Sunteți pe pagina 1din 26

REUMATOLOGIA

DEFINITIE:
Reumatologia este specialitatea medical care se ocup de diagnosticul i ngrijirea
bolilor i tulburrilor funcionale ale esuturilor conjunctive i ale sistemului
musculoscheletal, adic ale aparatului locomotor.

Printre bolile tratate de medicii reumatologi se numr bolile autoimune precum


lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, poliartrita reumatoid sau spondilita
anchilozant. De asemenea, pe aceeai list intr att bolile degenerative ca
artrozele periferice sau spondilozele, ct i bolile metabolice, precum guta.

Bolile si afectiuniile reumatologiei:

1.FIBRIOMALGIE
DESCRIERE GENERALA

Fibromialgia este o suferinta non-inflamatorie care consta in durere cronica, difuz


raspandita in tot corpul, asociata cu reducerea pragului durerii si prezenta unor puncte
specifice, dureroase la presiune si o multitudine de alte simptome: oboseala, disfunctie
cognitiva, tulburari de somn, anxietate, depresie, etc.

Spre deosebire de alte boli reumatice, durerea din fibromialgie nu este localizata strict la
nivelul articulatiilor si nu este insotita de tumefactii articulare decat daca apare la un
pacient cu o boala reumatica inflamatorie concomitenta (ex. poliartrita reumatoida).

Desi fibromialgia nu este o boala noua, ea a fost foarte mult timp considerata un reumatism
psihogenic, avand la baza probleme psihice netratate. Abia in 1976, Hench introduce termenul de
fibromialgie, plecand de la termenul de fibrozita folosit de Gowers in 1904 pentru a descrie
suferinta pacientilor care resimteau durere la atingerea usoara in anumite puncte, in absenta unei
inflamatii locale. Ulterior este descrisa localizarea anatomica a acestor puncte dureroase care vor
deveni criterii de clasificare a bolii.

Fibromialgia are trasaturi comune cu o serie de alte suferinte, cu care se asociaza, precum:
sindromul oboselii cronice, sindromul intestinului iritabil, dismenoreea, migrena, facand parte
dintr-un grup de boli caracterizate prin sensibilizare centrala.
Procesul de sensibilizare centrala presupune o alterare a mecanismelor de procesare a durerii la
nivelul sistemului nervos central. Aceasta duce la o crestere a sensibilitatii la durere care clinic se
traduce prin aparitia hiperalgeziei (durere disproportionat de mare fata de stimulul dureros
declansator) si alodiniei (durere declansata de un stimul care nu e nociv si nu provoaca in mod
normal durere ex. atingerea).
Punctele dureroase din fibromialgie sunt de fapt o manifestare a alodiniei pacientul
descrie durere la presiunea aplicata de medic in anumite zone ale corpului. Atat
hiperalgezia cat si alodinia au la baza 2 mecanisme senibilizarea periferica si centrala.

Sensibilizarea periferica presupune o crestere a sensibilitatii receptorilor periferici (ex. din piele)
la durere asa cum se intampla spre exemplu cand ne ardem pielea.

Sensibilizarea centrala presupune o crestere a sensibilitatii si excitabilitatii neuronilor de la


nivelul sistemului nervos central. Aceasta se poate datora eliberarii crescute de substante
stimulante precum substanta P, glutamat, aspartat (care duce la cresterea nivelului de calciu din
interiorul celulei nervoase) si de asemenea scaderii cantitatii de substante cu rol inhibitor al
durerii cum sunt GABA (acid gaba-aminobutiric) sau serotonina.

Modificarile functionale de la nivelul creierului pacientului cu fibromialgie au fost studiate in ultimul


timp folosind tehnici de neuroimagistica moderna, precum rezonanta magnetica (RMN) si
tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), evidentiind multiple anomalii ale cailor descendente de
conducere a durerii (cele care merg de la creier spre periferie), precum si reducerea fluxului de
sange si a activitatii neuronale in anumite zone ale creierului implicate in procesarea durerii.

De asemenea, exista o legatura intre durerea cronica si tulburarile de somn. Studiile de


electroencefalografie efectuate in timpul somnului, au arata ca la pacientii cu fibromialgie,
calitatea proasta a somnului ( somnul non-REM fara vise, interupt de unde alpha) se asociaza
cu durere persistenta, intepeneala accentuate dimineata.

S-a constatat ca pacientii cu fibromialgie au o disfunctie a axei hipotalamo-hipofizo-


adrenale. Cele trei structuri (hipotalamusul, glanda hipofiza si glandele suprarenale), prin
hormonii pe care ii sintetizeaza, sunt implicate in controlul raspunsului organimsului la stres. La
pacientii cu fibromialgie exista un raspuns scazut al axei la stres, tradus prin nivel scazut de
cortizol si de hormon de crestere.

Cauzele si factorii de risc

Cauzele nu sunt complet cunoscute. S-a observat ca foarte multi pacienti cu fibromialgie
relateaza debutul simptomelor dupa un eveniment traumatic fizic sau stres psihic. De asemenea
exista o tendinta de agregare familiala a bolii, mai ales pe linie materna. Au fost incriminati si
anumiti agenti infectiosi ca factori declansatori dar legatura intre acestia si boala nu a putut fi
demonstrata.

Factorii de risc sunt sexul feminin, varsta (apare cel mai frecvent intre 20-55 ani, dar prevalenta
creste cu inaintarea in varsta), istoricul familial, stresul psihosocial, bolile inflamatorii coexistente
poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, etc., prezenta unor tulburari psihice
concomitente, traumatismele fizice.
sus
Simptomele fibromialgiei

Principala manifestare a bolii este durerea. Boala debuteaza lent, initial putand fi prezenta
doar o durere localizata (coloana cervicala, lombara), care ulterior sa devina difuza.
Aceasta durere difuza afecteaza ambele parti ale corpului atat partea superioara, cat si cea
inferioara, cuprinzand si scheletul axial.

Durerea nu urmeaza o distributie tipica pe un anumit teritoriu nervos dar poate fi insotita de
tulburari de sensibilitate (furnicaturi, amorteli, senzatie de caldura sau raceala locala). Pacientul
atribuie durerea oaselor sau muschilor, remarcand o agravare la stres, efort fizic, lipsa de somn,
modificari climatice.

Simptomele pot fi accentuate dimineata, insotite de redoare, intepeneala matinala si dupa


repaus prelungit, care poate fi si de peste 1 ora, asemanator cu bolile inflamatorii
articulare. Oboseala poate sa domine tabloul, cu somn neodihnitor. In general simptomele sunt
variabile ca intensitate, insa au tendinta sa se accentueze, ducand pana la impotenta functionala
marcata, afectand viata sociala normala. In timp pacientul poate asocia tulburari de dispozitie,
anxietate si depresie.

In functie de intenstitatea acestor trei simptome durere, anxietate si depresie, un studiu


din 2003 efectuat de Giesecke si colaboratorii, a impartit pacientii cu fibromialgie in 3
categorii:
1) cei cu nivelul cel mai scazut de sensibilitate la presiune, cu prag mai inalt al durerii, anxietate si
depresie moderate
2) cei cu sensibilitate crescuta si nivel crescut de anxietate, depresie
3) cei cu sensibilitate crescuta la durere dar cu control bun al durerii si nivel scazut de anxietate si
depresie

Alte manifestari clinice asociate sunt variate si intereseaza multiple organe si sisteme din
corp:
- sistemul digestiv: greata, aciditate gastrica accentuata, tulburari de tranzit intestinal diaree,
constipatie, durere cronica abdominala, balonare, varsaturi
- sistemul genito-urinar: dureri pelvine cronice, cistita (inflamatia peretelui vezicii urinare), urinari
frecvente, dureroase, in absenta altor cauze, durere in perioada menstruatiilor
- sistemul cardio-respirator si vascular periferic: dureri toracice non-cardiace, puls rapid, tulburari
ale respiratiei in timpul somnului, sindrom Raynaud
- ochiul tulburari de vedere, uscaciune oculara
- neuropishic migrena, dureri de cap cronice, tulburari ale somnului, dificultati de concentrare si
tulburari de memorie, depresie, anxietate, sindromul picioarelor nelinistite, etc.
- tegumentul piele uscata, mancarime, eruptii cutanate trecatoare.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

Nu exista teste de laborator sau radiologice specifice. Analizele se efectueaza pentru a


exclude alte boli care pot debuta in mod similar: Hemoleucograma, VSH, proteina C reactiva,
probe hepatice si renale, enzime musculare CK, LDH, electroliti serici potasiu, sodiu, calciu,
magneziu, hormoni in special cei tiroidieni, factorul reumatoid si anticorpii antinucleari doar
daca sunt semne si simptome sugestive pentru poliartrita sau lupus, dozare de vitamina D.

