Sunteți pe pagina 1din 6

ANEXA 22 B

DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE PENTRU CARE


SPITALUL NU DEINE DOTAREA NECESAR SAU APARATURA EXISTENT N
DOTAREA ACESTUIA NU ESTE FUNCIONAL I AL CONSULTAIILOR
INTERDISCIPLINARE, EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, N ALTE UNITI
SANITARE INDIFERENT DE FORMA DE ORGANIZARE A ACESTORA, PE BAZA
RELAIILOR CONTRACTUALE STABILITE NTRE UNITILE SANITARE (conform art. 97
lit. a) din Anexa nr. 2 la Hotrrea de Guvern nr. 161/2016, cu modificrile i completrile
ulterioare)

UNITATEA SANITAR CU PATURI ..................


LOCALITATEA .................................
JUDEUL ......................................
CONTRACT NCHEIAT CU CAS. NR. ................

1. DESFURTORUL LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE PARACLINICE


EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, N ALTE UNITI SANITARE
LUNA ................ ANUL ................

Unitatea sanitar care a furnizat serviciile medicale paraclinice*1) ........... (date de identificare:
denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta se afl n
relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul investigaiei | Numr investigaii| Tarif/investigaie| Sume |
|crt.| paraclinice efectuate| paraclinice | paraclinic | decontate|
| | | efectuate | contractat | (lei) |
| | | | (lei) | |
|____|______________________|___________________|___________________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5=C3xC4 |
|____|______________________|___________________|___________________|__________|
| | | | | |
|____|______________________|___________________|___________________|__________|
| | | | | |
|____|______________________|___________________|___________________|__________|
| | | | | |
|____|______________________|___________________|___________________|__________|
| TOTAL | | X | |
|___________________________|___________________|___________________|__________|

------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitar care a furnizat servicii
medicale paraclinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturi care ntocmete aceste
raportri.

233
2. DESFURTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR
MEDICALE PARACLINICE EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, N ALTE
UNITI SANITARE
LUNA ................ ANUL ................

Unitatea sanitar care a furnizat serviciile paraclinice*1) ......................... (date de identificare:


denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta se afl n
relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)
______________________________________________________________________________
|Nr. | CNP/ | Tipul | Nr. | Tariful | Sume |
|crt.| cod unic de | investigaiei | investigaii | investigaiei | decontate |
| | asigurare | paraclinice | paraclinice | efectuate | (lei) |
| | | efectuate | | (lei) | |
|____|______________|_______________|______________|_______________|___________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C4xC5 |
|____|______________|_______________|______________|_______________|___________|
| | | | | | |
| | |_______________|______________|_______________|___________|
| | | | | | |
|____|______________|_______________|______________|_______________|___________|
| Subtotalul | | | X | |
| investigaiilor | | | | |
| paraclinice | | | | |
| efectuate pe un | | | | |
| CNP/cod unic de | | | | |
| asigurare | | | | |
|___________________|_______________|______________|_______________|___________|
| ...| | | | | |
| | |_______________|______________|_______________|___________|
| | | | | | |
|____|______________|_______________|______________|_______________|___________|
| TOTAL | | | | |
|___________________|_______________|______________|_______________|___________|
------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitar care a furnizat servicii
medicale paraclinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturi care ntocmete aceste
raportri.

Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 1.


Total col. C6 = total col. C5 din tabelul de la pct. 1.

234
3. DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE CLINICE - CONSULTAII
INTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, N ALTE UNITI
SANITARE (conform art. 97 lit. b) din Anexa nr. 2 la Hotrrea de Guvern nr. 161/2016, cu
modificrile i completrile ulterioare)

LUNA ................ ANUL ................

Unitatea sanitar care a furnizat serviciile clinice*1) .......................... (date de identificare:


denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta se afl n
relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)
______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul consultaiei | Numr consultaii | Tarif/consultaie | Sume |
|crt.| interdisciplinare | interdisciplinare | interdisciplinar | decontate |
| | efectuate | efectuate | contractat | (lei) |
| | | | (lei) | |
|____|____________________|___________________|___________________|____________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5=C3xC4 |
|____|____________________|___________________|___________________|____________|
| | | | | |
|____|____________________|___________________|___________________|____________|
| | | | | |
|____|____________________|___________________|___________________|____________|
| | | | | |
|____|____________________|___________________|___________________|____________|
| TOTAL | | x | |
|_________________________|___________________|___________________|____________|
------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitar care a furnizat servicii
medicale clinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturi care ntocmete aceste
raportri.

235
4. DESFURTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR
MEDICALE CLINICE - CONSULTAII INTERDISCIPLINARE EFECTUATE PENTRU
PACIENII INTERNAI, N ALTE UNITI SANITARE
LUNA ............... ANUL ...............

