SISTEMUL DE SANATATE DIN DANEMARCA

Privire generala asupra Danemarcei

Danemarca are o populatie de aproximativ 5,4 milioane de locuitori, din care cam o
patrime locuiesc in Copenhaga. PIB-ul pe cap de locuitor este de 25.500$, ajustat cu
puterea de cumparare .

Forma de organizare este monarhia constitutionala, ce poate fi caracterizata printr-un

federalism lejer, intrucat majoritatea responsabilitatilor guvernamentale sunt delegate
celor 15 regiuni (inclusiv Copenhaga) sau, chiar mai localizat, celor 275 de
municipalitati.

Profilul sistemului de sanatate

Danemarca mentine un sistem public, social de sanatate, intrucat, potrivit legii, cea mai
mare parte a ingrijirilor de sanatate sunt furnizate gratuit tuturor danezilor. Exista anumite
plati pentru medicamente, vitamine, asistenta stomatologica-gratuita pana la varsta de 18
ani- si alte tratamente. Aceste servicii sunt acoperite printr-o schema redusa de asigurari
de sanate voluntare/private, dominata de companii non-profit. Pacientii sunt indreptatiti la
acces gratuit la medicii de familie si la medicii chirurgi. In ciuda crizei de doctori si
asistente, o lege noua garanteaza faptul ca pacientul va fi primit de un specialist intr-un
interval de 2 saptamani si va beneficia de tratament chirurgical intr-un interval de 4
saptamani in cazul diagnosticarii unei afectiuni care i-ar putea primejdui viata. Daca un
spital nu poate realiza aceste conditii, este recomandat sa se faca trimitere catre un alt
spital public, spital privat sau catre un spital din strainatate.

60% dintre doctori sunt angajati ai spitalelor si lucreaza cu o norma de 37 ore pe

saptamana, asa cum este cazul majoritatii profesiilor din Danemarca. Medicii generalisti
mai sunt platiti si pentru consultatii preventive privitor la stilul de viata, dieta etc
intrucat guvernul incearca o continua crestere a sperantei de viata (76,7 ani in prezent) in
Danemarca.

Este o politica a guvernului de mentinere a unei medicini sociale, impotriva unei tendinte
crescatoare de acordare a ingrijirilor de sanatate pe baze comerciale. In viziunea
guvernului social-democrat este necesar ca sistemul public sa fie mentinut ca un sistem
deschis si gratuit,spune responsabilul cu politica al Ministerului Sanatatii. Cele 15
regiuni daneze sunt responsabile pentru finantarea spitalelor publice, utilizand pentru
aceasta cam 70%din cele 40-69%impozite generale pe venit stranse de acestea. Numarul
spitalelelor finantate privat este relativ insignifiant, raportul dintre numarul paturilor
publice si numarul paturilor private fiind de 1000:1. Asemenea finantare este in general
furnizata pe baze globale. Consiliile locale, alcatuite din oficialitati alese in mod
democratic, sunt imputernicite sa ajusteze serviciile spitalicesti in functie de posibilitatile
si nazuintele locale. Acest fapt ar putea crea mari diferente intre servicile spitalicesti
furnizate rezidentilor diferitelor regiuni, insa acest risc este atenuat prin legislatia recenta
care permite locuitorilor unei regiuni sa primeasca tratament in orice alta regiune.

In general, Ministerul Sanatatii nu finanteaza ingrijirile de sanatate, dar stabileste

strategia si ajunge la un acord cu comunitatile locale asupra bugetelor alocate sanatatii. O
exceptie de data recenta de la politica de laissez-faire a Ministerului Sanatatii a fost o
investitie de 500 de milioane coroane daneze (aproape 75 milioane $), aprobata in iunie
anul trecut, in scopul reducerii listelor de asteptare pentru tratamentul bolnavilor de
cancer.

Interesant este faptul ca, un studiu Eurobarometru din 1997 a evidentiat ca 90% dintre
danezi erau satisfacuti de ingrijirile de sanatate primite, ceea ce reprezinta cel mai mare
procent din statele europene.

Istoricul medicinei bazata pe caz

Impulsul pentru utilizarea sistemului case-mix in Danemarca isi are originea in studiul
din 1996 referitor la DRG National Hospital Benchmark. Aparent, acest studiu a
condus la un dialog intre profesionistii din sanatate si publicul larg cu privire la
rezultatele sistemului de sanatate in intreaga Danemarca.

In 1998, parlamentul a fost de acord cu utilizarea case-mix-ului ca baza a noului sistem

de plata permitand libera alegere a zonei din partea pacientilor(de ex. acei pacienti care
primesc tratament intr-o zona din afara domiciliului lor). Acest plan a avut ca termen de
implementare anul 2000 pentru serviciile spitalicesti de baza.

