Timpii chirurgicali de inserare a

implanturilor endoosoase
Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune
efectuarea unei singure intervenţii chirurgicale.
Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două
intervenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de descoperire
pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea
bonturilor protetice - după câteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenţiile
trebuiesc făcute respectând anumite reguli şi condiţii de
asepsie şi antisepsie.
Materiale şi dotare minimă
Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice
de specialitate, unde există de obicei condiţii
standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice
care la rândul lor trebuie să beneficieze de anumite
condiţii minime:
• pardoseală electrostatica (linoleum electrostatic)
• pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile
• unit dentar echipat cu micromotoare
• fiziodispenser
• sursă de lumină UV bactericidă
• sisteme moderne de aspiraţie chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica în:
• clasice de chirurgie dento-alveolară
• specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale,
depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare,
foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri şi comprese
sterile, fire de sutură, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale,
fuloare, materiale de sutură, etc.
Dintre materialele specifice enumerăm:
• truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze
speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru
aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub, etc.),
dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei,
portimplanturi, dispozitive indicatoare de adâncime, implanturi
şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire, etc.
• micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de
mână drepte şi contraunghi pentru diferite viteze. Desigur
există micromotoare convenţionale la care se amorsează o
cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt şi
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon
deconectabil şi sterilizabil, prevăzute cu posibilităţi de
inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit viteze
reglabile
• piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare
internă şi externă. Aceste piese funcţionează în regimuri de
turaţie variabilă de la 1500 la 15 rotaţii pe minut. Cu ele se pot
realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum
1:100. De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu
jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a
preveni supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de
tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta
valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu
aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit
esecului.
Anestezia
Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie (Bert, Picard, Toubae). In
implantologia orală neinvazivă se practică anestezia locală
(vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională.
Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a
lungul lungimii zonei de implantare astfel încât să rezulte o zonă
de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie
asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistenţei unei
anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de
vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si
pentru medic in timpul interventiei.
Anestezia loco-regională este uneori contraindicată deoarece:
a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora
canalul mandibular şi a leza astfel nervul alveolar inferior.
Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv,
care clinic se manifestă prin dureri la apropierea de 1-2 mm de
canal. Apariţia unei sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia
tronculară periferică a nervului alveolar inferior la spina lui Spix
poate fi interpretată greşeală, de către expert, în situaţia lezării
acestui nerv.
b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care
poate da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structură
descrisă dar inconstantă. Cele mai multe intervenţii se derulează
sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate
anestezia se poate completa la găurile mentoniere. Anestezia
generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi
şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.
Timpii chirurgicali de inserţie a implantului şurub

Vom descrie în continuare tehnica de insertie a acestui

tip de implant in creste osoase edentate vindecate şi
eşalonat în funcţie de etapele de lucru vom descrie şi
instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in
alveole imediat post-extractional.
1. Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator.
El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor mucoperiostale, care este de preferat
a se realiza la dinstanţă de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel
încât după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai
favorabilă prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât
gingivo-mucoasa cât şi periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in
contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte
osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in
permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei
edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest
moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea
mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori
lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii
verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea
completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se
evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand
dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat
fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui
pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze
cu blândeţe, şi în general comportamentul medicului faţă de
ţesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism excesiv.
Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor
generator de stres) şi vindecarea va fi greoaie cu riscul formării
unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit de
suprainfecţie a plăgii şi compromiterea intervenţiei
chirurgicale.
2. Marcarea
• Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde
urmeaza a se insera implantul, având rolul de ghidare a
instrumentarului de găurire pentru fazele următoare. Forarea se
execută de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.
3. Forarea primară a neoalveolei
• După punctare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului
osos, operaţiune care se realizează cu un burghiu elicoidal de
diametru 1,5mm cu două tăişuri:
• Burghiul este confecţionat din oţel rapid a cărui parte activă a fost
tratată cu titan. Acest burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă,
răcirea în timpul găuririi făcându-se extern. Canalele elicoidale
uşurează evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).
4. Verificarea paralelismului
• După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de
paralelism, realizat din oţel inoxidabil:
• Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5mm în
gaura frezată anterior, extremitatea opusă a cuiului de paralelism
putând fi comparată fie cu dinţii vecini (în cazul în care există) fis cu alt
cui vecin sau un implant vecin preexistent.
5. Prelucarea neoalveolei primare

