Intrebam numele, ca sa stim cum ne adresam.

Dupa aceea, intrebam data nasterii, pentru a

afla varsta pacientului, deoarece unele boli sunt specifice anumitor categorii de varsta (ex:
streptococul beta hemolitic poate determina la tineri BRA).
Adresa ne intereseaza pentru a ne da seama daca pacientul provine dintr-o zona endemica
(ex. Nordul moldovei --> hepatita C, Romania --> exces de iod, in societatile cu multi homosexuali avem
incidenta crescuta de HIV).
Greutatea la nastere , daca pacientul a avut o greutate mai mica decat cea normala la nastere,
acesta poate avea carente si dezvoltare insuficienta. Daca a avut o greutate mai mare la nastere atunci
este predispus sa faca diabet zaharat de tip II.
Motivele de internare
Semnele sunt obiectivarea medicului, pacientului sau apartinatorilor, reala sau evidenta.
Exemplu: edeme, icter, ochi umflati etc.
Simptomele sunt perceptia subiectiva a pacientului a unui semn. Exemplu: greata.
Semne-simptome – de exemplu, daca pe un pacient il doare piciorul si el adopta o anumita
pozitie (semn + simptom), sau daca el simte ca nu mai are aer si respira greu.
Semnele si simptomele alcatuiesc sindroame. Semnele si simptomele sunt motivele internarii,
iar sindroamele nu sunt motive de internare, el este diagnostic. Pot exista sindroame identice dar care
sa aiba cauze diferite. Exemplu: daca un pacient sta afara la 0 grade celsius, el va face vasoconstrictie
si va duce la cianoza. Daca un pacient are emotii, are loc stimularea simpatica, ce duce la
vasoconstrictie, piele palida si dupa aceea duce si ea la cianoza. De aici rezulta ca etiologiile pot fi
variate, dar sindroamele pot fi identice.
Numarul motivelor de internare nu trebuie sa depaseasca mai mult de 3.
Antecedente heredo-colaterale
Ii vom pune pacientului intrebari despre:
- Boli cu impact genetic:
 boli cardio-vasculare (daca exista in familie istoric de HTA, AVC sau infarct miocardic)
 boli gastro-intestinale (daca exista in familie suferinte de ulcer sau daca au existat)
 boli metabolice: diabet zaharat
 boli oncologice – neoplasmele au o mare incidenta genetica.
- Boli infectioase cu posibilitate de transmitere: HIV, hepatite, tuberculoza
- Rudele prin alianta (sot, cumnat, nepoti) si comunitatea inconjuratoare, deoarece pot
exista boli de tip infectios: viroze, virusuri hepatice, tuberculoza, boli cu transmitere
sexuala.
Antecedente personale fiziologice-patologice
In special pentru femei. Le vom intreba: cand au avut prima menarha deoarece cu cat varsta
e mai mica cu atat incidenta candecerelor genito-mamare este mai mare. Le intrebam caracterele
ciclului menstrual: daca este regulat sau nu. Semnele de neregularitate pot indica: disfunctie ovariana,
uterina, hipofizara. De asemenea intrebam si cantitatea de sange ce se elimina la menstruatie: daca
exista hemoragii prelungite in timpul menstruatiei poate fi sindromul tinerei femei (apar modificari
ale Hb). Le intrebam daca mereu au avut sangerari prelungite sau daca in ultima perioada au aparut
deoarece ne poate duce cu gandul la fibroame uterine sau formatiuni uterine ce descarca hormoni.
Intrebam daca s-a instalat menopauza. O data cu menopauza avem risc de osteoporoza, boli
cardio-vasculare datorate schimbarilor hormonale: estrogenii fac vasodilatatie cu predominanta pe
vasele coronare pentru a pregati mama pentru a sustine inima fatului. Avem receptori crescuti pentru
estrogeni in arterele coronare. Incidenta bolilor cardio-vasculare este egala la femeile la menopauza
cu incidenta la populatia de sex masculin.
Intrebam numarul de sarcini. Daca a avut fat macrosom, creste riscul de diabet zaharat si la
mama. Intrebam daca a nascut natural sau prin cezariana. Daca a nascut prin cezariana, intreba daca
a fost propria dorinta sau indicatie medicala.
 Intrebam daca a facut avorturi („Ati avut sarcini pe care nu le-ati dus la termen?”). daca da
intrebam daca a fost dorinta proprie sau indicatie medicala (incompatibilitate de Rh – sistemul imun
ar fi putut fi suprasolicitat, si poate avea boli autoimune).
Antecedente patologice
Nu intrebam „ce boli ati avut?”, ci intrebam pe aparate si sisteme(cap, ochi, plamani, stomac,
inima, picioare, ficat, rinichi etc)
Conditii de viata si munca
Ce lucreaza / a lucrat – incercam sa aflam daca sta intr-un mediu in care un toxic poate
determina boala sau se agraveze o boala existenta. Exemplu: in mina, intoxicatie cu siliciu->silicoza-
>boli respiratorii; plumb->duce la saturnism: colica abdominala saturniana, dementa saturniana.
Intrebam daca lucreaza in frig sau umezeala, sau mediu ce favorizeaza ortostatismul prelungit
deoarece poate afecta sistemul osos (artroza, dispnee), intrebam daca lucreaza undeva unde poate
inhala aburi, detergenti – poate aparea dispnee.
Intrebam unde locuieste: la casa, apartament, la tara – pentru a ne da seama daca pacientul
dispune de o igiena adecvata, daca are animale si exista risc sa faca zoonoze, sau daca exista riscuri de
accidente la munca, sau dureri articulare.
