TRATAMENTUL RECUPERATOR

IN BOLILE REUMATISMALE

POLIARTRITA
REUMATOIDA

Codrina ANCUTA
MD, PhD, sef lucrari
Plan de lucru
• Definitie PR
• Tablou clinic
• Deficite functionale caracteristice PR
• Suport etiopatogenic
• Mana reumatoida
• Picior reumatoid
• Evaluare PR
• Terapie
• Medicamentoasa
• Recuperare in PR
Definitie
Leziunea articulara
• Leziunea principala
• sinovita reumatoida = panus articular
• Leziuni secundare
• os subchondral (geode & eroziuni osoase
marginale)
• Cartilaj articular – distructie –disparitie –
anchiloza articulara
• Tendon, capsula articulara, muschi
• Evolutie cronica cu pusee de acutizare
 Articulatii afectate
Articulatii afectate
• Articulatii mici ale membrelor
– bilateral si simetric
• Mana: carp, metacarpo-
falangiene, interfalangiene
proximale; NU interfalangiene
distale!!!)
• Picior: metatarsofalangiene,
interfalangiene
• Articulatii mari – cot, scapulo-
humerale, coxo-femurale,
genunchi, tibiotarsiene =
unilateral sau asimetric
• Coloana – segmentul C1-C2 =
subluxatie atlanto-axoidiana
Website ACR
Clinic
 Debut
 Tipic: artrite artic mici ale membrelor, bilat si
simetric
 Atipic articular: articulatii mari, asimetric
(genunchi)
 Atipic extra-articular: pleurezie

 Simptome
 Durere inflamatorie (a doua jumatate a noptii)
 Redoare matinala (> 30 min)
 Limitarea mobilitatii articulare
 Initial prin inflamatie, apoi prin distructie tisulara
 Definit prehensiune forta si/sau finete
Aspecte particulare
• Aspecte particulare – deficite functionale
• Mana reumatoida
• Coafarea stiloidei cubitale
• Degete fuziforme
• Degete in gat de lebada
• Degete in butoniera, M
• Police in Z
• Mana in dos camila, baioneta

• Picior reumatoid
• Halux valgus, degete in ciocan
• Picior triunghiular, rotund, complex
Mana reumatoida
Piciorul reumatoid
Afectarea membrului
inferior
Clasificarea functionla
STEINBROKER
 Clasa I – capacitate de a desfasura ADL
fara durere, limitare

 Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu

oarecare durere

 Clasa III - limitarea ADL prin durere,

afectare functionala

 Clasa IV - dependent de carut

Deficite functionale
 Initial, precoce - Durere si inflamatie
 In evolutie – Distructie articulara, deformari
articulare, afectare functionala
Articular & muscular
 Distructie articulara
 Deformari articulare
 Limitare mobilitate articulara  anchiloza
 Afectare prehensiune – forta/ finete
 Afectare mers si ortostatism
 Afectare forta musculara
OBIECTIVE TERAPEUTICE
 Scaderea activitatii
bolii  remisiune
 Clinic (durere,  Trat patogenic
inflamatie, redoare)  remisive
 Biologica (scadere
imunosupresoare
VSH, CRP)  biologice
 Functionala
 Corticoterapie
(mentinere/
ameliorare deficit
 AINS, antalgice
functional)
 Radiologica (absenta
progresiei leziuni
specifice)
OBIECTIVE RECUPERARE
• Diminuarea durerii si inflamatiei
• Cresterea amplitudinii de miscare
• Cresterea fortei si a endurantei musculare
• Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea
functionala articulara
• Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si
afectarii functionale
• Preventia/ corectarea deformarilor articulare
• Promovarea independentei
TERAPIA FIZICALA
 Electroterapie
 Joasa, medie si inalta frecventa
 Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc
 Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic,
mentinere tonus musc
 Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile
 Se evita in puseul acut!
 rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice
2/4 celulare), interferential, ultrasonografia!
 Laserterapie
 Pe puncte dureroase
 Hidroterapia/ balneoterapia – contraindicata in
puseu!!!; eventual in formele cronice cu distructii
articulare importante
KINETOTERAPIA
 Obiective:
 Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare
 mentinerea/Ameliorarea functiei musculare
 Mentinerea/cresterea capacitatii functionale
 Membrul superior:
 Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete
 Membrul inferior
 Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul
 Evaluare frecventa a afectarii functionale si
progresiei PR
 Exercitii de coordonare motorie, dexteritate
mana si degete, coordonare ochi-mana-picior
DISPOZITIVE AJUTATOARE

 Pt mers – carje, baston

 Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)
 Orteze – statice/dinamice
 Splint-uri ot degete, pumn
 Orteze genunchi
 Colier cervical = subluxatie C1-C2
 Puseu acutizare  Faza cronicitate
 Repaus local  Ameliorare durere
(orteze/ splint) – agenti fizicali
 Exercitii  Cresterea f musc
amplitudine (ex dinamice)
(active)  Cresterea
 Ex izometrice & amplitudinii
dinamice miscare
 Tehnici protectie  Reeducare

articulara vocationala
REEDUCAREA FUNCTIONALA A
MAINII REUMATOIDE
• Tenosinovita extensori (tumefactie trapezoidala spre
baza metacarpienelor)