Pentru un diagnostic corect, trebuie excluse bolile inflamatorii reumatice precum


poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, polimialgia, polimiozita,etc., bolile
endocrine, infectiile, neoplaziile.

In fibromialgie toate analizele mentionate mai sus sunt in general in limite normale. Trebuie avuta
foarte mare grija la testarea inutila a factorului reumatoid si a anticorpilor antinucleari, in absenta
unor manifestari clinice sugestive, stiut fiind faptul ca ambele teste pot fi pozitive la un numar
semnificativ de oameni sanatosi.

sus
Diagnosticul de fibromialgie

Pentru diagnosticul fibromialgiei, medicul reumatolog se bazeaza pe criteriile ACR din 1990 de
clasificare a bolii (criterii concepute in principal pentru studiile clinice, pentru a selecta populatii
omogene de pacienti).

In timp ele au intrat in practica clinica insa exista anumite limite recunoscute ale acestor criterii, in
principal legate de variabilitatea manifestarilor bolii atat de la pacient la pacient, cat si la acelasi
pacient, de la zi la zi. Conform acestor criterii, pacientul cu fibromialgie trebuie sa prezinte durere
cu durata de peste 3 luni, pe ambele parti ale corpului dreapta si stanga, superior si inferior de
talie, cuprinzand si scheletul axial (coloana cervicala, toracala, lombara).

De asemenea trebuie sa prezinte durere la cel putin 11 din cele 18 puncte dureroase,
palpate de medic. Aceste puncte sunt distribuite simetric pe ambele parti ale corpului la
nivelul: occiputului, cervical inferior, trapez, supraspinos, coasta 2 anterior, lateral de cot,
fesier, sold lateral, genunchi medial.
Exista si aici controverse legate de presiunea variabila pe care medicii o aplica atunci cand
examineaza pacientul, de faptul ca durerea pacientilor cu fibromialgie nu este limitata doar la
aceste arii testate si de asemenea faptul ca exista oameni care desi nu sufera de fibromialgie pot
resimti durere la presiunea acestor regiuni. O alta problema a vechilor criterii ACR este ca nu
includ simptome importante ale bolii precum oboseala, tulburarile de somn sau depresia.

Noile criterii de diagnostic propuse pastreaza durerea difuza cu durata de peste 3 luni insa au
inlocuit punctele dureroase cu o lista de simptome ce trebuie confirmate de pacient si gradate de
medic, incluzand indexul durerii difuze (WPI- Widespread Pain Index ) si Scala severitatii
simptomelor ( SSS- Symptom Severity Scale). In WPI pacientul este pus sa indice zonele
dureroase, maxim 19, in ultima saptamana, fiecare zona primind 1 punct. In SSS 4 categorii -
oboseala, somn neodihnitor, tulburari cognitive si simptomele somatice (cardiovasculare,
digestive, urinare, etc.) primesc puncte de la 1 la 3 (0- niciun simptom, 1- usor, intermitent, 2-
moderat, persistent, 3- sever), adunand un maxim de 12 puncte. Pentru diagnostic WPI trebuie
sa fie peste 7 si SSS peste 5 sau WPI intre 3-6 cu SSS peste 9.

sus
Tratamentul pentru fibromialgie

Nu exista tratament care sa vindece boala. Scopul tratamentului este reducerea


simptomelor si imbunatatirea starii de sanatate. O abordare corecta presupune folosirea
metodelor non-farmacologice si farmacologice in functie de intensitatea durerii si a simptomelor
asociate.

Metodele non-farmacologice includ: exercitiu gradat, hidrokinetoterapie, tehnici de


relaxare, fizioterapie, masaj, psihoterapie si terapie cognitiv-comportamentala.

Pacientul trebuie sa fie informat ca este posibil ca initial, la inceperea exercitiilor, durerea
sa se accentueze. Activitatea nu trebuie insa intrerupta. Sunt studii care au arata ca pacientii
cu fibromialgie care fac miscare (gimnastica aerobica, gimnastica in apa in bazine cu apa
calda, stretching, inot, mers pe jos sau pe bicicleta), au o evolutie mai buna.

Un rol important in tratamentul fibromialgiei ii revine pacientului insusi. El trebuie sa


adopte un stil de viata nou, incercand sa evite stresul, sa aloce suficient timp odihnei si
somnului, sa continue sau sa inceapa un program regulat de exercitii fizice(impreuna cu
fiziokinetoterapeutul sa conceapa un plan de exercitii ce pot fi efectuate acasa), sa mentina o
alimentatie sanatoasa.

Terapiile alternative par lipsite de riscuri si pot fi considerate ca tratament adjuvant in controlul
durerii si al nivelului de stres: accupunctura, yoga si tai-chi. Tai-Chi poate fi o solutie pentru
pacientii care nu pot face exercitii fizice mai intense.

Tratamentul farmacologic variaza in functie de manifestarile clinice.

Pentru controlul durerii, se folosesc analgezice acetaminofen (paracetamol), cu sau fara


tramadol, antiinflamatoare non-steroidiene (ex. Naproxen, Ibuprofen, etc.). Nu sunt recomandate
folosirea glucocorticoizilor si a opioidelor puternice. De asemenea nu exista studii care sa sustina
beneficiile folosirii pe termen lung a antiinflamatoarelor non-steroidiene.

Pentru durere dar si pentru oboseala se pot folosi antidepresivele inhibitorii recaptarii de
serotonina si noradrenalina - Duloxetina, Milnacipran, antidepresivele triciclice - amitriptilina,
inhibitorii selectivi ai recaptarii de serotonina- Fluoxetina pentru imbunatatirea somnului. Efectul
antidepresivelor triciclice in fibromialgie este independent de actiunea antidepresiva, dozele
folosite fiind mai mici (ex. Amitriptilina 25mg pe zi).

Din pacate reactiile adverse digestive si neuropsihiatrice reduc mult utilizarea acestor
medicamente. Inhibitorii duali ai recaptarii de serotonina si noradrenalina au se pare o eficienta
similara cu antidepresivele triciclice, fara reactiile adverse ale acestora. Cele mai frecvente reactii
adverse sunt greata si durerea de cap. Duloxetina se administreaza oral, initial cate 30mg pe zi,
dupa 1 saptamana doza putand creste pana la 60mg/zi. Milnacipran se administreaza tot sub
forma orala cate 25mg/zi initial, apoi 25mg de 2 ori pe zi si ulterior doza de intretinere este de
50mg de 2 ori pe zi. Ambele medicamente au fost aprobate in SUA pentru tratamentul
fibromialgiei.

Anticonvulsivante Gabapentin, Pregabalin sunt folosite pentru controlul anumitor tipuri de


durere, inclusiv cea din fibromialgie pregabalin fiind primul medicament aprobat in SUA pentru
tratamentul fibromialgiei. Eficienta acestor medicamente se datoreaza efectului asupra
subunitatilor alfa2 delta a canalelor de calciu voltaj-dependente de la nivelul neuronilor.
Consecinta este reducerea patrunderii calciului in celula nervoasa si secundar scaderea eliberarii
de substante neurotransmitatoare precum glutamat si substanta P.

Alte medicamente aflate pe lista EULAR ( European League Against Rheumatism) de tratament
al fibromialgiei sunt: Pramipexol agonist al dopaminei ( actioneaza ca si dopamina la nivelul
creierului) fiind un medicament folosit in principal in neurologie pentru tratamentul bolii Parkinson,
Tropisetron antagonist al receptorului de serotonina, ruda cu Ondansetron, folosit in principal ca
antiemetic (pentru a trata greata si varsaturile dupa chimioterapie) dar avand si efect analgezic.

sus
Fibromialgia: Evolutie, Complicatii

In general fibromialgia este o boala cronica, cu durata lunga, fara tratament curativ.
Studiile au aratat ca tratamentul poate imbunatati semnificativ simptomele si secundar
calitatea vietii acestor pacienti.

