatelor
CV, iar datele furnizate de acestea n ceea ce privete
evenimentele CV fatale i non-fatale sunt supuse an-
sei. De exemplu, un studiu efectuat pe 1100 pacieni
hipertensivi non-diabetici urmrii timp de 2 ani a ar-
tat c incidena electrocardiografic a HVS este redus
printr-un control strict al TA (132/77 mmHg) versus
control mai puin strict (136/79 mmHg) i raporteaz
o reducere n paralel a evenimentelor CV (dei au fost
prezente doar 40 evenimente majore)328. Pe de alt par-
te, studiul recent Randomized Olmesartan And Diabetes
MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP)329 ce in-
clude pacieni diabetici arat o reducere semnificativ
a microalbuminuriei nou-instalate la grupul subieci-
lor tratai mai agresiv (olmesartan versus placebo), dar,
acelai grup de pacieni a avut i cea mai mare inciden
a evenimentelor CV329. Datorit numrului mic de eve-
nimente CV n cele dou studii, exist probabilitatea
ca att reducerea ct i creterea acestora s fie ntm-
pltoare. Mai mult, cnd analiza afectrii de organ i a
evenimentelor CV este efectuat n cadrul unor studii
mai largi, a fost raportat disocierea celor dou tipuri
de efecte: n studiul Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertensives (LIFE) regresia HVS a fost
ntr-o relaie liniar cu reducerea TA sub tratament (cu
ct mai jos, cu att mai bine)330, n timp ce, n acelai

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

studiu, TA obinut i evenimentele fatale i non-fata- 5. STRATEGII TERAPEUTICE

le CV au fost ntr-o relaie de tip curb J319. n studiul
ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with 5.1 Modificarea stilului de via
Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), cea mai Modificarea corespunztoare a stilului de via re-
mic valoare a TA atins prin combinaia ramipril-tel- prezint piatra de temelie n prevenia hipertensiunii
arteriale. Aceast modificare este important i n tra-
misartan a fost asociat cu scderea proteinuriei, dar i
tamentul pacientului hipertensiv, dar ea nu trebuie s
cu un risc mai mare de insuficien renal acut i risc
ntrzie niciodat iniierea terapiei medicamentoase la
CV similar331. Semnificaia clinic a modificrilor la ni-
pacienii cu risc crescut. Studiile clinice arat c scde-
velul organelor int induse de tratament este discutat rea valorilor TA indus de modificarea intit a stilului
pe larg n Seciunea 8.4. de via poate fi echivalent cu monoterapia336, deza-
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs. vantajul major fiind ns nivelul sczut de complian
ambulatorie n timp. Modificarea stilului de via poate ntrzia sau
Nu exist nc dovezi directe ale studiilor randomi- preveni eficient apariia HTA la subiecii non-hiperten-
zate n ceea ce privete valorile int ale TA atunci cnd sivi, poate ntrzia sau preveni terapia farmacologic
se folosesc msurtorile de la domiciliu sau cele am- la pacienii cu HTA grad 1 i contribuie la reducerea
bulatorii332, dei exist ceva evidene privind faptul c TA la pacienii hipertensivi aflai deja sub tratament,
diferenele cu TA de cabinet nu sunt att de importante permind reducerea numrului i a dozelor de antihi-
atunci cnd aceasta este eficient sczut333. Msurto- pertensive338. Pe lng efectul de scdere a tensiunii
arteriale, modificarea stilului de via contribuie i la
rile din afara cabinetului trebuie evaluate ntotdeauna
controlul altor factori de risc CV i al eventualelor co-
mpreun cu cele din clinic. De notat totui, faptul c
morbiditi50.
ajustarea tratamentului antihipertensiv pe baza unor
Msurile de stil de via recomandate care i-au do-
inte similare ntre TA ambulatorie sau de la domici-
vedit efectul de scdere a TA sunt: (i) restricia de sare,
liu conduce la un tratament farmacologic mai puin (ii) consum moderat de alcool, (iii) consum crescut de
agresiv, fr o diferen semnificativ n afectarea de legume i fructe i srac n grsimi, (iv) scderea n gre-
organ334-336. Costul mai redus al medicaiei n grupul cu utate i meninerea acesteia i (v) exerciiul fizic regu-
TA din afara cabinetului a fost parial contrabalansat lat339. n plus, renunarea la fumat este obligatorie pen-
de alte costuri ale grupului cu TA msurat la domici- tru ameliorarea riscului CV, fumatul de igarete avnd
liu335,336. un efect presor acut care poate determina creterea TA
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile ambulatorii diurne340-342.
int ale TA la pacienii hipertensivi 5.1.1 Restricia de sare
Recomandrile privind valorile int ale TA sunt pre- Relaia cauzal ntre aportul de sare i valorile TA
zente n Figura 2 i mai jos. este demonstrat, iar consumul de sare n exces poate

intele TA la pacienii hipertensivi

Nivel de
Recomandri Clasaa Ref.c
dovezib
TAS int <140 mmHg
a) se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat I B 266,269,270
b) se recomand pacienilor cu diabet zaharat I A 270,275,276
c) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente IIa B 296, 297
d) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCI IIa B 141, 265
e) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici IIa B 312, 313
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS ntre 140 i 150 mmHg. I A 265
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate fi considerat TAS < 140 mmHg, n timp ce la vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea IIb C -
individual.
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i 140 mmHg, ns n prezena unei condiii fizice i mentale bune. I B 287
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c I A 269, 290, 293
valorile TAD ntre 80 i 85 mmHg sunt sigure i bine tolerate.
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
contribui la rezistena la tratament. Mecanismele care
leag aportul de sare de HTA includ creterea volumu-
lui extracelular, dar i a rezistenei vasculare periferice,
datorate n parte activrii simpatice343. n multe ri,
aportul obinuit de sare este ntre 9 i 12 g/zi; s-a do-
vedit c o reducere la aproximativ 5 g/zi are un efect
modest (1-2 mmHg) de reducere a TAS la subiecii
normotensivi i un efect mai pronunat (4-5 mmHg)
la pacienii hipertensivi339,344,345. Aadar, pentru popu-
laia general este recomandat un consum zilnic de 5-6
g de sare. Efectul restriciei de sare este mai pronunat
la populaia de culoare, la vrstnici i la pacienii dia-
betici, sindrom metabolic sau boal renal cronic; re-
gimul hiposodat poate reduce numrul i dozele de an-
tihipertensive345,346. Efectul reducerii aportului de sare
n diet asupra evenimentelor cardiovasculare rmne
neclar347-350, dei urmrirea pe termen lung n cadrul
studiului TOHP (Trials of Hypertension Prevention) a
artat c reducerea srii s-a asociat cu un risc mai mic
de evenimente CV351. n general, nu exist nicio dovad
c reducerea aportului de sare de la un consum nalt la
unul moderat are efecte negative asupra sntii352.
La nivel individual, reducerea eficient a consumului
de sare nu este un obiectiv uor de atins. Se recomand
evitarea adugrii de sare i a mncrii cu coninut ridi- mul de cafea, o revizuire sistematic recent a studiilor
cat de sare. Scderea aportului de sare la nivel populai-
onal rmne o prioritate de sntate public, dar nece- de cohort) nu a avut o calitate corespunztoare pentru
sit un efort combinat din partea industriei alimentare,
a guvernului i a populaiei n general, 80% din sarea
consumat gsindu-se sub form de sare ascuns. S-a
calculat c reducerea coninutului de sare n procesul
de fabricare a pinii, brnzei, a crnii procesate, mar-
garinei i a cerealelor determin o cretere a speranei
de via353.
5.1.2 Limitarea consumului de alcool
Relaia ntre consumul de alcool, nivelul TA i pre-
valena hipertensiunii este liniar. Consumul regulat
de alcool crete valorile TA la subiecii hipertensivi tra-
tai354. Dei consumul moderat nu poate duna, consu-
mul excesiv este asociat att cu valori mari ale TA ct i
cu creterea riscului de AVC. Studiul PATHS (The Pre-
vention And Treatment of Hypertension Study) a inves-
tigat efectele reducerii consumului de alcool asupra TA.
Grupul la care s-a intervenit a avut o reducere mai mare
cu 1,2/0,7 mmHg a TA n comparaie cu grupul control
la ncheierea celor 6 luni de studiu355. Nu exist studii
care s fi urmrit impactul reducerii consumului de
alcool asupra evenimentelor CV. Brbaii hipertensivi
consumatori de alcool ar trebui sftuii s-i limiteze
consumul la maxim 20-30 g, iar femeile la 10-20 g eta-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nol pe zi. Consumul total de alcool trebuie s nu de-
peasc 140 g pe sptmn pentru brbai i 80 g pe
sptmn pentru femei.
5.1.3 Alte modificri legate de diet
Pacienii hipertensivi ar trebui sftuii s mnnce
legume, lactate degresate, fibre, cereale integrale, pro-
teine din surse vegetale, alimente cu coninut redus de
grsimi saturate i colesterol. Sunt recomandate fruc-
tele proaspete, dar cu pruden la supraponderali da-
torit coninutului mare n carbohidrai ce poate de-
termina cretere ponderal339,356. O diet recomandat
n ultimii ani este cea de tip mediteraneean, utilizat
ntr-un numr de studii i meta-analize care au rapor-
tat efecte de protecie cardiovascular ale acesteia357,358.
Pacienilor hipertensivi li se recomand consumul de
pete de cel puin dou ori pe sptmn i zilnic 300-
400 g fructe i legume. Consumul de lapte de soia re-
duce mai mult TA comparativ cu laptele de vac de-
gresat359. Aceste schimbri n diet trebuie asociate
i cu alte modificri ale stilului de via. La pacienii
hipertensivi, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) combinat cu exerciiul fizic i scderea
n greutate a determinat o reducerea mai mare a TA i a
masei ventriculului stng360. n ceea ce privete consu-
disponibile (10 trialuri clinice randomizate i 5 studii
a permite o recomandare ferm pentru sau mpotriva
consumului de cafea la pacienii hipertensivi361.
5.1.4 Scderea n greutate
Hipertensiunea este strns corelat cu excesul pon-
deral362, i scderea n greutate este urmat de reducerea
valorilor tensionale. ntr-o meta-analiz, valorile TAS
i TAD medii s-au redus cu 4,4 i respectiv 3,6 mmHg
pentru o scdere ponderal medie de 5,1 kg363. Scde-
rea n greutate este recomandat pacienilor hiperten-
sivi supraponderali i obezi pentru controlul factorilor
de risc, dar un obiectiv rezonabil l poate reprezenta i
meninerea greutii. La pacienii cu boal CV manifes-
t, i aparent i la btrni, datele observaionale indic
o nrutire a prognosticului dup scderea ponderal.
Pentru a preveni HTA la subiecii normotensivi i pen-
tru a reduce TA la pacienii hipertensivi se recoman-
d meninerea unui indice de mas corporal (IMC)
de ~25 kg/m2 i a unei circumferine a taliei <102 cm
la brbai i <88 cm la femei. De remarcat c indicele
de mas corporal optim nu este clar definit pe baza
a dou meta-analize mari ale unor studii prospective
observaionale. n The Prospective Studies Collaborati-
on s-a concluzionat c mortalitatea a fost cea mai mic

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
pentru un IMC de ~22,5-25 kg/m2 364, n timp ce, ntr-o
meta-analiz mai recent mortalitatea cea mai sczut
s-a nregistrat la pacienii supraponderali365. Scderea
ponderal poate mbunti i eficacitatea medicaiei tri metabolici, fiind recomandat 2-3 zile pe sptmn.
antihipertensive i profilul de risc cardiovascular.
Scderea n greutate presupune o abordare multidis-
ciplinar care include msuri dietetice i exerciiu fizic
regulat. Programele de slbire nu au aa de mult suc-
ces i influenele asupra TA pot fi supraestimate. Mai
mult, rezultatele rapide deseori nu sunt meninute pe
termen lung. ntr-o revizuire sistematic la pacieni
diabetici366, scderea ponderal medie dup 1-5 ani a
fost de 1,7 kg. La pacienii pre-diabetici, modificrile
de diet combinate cu efortul fizic au avut ca rezultat
o scdere ponderal suplimentar de 2,8 kg dup 1 an
i nc 2,6 kg dup 2 ani; dei nu a fost impresionant,
reducerea greutii a fost suficient pentru a avea un
efect protector fa de apariia diabetului367. n diabe-
tul zaharat tip 2, scderea ponderal voluntar (potri-
vit studiului AHEAD Action for HEalth in Diabetes)
nu a redus evenimentele cardiovasculare, aa c un
control general al factorilor de risc este probabil mai
important dect pierderea greutii per se. Reducerea
n greutate poate fi recomandat i prin medicamente
antiobezitate, exp. orlistatul, i ntr-o msur mai mare,
prin chirurgie bariatric care pare s reduc riscul car-
diovascular la pacienii cu obezitate sever368. Detaliile
sunt disponibile ntr-un document recent al Societii
Europene de Hipertensiune i al Asociaiei Europene
de Studiu al Obezitii368.
5.1.5 Exerciiul fizic regulat
Studiile epidemiologice sugereaz c exerciiul aero-
bic regulat poate fi benefic att pentru prevenia ct
i pentru tratamentul HTA, pentru scderea riscului
cardiovascular i al mortalitii. O meta-analiz a tri-
alurilor clinice randomizate a artat c antrenamentul
aerobic reduce TA sistolic i diastolic de repaus cu
3,0/2,4 mmHg n general i chiar cu 6,9/4,9 mmHg la
pacienii hipertensivi369. Chiar i activitatea fizic regu-
lat de intensitate i durat mic s-a demonstrat c este
asociat cu o scdere cu 20% a mortalitii n studii de
cohort370,371, acelai lucru fiind valabil pentru i pen-
tru fitness372. Pacienii hipertensivi trebuie ncurajai s
efectueze cel puin 30 de minute de efort aerobic dina-
mic de intensitate moderat (mers pe jos, jogging, mers
cu bicicleta sau not) 5-7 zile pe sptmn373. Antrena-
mentul tip aerobic reduce de asemenea TA374. Impactul
altor forme de efort asupra TA, exp. antrenamentul de
rezisten izometric (dezvoltarea forei musculare fr
micare) i exerciiile de rezisten dinamice, izotonice
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
(for asociat cu micare) a fost recent revizuit375,376.
Antrenamentul de rezisten dinamic determin redu-
cerea semnificativ a TA i mbuntirea altor parame-
Exerciiile izometrice nu sunt recomandate, ntruct nu
exist suficiente studii.
5.1.6 Renunarea la fumat
Fumatul reprezint un factor de risc major pentru
boala CV aterosclerotic. Cu toate c rata acestuia este
n declin n majoritatea rilor europene (unde este
interzis prin lege), fumatul este nc frecvent n multe
regiuni i la diferite grupe de vrst, parial i din cauza
inegalitilor legate de educaia n ceea ce privete re-
nunarea la fumat377. Exist de asemenea dovezi asupra
efectelor duntoare ale fumatului pasiv378. Fumatul
determin o cretere acut a TA i a frecvenei cardiace,
care persist mai mult de 15 minute dup consumarea
unei igarete340, ca o consecin a stimulrii sistemului
nervos simpatic att la nivel central ct i la nivelul ter-
minaiilor nervoase379. Fumatul implic o modificare
paralel a catecolaminelor plasmatice i a TA, ca i o
alterare a baroreflexelor379-381. Studii care au folosit mo-
nitorizarea ambulatorie a TA au artat c fumtorii, att
normotensivi ct i hipertensivii netratai, prezint va-
lori zilnice ale TA mai mari dect nefumtorii341,342,382.
Nu s-a raportat un efect cronic al fumatului pentru TA
msurat la cabinet383, care nu e redus prin renuna-
rea la fumat. Dincolo de impactul asupra valorilor TA,
fumatul este un factor de risc CV puternic i renun-
area la fumat este probabil cea mai eficient msur
de schimbare a stilului de via pentru prevenirea bolii
CV, incluznd accidentul vascular cerebral, infarctul
miocardic i boala vascular periferic384-386. Prin ur-
mare, statusul de fumtor trebuie discutat cu pacientul
la fiecare vizit, iar hipertensivii fumtori trebuie sftu-
ii s renune la fumat.
Chiar i la pacienii motivai, programele de renun-
are la fumat au un succes (la 1 an) de numai 20-30%387.
Dac se consider necesar, trebuie luat n conside-
rare medicaia de ntrerupere a fumatului: terapia de
substituie nicotinic, bupropionul sau vareniclina. O
meta-analiz a 36 de studii care au comparat rata de re-
nunare la fumat pe termen lung folosind bupropion vs.
control a artat o rat relativ de succes de 1,69 (1,53-
1,85)388, n timp ce dovezile efectelor suplimentare ale
adugrii de bupropion la terapia de substituie nico-
tinic nu a fost satisfctoare389. Agonistul parial de
receptor nicotinic vareniclina i-a demonstrat un
beneficiu modest fa de terapia de substituie nicotini-
c i bupropion388, iar recent FDA (U.S. Food and Drug
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Administration) a emis un avertisment privind profilul
de siguran al vareniclinei http://www. fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm330367.htm). Cu toate c aceste medi-
camente i-au demonstrat eficacitatea n studii clinice,
ele sunt puin folosite datorit efectelor adverse, con-
traindicaiilor, acceptrii reduse, costului ridicat, lipsei
de compensare n multe ri. Prevenirea relurii fuma-
tului este piatra de temelie n lupta contra dependenei
de nicotin, dar problema este insuficient studiat i
studiile existente sunt dezamgitoare388. Nu exist sufi-
ciente dovezi n sprijinul unei anumite intervenii com-
portamentale; unele rezultate pozitive s-au obinut prin
ndeprtarea situaiilor tentante, schimbri comporta-
mentale, interviuri motivante. Tratamentul prelungit
cu vareniclin poate preveni recderea, dar nu exist
studii comparative referitoare la terapia de substituie
nicotinic390.
5.1.7 Rezumatul recomandrilor privind
schimbarea stilului de via
Urmtoarele msuri sunt recomandate tuturor paci-
enilor cu HTA n vederea reducerii TA i/sau a num-
rului factorilor de risc cardiovasculari:
5.2 Terapia farmacologic
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
n versiunile din 2003 i 20071,2 ghidurile ESH/ESC
au revizuit numeroasele studii randomizate legate de
terapia antihipertensiv i au concluzionat c principa-
lele beneficiile ale tratamentului sunt datorate scderii
TA per se i c sunt n mare parte independente de me-
dicamentele utilizate. Cu toate c ocazional apar meta-
analize care susin superioritatea unei anumite clase de
ageni farmacologici pentru unele rezultate391-393, aces-
tea depind n mare msur de modalitatea de selecie a
studiilor i cele mai mari meta-analize disponibile nu
arat diferene clinic semnificative ntre clasele terape-
utice284,394,395. n consecin, ghidul actual reconfirm c
diureticele (incluznd tiazidicele, clortalidona i inda-
pamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhi-
Recomandri
Restricia de sare la 5-6 g/zi
Consum moderat de alcool (max 20-30 g etanol/zi/brbai, max 10-20 g etanol/zi/femei)
Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate
Scderea n greutate pn la un IMC ~25kg/m i circumferina taliei <102 cm la brbai <88 cm la femei, n absena contraindicaiilor
Exerciiu fizic regulat, exp. min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/sptmn)
Renunarea la fumat i oferirea asistenei
IMC=indice de mas corporal.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
d
Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV.
e
Bazat pe rezultatele studiilor.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i
blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) sunt toate
clase potrivite pentru iniierea i meninerea tratamen-
tului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie n combi-
naii. Cu toate acestea, unele aspecte terapeutice care au
fost recent ridicate sunt discutate mai jos.
5.2.1.1 Beta-blocantele
Motivele pentru care, n contradicie cu unele ghi-
duri271, beta-blocantele au fost meninute ca alegere
posibil pentru tratamentul antihipertensiv au fost re-
zumate n ghidul ESH/ESC 2007 i discutate n conti-
nuare n re-evaluarea din 20092,141. Dei recunoscnd
dovezile reduse, o meta-analiz Cochrane (care repro-
ducea substanial o meta-analiz din 2006 a aceluiai
grup)396,397 a artat c beta-blocantele pot fi inferioare
unor - dar nu tuturor - alte clase medicamentoase pen-
tru anumite rezultate. Specific, ele par a fi inferioare
antagonitilor de calciu (dar nu i diureticelor i blo-
canilor SRA) n ceea ce privete mortalitatea total i
evenimentele CV, inferioare antagonitilor de calciu i
blocanilor SRA n relaie cu accidentul vascular cere-
bral i egale antagonitilor de calciu, blocanilor SRA
i diureticelor pentru boala coronarian ischemic. Pe
de alt parte, o meta-analiz larg efectuat de Law i
colab. a demonstrat c terapia iniiat cu beta-blocante
este (i) la fel de eficient ca i alte clase majore de an-
tihipertensive n prevenia evenimentelor coronariene
i (ii) foarte eficient n prevenia evenimentelor CV la
pacienii cu infarct miocardic recent i la cei cu insu-
ficien cardiac284. O inciden similar a rezultatelor
CV n urma terapiei cu beta-blocante i/sau diuretice
sau combinaii ale acestora comparativ cu alte clase a
fost raportat n meta-analiza BP-lowering Treatment
Trialists Collaboration394.
Eficacitatea uor inferioar a beta-blocantelor n
prevenia accidentului vascular cerebral284 a fost atribu-
it abilitii mai mici de a reduce TA sistolic central
i presiunea pulsului398,399. Oricum, un efect mai redus
Clasaa Nivelb,d Nivelb,e Ref.c
I A B 339,344-346,351
I A B 339,354,355
I A B 339, 356-358
I A B 339,363-365
I A B 339,369,373,376
I A B 384-386

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
n prevenia AVC a fost atribuit i IECA284, cu toate c
acetia reduc TA central mai mult ca beta-blocante-
le398. Beta-blocantele par (i) s aib mai multe efecte se-
cundare (cu toate c diferena fa de alte medicamente
este mai puin evident n studiile dublu orb)400 i (ii)
s fie mai puin eficiente fa de blocanii SRA i an- domizat nu a artat o superioritate semnificativ a unui
tagonitii de calciu n regresia sau ntrzierea leziunii
de organ, exp. HVS, IMT carotidian, rigiditatea aortic
i remodelarea arterelor mici141. De asemenea, ele tind
s creasc greutatea corporal401 i, n mod particular
cnd sunt utilizate n combinaie cu diureticele, s faci-
liteze debutul diabetului la pacienii predispui402. Acest
fenomen poate fi supraestimat de faptul c toate anali-
zele din trialuri au fost limitate la pacieni fr diabet
sau cu glicemie <7 mmol/L, ignornd faptul c un nu-
mr notabil de subieci cu diagnosticul de diabet la de-
butul studiului nu au avut acest diagnostic reconfirmat
i la sfrit, ceea ce reduce evident greutatea pentru dia-
betul indus de tratament i ridic suspiciuni legate de
precizia de definire a diabetului din analizele menio-
nate403. Unele din limitrile beta-blocantelor tradiio-
nale nu par mpartite i de ctre unele dintre beta-
blocantele vasodilatatoare, de exp. celiprolol, carvedilol
i nebivolol - mult mai larg folosite n prezent - care
reduc presiunea pulsului central i rigiditatea aortic
mai mult dect atenololul sau metoprololul404-406 i afec-
teaz sensibilitatea la insulin mai puin ca metoprolo-
lul407,408. S-a demonstrat recent c nebivololul nu nr-
utete tolerana la glucoz comparativ cu placebo i comandare particular n favoarea unui anumit agent
cnd este asociat hidroclorotiazidei409. Att carvedilolul
ct i nebivololul au fost testate cu efect favorabil n
studii clinice randomizate, dei n insuficiena cardiac
mai degrab dect n hipertensiunea arterial410. n cele
din urm, s-a demonstrat recent c beta-blocantele nu
cresc, ci chiar reduc riscul de exacerbri i mortalitatea
la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv411.
5.2.1.2 Diureticele
Diureticele au rmas piatra de temelie a tratamen-
tului antihipertensiv nc de la primul raport Joint
National Committee (JNC) din 1977412 i de la primul
raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)
din 1978413, iar n 2003 erau nc clasificate ca singu-
ra prim alternativ de iniiere a tratamentului att n
JNC-7264 ct i n ghidurile OMS / Societii Interna-
ionale de Hipertensiune55. Utilizarea larg a diuretice-
lor tiazidice ar trebui s ia n considerare observaiile
studiului ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular
Events in Combination Therapy in Patients Living with
Systolic Hypertension)414 n care asocierea diuretic cu
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
un IECA a fost mai puin eficient n reducerea eveni-
mentelor CV dect asocierea aceluiai IECA cu un an-
tagonist de calciu. Concluziile interesante ale studiului
ACCOMPLISH vor fi discutate n seciunea 5.2.2, dar
au nevoie de repetare, deoarece nici un alt studiu ran-
antagonist de calciu fa de un diuretic. De aceea, dove-
zile oferite de studiul ACCOMPLISH nu au suficient
greutate pentru a exclude diureticele ca terapie de pri-
m intenie.
S-a susinut, de asemenea, ideea c diureticele ca
indapamida sau clortalidona s fie folosite preferenial
n locul diureticelor tiazidice convenionale, ca hidro-
clorotiazida271. Afirmaia c Exist dovezi limitate care
confirm beneficiile terapiei iniiale cu doze mici de
hidroclorotiazida asupra rezultatelor clinice271 nu este
susinut de o revizuire mai larg a dovezilor existen-
te332,415. Meta-analizele care susin c hidroclorotiazida
are o capacitate mai mic de a reduce TA ambulato-
rie fa de ali ageni sau c reduce evenimentele mai
puin dect clortalidona416,417, se rezum la un numr
limitat de studii i nu includ comparaii cap-la-cap ale
diferitelor diuretice (nu exist studii clinice randomi-
zate). De pild, n studiul MRFIT (Multiple Risk Factor
Intervention Trial), clortalidona i hidroclorotiazida nu
au fost comparate prin administrare randomizat i, n
general, clortalidona a fost utilizat la doze mai mari
dect hidroclorotiazida418. Aadar nu se poate face o re-
diuretic.
Spironolactona s-a dovedit c are efecte benefice n
insuficiena cardiac419 i, cu toate c nu a fost testat
niciodat n studii clinice randomizate dedicate hiper-
tensiunii, poate fi folosit ca a treia sau a patra linie te-
rapeutic (vezi seciunea 6.14) i ajut eficient n trata-
mentul cazurilor nedetectate de aldosteronism primar.
Eplerenona i-a demonstrat i ea un efect protector n
insuficiena cardiac i poate fi folosit ca alternativ la
spironolacton420.
5.2.1.3 Antagonitii de calciu
Antagonitii de calciu au fost eliberai de suspi-
ciunea conform creia ar fi cauzat un exces relativ de
evenimente coronariene de ctre aceiai autori care au
ridicat i ntrebarea. Unele meta-analize sugereaz c
aceti ageni terapeutici ar putea fi ceva mai eficieni
n prevenirea accidentelor vasculare cerebrale284,394,421,
cu toate c nu este clar dac aceasta se datoreaz unui
efect protector specific pe circulaia cerebral sau unui
control al TA mai bun sau mai uniform141. Rmne
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
deschis ntrebarea dac antagonitii de calciu sunt
mai puin eficieni dect diureticele, beta-blocantele i
IECA n prevenirea insuficienei cardiace incipiente. n
cea mai mare meta-analiz disponibil284, antagonitii
de calciu au determinat reducerea numrului de cazuri
de insuficien cardiac nou instalat cu ~20% compa-
rativ cu placebo, dar, n comparaie cu diureticele, beta-
blocantele i IECA, efectul lor a fost inferior cu ~20%
(care nseamn o reducere de 19% mai degrab dect
de 24%). Eficacitatea mai redus a antagonitilor de
calciu asupra debutului insuficienei cardiace poate fi,
de asemenea, o consecin a designului studiilor ce au
condus la aceast concluzie, care a necesitat prevenirea
sau retragerea unor medicamente eseniale n terapia
insuficienei cardiace ca diureticele, beta-blocantele i
IECA la pacienii randomizai s primeasc antagoniti
de calciu422. De fapt, n toate studiile n care designul
permitea sau prescria utilizarea simultan de diureti-
ce, beta-blocante sau inhibitori de enzim de conversie
a angiotensinei269,299,301,423, antagonitii de calciu nu au
fost inferiori comparativ cu alte terapii n prevenirea
insuficienei cardiace. Antagonitii de calciu i-au de-
monstrat o eficacitate mai mare dect beta-blocantele
n ncetinirea progresiei aterosclerozei carotidiene i n
reducerea hipertrofiei ventriculare stngi n mai multe
studii controlate (vezi seciunile 6.11.4 i 6.12.1).
5.2.1.4 Inhibitorii enzimei de conversie a angioten-
sinei i blocanii receptorilor de angiotensin
Ambele clase sunt printre cele mai larg folosite n te-
rapia antihipertensiv. Unele meta-analize au sugerat
c IECA ar fi oarecum inferiori altor clase n prevenia
AVC284,395,421 i c blocanii receptorilor de angiotensin
ar fi inferiori IECA n prevenia infarctului miocardic424
sau n scderea mortalitii de orice cauz393. Ipoteza
ridicat de aceste meta-analize a fost subminat de re-
zultatele studiului ONTARGET, care a comparat direct
efectele tratamentului cu un inhibitor al enzimei de
conversie - ramipril i cu un blocant al receptorilor de
angiotensin telmisartan (seciunea 5.2.2.2). Studiul
ONTARGET a demonstrat c telmisartanul nu este sta-
tistic inferior ramiprilului n ceea ce privete incidena
evenimentelor cardiace majore, a AVC i a mortalit-
ii de orice cauz. ONTARGET a respins de asemenea
ipoteza c activitatea telmisartanului de receptor ac-
tivat al proliferrii peroxizomilor (PPAR) poate face
acest preparat mai eficient n prevenirea sau ntrzierea
debutului diabetului, incidena cazurilor noi de diabet
nefiind diferit semnificativ statistic ntre telmisartan
i ramipril.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Mai recent s-a ridicat ipoteza asocierii ntre blocanii
de receptori de angiotensin cu debutul unei neopla-
zii425. O meta-analiz mult mai mare, incluznd toate
trialurile majore randomizate referitoare la reprezen-
tanii clasei nu a gsit nicio dovad de inciden cres-
cut a cancerului426, pentru care nu exist de asemenea
o baz din punct de vedere mecanic427. Printre propri-
etile binecunoscute ale inhibitorilor de enzim i ale
blocanilor de receptori de angiotensin se numr i
eficacitatea lor aparte n reducerea proteinuriei (vezi
seciunea 6.9) i mbuntirea prognosticului n insu-
ficiena cardiac cronic (seciuea 6.11.2).
5.2.1.5 Inhibitorii de renin
Aliskiren, un inhibitor direct al reninei la locul de
activare, este disponibil pentru tratamentul pacienilor
hipertensivi att ca monoterapie ct i n combinaii cu
ali ageni antihipertensivi. n prezent exist dovezi c,
n monoterapie, aliskirenul scade TAS i TAD att la
pacienii tineri ct i la cei vrstnici428; are ns un efect
antihipertensiv superior cnd este folosit n combina-
ie cu un diuretic tiazidic, un blocant al sistemului re-
nin-angiotensin la un alt nivel sau un antagonist de
calciu429,430. Administrarea prelungit n combinaii te-
rapeutice poate avea un efect favorabil (i) pe disfuncia
asimptomatic de organ, ca de exemplu proteinuria431
sau (ii) pe biomarkerii cu rol prognostic n insuficiena
cardiac, de exp. peptidul natriuretic de tip B432.
Nu exist studii privind efectul aliskirenului asupra
morbiditii/mortalitii CV sau renale n HTA. Un
studiu pe scar larg la pacieni diabetici, ALTITUDE
(Aliskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal
Endpoints), n care aliskirenul a fost administrat peste
un blocant al SRA, a fost oprit recent pentru c la aceti
pacieni aflai la risc nalt de evenimente CV i renale,
s-a nregistrat o inciden crescut a reaciilor adverse,
a complicaiilor renale (ESRD i deces de cauz renal),
a hiperpotasemiei i a hipotensiunii433. De aceea, aceas-
t strategie terapeutic este contraindicat n astfel de
condiii specifice, similar cu contraindicaiile asocierii
de IECA - blocant de receptori al angiotensinei rezulta-
t din studiul ONTARGET (vezi seciunea 5.2.2)331. Un
alt studiu mare, APOLLO (A Randomized Controlled
Trial of Aliskirenin the Prevention of Major Cardio-
vascular Events in Elderly People), n care aliskirenul a
fost administrat singur sau n combinaie cu un diure-
tic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a fost oprit de
asemenea n pofida absenei efectelor adverse n grupul
tratat cu aliskiren. Nu s-au demonstrat efecte benefice
asupra mortalitatii sau spitalizrii prin adugarea de
aliskiren la terapia standard din insuficiena cardiac434.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
5.2.1.6 Ali ageni antihipertensivi
Antihipertensivele cu aciune central i alfa-blo-
cantele sunt de asemenea ageni terapeutici eficieni. n
prezent, acetia sunt folosii cel mai frecvent n com-
binaii terapeutice multiple. Alfa-blocantul doxazosin
a fost folosit n mod eficient ca terapie de linia a treia
n studiul ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Out-
comes Trial). Acest lucru va fi discutat n continuare la
seciunea despre hipertensiunea rezistent (6.14).
5.2.1.7 Agenii antihipertensivi i variabilitatea TA
intervizite
Recent s-a atras atenia asupra asocierii ntre varia-
bilitatea intraindividual a TA de la o vizit la alta (va-
riabilitatea intervizite) n timpul tratamentului antihi-
pertensiv i incidena evenimentelor cardiovasculare
(n special a accidentului vascular cerebral) la pacienii
cu risc nalt435. La pacienii coronarieni hipertensivi,
controlul constant al TA ntre vizite este nsoit de sc-
derea morbiditii i mortalitii CV, independent de
nivelul mediu al TA436. Cu toate acestea, la pacienii
cu HTA uoar, pacieni la risc mic n studiul ELSA,
media TA sub tratament, mai degrab dect variaiile
TA intervizite, a reprezentat un factor de prognostic
al progresiei aterosclerozei carotidiene i al incidenei
evenimentelor CV437. Astfel, importana clinic a varia-
bilitii TA de la o vizit la alta la indivizii tratai nu este
nc dovedit indiscutabil vis-a-vis de nivelul mediu al
TA atins pe termen lung.
O analiz a studiului ASCOT a sugerat c variabilita-
tea intervizite a TA poate fi sczut folosind combinaia
ntre un antagonist de calciu i un IECA, mai degrab
dect prin combinaia dintre un beta-blocant i un di-
uretic438. n plus, din meta-analiza mai multor studii, a
rezultat c variabilitatea TA de la o vizit la alta este mai
pronunat la pacienii tratai cu beta-blocante dect cu
alte antihipertensive439,440. Cu toate acestea, cauza vari-
abilitii TA intervizite nu este cunoscut - dac este
ntr-adevr indus farmacologic sau, mai curnd, un
marker al aderenei la tratament. De asemenea, meta-
analizele menionate mai sus au rezultatele bazate pe
variabilitatea inter-individual a TA (exp. nivelul efec-
telor tratamentului asupra TA n ntregul grup de pa-
cieni) mai degrab dect pe variabilitatea intraindivi-
dual. Utilizarea variabilitii interindividuale a TA ca
surogat al variabilitii intraindividuale pentru clasifi-
carea antihipertensivelor este asociat cu o variaie mai
mare sau mai mic a TA de la o vizit la alta sau cu un
control mai mult sau mai puin consecvent al TA439,440
i pare nejustificat, deoarece au fost raportate discre-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
pane ntre dou msurtori441. Mai mult, n pofida ori-
cror corelaii posibile, este puin probabil ca cele dou
tipuri de variabilitate s msoare acelai fenomen442. n
termeni practici, pn nu se va analiza n studii largi
variabilitatea intraindividual intervizite a TA, variabi-
litatea interindividual de la o vizit la alta nu ar trebui
folosit drept criteriu pentru alegerea agentului antihi-
pertensiv. Rmne totui un subiect interesant deschis
discuiilor.
5.2.1.8 Ar trebui clasificate antihipertensivele ntr-
o ordine a alegerii?
Avnd n vedere acordul general c (i) mecanismul
major al beneficiului terapiei antihipertensive este sc-
derea TA per se, (ii) efectele asupra rezultatelor speci-
fice ale diverilor agenilor sunt similare sau difer
foarte puin, (iii) rspunsul individual la tratament este
impredictibil i (iv) toate clasele de antihipertensive au
avantaje dar i contraindicaii (Tabelul 14), este evi-
dent c o clasificare a acestora n ceea ce privete ordi-
nea alegerii nu este bazat pe dovezi141,443. Task Force-ul
ghidului actual a decis reconfirmarea (cu mici schim-
bri) a tabelului publicat n ghidul ESH/ESC 20072
care stabilete medicaia de ales n condiii specifice,
bazndu-se pe faptul c n studii unele clase de medi-
camente au fost folosite preferenial n anumite situaii
sau au demonstrat eficacitate mai mare n diferite tipuri
de afectare organic (vezi Mancia i colab. pentru do-
vezi mai detaliate)2 (Tabelul 15). Totui, nu exist do-
vezi c ar trebui alese o clas sau alta de medicaie n
funcie de vrst sau sex (cu excepia utilizrii cu pru-
den a blocanilor SRA la femeile n perioada fertil
datorit efectelor teratogene posibile)444,445. n orice caz,
clinicianul trebuie s fie atent la efectele secundare,
chiar i la cele pur subiective, deoarece pot influena
negativ aderena la tratament. Dac este necesar, trebu-
ie schimbate dozele sau chiar preparatul cu scopul de a
combina eficacitatea cu tolerabilitatea.
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat
5.2.2.1 Argumente pro i contra celor dou abordri
Ghidul ESH/ESC 2007 a subliniat c, indiferent de
medicamentul folosit, monoterapia poate reduce efici-
ent TA numai la un numr limitat de pacieni hiperten-
sivi i c majoritatea pacienilor necesit o combinaie
de cel puin doi ageni terapeutici pentru obinerea
controlului tensional2. Prin urmare, problema nu este
dac terapia combinat este util, ci dac ar trebui s fie
precedat ntotdeauna de ncercarea de a folosi mono-
terapia sau dac i cnd - terapia combinat trebuie s
fie de prim alegere.
Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

Tabelul 14. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive

Medicament Contraindicaii certe Contraindicaii posibile
Diuretice (tiazidice) Gut Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Beta-blocante Astm Sindrom metabolic
Bloc AV (grad 2 sau 3) Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic BPOC (cu excepia beta-blocantelor vasodilatatorii)
Antagoniti de calciu (dihidropiridine) Tahiaritmie
Insuficien cardiac
Antagoniti de calciu (verapamil, diltiazem) Bloc AV (grad 2, 3, bloc trifascicular)
Disfuncie sever de VS
Insuficien cardiac
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Sarcin Femei fertile
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Blocanii receptorilor de angiotensin Sarcin Femei fertile
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi Insuficien renal acut sau sever (RFGe <30 ml/min)
Hiperpotasemie
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat ; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.

