Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANAMNEZA:
Acuze:
Principale:
cefalee preponderent n regiunea occipital, mai des dimineaa, care cedeaz peste
zi;
vertij la schimbarea brusc a poziiei corpului din orizontal n vertical;
acufene "zgomot de ghioc";
cea n faa ochilor;
nepturi precordiale,
palpitaii;
dureri n regiunea lombar, care se accentueaz la ridicarea greutilor;
dureri de intensitate moderat i mic n subrebordul costal stng iradiere n subrebordul
costal drept;
senzaie de gust amar n gur;
urina de culoare ntunecat, cu nuan roietic,
Secundare:
slbiciune general pronunat, insomnie, inapeten, grea.
Istoricul actualei boli:
Istoricul vieii
n copilrie pacientul s-a dezvoltat din punct de vedere psihic i fizic
conform vrstei. La coal reuita era bun.
Antecedente personale:
2003 a suportat de dou ori pneumonie
1999-2000 a suportat un acces de colecistopancreatit
TBC, Hepatita viral, maladiile venerice -neag
EXAMEN OBIECTIV:
Inspecia:
Starea general a pacientului este de gravitate medie.
Poziia pacientului este pasiv.
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pal.
Constituia este hiperstenic, puin supra -ponderat.
Pacientul rspunde adecvat la ntrebri.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.
Muchii:
Muchii snt puin atrofiai, tonusul i fora muscular snt puin reduse.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, far puncte dureroase la percutie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii,
palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez (semn de hiperfuncie ) nu se determin.
I Aparatul locomotor:
Inspecia: Edemele absente. Regiunea lombar nu este bombat. Urina este de culoare
Puin ntunecat, cu nuan roietic. Miciile sunt libere, indolore.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului: cefalee pronunat, preponderent n regiunea occipital,
mai des matinal, care cediaz peste zi, vertij la schimbarea brusc a poziiei corpu lui din
orizontal n vertical.acufene sub form de "zgomot de ghioc", ceaa n faa ochilor,
nepturi precordiale, palpitaii, dureri n regiunea lombo-sacral, care se accentuiaz la
ridicarea greutilor, dureri de intensitate medie i mic n regiunea sub rebordului costal
stng cu iradierea n subrebordul costal drept, senzaia de gust amar n gur, urina
ntunecat cu nuan roietic;
Pe baza istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav de aproximativ 10 ani
cnd au aprut acuzele sus numite.Bolnavul s-a adresat la terapeutul de sector i n urma
unui examen medical minuios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterial" ;
Pacientului i s-a indicat tab.Berlipril cte un comprimat n accese de hipertensiune. n
ultimii 3-4 ani accesele au devenit mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au
aprut vertije, cea n faa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005
cu apariia acuzelor menionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea
pacientului s-a agravat i bolnavul a fost nevoit s se interneze, pentru diagnosticare i
tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientului de gravitate medie, poziia pasiv,
tegumentele roz-pale. ocul apexian este deplasat n sting i n jos: se palpeaz pe linia
medioclavicular n spaiul intercostal VI. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-
1.5 cm n stnga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt sonore ,contraciile ritmice,.
Zgomotul II este accentuat pe aort, n punctul II de auscultaie. TA=170/100 mm Hg,
puls=80 b/min. Limba umed, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mrit n volum,
este sensibil la palpare. Ficatul este mrit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidur,
neted. Semnul Ortner i semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare ntunecat
cu nuan roietic. Semnul Giordani este negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic prezumtiv:
"Hipertensiunea arterial gr.III st.II. Colecistopancreatita cronic n remisie
incomplet. Pielonefrita cronic n acutizare."
EXAMENUL DE LABORATOR:
Plan:
Analiza general a sngelui-pentru a exclude vreun proces inflamator,anemii
Analiza general a urinei-pentru a evidenia patologia renal
Biochimia sngelui-pentru a evidenia patologia pancreasului,colecistului,pentru a
exclude patologia ficatului
Cuagulograma-a evidenia afectarea sistemului cardio-vascular
USG cavitii abdominale-a evidenia dimensiunile viscerelor cavitii
abdominale,precum i alte dereglri
EKG-pentru a determina afectarea sistemului cardiac
Echocardipgrama: este o metod mai precis n diagnosticarea hipertrofiei ventricolului
stng, dect ECG, i permite a determina prezena hipertofiei asimetrice a ventricolului
stng. Aceast metod poate fi cardinal n precizarea factorului etiologic al hipertensiunii
arteriale.
Radiografia cutiei toracice: este folosit pentru determinarea gradului de afectare a
cordului sub aciunea hipertensiunii arteriale, i uneori poate evidenia factorul etiologic.
Urografia intravenpas: joac un rol important n determinarea strii funcionale a
rinichilor, n special n cazul Hipertensiei arteriale nefrogene.
Rezultate
culoarea - galben
transparena - transparent
densitatea - 1032
reacia - acid
proteine - +0,112
glucoza - negativ
epiteliu de tranziie - 1-2 in c/v
leucocite - 10-12 c/v()
cilindri hialinici - 5-6 c/v()
sruri - oxalate (anormal)
ALAT = 0,2
ASAT = 0,3
Creatinina = 66,36
IV. Cuagulograma: 29.12.06
protrombina 98 %
fibrinogen 3,6 : 12
trombotest IV
V. USG :
Ficat:
lobul drept 13.6 cm.
lobul stng 8.1 cm.
Parenchimul ficatului cu o reflectivitate difuz crescut.
Vena portae norma
Vena lienal 0.6
Cile biliare nu sunt dilatate
Colecistul:
dimensiunile norma
calculi abseni
Rinichi :
rinichi drept 8,4 * 3.3 cm
stratul cortical 1.4 cm
stratul medular 1.5cm
VI. Electrocardiograma:
Axa electrica spre stngaConcluzie: Hipertrofia ventricolului stng.
DIAGNOSTICUL CLINIC
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. n cazul
HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestrile urinare, iar
sedimentul urinar este normal.
TRATAMENT:
I Masuri nefarmacologice
1. restricia srii n alimentaie: n jur de 6 g pe zi
2. cura de slbire: prin reducerea aportului caloric zilnic
3. regim raional de munc i odihn: cu evitarea stresului psihic
II.Medicaia antihipertensiv :
EPICRIZA DE EXTERNARE:
Pacientul Bondarenco Serghei, anul naterii 1934, domiciliat n mun. Chiinu, sect.
Buiucani st. A.Paris 38/3-13 a fost internat pe data de 29.12.06 cu urmtoarele acuze:
cefalee occipital pronunat, vertij, grea, slbiciune general, inapeten, insomnie.
Pacientul a fost examenat i investigat. Pe baza datelor obinute a fost formulat
diagnosticul clinic: "Hipertensiune arterial sistemic esenial st.II gr.III evoluie n
pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.l ( NYHA); Pielonefrita cronic n
acutizare; Colecistopancreatit cronic n remisie incomplet." n baza diagnosticului
stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:
Catedra de terapie 4
Chiinu
2007