Factorii care prezic o evolutie mai severa sunt prezenta unui eveniment traumatic declansator
fizic sau psihic, dizabilitatea severa, tratamentul primit in unitati speciale (spre deosebire de
pacientii integrati in comunitate care au o evolutie mai buna), numarul mare de doctori care au
consultat pacientul pana la stabilirea diagnosticului (presupune o intarziere in stabilirea
diagnosticului si a tratamentului corect).

Desi simptomele de fibromialgie variaza ca intensitate si severitate, alterarea functiei


fizice, cat si impactul emotional al bolii scad calitatea vietii la aproape toti
pacientii.Aproape jumatate din pacientii cu fibromialgie intampina dificultati in a-si efectua
activitatile zilnice necesita un timp mai lung pentru a se mobiliza dimineata, le este dificil sa
efectueze activitati care presupun ridicarea de greutati sau miscari sustinute, repetitive, sa
mearga pe jos distante mai mari.

Unii pacienti ajung sa scape din mana obiecte usoare si sa se teama de miscare. Aproape o
treime sunt nevoiti sa renunte sau sa schimbe locul de munca. Lipsa sprijinului familial, al
prietenilor si apropiatilor are un impact negativ asupra evolutiei bolii.

sus
Recomandari Medicale

Fibromialgia este asa cum spuneam o boala cronica, in care remisia spontanta apare
foarte rar. De aceea un rol extrem de important in evolutia bolii, il are educarea
pacientului. El trebuie sa inteleaga ca desi boala este de lunga durata, poate avea o calitate
buna a vietii adoptand o atitudine pozitiva si dezvoltand impreuna cu specialistii metode de a face
fata suferintei.

Nu exista un tratament unic pentru toti pacientii cu fibromialgie. Abordarea corecta este cea
multidisciplinara implicand o echipa de specialisti. O atitudine negativa a pacientului si speranta
falsa a acestuia ca un anumit medicament va rezolva toate simptomele bolii, intuneca
prognosticul bolii.

Reumatolog, Psihiatru, Psiholog, Medic de Recuperare medicala si Fiziokinetoterapie

- Analgezice: Paracetamol, Tramadol, Antiinflamatoare nonsteroidiene: Ibuprofen, Naproxen,


Diclofenac, Aceclofenac, etc.
- Antidepresive: Amitriptilina, Fluoxetina, Duloxetina, Milnacipran
- Anticonvulsivante: Pregabalina
- Antiparkinsoniene: Pramipexol

2.Coxartroza (artroza soldului)

Coxartroza este artroza soldului. Boala artrozica inseamna degenerarea cartilajului ce


acopera extremitatile osoase din articulatie, asociata sau nu cu alte modificari locale ale
oaselor, ligamentelor si membranei ce inveleste la interior articulatia (numita sinoviala).

Cartilajul este un strat de tesut elastic si alunecos care permite miscarea usoara a capetelor
osoase in articulatie. Initial apar neregularitati ale suprafetei cartilajului si mici fisuri. Ulterior
acestea se adancesc si bucati din cartilaj se desprind, lasand suprafetele osoase descoperite.
Osul va suferi la randul sau modificari, suprafata extremitatii sale se va deforma iar membrana
sinoviala se va ingrosa. Acest ansamblu de modificari conduce la deteriorarea functionalitatii
articulatiei afectate.

Variatii (tipuri de coxartroza):

Coxartroza primara apare la pacienti cu varsta mai mare de 60 de ani la care articulatia soldului
a fost normala in copilarie si la varsta adultului tanar.
Coxartroza secundara apare la pacienti mai tineri la care insa exista factori de risc ce
favorizeaza degradarea prematura a articulatiei soldului.

Cauze si factori de risc in coxartroza

Inaintarea in varsta creste riscul de deteriorare articulara la toate persoanele. Coxartroza este
singura localizare a artrozei mai frecventa la sexul masculin, pentru toate celelalte artroze
frecventa fiind mai mare la femei.

Modificarile innascute ale articulatiei predispun la aparitia coxartrozei la o varsta mai tanara
deoarece solicitarile mecanice asupra unei articulatii anormale ca forma, chiar daca sunt de
intensitate obisnuita, au efectul unor suprasarcini.

Traumatismele survenite prin accidente de diverse tipuri, activitati sportive sau profesiuni ce
implica solicitare articulara repetitiva si/sau de mare intensitate reprezinta de asemenea factori de
risc pentru dezvoltarea artrozei.

Greutatea corporala ce depaseste normalul (obezitatea) reprezinta o suprasolicitare de lunga


durata a articulatiilor soldurilor.

Nu in ultimul rand, alte boli ce afecteaza metabolismul intregului organism si implicit pe acela al
sistemului musculoscheletic vor favoriza si dezvoltarea coxartrozei: diabetul zaharat, hipotiroidia
(activitatea scazuta a glandei tiroide), guta, boala Paget a osului.
sus
Simptome de coxartroza

Durerea ce apare la nivelul articulatiei soldului in timpul mersului, la urcat trepte sau alte
activitati ce implica aceasta articulatie este principalul simptom.

Durerea se poate resimti la nivelul fesei, coapsei sau chiar genunchiului. In cazurile
avansate durerea este prezenta si in repaus iar mersul devine schiopatat.

Dimineata si la reluarea miscarii dupa o perioada de inactivitate se poate resimti redoarea


articulara (intepenirea) care dispare dupa cateva miscari.
Pacientul poate percepe uneori aparitia unor zgomote (pocnituri) in timpul miscarilor (aceste
zgomote sunt numite cracmente) iar in stadiile mai avansate senzatia ca se freaca os pe os.
Mobilitatea articulatiei se reduce treptat astfel incat pacientul afectat nu mai poate executa
miscarile soldului cu aceeasi amplitudine, resimtind blocare inainte de a putea efectua complet
miscarea.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

Principala investigatie necesara pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea stadiului in care se


afla afectiunea este radiografia de bazin.

Aceasta va pune in evidenta modificari specifice: ingustarea spatiului articular (prin erodarea
cartilajului), comprimarea si deformarea osului in imediata vecinatate a cartilajului, aparitia unor
excrescente osoase numite osteofite (asa numitele ciocuri).

Pentru detalii suplimentare (necesare in special inainte de o interventie ortopedica) se poate


recurge la examinarea prin rezonanta magnetica nucleara, tomografie computerizata sau
ecografie musculoscheletala. Pentru evaluarea starii generale a pacientului si identificarea altor
afectiuni ce pot influenta evolutia sub tratament, medicul poate recomanda efectuarea unor
analize de laborator.

sus
Diagnosticul de coxartroza

Diagnosticul este formulat dupa examinarea clinica a pacientului si confirmat prin efectuarea
radiografiei de bazin.

sus
Tratamentul coxartrozei

Obtinerea si mentinerea greutatii corporale in limitele normale este un obiectiv important.


Pacientul poate practica mersul pe jos in ritm alert 30 de minute zilnic, ciclismul, inotul si
exercitiile de kinetoterapie pentru mentinerea mobilitatii articulatiei si intarirea grupelor musculare
care o stabilizeaza.

Va evita mersul pe teren accidentat, statul prelungit in picioare si manipularea de greutati pe


distante lungi. In stadiile avansate ale bolii va utiliza un baston pentru sprijin in mers, pe care il va
purta de partea opusa soldului afectat.

Tratamentele medicamentoase se adreseaza in special durerii. Se foloseste paracetamolul


iar in cazurile care nu raspund la acest tratament se utilizeaza antiinflamatoare non-steroidiene,
cu actiune mai puternica impotriva durerii dar si cu posibile efecte adverse asupra stomacului
si/sau cardiovasculare. Din acest motiv antiinflamatoarele vor fi administrate la recomandarea
medicului, pe durate cat mai scurte posibil.
O alta linie de tratament o reprezinta preparatele medicamentoase sau suplimentele
alimentare cu actiune lenta asupra articulatiilor. Acestea contin de obicei combinatii de
extracte vegetale. Efectul lor se instaleaza incet, dupa mai multe saptamani de administrare, dar
este de regula mentinut pentru mai multe luni dupa intreruperea tratamentului.