• Leziuni
Sinovita la nivelul
radio-carpiana (o masa inflamatorie fixa)
pumnului
• Sdr canal carpian - inflamatia carpului + lipsa
elasticitate a ligamentului transvers la care
de
se
asociaza compresia nerv median in canalul carpian

• Redoarea pumnului, mai ales in flexie, sub actiunea

preponderenta a flexorilor, initial subluxatie palm ara,
ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului
 Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni
•prin subluxatia anterioara a MCF
cu instabilitate articulara
secundara
• tractiunea tendoanelor lungului
flexor cu deplasarea articulatiei
in directie palmara
• contracararea flexiei de catre
extensori cu deviatie cubitala
reductibila initial
• permanentizarea deviatiei
cubitale

website
 Police in “Z”
Leziuni
•sinovita MCF, flexia
interfalangienei proximale prin
insuficienta scurtului extensor si
actiunii predominante
muschilor tenarieni
• ruptura tendonului flexorul
profund al policelui cu
hiperextensia interfalangienei
• afectarea articulatiei trapezo-
metacarpiene cu atitudine
antalgica in flexie si adductie a
primului metacarpian
• ruptura tendonului lungului
extensor cu subluxatia externa
a bazei metacarpian I website
 Degete “in butoniera”
Leziuni
•distruge
sinovita proliferativa IFP invadeaza si
bandeleta mediana a
aparatului extensor pe fata dorsala
IFP, cu afectarea insertiei extensorilor
pe falanga II, flexia IFP si pierderea
extensiei active
•bandeletele laterale extensori
aluneca in pozitie palmara, pe fata
laterala a IFP care proemina intre ele
ca intr-o butoniera si hiperextensia
falangei III

•semnificativ
flexia moderata IFP nu afecteaza
prehensiunea
•prehensiunea
flexia mare IFP afecteaza
digito-palmara («de
website
forta») si polidigitala («de finete»)
Degete in “gat de
lebada”
• sinovita proliferativa MCF si
subluxatia falangei I la nivelul
MCF, cu hiperextensia IFP prin
actiunea extensorului asupra
falangei II
• alunecare dorsala a
tendoanele extensoare laterale
spre linia mediana, pierderea
actiunii extensoare asupra
falangei III care este supusa
actiunii actiunii preponderente
a flexorului comun profund
asupra falangei III  flexia IFD

• - afectarea prehensiunea
digito-palmara si polici-digitala
website
Tipuri tenosinovita la
• 2/3 PR, mai ales precoce
nivelul mainii reumatoide
• tenosinovita pumnului si a policelui
(tenosinovita de Quervain) – tendonul lung
abductor si scurt extensor police
• tenosinovita canalului digital (a flexorilor), mai
frecvente la index si auricular;
• tenosinovita nodulara (degete “in resort”):
flexia degetului este normala, extensia dupa
flexie posibila doar dupa un “declin” dureros/
cu asocierea unei extensii pasive
Evaluarea clinico-functionala
• orienteaza programul recuperator
• stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz)
• obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri
• orienteaza asupra prognosticului

• Bilant clinic (numar articulatii dureroase si tumefiate, durata

redorii matinale, intensitatea durerii – VAS)
• Bilant articular
• Bilant muscular
• Testarea capacitatii aerobe – test de mars
• Deformari
functionale
articulare reductibile/ ireductibile si consecintele

• Bilant functional (HAQ) – apreciaza mai ales prehensiunea si

locomotia
 Tipuri de tratament
 Medicatie (simptomatic, patogenic)
 Fizical –KT recuperator
 Electroterapie
 Crioterapie
 Repaus articular
 Masaj
 Kinetoterapie
 Terapie ocupationala
 Psihoterapie
 Tratament chirurgical

ecoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitoriz

 Tratamentul mainii reumatoide
- particularitati
Obiective
 Conservarea capacitatii functionale a mainii
reumatoide
 Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru
fiecare etapa in parte a bolii)
 Adaptarea la activitatile curente in functie de
restantul functional real
 Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare
maximala a capacitatilor reale restante
Precoce
Continuu
Indivizualizat
(adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si
stantului functional, necesitatilor functionale obiecti
Tratamentul fizical-KT in
PR
electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice
deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare,
decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic:
 Ionizare CaCl2
 Bai galvanice bi/4 celulare
 Ultrasunet
 TENS
 Laserterapie pe puncte dureroase

In timpul puseelor se indica:

repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala
se lucreaza fara durere
KINETOTERAPIA - OBIECTIVE

 Combaterea durerii si inflamatiei

 Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase
 Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare
 Cresterea fortei musculare si rezistentei
musculare
 Cresterea coordonarii neuromusculare
 Sustinere psihologica si reinsertie socio-
profesionala
Particularitati de recuparare
in PR
Particularitati de recuparare
in PR
Particularitati de recuparare
in PR
 Mentinerea sau cresterea
mobilitatii articulare
 Mobilizari active/ active ajutate

