Coxartroza

Artroza = este afeciune degenerativa caracterizata prin distrugerea i pierderea cartilajului articular n una sau mai
multe articulaii.
Factorii favorizani :
generali :
- vrsta
- ereditatea
- factorii endocrini: la femei la menopauza
- factorii nutriionali i metabolici : obezitate, hipercolesterolemie/ dislipidemie
locali:
- suprasolicitare, profesie, obezitate
- lezare direct a cartilajului:
o microtraumatisme
o infecii
o artrite inflamatorii
o maladie Paget
o condrocalcinoz
o osteonecroz
o boli endocrine : hipotiroidie, Cushing
Patogenic - sunt implicate mai multe teorii :
teoria vascular: modificarea vascularizaiei osului subcondral determin afectarea nutriiei cartilajului
teoria sinovialtulburrile cantitative i calitative ale lichidului sinovial
teoria mecanicalterarea balanei Pawels (presiunea mecanic exercitat pe cartilaj depinde de fora presiunii,
dar i de suprafaa articular portant).
teoria chimio-enzimaticcea mai important :
- cartilajul este supus n permanen la remanieri sub aciunea condrocitelor(sinteza de colagen, proteoglicani i
enzime litice)
- n artroz: perturbarea activitii condrocitelor: unele mor, altele ncearc un proces de reparaie cu creterea
sintezei de colagen (de tip I care este mai puin rezistent dect colagenul de tip II, care se sintetizeaz n mod normal) i
proteoglicani -> o reea de colagen lax n ochiurile creia proteoglicanii se umfl cu ap, scznd rezistena cartilajului
cu apariia microfracturilor osului subcondral
- n patogenia artrozei exist 2 fenomene importante: distrucia cartilajului i formarea de osteofite
- procesele inflamatorii contribuie la distrucia cartilajului
- osteofitele : ipoteze implicate n producerea lor :
a) datorit reelei vasculare care se formeaz la nivelul cartilajului degenerat
b) datorit microfracturilor osului subcondral
c) datorit proceselor inflamatorii:
Modificrile care apar n artroz:
- osteoscleroz subcondral
- osteofitoz marginal
- osteoporoz epifizar
Sinoviala i capsula se ngroa prin fibroz.
Forme :
a) Coxartroza primitiv : n 40% din cazuri
Peste 40 ani, de obicei bilateral
Nu exist modificri anatomice anterioare
Forme:
- coxatroza primitiv simpl,
- primitiv rapid degenerativ,
- coxartroza primitiv anchilozant
b) Coxartoza secundar : n 60% din cazuri; de obicei unilateral, frecvent sub 40 ani de cauza medical :
- Modificri metabolice : condrocalcinoz , hiperparatiroidia
- Infecii (coxit infecioas -germeni banali, coxit TB), tumori, boli inflamatorii
- Coxartroza din b. Paget
- Osteonecroza aseptic de cap femural de cauz mecanic
 - Traumatisme: fracturi de col, de cotil, NACF postraumatic, artrodeza oldului contralateral, inegalitatea de
membre > 4cm
- Malformaii congenitale : displazie congenital de old, luxaia sau subluxaie congenital
- Distrofii dobndite : coxa plana, coxa retorsa
Forme de boal :
Coxartroza primitiva simpl :
- intereseaz ambele sexe, cu precdere femeile, debut 50-60 ani
-are o evoluie lung, progresiv, este bine tolerat ;
-tratament conservator n stadiul iniial i evoluat, chirurgical n stadiul avansat
Coxartroza primitiv rapid degenerativ :
- apare cu precdere la femei, debutul este mai tardiv 60-65 de ani; apare o condroliz cu evoluie de 2mm/an, care
duce la tergerea spaiului articular ntr-un interval de cca 2 ani de la debut; aceast condroliz poate evolua i mai repede
- durerea este mai intens, frecvent apare i noaptea prin decompensare inflamatorie; impotena funcional se
instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate
-tratamentul conservator se face pentru pregtirea tratamentului chirurgical: protez total de old
Coxartroza primitiv anchilozant : apare mai frecvent la brbai ; poate apare asociat cu spondiloza hiperostozant
Forrestier
-apare limitarea progresiv a mobilitii articulare i instalarea atitudinii vicioase n FL-ADD-RE -evoluia este lenta,
progresiva, in ani
-apar dureri lombosacrate si la nivelul genunchiului de aceeai parte prin suprasolicitare mecanica -tratamentul este
conservator, urmat in stadiul final avansat de protezare articulara
Dndv al evoluiei exista 3 stadii:
Stadiul iniial (SI) : dureri intermitente, la incarcare- in ortostatism si la mers prelungit ; slbiciune si oboseala
musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor maxime , de lux ale soldului Stadiul evoluat, avansat (SE) : dureri
la incarcare si in repaus, redoare articulara cu reducerea amplitudinilor funcionale ale soldului, cele curente de micare
(pentru mersul pe teren plat este nevoie de 40-60 grade de flexie ; pentru urcatul si cobortul scrilor 80-100 grade de
flexie) , atitudini vicioase corectabile pasiv sau activ, dezechilibre musculare (intre agonisti si antagonisti)
Stadiul final (SF): dureri intense, limitarea marcata a mobilitii, care merge pana la anchiloza, atitudini vicioase
ireductibile, hipotrofii si retracturi musculare importante
Diagnosticul clinicofuncional.