Injectiile intraarticulare reprezinta o alta modalitate de tratament. Pentru articulatia soldului


injectiile se administreaza de obicei sub control ecografic. Se utilizeaza solutii/suspensii de acid
hialuronic care lubrefiaza articulatia si usureaza functionarea acesteia.

O metoda moderna de tratament care insa se adreseaza numai primelor trei stadii ale bolii
este terapia cu ser autolog. Pacientului i se recolteaza sase flacoane de sange dintr-o vena de
la cot iar acest sange este apoi prelucrat in laborator prin incubare la 37 grade ceea ce determina
celulele albe sa produca si sa elibereze substantele care combat inflamatia si repara tesuturile.
Apoi prin centrifugare se obtin sase seringi a cate 3 ml de ser ce va contine concentratii mari din
aceste substante cu care organismul isi vindeca ranile in mod natural. Serul va fi injectat in
articulatia pacientului, fara niciun adaos de substante straine. Efectele terapiei aplicate cazurilor
selectionate se mentin pentru aproximativ doi ani.

Stadiile avansate ale bolii beneficiaza de tratament ortopedic (protezare).

sus
Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Evolutia naturala a bolii este catre reducerea progresiva a mobilitatii soldului, durere permanenta
si incapacitatea de a desfasura activitatile zilnice fara ajutor. Din acest motiv este foarte important
ca pacientul sa se adreseze unui medic de la primele semne de boala.

Profilaxia se poate realiza prin evitarea factorilor de risc mentionati mai sus, in special obezitatea
si sedentarismul.

3.Artrita Reactiva

Descriere generala

Artrita reactiva este o boala sistemica indusa de anumite infectii specifice, caracterizata
prin aparitia unui proces inflamator localizat in principal la nivel articular.

Boala face parte din grupul spondilartritelor, boli inflamatorii care afecteaza coloana vertebrala si
articulatiile periferice. Denumirea veche de sindrom Reiter, folosita in special in literatura de
specialitate americana, se refera la asocierea dintre afectarea articulara cronica, uretrita si
inflamatia ochiului.
Cauze, Factori de risc

Evenimentul declansator al bolii este o infectie cu localizare la nivel digestiv sau urogenital;
Agentii infectiosi implicati sunt: Salmonella spp., Shigella flexneri, digestivae, sonei, Yersinia
enterocolitica, pseudotuberculosis, Campylobacter, Clostridium difficile, Chlamydia, Ureaplasma,
Mycoplasma. De asemenea, au fost citate cazuri de artrita reactiva dupa infectii cu Escherichia
Coli sau Chlamydia pneumoniae patogen al tractului respirator.

Factori de risc: Boala apare la indivizii predispusi genetic care vin in contact cu un agent
infectios bacterian. Predispozitia genetica este in principal legata de prezenta terenului HLA B27
la aproape 80% dintre pacienti. Terenul genetic explica de ce NU toti pacientii care fac infectii cu
germenii mentionati mai sus, vor dezvolta artrita reactiva.

sus
Simptomatologie

Pacientul tipic este un tanar de 20-40 de ani care la aprox 1-6 saptamani de la un episod infectios
(uneori asimptomatic, cum se intampla in cazul infectiei genitale cu Chlamydia trachomatis)
dezvolta o simptomatologie articulara cu inflamarea articulatiilor in special ale membrului inferior
glezna, genunchi, articulatii mici picior, cu semnele clinice caracteristice tumefiere, durere,
caldura locala.

Durerea lombara apare in 50% din cazuri, fiind mai puternica noaptea, insotita de intepeneala
dimineata de peste 1 ora si uneori prelungita pe tot parcursul zilei. Durerea fesiera de obicei
unilaterala apare din cauza inflamatiei articulatiilor sacroiliace. Entezita inflamatie la nivelul
insertiei tendoanelor la nivel osos, cel mai frecvent se manifesta ca durere la nivelul calcaiului.
Dactilita inflamatia unui deget, cu aspect de deget in carnacior.

Manifestarile extraarticulare includ: oboseala, uneori febra joasa, scadere ponderala,


precum si manifestari organice.

Afectarea oculara cuprinde conjunctivita afectand in general ambii ochi si uveita acuta afectand
un singur ochi.
Afectarea cutaneo-mucoasa: keratodermia blenoragica eruptie cutanata papulo-scuamoasa
pe palme si talpi, asemanatoare psoriazisului, ulceratii nedureroase la nivelul cavitatii bucale,
unghii hiperkeratotice (ingrosate), balanita circinata (ulceratie pe gland, nedureroasa, cu margini
neregulate), eritemul nodos (leziuni nodulare rosii, dureroase, cel mai frecvent localizate pe fata
anterioara a gambelor)
Afectarea cardiaca inflamatia radacinii aortei aortita, ce duce la dilatatia inelului aortic si
afectarea valvei aortice cu insuficienta aortica si tulburarile de conducere cardiaca apar
ocazional.
Afectarea neurologica: afectarea nervilor periferici cu neuropatie, mielita transversa inflamatia
maduvei spinarii
Afectarea renala: depunerea de imunoglobuline de tip Ig A (anticorpi implicati in protectia
mucoaselor) sau de amiloid la nivel renal Manifestarile neurologice si renale sunt rare si tin de
evolutia severa, prelungita a bolii netratate.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

- analize de sange care arata: sindrom inflamator nespecific VSH, proteina C reactiva crescute,
leucocite si trombocite crescute, anemie in contextul inflamatiei.
- analize serologice pentru identificarea infectiei declansatoare se testeaza anticorpii indreptati
impotriva: Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia
- testarea terenului genetic HLA B27
- analizele lichidului articular leucocite crescute 5000-50 000/mmc cu predominanta
neutrofilelor, glucoza scazuta usor, complement crescut, culturile negative diferentiaza artrita
reactiva de o artrita septica.
- analizele de urina: leucocite crescute in urina dar urocultura foarte rar pozitiva, coproculturile pot
identifica germenul la debutul afectiunii.- examenele imagistice modificarile radiologice
articulare sunt total nespecifice, nefiind utile in fazele acute ale bolii. In aceasta etapa este mult
mai utila ecografia articulara care poate pune in evidenta prezenta lichidului articular, modificarile
inflamatorii la nivelul entezelor. Abia in fazele avansate ale bolii apar modificari radiologice. RMN-
ul de sacroiliace este folosit pentru un diagnostic precoce al sacroiliitei - inflamatia asimetrica a
articulatiilor sacroiliace.

sus
Diagnostic

Diagnosticul corect se construieste plecand de la discutia cu pacientul istoricul recent de


infectie (fie digestiva, fie urogenitala), tabloul tipic de afectarea articulara, trecand printr-un
examen clinic atent pentru a obiectiva suferinta articulara reala si eventualele manifestari extra-
articulare, ajungand la testele de laborator care sa sustina ipoteza unui proces inflamator
sistemic, aparut dupa un eveniment infectios suferit de un pacient cu predispozitie genetica.

Intotdeauna trebuie excluse bolile cu manifestari asemanatoare: artritele infectioase virale,


bacteriene, boala Lyme, artropatiile cu microcristale guta, alte spondilartrite enteropatice,
psoriazica, spondilita anchilozanta, poliartrita reumatoida, reumatismul articular acut, boala
Behcet, etc.

sus
Conduita terapeutica
In formele acute de boala tratamentul antiinflamator poate reduce spectaculos durerea si
redoarea articulara. In general se recomanda ca administrarea antiinflamatorului sa se faca
seara, la culcare pentru a reduce din simptomele accentuate dimineata. Se folosesc
antiinflamatoarele non-steroidiene AINS (ex. Indometacin) administrate oral, in doze mari, cu
protectie gastrica pana cand artrita se remite.

Folosirea antiinflamatoarelor steroidiene cortizonicele administrate local, intralezional, este


rezervata situatiilor in care suferinta este localizata la nivelul entezelor, articulatiilor sacroiliace
sau atunci cand sub tratamentul non-steroidian persista afectarea unei articulatii periferice. In
acest ultim caz se recurge la punctie articulara evacuatorie si se administreaza intra-articular un
preparat cortizonic de depozit.

Terapia cortizonica sistemica injectabila sau orala are eficienta redusa in afectarea articulara
insa poate fi necesara in formele severe, insotite de anumite manifestari extra-articulare (ex.
afectarea cardiaca).

