Sunteți pe pagina 1din 13

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Bondarenco Serghei


Vrsta: 71 ani
Domiciliu: mun.Chiinu, sect. Buiucani, st. A.Paris 38/3-13
Loc de munc: ofer pe ruta inter-urban
Tremis de: a/m CCD Buiucani
Data internrii: 29.12.06
Ora internrii: 11.o0

Diagnosticul de trimitere: Hipertensiunea arterial gr. II, Cardiopatie


ischemic, Angor pectoral de efort.

Diagnosticul de internare: Hipertensiunea arterial gr. II, Cardiopatie


ischemic, Angor pectoral de efort.

Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arterial sistemic esenial st.II gr.III


evoluia n pusee; Cord hipertensiv subcompensat;
IC gr.I (NYHA); Colecistopancreatita cronica n remisie
incomplet; Pielonefrita cronic n acutizare.

ANAMNEZA:

Acuze:

Principale:
cefalee preponderent n regiunea occipital, mai des dimineaa, care cedeaz peste
zi;
vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical;
acufene "zgomot de ghioc";
cea n faa ochilor;
nepturi precordiale,
palpitaii;
dureri n regiunea lombar, care se accentueaz la ridicarea greutilor;
dureri de intensitate moderat i mic n subrebordul costal stng iradiere n subrebordul
costal drept;
senzaie de gust amar n gur;
urina de culoare ntunecat, cu nuan roietic,

Secundare:
slbiciune general pronunat, insomnie, inapeten, grea.
Istoricul actualei boli:

Pacientul se socoate bolnav de aproximativ 10 ani cnd au aprut : cefalee, vertij,


palpitaii.Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector i n urma unui examen minuios
n care i s-a depistat TA190110 mm Hg a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune
arterial esenial". Bolnavul a folosit tab . Berlipril cte

un comprimat la accese de hipertensiune. Pacientul recunotea drept nceputul


accesului
o cefalee occipital pronunat,apariia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de cefalee
au devenit mai dese, aproape zilnice,cu valorile tensiunii180100 mm Hg(cea mai
mare valoare a TA care s-a nregistrat la bolnav). S-au adugat vertije la schimbarea
poziiei corpului din orizontal n vertical, la ridicarea brusc a capului, cea n faa
ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19
aprilie
anului curent. Au aprut dureri pronunate de cap n regiunea occipital, "zgomot de
ghioc", palpitaii, senzaie c inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate.Ultima
acutizare a
avut loc pe data 19 aprilie anului curent.Au aprut dureri pronunate de cap n regiunea
occipital, "zgomot de ghioc",palpitaii, senzaie c inima "sare din piept", vertij,
fatigabilitate pronunat, urina a cptat culoarea ntunecat cu nuan roietic.
Pacientul
a primit din propria dorin un comprimat de Berlipril, ns nu a avut efect. Starea
bolnavului se agrava i la orele 17 pacientul s-a internat pentru precizarea
diagnosticului i alegerea tacticii de tratament.

Istoricul vieii
n copilrie pacientul s-a dezvoltat din punct de vedere psihic i fizic
conform vrstei. La coal reuita era bun.

Antecedente personale:
2003 a suportat de dou ori pneumonie
1999-2000 a suportat un acces de colecistopancreatit
TBC, Hepatita viral, maladiile venerice -neag

Deprinderi vicioase: neag

Anamnez alergologic: este alergic la sol. Magnesii sulfat

Anamnez eredocolateral: mama a fost bolnav de hipertensiune arterial.

EXAMEN OBIECTIV:

Inspecia:
Starea general a pacientului este de gravitate medie.
Poziia pacientului este pasiv.
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pal.
Constituia este hiperstenic, puin supra -ponderat.
Pacientul rspunde adecvat la ntrebri.

