Curs 3

Foaia de observatie
Examinarea pacientului extraorala.

Examenul obiectiv urmeaz anamneza, fiind constituit din:

1. Examenul general al pacientului
2. Examenul extraoral
3. Examenul intraoral.

1. Examenul general al pacientului se efectueaz prin inspecie, care ncepe

imediat ce pacientul a intrat n cabinetul dentar. Include observarea greutii
corporale, care poate sugera fie afeciuni digestive, maligne (greutate redus, stare
caectic), sau dimpotriv obezitate, risc de afeciuni cardiovasculare.
Aspectul pacientului, vrsta aparent, care poate fi n concordan cu cea cronologic.
Din discuiile care au loc cu pacientul, sub raport psihologic acesta poate fi ncadrat ntr-
una din urmtoarele categorii comportamentale:
-receptivi, cooperani
-receptivi, necooperani
-indifereni
-ostili, care se opun de obicei tratamentului prin protezare
-sceptici, nencreztori fa de soluiile terapeutice.
Dezvoltarea constituional se caracterizeaz prin trei posibile tipuri de subieci:
endomorf , mezomorf, ectomorf.
Tipul endomorf (fluocalcic) este brevilin (picnic), fiind:
-scund, gras cu membre i gt scurte, avnd un abdomen mare
-are fa oval, n lun plin cu dini mici, predispui la carii, cu alveole subiri, dinii
fiind predispui la boal parodontal.
Tipul mezomorf (carbocalcic) este medilin, atletic, de nlime medie, cu umeri lai,
avnd:
-coloana vertebral rigid, dreapt cu musculatura puternic.
-faa coluroas, pentagonal cu baza inferioar, dinii n form de lopat
Tipul ectomorf (fosfocalcic) este longilin (nalt), avnd membre lungi i umeri czui:
-are faa nalt (leptoprosop), alungit, cu dinii mari cu alveolele nalte dar strmte,
predispui la incongruene dento-alveolare.

Examinarea semnelor vitale reprezint aspectul final al evalurii generale a pacientului.

Aceast etap se impune mai ales la pacienii carea au semnalat n anamnez probleme
generale de sntate.
Aceasta const n:
- Determinarea pulsului la nivel brahial, radial, sau carotidian (inferior i medial de
unghiul mandibulei i anterior de muchiul sternocleidomastoidian). Normal: 60-90 bti
pe min la adult, 100 bti pe min. la copii.
Respiraia la adult normal variaz ntre 12-20 respiraii pe minut.
Temperatura- valori normale 36,5-36,8 C. ntre 37-38 C o denumim subfebrilitate,
peste 38C- febr.
Febra poate fi:

1
 a. Infecioas (septic): infecii generalzate acute sau cronice fr semne de
localizare ( viroze, bacteriemii), infecii cu semne de localizare (TBC, endocardita
septic) , sau infecii localizate superficiale (celulite, abcese, plgi infctate).
b. Neinfecioas- apare de obicei n boli neinfecioase, cum sunt: neoplaziile,
hemopatii maligne, reacii alergice, boli de colagen.
TA-valori normale: pres. sistolic 100-140 mm Hg, pres. diastolica 60-90 mmHg.

2. Examenul obiectiv loco-regional

- cuprinde examinarea prin inspecie, palpare, percuie, ascultaie, msurtori
antropometrice, explorri instrumentale (sondaj).

Pentru aprecierea rspunsurilor esuturilor la palpare se utilizeaz urmtoarea

terminologie:
Compresibilitatea-se refer la faptul c o presiune mai important modific forma
esuturilor. n funcie de rapiditatea cu care esuturile revin la forma normal dup
ncetarea presiunii, se utilizeaz termenii de:
-Consisten moale-sugereaz un coninut semisolid, structurile fiind uor depresibile,
dar revenind ncet la forma iniial. Apare n cazul unor structuri modificate de volum
(abcese, tumori).
-Consisten ferm-d la palpare o senzaie de rezisten. Modificrile la presiune
sunt minime, aproape imperceptibile.
-Consisten elastic-esuturile palpate ofer o rezisten minim la presiune, cu
revenire rapid la forma iniial dup ncetarea presiunii-leziuni vasculare, tumori
benigne de pri moi.
-Fluctuena este dat de palparea unor formaiuni umplute cu lichid.
- Consistena pergamentoas este ntlnit n cazul chisturilor carea au erodat tblia
osoas extern, dnd senzaia de coaj de ou spart.
-Crepitaia implic perceperea unei senzaii asemntoare fonetului unei foie de
celofan, ntlnit n: supuraii gangrenoase, emfizem cutanat prin introducerea de aer n
esuturi prin puncie anestezic, unele fracturi unde apare frecarea fragmentelor osoase.
-Induraia este senzaia de ntrire, legat de ntrire, calcificare.