Rambursarea bazata pe caz a castigat teren in 1999, cand parlamentul a introdus modelul
90/10al rambursarii spitalelor. Acesta cerea ca 10% din fondurile spitalelor sa fie
obtinute pe baza DRG, restul de 90% rezultand din modalitatea traditionala a bugetului
global. Cu toate ca parlamentul nu poate impune autoritatilor spitalicesti din fiecare
regiune sa accepte modelul 90/10, multe dintre acestea, inclusiv cele din Copenhaga,
au acceptat modelul de buna voie.

Dezvoltarea si imbunatatirea sistemului Case-Mix

Unitatea responsabila cu DRG din Ministerul Sanatatii este responsabila pentru

dezvoltarea si implementarea unui sistem danez DRG in stransa colaborare cu
oficialitatile regionale, administratorii spitalelor, precum si cu clinicienii.

Pacientii internati sunt in mod curent codificati conform cu ghidurile ICD-10, fiind apoi
grupati in functie de specificatia din grouper-ul NordDRG, care este rezultatul unor
eforturi conjugate ale tarilor scandinave. Grouper-ul NordDRG include 495 DRG-uri.

Unitatea pentru DRG din cadrul Ministerului Sanatatii a dezvoltat recent un grouper
DRG care inglobeaza caracteristicile unice ale practicii clinice daneze; acest nou grouper
este numit, nu in mod surprinzator, grouper-ul DkDRG (DRG danez). Fiecare DRG din
acest nou grouper a fost validat din punct de vedere clinic prin consens intre toate
societatile reprezentand principalele specialitati si profesionisti ai Ministerului Sanatatii.
Destul de interesant este faptul ca Ministerul Sanatatii a acceptat toate recomandarile
primite de la aceste societati ale specialistilor atunci cand a dezvoltat DkDRG. Asa cum
este mentionat in Case Mix: Vedere Globala, Actiuni Locale (2001), acest grouper este
foarte probabil ca a implementat calendarul activitatilor pe acest an pe principiul liberei
alegeri de catre pacienti a localitatii unde vor primi asistenta medicala. Din literatura nu
reiese daca si cand DkDRG va fi folosit in alocarea procentului (10%) a finantarii bazata
pe caz in cadrul bugetelor spitalelor.

In prezent, oficialitati din Ministerul Sanatatii colecteaza date despre pacientii cu

probleme de sanatate mintala, avand in vedere si eventualitatea dezvoltarii unui grouper
pentru sanatatea mintala.

Sistemul Case-Mix pentru Ambulatoriu

Danemarca, urmand pas cu pas tara invecinata - Norvegia, a incercat sa stimuleze

migrarea a 29 de DRG-uri din zona gricatre domeniul ambulator, mai putin costisitor,
platindu-se un pret comun indiferent de cadrul (ambulator sau nu) in care pacientul a fost
tratat. Procedurile prevazute includ operatii de cataracta si cele de eliberare a canalului
carpian.

Restul tratamentelor in ambulator sunt incluse intr-o anumita categorie de preturi si

rambursate in consecinta (deci grouper-ul din ambulator este mai degraba financiar decat
clinic). Aceste categorii de preturi deriva din analiza a 680.000 de consultatii in
ambulator. Mai departe, Ministerul Sanatatii a dezvoltat DAGS (Sistemul de grupare
danez pentru ambulator), pentru a asigura cea mai de incredere modalitate de stabilire a
preturilor pentru activitatea in ambulator. DAGS, a carui implementare a fost stabilita
pentru 2002, si care este aplicabila tuturor pacientilor care au libertatea de alegere a
localitatii unde vor primi servicii medicale, contine 47 de grupuri de ambulator, din care
43 sunt grupuri cu proceduri. DAGS nu include DRG-urile din zona gri.

Valori relative

Intrucat spitalele sunt finantate in principal prin modalitatea anterior mentionata- bugete
globale/case-mix(90/10), activitatea case-mix participa doar cu 10% la bugetul
spitalelor. Din literatura nu reiese clar totusi, daca datele case-mix din anul anterior
influenteaza bugetul global (90%) al anului urmator. Datele case-mix mai sunt folosite si
pentru a asigura plata corecta intre regiuni pentru pacientii care au libertate de alegere a
localitatii unde vor primi asistenta medicala.

Costurilor specifice daneze au fost dezvoltate prin colaborarea dintre Ministerul Sanatatii,
administratori locali si spitale individuale. Aceste ponderi, bazate pe analize
cuprinzatoare asupra a 200.000 de pacienti internati (20% din volumul anual danez), sunt
semnificativ reprezentative pentru toate tipurile de spitale, ca urmare a tehnicilor
utilizate. In prezent, 33% din costuri sunt alocate ca si variabile, restul de 66% fiind
fixe. Ministerul Sanatatii a facut eforturi pentru imbunatatirea modului de calculare a
costurilor curente, astfel incat mai multe costuri pot fi alocate catre pacienti individual
(costuri variabile) decat pentru paturi de spital (costuri fixe). In acest punct,
administratorii incearca sa imbunatateasca colectarea datelor legate direct de pacienti
individuali. Mai mult, oficialitatile iau in considerare ajustarea alocarii costurilor catre
anumite servicii, cum ar fi nursing, stiinta, educatie si preventie.

