MINISTERUL SNTII AL RM

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin Intern nr.3

ef catedr profesor universitar

brn Ion

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

CHIINU 2016

1
 I. ANAMNEZA (Interogatoriul)

1. DATE GENERALE

Numele i prenumele Dascal Maria

Etatea 20.02.1951
Studiile Gimnaziale
Profesiunea Pensionara
Instituia unde lucreaz nu activeaza
Domiciliu Str.Aleea Garii 36/3 , Chisinau
Data i ora internrii 30.11.2016 ora 21:05 externrii 06.12.2016
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Ciroza hepatica
Diagnosticul clinic:
a. de baz Ciroza hepatica forma toxica, decompensata
b. complicaii Dispnee in repaus, ascita, inflamatia gambelor
c. bolile intercurente hipertensiune, pancreatita cronica, encefalopatie

2. ACUZE LA INTERNARE

Marirea abdomenului in volum

Dispnee permanenta
Inflamatia gambelor
Cefalee

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)

a) DEBUTUL BOLII:
- nceputul bolii: Boala a inceput 2 ani in urma
- simptomele debutului : inflamatia gambelor cu acumularea de lichid la nivelul la nivelul
tesutului subcutanat, oboseala accentuata
- motivele mbolnvirii: ereditar.
b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei):
Inflamatia picioarelor a inceput dupa virsta de 30 de ani, de fiecare data mai pronuntata ;
dispnea se acutizeaza in timpul efortului fizic.
c) TRATAMENTUL
Pastile Captopril 50 mg sublingual
Pastila Layosa 150 mg 3 x zi
Sol. Furasemid 80 mg i/v
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI:
- cefalee, dispnee pronuntata la efort fizic mic si in repaus, edeme la membrele inferioare,
marirea abdomenului in volum, dureri in regiunea lombara a coloanei vertebrala, dureri
precordiale periodice, palpitatii cardiace, astenie generala, meteorism postprandial.
BOLILE INTERCURENTE
Hipertensiune, pancreatita cronica, encefalopatie, 2 operatii de hernie, o operatie de
apendicita, colecistectomie.

4. ANAMNEZA DE ASIGURARE

Asigurata (nr politei de asigurare : 021536539)

2
 5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

a) DATE BIOGRAFICE:
- locul de natere : Hincesti, in familie de tarani
- natere n termenul stabilit
- creterea i dezvoltarea n copilrie condiiile materiale satisfacatoare, numrul copiilor in
familie -2, crescuta de ambii parinti.
- la ce vrst a nceput nvtura: a studiat 8 clase.
- a nceput activitatea de munc la 18 ani
- munca afara, in cimp; fabrica de conserve; munca in substante toxice
- condiiile de via satisfacatoare
- alimentaia bolnavului: la timp, satisfacatoare
- cum petrece zilele de odihn, concediul: munca la tara
- practicarea sportului -niciodata

b) ANAMNEZA SEXUAL:
Menopauza-50 ani
2 sarcini si 3 avorturi(spontane)

c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afeciunile suportate):

bolile intercurente: hipertensiune, pancreatita cronica, encefalopatie
interventii chirurgicale : hernii 2ori, apendicita,colecistectomie

d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familial i ereditatea):

- starea sntii i vrsta prinilor, frailor, surorilor, bunicilor, copiilor: TBC, HEPATITE-
neaga; sora-diabet zaharat
- bolile suportate: congenitale, tuberculoas, ulceroas, hipertensiv, venerice, nervoase,
psihice, endocrine, metabolice, alcoolism, tumori- neaga
- cazurile de deces a rudelor apropiate: vrsta i diagnosticul: mama deces de ciroza hepatica

e) ANAMNEZA ALERGOLOGIC
Intolerana la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare -neaga
f) DEPRINDERI DUNTOARE (intoxicaii):
- fumatul: neaga
- abuz de alcool: neaga
- narcoticele: neaga

DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

(status praesens)

I. INSPECIE GENERAL

STAREA GENERAL a bolnavului: gravitate medie,

CUNOTINA: clar,
ATITUDINEA bolnavului: activa; Caracteristica ultimei: ortopnee
EXPRESIA FEEI (fizionomia): obinuit,
CONSTITUIA. Tip constituional: normostenic,

3
 TEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea: roz, Reeaua venoas pronunarea local.
Integritatea tegumentelor: erupii, PRUL: ncrunirea. Starea prului: fragilitatea,
UNGHIILE: fragile.
ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriie):satisfctoare.
EDEMUL: schimbari trofice pe gambe. Caracteristica edemelor: de consisten dur.
CAPUL: fara schimbari patologice
GTUL: fara schimbari patologice
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: fara schimbari patologice
MUCHII: musclatura dezvoltata normal
ESUTUL OSOS: fara schimbari patologice
ARTICULAIILE: fara schimbari patologice

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE

TUSEA: lipseste
SPUTA: lipseste
HEMOPTIZIE lipseste
DUREREA TORACIC: lipseste
DISPNEEA: inspiratorie pronuntata la efort fizic.