• După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea

neoalveolei primare, operaţie care se va executa tot cu un burghiu
elicoidal, dar cu un diametru a părţii active mai mare decât cel
prezentat anterior.
6. Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade
denumit “burghiu-spadă”, prevăzut cu răcire internă şi format
din două segmente distincte:
• partea activă cu diametrul corespunzator cu diametrul
implantului care urmeaza a fi inserat
• coada adaptabilă la piesa unghi
Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se
realizează evacuarea “rumeguşului osos” şi a lichidului de
răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereţii laterali ai neoalveolei se
realizează prin faţetele leterale ale părţii active a burghiului
care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm şi 3,2mm în funcţie
de diametrul implantului care urmează să fie introdus).
7. Teşirea cilindrică
• Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va
fixa porţiunea lisă (nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu
carese face această operaţie se numeşte teşitor cilindric:
• Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o porţiune cilindrică care
serveşte la ghidarea instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este
prevăzut cu răcire internă şi cu un canal radial care marchează
adâncimea de lucru.
8. Tarodarea
• Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului
şi constă în realizarea filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de
forma unui şurub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinţilor
aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.
• Elementul importand al tarodului privind aşchierea este coul de atac realizat sub
un unghi de 40°, având rolul de centrare şi dirijare a tarodului în timpul lucrului.
Indată ce conul de atac execută primele canale elicoidale, în ţesutul osos se
formează un cuplu cinematic şurub-piuliţă. In continuare, dacă are loc o mişcare
de rotaţie, filetarea decurge prin autoînşurubare fără avans forţat (ca la începutul
filetării).
• Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru
tarodarea mecanică se foloseşte o piesă intermediară între tarod şi
piesa unghi).
• Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se
facă manual, lent şi cu răcire externă. Pentru tarodare manuală în
regiunea frontală maxilarăse foloseşte cheia tubulară. In celelalte
regiuni se foloseşte cheia cu clichet.
9. Montarea implantului
• Inainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune
pentru antrenarea şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma
tarodării.
• Considerând că implantul este steril în momentul fixării, mâinile medicului nu
trebuie să vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin
contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrării.
• Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un şurub cu
cap cilindric şi locaş hexagonal. Adaptorul este fixat în locul flaconului în care este
introdus implantul. Implantul se introduce în alveolă, după care se îndepărtează
dopul (considerat de unică folosinţă).
• O dată fixat implantul, cu o cheie hexagonală se
desface şurubul de prindere al adaptorului pe implant
şi se îndepărtează. Apoi se fixează şurubul capac de
cicatrizare şi se suturează muco-periostul cu fire
separate atraumatice în scopul de a proteja implantul,
care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe
perioada osteointegrării.
• La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de
sutură, bolnavul fiind dispensarizat la începul
săptămânal, apoi lunar.
• După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează
mucoperiostul din dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se montează
bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataşat de bont sau
fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-
se pe implant şi solidarizându-se cu acesta.
• Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le
confera aceasta metoda:
• Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
• Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
• Se reduce timpul de tratament la minim
• Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui
ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de
inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma
vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru
conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin
difuziune a osului periimplantar)
• Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu
mediul septic endobucal
• Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si
dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul
mucoperiostal
Inserarea implantului imediat postextracţional