Tabelul 15. Medicamente de preferat n situaii specifice

Situaia Medicament
Leziune asimptomatic de organ
Hipertrofie ventricular stng IECA, antagonist de calciu, BRA
Ateroscleroz asimptomatic Antagonist de calciu, IECA
Microalbuminurie IECA, BRA
Disfuncie renal IECA, BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
Infarct miocardic n antecedente Beta-blocant, IECA, BRA
Angin pectoral Beta-blocant, antagonist de calciu
Insuficien cardiac Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de receptor mineralocorticoid
Anevrism de aort Beta-blocant
Fibrilaie atrial, prevenie De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau antagonist de receptor mineralocorticoid
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei ventriculare Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
Boal renal terminal/proteinurie IECA, BRA
Boal arterial periferic IECA, antagonist de calciu
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici) Diuretic, antagonist de calciu
Sindrom metabolic IECA, BRA, antagonist de calciu
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcin Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Rasa neagr Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin.

Avantajul evident al iniierii tratamentului cu mono- de antihipertensive, tensiunea arterial scade mult mai
terapia este acela al folosirii unui singur preparat, fiind mult dect se obine prin creterea dozei unui singur
astfel n msur s-i apreciem eficacitatea i efectele medicament446. Avantajul iniierii cu terapie combi-
adverse. Dezavantajul este c, atunci cnd monoterapia nat const ntr-un rspuns mai prompt la un numr
este ineficient sau insuficient, gsirea unei alternative mai mare de pacieni (beneficiu potenial la pacienii
tot ca monoterapie poate fi dificil i scade compliana cu risc nalt), o probabilitate mai mare de a obine TA
la tratament. n plus, o meta-analiz a peste 40 de studii int la pacienii cu valori nalte tensionale i o ans
a artat c asociind doi ageni din oricare dou clase mai mic de a descuraja aderena pacientului prin mul-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
te schimbri n schema de tratament. ntr-adevr, un
studiu recent a demonstrat c pacienii care primesc
combinaii terapeutice au o rat mai mic de renunare
la tratament comparativ cu cei care primesc orice mo-
noterapie447. Un avantaj suplimentar este c ntre dife-
ritele clase de antihipertensive exist sinergii fiziologice
i farmacologice, care nu numai c justific o scdere
mai mare a TA, dar determin i mai puine efecte se-
cundare i ofer beneficii mai mari dect cele oferite de
un singur medicament. Dezavantajul utilizrii iniiale
a combinaiilor este c unul din medicamente poate fi
ineficient.
Se reconfirm astfel sugestia dat n ghidul ESH/
ESC 20072 de a lua n considerare iniierea terapiei cu o
combinaie la pacienii cu risc nalt sau cu valori marcat
crescute nc de la nceput ale TA.
Atunci cnd ncepem tratamentul, fie n monotera-
pie, fie cu asociere de doi ageni, dozele pot fi crescute
progresiv dac este necesar pn la atingerea valorii TA
dorite; dac aceasta nu este atins printr-o asociere de
dou medicamente la doze maximale, fie schimbm cu
alt combinaie de doi ageni, fie adugm un al trei-
lea medicament. Totui, la pacienii cu HTA rezisten-
t, adugarea medicament dup medicament trebuie
fcut cu atenie la rezultate; orice component al sche-
mei ineficient sau puin eficient trebuie nlocuit mai
degrab dect reinut ntr-o abordare automat multi-
farmacologic (Figura 3).
5.2.2.2 Combinaii terapeutice preferate
Dispunem numai de date indirecte provenite din
studii randomizate privind eficiena combinaiilor tera-
peutice n reducerea evenimentelor CV. Din numrul
mare de trialuri clinice randomizate legate de medicaia
antihipertensiv, numai trei au folosit n mod sistematic
Figura 3. Strategiile terapeutice pentru obinerea tensiunii arteriale int - monoterapia versus terapia combinat. Trecerea de la o strategie mai puin intens
la una mai agresiv trebuie s se fac ori de cte ori TA int nu este atins.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
o combinaie dat de dou medicamente, cel puin
ntr-un bra: studiul ADVANCE care a comparat o com-
binaie ntre un IECA i un diuretic versus placebo (dar
adugate peste terapia de fond)276; studiul FEVER care
a comparat combinaia ntre un antagonist de calciu
i un diuretic versus numai diuretic (plus placebo)269;
studiul ACCOMPLISH care a comparat acelai IECA
n combinaie fie cu diuretic, fie cu antagonist de cal-
ciu414. n toate celelalte studii, tratamentul a fost iniiat
ca monoterapie n fiecare bra i un alt medicament
(uneori chiar mai multe) a fost adugat ulterior la unii
pacieni. n unele studii, al doilea medicament a fost
ales de investigator dintre cele neutilizate n alt bra
terapeutic, ca n Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart ATtack (ALLHAT)448.
Cu aceast rezerv important, Tabelul 16 arat c,
exceptnd un BRA i un antagonist de calciu (neutiliza-
te niciodat sistematic ntr-un studiu), toate combina-
iile au fost folosite n cel puin un bra activ al studiilor
placebo-controlate, n care braul activ a avut un be-
neficiu semnificativ statistic269,276,287,296,449-454. n studiile
care au comparat diferite regimuri, toate combinaii-
le au fost folosite ntr-o proporie mai mare sau mai
mic de pacieni, fr diferene majore n beneficii186,
445,448,455,456,458-461
. Singurele excepii sunt dou studii n
care o procent mare de pacieni a primit fie o combi-
naie BRA - diuretic fie o combinaie antagonist de
calciu IECA423,457, fiecare dintre ele fiind superioare
combinaiei beta-blocant - diuretic n reducerea eveni-
mentelor CV. Indiscutabil, combinaia beta-blocant cu
diuretic a fost la fel de eficient ca i oricare alte asocieri
n alte studii448,455,460,461 i mai eficient dect placebo n
trei studii449,453,454. Oricum, asocierea de beta-blocant -
diuretic pare s favorizeze debutul diabetului la indivi-
zii susceptibili comparativ cu alte combinaii462.
Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

Tabelul 16. Combinaiile n doz fix ale medicamentelor antihipertensive ntr-o abordare gradual sau o combinaie randomizat
Diferene ale
Studiul Comparator Tipul de pacieni Rezultate
TAS (mmHg)
Combinaie IECA i diuretic
PROGRESS 296 Placebo AVC sau AIT in antecedente -9 28% AVC (p <0.001)
ADVANCE 276 Placebo Diabet zaharat -5.6 9% evenimente micro/ macrovasculare (p= 0.04)
HYVET 287 Placebo Hipertensivi >80 de ani -15 34% evenimente CV (p<0.001)
CAPPP 455 BB + D Hipertensivi +3 +5% evenimente CV (p= NS)
Combinaie blocant al receptorilor angiotensinei i diuretic
SCOPE 450 D + placebo Hipertensivi 70 de ani -3.2 28% AVC non-fatal (p=0.04)
LIFE 457 BB + D Hipertensivi cu HVS -1 26% AVC (p <0.001)
Combinaie antagonist de calciu i diuretic
FEVER269 D + placebo Hipertensivi -4 27% evenimente CV (p<0.001)
ELSA 186 BB + D Hipertensivi 0 Diferene NS /evenimentele CV
CONVINCE 458 BB + D Hipertensivi cu FR 0 Diferene NS /evenimentele CV
VALUE 456 BRA + D Hipertensivi cu risc nalt -2.2 3% evenimente CV (p=NS)
Combinaie IECA i antagonist de calciu
SystEur 451 Placebo Vrstnici cu HSI -10 31% evenimente CV (p<0.001)
SystChina 452 Placebo Vrstnici cu HSI -9 37% evenimente CV (p<0.004)
NORDIL 461 BB + D Hipertensivi +3 Diferene NS /evenimentele CV
INVEST 459 BB + D Hipertensivi cu BCI 0 Diferene NS /evenimentele CV
ASCOT 423 BB + D Hipertensivi cu FR -3 16% evenimente CV (p<0.001)
ACCOMPLISH414 IECA + D Hipertensivi cu FR -1 21% evenimente CV (p<0.001)
Combinaie beta-blocant i diuretic
Coope & Warrender 453 Placebo Hipertensivi vrstnici -18 42% AVC (p<0.03)
SHEP 449 Placebo Vrstnici cu HSI -13 36% AVC (p <0.001)
STOP 454 Placebo Hipertensivi vrstnici -23 40% evenimente CV (p=0.003)
STOP 2 460 IECA + AC Hipertensivi 0 Diferene NS /evenimentele CV
CAPPP 455 IECA + D Hipertensivi -3 5% evenimente CV (p= NS)
LIFE 457 BRA + D Hipertensivi cu HVS +1 +26% AVC (p<0.001)
ALLHAT 448 IECA + BB Hipertensivi cu FR -2 Diferene NS /evenimentele CV
ALLHAT 448 AC + BB Hipertensivi cu FR -1 Diferene NS /evenimentele CV
CONVINCE 458 AC + D Hipertensivi cu FR 0 Diferene NS /evenimentele CV
NORDIL 461 IECA + AC Hipertensivi -3 Diferene NS /evenimentele CV
INVEST 459 IECA + AC Hipertensivi cu BCI 0 Diferene NS /evenimentele CV
ASCOT 423 IECA + AC Hipertensivi cu FR +3 +16% evenimente CV (p<0.001)
Combinaie de doi blocani ai SRA - IECA + BRA sau blocant al SRA + inhibitor al reninei
ONTARGET 463 IECA sau BRA Pacieni cu risc crescut -3 Mai multe evenimente renale
ALTITUDE 433 IECA sau BRA Diabetici cu risc crescut -1.3 Mai multe evenimente renale
AIT=accident ischemic tranzitor; BRA=blocant al receptorului angiotensinei; AVC=accident vascular ischemic; BB=beta-blocant; BCC=antagoniti de calciu; BCI=boal cardiac ischemic; CV=cardiovascular; D=diuretic; DZ=diabet
zaharat; FR=factor de risc; IECA=inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; HSI=hipertensiune sistolic izolat; HVS=hipertrofie de ventricul stng; NS=nesemnificativ; SRA=sistemul renin-aldosteron

Singurul studiu care a comparat direct dou com- Singura combinaie care nu poate fi recomandat pe
binaii la toi pacienii (ACCOMPLISH)414 a evideni- baza rezultatelor din studii este aceea ntre doi blocani
at superioritatea semnificativ statistic a combinaiei diferii ai sistemului renin-angiotensin. Aa cum s-a
IECA - antagonist de calciu fa de IECA diuretic, demonstrat n studiul ONTARGET331,463, combinaia
cu toate c nu au existat diferene legate de TA ntre dintre un IECA i un BRA este nsoit de o cretere
cele dou brae. Aceste rezultate neateptate merit s semnificativ a numrului de cazuri de ESRD, concluzie
fie repetate, deoarece studiile comparative ntre tera- confirmat recent i de rezultatele studiului ALTITUDE
pia bazat pe antagonitii de calciu i terapia bazat pe la pacieni diabetici433. Studiul a fost ntrerupt prema-
diuretice nu au artat niciodat superioritatea antago- tur, datorit excesului de cazuri de boal renal termi-
nistului de calciu. Cu toate acestea, posibilitatea ca re- nal (ESRD) i de AVC la braul cu pacieni crora li s-a
zultatele studiului ACCOMPLISH s fie datorate unei adugat un inhibitor al reninei, aliskirenul, tratamentu-
reduceri mai eficiente a TA centrale prin asocierea unui lui pre-existent cu IECA sau blocant al receptorilor de
blocant al SRA cu un antagonist de calciu merit s fie angiotensin. Trebuie notat totui faptul c n studiul
investigat398,399,464. ALTITUDE tensiunea arterial a fost mai puin atent
monitorizat pentru hipotensiune.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Combinaiile de dou medicamente cele mai larg fo- cru este valabil i pentru combinaii fixe de trei medi-
losite sunt prezentate n schema din Figura 4. camente (obinuit un blocant al SRA, un antagonist de
calciu i un diuretic), care ncep s devin disponibile.
5.2.2.3 Combinaii n doz fix sau o singur table- Disponibilitatea se extinde ctre aa-numita polipilul
t (exp. o combinaie n doz fix de mai multe antihiper-
Asemntor ghidurilor precedente, ghidul ESH/ESC tensive cu o statin i cu doze mici de aspirin), justifi-
2013 favorizeaz utilizarea combinaiilor de dou anti- cat de faptul c pacienii hipertensivi prezint n mod
hipertensive n doz fix ntr-o singur tablet; reduce- frecvent dislipidemie i risc CV crescut12,13. Un studiu
rea numrului de pastile pe zi mbuntete aderena a demonstrat c, ntr-o combinaie sub forma unei po-
la tratament (care este din pcate mic la pacienii hi- lipilule, medicamentele diferite i menin majoritatea
pertensivi) i crete rata de control a TA465,466. Aceast sau chiar toate efectele terapeutice467. Simplificarea tra-
abordare este n prezent facilitat de disponibilitatea tamentului conform acestei abordri, poate fi luat n
diferitelor combinaii n doz fix a acelorai dou me- considerare numai n cazul n care necesitatea fiecarei
dicamente, aspect care minimizeaz unul din inconve- componente a polipilulei a fost stabilit n prealabil141.
niente, i anume incapacitatea de a crete dozele unuia
5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia
dintre medicamente independent de cellalt. Acest lu-
de tratament i alegerea medicamentelor

Figura 4. Combinaii posibile ale claselor de medicamente antihipertensive

Liniile continue verzi: combinaii preferate; linia verde ntrerupt: combinaie util (cu cteva limitri); liniile negre ntrerupte: combinaii posibile, dar
puin testate; linia roie: combinaii nerecomandate. Dei verapamilul i diltiazemul sunt uneori folosite n asociere cu un beta-blocant pentru a mbunti
controlul frecvenei cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial permanent, doar antagonitii de calciu dihidropiridinici ar trebui combinai n mod normal cu
beta-blocantele.

Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor

Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei sunt toi potrivii i recoman- I A 284, 332
dai pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii fixe.
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specifice, deoarece au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit II a C -
eficacitii crescute n afectri specifice de organ.
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie fix de dou medicamente poate fi luat n considerare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau II b C -
la cei cu risc CV crescut.
Iniierea tratamentului cu doi antagoniti ai SRA nu este recomandat, iar folosirea acesteia trebuie descurajat. III A 331, 433, 463
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benefice proporional cu gradul reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu II a C -
succes n studiile clinice trebuie preferate.
Combinaiile de dou medicamente n doz fix ntr-o singur tablet pot fi recomandate i sunt de preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete II b B 465
aderena la tratament, care este oricum sczut la pacienii hipertensivi.
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6. STRATEGII DE TRATAMENT N CAZURI
PARTICULARE
6.1 Hipertensiunea de halat alb
Dac dovezile privind tratamentul pacienilor cu hi-
pertensiune de gradul I i risc sczut-moderat sunt li-
mitate (vezi Seciunea 4.2.3), dovezile sunt chiar i mai
mici n cazul hipertensiunii de halat alb. La aceti indi-
vizi nu a fost niciodat efectuat un studiu randomizat
care s evalueze dac administrarea de antihipertensive
duce la scderea morbiditii CV i a evenimentelor fa-
tale. Pn n prezent, informaiile sunt relativ puine i metabolici i AOT, att n momentul stabilirii strategiei
limitate la o analiz de subgrup a trialului clinic SYSTo-
lic Hypertension in Europe (SystEUR), care a conclu-
zionat, pe baza unui numr mic de evenimente ns,
c tratamentul antihipertensiv reduce TA ambulatorie
i morbiditatea i mortalitatea CV n mai mic msur prin monitorizare TA ambulatorie i/ sau la domiciliu.
n cazul HTA de halat alb dect n cazul hipertensivilor
de fond468.
Urmtoarele precizri pot orienta deciziile terapeu-
tice n cazuri particulare. Subiecii cu hipertensiune de
halat alb pot prezenta, n mod frecvent, factori de risc
dismetabolici i AOT asimptomatic (vezi Seciunea
3.1.3) a cror prezen crete riscul CV. La aceti pa- n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile
cieni cu risc individual crescut, tratamentul medica-
mentos poate fi luat n considerare alturi de modific-
rile adecvate ale stilului de via. Att modificrile
stilului de via ct i tratamentul farmacologic pot fi
luate n considerare cnd valorile normale ale TA am-
bulatorii sunt nsoite de valori anormale ale TA la do-
miciliu (sau vice versa), deoarece aceast condiie clini-
c se caracterizeaz prin risc CV crescut105. n absena
altor factori de risc CV, interveniile terapeutice pot fi
limitate doar la schimbarea stilului de via, dar aceas-
t abordare trebuie urmat de o urmrire riguroas a
pacienilor (inclusiv monitorizarea periodic a TA n
afara cabinetul medical), deoarece n cazul pacieni-
lor cu HTA de halat alb, TA n afara cabinetului este
n mod frecvent mai mare dect n cazul subiecilor cu
adevrat normotensivi i prezint, de asemenea, risc
mai mare de a dezvolta AOT i de a evolua ctre dia-
bet zaharat i hipertensiune susinut (vezi Seciunea
3.1.3). Trebuie, de asemenea, luat n seam faptul c,
din cauza prevalenei sale crescute (n mod particular
n HTA uoar-moderat), hipertensiunea de halat alb
a fost presupus a fi bine reprezentat n trialurile cu
medicamente antihipertensive care au stabilit reduce-
rea TA ca ghid al tratamentului. Recomandrile n ceea
ce privete strategiile de tratament a HTA de halat alb
sunt redate mai jos.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.2 Hipertensiunea mascat
Hipertensiunea ambulatorie izolat sau HTA mas-
cat este rar diagnosticat deoarece decelarea unei TA
normale conduce doar n mod excepional la monito-
rizarea TA la domiciliu sau n regim ambulator. Cnd
aceast situaie este ns ntlnit, att msurile legate
de stilul de via ct i medicaia antihipertensiv ar
trebui luate n considerare, deoarece hipertensiunea
mascat s-a dovedit n mod constant a avea un risc CV
similar celei din cabinetul medical sau din afara acestu-
ia109,112,117,469. Trebuie avui n vedere factorii de risc dis-
terapeutice ct i n urmrirea pacienilor, avnd n ve-
dere c aceste situaii sunt mult mai frecvente n hiper-
tensiunea mascat dect la subiecii normotensivi. Efi-
cacitatea tratamentului antihipertensiv trebuie evaluat
6.2.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament n hipertensiunea de halat alb sau
mascat
Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Recomandri Clasaa Nivelb
II a C
terapeutice presupun doar modificri ale stilului de via, dar aceast decizie
necesit o urmrire atent ulterioar.
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor perturbri meta- II b C
bolice sau AOT asimptomatice, tratamentul medicamentos poate fi luat n
considerare alturi de schimbrile stilului de via.
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i trata- II a C
mentul antihipertensiv trebuie luate n considerare, deoarece acest tip de
hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV asemntor cu
hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.
CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ
a
Clas de recomandri. b Nivel de dovezi.
6.3 Vrstnicii
n seciunile precedente (4.2.5 i 4.3.3) am menio-
nat faptul c exist dovezi solide conform crora bene-
ficiile rezultate prin reducerea TA, consecutiv adminis-
trrii tratamentelor antihipertensive la vrstnici, sunt
limitate la subiecii cu TAS iniial 160 mmHg, ale
cror valori au sczut ntre 140 i 150 mmHg. Astfel,
recomandarea de scdere a TAS <150 mmHg la subiec-
ii vrstnici cu TAS 160 mmHg este bazat pe dovezi
puternice. Totui, la cei cu vrst sub 80 de ani, trata-
mentul antihipertensiv poate fi luat n considerare n
cazul unei TAS >140 mmHg, cu scopul de a aduce TAS
sub aceast valoare, dac pacienii prezint o condiie
fizic bun i tratamentul este bine tolerat.
Dovezi directe ale efectului tratamentului antihi-
pertensiv la pacienii vrstnici (>80 de ani) lipseau la
momentul pregtirii ghidului ESH/ESC precedent din

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
2007. Publicarea rezultatelor studiului HYpertension in
the Very Elderly Trial (HYVET)287, care a comparat tra-
tament activ (medicament diuretic - indapamid, supli-
mentat la nevoie cu IEC - perindopril) cu cel placebo
la pacieni octogenari cu TAS 160 mmHg la intrarea
n studiu, a evideniat o reducere semnificativ a eve-
nimentelor CV majore i a mortalitii de orice cau-
z, prin stabilirea unei valori int a TA <150 mmHg
(media atins a TAS: 144 mmHg ). HYVET a recrutat
n mod deliberat pacieni cu condiie fizic i psihic
bun, excluzndu-i pe cei bolnavi sau cu o condiie de
sntate fragil, care se regsesc de altfel frecvent n
rndul octogenarilor, precum i pe cei cu hipotensiune
ortostatic clinic relevant. De asemenea, durata de ur-
mrire a fost relativ mic (media fiind de 1,5 ani), deoa-
rece trialul a fost ntrerupt prematur de ctre comitetul
de monitorizare a siguranei.
RCT-urile care au raportat efecte benefice ale trata-
mentului antihipertensiv la pacienii vrstnici, au folo-
sit clase diferite de medicamente, astfel c exist dovezi
sigure n favoarea diureticelor287,449,454,470,471, beta-blo-
cantelor453,454, antagonitilor de calciu451,452,460, IECA460
i a blocanilor receptorilor angiotensinei450. Cele trei
trialuri la pacienii cu hipertensiune sistolic izolat au
folosit un diuretic449 sau un antagonist de calciu451,452. O
meta-analiz prospectiv a comparat beneficiile diferi-
telor antihipertensive la pacieni cu vrste mai mici sau
mai mari de 65 ani i a confirmat faptul c nu exist
dovezi conform crora clase diferite de medicamente
au efecte diferite la tineri vs. vrstnici444.
6.3.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament antihipertensiv la vrstnici
Strategia tratamentului antihipertensiv la vrstnici
Recomandri
La pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi so-
lide n ceea ce privete reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici <80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul an-
tihipertensiv poate fi luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg
cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este tolerat.
La pacienii >80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomanda-
t scderea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg, cu condiia ca acetia
s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile
cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s fie
stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n
considerare la atingerea vrstei de 80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi
folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu
ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de dovezi. c Referine ce susin recomandrile.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6.4 Adulii tineri
La adulii tineri cu TA moderat-crescut este aproa-
pe imposibil formularea unor recomandri bazate pe
dovezi conform studiilor clinice, din moment ce eveni-
mentele urmrite sunt ntrziate cu civa ani. Rezulta-
tele unui studiu observaional important efectuat pe 1,2
milioane de brbai n Suedia, evaluai iniial la o vrst
medie de 18,4 ani, la momentul examinrii pentru n-
rolarea n serviciul militar obligatoriu i urmrii pe o
perioad de 24 de ani, tocmai au fost raportate472. Rela-
ia dintre TAS i mortalitatea total a fost sub form de
U cu un nadir ce corespunde valorii de 130 mmHg, n
timp ce relaia cu mortalitatea CV a avut cretere con-
stant (cu ct TA este mai mare cu att riscul CV este
mai crescut). La aceti brbai tineri (fr artere rigide,
bolnave) relaia dintre TAD i mortalitatea CV a fost
chiar mai strns dect cea cu TAS, avnd un prag la o
valoare de 90 mmHg. Aproximativ 20% din mortalita-
tea total la aceti brbai tineri a putut fi explicat prin
valoarea TAD. Tinerii hipertensivi pot prezenta, une-
ori, o cretere izolat a TAD. Dei nu exist dovezi din
trialuri clinice randomizate privind beneficii la aceas-
t categorie de pacieni, tratamentul farmacologic al
acestora poate fi considerat prudent i, n special atunci
cnd exist i ali factori de risc, TA ar trebui sczut
la valori <140/90 mmHg. Situaia poate fi diferit pen-
tru tinerii a cror TAS brahial este crescut, dar TAD
prezint valori normale (<90 mmHg). Aa cum s-a dis-
cutat n Seciunile 3.1.6 i 4.2.4 aceti indivizi prezint,
uneori, TAS central normal, tratamentul putnd fi
redus doar la msuri privind stilul de via.
6.5 Femeile
Reprezentarea femeilor n RCT-uri din hipertensi-
Clasaa Nivelb Ref.c unea arterial este de 44%473, ns numai 24% dintre
141,
I A
265
toate studiile CV menioneaz rezultate specifice pe
sexe474,475. O analiz de subgrup n funcie de sexe bazat
IIb C -
pe 31 studii clinice randomizate a gsit reduceri simila-
re ale TA la femei i la brbai i nicio dovad conform
creia cele dou sexe obin niveluri de protecie diferite
I B 287 secundare scderii TA sau c tratamentul cu IECA, an-
tagoniti de calciu, blocani ai receptorilor angiotensi-
nei sau diuretic/beta-blocant ar fi mai eficient n cazul
I C - brbailor sau al femeilor445. n cazul femeilor de vrst
fertil, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei tre-
buie evitai din cauza posibilului efect teratogen. Acesta
IIa C -
444,
este i cazul aliskirenului, un inhibitor direct al reninei,
449, dei nu exist nicio raportare a vreunui caz de expunere
I A
451, la aliskiren pe durata sarcinii.
452
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6.5.1 Contraceptivele orale
Folosirea contraceptivelor orale (CO) este asociat
cu o cretere uoar, dar semnificativ, a TA i cu dez-
voltarea HTA n cazul a 5% dintre femeile care urmea-
z acest tratament476,477. De notat faptul c aceste studii
au evaluat generaii mai vechi de CO care conineau o
doz mai mare de estrogeni comparativ cu cele utilizate
n prezent (care conin <50 g de estrogen, cu doze cu-
prinse ntre 20 i 35 g de etinil estradiol i o doz mic le aflate la vrsta fertil sunt n tratament cu CO. Reco-
de progestative de generaia a doua sau a treia). Riscul
de a dezvolta hipertensiune a sczut rapid dup ntre-
ruperea CO, iar fostele utilizatoare de CO au aprut ca
avnd doar un risc uor crescut2. Rezultate similare a
avut i studiul Prevention of REnal and Vascular ENd-
stage Disease (PREVEND) care a evaluat separat gene-
raiile a doua, respectiv a treia de CO478: n acest studiu,
dup o cretere uoar iniial, albuminuria a sczut o folosirea CO la pacientele cu HTA necontrolat. ntre-
dat cu ntreruperea tratamentului cu CO. Drospireno-
na (3 mg), un progestativ de generaie nou, cu un efect
diuretic antimineralocorticoid, combinat cu etinil es-
tradiol n doze variate, a redus TAS cu 1-4 mmHg n
grupurile de studiu479. Din pcate, exist dovezi solide
care arat c drospirenona este asociat cu un risc mai
mare de tromboze venoase n comparaie cu levonor-
gestrel (un progesteron sintetic de generaia a doua)480.
Asocierea dintre contraceptivele orale combinate i
infarctul miocardic a fost intens studiat, dar conclu-
ziile sunt controversate. Studiile prospective mai vechi
au evideniat un risc crescut de infarct miocardic n
rndul femeilor care foloseau CO, n special n rndul
celor care erau i fumtoare, extinznd aceast conclu-
zie i la fostele fumtoare481. Exist dou studii caz
- control care au folosit CO de generaia a doua i a
treia ns au avut rezultate contradictorii483,483. Un stu-
diu mare populaional prospectiv suedez, n care majo-
ritatea pacientelor care foloseau CO luau doze mici de
estrogen i progestative de generaia a doua sau a treia,
nu a evideniat nici o legtur ntre folosirea acestora
i riscul crescut de infarct miocardic484. Date din studii
observaionale cu CO bazate doar pe progesteron nu au
artat o cretere a riscului de infarct miocardic485.
Trei meta-analize bazate pe 30 de ani de studii au de-
monstrat c femeile care folosesc CO prezint un risc
de dou ori mai mare de AVC comparativ cu cele care
nu folosesc CO486-488. ntr-un studiu de cohort israeli-
an, CO care conin drospirenon nu au prezentat risc
crescut de AIT i AVC489.
Nu exist rezultate referitoare la noile formule de
contraceptive hormonale fr administrare oral (in-
jectabil, topice, pe cale vaginal). Totui, patch-urile
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
transdermice sau inelele vaginale se asociaz cu risc
crescut de tromboz venoas comparativ cu femeile de
aceeai vrst490.
Dei incidena infarctului miocardic sau a AVC
ischemic este sczut la grupul de vrst reprezentat
de utilizatoarele de CO, riscul folosirii CO este mic n
valoare absolut avnd ns un efect important asupra
sntii femeilor, din moment ce 30-45% dintre femei-
mandrile actuale arat c CO trebuie atent seleciona-
te i iniiate dup evaluarea balanei dintre riscurile i
beneficiile fiecrei paciente n parte491. TA trebuie eva-
luat prin msurtori corecte, o singur msurtoare fi-
ind insuficient pentru diagnosticarea HTA492. Femeile
peste 35 de ani trebuie evaluate pentru depistarea fac-
torilor de risc CV, inclusiv HTA. Nu este recomandat
ruperea tratamentului cu CO la femeile hipertensive
poate mbunti controlul TA493. La femeile fumtoare
cu vrsta peste 35 de ani, CO trebuie prescrise cu pru-
den494.
6.5.2 Terapia de substituie hormonal
Terapia de substituie hormonal i modulatorii se-
lectivi ai receptorului estrogenului nu trebuie folosii n
prevenia primar sau secundar a bolilor CV495. Dac
CO sunt administrate n scop curativ la femeile tinere
aflate n perimenopauz pentru simptome menopauza-
le severe, beneficiile trebuie puse n balan cu riscurile
poteniale ale terapiei de substituie hormonal490,496.
Probabilitatea ca TA s creasc consecutiv acestei te-
rapii la femeile hipertensive aflate la menopauz este
sczut497.
6.5.3 Sarcina
Hipertensiunea n sarcin a fost recent revizuit de
ctre Ghidul ESC privind managementul bolilor CV n
sarcin498 i de ctre alte organizaii499. n absena unor
RCT-uri, recomandrile pot fi bazate doar pe opinia
experilor. n timp ce exist o opinie unanim conform
creia tratamentul medicamentos al hipertensiunii se-
vere n sarcin (TAS >160 mmHg i TAD >110 mmHg)
este necesar i benefic, beneficiile terapiei antihiperten-
sive sunt incerte n cazul TA uor sau moderat cres-
cute n sarcin (160/110 mmHg), fie pre-existent, fie
indus de sarcin, cu excepia riscului mai sczut de a
dezvolta hipertensiune sever500. Ghidurile internaio-
nale i naionale prevd recomandri diferite n ceea ce
privete valoarea prag de la care se iniiaz tratamentul
i a intei TA optime n sarcin. Ghidul ESH/ESC din
20072 recomand tratamentul medicamentos n cazul