Unitatea sanitar care a furnizat serviciile clinice*1) .................................. (date de identificare:


denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta se afl n
relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)
______________________________________________________________________________
|Nr. |CNP |Tipul |Nr. consultaii |Tariful |Sume |
|crt.|cod unic |consultaiei |interdisciplinare|consultaiei |decontate|
| |de |interdisciplinare| |interdisciplinare| (lei) |
| |asigurare|efectuate*) | |efectuate | |
| | | | | (lei) | |
|____|_________|_________________|_________________|_________________|_________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C4xC5|
|____|_________|_________________|_________________|_________________|_________|
| | | | | | |
| | |_________________|_________________|_________________|_________|
| | | | | | |
|____|_________|_________________|_________________|_________________|_________|
|Subtotalul | | | x | |
|consultaiilor| | | | |
|inter- | | | | |
|disciplinare | | | | |
|din | | | | |
|specialitile| | | | |
|clinice | | | | |
|efectuate pe | | | | |
|un CNP/cod | | | | |
|unic de | | | | |
|asigurare | | | | |
|______________|_________________|_________________|_________________|_________|
| ...| | | | | |
| | |_________________|_________________|_________________|_________|
| ...| | | | | |
|____|_________|_________________|_________________|_________________|_________|
| TOTAL | | | | |
|______________|_________________|_________________|_________________|_________|
------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate sanitar care a furnizat servicii
medicale clinice pentru pacienii internai n unitatea sanitar cu paturi care ntocmete aceste
raportri.

Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3


Total col. C6 = tot. col. C5 din tabelul de la pct. 3

236
5. DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT INTERSPITALICESC
EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, CARE NECESIT CONDIII
SUPLIMENTARE DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DIN PUNCT DE VEDERE AL
CONSULTAIILOR I INVESTIGAIILOR PARACLINICE (conform art. 97 lit. c) din Anexa nr.
2 la Hotrrea de Guvern nr. 161/2016, cu modificrile i completrile ulterioare)

LUNA .............. ANUL .................

Unitatea specializat privat care a furnizat serviciile de transport*1) ...................... (date de


identificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta
se afl n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)

______________________________________________________________________________
|Nr. | Tipul | Numr servicii | Nr. km | Tarif/km | Sum |
|crt.| serviciului | de transport | afereni | (lei) | (lei) |
| | de transport | interspitalicesc | serviciilor | | |
| | interspitalicesc | | | | |
|____|__________________|__________________|_____________|__________|__________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6=C4xC5 |
|____|__________________|__________________|_____________|__________|__________|
| | | | | | |
|____|__________________|__________________|_____________|__________|__________|
| | | | | | |
|____|__________________|__________________|_____________|__________|__________|
| | | | | | |
|____|__________________|__________________|_____________|__________|__________|
| TOTAL | | | X | |
|_______________________|__________________|_____________|__________|__________|
------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate specializat privat care a furnizat
servicii medicale de transport interspitalicesc.

237
6. DESFURTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR DE
TRANSPORT INTERSPITALICESC EFECTUATE PENTRU PACIENII INTERNAI, CARE
NECESIT CONDIII SUPLIMENTARE DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DIN PUNCT
DE VEDERE AL CONSULTAIILOR I INVESTIGAIILOR PARACLINICE
LUNA ............... ANUL ...............

Unitatea specializat care a furnizat serviciile de transport*1) ............................ (date de


identificare: denumire, adres, nr. contract(e) cu casa (casele) de asigurri de sntate dac aceasta
se afl n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate)
______________________________________________________________________________
|Nr. |CNP/cod | Tipul | Numr servicii |Nr. km. |Tarif/| Suma |
|crt.|unic de | serviciului | de transport |afereni |km | (lei) |
| |asigurare| de transport | interspitalicesc|serviciilor| (lei)| |
| | | interspitalicesc| | | | |
|____|_________|_________________|_________________|___________|______|________|
| C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |C7=C5xC6|
|____|_________|_________________|_________________|___________|______|________|
| | | | | | | |
|____| |_________________|_________________|___________|______|________|
| | | | | | | |
|____|_________|_________________|_________________|___________|______|________|
| Subtotal pe | | | | x | |
| un CNP/cod | | | | | |
| unic de | | | | | |
| asigurare | | | | | |
|______________|_________________|_________________|___________|______|________|
| ...| | | | | | |
| | |_________________|_________________|___________|______|________|
| ...| | | | | | |
|____|_________|_________________|_________________|___________|______|________|
| | TOTAL | | | | X | |
|____|_________|_________________|_________________|___________|______|________|
------------
*1) Tabelul de mai sus se va completa pentru fiecare unitate specializat care a furnizat servicii
medicale de transport interspitalicesc.

Total col. C4 = tot. col. C3 din tabelul de la pct. 5


Total col. C7 = tot. col. C6 din tabelul de la pct. 5

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor


Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
..........................................................

NOT:
Desfurtoarele se ntocmesc lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul
legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale, att pe suport de hrtie ct i electronic, pn la data prevzut n
contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti.
n tabelele de la pct. 2, 4 i 6, n coloana "C2", pentru cetenii strini se va completa numrul de
identificare sau numrul cardului european/numrul paaportului.

MANAGER DIRECTOR MEDICAL DIRECTOR FINANCIAR-CONTABIL


........... ................ ...........................

238