• Această tehnică particulară va da rezultate excelente,

egale sau chiar superioare celor obţinute prin
procedura clasică cu condiţia respectării stricte a
indicaţiilor şi a protocolului operator.
Tehnica
• O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie
adoptată este extracţia şi plasarea unui implant
endoosos se procedează în maniera clasică la analiza
preimplantologică. Este foarte importantă verificarea
masei osoase vestibulare.
• Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de
chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras într-o
manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie
de orice ţesut patologic (dacă există dubii este de
preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată
minuţios integritatea pereţilor alveolari, analizată şi
determinată poziţia implantului în raport cu rădăcina
extrasă.
• Forara zonei osoase se va face in continuarea
apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune
schimbarea directiei axului implantului, care va fi
diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat
osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei
şi poate fi chiar mai mare dacă este posibil.
• In anumite cazuri se vor utiliza materiale de
augmentare şi/sau membrane, dacă diametrul
implantului este mai redus decât cel al dintelui natural
extras sau dacă există o dehiscenţă.
Avantaje
• o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului
• se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce la
obţinerea unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât şi
estetic
• posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care
resorbţia previzibilă a crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o
contraindicaţie
• evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare
cantitate de căldură
• reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
Avantaje
• mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu
osul, fapt ce conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării
• plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a
rădăcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcţional şi estetic
(plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu dintele extras)
• constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau
de rizaliză finală a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
• conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si
conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei
fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala
• combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă
în jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de
tratament
Dezavantaje
• poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau
parodontale insuficient îndepărtate
• alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea
vestibularizate pentru a permite implantarea în bune condiţii
• este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a
asigura o stabilitate iniţială satisfăcătoare a implantului
Timpii chirurgicali de inserţie a implanturilor
cilindrice
• Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale
încadrate de mai multi autori alături de implanturile
şurub în categoria “implanturilor rădăcină”, deoarece din
punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt
oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a unui
dinte.
• Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate în
zona anterioară mandibulară la pacienţi edentaţi total.
• Ca şi caracteristici generale, implanturile cilindru
prezintă un diametru în medie de 3,75mm şi lungimi
de 7-20mm, cele mai utilizate fiind însă cele de 10-
16mm.

• Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de

favorabile în vederea preluării şi distribuirii forţelor
ocluzale către ţesutul osos înconjurător.
• Pe piaţă există o multitudine de sisteme de implanturi
cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul
IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent,
implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-
med), cilindrul Nexed, Apaceram şi Novoplant, etc.
• Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan,
aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaţa
lor diferite straturi depuse: plasmă de titan,
hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.
Etape chirurgicale:

• 1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi

decolarea lamboului mucoperiostal, după care
urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea
tuturor muchiilor ascuţite sau a exostozelor prezente
la acest nivel.
• 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu
diametru crescând, până ce se obţine cavitatea
corespunzătoare implantului care va fi inserat. Frezele
sunt prevăzute cu marcaje, pentru a determina
lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă
de forare să se efectueze splălături cu ser fiziologic
steril.