Examenul obiectiv loco-regional extraoral

Este realizat prin inspecie si include:
a-Examenul feei, gtului, urmrindu-se simetra, proporia dintre etajele feei, existena
unor eventuale tumefacii.
Inspecia feei se realizeaz din norm frontal i lateral.

A. Norma frontal
Faa delimiteaz regiunea cuprins ntre linia bisprncenoas i menton,
deinnd dou etaje:
-etajul inferior, ntre linia subnazal ghnation
-etajul superior, ntre linia subnazal i nazospinal
Figura este acea parte a extremitii cefalice care este cuprins ntre limita
regiunii piloase i menton, fiind format din trei etaje:
-etajul inferior: menton- linia subnazal(Gnathion-Subnazale)

2
 -etajul mijlociu: linia subnazal- linia bisprncenoas (Subnazale-Ophrion)
-etajul superior: linia bisprncenoas-limita frontal a regiunii piloase a
capului (Ophrion-Trichion)
n mod normal, etajul inferior al figurii este egal cu cel inferior al feei, iar cel
mijlociu al figurii este egal cu cel superior al feei.

Categoriile de fizionomii individuale ale feei (dup Sigaud)

n literatura de specialitate francez sunt descrise patru tipuri morfologice de

figuri cu particulariti specifice:
Tipul muscular:
-are o figur i fa ptrat, cele trei etaje ale figurii avnd nalime egal
Tipul respirator:
-are figura oval n care predomin dimensional etajul mijlociu
Tipul cerebral:
-are figura i faa trapezoid, cu baza mare n sus, la care predomin etajul
superior al figurii
Tipul digestiv:
-are figura i faa trapezoid, cu baza mare n jos, n care predomin
dimensional etajul inferior.

Aspectul tegumentelor
n condiii fiziologice culoarea pielii la rasa alb este uor roiatic.
n condiii patologice tegumentul feei se poate modifica, devenind fie palid (anemii), fie
albstrui-cianotic (afeciuni respiratorii, cardiace valvulare i miocardice care determin
insuficiena inimii drepte cu stagnare n sistemul venos).
Modificarea culorii tegumentului feei poate sugera existena unor afeciuni sistemice,
tegumenele icterice pot fi consecina unor afeciuni hepatice, aspectul congestiv al
tegumentelor poate sugera o hipertensiune arterial, sau alcoolism.
Existena unor cicatrici vizibile sunt consecina unor traumatisme, sau intervenii
chirurgicale.
Hipercromiile: rasiale, nevi pigmentari, efelide (pistrui), de sarcin, pigmentaii ale
vrstnicului, boli endocrine (Addison), ciroz, iraderi, etc.
Hipocromiile: albinism, vitiligo, nevi acromatici.
Eritemul facial poate fi tranzitoriu (efort, emoie, cldur); permanent (stri febrile, HTA,
alergie, afeciuni dermatologice, endocrine, lupus eritematos, neoplasme). Infecii faciale,
traumatisme, arsuri.
Paloarea survenit brusc, n cabinetul dentar poate orienta spre: lipotimie, stress,
anxietate, reacii alergice, stri septice, supuraii severe.