Clinic :
durere (cartilajul nu este inervat), cu caracter mecanic si meteorotrop declansata la iniierea mobilizrii dup repaus
prelungit ( durere de demaraj ), durerea este resimita inghinal poate iradia retrotrohanterian , peritrohanterian sau fesier
sau pe fata anteriora a coapsei, uneori pana la genunchi, crend confuzii de diagnostic
- accentuata la mers ortostatism prelungit, urcatul si cobortul scrilor
- redoare matinala sub 15 minute.
- in timp poate aparea si noctum-decompensare inflamatorie a soldului
- Durerea apare din cauza afectrii structurilor vecine :
o Ridicarea periostului prin proliferarea la nivelul osului subcondral o Micro fracturi ale osului subcondral o
Inflamarea si intinderea capsului articulare o Retractia si contractura musculaturii de vecintate o Compresiuni ale
nervilor o Staza vasculara a osului spongios subcondral
* redoare articulara : incepe ca o limitare de mobilitate pentru amplitudinile extreme, care evolueaz progresiv pana la
blocarea articulaiei in posturi vicioase
Iniial limitarea mobilitii apare ca o reacie de aparare musculara impotriva durerii^in timp apare
flexumul soldului, care relaxeaza ligamentele si reduce presiune intraarticulara
-flexumul antalgic , meninut mai mult timp are tendina la organizare , scleroza si retractie capsulo-
tendinoasa si ligamentara si determina poziii vicioase : flexie-adductie-RE
Redoarea si poziia vicioasa dezvoltate la nivelul soldului au influenta negativa asupra coloanei
lombosacrate, genunchiului de aceeai parte , dar si asupra soldului si genunchiului contolateral, prin
suprasolicitare compensatorie
Tulburri de statica si mers : mers chioptat, ajutor la mers (baston, cadru)
Obiectiv : in decubit, ortostatism si mers
- Durere
- apreciere simetrie, egalitate de membre
- modificri de statica '.poziie antalgica, in flexie si uoara RE sau flexum
- bilan articular, bilan muscular
 - Limitarea mobilitii intai pe rotatii-^ add, abd, -> flexie
- Hipotrofie->atrofie fesieri si cvadricepsi
- Cracmente la mobilizare
- Semnul pantofului: nu poate pune piciorul pe coapsa pentru a incalta pantoful
- Fora musculara sczut.
-Semnul DucheneTrendelenburgise apreciaza posibilitatea sau imposibilitatea pstrrii poziiei unipodale - prin
alterarea balanei Powers= basculare bazinului de parte neportanta+ basculare umerilor de partea portanta. Cauzata de
insuficienta de abductori: muchiul fesier mijlociu in special ; prin afectare bilaterala, apare mersul de rata cu
inclinarea de o parte si de alta in mers
-aprecierea poziiei ghemuit- frecvent incompleta sau imposibila , prin durere si redoare Paraclinic :
- Biologic normal,excepie VSH crescut in formele acutizate.
- Rx.
o ngustarea spaiului articular o Osteoscleroza si osteocondensare subcondrala o Osteofitoza marginala o
Osteoporoza marginala nespecifica o Geode-pot conflua si dau imagine de lacuna osoasa o coxa vara, coxa valga.
Diagnosticul pozitiv : 5 criterii:
- Durere mecanica inghinal, fesier
- Limitarea mobilitii rotatii, extensie, abd si flexie
- Biologic normal
- Rx pensarea spaiului articular, osteoscleroza, osteofitoza
- Stare generala buna.
Tratament:
Obiective: combaterea durerii
- Evitarea flexumului
- Ameliorarea mobilitii articulare
- Refacerea tonusului articular
- Prevenirea, oprirea degradrii cartilajului articular.
- Ameliorarea circulaiei locale
- Ameliorarea calitatii vieii.