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
tuturor femeilor gravide cu TA 150/95 mmHg. Reco-
mandarea este susinut i de datele recente provenite
dintr-un studiu american, care arat un trend cresctor
al spitalizrilor femeilor gravide pentru AVC n speci-
al n perioada post-partum din 1994 pn n 2007501,
efectundu-se totodat i o analiz a femeilor cu pre-
eclampsie i eclampsie care au suferit un AVC502. n
pofida lipsei dovezilor, Task Force-ul 2013 confirm c
medicul trebuie s ia n considerare iniierea precoce a
tratamentului antihipertensiv la valori ale TA 140/90
mmHg, la femei cu: (i) hipertensiune gestaional (cu/
fr proteinurie); (ii) suprapunerea hipertensiunii ges-
taionale peste hipertensiunea pre-existent; (iii) hiper-
tensiune cu afectare asimptomatic de OT sau simpto-
me n orice moment al sarcinii.
Nu exist informaii noi dup publicarea ghidurilor
anterioare2 n ceea ce privete folosirea antihipertensi-
velor n sarcin, prin urmare, recomandrile privind
administrarea de metildopa, labetalol i nifedipin, ca
singur blocant de calciu cu adevrat testat n sarcin
sunt nc valabile. Beta-blocantele (care pot conduce
la retard de cretere a ftului dac sunt administrate
la nceputul sarcinii) i diureticele (n cazul reducerii
pre-existente a volumului plasmatic) trebuie folosite cu
precauie. Dum cum s-a menionat anterior, toi agenii
antihipertensivi care interfer cu SRA (IECA, blocani
ai receptorilor angiotensinei, inhibitorii reninei) sunt
contraindicai. n caz de urgen (pre-eclampsie), labe-
talolul intravenos este medicamentul de prim elecie,
alternativele fiind nitroprusiatul de sodiu sau nitrogli-
cerina administrate intravenos.
Eficacitatea unei doze mici de aspirin pentru pre-
venia pre-eclampsiei este foarte controversat. Dei
o meta-analiz important a evideniat un beneficiu
mic al aspirinei n acest sens503, dou studii recente
au ajuns la concluzii contradictorii. Rossi i Mullin au
demonstrat pe baza unui studiu care a inclus 5000 de
femei cu risc crescut, respectiv 5000 cu risc sczut de
a dezvolta pre-eclampsie, c aspirina n doze mici nu
este util n prevenirea bolii504. Totui, Bujold et al.505
au artat, n cadrul unui RCT ce a inclus mai mult de
11 000 de femei, c doze mici de aspirin administrate
femeilor gravide nainte de sptmna a 16-a de ges-
taie au redus semnificativ riscul relativ de a dezvolta
pre-eclampsie (risc relativ: 0,47) i pre-eclampsie seve-
r (risc relativ: 0,09) comparativ cu lotul control505. n
condiiile acestor date discrepante, se poate oferi doar
un sfat prudent i anume: femeile cu risc crescut de a
dezvolta pre-eclampsie (hipertensiune la o sarcin pre-
cedent, BCR, boal autoimun precum lupus eritema-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
tos sistemic sau sindrom antifosfolipidic, DZ tip I sau
II, hipertensiune cronic) sau cu mai mult de un factor
moderat de risc (prima sarcin, vrst 40 de ani, in-
tervalul ntre sarcini >10 ani, IMC 35 kg/m2 la prima
vizit la medic, antecedente familiale de pre-eclampsie
sau sarcini multiple) pot fi sftuite s ia 75 mg aspirin
zilnic ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin pn la
natere, cu condiia ca acestea s prezinte un risc sczut
de sngerare gastro-intestinal.
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin
Datorit stress-ului CV i metabolic pe care l pre-
supune, sarcina reprezint o ocazie unic de a estima
riscul pe termen lung al femeilor; pre-eclampsia poate
fi un indicator timpuriu al riscului CV. O meta-analiz
recent a demonstrat c femeile cu istoric de pre-eclam-
psie au un risc aproape dublu de a dezvolta BCV, AVC
sau tromboz venoas n urmtorii 5-15 ani dup sar-
cin506. Riscul de a dezvolta hipertensiune este aproape
de 4 ori mai mare507. Femeile tinere cu debut precoce
al pre-eclampsiei (natere nainte de a 32-a sptmn
de gestaie) soldat cu naterea unui ft mort sau cu re-
tard de cretere intrauterin prezint risc CV crescut.
Factorii de risc anteriori sarcinii care cresc riscul de a
dezvolta hipertensiune sunt vrsta naintat a femeii,
hipertensiunea, dislipidemia, obezitate, antecedentele
familiale de BCV, sindromul antifosfolipidic i into-
lerena la glucoz. Este considerat un factor de risc
important pentru BCV la femei495. Astfel modificrile
stilului de via i controalele periodice ale TA sau ale
factorilor metabolici sunt recomandate dup natere
pentru a reduce o viitoare BCV.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6.5.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament la femeile hipertensive
Strategia terapeutic la femeile hipertensive
Recomandri
Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorului
estrogenului nu sunt recomandai i nu trebuie folosii pentru
prevenia primar sau secundar a BCV.
Dac CO sunt folosite ca tratament la femeile tinere aflate n
perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, benefi-
ciile trebuie puse n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii
severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD >110mmHg).
Tratamentul medicamentos poate fi luat n considerare la feme-
ile nsrcinate cu creterea persistent a TA 150/95 mmHg
i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena unei hipertensiuni
gestaionale, AOT subclinic sau simptome.
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut
de sngerare gastro-intestinal, se poate lua n considerare
administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna
a 12-a de sarcin pn la natere.
La femeile de vrst fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai
i trebuie evitai.
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate
antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalolul sau
nitroprusiatul intravenos pot fi folosite n caz de urgen
(pre-eclampsie).
TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arteria-
l sistolic; AOT=afectare de organ; SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.6 Diabetul zaharat
Hipertensiunea arterial este frecvent ntlnit att n
diabetul zaharat de tip 1 ct i n cel de tip 2121, iar HTA
mascat nu este rar, astfel nct monitorizarea ambu-
latorie pe 24 de ore a TA la pacienii diabetici aparent
normotensivi poate fi util n stabilirea unui diagnostic.
Seciunile anterioare (4.2.6 i 4.3.4) menioneaz c nu
exist dovezi clare n ceea ce privete beneficiile iniierii
tratamentului antihipertensiv la TAS <140 mmHg (TA
normal nalt) i nici nu exist dovezi care s susin
beneficii ale unei intei terapeutice <130 mmHg. Aceas-
ta se poate explica prin lipsa unor studii adecvate care
s investigheze corect aceast problem. De asemenea,
este neclar dac prezena bolii microvasculare (renale,
oftalmologice sau neurologice) la pacienii diabetici
necesit iniierea terapiei i impunerea unor inte tera-
peutice mai joase. Microalbuminuria este ntrziat sau
redus sub tratament ns studiile efectuate n rndul
populaiei diabetice, incluznd normo- i hipertensivi,
nu au putut demonstra n mod consecvent c reducerea
proteinuriei este nsoit i de cea a evenimentelor CV
majore (vezi seciunile 6.9)274,276,329. Studiul ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron-MR Controlled Evaluation)508, efectuat la
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
pacieni att normo- ct i hipertensivi i studiul DI-
RECT (DIabetic REtinopathy Candesartan Trials)509
efectuat la cei cu diabet de tip 1, nu au evideniat vreun
efect al tratamentului antihipertensiv asupra retinopa-
Clasaa Nivelb Ref.c tiei diabetice. De asemenea, medicamentele antihiper-
tensive nu par s influeneze semnificativ neuropatia510.
III A 495, 496 Astfel, recomandrile bazate pe dovezi sunt de a nce-
pe tratamentul antihipertensiv la toi pacienii cu DZ
a cror TAS medie este 160 mmHg. Totodat, trata-
mentul este recomandat la pacienii diabetici cu TAS
I C - 140 mmHg n scopul de a scdea i menine valorile
TA <140 mmHg. Dup cum s-a menionat anterior n
Seciunea 4.3.4.1, valori int ale TAD de 80-85 mmHg
II b C -
sunt susinute de rezultatele studiilor HOT i United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)290,293. Ct
II b B 503, 504, de mult trebuie sczut TAS sub valoarea de 140 mmHg
505
este nc neclar, din moment ce acele dou studii mari
III C - care au artat reducerea evenimentelor CV ca urmare
a scderii TAS <140 mmHg au sczut de fapt TAS la o
medie de 139 mmHg270,275. Compararea reducerii eve-
II a B 498
nimentelor CV n diverse studii arat c, pentru dife-
rene similare n TAS, beneficiul scderii mai intense
devine treptat mai mic cnd diferenele TAS se afl n
partea inferioar a intervalului 139-130 mmHg314. Do-
vezi mpotriva scderii TAS <130 mmHg provin din
studiul ACCORD295, o analiz post-hoc a mai multor
trialuri clinice randomizate i un studiu observaional
suedez, care arat c beneficiile obinute nu cresc sub
130 mmHg326,511,512. Cazul pacientului diabetic cu pro-
teinurie este discutat n seciunea 6.9.
Alegerea tratamentului antihipertensiv trebuie f-
cut pe baza eficacitii i tolerabilitii acestuia. Toa-
te clasele de antihipertensive sunt utile, conform unei
meta-analize394, dar alegerea ar trebui fcut avnd n
vedere i comorbiditile pacienilor. Deoarece contro-
lul TA este mai dificil n DZ324, majoritatea pacienilor
nrolai n studii au primit ca tratament combinaii me-
dicamentoase iar terapia combinat ar trebui luat n
considerare de cele mai multe ori n tratamentul hiper-
tensivilor cu diabet. Datorit unui efect mai puternic
al blocanilor SRA asupra proteinuriei (vezi Seciunea
6.9)513, pare mai potrivit o combinaie care conine un
IECA sau un blocant al receptorilor angiotensinei. To-
tui, administrarea simultan a doi blocani ai SRA (in-
clusiv inhibitorul reninei - aliskiren) trebuie evitat la
pacienii cu risc crescut conform studiilor ALTITUDE
i ONTARGET433,463. Diureticele tiazidice sau tiazid-li-
ke sunt folositoare i sunt adesea folosite mpreun cu
blocanii SRA. Antagonitii de calciu s-au dovedit utili,
n special n combinaie cu un blocant al SRA. Beta-
blocantele, dei pot altera sensibilitatea la insulin, sunt

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
utile pentru controlul TA n combinaii medicamentoa-
se, n special la pacienii cu BCI i insuficien cardiac.
6.6.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii diabetici
Strategia terapeutic la pacienii diabetici
Recomandri
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici
cu TAS 160 mmHg, dar se recomand iniierea acestuia i la
TAS 140 mmHg.
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii
diabetici.
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii
diabetici.
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot fi folo-
site la pacienii diabetici; blocanii SRA pot fi preferai, n special
n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s
ia n considerare i comorbiditile pacientului.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recoman-
dat i trebuie evitat la pacienii diabetici.
TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.7 Sindromul metabolic
Sindromul metabolic este definit n mai multe mo-
duri, n special datorit definiiilor diferite ale obezit-
ii centrale, dei o aa-zis definiie universal valabil
a fost formulat n 2009514. Utilitatea clinic a concep-
tului de sindrom metabolic este n momentul de fa
controversat, n principal pentru c a fost dificil de
dovedit c aduce un beneficiu suplimentar puterii de
predicie a factorilor de risc individuali ce sunt inclui
n acest sindom515,516. TA normal-nalt i hipertensiu-
nea arterial sunt componente posibile relativ frecvente
ale sindromului metabolic517, dei acest sindrom poate
fi diagnosticat i n absena unei TA crescute. Aceasta
este n concordan cu faptul c HTA, TA normal-nal-
t i hipertensiunea de halat alb sunt frecvent asociate
cu circumferina crescut a taliei sau cu rezistena la
insulin. Co-existena HTA cu tulburri metabolice
crete riscul global iar recomandarea (vezi Seciunea
4.2.3) de a administra medicaie antihipertensiv (dup
o perioad adecvat de modificri ale stilului de via)
la pacienii cu TA 140/90 mmHg ar trebui respectat
cu mai mare atenie la pacienii hipertensivi cu tulbu-
rri metabolice. Nu exist dovezi care s ateste faptul
c antihipertensivele au efecte benefice asupra eveni-
mentelor CV n sindromul metabolic asociat cu TA
normal nalt277,278. Acest sindrom este adesea conside-
rat ca un status pre-diabetic, astfel nct blocanii SRA
i antagonitii de calciu sunt de preferat, din moment
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
ce acetia pot mbunti, sau mcar nu nrutesc,
sensibilitatea la insulin, n timp ce beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare)407-409 i diu-
reticele trebuie considerate ca o alternativ a primelor
i administrate, preferabil, n doze mici. Dac se folo-
sesc diuretice, este de preferat asocierea unui diuretic
Clasaa Nivelb Ref.c economisitor de potasiu409 deoarece exist dovezi c
275, 276 hipokaliemia altereaz tolerana la glucoz518. Modifi-
I A 290-293 cri ale stilului de via, n special scderea ponderal
I A 270,275,
i exerciiul fizic, sunt recomandate tuturor pacienilor
276,295 cu sindrom metabolic. Acestea mbuntesc nu numai
I A 290, 293 TA, ci i componentele metabolice ale acestui sindrom
i ntrzie apariia DZ369,519,520.
394, 513
I A 6.7.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
-
I C sindrom metabolic
III B 433
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Modificrile stilului de via, n special scderea ponderal i I B 369,519,
exerciiul fizic, trebuie recomandate tuturor pacienilor cu sindrom 520
metabolic. Aceste schimbri mbuntesc nu numai TA, ci i com-
ponentele metabolice ale acestui sindrom i ntrzie apariia DZ.
ntruct sindromul metabolic poate fi considerat ca un status II a C -
pre-diabetic, antihipertensivele care mbuntesc sau cel
puin nu nrutesc sensibilitatea la insulin, precum blocanii
SRA i antagonitii de calciu sunt de preferat. Beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare) i diureticele trebuie
considerate ca o alternativ, de preferat n asociere cu un agent
economisitor de potasiu.
Se recomand prescrierea medicamentelor antihipertensive cu I B 141
atenie particular la pacienii care asociaz sindrom metabolic i
TA 140/90 mmHg, dup o perioad adecvat de schimbri ale
stilului de via, i meninerea TA<140/90 mmHg.
Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienii cu sindrom III A 277, 278
metabolic i TA normal nalt.
TA = tensiune arterial; DZ = Diabet zaharat, SRA=sistem renin-angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.8 Sindromul de apnee n somn
Acest subiect a fost recent subiectul unui document
de consens al ESH i al Societii Europene de Pneumo-
logie521. Asocierea dintre sindromul de apnee n somn
i hipertensiunea arterial este bine documentat, n
special n ceea ce privete hipertensiunea nocturn.
Sindromul de apnee n somn (SAS) pare s fie respon-
sabil pentru un numr mare de cazuri de cretere a TA
sau absena scderii acesteia pe timpul nopii. Dei o
serie de studii prospective au stabilit o legtur ntre
SAS, evenimente CV fatale sau non-fatale i mortali-
tatea de orice cauz, aceast asociere pare s fie mai
important n ceea ce privete AVC-ul dect BCI i
mai puin semnificativ dac SAS este uor-moderat521.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Dac monitorizarea variabilelor CV i respiratorii pe
timpul nopii ar trebui realizat n mod sistematic la
toi pacienii cu HTA rezistent este nc o problem ce
trebuie elucidat, pn n momentul de fa neefectu-
ndu-se nicio analiz cost-eficacitate. n prezent, aceste
metode complexe ar trebui precedate de MATA, care
s arate anomaliile TA pe timpul nopii, sau de oxime-
tria nocturn. Datorit legturii dintre obezitate i SAS,
scderea ponderal i exerciiul fizic trebuie recoman-
date sistematic tuturor pacienilor, dei, din pcate, nu
este disponibil nici un studiu mare, controlat n aceast
direcie521.
Terapia CPAP (Continuous, positive airway pressure)
este o metod foarte bun de scdere a SAS, totui, pe
baza a patru meta-analize, efectul CPAP asupra TA am-
bulatorie este foarte mic, respectiv o scdere a acesteia
de 1-2 mmHg522-525. Aceasta poate fi explicat prin lipsa
aderenei la aceast procedur complex sau o perioa-
d de urmrire relativ scurt, dei un studiu recent cu
o perioad de urmrire mai mare de 3 ani nu a gsit
nici o diferen n ceea ce privete TA sau folosirea me-
dicaiei antihipertensive ntre pacienii cu SAS care au
continuat sau care au ntrerupt terapia cu CPAP526. To-
tui, dou studii prospective recente au demonstrat c:
(i) pacienii normotensivi cu SAS au prezentat risc mai
mare de a dezvolta HTA pe parcursul a 12 ani de ur-
mrire i c (ii) riscul apariiei HTA la pacienii supui
terapiei CPAP este mai sczut528, dei beneficiul se pare
c a fost limitat la cei cu somnolen diurn527.
n concluzie, n ciuda potenialului efect asupra st-
rii de sntate a SAS, studiile terapeutice bine conduse
sunt nc puine. Cele mai importante ntrebri care
necesit rspuns rapid sunt dac SAS ntr-adevr crete
riscul CV n hipertensiunea arterial i dac terapia de
corectare a SAS efectuat pe termen lung determin re-
ducerea TA i a evenimentelor CV529.
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic
n cadrul studiilor observaionale, relaia dintre TA
i progresia BCR, precum i incidena ESRD este di-
rect proporional i progresiv530. De asemenea, n
rndul populaiei de sex masculin din Japonia, TA
normal nalt a fost asociat cu o prevalen mai mare
a BCR531. Totodat, ntr-o meta-analiz a unor studii
de intervenie la pacienii cu nefropatie non-diabetic,
progresia BCR s-a corelat cu TA obinut, cu o progre-
sie mai lent n cazul pacienilor tratai cu o valoare a
TAS ntre 110 i 119 mmHg532. Din pcate (vezi Seci-
unea 4.3.4.3), aceste date observaionale nu sunt susi-
nute de rezultatele a trei studii n cadrul crora, pacien-
ii cu BCR au fost randomizai ctre o valoare sczut
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
(<125-130 mmHg) sau crescut (<140 mmHg) a TA304-
306
. S-a observat astfel c nu exist nici o diferen n
ceea ce privete afectarea renal sau mortalitatea ntre
cele dou categorii de pacieni, excepie fcnd dou
din aceste studii n care la pacienii randomizai iniial
ctre o valoare sczut a TA s-a observat un numr mai
sczut de ESRD sau deces cu condiia ca proteinuria s
fie prezent307,308,313. La pacienii cu afectare renal di-
abetic sau non-diabetic, TAS ar trebui sczut <140
mmHg, iar n cazul celor care prezint proteinurie, va-
lori sub <130 mmHg ar putea fi stabilite ca int, cu
condiia ca RFGe s fie monitorizat.
La pacienii cu ESRD aflai ntr-un program de diali-
z, o meta-analiz recent a evideniat reducerea eveni-
mentelor CV, mortalitatea de cauz CV i cea de orice
cauz prin scderea valorilor TAS i TAD533. Totui, nu
au fost furnizate informaii legate de valoarea absolut
a valorilor tensionale obinute, iar reducerea mortalit-
ii s-a observat doar n cazul pacienilor cu insuficien
cardiac. Prin urmare nu se poate oferi o recomandare
privind valorile TA int n aceste cazuri.
Reducerea proteinuriei (att microalbuminuria ct
i proteinuria franc) este recunoscut ca int terape-
utic, din moment ce mai multe RCT-uri au artat c
modificri n excreia urinar a proteinelor reprezint
un factor predictor pentru evenimente adverse renale
i CV534-536. nc o dat ns, lipsesc dovezile solide din
studii care s compare prognosticul CV i renal ntre
grupuri randomizate spre o reducere mai mult sau mai
puin agresiv a proteinuriei. Mai multe studii au ar-
tat clar c blocanii SRA sunt mai eficieni n reduce-
rea513,537 sau prevenirea329,538 albuminuriei dect placebo
sau alte antihipertensive la pacienii cu nefropatie di-
abetic sau non-diabetic sau la cei cu BCI. Nici unul
dintre aceste studii nu a avut suficient putere statistic
pentru a evalua efectele asupra prognosticului CV.
Atingerea intelor terapeutice n HTA presupu-
ne, de obicei, utilizarea de combinaii, iar blocani ai
SRA ar trebui adugai altor ageni antihipertensivi. O
sub-analiz a studiului ACCOMPLISH a evideniat c
asocierea unui IECA la un antagonist de calciu, mai
degrab dect a unui diuretic tiazidic, este mult mai
eficient n prevenirea dublrii valorii creatininei seri-
ce sau a ESRD, dar mai puin eficient n prevenirea
proteinuriei539. Dup cum s-a menionat n Seciunea
6.6, asocierea a doi blocani ai SRA, dei potenial mai
eficient n reducerea proteinuriei, nu este recomanda-
t433,463. Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi nu
sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un
blocant al SRA, deoarece exist riscul unei scderi sem-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nificative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemi-
ei540. Diureticele de ans sunt preferate celor tiazidice
dac valoarea creatininei serice este de 1,5 mg/dL sau
dac RFGe este <30 ml/min/1,73 m2.
6.9.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
nefropatie
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie
Recomandri
Trebuie luat n considerare scderea TA <140mmHg.
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea
TAS <130mmHg, cu condiia ca modificrile n RFGe s fie
monitorizate.
Blocanii SRA sunt mai eficieni n reducerea albuminuriei
dact alte antihipertensive, motiv pentru care sunt indicai
tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i
proteinurie.
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii
medicamentoase i este recomandat asocierea unui blocant
al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei
sunt potenial mai eficieni n scderea proteinuriei.
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai
ales n combinaie cu un blocant al SRA, deoarece exist riscul
unei scderi semnificative a funciei renale i a dezvoltrii
hiperkaliemiei.
TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D
Hipertensiunea este foarte frecvent prezent la pa-
cienii hemodializai i are implicaii majore pentru
supravieuire. Recomandri detaliate privind manage-
mentul HTA la aceti pacieni sunt disponibile n ghi-
durile societilor de nefrologie, motiv pentru care vom
face doar cteva precizri generale n acest paragraf. n
primul rnd, msurarea corect a TA este esenial pen-
tru managementul acestor pacieni. Totui, valoarea TA
pre-hemodializ nu reflect n mod fidel valorile medii
ale TA ale pacientului. Astfel, problema modului i a
momentului msurtorilor TA este n mod particular
important, existnd dovezi clare pentru superioritatea
auto-msurrii TA la domiciliu fa de evaluarea TA
n perioada pre-dializ. n al doilea rnd, valorile int
ale TA la pacienii hemodializai nu au fost nc clar
stabilite. O problem particular o reprezint modifi-
crile mari n balana hidro-sodat ceea ce fac TA n
mod special foarte variabil i faptul c magnitudinea
reducerii TA poate depinde de prezena complicaiilor
precum cardiomiopatia mai degrab dect controlul
medicamentos al TA. n al treilea rnd, toate medica-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
mentele antihipertensive, cu excepia diureticelor pot
fi folosite n cazul acestor pacieni, n doze stabilite n
funcie de stabilitatea hemodinamic, precum i de ca-
pacitatea medicamentului de a fi dializat. Medicamente
care influeneaz modificrile homeostatice ca rspuns
la depleia de volum (deja sever alterate n insuficien-
a renal) ar trebui evitate pentru a minimiza riscul de
hipotensiune n timpul reducerii rapide i intensive a
volumului sanguin ce rezult din procesul de dializ.
Clasaa Nivelb Ref.c
Exist puine trialuri randomizate i controlate la pa-
IIa B 303, 313 cieni hemodializai, motiv pentru care se consider
307, 308,
c acestea ar trebui ncurajate. Dializa pe durat mai
II b B
313 lung sau la intervale mai mici de timp poate rezolva
probleme hemodinamice asociate restriciei de sare i
I A 513, 537
timpului scurt de dializ541.
6.10 Patologia cerebrovascular
I A 446 6.10.1 Accidentul vascular cerebral
Managementul TA n faza acut a AVC este un su-
331, 433, biect n continu dezbatere. Rezultatul unui studiu
III A
463
restrns Controlling Hypertension and Hypertension
Immediately Post-Stroke (CHHIPS) sugereaz un posi-
III C -
bil beneficiu obinut prin administrarea lisinoprilului
sau atenololului n cazul pacienilor cu AVC acut i TA
>160 mmHg542. De asemenea, studiul Acute Candesar-
tan Cilexetil Therapy in Stroke Survival (ACCESS)543 su-
gereaz beneficiul candesartanului administrat timp de
7 zile dup AVC acut. Aceast din urm ipotez a fost
testat n studiul Angiotensin-Receptor Blocker Cande-
sartan for Treatment of Acute STroke (SCAST) care a n-
rolat mai mult de 2000 de pacieni cu AVC n faza acu-
t544. SCAST a avut rezultate neutre n ceea ce privete
prognosticul funcional i evenimentele CV, inclusiv
AVC recurente, i nici nu a putut identifica un subgrup
pentru care beneficiul s fie notabil. Un review recent
realizeaz o actualizare util n acest domeniu dificil545.
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat trei tria-
luri clinice randomizate importante controlate placebo
despre tratamentul antihipertensiv la pacienii cu AVC
sau AIT recent (ns nu acut)279,296,297, care ofer ntru-
ctva dovezi contradictorii. Nu exist nc dovezi care
s susin c AVC recurent poate fi prevenit prin iniie-
rea tratamentului atunci cnd TA se afl la limita de sus
a normalului, aa cum nu exist dovezi care s susin
beneficiul scderii TA <130 mmHg.
Deoarece prevenia AVC este cel mai important be-
neficiu al tratamentului antihipertensiv, aspect obser-
vat n majoritatea studiilor randomizate, controlate
folosind diferite scheme terapeutice, orice regim tera-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
peutic este acceptat pentru prevenia AVC atta timp
ct TA este sczut eficient. Meta-analize i meta-re-
gresii sugereaz c antagonitii de calciu ar putea avea o
eficien uor mai mare n prevenia AVC-ului284,395,421,
ns cele dou studii pozitive viznd prevenia secun-
dar a AVC-ului au folosit un diuretic sau un diuretic
n combinaie cu un IECA279,296. O protecie cerebrovas-
cular superioar a fost raportat i n cazul blocanilor
receptorilor de angiotensin comparativ cu o varietate
de alte medicamente, n studii individuale i meta-ana-
lize547,548.
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale
substanei albe
Importana hipertensiunii n predicia demenei
vasculare a fost confirmat ntr-un studiu recent obser-
vaional, bine condus, efectuat n Japonia, ns dove-
zile legate de efectele scderii TA sunt puine i necla-
re. Informaiile adiionale aduse de un sub-studiul al
HYVET legat de cogniie la persoanele octogenare hi-
pertensive au fost puine din cauza duratei inadecvate
de urmrire, iar o meta-analiz consecutiv a artat un
beneficiu foarte limitat. Se impune efectuarea de stu-
dii pentru prevenia disfunciei cognitive i ntrzierea
apariiei demenei odat ce disfuncia cognitiv s-a in-
stalat. Dei leziunile de substan alb (hipersemnal la
examinarea IRM) sunt asociate cu risc crescut de AVC,
declin cognitiv i demen (vezi Seciunea 3.7.5), nu
exist aproape nicio informaie disponibil legat de
capacitatea medicaiei antihipertensive de a modifica
evoluia acestora. Un mic sub-studiu al PROGRESS i
un studiu recent observaional prospectiv sugereaz c
ar putea fi posibil prevenia apariiei zonelor de hiper-
semnal ale substanei albe pe IRM prin scderea TA,
ns aceast ipotez trebuie verificat ntr-un studiu
randomizat, controlat, extins.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.10.4 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
boli cerebrovasculare
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihiperten-
sive pe parcursul primei sptmni dup AVC acut, dei n
III B 544,545
prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca
n context clinic.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor
hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i atunci cnd TAS I B 280,296
este n intervalul 140-159 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar
trebui luat n considerare ca int terapeutic o valoare a TAS IIa B 280,296,297
<140 mmHg.
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT
pot fi luate n considerare valori int ceva mai mari pentru IIb B 141,265
TAS.
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia
I A 284
AVC atta timp ct TA este sczut eficient.
TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC=accident
vascular cerebral
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.11 Boala cardiac
6.11.1 Boala cardiac ischemic
Mai muli factori de risc sunt asociai cu BCI, ns
nivelul TA cuprins ntr-un interval larg este unul din
cei mai importani factori, cu o asociere mai puterni-
c la valori ale TAS peste 140 mmHg. Studiul INTER-
HEART (The Effect of Potentially Modifiable Risk Factors
associated with Myocardial Infarction in 52 countries) a
demonstrat c aproximativ 50% din riscul atribuibil n
populaie de IMA poate fi explicat prin profilul lipidic,
25% fiind explicabil prin prezena hipertensiunii. Mai
muli factori de risc pentru BCI, n special TAS i TAD,
sunt puternic legai de IMC554, ceea ce atrage atenia
asupra necesitii urgente de a opri riscul de cretere a
prevalenei obezitii n populaia general.
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat c RCT-
urile ce evalueaz tratamentul antihipertensiv nu aduc
dovezi consistente care s susin ca int terapeutic
TAS <130 mmHg la pacienii hipertensivi cu BCI ma-
nifest, aa cum nu exist dovezi care s indice iniierea
tratamentului antihipertensiv n HTA normal nalt.
Dimpotriv, o parte din analizele corelative ce au ri-
dicat suspiciunea legat de existena unei relaii de tip
curba J ntre TA atins i prognosticul cardiovascular,
au inclus o proporie mare de bolnavi cu BCI317,318,322,323
i nu este lipsit de temei s consideram c, dac o relaie
tip curba J apare, ar putea aprea cu precdere n ca-
zul pacienilor cu boal coronarian obstructiv. Reco-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
mandarea de a scdea TA <140 mmHg este ntrit in-
direct de rezultatele unei analize post-hoc aparinnd
studiului International Verapamil SR/T Trandolapril
(INVEST) (ce a examinat toi pacienii cu BCI) care au
artat o relaie invers ntre incidena evenimentelor i ra dintre aceste trialuri, modificrile TA nu au fost ra-
controlul TAS (adic <140 mmHg) de-a lungul vizite-
lor de urmrire436.
n ceea ce privete schema optim de tratament an-
tihipertensiv, exist dovezi care atest beneficiul beta-
blocantelor dup un IMA recent284, situaie n care i
IECA s-au dovedit eficiente555,556. Ulterior, orice medi-
cament antihipertensiv poate fi folosit. Beta - blocante-
le i antagonitii de calciu sunt de preferat n caz de an-
gin, cel puin din considerente simptomatice.
6.11.2 Insuficiena cardiac
Hipertensiunea reprezint factorul de risc atribuibil
principal pentru dezvoltarea insuficienei cardiace, care
este astzi o complicaie secundar a HTA aproape la
fel de frecvent ca i AVC557. Prevenirea apariiei in-
suficienei cardiace este cel mai mare beneficiu asoci-
at utilizrii medicaiei antihipertensive inclusiv la cei
foarte vrstnici287. Acest efect a fost observat n cazul
utilizrii diureticelor, beta-blocantelor, IECA i blocan-
ilor receptorilor angiotensinei (BRA), antagonitii
de calciu fiind aparent mai puin eficieni n trialurile
comparative, cel puin n cele n care ele au nlocuit un
diuretic395. n studiul ALLHAT, un IECA s-a dovedit a
fi mai puin eficient dect un diuretic, dar protocolul de
studiu implic oprirea iniial a terapiei diuretice astfel
nct creterea uoar a episoadelor de insuficien car- reversibil154. Legtura ntre HTA i medicaia antihiper-
diac ar putea fi rezultatul acestei ntreruperi. n studiul
Prevention Regimen for Effectively Avoiding Secondary
Strokes (PROFESS) i trialul Telmisartan Randomised
AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with car-
diovascular Disease (TRANSCEND), un blocant al re-
ceptorilor angiotensinei nu a redus rata de spitalizri
pentru insuficien cardiac sub nivelul ntlnit n gru- nicio contraindicaie, majoritatea ar trebui s primeas-
pul placebo (la care tratamentul a constat n ageni fr
efecte pe SRA), iar n ONTARGET, un BRA a aprut ca
fiind mai puin eficient (nesemnificativ statistic) dect
un IECA.
n timp ce istoricul de hipertensiune este frecvent la
pacienii cu insuficien cardiac, valorile tensionale
crescute pot disprea atunci cnd apare disfuncia sis-
tolic a VS. Nu au fost efectuate RCT la aceti pacieni
cu intenia specific de a testa efectele reducerii TA (n
cele mai multe din trialurile ce evalueaz terapii antihi-
pertensive, pacienii cu insuficien cardiac au fost de
obicei exclui). La aceti pacieni, dovezile care susin
administrarea de beta-blocante, IECA, BRA i antago-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
niti de receptor mineralocorticoid au fost obinute din
studii n care aceti ageni inteau corectarea suprasti-
mulrii cardiace de ctre sistemul simpatic i SRA, mai
degrab dect scderea TA (i, ntradevr, n cazul uno-
portate)411. ntr-o meta-analiz a 10 studii observaio-
nale prospective la pacieni cu insuficien cardiac, o
valoare mai crescut a TAS a fost asociat cu un prog-
nostic mai bun559.
Hipertensiunea este mai frecvent la pacienii cu in-
suficien cardiac cu fracie de ejecie VS prezervat.
ns, n trialuri prognostice ce au inclus n mod special
astfel de pacieni, puini prezentau HTA necontrolat,
probabil pentru c primeau deja un numr important
de ageni antihipertensivi. ntr-unul dintre aceste stu-
dii, Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic
Function (I - PRESERVE)560, irbesartanul, un blocant al
receptorului de angiotensin nu a sczut evenimentele
cardiovasculare comparativ cu placebo. Totui, medi-
caia randomizat a fost adugat n vederea optimiz-
rii terapiei antihipertensive (incluznd 25% de IECA),
iar TA iniial a fost de doar 136/76 mmHg, ntrind
i mai mult ntrebarea privind existena unui beneficiu
adiional la scderea TAS mult sub 140 mmHg.
6.11.3 Fibrilaia atrial
Hipertensiunea este cea mai frecvent patologie
care nsoete fibrilaia atrial, att n Europa ct i n
SUA561. Chiar i TA normal nalt este asociat cu apa-
riia FiA562, iar HTA este probabil un factor declanator
tensiv pe de o parte i FiA pe de alt parte, a fost dis-
cutat recent ntr-un document publicat de unul din
grupurile de lucru ale ESH563.
Pacienii hipertensivi cu FiA ar trebui evaluai pen-
tru riscul tromboembolic utiliznd scorul menionat
n ghidurile ESC recente, i, n cazul n care nu exist
c terapie anticoagulant oral cu scopul de a preveni
AVC sau alte evenimente embolice564,565. Tratamentul
actual se bazeaz pe antagoniti de vitamin K, dar me-
dicamentele noi precum inhibitorii direci de trombin
(dabigatran) sau inhibitorii de factor Xa (rivaroxaban,
apixaban) s-au dovedit a fi non-inferiori i, uneori,
chiar superiori warfarinei561,563. Aceste noi terapii sunt
promitoare, dei valoarea lor n afara studiilor clinice
rmne s fie demonstrat. La pacienii sub tratament
anticoagulant, controlul adecvat al TA are beneficiul
suplimentar de a scdea evenimentele hemoragice566.
Majoritatea pacienilor prezint o alur ventricular
rapid n timpul FiA. Astfel, beta-blocantele i antago-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
nitii de calciu non-dihidropiridinici sunt recomandate
ca tratament antihipertensiv la pacienii cu FiA i frec-
ven ventricular crescut.
Printre consecinele FiA se numr: creterea mor-
talitii globale, a AVC, a insuficienei cardiace i a
spitalizrilor; prin urmare, este de dorit prevenia sau
ntrzierea apariiei FiA154. Analize secundare ale tri-
alurilor pe pacienii cu HVS i HTA au artat c blo-
cani ai receptorilor angiotensinei (losartan, valsartan)
sunt mai eficieni dect beta-blocantele (atenolol) sau
antagonitii de calciu (amlodipina) n a preveni primul
episod de FiA, n concordan cu rezultatele analizelor
similare ale pacienilor cu insuficien cardiac567-571.
Aceste rezultate nu au fost confirmate de unele studii
mai recente precum PRoFESS i TRANSCEND297,558 pe
pacieni cu risc crescut i boal aterosclerotic stabili-
t, iar irbesartanul nu a mbuntit supravietuirea la
pacienii cu FiA permanent n studiul Atrial Fibrilla-
tion Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events (ACTIVE I)572. Blocanii receptorilor
angiotensinei nu au prevenit apariia episoadelor recu-
rente de FiA paroxistic sau persistent conform studi-
ilor Candesartan in the Prevention of Relapsing Atrial
Fibrillation (CAPRAF)573, Gruppo Italiano per lo Stu-
dio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico-Atrial
Fibrillation (GISSI-AF)574 i AngioTensin II Antagonist
in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF)575. Avnd
n vedere heterogenitatea datelor disponibile, a fost
sugerat ideea c efectul benefic al blocanilor recep-
torilor angiotensinei ar putea fi limitat la prevenia
apariiei episoadelor de FiA la pacienii hipertensivi cu
boal cardiac structural precum HVS sau disfuncie
ventricular stng, sau cu risc crescut global dar fr cu diuretice, frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat
antecedente de FiA568,576. La pacienii cu insuficien
cardiac, beta-blocantele i antagonitii receptorilor
mineralocorticoizi pot de asemenea preveni FiA577,578.
Ideea este indirect susinut de rezultatele derivate
dintr-o baz de date a medicilor generaliti din Marea
Britanie de aproximativ 5 milioane de pacieni, care au
artat c IECA i blocanii receptorilor angiotensinei
au fost asociai cu un risc mai sczut de a dezvolta FiA
comparativ cu antagonitii de calciu. Acelai lucru a
fost demonstrat i pentru beta-blocante n insuficiena
cardiac. Prin urmare, aceste medicamente pot fi con-
siderate de prim intenie n cazul pacienilor hiperten-
sivi cu AOT, cu scopul de a preveni apariia FiA.
6.11.4 Hipertrofia de ventricul stng
Reactualizarea ghidului de hipertensiune a ESH din
2009 rezum dovezile care argumenteaz de ce HVS,
n special cea de tip concentric, este asociat cu risc
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
cardiovascular mai mare de 20% pe o durat de 10 ani
(adic risc cardiovascular nalt)141. Un numr de studii
mai mici, dar n special studiul LIFE330 au raportat c
reducerea HVS este n strns legtur cu scderea TA.
Pentru reduceri similare ale TA, blocanii de receptor
de angiotensin, IECA i antagonitii de calciu s-au
dovedit mai eficieni n regresia HVS dect beta-bloca-
ntele, n cadrul studiilor comparative randomizate. n
studiul LIFE, care a inclus numai pacieni hipertensivi
cu HVS, scderea terapeutic a masei VS a fost n strn-
s legtur cu reducerea numrului evenimentelor car-
diovasculare261. Acest subiect este discutat n conti-
nuare n seciunea 8.4.
6.11.5 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
boal cardiac
Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o
IIa B 141,625
int a TAS <140 mmHg.
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-
blocantele. n cazul altor forme de BCI, orice tratament antihiper-
I A 284
tensiv poate fi folosit dar beta-blocantele i antagonitii de calciu
sunt de preferat din considerente simptomatice (angor).
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angio-
tensinei i/sau antagonitii receptorilor mineralocorticoizi sunt
I A 411
recomandate la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie
sever de VS pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
Pentru pacienii cu insuficien cardiac cu FE pstrat nu exist
nicio dovad c terapia antihipertensiv per se sau un anumit
medicament ar aduce vreun beneficiu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea
IIa C -
TAS la 140 mmHg ar trebuie luat n considerare. De asemenea,
tratamentul ghidat spre reducerea simptomatologiei (congestia
n considerare.
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i
antagonitii receptorilor mineralocorticoizi dac se asociaz i
insuficiena cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament IIa C -
antihipertensiv la pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau
recurent.
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament
I B 458
antihipertensiv.
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea
tratamentului cu unul dintre medicamentele care au dovedit un
IIa B 580
efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor
angiotensinei i BCC.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI = boal cardiac ischemic; FE = fracie de ejectie; VS = ven-
tricul stng; HVS = hipertrofie ventricular stng; TAS = tensiune arterial sistolic, IMA = infarct miocardic
acut, BB = beta-blocant, BCC = antagonist de calciu, FiA = fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial
periferic
6.12.1 Ateroscleroza carotidian
Ghidul ESH/ESC din 2007 a concluzionat c pro-
gresia aterosclerozei carotidiene poate fi ncetinit prin
scderea TA2, dar antagonitii de calciu au o eficien-
mai mare dect diureticele i beta blocantele186, iar
IECA sunt superioare diureticelor581. Puine date sunt
disponibile referitor la posibilul efect superior al anta-
gonitilor de calciu asupra IMT carotidian comparativ
cu blocanii SRA.
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut
Toate medicamentele antihipertensive scad rigidita-
tea arterial ntruct scderea TA reduce sarcina asupra
componentei rigide a peretelui arterial ducnd la o sc-
dere pasiv a velocitii undei pulsului (PWV). O me-
ta-analiz recent i o meta-regresie a RCT a artat c
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei scad velo-
citatea undei de puls. Totui, din cauza lipsei unor RCT
de nalt calitate i cu putere statistic adecvat, nu este
clar dac ei sunt superiori altor ageni antihipertensivi
n efectul lor asupra rigiditii arteriale. Capacitatea
blocanilor SRA de a reduce rigiditatea arterial eva-
luat prin msurarea PWV pare a fi independent de
efectul lor de reducere a TA282-284. Cu toate acestea, dei
combinaia amlodipin-valsartan a sczut TA central
mai eficient dect combinaia amlodipin-atenolol, n
studiul AmlodipineValsartan Combination Decreases
Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the
Amlodipine-Atenolol Combination (EXPLOR), ambele
combinaii au sczut velocitatea undei pulsului cu 0,95
m/s, fr diferene semnificative de-a lungul celor 24 de
sptmni de desfurare a studiului399. De asemenea,
ntr-un studiu randomizat la pacieni cu TA uoar-
moderat, beta-blocantul vasodilatator de tip nebivolol
a sczut presiunea pulsului central mai mult dect beta-
blocantul non-vasodilatator de tip metoprolol dup un
an de tratament, dei nu s-au nregistrat modificri n
ceea ce privete indexul de augmentare sau PWV ca-
rotido-femural cu niciunul din aceste medicamente406.
Ameliorarea rigiditii arteriale sub tratament medica-
mentos a fost demonstrat pe termen lung585. ntr-un
singur studiu, pe un numr limitat de pacieni cu boal
renal cronic avansat, s-a raportat o legtur ntre
reducerea rigiditii arteriale i cea a incidenei eveni-
mentelor cardiovasculare586.
6.12.3 Boala arterial periferic
O analiz observaional prospectiv aparinnd
UKPDS arat c incidena amputaiilor asociate bolii
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
arteriale periferice i a decesului la pacienii diabetici
sunt puternic i invers proporional asociate cu TAS
obinut sub tratament medicamentos315,587. Alegerea
agentului antihipertensiv este mai puin important
dect controlul efectiv al TA la pacienii cu boal arte-
rial periferic199. IECA s-au dovedit eficieni ntr-o
analiz de subgrup a peste 4000 de pacieni cu boal
arterial periferic nrolai n studiul Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE)588, ns braul aflat sub
tratament cu IECA a avut TA mai mici comparativ cu
braul control.
Au existat temeri cum c utilizarea beta blocantelor
la pacienii cu boal arterial periferic ar putea agrava
simptomele de claudicaie. Dou meta-analize ale stu-
diilor publicate efectuate pe pacienii cu boal arterial
periferic i ischemie uoar-moderat de membre, nu
au confirmat asocierea ntre administrarea beta-blo-
cantelor i exacerbarea simptomelor de boal arterial
periferic589,590.
Incidena stenozei de arter renal este crescut la
pacienii cu boal arterial periferic. De aceea, acest
diagnostic trebuie considerat atunci cnd astfel de pa-
cieni asociaz HTA rezistent587.
6.12.4 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
ateroscleroz, arterioscleroz i boal arterial
periferic
Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterio-
scleroz i boal arterial periferic
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n
prezena aterosclerozei carotidiene ntruct aceti ageni i-au
IIa B 186,581
dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei
comparativ cu diureticele sau beta-blocantele.
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10
m/s, orice medicament antihipertensiv poate fi ales atta timp ct 138,582,
IIa B
se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant 586
sub aceste valori.
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hiper-
tensivi cu BAP pentru a atinge o valoare int <140/90 mmHg dat I A 284
fiind riscul crescut de IMA, AVC, insuficien cardiac i deces.
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot fi luate
n considerare pentru tratamentul HTA la pacienii hipertensivi
IIb A 589,590
cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu
pare s fie asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCC = antagonist de calciu, TA = tensiune arterial, HTA =
hipertensiune arterial, BAP = boala arteriala periferic; IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular
cerebral.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.13 Disfuncia sexual
Disfuncia sexual apare mai frecvent la persoane-
le hipertensive, ns datele disponibile au n vedere
Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