FACIESURILE

1. Faciesul n afeciuni endocrine.

3
 a. Faciesul basedowian (hipertiroidian) expresie a feei nspimntat, cu o
nelinite motorie permanent, ochii au strlucire accentuat, pielea este umed,
se remarc prezena guii. Bolnavul are n general labilitate psihic,
excitabilitate nervoas crescut.
b. Faciesul mixedematos (hipotiroidian) coloraie palid a pielii, pielea este aspr
i ngroat, faa capt aspect mongoloid. Bolnavul are apatie, fr iniiativ,
cu adipozitate crescut.
c. Faciesul acromegalic (adenom hipofizar) trsturi ale feei grosiere, cu bosele
frontale mrite, mandibula ngroat cu menton proeminent, anul nazo-labial
accentuat, buze rsfrnte, cu limba ngroat purtnd amprentele dentare.
2. Faciesul din afeciuni hepatice
a. Facies hepatitic-n hepatita acut viral A- congestia obrajilor (mai
ales la copii), coloraie icteric
b. Facies cirotic- trsturi atone, piele glbuie-brun, limb depapilat; n
ciroza alcoolic faciesul este rou, edemaiat.
3. Faciesul n afeciuni cardiace
a. Facies mitral- cianoz cu nuan rozat a pomeilor, cianoza buzelor,
nasului, urechilor i extremitilor.
b. Facies aortic ten palid, glbui, conjunctive decolorate, la nivelul
gtului se pot observa pulsaiile carotidei
4. Faciesul n afeciuni respiratorii-
a. Faciesul n criza de astm bronic iniial palid, devine cianotic.
b. Faciesul ftizic n TBC- paloare cu nuan teroas.
5. Faciesul n afeciuni sangvine
a. Anemii- paloarea feei
b. Leucemii apar infiltarate limfatice ale pielii, sub forma unor tumorete.
6. Faciesul n colagenoze- Lupus apare un placard eruptiv simetric pe nas i
pomei, cu aspect de fluture.
Simetra feei poate fi nerespectat n caz de: hipertrofii musculare (pe fondul unui
bruxism), pareze, nfundarea obrazului datorat unei edentaii ntinse, deviaie de sept.
Asimetriile faciale pot fi
-n sens transversal:atrofii sau hipertrofii musculare unilaterale, hemipareze,
edentaii ntinse unilaterale, formaiuni tumorale, chistice, fracturi ale oaselor maxilare cu
deplasare.
-n sens vertical: creterea etajului inferior-anomalii dento-maxilare prin
creterea vertical a mandibulei, aparate gnato-protetice incorecte.
Micorarea etajului inferior-malocluzii (ocluzie adnc), edentaii totale,
anomalii dento-maxilare prin deficit de cretere vertical a mandibulei.
Conturul feei poate fi oval, dreptunghiular, triunghiular, ptrat, rotund, trapezoidal.

B. Norma lateral

Profilul: uor convex (normal), sau drept, sau accentuat convex, sau concav.
Treapta buzelor aspect normal : buza superioar o depete pe cea inferioar

4
Unghiul mandibular format din ramul ascendent i corpul mandibulei n zona
gonionului-peste 90 grade la nou nscut, normal 110-125 grade la adult, urc pn la 130-
140 grade la vrstnic.
b-Examenul obiectiv al globilor oculari urmrete frecvena de clipire (reducerea
acesteia poate fi semnul unei afeciuni psihice, sau Parkinson, o frecven sporit poate
indica frica, starea anxioas); limitarea micrilor oculare sau strabismul poate sugera o
fractur zigomatic; o hemoragie subconjunctiv poate fi consecina unei fracturi
zigomatice sau a piramidei nazale.

c-Examenul buzelor prin inspecie vizeaz tonicitatea muscular, eventuale modificri

ale culorii roului buzelor sau texturii, existena eventualelor ulceraii, leziuni herpetice,
ceilitei angulare (zblua). Palparea bimanual evideniaz tonicitatea i consistena
mulchiului orbicular.