Pielea i mucoasele vizibile:


Pielea i mucoasele vizibile snt roz -pale,
pielea cu umeditate i elasticitate redus, turgorul sczut.
Prul i unghiile snt fragile.
Cavitatea bucal - mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri lipomatoase.

esutul adipos subcutanat:


esutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.

Muchii:
Muchii snt puin atrofiai, tonusul i fora muscular snt puin reduse.

Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, far puncte dureroase la percutie.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii,
palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez (semn de hiperfuncie ) nu se determin.

I Aparatul locomotor:

Inspecia: Sunt prezente semne de distrofie muscular. Deformaii articulare sunt


absente.
Palpaia: Articulaiile nu sunt dureroase la palpaie. Sunt dureri vii la palparea regiunii
lombare i regiunii sacrale, preponderent la palparea punctelor paravertebrale.
Percuia: Puncte dureroase n regiunea lombo-sacral al coloanei vertebrale.

II. Aparatul respirator :

Inspecia: Cutia toracic de form obinuit. Respiraia mixt. FR = 20 pe minut


Narine nu se dilat n actul de respiraie. .
Palpaia: Elasticitatea cutiei toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite
uniform pe toat aria pulmonar.
Percuia: Pe toat aria pulmonar sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul per-
cutor
este simetric. Limetele pulmonare sunt n valorile normei.
Auscultaia: n plmni se auscult murmur vezicular. Raluri nu sunt.

III. Sistemul cardiovascular:


Acuze: nepturi precordiale, palpitaii; cefalee preponderent n regiunea occipital, mai
des dimineaa, care cedeaz peste zi, vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului
din orizontal n vertical; acufene "zgomot de ghioc"; cea n faa ochilor;
lnspecia: Tegumentele palide, edeme absente.
Palpatia: ocul apexian ests deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI in
tercostal,pe linia medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm,
este putemic, este nalt, este sincron cu pulsul.
Percuia: Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1-1.5 cm.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 6,5 cm lateral de
marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita sting se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal sting, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt sonore ,contraciile ritmice,. Zgomotul II este
accentuat n
punctul II de auscultaie, pe aort, tahicardie.
TA=170/100 mm Hg,
Puls=80 b/min.

Inspecia venelor: Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe


membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase
sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

IV. Aparatul digestiv:


Acuze: dureri de intensitate moderat i mic n subrebordul costal stng , iradiere n
Sub rebordul costal drept; senzaie de gust amar n gur;
Inspecia: Ponderea este mrit. Limba este umed cu depuneri albicioase. Abdomenul
este
mrit n volum, preponderent n etajul inferior. Abdomenul particip n actul de
respiraie. Scaunul este oformat, de culoare nchis.
Palpaie: Abdomenul este sensibil la palpare n regiunea hipocondrului drept i
hipocondrul
stng. Ficatul este mrit cu aproximativ 2 cm. Marginea ficatului este semidur,
neted.
Semnul Ortner i semnul Murphy sunt pozitive. Splina nu se palpeaz. Punctul de
proiecie al capului pancreasului este dureros la palpare. Intestinul cec, colonul as-
cendent, colonul transvers, colonul descendent i colonul sigmoid se palpeaz
uor.
Percuie: Semnul fluctuenei este absent.
Dup Curlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm.
V. Aparatul reno-urinar:
Acuze: dureri n regiunea lombar, care se accentueaz la ridicarea greutilor, urina de
Culoare ntunecat, cu nuan roietic,

Inspecia: Edemele absente. Regiunea lombar nu este bombat. Urina este de culoare
Puin ntunecat, cu nuan roietic. Miciile sunt libere, indolore.

Palpaie: Regiunea lombo-sacral este dureroas la palpare. Rinichii nu se palpeaz.


Percutor Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.

VI. Sistemul nervos

Inspecia: Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Senzaie de cea n faa ochilor.