• 3. Verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor

sonde de măsură, după care se fac spălături, pentru a
îndepărta orice particulă de os restantă după
preparare
• Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu
elemente suplimentare de stabilizare
(antirotationale), cum ar fi aripioare laterale,
neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce
consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii
aripioarelor.
• Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat
pe lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.
• 4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci
cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create
in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind
suportul de transport al implantului care este prevazut la
ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa
pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare
initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului
se definitiveaza cu un instrument de poziţionare, pe care se
aplică lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap
de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului
primitor de implant.
• 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de
sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se
recomandă o radiografie panoramică de control.
• In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul
mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular,
se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza
bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu
dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este
cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii
vecini.
Implanturile lamă
• Implanturile lamă sunt pe nedrept considerate de către mulţi
implantologi ca implanturi endoosoase depăşite. Unele tratate
moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practică îndelungată însă va recunoaşte
că de foarte multe ori oferta osoasă nu permite inserarea unor
implanturi rădăcină, lamele salvând situaţia.
• Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de
stadiul I. In ultimul timp însă, ORALTRONICS produce
şi implanturi lamă de stadiul II.
• Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann,
apoi au fost perfecţionate de către Cranin, Weiss,
Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia
radiculară fiind implanturi înguste în sens vestibulo-
oral, cu o înălţime moderată, dar dimensiunea lor
orizontală este foarte bine reprezentată în sens
mezio-distal.
• Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie
premucozală (colul implantului) şi un stâlp. Există
implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studii
recente au demonstrat că este mult mai favorabilă
prezenţa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă,
deoarece această situaţie contribuie la distribuţia mai
bună a stresului ocluzal.
• Corpul implantului este fenestrat, prezentând
numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos
pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei de
sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul.
• Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm.
Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la
compresiune decât la forfecare, designul cu orificii
oferă avantaje semnificative.
• Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şi
modalitatea de prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o
variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. In prima
variantă extensia premucozală rămâne supragingival, iar a doua
variantă transformă lama într-un implant de stadiul II.
• Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel
conceputa încât să contribuie la diminuarea stresului la
intrerfaţa os-implant.
• S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un stâlp
rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul
implantului.
• De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului
peste 4 mm contribuie atât la reducerea stresului la nivelul
interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de fractură la
acest nivel.
 Indicaţiile implanturilor lamă:
• 1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau
“în lamă de cuţit” (suport osos clasa B). Creasta trebuie
să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o înălţime de minimum
10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de
15mm lungime şi o angulaţie mai mică de 20°
• 2. Rata de implantare coroană/implant <1
• 3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu
dimensiuni foarte reduse în sens vestibulo-oral cu
condiţia asocierii unor implanturi de adiţie (augmentare
osoasă)
• 4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar
în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot beneficia de o
protezare conjunctă prin punţi totale.
• Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au
încă indicaţii majore în reconstituirile protetice ale
edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau
mixtă pe premolari sau pe canin după o devitalizare
prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologică.
Montarea implanturilor lamă la arcada
mandibulară
• La mandibulă, regiunea anterioară este porţiunea
cuprinsă între cele două găuri mentoniere.
• Montarea unui implant lamă cu un singur bont
protetic în partea anterioară a mandibulei şi a
maxilarului începe la 2-3mm de linia mediană şi
urmează curbura arcadei posterioare.
• Deoarece creasta alveolară edentată este porţiunea
cea mai îngustă a arcadei reziduale, canalul începe în
centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de
acesta.
• Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţi
implantologi preferă să frezeze de-a lungul crestei un
canal puţin adânc, ce serveşte drept ghid şi apoi în
mod gradual să-l adâncească.
• Acest procedeu este recomandat atunci când avem o
cantitate suficientă de os.
• Un implantolog neexperimentat poate marca locul
canalului şi apoi să facă o serie de orificii de-a lungul
liniei marcate, care pot fi făcute la adâncimea
definitivă sau numai la jumătate din adâncimea dorită,
fiind apoi unite şi adâncite cu freza.
• Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit.
Creasta în formă de cuţit este aplatizată cu o freză
rotundă pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală.
• In continuare, cu freza 700XL se realizează canalul prin
mişcări meziodistale, menţinând în tot timpul realizării
canalului freza în os. Astfel tabla osoasă vestibulară şi
linguală care flanchează freza ajută la sprijinirea şi
ghidarea frezei în timpul realizării canalului.
• Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo-oral
(1,5mm), astfel încât să permită poziţionarea lamei în
canal prin înfundarea ei prin presiune normală
aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va
depăşi cu mult dimensiunile lamei.
• După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de ser
fiziologic se trece la montarea propriu-zisă a lamei prin
loviri cu un instrument adecvat, în formă de baionetă şi
un ciocan din teflon, până ce se obţine o înfundare
completă a acesteia până la nivelul umărului lamei ce se
va “odihni” pe os.
• In situaţia în care una din extremităţile distale ale lamei
nu a fost înfundată suficient în os, se poate utiliza metoda
lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umărul lamei.
• In situaţia aplicării lamelor în crestele foarte înguste tip
cuţit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasă din
dreptul canalului vestibulo-oral pentru a preîntâmpina
fracturarea acesteia.
• In tot timpul executării manevrelor de introducere a
lamei în canal se va susţine mandibula de către
asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau
subluxaţii ale ATM.