 Exercitiile pasive cu scopul maximizarii

amplitudinii de mobilizare

 Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata

sau descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi
activat antagonistii

 Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

 Stretching activ si pasiv in faza subacuta si

cronica
Deviatia cubitala a degetelor
si radiala a carpului
 Deviatia cubitala a degetelor si
radiala a carpului

• Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se face
asociind un grad de
inclinatie cubitala

• Tonifierea cubitalului
posterior – mobilizare
activa contra rezistenta
opusa de kinetoterapeut

website
Deviatia cubitala a degetelor si
radiala a carpului
Solicitarea exagerata a degetelor in
directie cubitala este contracarata
de:

- integritatea ligamentelor
colaterale (repaus articular local,
orteza);

- pentru index - forta musculara

suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin contractii
rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a

opozantului (tonifiere)

website
Deviatia cubitala a degetelor si
radiala a carpului

 Scris cu inele corectoare

 Confectionarea margelelor de hartie
 Rularea unei fase sau a altor materiale in
directie radiala
 Imprimarea materialelor folosind stampila cu
maner cronic sau rulou
 Folosirea prehensiunii bimanuale pentru
suplinirea prehensiunii digito-palmare
Tonifierea aparatului extensor
al degetelor

website
Tonifierea flexorilor comun
profund si superficial al
degetelor

website
Deget in butoniera
 Distructia bendeletei Orteze de corectie
extensoare mediana pe Orteza
fata dorsala a IFP
de corectie de
tip inelar, cu sprijin in 3
 Afectarea insertiei
puncte
extensorilor pe falanga II
→ flexia IFP cu pierderea Cele 3 forte sunt
extensiei active aplicate invers fata de
 Bandeletele laterale ale orteza in gat de lebada
extensorilor aluneca in Previne contractura in
pozitie palmara, pe fata flexie a IFP
laterala a IFP care
Terapie ocupationala:
proemina intre ele ca
intr-o butoniera cusut, brodat, impletit,
crosetat, modelaj
Deget in butoniera
 Tonifierea flexorului comun
profund degete
 Flexie-extensie la nivelul
MCF
 Nu se fac mobilizari in flexie
a IFP (se evita alunecarea
bandeletelor laterale ale website
aparatului extensor)
 Miscarile active se
realizeaza doar la o singura
articulatie cu imobilizarea
articulatiilor care nu trebuie
sa participe la miscare

website
Deget in gat de lebada
Program kinetic
 tonifierea flexor comun
superficial degete
 tonifierea extensorilor pumnului

Orteza de corectie: de tip inelar, 6

sapt in leziuna acuta, apoi 2-4
saptamani discontinuu +
program kinetic
 Mana la marginea mesei, cu fata
palmara in jos, degetele flectate
 Se executa activ, apoi activ cu
rezistenta, extensia pumnului
asociata cu inclinatie cubitala
 Rezistenta se aplica pe
metacarpianul V
website
Police in Z
 In faza incipienta -
mobilizarea policelui in
abductie si opozitie +
imobilizarea IF si MCF in
rectitudine pentru a
preveni hiperextensia F2

 In faza tardiva –
mentinerea pensei
police-digitale prin
mobilizarea articulatiei
trapezo-metacarpiene si
a indexului
website
Police in Z
 Mana cu fata palmara
in sus, flexia falangei
proximale pe primul
 metacarpian, policele
este dus inauntru,
 rezistenta pe fata
palmara a falangei I

website
Police in Z
 Mana pe masa cu fata
palmara in jos, policele la
marginea mesei,
departeaza policele, il
duce inaintea planului
celorlalte degete,
rezistenta pe primul
metacarpian

 Mana cu fata dorsala pe

masa se roteaza puternic
policele si se opune bazei
degetului IV

website
Orteze
Orteze: functie de obiectiv
terapeutic
Orteze
Orteza de repaus de tip
pumn-mana (Pumn
extensie 20-30º, deviatie
ulnara 5-10º ; police – in
opozitie si abductie;
degete - usor semiflectate

Orteza de police
(Imobilizeaza pumnul; si
CMC police; Permite
miscarea; MCF si IFP
police )

website
Orteze de corectie
Orteze de corectie
pentru degetul “in
butoniera” si in
“gat de lebada”
orteza de tip inelar,
cu sprijin in trei
puncte in functie de
tipul deformatiei.

website
Ergoterapia/ terapia
ocupationala in PR
Obiective
 ameliorarea durerii si inflamatiei
 combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare
 ameliorarea/ compensarea redorii articulare
 prevenirea/ compensarea contracturilor/
retracturilor prevenirea/ compensarea
deformarilor articulare
 ameliorarea modificarilor circulatorii
 combaterea/ ameliorarea demineralizarii
osoase
Pentru deviatia cubitala a
degetelor