d-Examinarea ganglionilor limfatici-se efectueaz prin palpare. Este obligatorie

naintea oricrei biopsii.
Tehnic: se folosesc cele 4 degete exercitnd o presiune minim, schematic, pe grupe
ganglionare, comparativ, simetric.
n condiii fiziologice acetia sunt nepalpabili, nedureroi.
Sistemul ganglionar al capului i gtului se mparte n dou grupuri:
A. Grupul circular-situat n jurul bazei craniului:
-ganglionii superficiali: submentonieri (n spatele brbiei, de-a lungul muchiului
milohioidian), submandibulari (ntre mandibul i glanda salivar submandibular),
faciali (n grosimea muchiului buccinator, anterior de inseria maseterului),
mastiodieni (retroauricular, pe procesul mastoidian), parotidieni (pre-auriculari,
anterior de tragus)
-ganglionii situai n profunzime: grupul retrofaringian, pre-traheali, para-traheali
B. Grupal cervical include: ganglionii cervicali superficiali (situai n jurul venelor
jugulare externe), ganglionii cervicali profunzi (situai n lungul venelor jugulare
interne-ganglionii jugulo-digastrici).
Majoritatea ganglionilor regiunii cervicale se examineaz prin palpare bimanual
extraoral, din spatele pacientului. Muchiul sternocleidomastoidian trebuie s fie relaxat.
Palparea se efectueaz cu pulpa degetelor ncercnd rotirea i presiunea pe structurile
dure adiacente.
Dac un ganglion se deceleaz la palpare, se va nota: locaia, mrimea, consistena
(moale-infecie, foarte dur-proces carcinogen), durerea la palpare (cauz infecioas),
mobilitatea sau fixarea pe structurile vecine (poate sugera un proces metastatic), numrul
nodulilor palpabili (leucemie).
Ca atitudine general, dac la palpare se deceleaz mai mult de un ganglion se va trimite
pacientul ctre un examen general minuios.
Caracteristici patologice decelate la palaprea ganglionar:
- Infecii acute: noduli nedureroi, moi, mobili, apariie rapid
- Infecii cronice: noduli mai fermi, mobili, uor dureroi la palpare.
- Limfoame: noduli duri, multipli, nedureroi, depresibili.
- Cancer metastatic: noduli foarte duri, adereni, nedureroi.

5
e. Examinarea glandelor salivare mari
Glanda parotid-este localizat n special distal de ramul ascendent mandibular. Inspecia
se efectueaz din norm frontal, orice proces inflamator putnd fi observat prin
mpingerea poriunii inferioare a lobului auricular spre exterior. Palparea poate fi nsoit
de durere.
Glanda submandibular-necesit palpare bimanual: indexul i mediusul unei mini se
introduc intraoral, palpnd planeul bucal, iar aceleai degete de la cealalt mn se
situeaz extraoral n regiunea submental.

f. Evaluarea contururilor osoase se face la nivelul maxilarului prin palparea marginilor

orbitelor, nasului, arcadelor zigomatice, iar la mandibul prin palparea marginii bazilare.
Se vor aprecia: integritatea osoas, deformrile, sensibilitatea, mobilitatea anormal a
unor fragmente (fracturi), atrofii.

g. Aprecierea punctelor de emergen ale unor pachete nervoase i a pereilor

sinusali
Se vor palpa urmtoarele puncte de emergen nervoas: supraorbitar, infraorbitar i
mentonier. Sensibilitatea la plaparea punctului supraorbitar poate sugera o sinuzit
frontal. Sensibilitatea la palparea punctului suborbitar poate sugera o sinuzit maxilar.
Se vor palpa pereii sinusurilor frontale, maxilare, sfenoidal (palpm cu ambele police n
unghiul intern al orbitelor), etmoidal (palpm cu policele la baza nasului).

h. Examenul articulaiei temopro-mandibulare (ATM)

Suprafeele ATM sunt reprezentate de elementele craniene-condilii temporali i cavitile
glenoide, precum i de condilii mandibulari.
Cavitatea glenoid are o adncime de 6-8 mm, avnd o poriune anterioar,
articular i o poriune posterioar, nearticular.
Condilii mandibulari au form elipsoid, cu doi versani:
-anterior, articular, ce prezint n partea inferioar o concavitate pentru inseria m.
pterigoidian extern
-posterior, extracapsular
Examinarea ATM se realizeaz prin:
- inspecie static i dinamic.
Inspecia static urmrete modificrile de culoare, deformrile, asimetriile regiunii
pretragiene.
Inspecia dinamic: amplitudinea deschiderii maxime, aria micrii de deschidere,
eventuale latero-deviaii
-palpare: excursia condililor n cavitatea glenoid
-auscultaie: decelarea eventualelor cracmente, crepitaii
Amplitudinea deschiderii maxime-n condiii fiziologice 3,5-4 mm. Sub aceste valori
vorbim de limitarea deschiderii maxime,care poate s fie nsoit de durere. Trismusul
reprezint incapacitatea de a deschide gura.
Posibile cauze:
-patologia infecioas a molarului de minte mandibular,
-post-anestezice mai ales n urma anesteziei la spina Spix
-fracturi de mandibul, sau arcadei zigomatice

6
-abcese ale spaiilor pterigomandibulare, infratemporale, submaseterine, parafaringiene
-afeciuni ATM
-afeciuni SNC (tetanus, meningit, boala Parkinson).