Pentru formele persistente, care nu se remit sub AINS, urmatoarea linie de tratament o constituie
Sulfasalazina. Mecanismul de actiune al medicamentului nu este complet cunoscut insa este stiut
ca interfera cu functia celulelor sistemului imun (neutrofile, limfocite, celulele natural killer). S-a
demonstrat ca administarea Sulfasalazinei in primele 3 luni de evolutie a artritei reactive poate
induce remisiunea mai rapid.

Efectele tratamentului apar abia dupa aprox. 6 saptamani de la inceputul lui, de aceea
pacientul trebuie sfatuit sa aiba rabdare si sa nu intrerupa prematur medicatia. Doza uzuala
de 2-3 g/zi este atinsa printr-o crestere progresiva saptamanala. Reactiile adverse de mentionat
sunt cele de natura alergica, digestive dureri abdominale, greata, varsaturi, toxicitatea hepatica,
supresia medulara cea mai severa, duce la scaderea productiei de leucocite, trombocite si
hematii. Pentru a preveni reactiile adverse severe, se recomanda urmarirea regulata in primele
luni de tratament a hemogramei si transaminazelor (la 2-4 saptamani). Doza va trebui ajustata in
functie de rezultatele acestor analize.

Eficienta medicamentului se apreciaza clinic (ameliorarea simptomelor) si paraclinic (reducerea


sindromului inflamator) la aproximativ 4 luni. In situatia in care sulfasalazina este ineficienta, se
poate recurge la alte terapii. Exista cazuri de artrita reactiva care au fost tratate cu Metotrexat sau
Azatioprina.

De asemenea, terapiile biologice antiTNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) aprobate pentru


tratamentul altor forme de spondilatrite (ex. spondilita anchilozanta, artropatia psoriazica), au fost
utilizate cu succes in anumite cazuri de artrita reactiva rezistenta la Sulfasalazina si AINS.

Fiind vorba de o artrita declansata de o infectie, se pune intrebarea este sau nu nevoie de
tratament antibiotic in ameliorarea acestei suferinte? Se pare ca majoritatea infectiilor enterale se
rezolva spontan fara tratament antibiotic. In cazurile in care semnele de infectie sunt prezente in
momentul evalurii pacientului, atunci este necesara si o cura de antibiotic, administrat conform
sensibilitatii testate a agentului microbian.

Studiile in care s-a folosit Ciprofloxacina in artrita reactiva cu trigger digestiv, administrata pe o
perioada lunga de timp, nu au dovedit eficienta acestei abordari terapeutice, de aceea terapia
antibiotica prelungita ramane o abordare controversata. Pentru infectia genitala insa, teoria este
ca germenul ramane cantonat in organism, intr-o stare latenta, din acest motiv recomandadu-se
tratamentul antibiotic cel mai folosit fiind doxiciclina, antibiotic din clasa tetraciclinelor, cu
tratarea concomitenta a partenerilor sexuali.

Exista teorii conform carora folosirea pe termen lung a doxiciclinei ar avea efecte benefice asupra
articulatiilor. Ultimele studii s-au concentrate pe gasirea schemei antibiotice eficace impotriva
Chlamydiei. Combinand efectele antibioticelor care blocheaza sinteza proteica a bacteriei (asa
cum actioneaza doxiciclina si azitromicina) cu un agent cu potential mare de patrundere in
tesuturi, cum este Rifampicina care interfera cu transcriptia genica a Chalmydiei, este posibil sa
distrugem celula in care s-a cantonat acest germen. Exista astfel un studiu care sustine ca
tratamentul combinat rifampicina cu doxicilina sau rifampicina cu azitromicina, urmat timp de 6
luni poate ameliora simptomele artritei reactive.

sus
Evolutie, Complicatii, Profilaxie

In trecut se considera ca boala este autolimitata si ca procesul inflamator se stinge sub tratament
dupa cateva luni. Este adevarat ca aproximativ 50% din pacienti se recupereaza cu tratamentele
mentionate, dupa cateva luni si in jur de 70% ating remisiunea dupa aproximativ 2 ani. Studiile au
arata insa ca un procent semnificativ de 30 % din pacienti continua sa prezinte simptome severe
ale bolii, care nu raspund la terapiile clasice ( AINS, Sulfasalazina).

15% din pacienti pot prezenta recurente ale simptomelor si tot 15% pot dezvolta o forma cronica,
persistenta de boala. Pe termen lung 12-26% din pacientii cu artrita reactiva pot dezvolta
spondilita anchilozanta. Factorii de prognostic negativ sunt sexul masculin, varsta sub 20 de ani,
terenul genetic HLA B27, artrita post-infectie cu Chlamydia, sindromul inflamator intens,
raspunsul slab la AINS.

Cei care au rude de gradul I cu spondilartrite sau teren HLA B27 trebuie sa evite infectiile cu
poarta de intrare digestiva, urinara iar in cazul aparitiei primelor semne de infectie, sa se prezinte
la medic pentru tratament rapid.

sus
Recomandari Medicale

Pacientul trebuie sa inteleaga ca pentru a evita aparitia complicatiilor bolii si ale tratamentului
este obligatoriu sa urmeze intocmai recomandarile medicului reumatolog atat in privinta modului
de administrare cat si a monitorizarii tratamentului.

De asemenea orice pacient cu istoric de artrita reactiva trebuie sa se prezinte la medic in cazul
reaparitiei simptomelor articulare dupa vindecarea initiala sau in cazul unei infectii digestive sau
genitale, tratamentul prompt al acesteia putand preveni reaparitia artritelor.

Reumatologul este cel care stabileste diagnosticul si planul terapeutic.


Medicul de recuperare medicala trebuie si el implicat in conceperea unui plan de kinetoterapie
pentru a evita atrofiile musculare si a mentine nivelul de activitate fizica cat mai aproape de
normal.
Medicul urolog se ocupa de tratamentul pacientului cu simptome genito-urinare persistente.
Oftalmologul este cel care evalueaza afectarea oculara si stabileste tratamentul cel mai potrivit
pentru manifestarile specifice de la acest nivel.

Antiinflamatoare non-steroidiene: Indometacin, diclofenac, aceclofenac, meloxicam, etoricoxib,


celecoxib, nimesulid etc.
Cortizonice Betametazona, Dexametazona, Metilprednisolon, Prednison
Terapii modificatoare ale evolutiei bolii: Sulfasalazina, Metotrexat, Azatioprina
Terapiile biologice: infliximab, etanercept, adalimumab
Antibiotice: Doxiciclina, Azitromicina, Ciprofloxacina, Rifampicina

4.Artrita septica (artrita bacteriana)

Artrita bacteriana, descriere generala:

Artrita septica presupune inflamarea intensa a unei articulatii, declansata de un agent


patogen (microb) ajuns in articulatie, cu potential rapid distructiv daca este lasata
netratata. Incidenta artritelor septice variaza intre 5-10 cazuri la 100 000 de persoane in
populatia generala.

Cauzele artritei septice, factori de risc

In majoritatea cazurilor agentul este o bacterie, cel mai frecvent implicat fiind Stafilococul.
Artritele septice bacteriene se impart in practica clinica in doua categorii: artrite
gonococice si artrite non-gonococice 80% din artritele septice.

Cei mai frecvent implicati agenti bacterieni in aparitia artritelor non-gonococice sunt:
Stafilococii (Staphylococcus aureus, epidermidis cu origine tegumentara) si Streptococii
(Streptococii beta hemolitici de grup A din tractul respirator superior sau non-A din tractul urinar)
sunt responsabili de 90% din cazurile de artrita septica.
Bacilii Gram negativi: Pseudomonas aeruginosa si Escherichia Coli afecteaza mai frecvent
persoanele varstnice cu infectii de tract urinar, imunitate compromisa.
Hemophilus influenzae apare mai frecvent la copii.

Germeni anaerobi Clostridium perfringens, Bacteroides fragillis.


Factori de risc:

O atentie deosebita trebuie acordata infectiilor care apar pe o articulatie protezata. Agentii
implicati mai frecvent difera in functie de timpul trecut de la momentul protezarii:

In primele 3 luni de la protezare cea mai frecventa cauza este Stafilococul auriu
Intre 3 luni si 2 ani de la protezare, cel mai frecvent implicat este Stafilococul epidermidis

Dupa 2 ani de la protezare, agentii patogeni sunt similari cu cei care dau infectii pe o articulatie
normala.
O categorie aparte de artrite septice sunt determinate de infectiile atipice cu Brucella si
mycobacterii ( M.tuberculosum, M. marinum, etc.).