• Aceleaşi recomandări sunt valabile şi pentru

montarea lamei în regiunea laterală, cu
amendamentul că în această regiune se indică lame
cu două bonturi protetice, precum şi adaptarea lamei
prin îndoire la forma arcuită a canalului ce respectă
curbura mandibulară.
Montarea implanturilor lamă în osul maxilar
• Montarea implanturilor lamă în regiunea anterioară a
maxilarului este mai dificilă din multe considerente.
• Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilar
variază, lungimea acestei regiuni este variabilă.
• In majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întinde de
la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variază,
fiind inegale stânga/dreapta. In consecinţă, distanţa
dintre extensia anterioară a sinusului maxilar şi linia
mediană poate fi diferită şi în consecinţă osul disponibil
pentru implantare asimetric în lungime de fiecare parte a
liniei mediane.
• Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:
• linia mediană
• fosele nazale
• gaura incisivă

• Particularitatea montării lamelor la acest nivel constă în

faptul că suntem obligaţi să avem în vedere urmărirea
unui ţesut osos cu o densitate crescută, chiar dacă
poziţia iniţială a bonturilor protetice ale implantului nu
este în relaţie de paralelism cu dinţii restanţi sau
eventual cu celelalte implanturi.
• Acest lucru se va realiza ulterior după extragerea
implantului şi angularea bontului protetic în poziţia
dorită.
• L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiunea
posterioară maxilară, a imaginat şi a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respectă armonia
sinusurilor maxilare.
• Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulţi
factori. Deoarece desenul lamei este asimetric cu capătul
scurt, această lamă poate balansa. Mai mult, osul care
mărgineşte sinusul este mai fragil decât cel din regiunea
caninului şi a tuberozităţii maxilare.
• Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai mică de
contact cu osul este amplasat în zona cu trabecule mai
puţine şi mai subţiri.
• Intrucât în foarte puţine cazuri grosimea tablei osoase a
crestei edentate din zona planşeului sinusal este foarte
redusă, acest tip de lamă este din ce în ce mai rar utilizat.
Implantul subperiostal
• Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60
de ani, părinţii lor fiind Muller (1937) şi Strock (1939). La
apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate
din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos –
osteoliză.
• La ora actuală implanturile subperiostale au fost
modificate ca design. Conectorii s-au transformat din
bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.
• Relansarea implanturilor subperiostale a devenit
oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a
implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat
designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar
(centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow,
Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine,
Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei
metode.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea
implantului subperiostal sunt la maxilar:
• suprafaţa palatină a crestei edentate
• spina nazală anterioară
• eminenţa canină
• apofiza zigomatică
• proeminenţa malară
• hamulusul pterigoidian
• sinusul maxilar
• vestibulul nazal

La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura

mentonieră, zonele de inserţie ale muşchilor
milohioidieni, foarte importantă fiind zona
interforaminală.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să
îndeplinească unele criterii de bază:

a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil.

După pierderea dinţilor, suprafaţa ocluzală a zonei
maxilare posterioare este caracterizată aproape
întotdeauna de predominanţa osului spongios. Deşi osul
care delimitează sinusul maxilar este compact, el este de
obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul este
voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este
alcătuită din os dens compact, care se comportă
satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru
aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii
canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina
nazală anterioară.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul
duplicat (realizat din aceeaşi masă de ambalat din
care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea
modelului de lucru ce a fost turnat în urma
amprentării chirurgicale directe a câmpului osos
primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va
aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o
distanţă de cel puţin 2-3 mm, pentru a avea
certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone
de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii
impotriva forţelor laterale, trebuie să învelească
elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa
palatinală, spina nazală anterioară, stâlpii canini,
creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în

zonele în care mucoperiostul este ataşat ferm de os.
Această plasare este esenţială pentru fixarea
implantului pe os
e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor.
Dacă acesta este mai voluminos şi mai greu, el este
afectat de gravitaţie, un element foarte important
pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu

mai subţiri) sau fenestrate (3-10mm lăţime, 0,5mm
gosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os
şi să permită periostului să plonjeze pe os prin
fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează
de asemenea implantul.
• Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi
la mandibulă, este reprezentată de atrofia osoasă
severă.
• Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase
pentru restaurarea protetică. De multe ori, plonjarea
recesurilor sinusale în urma extracţiilor dentare
generează imposibilitatea inserării implanturilor
endoosoase.
Timpul I chirurgical
• Prima etapă chirurgicală are drept scop amprentarea
directă a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe
care se va concepe designul implantului subperiostal.
Această etapă are loc după o prealabilă asanare a
cavităţii bucale.
• Timpul I chirurgical începe cu anestezie, urmată de
incizia mucoperiostului, decolarea largă a lambourilor,
chiuretarea şi regularizarea osului. Zona expusă se va
amprenta cu materiale de amprentă de consistenţă
vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de
gips.
Timpul II chirurgical
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului
subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se
poate realiza în două moduri:

• plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în

aceeaşi zi în care a fost realizată amprentarea)
• plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la
prima intervenţie, dar nu mai târziu de 45 de zile, deoarece
există riscul modificării câmpului osos, care poate avea drept
conseciţă imposibilitatea utilizării implantului
• Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi
decolarea mucoperiostului, cu precizarea că în acest
moment este foarte important să urmărim limitele de
contur ale implantului, pentru a nu risca să facem o
decolare insuficientă, lucru generator de stres pentru
implantolog. Implantul se plasează pe os, iar micile
inadvertenţe se augmentează cu material de
augmentare.
• Apoi se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura
reprezintă un factor cheie pentru succesul tratamentului.
• O sutură corectă şi fermă asigură, pe lângă o fixare
primară a implantului, şi izolarea acestuia de mediul
septic bucal. Important este şi tratamentul postoperator
cu antibiotice şi antiinflamatoare. După sutură, bonturile
protetice vor fi slefuite la forma lor finală.
• La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate
amprenta câmpul protetic în vederea realizării lucrării
provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată imediat
postoperator), urmând ca după aproximativ 30 de zile să
se poată trece la realizarea lucrării protetice definitive.
• Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat,
necesitând prezentarea la control lunar în primele 6 luni,
ocazie cu care se evaluează şi se corectează eventualele
dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6
în 6 luni, pentru igienizări profesionale în scopul
menţinerii unei stări bune a igienei buco-dentare, fapt ce
se va răsfrânge benefic asupra menţinerii în timp a
implantului subperiostal.
Modalităţi de prevenire a eşecurilor în
practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicaţi peste exostoze, reliefuri

ascuţite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma
pe care o va dobândi conectorul ce va traversa aceste
zone va determina iritaţii ale mucoperiostului, având
drept consecinţă infectarea sau chiar necroza acestuia,
ceea ce va duce la expunerea conectorului în cavitatea
bucală.
2. Liza osoasă indusă de factorul micorbian local, dar mai
cu seamă existenţa unei porţi de comunicare între mediul
septic endo-bucal şi câmpul osos pe care se sprijină
implantul subperiostal sunt de asemenea consecinţe ale
unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi)

trebuie să aibă o grosime de minim 0,5mm şi o lăţime de
minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică poate
cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui prea gros
împietează aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor,
pelotele trebuie să fie solide, late, dar fenestrate,
deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenţă la
mişcările anterioare şi laterale ale limbii. Fenestraţiile
numeroase vor permite periostului să plonjeze şi să se
reataşeze la os, reducând şi greutatea implantului.

5. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu

trebuie să fie prea voluminoase sau prea numeroase.
De mare importanţă sunt pelotele ce se sprijină pe
spina nazală anterioară, eminenţele canine, precum şi
zona palatinală a crestei maxilare, sau zona mentonieră
la mandibulă.
6. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie
să fie înlocuită cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel,
fiecare parte a implantului nu va avea o influenţă mare asupra
celorlalte; în caz de nevoie, aceasta poate fi îndepărtată prin
tăierea conectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau

pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Insă, în punctele
cheie de sprijin adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest caz,
deficienţele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-
apatită sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor

fi monitorizaţi din 24 în 24 de ore timp de 9-10 zile, până se
îndepărtează firele de sutură. Cu acest prilej se poate evalua
integrarea muco-periostală a implantului.