n principal sexul masculin. Disfuncia erectil este sau creterea ponderal excesiv, consumului excesiv
considerat un factor de risc CV independent i un de alcool (chiar i sub forma de consum excesiv la oca-
indicator diagnostic timpuriu pentru afectarea clinic zii) sau a consumului crescut de sare care contracarea-
sau asimptomatic de organ int591. Prin urmare, o z efectele medicamentelor antihipertensive prin vaso-
anamnez complet ar trebui s conin ntrebri le- constricie sistemic, retenie de ap i sare, iar n cazul
gate de disfuncia sexual. Modificarea stilului de via persoanelor obeze, prin efectul stimulator al sistemului
ar putea ameliora disfuncia erectil592. Comparativ cu simpatic de cretere a rezistenei la insulin i niveluri
agenii antihipertensivi mai vechi, cei noi (blocani ai ridicate ale insulinei; (ii) consumul cronic de substane
receptorilor angiotensinei, IECA, antagonitii de calciu vasopresoare sau care cresc retenia de sodiu; (iii) sin-
i beta-blocantele vasodilatatoare) au efecte neutre sau dromul de apnee n somn (frecvent, ns nu ntotdeau-
chiar benefice pe funcia erectil593. Inhibitorii de fosfo- na asociat cu obezitatea)521, posibil pentru c hipoxia
diesteraz-5 pot fi administrai n siguran pacienilor nocturn, stimularea chemoreceptorilor i privarea de
hipertensivi, chiar i celor aflai n tratament plurime- somn pot avea efecte vasoconstrictoare de lung dura-
dicamentos antihipertensiv (cu excepia posibil a alfa- t; (iv) forme de HTA secundare nediagnosticate i (v)
blocantelor i n absena nitrailor) i pot mbunti afectare de organ int sever i ireversibil, n special
aderena la tratamentul antihipertensiv595. Studiile lega- atunci cnd implic afectare renal sau conduce la cre-
te de efectele HTA i ale tratamentului antihipertensiv terea marcat a raportului perete arteriolar/lumen sau
la sexul feminin sunt la debut i trebuie ncurajate596. la reducerea distensibilitii arterelor mari.
6.14 Hipertensiunea rezistent O evaluare corect a hipertensiunii rezistente nece-
Hipertensiunea este definit ca rezistent la trata- sit informaii detaliate despre istoricul pacientului
ment n orice situaie n care strategia terapeutic care (inclusiv stilul de via), un examen clinic minuios
include modificri adecvate ale stilului de via plus un i analize de laborator pentru a depista factorii de risc
diuretic i ali doi ageni antihipertensivi aparinnd la asociai, afectarea de organ int i modificri ale me-
dou clase diferite (dar nu neaprat un antagonist al tabolismului glucidic, precum i a disfunciei renale
receptorilor mineralocorticoizi), administrate n doze avansate care contracareaz - prin intermediul reteniei
adecvate, nu reuete s scad TAS i TAD la mai puin de sodiu -efectul tratamentului antihipertensiv. Posibi-
de 140 i respectiv 90 mmHg. n funcie de populaia litatea existenei unei HTA secundare trebuie avut n
examinat i de magnitudinea screening-ului medical vedere ntotdeauna: hiperaldosteronismul primar poa-
al pacienilor, prevalena HTA rezistente a fost rapor- te fi mai frecvent dect se credea n trecut601, iar steno-
tat a fi ntre 5-30% din totalul populaiei hipertensi- za de arter renal de etiologie aterosclerotic s-a de-
ve, dar probabil prevalena adevrat este mai mic de monstrat a fi destul de comun n rndul vrstnicilor.
10%. HTA rezistent este asociat cu un risc nalt de MATA/24 ore ar trebui efectuat de rutin nu numai
evenimente CV i renale597-600. pentru a exclude falsa rezisten, dar i pentru a evalua
Hipertensiunea rezistent poate fi real sau doar mai fidel valorile tensionale crescute i efectul cores-
aparent sau fals. O cauz frecvent de hipertensiune punztor modificrilor tratamentului598,602.
pseudo-rezistent este reprezentat de lipsa aderenei n practica curent, identificarea aderenei sczute la
la tratament, fenomen foarte bine cunoscut care este tratament poate fi o sarcin dificil ntruct (i) infor-
frecvent responsabil de controlul inadecvat al valorilor maiile oferite de pacient pot fi neltoare i (ii) mij-
tensionale n rndul populaiei hipertensive din ntrea- loacele prin care se apreciaz obiectiv aderena la trata-
ga lume. Lipsa de control al valorilor tensionale poate ment au o aplicabilitate sczut n practica de zi cu zi.
fi de asemenea cauzat de: (i) prezena unei reacii de Un stil de via nesntos poate constitui un indiciu la
stress la manevra de msurare a TA, cu creterea valori- fel cum ar putea i o prere negativ exprimat de pa-
lor TA de cabinet (dar nu a celor din afara acestuia), (ii) cient vis-a-vis de medicamente n general. n ultim
utilizarea unei manete prea mici cu compresie inadec- instan, medicul ar putea opri orice medicaie pentru
vat a vaselor i de (iii) pseudo-hipertensiune precum a rencepe cu o schem de tratament mai simpl, sub
n cazul rigiditii arteriale importante (mai frecvent supraveghere medical atent.
la vrstnici, mai ales n cazul celor cu artere intens cal- Chiar dac hipertensiunea rezistent poate rspunde
cificate) care nu permite compresia arterei brahiale. la creterea dozei de diuretic, majoritatea pacienilor cu
Adevrata hipertensiune rezistent la tratament poa- acest diagnostic vor necesita administrarea a mai mult
te fi consecina: (i) stilului de via precum obezitatea de 3 medicamente. Analize de sub-grup din trialuri cli-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nice mari i studii observaionale, au adus dovezi care
susin c toate clasele terapeutice cu mecansim de ac-
iune parial sau total diferit fa de cel al triplei terapii
deja existente pot scdea TA la cel puin o parte dintre
pacienii cu HTA rezistent603. S-a observat un rspuns
favorabil la utilizarea medicamentelor din clasa diure-
ticelor antialdosteronice, precum spironolactona, chiar
i la doze mici (25-50 mg/zi) sau eplerenona, la alfa1
blocante de tip doxazosin sau la creterea suplimentar
a dozelor de diuretic604-608, diureticele de ans nlocuind
tiazidicele sau clortalidona n cazul disfunciei renale.
ntruct volumul sanguin circulant poate fi crescut n
HTA refractar609, amiloridul poate potena efectul di-
ureticului tiazidic sau tiazid-like dei folosirea lui poate
favoriza hiperkalemia motiv pentru care nu se reco-
mand la pacienii cu RFG sever sczut. Rspunsul
TA la spironolacton sau eplerenon poate fi explicat
prin nivelul plasmatic crescut de aldosteron care n-
soete frecvent HTA rezistent, fie pentru c secreia
de aldosteron scap scderii timpurii asociat blocadei
SRA610, fie datorit hiperaldosteronismului primar ne-
diagnosticat.
n contradicie cu un studiu precedent611, antagoni-
tii de endotelin nu s-au dovedit eficieni n scderea
adecvat a TA n hipertensiunea rezistent, iar folosirea
lor a fost de asemenea asociat cu o rat important de
efecte adverse612. Noi medicamente hipotensoare (do-
nori de oxid nitric, antagoniti de vasopresin, inhibi-
tori neutri de endopeptidaze, inhibitori ai sintezei de
aldosteron, etc.) sunt n faze iniiale de cercetare613. n
momentul de fa, nu exist o alt nou abordare a tra-
tamentului medicamentos n HTA rezistent.
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni
Recent s-a demonstrat c stimularea electric croni-
c a nervilor sinusului carotidian prin intermediul unor
aparate implantate conduce la scderea TAS i TAD n
cazul pacienilor cu HTA refractar614-616. Scderea TA
a fost destul de important atunci cnd valorile inii-
ale au fost foarte mari, iar efectele s-au vzut inclusiv
prin monitorizare ambulatorie i au persistat pn la 53
de luni615. Totui, studiile de urmrire pe termen lung
s-au efectuat pe un numr restrns de pacieni astfel c
sunt necesare date obinute pe un numr mai mare de
pacieni cu valori tensionale ridicate, neresponsivi la
tratament plurimedicamentos, pentru a confirma efec-
tul persistent al acestei proceduri. Cu toate c nu s-au
raportat dect cteva reacii adverse locale rezolvabile
(infecie, leziune nervoas, durere cu origine la nivelul
nervului glosofaringian), este nevoie de o baz de date
mai mare pentru a stabili profilul de siguran al acestei
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
proceduri. n acest moment se lucreaz la dezvoltarea
unor noi tehnologii prin care s se poat minimiza in-
convenientul legat de implantarea chirurgical a apa-
ratului i totodat metode prin care s se prelungeasc
durata de via a bateriei care l alimenteaz.
6.14.2 Denervarea renal
O abordare terapeutic non-farmacologic din ce
n ce mai utilizat n cazul hipertensiunii rezistente la
tratament este distrugerea bilateral a nervilor locali-
zai de-a lungul arterei renale cu ajutorul cateterelor de
ablaie prin radiofrecven introduse percutant la ni-
velul arterei femurale617-621. Raionamentul denervrii
renale pornete de la importana influenei simpatice
pe rezistena vascular renal, eliberarea de renin i
reabsorbia de sodiu, a tonusului simpatic crescut la
nivel renal i la nivelul altor organe n cazul pacieni-
lor hipertensivi622-624 i a efectului vasopresor al fibre-
lor nervoase aferente renale, efect documentat experi-
mental pe animale625,626. Aceast procedur s-a dovedit
c reduce substanial TA de cabinet, scdere care s-a
meninut la un an, iar ntr-un grup mai mic de pacieni,
pn la doi-trei ani de la momentul procedurii de de-
nervare. S-a observat o reducere mic a TA ambulatorii
sau msurate la domiciliu i a nevoii de medicaie an-
tihipertensiv627, n timp ce s-au obinut cteva dovezi
ale unor beneficii adiionale precum scderea rigiditii
vasculare, ameliorea HVS i a funciei diastolice, pro-
tecie renal i ameliorarea toleranei la glucoz628-630.
n prezent, procedura de denervare renal este pro-
mitoare, ns este nevoie de date suplimentare din
studii comparative de lung durat pentru a stabili cu
certitudine sigurana i persistena efectului acestei
proceduri comparativ cu tratamentul medicamentos
optimal. nelegerea elementelor care conduc la succe-
sul sau eecul procedurii (caracteristicile pacientului
sau eecul de a obine simpatectomia renal complet)
va fi de asemenea important pentru a evita o interven-
ie la pacienii cu anse reduse de a rspunde la aceast
terapie. Pentru mai multe detalii se poate consulta un
document de consens al ESH despre denervarea rena-
l631.
6.14.3 Alte metode invazive
Cercetarea n acest domeniu este n dezvoltare i
noi proceduri invazive sunt n studiu. Exemple sunt
formare a unei fistule arterio-venoase sau decompresia
neurovascular chirugical care s-au dovedit a scdea
TA n cteva cazuri de hipertensiune sever rezistent
(posibil prin inhibarea hiperactivitii simpatice cen-
trale) dar cu atenuarea efectului dup 2 ani632. De ase-
menea, sunt disponibile noi catetere capabile de a scur-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
ta procedura de denervare renal sau de a realiza dener-
varea prin alte mijloace dect radiofrecvena, spre
exemplu, prin ultrasunete.
Concluzionnd, denervarea renal i stimularea ba-
roreceptorilor carotidieni ar trebui rezervate pentru ca-
zurile de HTA rezistent la pacienii cu un risc n mod
particular mare i numai dup ce a fost bine documen-
tat ineficiena tratamentului antihipertensiv supli-
mentar n a scdea TA. Indiferent de metoda folosit,
va fi important s se determine dac reducerea TA este
nsoit de o scdere a incidenei evenimentelor CV
avnd n vedere rezultatele recente din studiile FEVER
i Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation
(VALUE) care, la pacienii aflai sub tratament pluri-
medicamentos, au demonstrat c riscul CV: (i) a fost
mai mare dect n cazul pacienilor randomizai iniial
s primeasc monoterapie i (ii) nu a sczut ca rezultat
al reducerii TA633,634. Acest aspect ridic ntrebarea unei
posibile ireversibiliti a riscului care ar trebui riguros
studiat.
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune
rezistent
Pacienii cu hipertensiune rezistent ar trebui moni-
torizai ndeaproape. TA la cabinet ar trebui msurat
la intervale mici, iar TA ambulatorie cel puin o dat pe
an. Msurarea frecvent a tensiunii la domiciliu poate fi
luat n calcul, iar evaluarea structurii i funciei orga-
nelor (n special a rinichiului) ar trebui efectuat anual.
Chiar dac tratamentul antialdosteronic n doze mici a
fost asociat cu un numr relativ mic de efecte adverse,
utilizarea lui impune evaluarea frecvent a potasemiei
i creatininei serice deoarece aceti pacieni pot dezvol-
ta rapid disfuncie renal acut sau cronic, cu att mai
mult cu ct pacientul primete tratament concomitent
cu un blocant al SRA. Att timp ct nu vor exista mai
multe date legate de sigurana i eficiena pe termen
lung a denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor
carotidieni, aceste proceduri ar trebui efectuate doar
de medicii experimentai, iar diagnosticul i urmrirea
pacienilor fcut n centre specializate n ceea ce pri-
vete HTA631.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.14.5 Rezumatul recomandrilor privind
strategia terapeutic la pacienii cu hipertensiune
rezistent
Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent
Recomandri Clasaa Nivelb Ref.c
Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verifice dac
medicamentele existente n schema terapeutic plurimedicamen-
I C -
toas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest
efect nu exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1
604,606,
blocantul de tip doxazosin ar trebui luate n considerare dac nu IIa B
exist contraindicaii.
607,608
n cazul ineficienei tratamentului medicamentos, procedurile
invazive precum denervarea renal sau stimularea baroreceptori- IIb C -
lor pot fi luate n considerare.
Pn vor fi disponibile mai multe dovezi legate de eficiena i
sigurana denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor, se
recomand ca aceste proceduri s fie efectuate numai de medici I C -
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac
doar n centre specializate n ceea ce privete HTA.
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente
adevrate, cu valori ale TAS 160 mmHg sau TAD 100 mmHg i I C -
cu valori tensionale crescute confirmate prin MATA.
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA = tensiune arterial;TAS = tesiune arterial
sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic; HTA = hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.15 Hipertensiunea malign
Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv
definit clinic prin prezena TA foarte crescute asocia-
te cu afectare ischemic de organ int (retin, rinichi,
inim sau creier). Dei nu este o entitate frecvent, nu-
mrul absolut de cazuri noi nu s-a schimbat foarte mult
n ultimii 40 de ani. Rata de supravieuire la 5 ani dup
diagnosticarea HTA maligne a crescut considerabil (la
o valoare aproape de 0 n urm cu 50 de ani) posibil
datorit diagnosticrii mai precoce, intelor mai mici
stabilite pentru valorile tensionale i disponibilitatea
unor noi clase de medicamente antihipertensive635.
Afectarea de OT poate regresa - cel puin parial - sub
tratament636, ns prognosticul pe termen lung rm-
ne nefavorabil, mai ales n cazul n care funcia renal
este sever afectat637. Din cauza incidenei sczute nu
exist studii controlate i bine conduse care s utilize-
ze medicaie mai nou. Tratamentul actual se bazeaz
pe medicamente care pot fi administrate intravenos n
perfuzie i titrate astfel nct s poat aciona rapid, dar
treptat pentru a nu induce hipotensiune important ac-
centund astfel ischemia de organ. Labetalolul, nitro-
prusiatul sodic, nicardipina, nitraii i furosemidul fac
parte dintre opiunile cel mai des folosite, ns n cazul
acestor pacieni foarte gravi, tratamentul ar trebui indi-
vidualizat, iar atunci cnd diureticele nu sunt suficiente

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
pentru corectarea reteniei hidrice, ultrafiltrarea i dia-
liza temporar ar putea fi utile.
6.16 Urgene hipertensive (hypertensive
emergencies i urgencies)
Urgenele hipertensive imediate (hypertensive emer-
gencies) sunt definite ca i creteri severe ale valorilor
TAS sau TAD (>180 mmHg sau respectiv >120 mmHg)
asociate cu afectarea iminent sau progresiv a organe-
lor int, precum: modificri neurologice importante,
encefalopatie hipertensiv, infarct cerebral, hemoragie
intracranian, insuficien ventricular stng acut, venie, motiv pentru care s-a sugerat c ei nu ar trebui
edem pulmonar acut, disecie de aort, insuficien re-
nal sau eclampsie. Creterea izolat dar sever a TA
fr afectare acut de organ (hypertensive urgencies)
este frecvent asociat cu ntreruperea tratamentului sau
cu reducerea dozelor, precum i cu anxietatea; nu tre-
buie considerat o urgen imediat, dar trebuie tratat
prin reintroducerea tratamentului sau creterea doze-
lor, mpreun cu tratamentul concomitent al anxietii.
Recent s-au ridicat suspiciuni legate de posibilul efect
negativ al valorilor TA maxime versus cele predomi-
nante435. Totui, sunt necesare mai multe date, iar trata-
mentul excesiv ar trebui evitat.
Tratamentul urgenelor hipertensive imediate (emer-
gencies) depinde de forma de afectare de organ int
asociat i poate varia de la nicio intervenie, la scde-
rea cu maxim atenie a TA n AVC acut (vezi seciu-
nea 6.10), mergnd pn la reducere prompt i agre-
siv n edemul pulmonar acut sau disecia de aort. n
majoritatea celorlaltor cazuri se recomand o scdere
prompt, dar parial a TA, pn la <25% din valoarea
iniial n primele ore, continund ulterior cu atenie.
Medicamentele care trebuie folosite, iniial intravenos,
apoi pe cale oral, sunt cele recomandate pentru HTA
malign (vezi Seciunea 6.15). Toate recomandrile n
aceast patologie, mai puin cele cu privire la AVC acut,
sunt bazate pe experien ntruct nu exist studii ran-
domizate controlate care s compare scderea agresiv
a valorilor tensionale versus scderea convenional a
TA, iar atitudinea terapeutic ar trebui individualizat.
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii
Prezena hipertensiunii este unul dintre principalele
motive care determin amnarea interveniilor chirur-
gicale, ns necesitatea instituirii acestei msuri este un
subiect controversat638. Evaluarea riscului total CV al
candidatului pentru chirurgie ar putea fi mai impor-
tant639. Un subiect frecvent dezbtut este necesitatea
meninerii tratamentului antihipertensiv n perioada
imediat pre-operatorie. Sistarea brusc a tratamentu-
lui cu clonidin sau beta-blocante ar trebui evitat din
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
cauza efectului de rebound asupra frecvenei cardiace
i TA. Ambele medicamente pot fi continuate pe par-
cursul interveniei chirurgicale, iar n cazul n care pa-
cientului nu i se poate administra medicaia oral, beta-
blocantele pot fi administrate intravenos, iar clonidina
transdermic. Diureticele ar trebui evitate n ziua opera-
iei din cauza potenialului de a accentua efectul nega-
tiv al depleiei de volum legat de intervenie. IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei ar putea fi potentai
la rndul lor prin depleia de volum indus de inter-
administrai n ziua interveniei, iar reintroducerea lor
n schema terapeutic se va face dup ce se corecteaz
volumul circulant. Creterea valorilor TA post-chirur-
gical, atunci cnd apare, este frecvent determinat de
anxietatea i durerea aprute la trezire i cedeaz odat
ce acestea sunt tratate. Toate aceste sugestii sunt bazate
numai pe experien (clasa IIb, nivel C).
6.18 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este
relativ frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice,
ns rar progreseaz ctre hipertensiune sau insuficien-
renal640. Este discutabil dac pacienii cu hiperten-
siune sau insuficien renal pot avea un beneficiu n
urma procedurilor intervenionale: n principal stenta-
rea percutant a arterei renale. n vreme ce exist do-
vezi convingtoare (chiar dac provin din studii fr lot
control) n favoarea acestor intervenii la pacienii ti-
neri (n special de sex feminin) cu HTA necontrolat n
contextul displaziei fibromusculare (succes n 82-100%
cazuri, restenoz n 10-11% cazuri641) (clasa IIa, nivel
B), pentru hipertensiunea renovascular ateroscleroti-
c datele sunt foarte controversate. Dou studii retros-
pective au raportat beneficii (nu i asupra mortalitii)
la pacienii cu stenoz bilateral de artere renale com-
plicat cu episoade recurente de insuficien cardiac
acut642. n toate celelalte situaii de stenoz de artere
renale, controversa legat de beneficiul angioplastiei
cu stent continu n ciuda existenei mai multor studii
controlate. Nu s-a evideniat niciun beneficiu uniform
n cele 2 RCT i cele 21 studii de cohort publicate na-
inte de 2007. Studiul mai recent Angioplasty and STen-
ting for Renal Artery Lesions (ASTRAL), care a inclus
806 pacieni randomizai pentru a primi angioplastie
cu stent plus tratament medicamentos versus trata-
ment medicamentos singur, nu a artat vreun benefi-
ciu semnificativ n ceea ce privete TA, funcia renal
i evenimentele CV643. Chiar dac nu pot fi trase con-
cluzii definitive din studiul ASTRAL din cauza unor
limitri ce in de organizarea sa (pacieni cu indicaie
Ghidul ESH/ESC Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Managementul hipertensiunii arteriale 2013 Supplement C, 2013

clar de tratament intervenional care au fost exclui de amteren sau amilorid, poate fi adugat pentru a evita
la randomizare) i lipsa puterii statistice, tratamentul o doz prea mare de spironolacton care ar putea deter-
intervenional nu este recomandat pentru stenoza de mina efecte secundare.
artere renale de cauz aterosclerotic dac funcia re- Eplerenona este un antagonist mai nou i mai selec-
nal s-a meninut constant timp de 6-12 luni i dac tiv de receptor mineralocorticoid, fr efect antiandro-
hipertensiunea poate fi controlat printr-o schem me- genic sau agonist de progesteron, scznd astfel num-
dicamentoas acceptabil (Clasa III, nivel B). O schem rul efectelor adverse; are 60% din potena antagonist
terapeutic adecvat poate include blocani ai SRA, cu a spironolactonei. Din cauza duratei scurte de aciune
excepia cazurilor de stenoz bilateral de artere renale sunt necesare mai multe doze pe parcursul unei zilei (se
sau stenoz unilateral cu importan funcional do- ncepe cu o doz de 25 mg, de dou ori pe zi). ntr-un
vedit ecografic sau scintigrafic. studiu recent, dublu orb, randomizat, desfurat timp
de 16 sptmni, care a comparat efectul antihiperten-
6.19 Hiperaldosteronismul primar
siv al eplerenonei (100-300 mg, o dat pe zi) cu spiro-
n hiperaldosteronismul primar dovedit a fi unila-
nolactona (75-225 mg, o dat pe zi), spironolactona a
teral, cauzat fie de un adenom secretant de aldosteron
fost net superioar n reducerea TA n hiperaldostero-
fie de hiperplazie adrenal unilateral, tratamentul de
nismul primar647.
elecie este adrenalectomia laparoscopic unilateral,
n timp ce tratamentul medicamentos cu antagoniti
7. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI
de receptori mineralocorticoizi este indicat pentru pa-
cienii cu patologie adrenalian bilateral (hiperplazie 7.1 Medicaia hipolipemiant
adrenalian idiopatic sau adenom bilateral). Hiperal- Pacienii hipertensivi, n special cei cu diabet zaharat
dosteronismul sensibil la glucocorticoizi poate fi tratat tip 2 sau cu sindrom metabolic, asociaz frecvent disli-
cu o doz mic de glucocorticoid cu durat lung de pidemie aterogen, caracterizat prin creterea valori-
aciune, ex: dexametazon. lor plasmatice ale trigliceridelor i ale LDL-colesterolu-
Tratamentul chirurgical al pacienilor cu hiperal- lui i scderea HDL-colesterol12,13,648. Beneficiul adus de
dosteronism primar unilateral determin mbunti- adugarea unei statine la tratamentul antihipertensiv a
rea postoperatorie a nivelului plasmatic al potasiului la fost dovedit de ctre studiul Anglo-Scandinavian Car-
aproape 100% din pacieni644 atunci cnd diagnosticul diac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-
i indicaia de adrenalectomie este bazat pe probe de LLA)649, dup cum este prezentat n ghidul ESC/ESH
snge recoltate din venele suprarenale. Hipertensiu- 20072. Lipsa unui beneficiu semnificativ statistic ob-
nea este vindecat (definit ca valori ale TA <140/90 servat n studiul ALLHAT poate fi atribuit unei sc-
mmHg fr tratament medicamentos) n aproximativ deri insuficiente a colesterolului total (11% n studiul
50% din cazuri (cu valori ntre 35-60%) la pacienii cu ALLHAT, comparativ cu 20% n studiul ASCOT)650.
hiperaldosteronism primar dup adrenalectomie uni- Analiza datelor obinute n studiul ASCOT a artat c
lateral. Vindecarea este mai probabil n rndul paci- adugarea unei statine la tratamentul antihipertensiv
enilor care nu au mai mult de o rud de gradul I hiper- bazat pe amlodipin poate reduce incidena evenimen-
tensiv, care au necesitat cel mult dou medicamente telor cardiovasculare mai eficient dect adugarea stati-
antihipertensive preoperator, au o vrst mai tnr, o nei la un tratament bazat pe atenolol651. Efectul benefic
durat mai scurt a HTA i nu prezint remodelare vas- al administrrii unei statine la pacienii fr evenimen-
cular645,646. te cardiovasculare n antecedente [intind o valoare
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi (spiro- a LDL-colesterolului <3 mmol/L (115 mg/dL)] a fost
nolactona, eplerenona) sunt indicai la pacienii cu susinut de rezultatele studiului Justification for the Use
boal suprarenalian bilateral i la cei care, din varii of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial
motive, nu sunt operai pentru hiperadosteronism pri- Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)652 care a artat c
mar unilateral. Doza de nceput a spironolactonei este scderea nivelului LDL-colesterolului cu 50% la paci-
de 12,5-25 mg, o dat pe zi; trebuie gsit doza minim enii ale cror valori de baz erau <3,4 mmol/L (130
eficace, titrnd ulterior treptat ctre doza de 100 mg/zi mg/dL) dar cu protein C reactiv crescut, reduce in-
sau mai mult. Incidena ginecomastiei la spironolacto- cidena evenimentelor cardiovasculare cu 44%.
n este dependent de doz, n timp ce incidena dere- Conform Ghidurilor ESC/EAS recente653, n cazul
glrilor menstruale la femeile aflate n pre-menopauz, pacienilor cu BCI manifest, exist dovezi clare c
nu este cunoscut. O doz mic de diuretic tiazidic, tri- statinele ar trebui administrate pentru obinerea unor