Pacientii predispusi la infectii intraarticulare sunt: cei cu varste inaintate, provenind dintr-un
mediu defavorizat, cu articulatii modificate structural (poliartrita reumatoida, guta, artroza, etc)
sau supuse unor manevre invazive in scop terapeutic (infiltratii cortizonice sau cu alte substante,
artroscopie, protezare articulara ), cei cu imunitatea scazuta ( diabet, boli cronice hepatice,
renale, infectie HIV, hipogamaglobulinemie, boli autoimune etc.), cei care urmeaza tratamente
imunosupresoare, chimioterapie, crotizonice, consumatorii cronici de alcool sau de droguri
administrate intravenos.

In majoritatea cazurilor microbul ajunge in articulatie pe cale hematogena (prin circulatia


sangvina) de la un focar indepartat de infectie (urinar, respirator, cutanat, etc).

Artritele bacteriene mai pot aparea dupa penetrarea directa a articulatiei (traumatism, muscatura
de animal, infiltratie sau alta procedura invaziva intraarticulara), raspandirea de la un focar
infectios de vecinatate din os sau piele.

sus
Simptome de artrita bacteriana / septica

Prezentarea clinica este influentata de varsta pacientului (copiii prezinta mai des semne
sistemice precum febra, stare generala alterata, pe cand la adult tabloul este dominat de semnele
locale ale afectarii articulare), agresivitatea agentului microbian (micobacteriile pot da o afectare
articulara cu debut mai lent, fara semne locale si sistemice foarte zgomotoase), tratamentele
urmate (antibioticele si medicamentele imunosupresoare mascheaza semnele infectiei acute
intarziind stabilirea diagnosticului).
Pacientul cu artrita septica se prezinta in mod tipic cu o singura articulatie tumefiata, calda, rosie,
dureroasa la palpare si miscare, cu debut brusc, afectand cel mai frecvent genunchiul sau
glezna.

Alte articulatii care pot fi afectate sunt: soldul, umarul, pumnul, cotul, articulatiile mici de la maini
si picioare, articulatiile scheletului axial sternoclaviculara sau sacroiliace (mai ales la
consumatorii de droguri intravenoase).

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

hemoleucograma cu numar crescut de leucocite si neutrofile, sindromul inflamator biologic intens


VSH si proteina C reactiva crescute sunt nespecifice;
de asemenea trebuie urmarita functia renala si hepatica pentru monitorizarea tratamentului si
complicatiilor bolii;

orice articulatie cu suspiciune de artrita septica trebuie punctionata.


Lichidul articular este analizat din mai multe puncte de vedere:

celularitate numarul de globule albe si procentul de neutrofile sunt crescute (in general peste 75
000/mm3 si respectiv peste 75%);
cristale pentru diagnosticul diferential cu artropatiile cu microcristale (guta, condrocalcinoza, etc.);
coloratia Gram ( folosita pentru examenul la microscop al bacteriilor; in functie de afinitatea
peretelui bacterian pentru un anumit colorant, bacteriile sunt impartite in Gram pozitive, cele care
se coloreaza in albastru-violet si Gram negative, cele care se coloreaza in roz) detecteaza
germenii in 60-80%;
culturile bacteriene pozitive in 90% din cazuri pentru infectiile articulare non-gonococice, sunt
cele mai importante. Tehnica PCR ( polymerase chain reaction tehnica de amplificare prin care
se obtin cantitati mari dintr-o secventa ADN, in acest caz ADN bacterian) poate fi utila in anumite
situatii cand culturile sunt negative, dar suspiciunea clinica persista sau in infectiile atipice;
investigatiile extra-articulare pentru a cauta sursa infectiei radiografie pulmonara, sumar de
urina si urocultura, culturi din faringe, posibile leziuni cutanate, sange (hemoculturile pot fi
pozitive in 25-50% din cazuri);
radiografiile articulare sunt initial normale (daca nu exista o boala de fond articulara), cel mult pot
arata tumefierea partilor moi vizibila si clinic.
Ele sunt folosite pentru a exclude alte afectiuni de tip inflamator poliartrita, condrocalcinoza,
guta etc ( diangonsticul unei astfel de suferinte nu exclude coexistenta unei artrite septice pe
aceeasi articulatie) si de asemenea sunt utile pentru a urmari distructiile articulare care pot apare
in urma infectiei;

ecografia articulara este o metoda sensibila in a detecta lichidul intraarticular mai ales in articulatii
dificil de examinat clinic precum soldul si umarul si de asemenea poate fi folosita pentru a ghida
punctia articulara.

sus
Diagnosticul de artrita bacteriana / septica

Diagnosticul de artrita septica se bazeaza pe suspiciunea clinica, sustinut de examenul paraclinic


si este confirmat prin rezultatele analizelor din lichidul articular.
sus
Tratamentul pentru artrita septica / bacteriana

Tratamentul trebuie instituit prompt atunci cand exista o suspiciune de artrita septica.

Alegerea antibioticului pana la obtinerea rezultatelor de la culturi se face pe baza


suspiciunii clinice, bolile asociate, coloratiile Gram.

Optiunile includ urmatoarele antibiotice:

Pentru o posibila infectie cu stafilococ sau alti germeni Gram pozitivi se folosesc Flucoxacilina,
Vancomicina.
Pentru infectia cu bacili Gram negativi cefalosporinele de generatia a 3-a Ceftazidime,
Ceftriaxona in asociere cu aminoglicozide Gentamicina, Netilmicina.
Pentru cei alergici la peniciline si cefalosporine, alternativele sunt Clindamicina, Ciprofloxacina,
Rifampicina, Aztreonam.

Pentru infectiile cu germeni Gram negativi sau pozitivi, rezistenti la cefalosporine si


aminoglicozide se folosesc Imipenem/Cilastatin, Piperacilin/Tazobactam
Ulterior antibioterapia este ajustata in functie de sensibilitatea agentului infectios
(conform antibiogramei) si de raspunsul terapeutic.

Durata tratamentului este de aproximativ 4-6 saptamani, din care cel putin 14 zile de administrare
intravenoasa.

Drenarea lichidului articular purulent, prin punctie cu ac sau artroscopic (pentru cazuri mai
complicate, afectand articulatii cu abord dificil precum umarul sau soldul) este necesara pentru a
limita distructia articulara.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene si analgezicele se folosesc in functie de simptomele


pacientului. Gimnastica medicala trebuie inceputa devreme, initial prin miscari pasive,
pentru a preveni atrofia si contracturile musculare.

In privinta artritelor septice pe articulatii protezate, antibioterapia poate fi de lunga durata. In


majoritatea cazurilor este nevoie ca proteza sa fie indepartata si antibioticul sa fie administrat
pana cand articulatia este complet sterilizata, pentru a putea lua in considerare reprotezarea.

Medicatie:

Antibiotice: cefalosporine, aminoglicozide, peniciline cu spectru larg,etc.


Antiinflamatoare non-steroidiene diclofenac, ibuprofen, naproxen, indometacin, ketoprofen,
etoricoxib, celecoxib, meloxiacm, prioxicam etc.

Analgezice acetaminofen, tramadol etc.


sus
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
Prognosticul depinde de tipul de microb implicat, timpul care a trecut pana la inceperea
tratamentului, modificarile structurale articulare, existente anterior infectiei.

Dupa o artrita septica 20 pana la 50% din pacienti, mai ales cei la care stabilirea diagonsticului
si instituirea tratamentului s-au facut tarziu, isi pot pierde ireversibil functionalitatea
articulara. Artrita septica poate imbraca si forme amenintatoare de viata, mortalitatea fiind de
aproximativ 10%.

Riscul este mai mare pentru pacientii cu multiple comorbiditati asociate (cancer, boli autoimune,
medicamente imunosupresoare, afectare organica hepatica, renala cronica, etc) si atunci cand
infectia cuprinde mai multe articulatii.

Fiind vorba de mai multe tipuri de agenti microbieni, masurile preventive sunt variate.