Acufene de"zgomot de ghioc". Sensibilitatea tactil, gustativ, dureroas este
pstrat. Somnul este dereglat din cauza cefaleei pronunate.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului: cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital,
mai des matinal, care cediaz peste zi, vertij la schimbarea brusc a poziiei corpu lui din
orizontal n vertical.acufene sub form de "zgomot de ghioc", ceaa n faa ochilor,
nepturi precordiale, palpitaii, dureri n regiunea lombo-sacral, care se accentuiaz la
ridicarea greutilor, dureri de intensitate medie i mic n regiunea sub rebordului costal
stng cu iradierea n subrebordul costal drept, senzaia de gust amar n gur, urina
ntunecat cu nuan roietic;
Pe baza istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav de aproximativ 10 ani
cnd au aprut acuzele sus numite.Bolnavul s-a adresat la terapeutul de sector i n urma
unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterial" ;
Pacientului i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de hipertensiune. n
ultimii 3-4 ani accesele au devenit mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au
aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005
cu apariia acuzelor menionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientului s-a agravat i bolnavul a fost nevoit s se interneze, pentru diagnosticare i
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului de gravitate medie, poziia pasiv,
tegumentele roz-pale. ocul apexian este deplasat n sting i n jos: se palpeaz pe linia
medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-
1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt sonore ,contraciile ritmice,.
Zgomotul II este accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie. TA=170/100 mm Hg,
puls=80 b/min. Limba umed, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mrit n volum,
este sensibil la palpare. Ficatul este mrit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidur,
neted. Semnul Ortner i semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare ntunecat
cu nuan roietic. Semnul Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic prezumtiv:
"Hipertensiunea arterial gr.III st.II. Colecistopancreatita cronic n remisie
incomplet. Pielonefrita cronic n acutizare."

EXAMENUL DE LABORATOR:
Plan:
Analiza general a sngelui-pentru a exclude vreun proces inflamator,anemii
Analiza general a urinei-pentru a evidenia patologia renal
Biochimia sngelui-pentru a evidenia patologia pancreasului,colecistului,pentru a
exclude patologia ficatului
Cuagulograma-a evidenia afectarea sistemului cardio-vascular
USG cavitii abdominale-a evidenia dimensiunile viscerelor cavitii
abdominale,precum i alte dereglri
EKG-pentru a determina afectarea sistemului cardiac
Echocardipgrama: este o metod mai precis n diagnosticarea hipertrofiei ventricolului
stng, dect ECG, i permite a determina prezena hipertofiei asimetrice a ventricolului
stng. Aceast metod poate fi cardinal n precizarea factorului etiologic al hipertensiunii
arteriale.
Radiografia cutiei toracice: este folosit pentru determinarea gradului de afectare a
cordului sub aciunea hipertensiunii arteriale, i uneori poate evidenia factorul etiologic.
Urografia intravenpas: joac un rol important n determinarea strii funcionale a
rinichilor, n special n cazul Hipertensiei arteriale nefrogene.

Urocultura: pentru determinarea culturilor de microorganisme prezente n urin.

Consultaia oftalmologului: pentru precizarea strii retinii.

Rezultate

I. Analiza general a sngelui: 29.12.06

Hb. = 131,3 g/l


Er. = 4,1 *10 /l
i.c. = 0,96
Leuc = 8,8 *10 /l
n = 8 %
s = 56 %
lf = 16 %
mon = 14 %
VSH = 22 mm/h ()

II .Analiza general a urinei: 29.12.06

culoarea - galben
transparena - transparent
densitatea - 1032
reacia - acid
proteine - +0,112
glucoza - negativ
epiteliu de tranziie - 1-2 in c/v
leucocite - 10-12 c/v()
cilindri hialinici - 5-6 c/v()
sruri - oxalate (anormal)