INSPECIA

NASUL: Participarea aripilor nasului n actul de respiraie; lipsa herpesului nasal;;

respiraia nasal libera.
VOCEA: neschimbat
TORACELE: - normal

PALPAIA (palpatio)

Elasticitatea toracelui- in norma

Depistarea senzaiilor de durere nu sunt prezente
Vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor se transmit nemodificat pe
intreaga arie pulmonara.
PERCUIA (percussio)

PERCUIA COMPARATIV: percuia plmnului produce un sunet sonor netimpanic.

Sonoritatea pulmonar se ntinde de la nivelul vrfului pulmonar pn la baza pulmonului, i
variaz la acelai individ n raport cu regiunile percutate.

PERCUIA TOPOGRAFIC:
Sonoritatea este mai mare n spaiile II i III i.c. i la dreapta, scade n jos, continundu-se la
nivelul coastei a VI-a cu matitatea hepatic;
n stnga, la nivelul spaiului III i.c., se ntlnete matitatea cardiac, iar la nivelul coastei a VI-a
i a VII-a apare un sunet timpanic (spaiul lui Traube - delimitat de o linie curb cu concavitatea

4
inferioar, care pornete de la cartilajul coastei a VI-a i se termin la extremitatea anterioar a
coastei a IX-a - aici se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului).

AUSCULTAIA (auscultatio)

Murmurul vezicular, perceput la periferia plamanului, corespunde unei umpleri alveolare pe

momentul inspirator. Zgomotele traheo-bronsice de intensitate mai puternica sunt auzite in zona
de proiectie a cailor aeriene groase pe momentele inspirator si expirator, dar zgomotul inspirator
este mai puternic.
Zgomote respiratorii anormale nu sunt prezente
APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZE

DISPNEEA: de efort (n timpul mersului obinuit, grbit, urcatului pe scri)

DURERE PRECORDIAL: periodice
EDEME: lipsesc
HEMOPTIZIA: nu este prezenta
PALPITAII prezente la efort.
INSPECIA

Starea vaselor gtului: in norma

Inspecia regiunii precordiale: bombarea (gheb) i retracia ei. ocul cardiac, apexian,
sediul lui. oc apexian de retracie (negativ). Pulsaia n epigastru.

PALPAIA

Socul apexian se determina in spatiul intercostal V, lateral de linia medio-claviculara cu 1 cm.

PERCUIA

Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng,

superioar) a cordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II.
Configuraia cordului.

Limitele Relativ Absolut

Dreapt La nivelul coastei IV, -
depaseste marginea dreapta a
sternului cu 1cm
Stng La nivelul spatiului intercostal -
V, lateral de linia medio-
claviculara cu 1 cm
Superioar Coasta III -

AUSCULTAIA

Caracteristica zgomotelor inimii: ritmice, de sonoritate normala

Frecvena contraciilor cardiace n 1 munut: 70

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

Pulsul :70 bt/ min

TA :90/60 mm.col.HG

5
 4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE
Apetitul: bun
Slbirea (pierderea n greutate): nu pierde in greutate
Setea: uscciune n gur.
Deglutiia: liber, nedureroas.
Scaunul: cu tendinta spre constipaii. Un scaun la 3 zile

INSPECIA

Limba: umeda, cu depuneri albicioase

Abdomenul: Marit in volum (ascita)

PALPAIA

La palpaia abdomenul meteorizat dureros, difuz, preponderent HD

PANCREASUL

Contur regulat.
Dimensiuni: cefal 3,0 cm: corp: 2,4 cm; coada: 2,6 cm
Structura omogena

SPLINA

Dimensiuni: 14,8 * 6,2 cm

FICATUL

Contur regulat
Dimensiuni: lob drept: 16,5 cm: lob sting: 5,2 cm
Parenchim omogen cu reflectivitate sporita.
Structura nodulara.
Caile biliare nedilatate.
Vena porta: 1,2 cm
Vena splenica: 0,7 cm

5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZE

Miciunile (eliminarea urinei): libera, cantitati mici, rar.

INSPECIA

Rinichi dispusi simetric.