Pacientul trebuie sa evite:

consumul de alimente contaminate, slab preparate termic, produse lactate nepasteurizate, etc.
muscaturile de animale, intepaturile de insecte
gradinaritul, curatarea acvariului fara manusi protectoare
folosirea unor instrumente taioase in comun cu alte persoane (forfecuta, lama de ras, ace de
seringa, etc.)
contactul sexual fara prezervativ

manevrele invazive intraarticulare daca acestea nu sunt necesare


O categorie aparte de pacienti sunt cei care au o proteza articulara.
Recomandarea pentru acesti pacienti este ca in primii 2 ani de la protezare, in cazul in care
urmeaza sa fie supusi unor manevre invazive mai ales in sfera stomatologica, sa primeasca
antibiotic preventiv, anterior interventiei.

sus
Recomandari Medicale

Orice pacient cu sau fara factori de risc, care prezinta o tumefactie articulara brusc
aparuta, cu roseata, caldura si durere locala trebuie sa se prezinte de urgenta la medic.
Amanarea prezentarii la medic poate compromite ireversibil articulatia afectata.

Adresabilitate catre specialist: reumatolog, ortoped, infectionist, medicul de recuperare si


fiziokinetoterapie
5.Reumatismul articular acut

Subiecte n Boli / Afeciuni


Reumatism articular acut - Descriere generala

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie sistemica ce debuteaza la


aproximativ 3 saptamani de la o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare.

Boala afecteaza in general copiii intre varstele 5-15 ani, fiind mai rar intalnita la adulti. Incidenta
bolii a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, unde infectiile streptococice sunt prompt si corect
tratate antibiotic. Boala ramane insa o problema de sanatate in zonele sarace ex.Africa, estul si
sudul Asiei.

RAA apare dupa o infectie de regula faringiana cu streptococ beta-hemolitic de grup


A.Streptococul beta-hemolitic este un microorganism cu capacitate de a induce hemoliza
completa liza globulelor rosii in mediile de cultura.

Modul exact prin care streptococul duce la aparitia bolii nu este cunoscut. Cea mai
plauzibila ipoteza este cea legata de asemanarile dintre anumite structuri ale microorganismului
si anumite componente din structura organismului nostru, care duc la apritia unei reactii imune
incrucisate. Sistemul nostru imun confunda structurile proprii (articulare, cardiace, etc.) cu cele
bacteriene si le ataca pe primele.

Nu toti pacientii care fac faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A, dezvolta


RAA. De asemenea infectiile streptococice localizate la alt nivel decat cel faringian (ex. infectiile
pielii), sunt foarte rar urmate de aparitia RAA (exista cazuri de RAA in populatia indigena a
Australiei, care au aparut dupa infectii streptococice ale pielii).

Exista anumiti factori genetici care par a fi implicati in sensibilitatea unora de a face RAA
postinfectie streptococica ( ex. HLA DR 4, 2, 1, 3.7, Dw10, DRw53). Cei care au facut un episod
de RAA au un risc mai mare de a face un alt episod, la un nou contact cu streptococul beta-
hemolitic de grup A. Sunt numai anumite tipuri de streptococ care pot induce RAA, tulpinile cel
mai frecvent incriminate fiind M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24.

Factorii de risc din mediu sunt reprezentati de: supraaglomeratie, colectivitatile de copii si adulti
tineri (ex. copiii din gradinite, scoli, tabere, militarii), conditiile de igiena precara, saracia. Varsta
este si ea un factor de risc boala fiind rar diagnosticata la copiii sub 3 ani si la adultii peste 35
de ani.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu infectii streptococice active sau


purtatorii asimptomatici de streptococi (nazofaringian). Modul de transmitere a streptococilor
poate fi direct prin eliminare de la nivelul nasului sau faringelui, prin vorbit, tuse, suflatul nasului si
indirect prin obiecte contaminate- prosoape, servetele, batiste. Au fost si cazuri de alimente
contaminate, precum cele lactate.

Simptomele reumatismului articular acut

Simptomele bolii sunt extrem de variabile. S-a remarcat ca exista o variabilitate in acest sens
legata de varsta pacientului. Astfel copiii fac aproape intotdeauna afectare cardiaca, au mai
frecvent manifestari cutanate iar manifestarile articulare sunt mai degraba reprezentate de dureri
articulare decat artrite. In schimb adultii prezinta un tablou articular mai zgomotos ( pe langa
durere articulara, apar si tumefactii) si fac in schimb foarte rar afectare neurologica si cutanata.

Manifestarile sistemice sunt starea generala alterata, febra inalta, fatigabilitate, scaderea poftei
de mancare, paloare, uneori ascociate cu dureri abdominale (mimand apendicita), sangerari din
nas (la copii).

Afectarea articulara cea mai frecventa manifestare a bolii se prezinta cu dureri articulare cel
mai frecvent localizate la nivelul gleznelor, genunchilor, coate, pumn; mai rar afectate sunt
articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, soldurile si umerii. Durerile sunt migratorii se muta de
la o articulatie la alta. O parte din articulatiile afectate incep sa se umfle, inroseasca, fiind rosii si
extrem de dureroase la mobilizare sau atingere. Fiecare articulatie este afectata pentru cateva
zile 1 saptamana, timp in care o a doua articulatie este afectata.

Durata intregului episod este in jur de 1 luna, boala nelasand sechele. Artritele care persista
peste 1 luna, sau care distrug articulatia, in ciuda tratamentului antiinflamator si antibiotic corect
instituit, trebuie sa ridice suspiciunea unui alt diagnostic.

Afectarea cutanata noduli nedurerosi sub piele, fermi, mobili, sub 2 cm, localizati in preajma
articulatiilor (genunchi, coate, umar), asociati cu afectarea cardiaca, eritemul marginat -eruptie
cutanata rosie, trecatoare, nedureroasa, bine delimitata, plana sau in relief, cu margini
neregulate, mai intens colorate decat centrul, localizata pe trunchi si brate, accentuata de
expunerea la cald.

Afectarea cardiaca (cardita) este cea mai severa manifestare a bolii. Simptomele sunt rezultatul
afectarii tuturor structurilor cardiace: endocard, miocard, pericard si sunt reprezentate de durere
in piept, palpitatii, oboseala, senzatie de sufocare. De cele mai multe ori insa afectarea cardiaca
este complet asimptomatica, fiind descoperita tarziu in viata de adult. Medicul, prin examenul
clinic auscultator al inimii si uneori examenul ecografic, poate decela afectarea valvulara.

Manifestari neurologice miscari necontrolate, ciudate ale corpului cel mai frecvent ale
mainilor, picioarelor si fetei numite dansul sfantului Vitus sau mai cunoscut coreea Sydenham,
insotite de comportament bizar izbucniri de plans sau ras fara motiv, grimase, tulburari de scris,
accentuate in conditii de efort fizic sau stres. Coreea apare mai tarziu decat celelalte manifestari
ale bolii, putand trece si 2 luni de la episodul infectios. La fel ca afectarea articulara, este in
general o manifestare autolimitata, cu recuperare completa dupa cateva luni.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

Examenele de laborator pun in evidenta prezenta unui proces inflamator VSH, Proteina C
reactiva, Fibrinogen au valori crescute si desi sunt analize nespecifice ( pot creste in multe alte
boli), sunt utile in urmarirea raspunsului la tratament. Pentru diagnostic, este obligatorie o dovada
de laborator a infectiei streptococice, mai ales la cei care nu au istoric de infectie streptococica
recenta.

Exudatul faringian trebuie facut tuturor bolnavilor cu suspiciune de RAA. Un exudat faringian
negativ sau pozitiv nu exclude si respectiv nici nu stabileste cu certitudine diagnosticul de RAA.
Anticorpii antistreptococici sunt: anticorpii anti Streptolizina O ASLO (cei mai frecvent folositi),
anti deoxiribonucleaza B anti DNaza B, antistreptokinaza, antihialuronidaza. Titrul ASLO de 240
de unitati sau peste, la adult, este considerat doar usor crescut. Un titru de peste 500 de unitati
sau o crestere semnificativa in dinamica (dupa cateva saptamani) a valorii ASLO, poate fi o
dovada puternica pentru infectia recenta streptococica.

Electrocardiograma este obligatorie pentru investigarea pacientului suspicionat de RAA.