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
valori ale LDL-colesterol <1,8 mmol/L (70 mg/dL)654.
Terapia cu statine s-a artat benefic i la pacienii cu
istoric de AVC ischemic, cu valori int ale LDL-coles-
terolului cu certitudine sub 3,5 mmol/L (135 mg/dL)655.
Rmne n discuie dac acetia ar putea avea vreun be-
neficiu suplimentar cu o valoare int a LDL-colesterol
<1,8 mmol/L (70 mg/dL). Aceeai situaie se regsete
i n cazul hipertensivilor cu risc cardiovascular sczut-
moderat, la care beneficiile administrrii statinelor nu
sunt clare656.
7.2 Terapia antiagregant
n ceea ce privete prevenia cardiovascular se-
cundar, o meta-analiz publicat n 2009 a artat c
administrarea aspirinei a condus la o scdere absolut
a incidenei evenimentelor cardiovasculare mult mai
mare dect excesul absolut de sngerri majore657. To-
tui, n prevenia primar, raportul risc-beneficiu este
diferit ntruct, reducerea absolut a numrului de eve-
nimente CV este mic i doar puin superioar frecven-
ei sngerrilor majore. Un raport risc-beneficiu mai
favorabil a fost evideniat la subgrupurile speciale de
pacieni candidai pentru prevenia primar. n cazul
diabeticilor, studiile nu au reuit s arate un raport risc-
beneficiu favorabil, n timp ce un sub-studiu al trialului
HOT, n care pacienii hipertensivi au fost clasificai n
funcie de RFGe de la randomizare, a artat c adminis-
trarea aspirinei este asociat cu un trend semnificativ
de scdere progresiv a incidenei evenimentelor CV i
a deceselor, cu ct RFGe la nrolare a fost mai mic. Be-
neficiul a fost observat n special la pacienii cu RFGe
<45 mL/min/1,73 m2. n acest grup, riscul de sngerare
a fost modest n comparaie cu beneficiul CV658. Trata-
mentul cu aspirin ar trebui administrat numai atunci
cnd TA este bine controlat.
n concluzie, se reconfirm recomandrile de altfel
prudente ale ghidului ESC/ESH 20072: terapia antipla-
chetar, n special aspirina n doz mic, trebuie pre-
scris pacienilor cu hipertensiune controlat i isto-
ric de evenimente CV i trebuie luat n considerare
la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat sau
risc CV crescut. Aspirina nu este recomandat n cazul
pacienilor hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care
riscul administrrii ei egaleaz beneficiul. Este de notat
c o meta-analiz publicat recent arat incidena mai
mic a cancerului i a decesului la pacienii din braul
tratat cu aspirin (nu i cu warfarin) din trialurile pen-
tru prevenie primar659. Dac se confirm, acest efect
suplimentar al aspirinei poate conduce la o utilizare
mai larg a acesteia. Aspirina n doz mic administra-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
t pentru prevenia pre-eclampsiei a fost discutat n
Seciunea 6.5.3.
7.3 Tratamentul hiperglicemiei
Tratamentul hiperglicemiei pentru prevenia com-
plicaiilor CV la pacienii diabetici a fost evaluat n mai
multe studii. Pentru pacienii cu diabet de tip 1, stu-
diul Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
a artat n mod convingtor c tratamentul intensiv cu
insulin este superior tratamentului standard pentru
protecia vascular i pentru reducerea evenimentelor
CV660,661. n diabetul de tip 2, mai multe studii mari au
avut ca scop investigarea superioritii controlului gli-
cemic strict (prin medicaie oral i/sau insulin) fa
de controlul mai puin strict pentru prevenia CV. Stu-
diul UKPDS a artat c un control glicemic mai strict
a prevenit complicaiile microvasculare, dar nu i pe
cele macrovasculare662, excepie fcnd un subgrup de
pacieni obezi tratai cu metformin663. inta potrivit
pentru controlul glicemic a fost investigat recent de
studiile ADVANCE664, ACCORD665 i VADT (Veterans
Affairs Diabetes Trial)666, care au randomizat unul din
braele de studiu la valori int ale HbA1c foarte sczute
(<6,5% sau 6,0%). Niciunul dintre aceste studii nu a ar-
tat o reducere semnificativ a incidenei evenimentelor
cardiovasculare, dar cteva meta-analize ulterioare au
artat c un control glicemic mai strict poate scdea
frecvena evenimentelor coronariene non-fatale, a in-
farctului miocardic i a nefropatiei, dar nu previne apa-
riia AVC-urilor i nici nu influeneaz mortalitatea CV
general667-669. Totui, n special n studiul ACCORD, n
braul terapeutic cu HbA1c sczut, s-au observat epi-
soade mai frecvente de hipoglicemie i o mortalitate
general mai ridicat. Bazndu-se pe aceste date, Asoci-
aia American de Diabetologie i Asociaia European
pentru Studiul Diabetului (EASD)670 au adoptat de co-
mun acord o atitudine prudent, recomandnd o per-
sonalizare a intelor terapeutice i evitarea supratratrii
pacienilor fragili i cu risc crescut, controlul glicemic
strict fiind rezervat doar pacienilor tineri, recent dia-
gnosticai, cu complicaii vasculare minime sau absente
i care au o speran de via mai lung (inta HbA1c
<7,0%), n timp ce pacienii fragili, n special vrstnicii
cu probleme cognitive sau cu autonomie sczut bene-
ficiaz de un control glicemic mai puin strict, cu inte
ale HbA1c de 7,5-8,0% sau chiar mai mari670,671. Pentru
mai multe detalii ar trebuie consultate Ghidurile ESC/
EASD pentru tratamentul diabetului672.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul
factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Recomandri
Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi
cu risc mediu-nalt, avnd ca int o valoare a LDL-colesterolului
<3,0 mmol/L (115 mg/dL)
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze
statine pentru atingerea unei valori int a LDL-colesterolului <1,8
mmol/L (70 mg/dL)
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este
recomandat la pacienii hipertensivi cu istoric de evenimente CV
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii
hipertensivi cu funcie renal alterat sau cu risc CV nalt, cu
condiia ca TA s fie bine controlat
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat, la care beneficiul i riscul administrrii sunt
echivalente
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea
unei HbA1c <7,0% sub tratament antidiabetic
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a
diabetului, comorbiditi multiple i cu risc crescut, trebuie luat n
considerare o valoare int a HbA1c <7,5-8,0%
BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density
lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
8. URMRIREA PACIENILOR
8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, paci-
enii trebuie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni
pentru a evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru
a aprecia eventualele reacii adverse. Unele medica-
mente pot aciona n cteva zile sau sptmni, dar rs-
punsul poate ntrzia uneori pn la 2 luni. De ndat
ce inta a fost atins, intervalul optim de urmrire este
de cteva luni, cu meniunea c s-a dovedit c nu exist
diferene n controlul TA ntre vizitele la intervale de
3, respectiv 6 luni673. n funcie de organizarea local
a sistemului de sntate, vizitele ulterioare pot fi efec-
tuate de personalul medical mediu, precum asisteni
medicali674. Pentru pacienii stabili, monitorizarea TA
la domiciliu i comunicarea electronic a acesteia ctre
medic (SMS, e-mail, reele de socializare, sau telecomu-
nicarea automat a TA msurate la domiciliu) pot fi
alternative convenabile675-677. Cu toate acestea, este re-
comandat evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimptomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
normal-nalt i hipertensiune de halat alb
Persoanele cu TA normal-nalt sau hipertensiune
de halat alb prezint frecvent factori de risc adiionali,
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
inclusiv afectare asimptomatic de organ int, cu o
probabilitate mai mare de a dezvolta valori tensionale
crescute la msurarea n cabinet i, respectiv, hiperten-
siune susinut285,351,678-681. (a se vedea Seciunea 3.1.3).
Clasaa Nivelb Ref.c Chiar dac nu sunt tratate, aceste persoane necesit ur-
mrire regulat (cel puin o dat pe an), pentru msu-
I A 649,652
rarea TA n cabinet, dar i n afara acestuia, ct i pen-
tru evaluarea profilului de risc CV. Vizitele anuale au
I A 654 de asemenea menirea de a sublinia recomandrile refe-
ritoare la schimbarea stilului de via care reprezint
I A 657 pentru multe din aceste persoane tratamentul adecvat.
IIa B 658
8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la
vizitele de control
O valoare crescut a tensiunii arteriale la vizita de
III A 657 control este de obicei interpretat, att de medic ct i
de pacient, ca un cumul al unor factori ocazionali, redu-
I B 670
cnd astfel semnificaia clinic a acesteia. Aceast situa-
ie trebuie evitat, iar depistarea unor valori tensionale
IIa C -
crescute trebuie s determine medicul s caute o cau-
z (sau mai multe), mai ales pe cele frecvente precum:
compliana sczut la tratament, persistena efectului
de halat alb i, ocazional, consumul de medicamente
sau substane care cresc TA sau care contrabalansea-
z efectul antihipertensiv al tratamentului (exp. alcool,
antiinflamatoare non-steroidiene). n acest caz poate fi
nevoie de o anamnez delicat i riguroas att a pa-
cientului, ct i a aparintorilor. De asemenea trebuie
efectuate determinri repetate ale valorilor TA, pentru
a atenua reacia iniial de alert a pacientului la proce-
dura de msurare a TA. Dac se consider c motivul
controlului inadecvat al TA este tratamentul ineficient,
acesta trebuie modificat imediat, pentru a evita ineria
clinic determinant major al controlului slab al TA la
nivel mondial682,683. Trebuie luat n considerare faptul c
variabilitatea TA de la o vizit la alta poate fi un indica-
tor al riscului CV, independent de valoarea medie a TA
atins prin tratamentul pe termen lung. Astfel, protec-
ia CV poate fi mai mare la pacienii cu valori constante
ale TA la vizitele de control.
8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice
de organ int
Multiple studii au demonstrat c regresia afectrii
asimptomatice de organ int n timpul tratamentului
antihipertensiv reflect scderea morbiditii i morta-
litii CV indus de tratament, oferind astfel informa-
ii valoroase despre gradul de protecie al pacienilor.
Acest lucru a fost demonstrat n cazul regresiei HVS
electrocardiografice (criterii de voltaj sau de supraso-
licitare), a HVS ecocardiografice, precum i n cazul
msurrii ecocardiografice a MVS i a dimensiunilor

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
atriului stng150,151,261,684-686. Scderea proteinuriei prin
tratamentul antihipertensiv s-a asociat n mod repetat
cu reducerea incidenei evenimentelor CV i cu nceti-
nirea progresiei bolii renale att la pacienii diabetici
ct i la cei non-diabetici227,262,535,536,687,688. S-au nregistrat
ns i rezultate discordante, mai ales n ceea ce prive-
te scderea microalbuminuriei329,331. ntr-o sub-analiz
recent a studiului ACCOMPLISH, s-a artat c asocie-
rea unui IECA cu un antagonist de calciu a fost mai efi-
cient dect asocierea unui IECA cu un diuretic, pen-
tru a preveni dublarea creatininei serice sau a ESRD, n
timp ce proteinuria a fost redus ntr-o mai mic m-
sur539. O analiz recent a studiului ELSA nu a reuit
s stabileasc o valoare predictiv a reducerii induse de
tratament a IMT (grosimea intim-medie) pentru pro-
ducerea evenimentelor CV (posibil din cauz c schim-
brile de dimensiune sunt minime i impactul lor a fost
mascat de diferenele mari interindividuale)188. Aceas-
t concluzie este susinut de meta-analizele efectua-
te689-691, dei unele dintre ele au fost contestate692. Exist
puine dovezi n ceea ce privete puterea predictiv a
modificrilor induse de tratament a altor parametrii ai
afectrii de OT (RFGe, PWV, ABI). Astfel este necesar
screening-ul pentru afectarea asimptomatic de OT nu
numai la evaluarea iniial, dar i la vizitele ulterioa-
re pentru a putea stratifica riscul CV. Nu a fost efec-
tuat niciodat o analiz de cost-eficien a semnelor
afectrii de organ care ar trebui cutate la vizitele de
Figura 5. Sensibilitatea detectrii modificrilor induse de tratament, timpul de modificare i valoarea prognostic a acestora utiliznd markerii afectrii
asimptomatice de organ int
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
control. Aprecierea proteinuriei dintr-o prob de urin
matinal este o investigaie fiabil i ieftin, cu dispo-
nibilitate larg i capabil s arate o modificare aprut
dup cteva luni de tratament. De asemenea, tot costul
sczut i disponibilitatea larg sunt cele care motiveaz
repetarea regulat a electrocardiogramei dei este pu-
in sensibil pentru depistarea modificrilor de mas
ventricular. Modificarea valorilor ecocardiografice ale
MVS este lent, investigaia fiind mai puin disponibil,
scump, consumatoare de timp i necesitnd experien-
pentru interpretare adecvat. Informaiile disponibi-
le despre evaluarea afectrii de OT n timpul tratamen-
tului antihipertensiv sunt rezumate n Figura 5. n plus,
urmrirea pacienilor ar trebui s cuprind i determi-
narea profilului lipidic, glicemiei, creatininei serice i a
potasemiei. Toate investigaiile efectuate pentru depis-
tarea afectrii de organe int, orict de rapid sau exact
ar determina modificrile date de tratament la nivelul
acestora, furnizeaz informaii utile despre progresia
modificrilor aprute odat cu hipertensiunea i despre
apariia unor situaii precum aritmiile, ischemia mio-
cardic, plcile stenotice i insuficiena cardiac care
necesit tratament suplimentar.
8.5 Poate fi redus sau ntrerupt medicaia
antihipertensiv?
La unii pacieni la care tratamentul antihipertensiv
controleaz bine valorile tensionale de mult timp este
posibil reducerea numrului medicamentelor admi-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
nistrate sau scderea dozelor. Aceasta se poate face n
special la pacienii la care controlul adecvat al TA este
nsoit de modificarea stilului de via, cum ar fi sc-
derea ponderal, exerciiul fizic, dieta hiposodat i
hipolipidic, care pot elimina influenele presoare am-
bientale. Reducerea medicaiei trebuie fcut treptat i
pacientul trebuie re-evaluat frecvent datorit riscului
de reapariie a HTA.
9. MBUNTIREA CONTROLULUI TA LA PACIENII
HIPERTENSIVI
n pofida multiplelor dovezi c hipertensiunea ar-
terial este un factor de risc CV major i c scderea
TA reduce acest risc, studiile efectuate n afara Europei,
precum i n mai multe ri europene16,683, au artat c:
(i) un numr mare de pacieni hipertensivi nu sunt di-
agnosticai, sau, dac i cunosc boala, nu urmeaz un
tratament693,694, (ii) valorile int ale TA sunt rar atinse,
indiferent dac este prescris un tratament sau dac pa-
cienii sunt urmrii de medicul specialist sau de medi-
cul de familie695,696, (iii) lipsa controlului TA se asociaz
cu persistena riscului CV crescut697,698 i (iv) rata con-
tientizrii HTA crete foarte lent sau deloc acelai
lucru se aplic i n cazul preveniei secundare699,700. n
studiile clinice efectuate s-a dovedit c tratamentul an-
tihipertensiv poate controla TA la majoritatea pacieni-
lor701, aceste date reflectnd discrepana existent ntre
potenialul tratamentului antihipertensiv i practica de
zi cu zi. n consecin, HTA rmne o cauz major de
mortalitate i morbiditate CV n Europa precum i n
ntreaga lume702. De aceea este imperios necesar de-
tectarea i tratarea mai multor pacieni hipertensivi,
precum i mbuntirea eficienei tratamentelor anti-
hipertensive pe care pacienii deja le urmeaz.
S-au identificat trei cauze principale ale ratei sczute
de control a TA din viaa de zi cu zi: (i) ineria tera-
peutic a medicului703; (ii) compliana sczut la trata-
ment704,705, i (iii) deficienele sistemului de sntate n
vederea abordrii bolilor cronice; de asemenea, ntr-
zierea nceperii tratamentului antihipertensiv pn n
momentul n care afectarea OT este ireversibil sau
minim reversibil poate fi, de asemenea, un factor im-
portant272. Ineria terapeutic a medicului (adic lipsa
interveniei terapeutice atunci cnd TA nu este con-
trolat) se datoreaz mai multor factori: incertitudinea
fa de riscul dat de valori crescute ale TA, mai ales la
vrstnici, teama de apariie a hipoperfuziei unui organ
vital prin scderea TA (fenomenul curbei J) i frica cu
privire la efectele adverse. Muli medici au o atitudine
sceptic fa de ghiduri, din cauza numrului i surse-
lor diferite (societi tiinifice naionale i internaio-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nale, agenii guvernamentale, spitale locale etc.), ceea
ce face ca recomandrile s fie uneori discordante. De
asemenea, unele indicaii de ghid sunt percepute ca
fiind nerealiste atunci cnd sunt aplicate mediului n
care medicul lucreaz706.
O cauz chiar mai important a controlului sczut a
valorilor tensionale este aderena sczut la tratament
deoarece implic un numr mare de pacieni, iar relaia
acesteia cu persistena valorilor TA crescute i riscul
CV nalt, a fost bine documentat704-710. Pacienii non-
compliani la tratament pot fi clasificai n: pacieni care
ntrerup tratamentul (discontinuers) i pacieni care
i administreaz n mod neadecvat tratamentul (bad
users) (exp. cei care iau tratamentul neregulat din
cauza ntrzierii administrrii prizelor sau din cauza
ntreruperilor scurte i repetate ale tratamentului pre-
scris). Pacienii care ntrerup tratamentul reprezint o
problem mai mare, deoarece n majoritatea cazurilor,
ntreruperea se face voluntar i, odat ntrerupt, acesta
este dificil de reluat. Pacienii care i administreaz n
mod defectuos tratamentul au risc mare de a l ntreru-
pe i de aceea este important identificarea lor.
Compliana sczut la schimbarea stilului de via
este foarte frecvent cu posibilitatea extinderii i la ni-
velul administrrii tratamentului, care apare relativ re-
pede: la 6 luni de la nceputul tratamentului aproxima-
tiv o treime din pacieni opresc voluntar medicaia, iar
la 1 an, proporia acestora ajunge la jumtate; mai mult
dect att, n fiecare zi, aproximativ 10% din pacieni
uit s i ia medicamenele704,705. Pentru hipertensiune
(i alte boli cronice), evaluarea aderenei la tratament
este acum facilitat prin metode electronice de msu-
rare i prin disponibilitatea bazelor de date administra-
tive care furnizeaz informaii pentru ntreaga popula-
ie709,711.
Au fost propuse mai multe abordri pentru a reduce
ineria medicilor, lipsa de contientizare a bolii i non-
compliana la tratament. Cursurile de pregtire pentru
medici reduc notabil ineria acestora, dei beneficiile
sunt probabil mai slabe dect cele ateptate712-714. Exis-
t o prere uniform c materialele informative simple
postate n pres, n cabinetele medicilor, n farmacii, n
coli sau n alte locuri publice, pot fi utile pentru in-
formarea i motivarea persoanelor interesate715. n ve-
derea adunrii informaiilor despre statusul tensional
de-a lungul anilor, accentul trebuie pus pe importana
msurrii i raportrii valorilor tensionale, chiar i la
consulturile care nu sunt efectuate pentru hipertensi-
une sau pentru probleme CV. Compliana la tratament
poate fi mbuntit i prin simplificarea schemei tera-
peutice716 i prin automsurarea TA la domiciliu66; un

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23 Ghidul ESH/ESC

Supplement C, 2013 Managementul hipertensiunii arteriale 2013

efect favorabil suplimentar poate fi obinut prin folosi- pacienilor la nivel de comunitate720. Totui, nu exist
rea metodelor de telemetrie pentru transmiterea valo- ndoieli c managementul eficient al bolii necesit o
rilor tensionale msurate la domiciliu98,99. abordare multidisciplinar. Aceast presupune impli-
Furnizorii de servicii medicale ar trebuie s facilite- carea mai multor furnizori de servicii medicale720-722:
ze implementarea ghidurilor, mai degrab ca mod de medicul generalist care ar trebui s ngrijeasc majo-
instruire a doctorilor n legtur cu datele tiinifice re- ritatea pacienilor hipertensivi; medici de diverse spe-
cente, dect ca instrument de control al costurilor. De cialiti, n funcie de tipul de HTA i de dificultatea
asemenea, acetia ar trebuie s sprijine o abordare mul- managementului terapeutic al acesteia; asisteni medi-
tidisciplinar a preveniei CV, nsemnnd ca medicii s cali, special instruii pentru urmrirea pacienilor aflai
primeasc acelai mesaj motivaional din perspective n tratamentul de lung durat; farmaciti care se ocup
diferite. Cea mai serioas ncercare a unui sistem de de prescripiile medicilor i care se confrunt adesea cu
sntate de a mbunti diagnosticarea i tratamentul ntrebrile i problemele pacienilor. Situaia ideal ar
HTA a fost realizat n Marea Britanie, fiind bazat pe fi cooperarea tuturor celor de mai sus pentru un trata-
principiul plii n funcie de performan (exp. recom- ment eficient pe toat durata vieii. O analiz a 13 studii
pensarea medicilor pentru diagnosticarea i tratarea a artat c implementarea programelor de management
bolilor cronice, inclusiv hipertensiunea). Impactul asu- al bolii a dus la o scdere semnificativ a TA sistolice i
pra calitii i rezultatelor legate de tratamentul hiper- diastolice, comparativ cu grupul control. Efectul a fost
tensiunii nu este cunoscut. Un raport iniial a artat o echivalent cu o scdere de 5 mmHg i >4 mmHg a TA
mbuntire a monitorizrii i controlului TA de ctre sistolice, respectiv diastolice723.
medicii generaliti717, aceasta nefiind susinut conform 10.1 Abordarea n echip a managementului bolii
rapoartelor ulterioare. Mai mult, dup implementarea Organizarea sistemelor de sntate difer foarte mult
plii n funcie de performan, nu s-a observat nicio la nivel european, dar, n cele mai multe ri, HTA este
schimbare semnificativ a incidenei evenimentelor diagnosticat i tratat n sistemul de ngrijire primar
majore CV sau a mortalitii n cele dou subgrupuri (medicii generaliti). n unele ri, medicii specialiti
studiate (pacienii aflai deja n tratament, respectiv cei din ambulator se ocup de examinrile complexe (exp.
nou tratai)718,719. ecografii) i de cazurile mai dificil de tratat, n timp ce
n Tabelul 17 este reprezentat o list a metodelor n alte ri pacienii sunt tratai doar de medicii specia-
care s-au asociat cu creterea complianei la tratament. liti din spitale sau din centrele pentru hipertensiune.
n puine ri ns, exist asisteni special instruii pen-
Tabelul 17. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile tru a asista medicul la consultarea, tratarea i chiar in-
medicului
ternarea pacienilor hipertensivi. n cele mai multe ri
Metode care implic pacientul
Informarea pacientului i strategii motivaionale (vezi Seciunea 5.1.6 despre ncetarea
asistenii nu au aproape niciun rol n ngrijirea acestei
fumatului) patologii.
Terapie de grup Mai multe studii au subliniat faptul c abordarea n
Automonitorizarea tensiunii arteriale echip a cazurilor de hipertensiune arterial poate sc-
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexe1
dea valorile TA cu mai muli mmHg dect terapia stan-
Metode care implic tratamentul dard724, cu o reducere a TA sistolice de aproximativ 10
Simplificarea schemei de tratament mmHg (valoarea medie) i cu o rat a controlului TA
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging) cu 22% mai mare dup cum a fost artat ntr-o meta-
Metode care implic sistemul de sntate
analiz a 37 de studii comparnd abordarea n echip
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator) versus tratamentul medical standard725. Abordarea n
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului echip, comparativ cu cea standard, este mai eficient
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA dac implic asisteni i/sau farmaciti n managemen-
1
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale
ngrijirilor mai simple, informaii, memento-uri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia tul HTA n clinic sau n comunitate724. Efectul benefic
psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe farmaceutice. al implicrii asistenilor medicali sau a farmacitilor a
fost obinut prin implicarea acestora n educarea paci-
10. MANAGEMENTUL BOLII HIPERTENSIVE enilor, consilierea medical i comportamental, eva-
Dei exist dovezi clare c tratamentul antihiperten- luarea complianei la tratament i (pentru farmaciti)
siv are un efect protector (vezi Seciunea 4.1), este mai interaciunea cu medicii legat de terapia medicamen-
puin clar modul n care trebuie organizat ngrijirea toas recomandat de ghiduri724,726,727. ntr-o analiz a

Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
33 de studii randomizate publicate ntre anii 2005 i
2009, intele terapeutice ale TA au fost obinute mai
frecvent prin folosirea unui algoritm de tratament n
trepte, aplicat de ctre asisteni, precum i prin impli-
carea acestora n monitorizarea telefonic a pacieni-
lor726,728,729. n mod cert, strategiile bazate pe abordarea
cazurilor n echip ofer o potenial metod impor-
tant de mbuntire a tratamentului antihipertensiv
comparativ cu strategiile conduse numai de medic. Me-
dicii, asistenii i farmacitii trebuie s fie prezeni n
strategia de tratament, iar medicii generaliti trebuie s
colaboreze cu medicii specialiti din diverse domenii
cum sunt internitii, cardiologii, nefrologii, endocri-
nologii i nutriionitii. Contribuia asistenilor poate
fi foarte important pentru implementarea modificrii
stilului de via, pentru care compliana pe termen lung
este extrem de sczut. Detalii despre managementul n
echip al hipertensiunii arteriale se gsesc ntr-o publi-
caie recent despre Centrele de Excelen ESH730.
10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire
ngrijirea pacienilor se face n mod normal fa n
fa n cabinetul medicului generalist sau specialist sau
n spital. Exist ns i alte metode, cum ar fi telefonic
i telemedicina (video-conferine). Contactarea telefo-
nic a pacienilor este util pentru schimbrile obiceiu-
rilor pacientului, fiind mai avantajoas dect abordarea
fa n fa prin726 (i) posibilitatea de a contacta mai
muli pacieni, (ii) o mai bun valorificare a timpului
petrecut n cabinet de ctre medic i (iii) se poate face
mai frecvent, cu posibilitatea de rezolvare mai rapid
a problemelor pacienilor, ajustnd tratamentul i m-
buntind compliana. Trebuie subliniat ns c aceste
metode de ngrijire a pacienilor nu nlocuiesc controa-
lele periodice la cabinet, dar sunt utile pentru stabilirea
unor relaii bune ntre pacieni i furnizorii de servicii
de sntate.
10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i
informare
Noile tehnologii de comunicare ntre pacieni i
echipele de ngrijire au teoretic avantajul ajustrii pla-
nurilor terapeutice ntr-un timp redus. Un exemplu
bun este telemonitorizarea TA la domiciliu: mai multe
studii au artat c transmiterea electronic a msurto-
rilor TA efectuate la domiciliu poate crete compliana
la tratament i controlul eficient al TA677,728,731,732. Alte
exemple includ folosirea smart-phone-urilor, a telefoa-
nelor mobile, bluetooth, sms-uri, dosare electronice i
pagini de internet special dedicate pacienilor, toate in-
tind automonitorizarea eficacitii tratamentului, com-
pliana la tratament i comunicarea cu personalul me-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
dical. Trebuie menionat faptul c beneficiile utilizrii
acestor metode nu au fost demonstrate n niciun studiu
randomizat astfel nct avantajele lor fa de abordarea
clasic urmeaz a fi stabilite723,724,731-734.
Impactul informrii i comunicrii prin noile teh-
nologii i, n special al utilizrii sistemelor de suport
decizional bazate pe algoritme computerizate, asupra
managementului riscului i siguranei este analizat n
detaliu n raportul e-Health for Safety publicat de
Comisia European n 2007 (review.epractice-en/en/
library/302671). Raportul susine c aceste sisteme (i)
previn greelile medicale i efectele adverse, (ii) iniiaz
un rspuns rapid la apariia unui eveniment pe care l
va monitoriza i va oferi un feed-back pentru nva-
re, (iii) aduc informaii care nlesnesc diagnosticul i
deciziile terapeutice i (iv) favorizeaz implicarea paci-
enilor n luarea deciziilor crescnd cooperarea i com-
pliana acestora735.
Conectnd fiele medicale ale pacienilor cu o varie-
tate de baze de date medicale electronice (ale diverilor
furnizori, farmaciilor, laboratoarelor, spitalelor sau ale
asiguratorilor) se pot dezvolta msuri adaptate fiecrui
pacient, pentru a stimula angajarea acestuia n preven-
ia i tratamentul bolii, mbuntind rezultatele tera-
peutice i crescnd gradul de mulumire al pacientului.
Dezvoltrile ulterioare implic tehnologii computeri-
zate care s ajute luarea deciziilor cu privire la tratarea
hipertensiunii arteriale.
11. ARII CU DOVEZI INSUFICIENTE I NECESITATEA
UNOR STUDII VIITOARE
Analiznd dovezile disponibile pentru realizarea
ghidului de hipertensiune 2013, este evident faptul c
exist multe probleme terapeutice care rmn deschise
discuiei i ar putea beneficia de investigaii suplimen-
tare:
1. Trebuie tratai medicamentos toi pacienii cu
HTA grad I i risc CV sczut-moderat?
2. Trebuie tratai medicamentos vrstnicii cu TA
sistolic ntre 140 i 160 mmHg?
3. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu hiper-
tensiune de halat alb? S-ar putea face o clasificare
a acestor pacieni n funcie de necesitatea de a se
administra tratament?
4. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu TA
normal-nalt i, n caz afirmativ, care dintre
acetia?
5. Care sunt valorile tensionale optime (cele mai
protectoare i sigure), n funcie de condiiile de-
mografice i clinice, pe care ar trebui s le obin
pacienii prin tratament?