Dimensiuni:
Rinichiul drept: 11,8 * 5,1 cm; parenchim renal: 1,2 cm

6
 Rinichiul stang: 11,0 *4,5 cm; parenchim renal: 1,1 cm.

PALPAREA

La palpatie bimanuala rinichii nu se palpeaza.

PERCUIA

Semnul Giordani i Pasternaki din ambele pri - negativ

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Glanda tiroida
Dimensiuni:
Lobul drept: 1,70 * 1,80 * 5,00 cm
Lobul stang: 1,77 *1,70*4,90 cm
Istmusul: 0,36 cm
Structura: discret neomogena, ecogenitate medie. Bilateral chisturi cloidale.
Ganglioni limfatici regionali: patologic schimbati nu se determina.

7. SISTEMUL NERVOS

Reflexe de acomodare la lumina si distanta: prezente, egale.

Simptome meningiene: lipsesc

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)

Pacienta in varsta de 67 ani s-a prezentat la doctor cu marirea abdomenului in volum,

dispnee permanenta, gambe inflamate, cefalee, acumulari de lichid lanivelul tesutului subcutanat,
oboseala accentuata.
In urma investigatiilor clinice s-a constatat ca Doamna Dascal Maria sufera de CIROZA
HEPATICA .

IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

Analiza sngelui: (hemoleucograma)

Hemoglobina 12,1 g/dl
Eritrocite 3,69 * 10/UL
Indicele de culoare
Hematocritul 35,9
Reticulocite
Trombocite 127
Leucocite 6,3
Limfocite 18
Monocite 7
Viteza de sedimentare a hematiilor 24 mm/ora

7
Analiza sangelui (biochimia):

Proteine totale 74,0 g/l

Albumina 31,6 g/l
Uree 4,80 mmol/l
Creatinina 56,8 mcm/l
Bilirubina totala 39,4 mcmol/l
Bilirubina conjugata 27,3 mcm/l
Bilirubina libera 12.1 mcm/l
Glucoza 5,80 mmol/l
Proba cu timol 14,1
ALAT 42,1 u/l
ASAT 80,1 u/l
Fosfataza alcalina 503 u/l
GGTP 182,2 u/l
Colesterol total 3,83 mmol/l
Trigliceride 0,87 mmol/l
Potasiu 3,79 mmol/l
Sodiu 141,6 mmol/l
Calciu 2,20 mmol/l
Clor 100,7 mmol/l
Fier 23,6 mcmol/l
Magneziu -

Analiza urinei:
Cantitatea 10,0
BLD NEGATIV
UBG NORMAL
BIL NEGATIV
PRO NEGATIV
NIT NEGATIV
KET NEGATIV
GLU NEGATIV
PH 7
SG 1,010
LEU NEGATIV

Coprologic:

8
Culoarea Cafeniu
Consistenta Consistent
Leucocite 5
Eritrocite 0
Amidon -
Cristale -

ECG:
PANCREASUL

Contur regulat.
Dimensiuni: cefal 3,0 cm: corp: 2,4 cm; coada: 2,6 cm
Structura omogena

SPLINA

Dimensiuni: 14,8 * 6,2 cm

FICATUL

Contur regulat
Dimensiuni: lob drept: 16,5 cm: lob sting: 5,2 cm
Parenchim omogen cu reflectivitate sporita.
Structura nodulara.
Caile biliare nedilatate.
Vena porta: 1,2 cm
Vena splenica: 0,7 cm
RINICHIUL:
Rinichi dispusi simetric.
Dimensiuni:
Rinichiul drept: 11,8 * 5,1 cm; parenchim renal: 1,2 cm
Rinichiul stang: 11,0 *4,5 cm; parenchim renal: 1,1 cm.

CONCLUZIILE ALTOR SPECIALISTI:

Doctor A. Rotaru (ECG) HEPATOMEGALIE, STRUCTURA NODULARA HEPATICA,
HTP, SPLENOMEGALIE, ASCITA. In cavitatea abdomenului lichid liber.

V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA

LOR

Totalizarea datelor obinute confirm diagnosticul prezumtiv (localizarea, caracterul,

acutizarea procesului patologic).

VI. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferential va fi facut cu peritonita tuberculoasa, cu peritonita

carcinomatoasa, cu ascita din decompensarile cardiace repetate sau cu ascita din simfiza
pericardiaca.
VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

9
Ciroza hepatica cu etiologie mixta ( toxica, metabolica) faza activa, evolutie progresiva.
Encefalopatie porto hepatica gr II.
SPCE ( COLECISTECTOMIA).
Pancreatita cronica forma recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, in acutizare.

10