Prelungirea intervalului PR este criteriu minor de diagnostic al bolii. Pentru diagnosticarea
afectarii valvulare, ecografia cardiaca are sensibilitate mai mare fata de examinarea clinica
efectuata de medic, in plus aducand date legate de afectarea pericardica si a miocardului.

sus
Diagnosticul de Reumatism articular acut

Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate. Diagnosticul pozitiv necesita


prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore, plus dovada infectiei
streptococice recente prin culturi faringiene pozitive sau titru crescut sau in crestere de anticorpi
antistreptococici.

Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii subcutanati.

Criteriile minore sunt: febra, durerea articulara ( artralgia), VSH sau proteina C reactiva
crescute, interval PR prelungit pe EKG

sus
Tratamentul pentru reumatism articular acut

- Toti pacientii cu RAA sunt sfatuiti in mod traditional sa evite efortul, repausul fiind
indicat pana cand semnele inflamatorii acute dispar. Pentru cei cu afectarea cardiaca,
repausul la pat este esential si se poate intinde pe parcursul mai multor saptamani. Ulterior
pacientul poate relua activitatile printr-o crestere gradata a intensitatii efortului. Un mediu linistit,
fara zgomote sau alti factori stimulanti este necesar in recuperarea formelor cu afectare
neurologica.

Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare pentru a reduce


inflamatia, antibiotice pentru a preveni o noua infectie streptococica si tratament
simptomatic.

- Tratament antibiotic - in momentul diagnosticului se recomanda o doza de 1 200 000 UI de


Benzantin-penicilina injectabila intramuscular sau 10 zile de penicilina sau eritromicina ( pentru
cei alergici) administrate oral.

- Tratamentul antiinflamator - presupune administrarea de acid acetilsalicilic ( aspirina) oral,


divizata in 4 doze zilnice, tratament administrat 2 saptamani si apoi treptat scazut pe parcursul a
inca 4 -6 saptamani. Corticosterozii trebuie rezervati doar pacientilor care nu raspund la aspirina
sau celor cu afectare cardiaca severa. Dozele eficace se mentin 2 saptamani, apoi sunt scazute
treptat.

- Medicamentele suportive sunt: diuretice, digoxin, antihipertensive pentru afectarea cardiaca,


haloperidol , fenobrabital, diazepam sau acidul valproic pentru coree. In formele refractare de
coree s-au folosit cortizonice, imunoglobuline injectabile si chiar plasmafereza.

sus
RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie

Majoritatea formelor de RAA se vindeca fara sechele. Recuperarea articulara este completa si
rapida. Afectarea neurologica poate dura o perioada mai lunga, majoritatea revenind la forma
anterioara imbolnavirii in 6 luni, restul prezentand simptome pana la 2 ani. De asemenea in cazul
coreei, exista situatii rare de recadere dupa ani de la imbolnavirea initiala, declansate de alte
infectii, stres, modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale).

Afectarea cardiaca influenteaza semnificativ prognosticul pe termen lung. Pot apare leziuni
ireversibile ale valvelor cardiace (mai ales cele de pe partea stanga a inimii valva mitrala si mai
putin cea aortica) cu stenoza ( ingustare, cu limitarea fluxului de sange) sau regurgitare
(inchidere proasta a valvei care lasa ca o parte din sange sa se scurga in directia gresita).
Consecintele in timp ale proastei functionari a valvei mitrale sunt dilatarea (marirea) atriului stang,
cu aparitia fibrilatiei atriale (ritm neregulat, haotic al inimii) si in final insuficienta cardiaca.

Singurul mod cunoscut de a preveni aparitia RAA (profilaxia primara) este tratamentul
prompt si corect al infectiei streptococice. Toti pacientii diagnosticati cu RAA trebuie sa
urmeze un tratament profilactic secundar. Preventia reinfectiilor cu streptococ beta-hemolitic de
grup A este extrem de importanta, stiut fiind faptul ca atacurile recurente de RAA se asociza cu
afectare cardiaca severa. Toti pacientii ar trebuie sa primeasca profilaxie antimicrobiana cu
benzantin-penicilina (cu exceptia celor alergici), administrata intramuscular profund, 1 200 000 UI
la 4 saptamani.

Durata acestei profilaxii variaza de la 5 ani (pentru cei cu RAA fara cardita) , pana la 10 ani (la cei
cu cardita dar fara afectare valvulara sechelara). O categorie aparte sunt cei cu afectare
valvulara dupa cardita reumatismala, la care se recomanda profilaxie timp de 10 ani de la ultimul
episod sau pana la varsta de 40 ani si in anumite cazuri (cu atacuri recurente) toata viata. De
asemenea acesti pacienti trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica pentru a preveni aparitia
endocarditei bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundara includ: Sulfadiazina administrata oral, zilnic sau eritromicina
pentru cei alergici la penicilina.

sus
Recomandari Medicale

Este obligatoriu sa duceti copilul la medic ori de cate ori sunt semne si simptome care pot sugera
o infectie streptococica faringiana: durere in gat cu dificultate la inghitit, neinsotita de simptome
de raceala ( ex. nas care curge) dar asociata cu febra, ganglioni inflamati, eruptie cutanata. Un
tratament corect al infectiei streptococice poate preveni aparitia RAA.

Medic pediatru, infectionist, reumatolog, cardiolog, neurolog.


- Antiinflamatoare non-steroidiene salicilati (acid acetilsalicilic)
- Glucocorticoizi Prednison, Metilprednisolon
- Antibiotice Penicilina, Benzantin Peniclina, Eritromicina, Sulfadiazina

Medicin intern
Cu ce se ocupa medicina intern?
Medicina intern se ocupa de afeciunile organelor interne (inim, plmni, ficat, tub digestiv, splin, snge,
rinichi, metabolism, articulaii, schelet osos) ea privind organismul ca un tot unitar i se ocupa de diagnosticarea
i tratamentul majoritii bolilor de care sufer adulii (peste 18 ani). n unele cazuri medicul internist trimite
bolnavul la un specialist , cum ar fi la cardiolog, pneumolog, nefrolog , hematolog etc.

Marea majoritate a pacienilor sufer de mai multe afeciuni i necesit tratamente multiple. Prin consultul oferit
de medicul internist , pacientul evit excesul de consulturi medicale care pot s nu fie necesare. Medicul internist
este cel care analizeaz aceste situaii i decide care afeciune necesit i un consult sau un tratament supra
specializat. De asemenea coordoneaz schemele terapeutice astfel ca s nu apar suprapuneri de medicaie sau
reacii adverse ale medicamentelor.

Exist i boli ale ntregului organism, care afecteaz mai multe organe vitale, aa-numitele boli de sistem
(colagenoze, vasculite etc.), boli de care se ocup de asemenea medicina intern. Un pacient plimbat pe la mai
muli medici de diverse specialiti fr a se stabili un diagnostic este posibil s sufere de o astfel de boal de
sistem i este bine s se prezinte la un internist. Medicul internist este de asemenea cel care diagnosticheaz cel
mai frecvent pacientul cu cancer (inclusiv formele asimptomatice), pe care apoi l indrum ctre oncolog i/sau
chirurg.
Medicii de familie sau generaliti obinuiesc s trimit la internist pacienii cu mai multe afeciuni concomitente
sau pe cei cu simptome neclare, vagi, greu de ncadrat.

Principalele boli tratate i diagnosticate de ctre medicina intern sunt :

Inima: hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, insuficien cardiac.


Plmni: bronit cronic , astmul bronic , BPOC , pneumonie , traheobronit acut, sarcoidoz,
depistare cancer.
Stomac: gastrit , ulcer , boal de reflux, depistare cancer.
Ficat: hepatit cronic , ciroz , steatoz (ficat gras), dischinezie i calculi biliari (pietre) , depistare cancer.
Colon: colon iritabil, depistare cancer.
Rinichi: litiaz renal (nisip i pietre), infecii urinare, pielonefrit , insuficien renal cronic (primul stadiu).
Snge: anemii , depistare alte boli mai grave (limfoame, leucemii).
Schelet osos i articulatii: reumatisme degenerative i inflamatorii, poliartrit reumatoid , osteoporoz .
Metabolism: dislipidemie (colesterol crescut) , gut , diabet i boli ale tiroidei.
Boli de sistem: lupus, sclerodermie, vasculite (boala Wegener etc.)