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6. Strategiile de tratament bazate pe monitoriza-
rea TA n afara cabinetului ofer vreun avantaj
(scderea morbiditii i mortalitii, mai puine
medicamente, mai puine reacii adverse) n faa
celor convenionale de msurare a TA la cabinet?
7. Care sunt valorile optime ale TA (msurate n
afara cabinetului medical domiciliu sau ambu-
lator) care trebuie atinse prin tratament? La pa-
cienii cu risc crescut, intele ar trebui s fie mai
mari sau mai mici?
8. Msurarea TA centrale mbuntete prezicerea
evenimentelor CV la pacienii tratai i la cei ne-
tratai?
9. Procedurile intervenionale efectuate n caz de
hipertensiune rezistent au rezultate mai bune
dect tratamentul medicamentos maximal? Pot
mbunti controlul pe termen lung al TA i re-
duce morbiditatea i mortalitatea?
10. Modificrile induse de tratament n afectarea
asimptomatic de organ int pot prezice rezul-
tatele pe termen lung? Care msuri sau combi-
naii de msuri sunt cele mai potrivite?
11. Sunt modificrile stilului de via, cunoscute
pentru reducerea TA, capabile de a scdea mor-
biditatea i mortalitatea la pacienii hipertensivi?
12. Scderea prin tratament a variabilitii TA pe 24
de ore crete protecia CV?
13. Scderea TA la pacienii cu hipertensiune rezis-
tent scade riscul CV n mod substanial?
Dei studiile clinice randomizate reprezint stan-
dardul de aur pentru problemele terapeutice, nu pare
justificat s credem c toate ntrebrile de mai sus i
vor gsi rspuns prin studii clinice efectuate n viito-
rul apropiat. Unele ntrebri, cum ar fi cele legate de
reducerea morbiditii i mortalitii CV prin tratarea
pacienilor cu HTA grad I cu risc sczut sau reduce-
rea evenimentelor CV prin schimbarea stilului de via
ar necesita studii pe mii de pacieni, urmrii timp n-
delungat i ar putea ridica chiar probleme etice. Alte
ntrebri precum cele legate de beneficiul tratrii hi-
pertensiunii de halat alb sau cele legate de puterea pre-
dictiv a msurrii TA centrale fa de cea periferic, ar
necesit depunerea unor eforturi mari pentru beneficii
reduse prospectiv. Pare deci justificat ca n urmtorii
ani, studiile clinice s se concentreze asupra probleme-
lor importante i mai uor de abordat, cum sunt: iden-
tificarea intelor tensionale optime care ar trebui atinse
prin tratament, stabilirea valorilor tensionale care tre-
buie tratate la vrstnici, precum i intele terapeutice
pentru acetia, scderea morbiditii i mortalitii
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
prin metode noi de tratament a hipertensiunii rezisten-
te i identificarea posibilelor beneficii aduse de tratarea
persoanelor cu TA normal-nalt. Alte probleme im-
portante (exp. valoarea predictiv a msurrii TA n
ambulator i problema afectrii de organ int) pot fi
abordate realist prin adugarea acestor msurtori n
design-ul ctorva studii randomizate planificate pentru
viitorul apropiat.
APPENDIX
Afilierea membrilor Task Force
Giuseppe Mancia (Preedinte)1, Robert Fagard (Pree-
dinte)2, Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciu-
nilor)3, Josep Redon (Coordonator al Seciunilor)4, Al-
berto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor)5, Michael
Bohm6, Thierry Christiaens7, Renata Cifkova8, Guy De
Backer9, Anna Dominiczak10, Maurizio Galderisi11,
Diederick E. Grobbee12, Tiny Jaarsma13, Paulus Kir-
chhof14, Sverre E. Kjeldsen15, Stephane Laurent16, Ath-
anasios J. Manolis17, Peter M. Nilsson18, Luis Miguel
Ruilope19, Roland E. Schmieder20, Per Anton Sirnes21,
Peter Sleight22, Margus Viigimaa23, BernardWaeber24,
Faiez Zannad25
1
Centrul de Fiziologie Clinic i Hipertensiune, Universitatea Milano-Bi-
cocca; IRCSS, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia; 2 Departamentul
de Hipertensiune i Recuperare Cardiovascular, Universitatea KU, Leuven,
Belgia; 3 Departmentul de hipertensiune i diabetologie, Universitatea de
Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia; 4 Universitatea Valencia Institutul de
cercetare INCLIVA i CIBERobn, Madrid, Spania; 5 Universitatea Milano,
Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia; 6 Klinik fur Innere Medizin
III, Universitatea Saarlandes, Hamburg/Saar, Germania; 7 Departamentul
de Sntate Public, Universitatea Ghent, Ghent, Belgia; 8 Centrul pentru
Prevenia Cardiovascular, Universitatea de Medicin Charles i Spitalul
Thomayer, Praga, Cehia; 9 Departamentul de Sntate Public, Spitalul Uni-
versitar, Ghent, Belgia; 10 Colegiul tiinelor Medicale, Veterinare i Uma-
ne, Universitatea Glasgow, Glasgow, Marea Britanie; 11 Cardioangiologie cu
CCU, Departmentul tiinelor Medicale Translaionale, Spitalul Universitar
Federico II, Napoli, Italia; 12 Universitatea de Medicin Utrecht, Utrecht,
Olanda; 13 Departmentul Studiilor Sociale, Facultatea de tiine Medicale,
Universitatea Linkoping, Linkoping, Suedia; 14 Centru de tiine Cardio-
vasculare, Universitatea Birmingham i Trustul SWBH NHS, Birmingham,
Marea Britanie i Departmentul de Medicin Cardiovascular, Universi-
tatea Munster,Germania; 15 Departmentul de Cardiologie, Universitatea
Oslo, Spitalul Ullevaal, Oslo, Norvegia; 16 Departmentul de Farmacologie
i INSERM U970, Spitalul European Georges Pompidou, Paris, Frana; 17
Departmentul de Cardiologie, Spitalul General Asklepeion, Atena, Grecia;
18
Departmentul tiinelor Clinice, Universitatea Lund, Spitalul Universitar
Scania, Malmo, Suedia; 19 Unitatea de Hipertensiune, Spitalul 12 Octombrie,
Madrid, Spania; 20 Nephrologie i Hipertensiune, Spitalul Universitar, Er-
langen, Germania; 21 Cardiologie Practice, Ostlandske Hjertesenter, Moss,
Norvegia; 22 Departamentul de Medicin Nuffield, Spitalul John Radcliffe,
Oxford, Marea Britanie; 23 Centru de Sntate al Inimii, Centru Medical Es-
tonia de Nord, Tallinn Universitatea Tehnologic Tallinnn, Tallinn, Estonia;
24
Clinica Fiziopatologic, Spitalul Universitar Central Vaudois, Lausanne,
Elveia; 25 INSERM, Centrul de Investigaii Clinice 9501 and U 1116, Uni-
versitatea Lorraine i CHU, Nancy, Frana.
Textul CME Ghidul ESC/ESH pentru managementul hipertensiunii ar-
teriale 2013 este acreditat de ctre Board-ul European de Acreditare n
Cardiologie (EBAC). EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical
Continu (EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene a Specia-
litilor Medicali (UEMS). n conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME,
toi autorii participani n acest program i-au divulgat potenialele con- 19. Tugay Aytekin N, Pala K, Irgil E, Akis N, Aytekin H. Distribution of
flicte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de Orga-
nizare este rspunztor s se asigure c toate potenialele conflicte de in-
terese relevante sunt declarate participanilor anterior activitilor CME.
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile pe: European Heart
Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj i European Society
of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines.
Bibliografie
1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardio-
logy guidelines for the management of arterial hypertension. J Hyper-
tens 2003; 21:10111053.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germa-
no G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hyper-
tension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:11051187.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanaly-
sis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002; 360:19031913.
4. Britton KA, Gaziano JM, Djousse L. Normal systolic blood pressure
and risk of heart failure in US male physicians. Eur J Heart Fail 2009;
11:11291134.
5. Kalaitzidis RG, Bakris GL. Prehypertension: is it relevant for nephro-
logists? Kidney Int 2010; 77:194200. Asia Pacific Cohort Studies
Collaboration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia
Pacific region. J Hypertens 2003; 21:707716.
6. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardio-
vascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens 2003; 21:707
716.
7. Brown DW, Giles WH, Greenlund KJ. Blood pressure parameters and
risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am J Hypertens 2007;
20:338341.
8. Franklin SS, Gustin WIV, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel
WB, Levy D. Haemodynamic patterns of age-related changes in blood
pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:308315.
9. Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, Jeppesen J, Ibsen H, J0r-
gensen T, et al., on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on
the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke
Risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MOR-
GAM) Project. Hypertension 2012; 60:11171123.
10. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetie-
ere P, Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular
mortality in a French male population. Hypertension 1997; 30:1410
1415.
11. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNamara P, Castelli
WP. Systolic blood pressure arterial rigidity risk of stroke. The Fra-
mingham study. JAMA 1981; 245:12251229.
12. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the
Framingham Study. Am J Hypertens 2000; 13:3S10S.
13. Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A. Car-
diovascular mortality in hypertensive men according to presence of
associated risk factors. Hypertension 2001; 37:12561261.
14. Pickering G. Hypertension. Definitions, natural histories and con-
sequences. Am J Med 1972; 52:570583.
15. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C,et
al. Management of high blood pressure in children and adolescents:
recommendations of the European Society of Hypertension. J Hyper-
tens 2009; 27:17191742.
16. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence,
awareness, treatment and control of hypertension between develo-
ping and developed countries. J Hypertens 2009; 27:963975.
17. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F,
Pecoud A, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high
blood pressure in a Swiss city general population: the Co Laus study.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:6672.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
18. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
Turkey (the Paten T study) in 2003. J Hypertens 2005; 23:1817 1823.
blood pressures in Gemlik District, north-west Turkey. Health Soc
Care Community 2002; 10:394401.
20. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE,
Kontoyannis JT, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of
hypertension in Hellas, Greece: the Hypertension Study in General
Practice in Hellas (HYPERTENSHELL) national study. Am J Hyper-
tens 2006; 19:5360.
21. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcantara P, Ramalhinho V, Carmo-
na J. Prevalence, awareness, treatment and control of Hypertension in
Portugal: the PAP study. J Hypertens 2005; 23:16611666.
22. Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, Lenas D, Trichopoulos D, Tri-
chopoulou A. Prevalence, awareness, treatment and control of hyper-
tension in a general population sample of adults in the Greek EPIC
study. Int J Epidemiol 2004; 33:13451352.
23. Sarafidis PA, Lasaridis A, Gousopoulos S, Zebekakis P, Nikolaidis P,
Tziolas I, Papoulidou F. Prevalence, awareness, treatment and con-
trol of hypertension in employees offactories of Northern Greece: the
Naoussa study. J Hum Hypertens 2004; 18:623629.
24. Panagiotakos DB, Pitsavos CH, Chrysohoou C, Skoumas J, Papadi-
mitriou L, Stefanadis C, Toutouzas PK. Status and management of
hypertension in Greece: role of the adoption of a Mediterranean diet:
the Attica study. J Hypertens 2003; 21:14831489.
25. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Leon-Munoz LM,
Guallar- Castillon P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic
targets in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide popula-
tion-based study. Hypertension 2012; 60:898905.
26. Primatesta P, Poulter NR. Improvement in hypertension manage-
ment in England: results from the Health Survey for England 2003. J
Hypertens 2006; 24:11871192.
27. Meisinger C, Heier M, Volzke H, Lowel H, Mitusch R, Hense HW,
Ludemann J. Regional disparities of hypertension prevalence and ma-
nagement within Germany. J Hypertens 2006; 24:293299.
28. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers
M. Prevalence and management of hypertension among Turkish,
Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Ne-
therlands: The Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens 2006;
24:21692176.
29. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R,
Stronks K. Prevalence, awareness, treatment and controlofhyperten-
sion among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White
Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hyper-
tens 2005; 23:19711977.
30. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, Hoes AW. Aware-
ness, treatment and control of hypertension: the rule of halves in an
era of risk-based treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2007;
21:99106.
31. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, Krupa-
Wojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in
2002. J Hum Hypertens 2004; 18:557562.
32. Cifkova R, Skodova Z, Lanska V, Adamkova V, Novozamska E, Jozifo-
va M, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hyperten-
sion in the Czech Republic. Results of two nationwide crosssectional
surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J
Hum Hypertens 2004; 18:571579.
33. Scuteri A, Najjar SS, Orru M, Albai G, Strait J, Tarasov KV, et al.
Ageand gender-specific awareness, treatment and control of cardi-
ovascular risk factors and subclinical vascular lesions in a founder
population: the Sardi NIA Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;
19:532541.
34. Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M, Laatikainen T, Barengo
NC, Jula A, et al. Prevalence, awareness and treatment of hypertensi-
on in Finland during 19822007. J Hypertens 2009; 27:15521559.
35. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued impro-
vement in hypertension management in England: results from the
Health Survey for England 2006. Hypertension 2009; 53:480486.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
36. Erem C, Hacihasanoglu A, Kocak M, Deger O, Topbas M. Prevalen-
ce of prehypertension and hypertension and associated risk factors
among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study. J Public Health
(Oxf) 2009; 31:4758.
37. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary
habit profile in European communities with different risk of myocar-
dial infarction: the impact of migration as a model of geneenviron-
ment interaction project. J Hypertens 2008; 26:23032311.
38. Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of
hypertension control. Hypertension 2007; 49:773774.
39. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW,
Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels
in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003;
289:23632369.
40. Redon J, Olsen MH, Cooper RS, Zurriaga O, Martinez-Beneito MA,
Laurent S, et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 coun-
tries from Europe and Central Asia: implications for control of high
blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:14241431.
41. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Preven-
tion of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology, European
Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur
Heart J 1994; 15:13001331.
42. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massa-
ro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in pri-
mary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743
753.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, et al. Estimation often-year risk of fatal cardiovascular disease in
Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:9871003.
44. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivati-
on and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC).
Heart 2007; 93:172176.
45. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R,
Sheikh A, Brindle P. Predicting cardiovascular risk in England and
Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;
336:14751482.
46. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up
of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circu-
lation 2002; 105:310315.
47. Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, Gaziano JM, Cook NR. C-reacti-
ve protein and parental history improve global cardiovascular risk
prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation 2008;
118:2243 2251; 2244p following 2251.
48. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validati-
on of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular
risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007; 297:611619.
49. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of exis-
ting scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for phy-
sicians. J Am Coll Cardiol 2009; 54:12091227.
50. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et
al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clini-
cal practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine
societies and by invited experts) Developed with the special contri-
bution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:16351701.
51. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp- Pe-
dersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of sub-
clinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883891.
52. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen
H, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine
ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and
ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30:19281936.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
53. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo
R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary
risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012;
30:10561064.
54. Guidelines Sub committee 1999. World Health Organization-Inter-
national Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151183.
55. World Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. World Health Organization (WHO)/International
Society of Hypertension (ISH) statement on management of hyper-
tension. J Hypertens 2003; 21:19831992.
56. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressu-
re measuring devices: recommendations of the European Society of
Hypertension. BMJ 2001; 322:531536.
57. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Compbell JL. Asso-
ciation of a difference in systolic blood pressure between arms with
vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis.
Lancet 2012; 379:905914.
58. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Me-
lander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and
coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive
Project). Eur Heart J 2010; 31:8591.
59. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust pre-
dictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in
elderly. Hypertension 2010; 56:5661.
60. Trazzi S, Mutti E, Frattola A, Imholz B, Parati G, Mancia G. Reprodu-
cibility of noninvasive and intra-arterial blood pressure monitoring:
implications for studies on antihypertensive treatment. J Hypertens
1991; 9:115119.
61. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J.
Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem
and proposing the solution. Hypertension 2010; 55:195200.
62. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes
GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated
patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol 2012;
109:685692.
63. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of
heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and
blood pressure. Hypertension 1999; 33:4452.
64. OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al.
Practice guidelines of the European Society of Hypertension for cli-
nic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens
2005; 23:697701.
65. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al., on
behalf of the European Society of Hypertension Working Group on
Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension po-
sition paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens
2013; in press.
66. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.
European Society of Hypertension practice guidelines for home blood
pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010; 24:779785.
67. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.,
European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure
Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood
pressure monitoring at home: a summary report of the Second In-
ternational Consensus Conference on Home Blood Pressure Monito-
ring. J Hypertens 2008; 26:15051526.
68. Mancia G, Omboni S, Parati G, Trazzi S, Mutti E. Limited reproduci-
bility of hourly blood pressure values obtained by ambulatory blood
pressure monitoring: implications for studies on antihypertensive
drugs. J Hypertens 1992; 10:15311535.
69. Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs inter-
mittent blood pressure measurements in estimating 24-h average
blood pressure. Hypertension 1983; 5:264269.
70. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated
blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review
and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:20742082.
71. Fagard R, Brguljan J, Thijs L, Staessen J. Prediction of the actual awa-
ke and asleep blood pressures by various methods of 24 h pressure
analysis. J Hypertens 1996; 14:557563.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
72. Octavio JA, Contreras J, Amair P, Octavio B, Fabiano D, Moleiro F,
et al. Time-weighted vs. conventional quantification of 24-h average
systolic and diastolic ambulatory blood pressures. J Hypertens 2010;
28:459464.
73. Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C,
Mancia G. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotensi-
on: prospective evidence from the SAMPLE study. Study on Ambu-
latory Monitoring of Pressure and Lisinopril Evaluation. J Hypertens
1998; 16:733738.
74. Stenehjem AE, Os I. Reproducibility of blood pressure variability,
white-coat effect and dipping pattern in untreated, uncomplica-
ted and newly diagnosed essential hypertension. Blood Press 2004;
13:214224.
75. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present
and future. Hypertension 2012; 60:512517.
76. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari
M, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and
clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective
study. Circulation 2003; 107:14011406.
77. Head GA, Chatzivlastou K, Lukoshkova EV, Jennings GL, Reid CM.
A novel measure of the power of the morning blood pressure surge
from ambulatory blood pressure recordings. Am J Hypertens 2010;
23:10741081.
78. White WB. Blood pressure load and target organ effects in patients
with essential hypertension. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 8):S39S41.
79. Li Y, Wang JG, Dolan E, Gao PJ, Guo HF, Nawrot T, et al. Ambulatory
arterial stiffness index derived from 24-h ambulatory blood pressure
monitoring. Hypertension 2006; 47:359364.
80. Parati G, Schillaci G. What are the real determinants of the ambulato-
ry arterial stiffness index? J Hypertens 2012; 30:472476.
81. Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, Garofoli M, Ramundo E, Gentile
G, et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in
hypertension: prognostic implications. Hypertension 2012; 60:3442.
82. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure mo-
nitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation
with target organ damage. J Hypertens 2008; 26:19191927.
83. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and offi-
ce blood pressure in predicting target organ damage in hypertension:
a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:1289
1299.
84. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, OBrien ET, Clement D, de Leeuw PW,
et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory
blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic
Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999; 282:539
546.
85. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez
DA, Fagard RH, et al., Office vs. Ambulatory Pressure Study Inves-
tigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings
in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407
2415.
86. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al.
Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in
predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;
46:156161.
87. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G,
Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressu-
res compared with office blood pressure in the general population:
follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro
Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111:17771783.
88. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure
and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J
Hypertens 2008; 26:12901299.
89. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K,
et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure:
a cohort study. Lancet 2007; 370:12191229.
90. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere
ML, De Bacquer DA. Daytime and night-time blood pressure as pre-
dictors ofdeath and cause-specific cardiovascular events in hyperten-
sion. Hypertension 2008; 51:5561.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
91. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood pressure
in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood
Press Monit 2008; 13:325332.
92. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, Chiodini P, Bellizzi V, Nappi F, et
al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in pa-
tients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med 2011;
171:10901098.
93. de la Sierra A, Banegas JR, Segura J, Gorostidi M, Ruilope LM. Ambu-
latory blood pressure monitoring and development of cardiovascular
events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry:
the CARDIORISC Event study. J Hypertens 2012; 30:713719.
94. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive
role of the night-time blood pressure. Hypertension 2011; 57:310.
95. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as
predictors of death and cardiovascular events in hypertension. J Hum
Hypertens 2009; 23:645653.
96. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Corrao G, Trevano
FQ, et al. Long-term prognostic value of blood pressure variability in
the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e
Loro Associazioni Study. Hypertension 2007; 49:12651270.
97. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada
K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in
older hypertensives. Hypertension 2001; 38:852857.
98. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring
in hypertension management: an update. Blood Press Monit 2010;
15:285295.
99. Stergiou GS, Nasothimiou EG. Hypertension: Does home telemonito-
ring improve hypertension management? Nature Rev Nephrol 2011;
7:493495.
100. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, et al.
Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a
novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008;
52:10451050.
101. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home blood pressure monitoring in the
diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review. Am J
Hypertens 2011; 24:123134.
102. Stergiou GS, Siontis KC, Ioannidis JP. Home blood pressure as a car-
diovascular outcome predictor: its time to take this method seriously.
Hypertension 2010; 55:13011303.
103. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement
of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012; 30:449456.
104. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of
blood pressure measured in the office, at home and during ambulato-
ry monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens
2005; 19:801807.
105. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk
of mortality associated with selective and combined elevation in of-
fice, home and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47:
846853.
106. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et
al. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patients
blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2:695698.
107. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference
between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the
white-coat effect. Hypertension 1998; 31:11851189.
108. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, mis-
conceptions and misunderstandings. What should we do next? J
Hypertens 1996; 14:10491052.
109. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in
white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotensi-
on: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25:21932198.
110. Staessen JA, OBrien ET, Amery AK, Atkins N, Baumgart P, De Cort
P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensi-
ve subjects: results from an international database. J Hypertens Suppl
1994; 12:S112.
111. Dolan E, Stanton A, Atkins N, Den Hond E, Thijs L, McCormack P, et
al. Determinants of white-coat hypertension. Blood Press Monit 2004;
9:307309.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
112. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and
masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initi-
ally untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens
2011; 24:5258.
113. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya M, et al. Sig-
nificance of white-coat hypertension in older persons with isolated
systolic hypertension: a meta-analysis using the International Data-
base on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardi-
ovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59:564571.
114. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R,
et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office,
ambulatory, or home hypertension: Data from the general populati-
on (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA]
Study). Circulation 2001; 104:13851392.
115. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Grassi G, Sega R. Increased long-term risk of new-onset diabetes
mellitus in white-coat and masked hypertension. J Hypertens 2009;
27:16721678.
116. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Polo Friz H, et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-
coat or masked hypertension. Hypertension 2009; 54:226232.
117. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plou-
in PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;
26:17151725.
118. Ogedegbe G, Agyemang C, Ravenell JE. Masked hypertension: evi-
dence of the need to treat. Current Hypertens Rep 2010; 12:349 355.
119. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, Staessen JA.
Prevalence, persistence and clinical significance of masked hyperten-
sion in youth. Hypertension 2005; 45:493498.
120. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Batlle D.
Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbu-
minuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347:797805.
121. Wijkman M, Lanne T, Engvall J, Lindstrom T, Ostgren CJ, Nystrom
FH. Masked nocturnal hypertension: a novel marker of risk in type 2
diabetes. Diabetologia 2009; 52:12581264.
122. Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al.
Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring
compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of
hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342:d3621.
123. Fagard R, Grassi G. Blood pressure response to acute physical and
mental stress. In: Mancia G, Grassi G, Kjeldsen SE, editors. Manual
of Hypertension of the European Societyof Hyper- tension. London,
UK: Informa Healthcare; 2008. pp. 184189.
124. Le VV, Mitiku T, Sungar G, Myers J, Froelicher V. The blood pressu-
re response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog
Cardiovasc Dis 2008; 51:135160.
125. Smith RG, Rubin SA, Ellestad MH. Exercise hypertension: an adverse
prognosis? J Am Soc Hyper 2009; 3:366373.
126. Huot M, Arsenault BJ, Gaudreault V, Poirier P, Perusse L, Tremblay A,
et al. Insulin resistance low cardiorespiratory fitness increased exerci-
se blood pressure: contribution of abdominal obesity. Hypertension
2011; 58:10361042.
127. Sung J, Choi SH, Choi YH, Kim DK, Park WH. The relationship
between arterial stiffness and increase in blood pressure during exer-
cise in normotensive persons. J Hypertens 2012; 30:587591.
128. Holmqvist L, Mortensen L, Kanckos C, Ljungman C, Mehlig K,
Manhem K. Exercise blood pressure and the risk of future hyperten-
sion. J Hum Hypertens 2012; 26:691695.
129. Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA, Thijs L. Prognostic value of in-
vasive haemodynamic measurements at restand during exercise in
hypertensive men. Hypertension 1996; 28:3136.
130. Kjeldsen SE, Mundal R, Sandvik L, Erikssen G, Thaulow E, Erikssen
J. Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular
death in middle-aged men. J Hypertens 2001; 19:13431348.
131. Sharman JE, Hare JL, Thomas S, Davies JE, Leano R, Jenkins C, Mar-
wick TH. Association of masked hypertension and left ventricular re-
modeling with the hypertensive response to exercise. Am J Hypertens
2011; 24:898903.
132. Hedberg P, Ohrvik J, Lonnberg I, Nilsson G. Augmented blood pre-
ssure response to exercise is associated with improved long-term sur-
vival in older people. Heart 2009; 95:10721078.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
133. Gupta MP, Polena S, Coplan N, Panagopoulos G, Dhingra C, Myers
J, Froelicher V. Prognostic significance of systolic blood pressure
increases in men during exercise stress testing. Am J Cardiol 2007;
100:16091613.
134. Corra U, Giordano A, Mezzani A, Gnemmi M, Pistono M, Caruso
R, Giannuzzi P. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in
heart failure due to systolic left ventricular dysfunction: a validati-
on study of the European Society of Cardiology Guidelines and Re-
commendations (2008) and further developments. Eur J Prev Cardiol
2012; 19:3240.
135. Carroll D, Phillips AC, Der G, Hunt K, Benzeval M. Blood pressure
reactions to acute mental stress and future blood pressure status: data
from the 12-year follow-up of the West of Scotland Study. Psychosom
Med 2011; 73:737742.
136. Chida Y, Steptoe A. Greater cardiovascular responses to laboratory
mental stress are associated with poor subsequent cardiovascular risk
status: a meta-analysis of prospective evidence. Hypertension 2010;
55:10261032.
137. Nichols WW, ORourke MF. McDonalds blood flow in arteries; The-
oretical, experimental and clinical principles, Fifth Edition Oxford:
Oxford University Press; 2005; p. 624.
138. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio
C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;
27:25882605.
139. Safar ME, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Guyonvarch
PM, London GM. Central pulse pressure and mortality in end-stage
renal disease. Hypertension 2002; 39:735738.
140. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, ORourke MF, Safar ME, Baou K,
Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mor-
tality with central haemodynamics: a systematic review and meta-
analysis. Eur Heart J 2010; 31:18651871.
141. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Ca-
ulfield MJ, et al. Re-appraisal of European guidelines on hypertension
management: a European Society of Hypertension Task Force docu-
ment. J Hypertens 2009; 27:21212158.
142. ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated
systolic hyprtension in youth. J Hypertens 2013; 31:649654.
143. Hunt SC, Williams RR, Barlow GK. A comparison of positive family
history definitions for defining risk of future disease. J Chronic Dis
1986; 39:809821.
144. Friedman GD, Selby JV, Quesenberry CP Jr, Armstrong MA, Klatsky
AL. Precursors of essential hypertension: body weight, alcohol and
salt use and parental history of hypertension. Prev Med 1988; 17:387
402.
145. Luft FC. Twins in cardiovascular genetic research. Hypertension
2001; 37:350356.
146. Fagard R, Brguljan J, Staessen J, Thijs L, Derom C, Thomis M, Vlietin-
ck R. Heritability of conventional and ambulatory blood pressures. A
study in twins. Hypertension 1995; 26:919924.
147. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human
hypertension. Cell 2001; 104:545556.
148. Ehret GB, Munroe PB, Rice KM, Bochud M, Johnson AD, Chasman
DI, et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure
and cardiovascular disease risk. Nature 2011; 478:103109.
149. Levy D, Salomon M, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Pro-
gnostic implications of baseline electrocardiographic features and
their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Cir-
culation 1994; 90:17861793.
150. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy
during antihypertensive treatment and the prediction of major cardi-
ovascular events. JAMA 2004; 292:23432349.
151. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt
CJ, et al. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and
their serial changes in elderly with systolic hypertension. Hypertensi-
on 2004; 44:459464.
152. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Nie-
minen MS, et al. Prognostic value of changes in the electrocardiogra-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
phic strain pattern during antihypertensive treatment: the Losartan
Intervention for End-Point Reduction in Hypertension Study (LIFE).
Circulation 2009; 119:18831891.
153. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Cappato R, et al. Early and comprehensive management of atrial fi-
brillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AF-
NET-EHRA consensus conference research perspectives in AF. Eur
Heart J 2009; 30:29692977c.
154. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, et al. Com-
prehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: Emerging
diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report
from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Thromb Haemost
2011; 106:10121019.
155. Reichek N, Devereux RB. Left ventricular hypertrophy: relationship
of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings.
Circulation 1981; 63:13911398.
156. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognos-
tic implications of echocardiographically determined left ventricular
mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322:1561
1566.
157. Tsioufis C, Kokkinos P, Macmanus C, Thomopoulos C, Faselis C, Do-
umas M, et al. Left ventricular hypertrophy as a determinant of renal
outcome in patients with high cardiovascular risk. J Hypertens 2010;
28:22992308.
158. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zan-
chetti A. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in
stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assess-
ment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;
20:13071314.
159. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echo-
cardiogr 2006; 7:79108.
160. Chirinos JA, Segers P, De Buyzere ML, Kronmal RA, Raja MW, De
Bacquer D, et al. Left ventricular mass: allometric scaling, normative
values, effect of obesity and prognostic performance. Hypertension
2010; 56:9198.
161. Armstrong AC, Gidding S, Gjesdal O, Wu C, Bluemke DA, Lima JA.
LV mass assessed by echocardiography and CMR, cardiovascular out-
comes and medical practice. JACCCardiovasc Imaging 2012; 5:837
848.
162. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relati-
on of left ventricular mass and geometry to morbidity and morta-
lity in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;
114:345352.
163. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Bartoc-
cini C, et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling
of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricu-
lar mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871 878.
164. Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, Bonzi B, Paini A, Viola S, et
al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely
affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertensi-
on 2004; 43:731738.
165. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left
ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:317327.
166. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, Kitzman D.
Predictive value of systolic and diastolic function for incident conges-
tive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J Am
Coll Cardiol 2001; 37:10421048.
167. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, Lee ET, et al. Mi-
tral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of
mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study.
Circulation 2002; 105:19281933.
168. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular di-
astolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:
165193.
169. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR,
Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfuncti-
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
on in the community: appreciating the scope of the heart failure epi-
demic. JAMA 2003; 289:194202.
170. De Sutter J, De Backer J, Van de Veire N, Velghe A, De Buyzere M,
Gillebert TC. Effects of age, gender and left ventricular mass on septal
mitral annulus velocity (E0) and the ratio of transmitral early peak
velocity to E0 (E/E0). Am J Cardiol 2005; 95:10201023.
171. Sharp AS, Tapp RJ, Thom SA, Francis DP, Hughes AD, Stanton AV, et
al. Tissue Doppler E/E0ratio is a powerful predictor of primary car-
diac events in a hypertensive population: an ASCOT sub-study. Eur
Heart J 2010; 31:747752.
172. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik
AJ, Tsang TS. Left atrial size: physiologic determinants and clinical
applications. J Am Coll Cardiol 2006; 47:23572363.
173. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Deru-
meaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniqu-
es for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE
consensus statement on methodology and indications endorsed by
the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;
12:167205.
174. Galderisi M, Lomoriello VS, Santoro A, Esposito R, Olibet M, Raia
R, et al. Differences of myocardial systolic deformation and correlates
of diastolic function in competitive rowers and young hypertensives:
a speckle-tracking echocardiography study. J Am Soc Echocardiogr
2010; 23:11901198.
175. Codella NC, Lee HY, Fieno DS, Chen DW, Hurtado-Rua S, Kochar M,
et al. Improved left ventricular mass quantification with partial voxel
interpolation: in vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRI
segmentation algorithm. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:137146.
176. Parsai C, OHanlon R, Prasad SK, Mohiaddin RH. Diagnostic and
prognostic value of cardiovascular magnetic resonance in nonischae-
mic cardiomyopathies. J Cardiovasc Magn Reson 2012; 14:54.
177. Picano E, Palinkas A, Amyot R. Diagnosis of myocardial ischemia in
hypertensive patients. J Hypertens 2001; 19:11771183.
178. Chin D, Battistoni A, Tocci G, Passerini J, Parati G, Volpe M. Nonin-
vasive diagnostic testing for coronary artery disease in the hypertensi-
ve patient: potential advantages of a risk estimation-based algorithm.
Am J Hypertens 2012; 25:12261235.
179. Schulman DS, Francis CK, Black HR, Wackers FJ. Thallium-201 stress
imaging in hypertensive patients. Hypertension 1987; 10:1621.
180. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus
Statement: Executive Summary: European Association of Echocardi-
ography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009;
30:278289.
181. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Everett
CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emi-
ssion computed tomography for diagnosis of coronary heart disease
(CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012; 379:453460.
182. Cortigiani L, Rigo F, Galderisi M, Gherardi S, Bovenzi F, Picano E,
Sicari R. Diagnostic and prognostic value of Doppler echocardio-
graphic coronary flow reserve in the left anterior descending artery
in hypertensive and normotensive patients [corrected]. Heart 2011;
97:17581765.
183. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common
carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial in-
farction: the Rotterdam Study. Circulation 1997; 96:14321437.
184. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolf-
son SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;
340:1422.
185. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al.
Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque
improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Athe-
rosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;
55:16001607.
186. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C, et
al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asympto-
matic carotid atherosclerosis: principal results of the European Laci-

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
dipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,
long-term trial. Circulation 2002; 106:24222427.
187. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desva-
rieux M, et al. Mannheim intima-media thickness consensus. Cere-
brovasc Dis 2004; 18:346349.
188. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, et
al. Baseline values but nottreatment-induced changes in carotid inti-
mamediathickness predict incident cardiovascular events in treated
hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on
Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009; 120:10841090.
189. Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, Moons KG. Improvements in
risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by
imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;
98:177 184.
190. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on ar-
terial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular
diseases. Circulation 2003; 107:28642869.
191. Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank
JK, De Backer T, et al. Expert consensus document on the measure-
ment of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse
wave velocity. J Hypertens 2012; 30:445448.
192. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et
al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and car-
diovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;
37:12361241.
193. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardio-
vascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a syste-
matic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1318
1327.
194. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley
P, Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of primary
coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hyper-
tension 2002; 39:1015.
195. Mattace-Raso FU, vander Cammen TJ, Hofman A, van Popele NM,
Bos ML, Schalekamp MA, et al. Arterial stiffness and risk of coro-
nary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2006;
113:657663.
196. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Hamburg
NM, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framin-
gham Heart Study. Circulation 2010; 121:505511.
197. Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schou-
ten O, et al. The long-term prognostic value of the resting and post-
exercise ankle-brachial index. Arch Intern Med 2006; 166:529535.
198. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE,
et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to
predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA
2008; 300:197208.
199. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in pe-
ripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:238263.
200. Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent
(earliest?) form of target organ damage in mild essential hypertensi-
on. J Hypertens 2001; 19:921930.
201. Schofield I, Malik R, Izzard A, Austin C, Heagerty A. Vascular struc-
tural and functional changes in type 2 diabetes mellitus: evidence for
the roles of abnormal myogenic responsiveness and dyslipidemia.
Circulation 2002; 106:30373043.
202. Rizzoni D, Porteri E, Boari GE, De Ciuceis C, Sleiman I, Muiesan ML,
et al. Prognostic significance of small-artery structure in hypertensi-
on. Circulation 2003; 108:22302235.
203. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad
ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascu-
lar risk in asymptomatic adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2010; 122:e584e636.
204. Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti
G, Schuijf JD, et al. Cardiac computed tomography and myocardial
perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic indivi-
duals without known cardiovascular disease: a position statement of
the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 32:19861993.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
205. Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circula-
tion 2005; 111:363368.
206. Versari D, Daghini E, Virdis A, Ghiadoni L, Taddei S. Endothelial dys-
function as a target for prevention of cardiovascular disease. Diabetes
Care 2009; 32 (Suppl 2):S314321.
207. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney functi-
on: measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med
2006; 354:24732483.
208. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Mo-
dification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with
special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J
Kidney Dis 2004; 44:8493.
209. Matsushita K, Mahmodi BK, Woodward M, Emberson JM, Jafar JH,
Jee SH, et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equa-
tion and the MDRD study equation for estmated glomerular filtration
rate. JAMA 2012; 307:19411951.
210. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et
al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDI-
GO). Kidney Int 2005; 67:20892100.
211. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K,
et al. Definition, evaluation and classification of renal osteodystrophy:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outco-
mes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69:19451953.
212. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, Stehman-
Breen C, et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney
outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann In-
tern Med 2006; 145:237246.
213. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort
with mild renal insufficiency. Kidney Int 1999; 56:22142219.
214. Parving HH. Initiation and progression of diabetic nephropathy. N
Engl J Med 1996; 335:16821683.
215. Ruilope LM, Rodicio JL. Clinical relevance of proteinuria and micro-
albuminuria. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2:962967.
216. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: re-
defining the threshold. J Hypertens 2002; 20:353355.
217. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-John-
sen K. Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic
heart disease. Hypertension 2000; 35:898903.
218. de Leeuw PW, Ruilope LM, Palmer CR, Brown MJ, Castaigne A, Man-
cia G, et al. Clinical significance of renal function in hypertensive pa-
tients at high risk: results from the INSIGHT trial. Arch Intern Med
2004; 164:24592464.
219. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm
LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardio-
vascular disease: a statement from the American Heart Association
Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressu-
re Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
Circulation 2003; 108:21542169.
220. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et
al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart
failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421
426.
221. Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hyper-
tensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study.
Ann Intern Med 2003; 139:901906.
222. Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, et
al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent
predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among
hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study. Arteri-
oscler Thromb Vac Biol 1999; 19:617624.
223. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria
predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with
essential hypertension. J Hypertens 1998; 16:13251333.
224. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on
hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.
Executive summary. Am J Kid Dis 2004; 43 (Suppl 1):S16S33.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
225. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, et al. Lowgra-
de albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in
nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart
Study. Circulation 2005; 112:969975.
226. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascu-
lar and noncardiovascular mortality in general population. Circulati-
on 2002; 106:17771782.
227. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M,
et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardi-
ovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;
20:18131821.
228. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS,
de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate
and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in ge-
neral population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;
375:20732081.
229. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch
R, et al. Effects of individual risk factors on the incidence of cardio-
vascular events in the treated hypertensive patients of the Hyperten-
sion Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens 2001;
19:11491159.
230. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H,
Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure
in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment
(HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:218225.
231. De Leeuw PW, Thijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopou-
los AD, Fagard RH, et al. Prognostic significance of renal function in
elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the
Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:22132222.
232. Segura J, Ruilope LM, Zanchetti A. On the importance of estimating
renal function for cardiovascular risk assessment. J Hypertens 2004;
22:16351639.
233. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton
PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients
stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;
144:172180.
234. Breslin DJ, Gifford RW Jr, Fairbairn JF 2nd, Kearns TP. Prognostic
importance of ophthalmoscopic findings in essential hypertension.
JAMA 1966; 195:335338.
235. Frant R, Groen J. Prognosis of vascular hypertension; a 9 year followup
study of 418 cases. Arch Intern Med (Chic) 1950; 85:727750.
236. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;
351:23102317.
237. Sairenchi T, Iso H, Yamagishi K, Irie F, Okubo Y, Gunji J, et al. Mild
retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese
with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study.
Circulation 2011; 124:25022511.
238. Mollentze WF, Stulting AA, Steyn AF. Ophthalmoscopy vs. nonmy-
driaticfundus photography inthe detection ofdiabetic retinopathy in
black patients. SAfr Medj 1990; 78:248250.
239. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA.
Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.
Lancet 1989; 1:11031106.
240. van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van
Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hyper-
tension: systematic review. BMJ 2005; 331:73.
241. McGeechan K, Liew G, Macaskill P, Irwig L, Klein R, Klein BE, et al.
Prediction of incident stroke events based on retinal vessel caliber:
a systematic review and individual-participant meta-analysis. Am J
Epidemiol 2009; 170:13231332.
242. Antonios TF, Singer DR, Markandu ND, Mortimer PS, Mac Gregor
GA. Rarefaction of skin capillaries in borderline essential hyperten-
sion suggests an early structural abnormality. Hypertension 1999;
34:655658.
243. Noon JP, Walker BR, Webb DJ, Shore AC, Holton DW, Edwards HV,
Watt GC. Impaired microvascular dilatation and capillary rarefaction
in young adults with a predisposition to high blood pressure. J Clin
Invest 1997; 99:18731879.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
244. Cuspidi C, Meani S, Salerno M, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, et al.
Retinal microvascular changes and target organ damage in untreated
essential hypertensives. J Hypertens 2004; 22:20952102.
245. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, Clegg LX, Klein R, Cooper LS,
et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities
associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Ophthalmology 1999; 106:22692280.
246. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, Witteman JC, Hofman A, Brete-
ler MM, de Jong PT. Are retinal arteriolar or venular diameters associ-
ated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:21292134.
247. Wong TY, Knudtson MD, Klein R, Klein BE, Meuer SM, Hubbard
LD. Computer-assisted measurement of retinal vessel diameters inthe
Beaver Dam Eye Study: methodology, correlation between eyes and
effect of refractive errors. Ophthalmology 2004; 111:11831190.
248. Sun C, Liew G, Wang JJ, Mitchell P, Saw SM, Aung T, et al. Retinal
vascular caliber, blood pressure and cardiovascular risk factors in an
Asian population: the Singapore Malay Eye Study. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2008; 49:17841790.
249. Lehmann MV, Schmieder RE. Remodeling of retinal small arteries in
hypertension. Am J Hypertens 2011; 24:12671273.
250. Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A, Burke GL, Bryan N, Jun-
greis CA, et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial
magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovas-
cular Health Study. Stroke 1996; 27:12741282.
251. de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, van
Gijn J, Breteler MM. Hypertension and cerebral white matter lesions
in a prospective cohort study. Brain 2002; 125:765772.
252. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a
systematic review. Lancet Neurology 2007; 6:611619.
253. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Couper DJ, Klein BE, Liao DP, et al.
Cerebralwhite matter lesions, retinopathyand incidentclinicalstroke.
JAMA 2002; 288:6774.
254. Buyck JF, Dufouil C, Mazoyer B, Maillard P, Ducimetiere P, Alpero-
vitch A, et al. Cerebralwhite matter lesions are associated with the risk
of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study.
Stroke 2009; 40:23272331.
255. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boi-
vin JM, et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive
performance and white matter hyperintensities in older hypertensive
patients with subjective memory complaints. Stroke 2009; 40:1229
1236.
256. Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder
J, de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refines
risk stratification of hypertensive patients. J Hypertens 2009; 27:846
853.
257. Stewart R, Xue QL, Masaki K, Petrovitch H, Ross GW, White LR, La-
uner LJ. Change in blood pressure and incident dementia: a 32-year
prospective study. Hypertension 2009; 54:233240.
258. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L.
Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood
pressure and dementia. Lancet 1996; 347:11411145.
259. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension
is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men.
Hypertension 1998; 31:780786.
260. Collins R, Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treat-
ment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med
Bull 1994; 50:272298.
261. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Pa-
pademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventricular mass
change during treatment of hypertension. JAMA 2004; 292:2350
2356.
262. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction
in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan interventi-
on forendpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;
45:198202.
263. Sytkowski PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular tren-
ds in long-term sustained hypertension, long-term treatment and