Aprecierea caracterului funcional sau disfuncional a micrilor mandibulare

Micarea de deschidere a gurii se poate realiza n arc (continu)-situaie

fiziologic,
-sau n situaii patologice: n treapt, sacadat, sau n baionet, cu laterodeviere.
Devierea mandibulei poate fi nsoit de reducerea amplitudinii micrii.
Traiectoria devierii poate fi unilateral, sau bilateral-n zig-zag, sau n baionet. Ultima
direcie de abatere este ntotdeauna spre partea articulaiei afectate. Dup Ene i colab.
(1977) se consider a fi patologic o deviere de peste 2 mm.
Existena unui salt condilian face ca micarea vertical a mandibulei s fie
sinuoas sau chiar n baionet.

Palparea ATM se efectueaz bimanual, prin introducerea indexelor n conductul auditiv

extern simultan drept i stng, iar policele se situeaz pre-tragian. Palparea poate
descoperi existena unei eventuale dureri articulare.
Cracmentele sunt consecina unei disfuncii ATM, de obicei secundar unei disfuncii
ocluzale.

i. Examinarea muchilor masticatori

Muchii mobilizatori ai mandibulei sunt clasificai astfel:
M. ridictori: maseteri, temporali, pterigoidieni interni.
M. cobortori: milohioidieni, geniohoioidieni, digastric.
Muchii limbii sunt n numr de 17.
Factorul muscular deine o importan deosebit n ansamblul sistemului stomatognat,
asigurnd att deplasrile multidirecionale ale mandibulei, ct i stabilitatea ocluzal.
Se efectueaz prin palpare bilateral, extraoral sau intraoral. Se efectueat o palpare a
masei musculare i a inseriilor simetric, comparativ.
M. temporali- se aplic degetele index, medius i inelar bilateral la nivelul foselor
temporale, pe cele trei fascicole: anterior, lng arcada sprncenoas; posterior, lng
pavilionul urechii i mediu ntre cele dou. Se solicit pacientului s strng dinii pentru
a localiza prin contracie muchii i apoi se fac presiuni alternative cu cele trei degete. n
cazul unui bruxism durerea la palparea fascicolului posterior este bilateral.
M. maseteri-pacientul este invitat s strng dinii, pentru reliefare, dup care medicul
face presiuni cu indexul i policele, bilateral, pe tot traiectul su, de la osul zigomatic,
pn la unghiul mandibulei. Inseria superioar este pe cele 2/3 anterioare ale arcadei
zigomatice, iar cea inferioar pe marginea extern a unghiului mandibular.Palparea poate
fi i mixt, prin plasarea endobucal a policelui ntre obraji i ultimii molari inferiori n
dreptul ramului ascendent mandibular i exobucala-plasarea indexului pe partea extern a
feei n regiunea gonionului.
M. Pterigoidian lateral -este inaccesibil palprii. Rezistena opus de mna
examinatorului la micarea de lateralitate poate fi urmat n condiii patologice de durere.

7
M. pterigoidian intern-captul extern se palpeaz extraoral cu indexul i cu degetul
mare n regiunea de inserie tendinoas, pe unghiul mandibulei.
M. sternocleidomastoidieni se palpeaz cu indexul i degetul mediu prin presiune sub
apofiza mastoid, iar pntecele prin prindere ntr index i police.
M. milohioidian- se palpeaz bimanual planeul bucal prin plasarea degetelor de la mna
dreapt sublingual, iar cealalt mn sprijin planeul extraoral.
M limbii-se prinde vrful limbii cu o compres i se tracioneaz, palpndu-se prin
pensare corpul muscular.