Stimulente in cadrul sistemului

Ca in orice sistem social de sanatate, cel din Danemarca este susceptibil pentru o utilizare
excesiva a serviciilor. Din pacate, in literatura nu exista date privitoare la impactul pe
care modalitatea de rambursare bazata pe caz il are asupra cost/utilizarii. Unele
stimulente sunt totusi evidente . De ex., libertatea pacientilor de a alege oricare spital din
tara induce competitia la nivel national. Destul de interesant este faptul ca Ministerul
Sanatatii gestioneaza un site web, unde cei care au nevoie de tratament pot cauta spitalul
cu cea mai mica lista de asteptare.

Un alt stimulent despre care se vorbeste in literatura este acela ca externarile premature
ale unor pacienti cu afectiuni deosebite sunt descurajate printr-o schema de plata ce
prevede o extra taxa pentru fiecare zi de spitalizare in plus fata de limita superioara a
duratei medii de spitalizare.

In plus fata de cele mentionate mai sus, in Danemarca s-a incercat trecerea celor 29 de
DRG-ri din zona gri catre asistenta din ambulator, mai putin costisitoare, prin plata
unui pret comun, indiferent de cadrul (ambulator sau nu) in care este tratat pacientul.

Calitatea datelor

In ceea ce priveste calitatea datelor, este recunoscut faptul ca pana acum, spitalele nu au
raportat date cu suficienta acuratete. Este posibil ca aceasta situatie sa fie datorata
faptului ca spitalele au fost platite anterior pe baza bugetului global, care nu cerea o mare
acuratete a datelor. Cu toate acestea, dat fiind numarul in crestere al pacientilor care se
bucura de libertatea de alegere a localitatii unde vor primi asistenta medicala, cat si
implementarea in multe districte a modelului 90/10, evaluarea si programele
educationale sunt sustinute. Multe spitale apeleaza la medici pentru a monitoriza
codificarea activitatii clinice si pentru a instrui personalul. Mai mult, asociatiile
profesionale si autoritatile sanitare pun la dispozitie ghiduri de practica, precum si alte
materiale in scopul promovarii raportarii cu mai mare acuratete a datelor.

Concluzii

Lasand la o parte resursele financiare, sistemele de sanatate danez si roman prezinta

asemanari importante (desi Danemarca este cu cativa ani inainte in ceea ce priveste
reforma sistemului de plata bazat pe caz). Asemanarile cele mai importante provin din
faptul ca ambele sisteme au o mare componenta sociala, precum si din aceea ca
predomina finantarea spitalelor pe baza bugetelor globale, fondurile provenind din
impozitele locale. Mai mult, in ambele sisteme este prevazuta o crestere a tipului de
rambursare bazata pe caz, ceea ce se va realiza pas cu pas, intre timp mentinandu-se
dreptul de proprietate al guvernului asupra spitalelor.

Avand in vedere acestea, precum si alte similitudini intre cele doua sisteme, ar fi
rezonabil sa credem ca Proiectul romanesc DRG ar putea beneficia in mare masura de pe
urma unei analize mai aprofundate a succeselor si esecurilor cu care s-a confruntat
sistemul danez. De exemplu, plecand de la intelegerea schemei de rambursare a
serviciilor oferite pacientilor conform principiului libertatii de alegere a localitatii unde
vor fi tratati, s-ar putea dezvolta rapid un program inter-judetean similar, cu aplicabilitate
in Romania ( ca si un sistem intrajudetean de utilizare a echipamentelor).

Datele daneze de cost, utilizare, productivitate si case-mix ar putea avea o mare valoare,
mai ales daca ar fi disponibile in perioadele de dinaintea si dupa schimbari majore in
legislatia sistemului de sanatate sau in modalitatile de acordare a stimulentelor. Date fiind
similaritatile mentionate intre cele doua sisteme de sanatate, asemenea date ar putea fi
utilizate pentru a prevedea impactul unor legi sau stimulente asemanatoare in Romania.

Bibliografie
High Taxes Fund Generosity. Irish Times. October 22, 2001.

There's Little Rotten in State of Denmark. Irish Times. October 22, 2001.

Surfing into Hospital. Irish Times. October 22, 2001.

Case Mix: Global Views, Local Actions. PCS/E - 17th International Working
Conference. (2001).

2001 World Factbook. United States Central Intelligence Agency (CIA).

http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/da.html