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
cardiovascular mortality. The Framngham Heart Study 1950 to 1990.
Circulation 1996; 93:697703.
264. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Preven-
tion, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003; 42:12061252.
265. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug
treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressu-
re be lowered? A critical re-appraisal. J Hypertens 2009; 27:923934.
266. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of
mild hypertension: principal results. Br Med J 1985; 291:97104.
267. Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild
hypertension. Lancet 1980; 1:12611267.
268. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group.
The effect of treatment on mortality in mild hypertension: results of
the Hypertension Detection and Follow- up Program. N Engl J Med
1982; 307:976980.
269. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine
Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-
controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;
23:21572172.
270. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure
target <140mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses
of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011;
32:15001508.
271. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension
(CG127): clinical management of primary hypertension in adults.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG127. 272. Zanchetti A. Bottom
blood pressure or bottom cardiovascular risk?
272. How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009; 27:
15091520.
273. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et
al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in
the elderly: a report of the American College of Cardiology Founda-
tion Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed
in collaboration with the American Academy of Neurology, Ameri-
can Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology,
American Society of Hypertension, American Society of Nephrology,
Association of Black Cardiologists and European Society of Hyper-
tension. J Am Coll Cardiol 2011; 57:20372114.
274. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood
pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albumi-
nuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61:10861097.
275. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects
of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
sub-study. Lancet 2000; 355:253259.
276. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of
perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular
outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:829840.
277. DREAM Trial Investigators. Effects of ramipril and rosiglitazone on
cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose
tolerance or impaired fasting glucose: results of the Diabetes REducti-
on Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM)
trial. Diabetes Care 2008; 31:10071014.
278. The NAVIGATOR study Group. Effect of Valsartan on the Incidence
of Diabetes and Cardiovascular Events. N Eng J Med 2010; 362:1477
1490.
279. PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensive treatment
study. A preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995; 108: 710717.
280. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis
S, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the pre-
vention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;
24:12011208.
281. Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, Barzi F, Ninomiya T, Keng-
ne AP, et al. The effects of blood pressure reduction and of different
blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events
according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized
trials. J Hypertens 2011; 29:416.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
282. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardio-
vascular disease events among persons without hypertension: a meta-
analysis. JAMA 2011; 305:913922.
283. Sipahi I, Swamiinathan A, Natesan V, Debanne SM, Simon DI, Fang
JC. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts
with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis of rando-
mized controlled trials. Stroke 2012; 43:432440.
284. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs
in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 ran-
domised trials in the context of expectations from prospective epide-
miological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
285. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Karioti N,
et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin re-
ceptor blocker. N Engl J Med 2006; 354:16851697.
286. Luders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Bohn M, et al. The
PHARAO Study: prevention of hypertension with the angiotensin
converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high normal
blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention tri-
al of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26:1487
1496.
287. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D,
et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N
Engl J Med 2008; 358:18871898.
288. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess
optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JA-
TOS). Hypertens Res 2008; 31:21152127.
289. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada
K, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hyper-
tension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hyperten-
sion Study. Hypertension 2010; 56:196202.
290. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius
S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose as-
pirin in patients with hypertension: principal results of the Hyperten-
sion Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.
Lancet 1998; 351:17551762.
291. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H,
et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardio-
vascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Co-ope-
rative Research Group. JAMA 1996; 276:18861892.
292. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L, Antikainen R,
Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients
with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Eu-
rope Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340:677684.
293. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703713.
294. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P.
Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction
and stroke in diabetes: a meta-analysis in patients. J Hypertens 2011;
29:12531269.
295. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure con-
trol in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:15751585.
296. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-
based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033
1041.
297. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et
al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events.
N Engl J Med 2008; 359:12251237.
298. The European Trial on reduction of cardiac events with Perindopril
in stable coronary artery disease Investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among patients with stable co-
ronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782 788.
299. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, et al.
Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT
study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:22172225.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
300. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini GB,
Miller ME, Riley W. Effect of amlodipine on the progression of athe-
rosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investi-
gators. Circulation 2000; 102:15031510.
301. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring
treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;
364:849857.
302. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;
351:2058 2068.
303. Lewis JB. Blood pressure control in chronic kidney disease: is less re-
ally more? J Am Soc Nephrol 2010; 21:10861092.
304. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure
control on the progression of chronic renal disease. Modification of
Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877884.
305. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston
J, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug
class on progression of hypertensive kidney disease: results from the
AASK trial. JAMA 2002; 288:24212431.
306. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Tur-
turro M, et al. Blood-pressure controlfor renoprotection in patients
with nondiabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, rando-
mised controlled trial. Lancet 2005; 365:939946.
307. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey
AS. The effect of a lower target blood pressure on the progression of
kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in re-
nal disease study. Ann Intern Med 2005; 142:342351.
308. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et
al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney
disease. N Engl J Med 2010; 363:918929.
309. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesar-
tan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med
2001; 345:851860.
310. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Par-
ving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outco-
mes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med
2001; 345:861869.
311. The ESCAPE Trial Group. Strict blood-pressure control and progres-
sion of renal failure in children. N Engl J Med 2009; 361:1639 1650.
312. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets
for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD004349.
313. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood
pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect
modifier. Ann Intern Med 2011; 154:541548.
314. Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up
and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010; 31:28372840.
315. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et
al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and mi-
crovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospecti-
ve observational study. BMJ 2000; 321:412419.
316. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, et
al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in
the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol 2005;
16:21702179.
317. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion
A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure
in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous?
Ann Intern Med 2006; 144:884893.
318. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al.
Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk
in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27:13601369.
319. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB. Impact of
lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients.
J Hypertens 2012; 30:802810.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
320. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, Fagard R, Boissel JP. J-shaped rela-
tionship between blood pressure and mortality in hypertensive pa-
tients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data.
Ann Intern Med 2002; 136:438448.
321. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, et
al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic
hypertension. Arch Intern Med 2007; 167:18841891.
322. Bangalore S, Messerli FH, Wun C, Zuckerman AL, De Micco D, Kos-
tis JB, La Rosa JC, Treating to New Targets Steering Committee and
Investigators. J-Curve revisited: an analysis of the Treating to New
Targets (TNT) Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 53:A217.
323. Bangalore S, Qin J, Sloan S, Murphy SA, Cannon CP. What is the
optimal blood pressure in patients after acute coronary syndromes?:
Relationship of blood pressure and cardiovascular events in the PRa-
vastatin OR ator Vastatin Evaluation and Infection Therapy- Throm-
bolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial. Circula-
tion 2010; 122:21422151.
324. Mancia G, Schumacher H, Redon J, Verdecchia P, Schmieder R,
Jennings G, et al. Blood pressure targets recommended by guidelines
and incidence of cardiovascular and renal events in the Ongoing Tel-
misartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint
Trial (ONTARGET). Circulation 2011; 124:17271736.
325. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, Martin RH, Cotton D, Vinisko R, et
al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk
of recurrent stroke. JAMA 2011; 306:21372144.
326. Redon J, Mancia G, Sleight P, Schumacher H, Gao P, Pogue J, et al.
Safety and efficacy of low blood pressures among patients with diabe-
tes: subgroup analyses fromthe ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J
Am Coll Cardiol 2012; 59:7483.
327. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets
in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose:
observations from traditional and bayesian random-effects meta-
analyses of randomized trials. Circulation 2011; 123:27992810.
328. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A,
et al. Usual vs. tight control of systolic blood pressure in nondiabetic
patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised
trial. Lancet 2009; 374:525533.
329. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et
al., ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or pre-
vention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;
364:907917.
330. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy
by losartan vs. atenolol: The Losartan Intervention for Endpoint re-
duction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2003; 108: 684
690.
331. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue
J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people
at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, rando-
mised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547553.
332. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical ou-
tlook into the NICE recommendations on hypertension management:
is nice always good? J Hypertens 2012; 30:660668.
333. Mancia G, Parati G, Bilo G, Gao P, Fagard R, Redon J, et al. Ambu-
latory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and
in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET).
Hypertension 2012; 60:14001406.
334. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, OBrien ET, Fagard R.
Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory
blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Am-
bulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension
Investigators. JAMA 1997; 278:10651072.
335. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, Fagard R, Keary L, Vandenhoven
G, OBrien ET. Antihypertensive treatment based on blood pressure
measurement at home or in the physicians office: a randomized con-
trolled trial. JAMA 2004; 291:955964.
336. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels AG, van Montfrans GA,
Smit AJ, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial.
Hypertension 2007; 50:10191025.
337. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ,
Young DR, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on
diet, weight, physical fitness and blood pressure control: 18-monthre-
sults of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144:485495.
338. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Beyond salt:
lifestyle modifications and blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:3081
3087.
339. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook
JV, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a
systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;
24:215233.
340. Groppelli A, Omboni S, Parati G, Mancia G. Blood pressure and heart
rate response to repeated smoking before and after beta-blockade and
selective alpha 1 inhibition. J Hypertens 1990; 8 (Suppl 5):S3540.
341. Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G. Persistent
blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens 1992;
10:495499.
342. Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory
systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study.
JAMA 1991; 265:22262228.
343. Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC, Barrett CJ. High dietary salt and
angiotensin II chronically increase renal sympathetic nerve activity: a
direct telemetric study. Hypertension 2012; 59:614620.
344. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, DellItalia LJ,
Calhoun DA. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure
in subjects with resistant hypertension: results from a randomized tri-
al. Hypertension 2009; 54:475481.
345. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low-sodium
diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, ca-
techolamines, cholesterol and triglyceride (Cochrane Review). Am J
Hypertens 2012; 25:115.
346. He FJ, Mac Gregor GA. How far should salt intake be reduced?
Hypertension 2003; 42:10931099.
347. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood
JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected effect of dietary salt reductions
on future cardiovascular disease. NEngl J Med 2010; 362:590599.
348. He FJ, Mac Gregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-
analysis of outcome trials. Lancet 2011; 378:380382.
349. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced die-
tary salt for the prevention of cardiovascular disease: a metaanalysis of
randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens 2011;
24:843853.
350. He FJ, Burnier M, Macgregor GA. Nutrition in cardiovascular disea-
se: salt in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2011; 32:3073
3080.
351. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Ku-
manyika SK, et al. Longterm effects of dietary sodium reduction on
cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials
of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334:885888.
352. ODonnell MJ, Mente A, Smyth A, Yusuf S. Salt intake and cardio-
vascular disease: why are the data inconsistent? Eur Heart J 2013;
34:10341040.
353. Cobiac LJ, Vos T, Veerman JL. Cost-effectiveness of interventions to
reduce dietary salt intake. Heart 2010; 96:19201925.
354. Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood
pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled
trial. Lancet 1987; 1:647651.
355. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Follmann D, Harford
T, et al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS):
effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch In-
tern Med 1998; 158:11971207.
356. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review
of the evidence supporting a causal link between dietary factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 2009; 169:659669.
357. Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits
of adherencetothe Mediterranean diet on health: an updated systema-
tic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010; 92:1189 1196.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
358. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MID, Corella D, et al., the
PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovas-
cular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013; 368:
12791290.
359. Rivas M, Garay RP, Escanero JF, Cia P Jr, Cia P, Alda JO. Soy milk
lowers blood pressure in men and women with mild to moderate
essential hypertension. J Nutr 2002; 132:19001902.
360. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead
L, Lin PH, et al. Effects of the DASH diet al. one and in combination
with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular
biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCO-
RE study. Arch Intern Med 2010; 170:126135.
361. Stessen M, Kuhle C, Hensrad D, Erwin PJ, Murad MH. The effect of
coffee consumption on blood pressure and the development of hyper-
tension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;
30:22452254.
362. Romero R, Bonet J, de la Sierra A, Aguilera MT. Undiagnosed obesity
in hypertension: clinical and therapeutic implications. Blood Press
2007; 16:347353.
363. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of
weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension 2003; 42:878884.
364. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and causespeci-
fic mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospecti-
ve studies. Lancet 2009; 373:10831096.
365. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause
mortality with overweight and obesity using standard body mass in-
dex categories. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;
309:7182.
366. Shaw K, Gennat H, ORourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or
obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003817.
367. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-
term nonpharmacological weight loss interventions for adults with
prediabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005270.
368. Jordan J, Yumuk V, Schlaich M, Nilsson PM, Zahorska-Markiewicz
B, Grassi G, et al. Joint statement of the European Association for the
Study of Obesity and the European Society of Hypertension: obesity
and difficult to treat arterial hypertension. J Hypertens 2012; 30:1047
1055.
369. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood
pressure, blood pressure-regulating mechanisms and cardiovascular
risk factors. Hypertension 2005; 46:667675.
370. Leitzmann MF, Park Y, Blair A, Ballard-Barbash R, Mouw T, Hol-
lenbeck AR, Schatzkin A. Physical activity recommendations and
decreased risk of mortality. Archlntern Med 2007; 167:24532460.
371. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of
physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a
systematic review. J Hypertens 2012; 30:12771288.
372. Fagard RH. Physical activity, fitness, mortality. J Hypertens 2012;
30:13101312.
373. Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease.
Prog Cardiovasc Dis 2011; 53:404411.
374. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS,
Tyldum GA, et al. Aerobic interval training reduces blood pressure
and improves myocardial function in hypertensive patients. Eur J
Prev Cardiol 2012; 19:151160.
375. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impacto-
fresistance trainingon blood pressure and other cardiovascular risk
factors: a meta-analysis ofrandomized, controlled trials. Hypertensi-
on 2011; 58:950958.
376. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al.
Importance of characteristics and modalities of physical activity and
exercise inthe management of cardiovascular health in individuals
with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR.
Part II. Eur J Prev Cardiol 2012; 19:10051033.
377. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Inequalities in the prevalence
of smoking in the European Union: comparing education and inco-
me. Prev Med 2005; 40:756764.
378. Yarlioglues M, Kaya MG, Ardic I, Calapkorur B, Dogdu O, Akpek M,
et al. Acute effects of passive smoking on blood pressure and heart
rate in healthy females. Blood Press Monit 2010; 15:251256.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
379. Grassi G, Seravalle G, Calhoun DA, Bolla GB, Giannattasio C, Mara-
bini M, et al. Mechanisms responsible for sympathetic activation by
cigarette smoking in humans. Circulation 1994; 90:248253.
380. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Hausberg M, Cooley RL, Winniford
MD, Davison DE, Somers VK. Cigarette smoking increases sym-
pathetic outflow in humans. Circulation 1998; 98:528534.
381. Mancia G, Groppelli A, Di Rienzo M, Castiglioni P, Parati G. Smo-
king impairs baroreflex sensitivity in humans. Am J Physiol 1997;
273:H15551560.
382. Bang LE, Buttenschon L, Kristensen KS, Svendsen TL. Do we un-
dertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and
nonsmoking hypertensives. Blood Press Monit 2000; 5:271 274.
383. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG, Poulter NR. Asso-
ciation between smoking and blood pressure: evidence from the
health survey for England. Hypertension 2001; 37:187193.
384. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in rela-
tion to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ
1994; 309:901911.
385. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. The risk of myo-
cardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age.
N Engl J Med 1985; 313:15111514.
386. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM, Satterfield S, Hebert P, OConnor
GT, et al. The primary prevention of myocardial infarction. N Engl J
Med 1992; 326:14061416.
387. Lancaster T, Stead L. Physician advice forsmoking cessation. Cochra-
ne Database Syst Rev 2004;CD000165.
388. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006103.
389. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessa-
tion. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD000031.
390. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse preventi-
on interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2009;CD003999.
391. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Al-
derman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various
antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-
analysis. JAMA 2003; 289:25342544.
392. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Petretta M, Marciano C, Vassallo E,
Gargiulo P, et al. Calcium channel blockers and cardiovascular outco-
mes: a meta-analysis of 175 634 patients. J Hypertens 2009; 27:1136
1151.
393. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, Mou-
rad JJ, Boersma E. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical tri-
als of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158
998 patients. Eur Heart J 2012; 33:20882097.
394. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects
of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascu-
lar events in individuals with and without diabetes mellitus: results of
prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern
Med 2005; 165:14101419.
395. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects
of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascu-
lar events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised
trials. Lancet 2003; 362:15271535.
396. Wiyonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbenin A, Opie
LH. Cochrane Database Syst Rev 2012, Nov 14,11:CD002003.doi.
397. Bradley HA, Wiyonge CS, Volmink VA, Mayosi BM, Opie LH. How
strong is the evidence for use of beta-blockers as first line therapy for
hypertension? J Hypertens 2006; 24:21312141.
398. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Colli-
er D, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on
central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the
Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;
113:12131225.
399. Boutouyrie P, Achouba A, Trunet P, Laurent S. Amlodipine-valsartan
combination decreases central systolic blood pressure more effecti-
vely than the amlodipine-atenolol combination: the EXPLOR study.
Hypertension 2010; 55:13141322.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
400. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, Marazzi G, Patrizi R, Fini M,
Rosano GM. Report of erectile dysfunction after therapy with beta-
blockers is related to patient knowledge of side- effects and is reversed
by placebo. Eur Heart J 2003; 24:19281932.
401. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kruz I, Luft FC. Hypothesis: Betaa-
drenergic receptor blockers and weight gain: A systematic analysis.
Hypertension 2001; 37:250254.
402. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihyper-
tensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201207.
403. Zanchetti A, Hennig M, Baurecht H, Tang R, Cuspidi C, Carugo S,
Mancia G. Prevalence and incidence of the metabolic syndrome in the
European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) and its relati-
on with carotid intima-media thickness. J Hypertens 2007; 25:2463
2470.
404. Boutouyrie P, Bussy C, Hayoz D, Hengstler J, Dartois N, Laloux B, et
al. Local pulse pressure and regression of arterial wall hypertrophy
during long-term antihypertensive treatment. Circulation 2000;
101:26012606.
405. Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, Burton T, Brown MJ, Wilkinson
IB. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hyper-
tension. J Hypertens 2008; 26:351356.
406. Kampus P, Serg M, Kals J, Zagura M, Muda P, Karu K, et al. Differen-
tial effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and
left ventricular wall thickness. Hypertension 2011; 57:11221128.
407. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
RA, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with
type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled
trial. JAMA 2004; 292:22272236.
408. Celik T, Iyisoy A, Kursaklioglu H, Kardesoglu E, Kilic S, Turhan H,
et al. Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative
stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin
levels in hypertensive patients. J Hypertens 2006; 24:591596.
409. Stears AJ, Woods SH, Watts MM, Burton TJ, Graggaber J, Mir FA,
Brown MJ. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial com-
paring the effects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose
tolerance in patients with essential hypertension. Hypertension 2012;
59:934942.
410. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Di-
agnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;
33:17871847.
411. Rutten FH, Zuithoff NP, Halk F, Grobbee DE, Hoes AW. Beta-
Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;
170:880887.
412. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. A co-operative study. JAMA 1977;
237:255261.
413. Arterial hypertension. Report of a WHO expert committee. World
Health Organ Tech Rep Ser 1978;756.
414. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Be-
nazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in
high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:24172428.
415. Zanchetti A. Hypertension meta-analyses: first rank evidence or se-
cond hand information? Nat Rev Cardiol 2011; 14:249251.
416. Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S.
Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by am-
bulatory blood pressure monitoring. A meta-analysed of randomized
trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:590600.
417. Roush GC, Halford TR, Guddati AK. Chlortalidone compared with
hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic re-
view and network meta-analyses. Hypertension 2012; 59:1110 1117.
418. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB.
Chlortalidone reduces cardiovascular events compared with hydro-
chlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension 2011;
57:689694.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
419. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The
effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investi-
gators. N Engl J Med 1999; 341:709717.
420. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi
H, et al., EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with
systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11
21.
421. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, Gattobigio R, Bentivoglio M, Thijs
L, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitorsand Calcium
Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention.
Hypertension 2005; 46:386392.
422. Zanchetti A. Calcium channel blockers in hypertension. In: Black HR,
Elliott WJ, editors. Hypertension, a companion to Braunwald Heart
Disease. Elsevier; 2012; chapt 22:204218.
423. Dalhof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, aulfield M, et
al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regi-
men of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding
bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardi-
ac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA) a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895906.
424. Strauss MH, Hall AS. Do angiotensin receptor blockers increase the
risk of myocardial infarction?: Angiotensin Receptor Blockers May
increase risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Para-
dox. Circulation 2006; 114:838854.
425. Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY, Simon DI, Fang JC. Angiotensin
receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised
controlled trials. The Lancet Oncology 2010; 11:627636.
426. ARB Trialists collaboration. Effects of telmisartan, irbesartan, valsar-
tan, candesartan and losartan on cancers in 15 trials enrolling 138 769
individuals. J Hypertens 2011; 29:623635.
427. Volpe M, Azizi M, Danser AH, Nguyen G, Ruilope LM. Twisting arms
to angiotensin receptor blockers/antagonists: the turn of cancer. Eur
Heart J 2011; 32:1922.
428. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Be-
digian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides
dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerabi-
lity in hypertensive patients. Circulation 2005; 111:10121018.
429. OBrien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C, Dicker P,
Stanton A. Aliskiren reduces blood pressure and suppresses plasma
renin activity in combination with a thiazide diuretic, an angioten-
sinconverting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor blocker.
Hypertension 2007; 49:276284.
430. Littlejohn TW 3rd, Trenkwalder P, Hollanders G, Zhao Y, Liao W.
Long-term safety, tolerability and efficacy of combination therapy
with aliskiren and amlodipine in patients with hypertension. Curr
Med Res Opin 2009; 25:951959.
431. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren
combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J
Med 2008; 358:24332446.
432. Seed A, Gardner R, McMurray J, Hillier C, Murdoch D, Mac Fadyen
R, et al. Neurohumoral effects of the new orally active renin inhibitor,
aliskiren, in chronic heart failure. Eurj Heart Fail 2007; 9:1120 1127.
433. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffer SM,
Solomon SD. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2
diabetes. N Engl J Med 2012; 367:22042213.
434. Gheorghiade M, Bohm M, Greene SJ, Fonarow GC, Lewis EF, Zannad
F, et al., for the ASTRONAUT Investigators and Co-ordinators. Effect
of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissi-
ons Among Patients Hospitalized for Heart Failure. The ASTRONA-
UT Randomized Trial. JAMA 2013; 309:11251135.
435. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum
systolic blood pressure and episodic hypertension. Lancet 2010; 375:
895905.
436. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ.
Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the
International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007;
50:299305.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
437. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-Visit Blood
Pressure Variability, Carotid Atherosclerosis and Cardiovascular
Events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis. Circula-
tion 2012; 126:569578.
438. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on wi-
thinindividual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet
Neurology 2010; 9:469480.
439. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihyperten-
sive- drug class on inter-individual variation in blood pressure and
risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;
375:906915.
440. Webb AJ, Rothwell PM. Effect of dose and combination of antihyper-
tensives on inter-individual blood pressure variability: a systematic
review. Stroke 2011; 42:28602865.
441. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-visit blood pre-
ssure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis:
methodological aspects and effects of antihypertensive treatment. J
Hypertens 2012; 30:12411251.
442. Zanchetti A. Wars, war games and dead bodies on the battlefield:
variations on the theme of blood pressure variability. Stroke 2011;
42:27222724.
443. Mancia G, Zanchetti A. Choice of antihypertensive drugs in the Eu-
ropean Society of Hypertension-European Society of Cardiology gui-
delines: specific indications rather than ranking for general usage. J
Hypertens 2008; 26:164168.
444. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects
of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular
events in older and younger adults: meta-analysis of randomised tri-
als. BMJ 2008; 336:11211123.
445. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Do men
and women respond differently to blood pressure-lowering treat-
ment? Results of prospectively designed overviews of randomized
trials. Eur Heart j 2008; 29:26692680.
446. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination the-
rapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on
11 000 participants from 42 trials. Am JMed 2009; 122:290300.
447. Corrao G, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Filippi A, Cricelli C, et al.
Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug
combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hyper-
tens 2010; 28:15841590.
448. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowe-
ring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;
288:29812997.
449. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by anti-
hypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991; 265:32553264.
450. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, et
al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE):
principal results of a randomized double-blind intervention trial. J
Hypertens 2003; 21:875886.
451. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager
WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and ac-
tive treatment for older patients with isolated systolic hypertension.
The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Lancet 1997; 350:757764.
452. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active
treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collabo-
rative Group. J Hypertens 1998; 16:18231829.
453. Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertensi-
on in elderly patients in primary care. BMJ 1986; 293:11451151.
454. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester
PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:12811285.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
455. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason
A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition com-
pared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and
mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999; 353:611616.
456. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L,
et al., VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlo-
dipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 63:2022 2031.
457. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et
al., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995
1003.
458. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB,
et al., CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled
Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CON-
VINCE) trial. JAMA 2003; 289:20732082.
459. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-De Hoff RM, Marks RG, Kowey P,
Messerli FH, et al., INVEST investigators. A calcium antagonist vs a
noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients
with coronary artery disease. The International Verapamil-Trando-
lapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003;
290:28052816.
460. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, et
al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly
patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in
Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:17511756.
461. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH,
Sylversten JO, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists
compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbi-
dity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL)
study. Lancet 2000; 356:359365.
462. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihyper-
tensive drugs. J Hypertens 2006; 24:310.
463. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients
at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:15471559.
464. Matsui Y, Eguchi K, ORourke MF, Ishikawa J, Miyashita H, Shima-
da K, Kario K. Differential effects between a calcium channel blocker
and a diuretic when used in combination with angiotensin II receptor
blocker on central aortic pressure in hypertensive patients. Hyperten-
sion 2009; 54:716723.
465. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety and effective-
ness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-
analysis. Hypertension 2010; 55:399407.
466. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the association
between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;
23:12961310.
467. Indian Polycap Study (TIPS). Effects of a polypill (Polycap) on risk
factors in middle-aged individuals without cardiovascular disea-
se (TIPS): a phase II, double blind, randomised trial. Lancet 2009;
373:13411351.
468. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Gasowski J, Bulpitt CJ, Clement D,
et al. Response to antihypertensive therapy in older patients with sus-
tained and nonsustained systolic hypertension. Systolic Hypertension
in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Circulation 2000; 102:1139
1144.
469. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Andren B, Lithell H. Isolated ambu-
latory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men.
Circulation 2003; 107:12971302.
470. Amery A, Birkenhager W, Brixko P, Bulpitt C, Clement D, Deruyttere
M, et al. Mortality and morbidity results from the European Working
Party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;
1:13491354.
471. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older
adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304:405
412.
472. Sundstrom J, Neovius M, Tynelius P, Rasmussen F. Association of
blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort
study of Swedish male conscripts. BMJ 2011; 342:d643.473.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
473. Melloni C, Berger JS, Wang TY, Gunes F, Stebbins A, Pieper KS, et
al. Representation of women in randomized clinical trials of cardio-
vascular disease prevention. Circulation Cardiovascular quality and
outcomes 2010; 3:135142.
474. Blauwet LA, Hayes SN, McManus D, Redberg RF, Walsh MN. Low
rate of sex-specific result reporting in cardiovascular trials. Mayo Clin
Proc 2007; 82:166170.
475. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Effect of antihypertensive drugtreatment on cardiovascular outcomes
in women and men. A meta-analysis of individual patient data from
randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann In-
tern Med 1997; 126:761767.
476. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using
oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994.
J Hypertens 1997; 15:10631068.
477. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ,
Curhan G, et al. Prospective study of oral contraceptives and hyper-
tension among women in the United States. Circulation 1996; 94:483
489.
478. Atthobari J, Gansevoort RT, Visser ST, de Jong PE, de Jong-van den
Berg LT. The impact of hormonal contraceptives on blood pressure,
urinary albumin excretion and glomerular filtration rate. Br J Clin
Pharmacol 2007; 63:224231.
479. Oelkers WH. Drospirenone in combination with estrogens: for con-
traception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005; 8
(Suppl 3):1927.
480. Martinez F, Ramirez I, Perez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and
pulmonary thromboembolism and combined hormonal contracepti-
ves. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod
Healthcare 2012; 17:729.
481. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Hennekens CH. A
prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of
coronary disease and stroke in women. N Engl J Med 1988; 319:267
273.
482. Dunn N, Thorogood M, Faragher B, de Caestecker L, Mac Donald
TM, McCollum C, et al. Oral contraceptives and myocardial infarc-
tion: results of the MICA case- control study. BMJ 1999; 318:1579
1583.
483. Tanis BC, van den Bosch MA, Kemmeren JM, Cats VM, Helmerhorst
FM, Algra A, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial
infarction. N Engl J Med 2001; 345:17871793.
484. Margolis KL, Adami HO, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospecti-
ve study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction
among Swedish women. Fertilityand Sterility 2007; 88:310316.
485. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, Scarabin PY, Plu-Bureau G.
Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial
infarction: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1169
1174.
486. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with
oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA 2000; 284:7278.
487. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, Gin-
sberg JS. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contra-
ceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;
164:741747.
488. Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association betwe-
en the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascu-
lar arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90:38633870.
489. Gronich N, Lavi I, Rennert G. Higher risk of venous thrombosis asso-
ciated with drospirenone-containing oral contraceptives: a populati-
on- based cohort study. CMAJ 2011; 183:e1319e1325.
490. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Lokkegaard E. Venous
thrombosis in users of nonoral hormonal contraception: follow-up
study, Denmark 200110. BMJ 2012; 344:e2990; doi:10.1136/BMJ.
491. Shufelt CL, Bairey Merz CN. Contraceptive hormone use and cardio-
vascular disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:221231.
492. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contracep-
tive use, 3rd ed Geneva: World Health Organization; 2004.
493. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contra-
ceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women
with hypertension. J Hum Hypertens 2005; 19:451455.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
494. ACOG Committee on practice bulletin - Gynecology ACOG practice
bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coe-
xisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006; 107:1453 1472.
495. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones
DM, et al. Effectiveness-based guidelinesforthe prevention ofcardio-
vasculardisease in women: 2011 update:aguideline fromthe American
Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011; 57:14041423.
496. Collins P, Rosano G, Casey C, Daly C, Gambacciani M, Hadji P, et
al. Managementofcardiovascularriskin the peri-menopausal woman:
a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists.
Eur Heart J 2007; 28:20282040.
497. Mueck AO, Seeger H. Effect ofhormone therapy on BP in normo-
tensive and hypertensive postmenopausal women. Maturitas 2004;
49:189203.
498. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifkova R,
Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management
ofcardiovasculardiseasesduringpregnancy: the Task Forceonthe Ma-
nagement of Cardiovascular Diseasesduring Pregnancyof the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:31473197.
499. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disor-
ders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines. No. 107. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (UK). Lon-
don: RCOG Press,August 2010.
500. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive
drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002252.
501. Kuklina EV, Tong X, Bansil P, George MG, Callaghan WM. Trends in
pregnancy hospitalizationsthat included a stroke in the United States
from 1994 to 2007: reasonsforconcern? Stroke 2011; 42:25642570.
502. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W.
Strokeandseverepreeclampsiaand eclampsia: a paradigmshiftfocusin-
gon systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246254.
503. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, King J. Antiplatelet drugs
for prevention of preeclampsia and its consequences: systematic revi-
ew. BMJ 2001; 322:329333.
504. Rossi AC, Mullin PM. Prevention ofpre-eclampsiawith low-dose as-
pirin orvitamins C and E in women at high or lowrisk: a systematic
review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;
158:916.
505. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S,
et al. Prevention ofpreeclampsia and intrauterine growth restriction
with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gy-
necol 2010; 116:402414.
506. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Preeclampsia and
risk ofcardiovascular disease and cancer in later life: systematic revi-
ew and meta-analysis. BMJ 2007; 335:974.
507. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Car-
diovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review
and meta-analyses. Am Heart J 2008; 156:918930.
508. Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, Cruickshank JK, Hughes AD,
Stanton A, et al. Effectsofbloodpressureloweringandintensivegluco-
secontrol on the incidence and progression ofretinopathy in patients
with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabeto-
logia 2009; 52:20272036.
509. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, Orchard T, Fuller J, Parving HH,
et al. Effectofcandesartanon prevention (DIRECT-Prevent1) and pro-
gression (DIRECT-Protect1) of retinopathy in type 1 diabetes: rando-
mised, placebo-controlled trials. Lancet 2008; 372:1394 1402.
510. Watkins PJ, Edmonds ME. Diabetic autonomic failure. Oxford: Uni-
versity Press; 1999.
511. Cederholm J, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofs-
son K, Nilsson PM. Blood pressure and risk of cardiovascular disease
in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabe-
tes Register (NDR-BP-II). J Hypertens 2012; 30:20202030.
512. Cooper-De Hoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ,
Bakris GL, Pepine CJ. Tight blood pressure control and cardiovascu-
lar outcomes among hypertensives patients with diabetes and coro-
nary artery disease. JAMA 2010; 304:6168.
513. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BM. Renin-angio-
tensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369:12081219.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
514. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato
KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim sta-
tement of the International Diabetes Federation Task Force on Epide-
miology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study
of Obesity. Circulation 2009; 120:16401645.
515. Benetos A, Thomas F, Pannier B, Bean K, Jego B, Guize L. All-cause
and cardiovascular mortality using the different definitions of meta-
bolic syndrome. Am J Cardiol 2008; 102:188191.
516. Nilsson PM, Engstrom G, Hedblad B. The metabolic syndrome and
incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a popula-
tion- based study comparing three different definitions. Diabet Med
2007; 24:464472.
517. Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannatta-
sio C, et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate
E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, car-
diac damage and prognosis. Hypertension 2007; 49:4047.
518. Shafi T, Appel LJ, Miller ER 3rd, Klag MJ, Parekh RS. Changes in
serum potassium mediate thiazide-induced diabetes. Hypertension
2008; 52:10221029.
519. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by chan-
ges in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N
Engl J Med 2001; 344:13431350.
520. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin
JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence oftype 2 di-
abetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;
346:393403.
521. Parati G, Lombardi C, Hedner J, Bonsignore MR, Grote L, Tkacova R,
et al. Position paper on the management of patients with obstructive
sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the Euro-
pean Society of Hypertension, by the European Respiratory Society
and by the members of European COST (Co-operation in Scientific
and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep ap-
nea. J Hypertens 2012; 30:633646.
522. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal
continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive
sleep apnea. Hypertension 2007; 50:417423.
523. Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, Davidson W, Schulzer M, Mak E, et
al. Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood
pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Lung 2007; 185:6772.
524. Mo L, He QY. Effect of long-term continuous positive airway pressure
ventilation on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
hypopnea syndrome: a meta-analysis of clinical trials. Zhonghua yi
xue za zhi 2007; 87:11771180.
525. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, De Weerdt S, Poppe
K, Dupont A, Velkeniers B. The impact of continuous positive airway
pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled ran-
domized trials. Arch Intern Med 2007; 167:757764.
526. Kasiakogias A, Tsoufis C, Thomopoulos C, Aragiannis D, Alchanatis
M, Tousoulis D, et al. Effects of continuous positive airway pressure in
hypertensive patients with obstructive sleep apnea: a 3-year followup.
J Hypertens 2013; 31:352360.
527. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, Martinez-Alonso
M, Carmona C, Barcelo A, et al. Effect of continuous positive airway
pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events
in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized
controlled trial. JAMA 2012; 307:21612168.
528. Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, et al.
Association between treated and untreated obstructive sleep apnea
and risk of hypertension. JAMA 2012; 307:21692176.
529. Zanchetti A. What should be learnt about the management of ob-
structive sleep apnea in hypertension? J Hypertens 2012; 30:669670.
530. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler J.
End-stage renal disease in African-American and white men. 16-year
MRFIT findings. JAMA 1997; 277:12931298.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
531. Yano Y, Fujimoto S, Sato Y, Konta T, Iseki K, Moriyama T, et al. Asso-
ciation between prehypertension and chronic kidney disease in the
Japanese general population. Kidney Int 2012; 81:293299.
532. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et
al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure
control, proteinuria and angiotensin-converting enzyme inhibition: a
patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244252.
533. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, de Zeeuw D, Grobbee DE,
Jardine MJ, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascu-
lar events and mortality in patients on dialysis: a systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;
373:1009 1015.
534. Lea J, Greene T, Hebert L, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, et
al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and
risk of end-stage renal disease: results of the African American study
of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165:947
953.
535. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar
S, et al. Albuminuria,atherapeutictargetforcardiovascularprotection
in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110:
921927.
536. Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, Gao P, Mancia G, Weber
MA, et al. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity
in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1353
1364.
537. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of
monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin
angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med
2008; 148:3048.
538. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Iliev IP, Chiurchiu C, Rubis N, et al.
Effects of verapamil added-on trandolapril therapy in hypertensive
type 2 diabetes patients with microalbuminuria: the BENEDICT-B
randomized trial. J Hypertens 2011; 29:207216.
539. Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, et
al., ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with diffe-
rent fixed-dose combination therapies in patients with hypertension
at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespeci-
fied secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;
375:11731181.
540. Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR, Dudenbostel T, DellItalia LJ,
Cofield SS, et al. Long-term effects of aldosterone blockade in re-
sistant hypertension associated with chronic kidney disease. J Hum
Hypertens 2012; 26:502506.
541. Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU, Kasiske BL, Chazot C, Cheung
AK, et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report
from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies
conference. Kidney Int 2010; 77:273284.
542. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J,
Jagger C. Controlling hypertension and hypotension immediately
poststroke (CHHIPS): a randomised, placebocontrolled, double-
blind pilot trial. Lancet Neurology 2009; 8:4856.
543. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al.
The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Thera-
py in Stroke Survivors. Stroke 2003; 34:16991703.
544. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Korv J, Luders S, et al.
The angiotensin-receptor blocker candesartan fortreatment of acute
stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind tri-
al. Lancet 2011; 377:741750.
545. Fuentes Patarroyo SX, Anderson C. Blood Pressure Lowering in Acu-
te Phase of Stroke, Latest Evidence and Clinical Implication. Ther Adv
Chronic Dis 2012; 3:163171.
546. Gueyffier F, Boissel JP, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffe-
red from stroke. Gathering the evidence. The INDANA (Individual
Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project Colla-
borators. Stroke 1997; 28:25572562.
547. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger
J, et al., MOSES Study Group. Morbidity and mortality after stroke,
eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention:
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
principal results of a prospective randomized controlled study (MO-
SES). Stroke 2005; 36:12181226.
548. Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P.
Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and
angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction,
stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens 2008; 26:12821289.
549. Ninomiya T, Ohara T, Hirakawa Y, Yoshida D, Doi Y, Hata J, et al.
Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly:
the Hisayama study. Hypertension 2011; 58:2228.
550. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al.
Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension
in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-
COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology
2008; 7:683689.
551. Dufouil C, Godin O, Chalmers J, Coskun O, McMahon S, Tzourio-
Mazoyer N, et al. Severe cerebral white matter hypersensities predict
severe cognitive decline in patients with cerebrovascular disease his-
tory. Stroke 2009; 40:22192221.
552. Godin O, Tsourio C, Maillard P, Mazoyer B, Dufouil C. Antihyperten-
sive treatment and change in blood pressure are associated with the
progression of white matter lesion volumes: the Three-City (3C)- Di-
jon Magnetic Resonance Imaging Study. Circulation 2011; 123:266
273.
553. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.,
INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable
risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937952.
554. Prospective Study Collaboration. Body-mass index and cause-specific
mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective
studies. Lancet 2009; 373:10831096.
555. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Bignamini A, Magnani B, Am-
brosioni E. Effects of the administration of an angiotensin converting
enzyme inhibitor during the acute phase of myocardial infarction in
patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survi-
val of Myocardial Infarction Long Term Evaluation. Am J Hypertens
1999; 12:665672.
556. Gustafsson F, Kober L, Torp-Pedersen C, Hildebrand P, Ottesen MM,
Sonne B, Carlsen J. Long-term prognosis after acute myocardial in-
farction in patients with a history of arterial hypertension. Eur Heart
J 1998; 4:588594.
557. Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development of heart failure in recent
hypertension trials. J Hypertens 2008; 26:14771486.
558. Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE intolerant sub-
jects with cardiovascular disease (TRANSCEND) Investigators.
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovas-
cular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-conver-
ting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;
372:11741183.
559. Raphael CE, Whinnett ZI, Davies JE, Fontana M, Ferenczi EA, Ma-
nisty CH, et al. Quantifying the paradoxical effect of higher systo-
lic blood pressure on mortality in chronic heart failure. Heart 2009;
95:5662.
560. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejec-
tion fraction. N Engl J Med 2008; 359:24562467.
561. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al.
Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force
for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:23692429.
562. Grundvold I, Skretteberg PT, Liestol K, Erikssen G, Kjeldsen SE, Ar-
nesen H, et al. Upper normal blood pressures predict incident atrial
fibrillation in healthy middle-aged men: a35-yearfollow-up study.
Hypertension 2012; 59:198204.
563. Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifkova R, Erdine SE, Kjeldsen S, et al.
Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention
and treatment. Position paper of the Working Group Hypertension
Arrhythmias and Thrombosis of the European Society of Hyperten-
sion. J Hypertens 2012; 30:239252.
564. Hart RG, Pearce LA, Aquilar MI. Meta-analysis: antithrombotic the-
rapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrilla-
tion. Ann Intern Med 2007; 146:857867.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
565. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH,
et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management
of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33:2719 3274.
566. Arima H, Anderson C, Omae T, Woodward M, Mac Mahon S, Mancia
G, et al. Effects of blood pressure lowering on intracranial and ex-
tracranial bleeding in patients on antithrombotic therapy: the PRO-
GRESS trial. Stroke 2012; 43:16751677.
567. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, et
al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fibrilla-
tion and subsequent stroke compared with atenolol: the Losartan In-
tervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J
Am Coll Cardiol 2005; 45:712719.
568. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua
TA. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angioten-
sin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26:403
411.
569. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-recep-
tor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;
345:16671675.
570. Vermes E, Tardif JC, Bourassa MG, Racine N, Levesque S, White M,
et al. Enalapril decreases the incidence of atrial fibrillation in pati-
ents with left ventricular dysfunction: insight from the Studies Of Left
Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials. Circulation 2003; 107:2926
2931.
571. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB,
Maggioni AP, et al. Prevention of atrial fibrillation in patients with
symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesarta-
nin Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbi-
dity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 152:8692.
572. The Active I Investigators. Irbesartan in patients with atrial fibrillati-
on. N Engl J Med 2011; 364:928938.
573. Tveit A, Grundvold I, Olufsen M, Seljeflot I, Abdelnoor M, Arnesen
H, Smith P. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fibrilla-
tion. Int J Cardiol 2007; 120:8591.
574. The GISSI-AF Investigators. Valsartan for prevention of recurrent
atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360:16061617.
575. Goette A, Schon N, Kirchhof P, Breithardt G, Fetsch T, Hausler KG,
et al. Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (AN-
TIPAF) trial. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology 2012;
5:43 51.
576. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder
RE. Prevention of atrial fibrillation by renin-angiotensin system inhi-
bition: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:22992307.
577. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat
P. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in
heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28:457462.
578. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ,
Shi H, et al., EMPHASIS-HF Study Investigators. Eplerenone and
atrial fibrillation in mild systolic heart failure: results from the EMP-
HASISHF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Surv Ival
Study in Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59:15981603.
579. Schaer BA, Schneider C, Jick SS, Conen D, Osswald S, Meier CR. Risk
for incident atrial fibrillation in patients who receive antihypertensive
drugs: a nested case-control study. Ann Intern Med 2010; 152:7884.
580. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular
mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized
comparative studies. Hypertension 2009; 54:10841091.
581. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G, et
al. Different effects of antihypertensive regimens based on fosinopril
or hydrochlorothiazide with or without lipid lowering by pravasta-
tin on progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal
results of PHYLLIS: a randomized double-blind trial. Stroke 2004;
35:2807 2812.
582. Ong KT, Delerme S, Pannier B, Safar ME, Benetos A, Laurent S, Bo-
utouyrie P. Aortic stiffness is reduced beyond blood pressure lowe-
ring by short-term and long-term antihypertensive treatment: a
meta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens 2011;
29:10341042.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
583. Shahin Y, Khan JA, Chetter I. Angiotensin converting enzyme inhi-
bitors effect on arterial stiffness and wave reflections: a meta-analysis
and meta-regression of randomised controlled trials. Atherosclerosis
2012; 221:1833.
584. Karalliedde J, Smith A, De Angelis L, Mirenda V, Kandra A, Botha J.
Ferber P, Viberti G. Valsartan improves arterial stiffness in type 2 di-
abetes independently of blood pressure lowering. Hypertension 2008;
51:16171623.
585. Ait Oufella H, Collin C, Bozec E, Ong KT, Laloux B, Boutouyrie P,
Laurent S. Long-term reduction in aortic stiffness: a 5.3 year follow-
up in routine clinical practice. J Hypertens 2010; 28:23362340.
586. Guerin AP, Blacher J, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM.
Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in endsta-
ge renal failure. Circulation 2001; 103:987992.
587. Singer DR, Kite A. Management of hypertension in peripheral arterial
disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg
2008; 35:701708.
588. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril,
on cardiovascular events in high-risk patients. NEngl J Med 2000;
342:145153.
589. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral
arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:6670.
590. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991; 151:17691776.
591. Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardi-
ovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am
Coll Cardiol 2011; 58:13781385.
592. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky
SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor
reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-
analysis. Arch Intern Med 2011; 171:17971803.
593. Manolis A, Doumas M. Sexual dysfunction: the prima ballerina of
hypertension-related quality-of-life complications. J Hypertens 2008;
26:20742084.
594. Pickering TG, Shepherd AM, Puddey I, Glasser DB, Orazem J, Sher-
man N, Mancia G. Sildenafil citrate for erectile dysfunction in men
receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled
trial. Am J Hypertens 2004; 17:11351142.
595. Scranton RE, Lawler E, Botteman M, Chittamooru S, Gagnon D,
Lew R, et al. Effect of treating erectile dysfunction on management of
systolic hypertension. Am J Cardiol 2007; 100:459463.
596. Ma R, Yu J, Xu D, Yang L, Lin X, Zhao F, Bai F. Effect of felodipine
with irbesartan or metoprolol on sexual function and oxidative stress
in women with essential hypertension. J Hypertens 2012; 30:210216.
597. Fagard RH. Resistant hypertension. Heart 2012; 98:254261.
598. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ar-
mario P, et al. Clinicalfeaturesof8295 patients with resistant hyperten-
sion classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring.
Hypertension 2011; 57:171174.
599. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Mara-
golis KL, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in
hypertensive patients. Circulation 2012; 125:16351642.
600. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States,
20032008. Hypertension 2011; 57:10761080.
601. Mantero F, Mattarello MJ, Albiger NM. Detecting and treating pri-
mary aldosteronism: primary aldosteronism. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2007; 115:171174.
602. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope
LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in
refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998;
31:712 718.
603. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary care
clinic. Arch Intern Med 1991; 151:17861792.
604. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J
Hypertens 2007; 25:747750.
605. Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the ma-
nagement of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens
2007; 25:891894.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
606. Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, et al.
Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hyper-
tension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-contro-
lled trial. Hypertension 2011; 57:10691075.
607. Chapman N, Chang CL, Dahlof B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR.
Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line
antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118:4248.
608. Bobrie G, Frank M, Azizi M, Peyrard S, Boutouyrie P, Chatellier G,
et al. Sequential nephron blockade vs. sequential renin-angiotensin
system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomi-
zed, open blinded endpoint study. J Hypertens 2012; 30:16561664.
609. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, Pimenta E, Aban
I, Oparil S, Calhoun DA. Characterization of resistant hypertension:
association between resistant hypertension, aldosterone and persis-
tent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008; 168:
11591164.
610. Lijnen P, Staessen J, Fagard R, Amery A. Increase in plasma aldost-
erone during prolonged captopril treatment. Am J Cardiol 1982; 49:
15611563.
611. Weber MA, Black H, Bakris G, Krum H, Linas S, Weiss R, et al. A
selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in
patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, dou-
bleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374:14231431.
612. Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, Krum H, Linas S, Linseman JV,
et al. Divergent results using clinic and ambulatory blood pressures:
report of a darusentan-resistant hypertension trial. Hypertension
2010; 56:824830.
613. Laurent S, Schlaich M, Esler M. New drugs procedures and devices
for hypertension. Lancet 2012; 380:591600.
614. Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, Sanchez L, Kroon AA, Schafer
J, et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients
with resistant hypertension: results from the double-blind, randomi-
zed, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011;
58:765773.
615. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano
JD. Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients
with resistant hypertension: results of longterm follow-up in the Rhe-
os Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens 2012; 6:152158.
616. Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, Beige J, Rump LC, Kroon AA,
et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy
chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profi-
le: results from the Barostim Neo trial. J Am Soc Hypertens 2012;
6:270276.
617. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus
K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant
hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort
study. Lancet 2009; 373:12751281.
618. Simplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic
denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure
reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911917.
619. Simplicity HTN-Investigators. Renal sympathetic denervation in pa-
tients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2
Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:19031909.
620. Krum H, Barman N, Schlaich M, Sobotka P, Esler M, Mahfoud F, et al.
Long-term follow up of catheter-based renal sympathetic denervation
for resistant hypertension confirms durable blood pressure reducti-
on. J Am Coll Cardiol 2012; 59 (13s1):E1704E11704; doi:10.1016/
S0735- 1097(12)61705-7.
621. Geisler BP, Egan BM, Cohen JT, Garner AM, Akehurst RL, Esler MD,
Pietsch JB. Cost-effectiveness and clinical effectiveness of catheterba-
sed renal denervation for resistant hypertension. J Am Coll Cardiol
2012; 60:12711277.
622. Esler M, Lambert G, Jenningis G. Regional norepinephrine turnover
in human hypertension. Clin Exp Hypertens 1989; 11 (Suppl 1):75
89.
623. Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, Lanfranchi A, Mancia G. Barore-
flex Control of sympathetic nerve activity in essential and secondary
hypertension. Hypertension 1998; 31:6872.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
624. Grassi G, Seravalle G, DellOro R, Turri C, Bolla GB, Mancia G.
Adrenergic and reflex abnormalities in obesity-related hypertension.
Hypertension 2000; 36:538542.
625. Stella A, Zanchetti A. Functional role of renal afferents. Physiol Rev
1991; 71:659682.
626. Di Bona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev
1997; 77:75197.
627. Doumas M, Anyfanti P, Bakris G. Should ambulatory blood pre-
ssure monitoring be mandatory for future studies in resistant
hypertension:a perspective. Hypertension 2012; 30:874876.
628. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M,
Hoppe UC. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular
hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant
hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59:901909.
629. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B, Brandt
MC, et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabo-
lism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation
2011; 123:19401946.
630. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, Link B, Vonend O, Ukena C, et al.
Renal haemodynamics and renal function after catheter-based re-
nal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension.
Hypertension 2012; 60:419424.
631. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz
K, et al. ESH position paper: renal denervation: an interventionalthe-
rapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30:837841.
632. Frank H, Heusser K, Geiger H, Fahlbuscg R, Naraghi R, Schobel
HP. Temporary reduction of blood pressure and sympathetic nerve
activity in hypertensive patients after microvascular decompression.
Stroke 2009; 40:4751.
633. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Wang Y, Tang X, Zanchetti A, FEVER Study
Group. Higher cardiovascular risk and impaired benefit of antihyper-
tensve treatment in hypertensive patients requiring additional drugs
on top of randomized therapy: is adding drugs always beneficial? J
Hypertens 2012; 30:22022212.
634. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Jia Y, Brunner HR, Zappe DH, et al.
Cardiovascular outcomes in hypertensive patients: comparing single
agent therapy with combination therapy. J Hypertens 2012; 30:2213
2222.
635. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant
hypertension patients over 40 years. Am J Hypertens 2009; 22:1199
1204.
636. Gosse P, Coulon P, Papaioannou G, Litalien J, Lemetayer P. Impact
of malignant arterial hypertension on the heart. J Hypertens 2011;
29:798802.
637. Gonzalez R, Morales E, Segura J, Ruilope LM, Praga M. Long-term
renal survival in malignant hypertension. Nephrol Dial Transplant
2010; 25:32663272.
638. Casadei B, Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective
surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens
2005; 23:1922.
639. Manolis AJ, Erdine S, Borghi C, Tsioufis K. Perioperative screening
and management of hypertensive patients. European Society of
Hypertension Scientific Newsletter 2010; 11:2.
640. Pearce JD, Craven BL, Craven TE, Piercy KT, Stafford JM, Edwards
MS, Hansen KJ. Progression of atherosclerotic renovascular disease:
A prospective population-based study. J Vasc Surg 2006; 44:955962.
641. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:
431442.
642. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clini-
cal benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control
of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;
7:275279.
643. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, et al. Re-
vascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2009; 361:19531962.
644. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F,
Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis and treatment of patients
with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:32663281.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
645. Sawka AM, Young WF, Thompson GB, Grant CS, Farley DR, Leibson
C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors associated with
normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med 2001;
135:258261.
646. Rossi GP, Bolognesi M, Rizzoni D, Seccia TM, Piva A, Porteri E, et al.
Vascular remodeling and duration of hypertension predict outcome
of adrenalectomy in primary aldosteronism patients. Hypertension
2008; 51:13661371.
647. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF Jr, Williams GH,
Williams B, et al. Adouble-blind,randomizedstudycomparing the
antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients
with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hyper-
tens 2011; 29:980990.
648. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Cata-
pano AL, et al., and for the European Atherosclerosis Society Consen-
sus Panel. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein
cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence
and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32:1345 1361.
649. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et
al., ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events
with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lowert-
han- average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a mul-
ticentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:11491158.
650. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT collaborative
research group. The antihypertensive and lipid lowering treatment to
prevent heart attack trial. Major outcomes in moderately hypercho-
lesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usu-
al care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Pre-
vent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288:29983007.
651. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, ASCOT Investigators. An-
tihypertensive therapy and the benefits of atorvastatin in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: lipid-lowering arm extension.
J Hypertens 2009; 27:947954.
652. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kaste-
lein JJ, et al., JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J
Med 2008; 359:21952207.
653. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen M-R,
Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dys-
lipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias
of the European Society of Cardiology ESC) and the European Athe-
rosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32:17691818.
654. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et
al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised
trials. Lancet 2010; 376:16701681.
655. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Henne-
rici M, Rudolph AE, et al. Stroke Prevention by aggressive reduction
in cholesterol levels (SPARCL) investigators. High-dose atorvastatin
after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355:549
559.
656. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP,
Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular di-
sease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD004816.
657. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al.
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:
collaborative meta-analysis of individual participant data from ran-
domised trials. Lancet 2009; 373:18491860.
658. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher
MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic
kidney disease: a posthoc subgroup analysis of a randomized contro-
lled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:956965.
659. Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC,
Tognoni G, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer inci-
dence, mortality and nonvascular death: analysis of the time course
of risks and benefits in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012;
379:16021612.
660. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Or-
chard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular di-
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
sease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643
2653.
661. Polak JF, Backlund JY, Cleary PA, Harrington AP, OLeary DH, La-
chin JM, Nathan DM, DCCT/EDIC Research Group. Progression of
carotid artery intima-media thickness during 12 years in the Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Inter-
ventions and Complications (DCCT/EDIC) study. Diabetes 2011;
60:607613.
662. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglu-
cose control with sulphonylureasor insulin compared with conventi-
onal treatment and risk of complications in patients with type 2 dia-
betes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837853.
663. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in overwei-
ght patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854
865.
664. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control
and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358:25602572.
665. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC
Jr, et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovas-
cular outcomes. N Engl J Med 2011; 364:818828.
666. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven
PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:129139.
667. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S,
Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascu-
lar outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-
analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373:17651772.
668. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP,
Duckworth WC, et al. Intensive glucose control and macrovascular
outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:22882298.
669. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen
C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2
diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential
analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011; 343:d6898.
670. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Na-
uck M, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a pa-
tientcentreed approach. Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Diabetologia 2012; 55:15771596.
671. Ferrannini E, Solini A. SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationa-
le and clinical prospects. Nature Rev Endocrinol 2012; 8:495502.
672. ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular
diseases. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht108.
673. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, Mac Do-
nald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month
and six month follow up of patients with hypertension by family prac-
titioners. BMJ 2004; 328:204.
674. Clark CE, Smith LF, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventi-
onsto improve controlof blood pressure in peoplewith hypertension:
systematic reviewand meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3995.
675. Niiranen TJ, Hanninen MR, Johansson J, Reunanen A, Jula AM. Ho-
memeasured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular
risk than office blood pressure: the Finn- Home study. Hypertension
2010; 55:13461351.
676. Bray EP, Holder R, Mant J, McManus RJ. Does self-monitoring reduce
blood pressure? Meta-analysis with meta-regression of randomized
controlled trials. Ann Med 2010; 42:371386.
677. McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, et al.
Telemonitoring and self-management in the controlof hypertension
(TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:163
172.
678. Gupta AK, McGlone M, Greenway FL, Johnson WD. Prehypertension
in disease-free adults: a marker for an adverse cardiometabolic risk
profile. Hypertens Res 2010; 33:905910.
679. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardio-
vascular disease events among persons without hypertension: a meta-
analysis. JAMA 2011; 305:913922.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
680. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et
al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Di-
etary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASHSodium
Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:310.
681. Viera AJ, Bangura F, Mitchell CM, Cerna A, Sloane P. Do physicians
tell patients they have prehypertension? JAm Board Family Med 2011;
24:117118.
682. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A
narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc
Hypert 2009; 3:267276.
683. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide
prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;
22:1119.
684. Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, Monteduro C, Galbassini G, Bonzi
B, et al. Inappropriate left ventricular mass changes during treatment
adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients.
Hypertension 2007; 49:10771083.
685. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Niemi-
nen MS, et al. Serial assessment of the electrocardiographic strain pat-
tern for prediction of new-onset heart failure during antihypertensive
treatment: the LIFE study. Eur J Heart Fail 2011; 13:384391.
686. Gerdts E, Wachtell K, Omvik P, Otterstad JE, Oikarinen L, Boman K,
et al. Left atrial size and risk of major cardiovascular events during
antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduc-
tion in hypertension trial. Hypertension 2007; 49:311316.
687. Olsen MH, Wachtell K, Ibsen H, Lindholm LH, Dahlof B, Devereux
RB, et al. Reductions in albuminuria and in electrocardiographic left
ventricular hypertrophy independently improve prognosis in hyper-
tension: the LIFE study. J Hypertens 2006; 24:775781.
688. Atkins RC, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G, Cham-
pion de Crespigny PJ, et al. Proteinuria reduction and progression to
renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt ne-
phropathy. Am J Kidney Dis 2005; 45:281287.
689. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Vassallo E, Paolillo S, Cesarano P, Bre-
vetti G, Chiariello M. Does carotid intima-media thickness regression
predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41 ran-
domized trials. J Am Coll Cardiol 2010; 56:20062020.
690. Goldberger ZD, Valle JA, Dandekar VK, Chan PS, Ko DT, Nallamothu
BK. Are changes in carotid intima-media thickness related to risk of
nonfatal myocardial infarction? A critical review and meta-regression
analysis. Am Heart J 2010; 160:701714.
691. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Voelzke H, Tuo-
mainen TP, Sander D, Plichart, Catapano AL, Robertson CM, Kiechi
S, Rundek T, Desvarieaux M, Lind L, Schmid C, Das Mahapatra P,
Gao L, Wiegelbauer K, Bots ML, Thompson SG. PROG-IMT Study
Group. Carotid intima-mediatickness progression to predict cardio-
vascular events in the general population (the PROG-IMT collabora-
tive project): a meta-analysis of individuial participant data. Lancet
379:2053 2062.
692. Bots ML, Taylor AJ, Kastelein JJ, Peters SA, den Ruijter HM, Tegeler
CH, et al. Rate of exchange in carotid intima-media thickness and
vascular events: meta-analyses can not solve all the issues. A point of
view. J Hypertens 2012; 30:16901696.
693. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P,
et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment and controlof
hypertension in the adult US population. Data from the Health Exa-
mination Surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26:6069.
694. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians perception.
knowledge and awareness ofcardiovacsulr risk factors and adherence
to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis
2010; 213:598603.
695. Amar J, Chamontin B, Genes N, Cantet C, Salvador M, Cambou JP.
Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary preven-
tion? J Hypertens 2003; 21:11991205.
696. Mancia G, Ambrosioni E, Agabiti Rosei E, Leonetti G, Trimarco B,
Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated and
treated hypertensive patients screened from clinical practice: results
of the For Life study. J Hypertens 2005; 23:15751581.
697. Benetos A, Thomas F, Bean KE, Guize L. Why cardiovascular morta-
lity is higher in treated hypertensives vs. subjects of the same age, in
the general population. J Hypertens 2003; 21:16351640.
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
698. Redon J, Cea-Calvo L, Lozano JV, Marti-Canales JC, Llisterri JL,
Aznar J, Gonzalez-Esteban J. Differences in blood pressure control
and stroke mortality across Spain: the Prevencion de Riesgo de Ictus
(PREVICTUS) study. Hypertension 2007; 49:799805.
699. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison
of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries.
Lancet 2009; 373:929940.
700. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, et al.
International prevalence, recognition and treatment of cardiovascu-
lar risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;
295:180189.
701. Cooper-De Hoff RM, Handberg EM, Mancia G, Zhou Q, Champion
A, Legler UF, Pepine CJ. INVEST revisited: review of findings from
the International Verapamil SR-Trandolapril Study. Expert Rev Car-
diovasc Ther 2009; 7:13291340.
702. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Se-
lected major risk factors and global and regional burden of disease.
Lancet 2002; 360:13471360.
703. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garcia-Robles R, Campo
C, et al. Blood pressure control and physician management of hyper-
tension in hospital hypertension units in Spain. Hypertension 2004;
43:13381344.
704. Corrao G, Zambon A, Parodi A, Poluzzi E, Baldi I, Merlino L, et al.
Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension
among newly-treated patients: a population-based study in Italy. J
Hypertens 2008; 26:819824.
705. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on
medication adherence and persistence, blood pressure and lowden-
sity lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA
2006; 296:25632571.
706. Gale NK, Greenfield S, Gill P, Gutridge K, Marshall T. Patient and ge-
neral practitioner attitudes to taking medication to prevent cardiovas-
cular disease after receiving detailed information on risks and benefits
of treatment: a qualitative study. BMC Family Practice 2011; 12:59.
707. Shanti M, Maribel S. Hypertension World Health Organization; 2003.
p. 98104.
708. Krousel-Wood M, Joyce C, Holt E, Muntner P, Webber LS, Morisky
DE, et al. Predictors of decline in medication adherence: results from
the cohort study of medication adherence among older adults. Hyper-
tension 2011; 58:804810.
709. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G,
Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications redu-
ces cardiovascular risk. J Hypertens 2011; 29:610618.
710. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immor-
dino V, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardi-
ovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients.
Circulation 2009; 120:15981605.
711. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence
to prescribed antihypertensive drugtreatments: longitudinal study of
electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336:11141117.
712. Redon J, Coca A, Lazaro P, Aguilar MD, Cabanas M, Gil N, et al. Fac-
tors associated with therapeutic inertia in hypertension: validation of
a predictive model. J Hypertens 2010; 28:17701777.
713. Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bes-
tehorn K. Improvement of hypertension management by structured
physician education and feedback system: cluster randomized trial.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:271279.
714. De Rivas B, Barrios V, Redon J, Calderon A. Effectiveness of an Inter-
ventional Program to Improve Blood Pressure Control in Hypertensi-
ve Patients at High Risk for Developing Heart Failure: HEROIC study.
J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12:335344.
715. Guthrie B, Inkster M, Fahey T. Tackling therapeutic inertia: role of
treatment data in quality indicators. BMJ 2007; 335:542544.
716. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associa-
tions between dose regimens and medication compliance. Clin Ther
2001; 23:12961310.
717. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Effect of social deprivation on
blood pressure monitoring and control in England: a survey of data
from the quality and outcomes framework. BMJ 2008; 337:a2030.

Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
718. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Majumdar SR,
Zhang F, Soumerai SB. Effect ofpayfor performance on the manage-
ment and outcomes of hypertension inthe United Kingdom: interrup-
ted time series study. BMJ 2011; 342:d108.
719. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M.
Effects ofpayfor performance on the quality of primary care in En-
gland. N Engl J Med 2009; 361:368378.
720. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational
interventions used to improve the management of hypertension in
primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2005; 55:875882.
721. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad
V, Gano A Jr, Ofman JJ. Interventions used in disease management
programmes for patients with chronic illnesswhich ones work? Meta-
analysis of published reports. BMJ 2002; 325:925.
722. Carter BL, Bosworth HB, Green BB. The hypertension team: the role
of the pharmacist, nurse and teamwork in hypertension therapy. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14:5165.
723. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L,
et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for
older adults. Ann Intern Med 2005; 143:427438.
724. Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. The potency ofteam-
based care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch In-
tern Med 2009; 169:17481755.
725. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis
R, et al. Quality improvement strategies for hypertension manage-
ment: a systematic review. Med Care 2006; 44:646657.
726. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventi-
ons used to improve control of blood pressure in patients with hyper-
tension. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005182.
727. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient
outcomes to pharmacist interventions. Part II: Systematic review and
meta-analysis in hypertension management. Ann Pharmacother 2007;
41:17701781.
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
728. Morak J, Kumpusch H, Hayn D, Modre-Osprian R, Schreier G. Design
and evaluation of a telemonitoring concept based on NFC-enabled
mobile phones and sensor devices. IEEE transactions on information
technology in biomedicine: a publication of the IEEE Engineering in
Medicine and Biology Society 2012; 16:1723.
729. Canzanello VJ, Jensen PL, Schwartz LL, Wona JB, Klein LK. Infer-
red blood pressure control with a physician-nurseteam and home BP
measurement. Mayo Clin Proc 2005; 80:3136.
730. Stergiou G, Myers MG, Reid JL, Burnier M, Narkiewicz K, Viigimaa
M, Mancia G. Setting-up a blood pressure and vascular protection cli-
nic: requirements of the European Society of Hypertension. J Hyper-
tens 2010; 28:17801781.
731. Shea K, Chamoff B. Telehomecare communication and self-care in
chronic conditions: moving toward a shared understanding. Worldvi-
ews on evidence-based nursing/Sigma Theta Tau International, Ho-
nor Society of Nursing 2012; 9:109116.
732. Parati G, Omboni S, Albini F, Piantoni L, Giuliano A, Revera M, et al.
Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control
in general practice. The Tele BPCare study. J Hypertens 2009; 27:198
203.
733. Neumann CL, Menne J, Rieken EM, Fischer N, Weber MH, Haller H,
Schulz EG. Blood pressure telemonitoring is useful to achieve blood
pressure control in inadequately treated patients with arterial hyper-
tension. J Hum Hypertens 2011; 25:732 738.
734. Omboni S, Guarda A. Impact of home blood pressure telemonitoring
and blood pressure control: a meta-analysis of randomized controlled
studies. Am J Hypertens 2011; 24:989998.
735. Russell M, Roe B, Beech R, Russell W. Service developments for ma-
naging people with long-term conditions using case management
approaches, an example from the UK. International J Integrated Care
2009; 9:e02.