III. Analiza biochimic: 29.12.06

ALAT = 0,2
ASAT = 0,3
Creatinina = 66,36
IV. Cuagulograma: 29.12.06

protrombina 98 %
fibrinogen 3,6 : 12
trombotest IV

V. USG :

Ficat:
lobul drept 13.6 cm.
lobul stng 8.1 cm.
Parenchimul ficatului cu o reflectivitate difuz crescut.
Vena portae norma
Vena lienal 0.6
Cile biliare nu sunt dilatate

Colecistul:
dimensiunile norma
calculi abseni

Rinichi :
rinichi drept 8,4 * 3.3 cm
stratul cortical 1.4 cm
stratul medular 1.5cm

rinich stng 8.0 * 4.1 cm


stratul cortical l .4 cm
stratul medular l .5 cm

Zona pielo-caliceal dilatat bilateral.

VI. Electrocardiograma:
Axa electrica spre stngaConcluzie: Hipertrofia ventricolului stng.

DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza acuzelor pacientului:cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital, mai


des matinal, care cedeaz peste zi, virtij la schimbarea brusc a poziiei din vertical
n orizontal, acufene sub form de "zgomot de ghioc", cea n faa ochilor, nepturi
precordiale, palpitaii, dureri n regiunea lombo-sacral care se accentueaz la ridicarea
greutilor, dureri de intensitate medie i mic n regiunea subrebordului costal stng cu
iradierea n subrebordul costal drept, senzaia de gust amar n gur, urina ntunecat cu
nuan roietic;
Pe baza istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav de aproximativ 10 ani
cnd au aprut acuzele sus numite. Pacientul s-a adresat la terapeutul de sector i n urma
unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterial".
Pacientului i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de hipertensiune. In
ultimii 3-4 ani accesele au devenin mai dese, aproape zilnice. Cefaleea s-a acccntuat, au
aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu
apariia acuzelor menionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientului s-a agravat i pacientul a fost nevoit s se interneze, pentru diagnostic i
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului de gravitate medie, poziia pasiv,
tegumentele palide. ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz pe linia
medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-1.5
cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este
accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie. TA=170/100 mm Hg, Ps=80 b/min. Limba
umed, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mrit n volum, este sensibil la palpare.
Ficatul este mrit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidur, neted.Semnul Ortner i
semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare ntunecat cu nuan roietic.
Semnul Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor de laborator,ECG: Hipertrofia
ventricolului stng;Analiza general a urinei: leucocite, eritrocite, cilindri;USG: Zona
pielo-caliceal dilatat bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
" Hipertensiune arterial sistemic esenial st.II gr. III evoluie n pusee;
Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA);
Pielonefrit cronic n acutizare;
Colecistopancreatit cronic n remisie incomplet."

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

I. HTA de cauz cardiovascular COARTAIA DE AORT.


Se manifest n mod caracteristic prin HTA n teritoriu din amonte de stenoz i normo- sau
hipotemsiune n aval de stenoz (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin
examen clinic, care evideniaz semne caracteristice suflu sistolic, circulaie colateral, .a.
existena unei HTA la membre superioare i valori ale TA semnificativ mai mici sau
nemsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie.

II.HTA la vrstnici HTA secundar


Cauza cea mai fregvent a HTA la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei renale. Din
punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cteva caracteristici generale: o mare labilitate
a valorilor tensionala n decursul zilei, efortul i stresul crescndu-le mult comparativ cu
normotensivi de aceeai vrst. Frecvent HTA este paralel sau interdependent cu alte
determinri de ateroscleroz n alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplific
simptomatologia bolnavului. HTA a vrstnicului reprezint un factor predictiv important
pentru complicaii cardiovasculare sau cerebrale.
III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice
Boala coronar (aterosclerotic sau nonaterosclerotic)
Stenoz aortic strins sau insuficiena aortic semnificativ
Cardiomiopatie hipertrofic
Pericardita
Anevrism aortic i disecie de aort
Hipertensiune pulmonar sever
Prolaps de valv mitral

IV. Pielonefritei cronice n acutizare cu :


Infecii urinare joase Domin manifestrile de polaki-disurie, urinele sunt tulbure, cu
bacteriurie semnificative i nu se gsesc elemente de afectare renal. Urografia are aspect
normal.

Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. n cazul
HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestrile urinare, iar
sedimentul urinar este normal.

PNC trebuie adesea s fie difereniat i de alte nefropatii cronice:


nefrite interstiiale cronice nebacteriene, nefroangioscleroza, nefropatia uric.

TRATAMENT:

I Masuri nefarmacologice
1. restricia srii n alimentaie: n jur de 6 g pe zi
2. cura de slbire: prin reducerea aportului caloric zilnic
3. regim raional de munc i odihn: cu evitarea stresului psihic

II.Medicaia antihipertensiv :

1. Enap 10 mg. l tab. de 2 ori pe zi


2. Metoprolol 200 tab. de 2 ori pe zi
3. Sol. Papaverini 2 % - 2.0 ml i/m seara
4. Sol. Dibasoli 1% - 3.0 ml i/m seara
5. Furasemid 20,0 mg i/v.
6. sol. Riboxini 10,0 ml. i/v.
7. sol. Mg SO4 25% - 10,0 ml i/v + glucoza
8. Nitrazipini 1 ling. pe noapte
9. Lorabidi 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi.
10. t-ra Rawkini 1 ling. de 3 ori pe zi.

EPICRIZA DE EXTERNARE:
Pacientul Bondarenco Serghei, anul naterii 1934, domiciliat n mun. Chiinu, sect.
Buiucani st. A.Paris 38/3-13 a fost internat pe data de 29.12.06 cu urmtoarele acuze:
cefalee occipital pronunat, vertij, grea, slbiciune general, inapeten, insomnie.
Pacientul a fost examenat i investigat. Pe baza datelor obinute a fost formulat
diagnosticul clinic: "Hipertensiune arterial sistemic esenial st.II gr.III evoluie n
pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.l ( NYHA); Pielonefrita cronic n
acutizare; Colecistopancreatit cronic n remisie incomplet." n baza diagnosticului
stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:

1. Enap 10 mg. l tab. de 2 ori pe zi


2. Metoprolol 200 tab. de 2 ori pe zi
3. Sol. Papaverini 2 % - 2.0 ml i/m seara
4. Sol. Dibasoli 1% - 3.0 ml i/m seara
5. Furasemid 20,0 mg i/v.
6. sol. Riboxini 10,0 ml. i/v.
7. sol. Mg SO4 25% - 10,0 ml i/v + glucoza
8. Nitrazipini 1 ling. pe noapte
9. Lorabidi 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi.
10. t-ra Rawkini 1 ling. de 3 ori pe zi.

Sub aciunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil.


Valorile TA au sczut de la 170/100 mm Hg pn la 140/80 mm Hg.
Pulsul a sczut de la 80 b/min. la 68 b/min.
Pacientul este externat pe data de 17.01.07 cu starea general relativ
satisfctoare cu urmtoarele recomandri:

1. restricia srii n alimentaie


2. cur de slbire prin limitarea aportului caloric
3. regim raional de munc i odihn
4. evitarea stresului psihic
5. Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toat viaa
6. Aspirini tab. o dat pe zi ,toat veaa
7. evidena la medicul de familie.
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU"

Catedra de terapie 4

ef de catedr: d.h..m. profesor universitar


Dumbrav V.

Conductorul grupei: d..m confereniar


universitar
Cepoi T.

Curator: st. an VI ,med. gen., gr 1605


Coula Carolina
Foaie de observaie
clinic
Pacienta: Bondarenco Serghei
Diagnosticul: " Hipertensiune arterial sistemic
esenial st.II gr. III, evoluie
n pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I
(NYHA);
Pielonefrit cronic n acutizare;
Colecistopancreatit cronic n
remisie incomplet."

Chiinu
2007