Mijloace :
1. regim igieno-postural: reguli si indicaii de igiena soldului
S reducerea sau meninerea greutii corpului in limite normale
S evitarea ortostatismului si mersului prelungit ( mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat)
^ mers cu sprijin in baston -in mana opusa pentru stadiul iniial si avansat; in cazurile severe din stadiul final cu dureri
si disfunctie marcata , se poate folosi in mana homolaterala
S inaltimea bastonului va fi reglata astfel incat sa produc o flexie a cotului de 25-30 grade, nu mai mult S bastonul va
fi utilizat corect, corelat cu mersul fiziologic,se pune pe linie cu membrul afectat ;rolul bastonului -de a realiza
descrcarea de greutate a soldului bolnav ( descarc pana la 40% din G)
ri evitarea mersului pe teren accidentat ri controlul mersului cu evitarea schiopatarii
S repaus postural la pat cel puin 2 ore pe zi, cu pastrarea articulaiilor coxofemurale intinse si posturare antidecliva
a membrelor inferioare, cu gambele ridicate ^ se prefera deplasrile cu bicicleta
ri se vor purta pantofi cu tocuri moi, comozi, cu talpa elastica ^ se evita purtarea de tocuri inalte
S orice inegalitate de membre de la 2 cm in sus se va corecta prin mijloace ortopedico-chirurgicale ri de 2 ori pe zi se
va face gimnastica pentru sold, cu rol profilactic si curativ ri se va evita purtarea de greutati
S se va evita pastrarea prelungita a unei poziii antalgice (cu flexia soldului)
^ evitarea statului prelungit in fotolii sau scaune joase ri evitarea expunerii la frig si umezeala
2. tratament medicamentos
- antialgice, AINS.
- condroprotectoare : glucozamina, condroitina MSM
- acid hialuronic injectabil intra articular
3. tratament fzical :
- Electroterapie : galvanizare simpla sau ionogalvanizare (curentul galvanic se administreaz cu precauie- ar trebui
intensiti relativ mari si o durata in jur de 30 minute- exista riscul de arsuri), CDD, CIF (este de preferat fata de joasa
frecventa, mai bine tolerat), Ultrasunet (foarte eficient pe manifestrile algice si inflamatorii periarticulare care insotesc
coxartroza)
- Termoterapie : generala : bai calde, bai cu nmol, baia cu bule, dus subacval; locala : parafina, nmol, perna
electrica ; termoterapie profunda cu microunde, unde scurte, ultrasunet
 - Masaj trofic pe musculatura hipotrofiata si sedativ pe musculatura contracturata ; fiecare edina de masaj se
ncheie cu traciuni manuale in ax ale mb inferior ; masaj limfatic
- HKT
- Balneo : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate,
4. KT- Programul de KT se stabilete in funcie de stadiul evolutiv
Stadiul iniial (SI) : dureri intermitente, la incarcare- in ortostatism si la mers prelungit; slbiciune si oboseala
musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor maxime , de lux ale soldului Stadiul evoluat, avansat (SE): dureri
la incarcare si in repaus, redoare articulara cu reducerea amplitudinilor funcionale ale soldului, cele curente de micare
(pentru mersul pe teren plat este nevoie
de 40-60 grade de flexie ; pentru urcatul si cobortul scrilor 80-100 grade de flexie) , atitudini vicioase corectabile
pasiv sau activ, dezechilibre musculare (intre agonisti si antagonisti)
Stadiul final (SF): dureri intense, limitarea marcata a mobilitii, care merge pana la anchiloza, atitudini vicioase
ireductibile, hipotrofii si retracturi musculare importante
Obiectivele programului de KT :
1. scaderea durerii
2. crestere stabilitate
3. crestere mobilitate si evitarea sau corectarea atitudinilor vicioase
4. cresterea coordonrii si echilibrului la mers
KT - Mijloace :
A. posturari: cele mai frecvente devieri sunt cele de flexum si RE : evitarea flexiei si RE, posturi libere -in cazul
stadiului iniial, sunt posturi preventive
-in cazul stadiului avansat, sunt posturi corective -in stadiul final-posturarea este inutila evitarea flexiei: corectarea
flexumului.
1. Decubit ventral, perna sub abdomen pentru delordozare, perna mica sub genunchi, sac cu nisip pe sacru
2. Decubit dorsal: perna sub fese, membrul inferior afectat intins sau flectat cu sprijin pe tlpi
3. Decubit dorsal la marginea patului, membrul inferior afectat atama langa pat.
evitarea RE : derotare
- intins pe sol, flexie genunchi cu talpiile pe sol. ; tlpile in exterior ? fata de genunchi
- decubit ventral, genunchii flectati lasam gamba sa cada prin greutatea ei in afara.
Se pot face traciuni intermitente in ax, cu efecte antialgice si decontracturante, cresc mobilitatea (in stadiul iniial si
cel avansat)
B. tonifierea musculaturii : cei mai importani: abductorii (laterostabilizatorii soldului = fesier mic, mijlociu, tensorul
fasciei lata)
-tonifiere pentru muchii rotatori, flexori si extensori sold, extensori genunchi ( pentru stadiile iniial si avansat)
- se fac exerciii izometrice (se incearca micarea impotriva rezistentei), exerciii dinamice rezistive cu incarnare
progresiva (incarnarea cu greutate se face in 1/3 distala a gambei)
-se indica bicicleta ergometrica
C. relaxare, decontracturare : pentru adductorii soldului (in stadiul avansat si final), pentru flexorii soldului (stadiul
final)
D. creterea mobilitii articulare -creterea amplitudinii de micare pentru micrile de flexie-extensie, rotatie
interna, abductie prin : posturare, mobilizri pasive si active, scripetoterapie
-cnd pentru posturare se lucreaz manual se pot folosi tehnici de facilitare musculara proprioceptiva : hold relax,
stabilizare ritmica
E. refacerea stabilitii :
-exerciii analitice de tonifiere musculara -exerciii in lan kinetic inchis
-se fac exerciii mai ales pentru abductori se pelvitrohanterieni
F. recastigare control dinamic : pentru mers, coordonare, echilibru ; se reintegreaz articulaia coxofemurala in
schemele normale de micare sau cat mai aproape de normal
-fie mers fiziologic in stadiul iniial si avansat
-fie mers patologic in stadiul final, dar cu compensare cat mai buna pentru a se evita mersul chioptat
G. corectare poziie bazin, meninere funcionalitate coloana lombara, genunchi homolateral si a intreaului membru
inferior ( mobilitate si stabilitate sold, genunchi, glezna 1
H. profilaxie secundara : reguli si indicaii de igiena soldului
I. teranie ocunationala :se vor folosi activitatile executate din sezand sau decubit, bazate pe pedalaj, bicicleta
ergometrica, alunecri pe planeta cu rotile ; activitatii sportive : bicicleta, inot, clrie.
5. tratament chirurgical
 - osteotomie intratrohanteriana
- artroplastie cu cupula
- proteza cervicocefalica
- proteza totala
- artrodeza
6. tratamentul balnear : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate, oligominerale, nmol (Techighiol, Eforie Nord,
Mangalia)
In coxartrozele primitive simple, evoluia este lenta, cu numeroase pusee de exacerbare a durerii si a impotentei
funcionale : tratamentul fizical kinetic se va repeta de doua ori pe an
In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii, subluxatii), tratamentul fizical-kinetic va avea ca scop
meninerea unui sold compensat ; cnd acest lucru devine imposibil, scopul va fi acela de a pregti un teren favorabil
interveniei chirurgicale
In coxartrozele avansate, cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa, tratamentul este in principal antialgic si
de meninere a unui tonus muscular bun , in vederea artroplastiei totale.
Recuperarea in coxartroza operata Preoperator : recuperare : obiective :
- Tonifierea fesierilor si cvadricepsului.
- Tonifierea membrului superior pentru mersul in crje sau baston
- Ameliorarea mobilitii coloanei lombare si membrului inferior sntos.
- Ameliorarea stabilitatii si coordonrii membrului inferior sntos Osteotomia intertrohanteriana :
Saptamana 14 :
- Posturare pentru evitarea flexiei, adductiei, RE
- Gimnastica pentm membrele sanatoase
- Exerciii izometrice fesieri si cvadriceps
- Schimbarea poziiei in pat
- Pompaj picior operat Saptamana 56
- Continuarea tonifierii
- Poziie sezanda
- Exerciii de flexie -extensie genunchi
- Ortostatism fara incarnare Saptamana 612
- Continuarea tonifierii si posturarii
- Mobilizri pasive si posivo-active CF (fara rotatii) si genunchi (pe amplitudine maxime)
- Exerciii dinamice cu rezistenta moderata flexie/ extensie (nu flexie cu genunchiul extins)
- Mers cu crje fara incarcare
Din Luna 4-^
Mers cu incarcare progresiva (mers cu bastonul luna 6)
Se renuna la baston
Continuare mobilizri si tonifiere fara rotatii si circumductii Corectarea deformrilor intre membre cu talonet.
Exerciii de cretere a mobilitii si stsbilitatii prin exerciii in lan cinematic inchis.
Artroplastia cu cuoula
Perioada de imobilizare saptamana 14
- Gimnastica membrelor sanatoase
- Pompaj picior
- Exerciii izometrice fesier si cvadriceps
- Mobilizri posive si pasivoactive in suspeendare cu traciuni in ax cu evitarea rotaiilor si add. Saptamana 412
- Trecerea spre verticalizare
- Mers in crje fara incarcare
- Exerciii dinamice fara rezistenta
- Continuarea mobilizrii si tonifierii Din luna 4
- Mers cu incarcare progresiva
- Exerciii dinamice cu rezistenta moderata
- continuarea mobilizrii si tonifierii
- controlul stsbilitatii si coordonrii prin exerciii cu lan cinematic inchis