Comportamente (fumat, alcool)
Este foarte posibil sa intrebam pacientul daca bea alcool si el sa nege. Asa ca intrebam:
consumati cafea, alcool sau alte energizante?. Nu ne intereseaza daca bea cafea sau nu (cafeaua
stimuleaza initial sistemul simpatic, creste frecventa cardiaca si TA dar pe scurta durata deoarece
apare efect diuretic prelungit), dar dupa aceea va da informatii si despre alcool. Dupa aceea intrebam
ce alcool bea, cat bea, cand bea (zilnic, la aniversari, o data/saptamana).
Alcool dehidrogenaza este codificata genetic, oamenii care au gena dominanta sintetizeaza
foarte multa alcool dehidrogenaza, iar cei ce au gena recesiva sintetizeaza putina.
Intrebam si despre bauturile energizante, mai ales la persoanele tinere: pot provoca palpitatii,
fibrilatii.
Intrebam daca fumeaza tutun sau etnobotanice, de cat timp fumeaza si cat/zi – incidenta
cancer pulmonar mare la fumatori. Daca cancerul pulmonar este cu celule mici – are cauze genetice,
daca este cu celule mari – apare strict la fumatori. Putem avea BPOC.
Intrebam despre dieta, daca este impusa de medic sau din vointa proprie. La pacientii cu HTA,
daca ei nu vor tine dieta hiposodata la un moment dat s-ar putea sa nu mai raspunda la tratament.
Prima data in HTA se administreaza furosemid ca sa scada FC si PA, scade Na si dupa aceea se
administreaza substante vasodilatatoare (diureticele vor permite vasodilatatoarelor sa-si faca efectul)
ex: prestariul = medicament vasodilatator.
Intrebam daca pacientul ia pastil de splabit sau medicatie homeopata.
Medicatie
Intrebam daca ia medicatie pentru boli cronice (cate mg, comprimate/zi. Unii pacienti iau mai
multe pastile crezand ca le amelioreaza simptomele si pot face intoxicatii (ex. Intoxicatii digitalice –
frecventa cardiaca 30 batai/min).
Istoricul bolii
Ar trebui sa ne dam seama pana aici daca este acut sau cronic. Se va trece „Pacient in varsta
de ... apoi descrierea completa a episodului actual (acut) si trecem caracterele motivelor internarii.
Durere (si se aplica si pentru alte simptome):
- Localizare: mereu sa ne arate unde il doare
- Iradiere: daca durerea iradiaza sau nu (avem iradieri caracteristice – exemplu: hipocondru
drept -> lombar ->interscapulo-vertebral pentru durere colica)
- Daca este prima data cand apare durerea si daca s-a mai intamplat vreodata si dupa ce a
facut (a luat medicamente, a mers la medic etc.)
- Durata (de cat timp a aparut durerea, cat dureaza – daca dureaza minute sau este
permanenta).
- Fenomene/circumstante de aparitie – ce faceati cand a aparut?
 - Fenomene de insotire: palpitatii -> mai apare si altcva? (duere altundeva, transpiratii,
febra, frisoane, greata, varsaturi.
- Factori pentru incetarea sau amelioraree (Ce faceti ca sa treaca? – ia algocalmin, se
opreste din mers etc.)
Astfel vom face istoricul ACUT al bolii. Apoi continuam cu istoricul CRONIC al bolii. Trebuie sa
selectam ce consideram ca trebuie mentionat din antyecedentele pacientului. Selectam informatia ce
are legatura cu episodul acut sau care influenteaza evolutia pe termen scurt sau lung al bolii.
Inainte sa incheiem istoricul, mai trecem o data prin simtomatologia generala si ii spune
pacientului „Haideti sa vedem daca am inteles bine, va mai intreb o data” si apoi incepem sa punem
din nou intrebari pe sisteme si organe::
- Ati pierdut/castigat in greutate recent?
- Asti fost astenic(ma simt obosit fara sa am un motiv evident) sau ati avut episoade de
fatigabilitate (ma simt obosit dupa ce urc doua etaje si inainte urcam patru).
- Aveti febra frisoane
Cap: intrebam daca pacientul a avut: tulburari de memorie, ameteli, amorteli/parestezii, tulburari de
echilibru/mers, zgomot in urechi, scurgeri in urechi, tulburari de vedere (vedere incetosata, dubla,
daca vede la fel cu ambii ochi), nas infundat/rinoree, daca percepe mirosul, daca il dor puncte de pe
fata (pentru sinuzita), daca are probleme stomatologice (va curge sange cand va spalati pe dinti?, cum
inghititi, va doare? Etc.)
Gat: durere la miscarile capului (artroza), ameteala, daca simte ca a facut gusa (probleme cu tiroida)
Torace: aparat respirator (tuse, expectoratii, lipsa de aer), cord (palpitatii, durere in piept).
Digestiv: greata, varsaturi, eruptatii, dureri de burta, diaree sau constipatii.
- Constipatii: de cand au aparut (daca le-a avut mereu atunci e o boala congenitala), daca
este recent aparuta ne poate duce cu candul de exemplu la cancer de colon.
- Diaree: daca sunt episoade. Este important deoarece pierde electroliti.
Intrebam daca scaunul contine sange rosu (ne gandim la rectoragie), daca este moale, negru,
inchis, lucios cum e pacura = melena = hemoragie digestiva superioara. Intrebam daca diareea
este cu alimente digerate sau nedigerate (tulburari de malabsorbtie).
Renal: daca are dureri, cum urineaza (daca zice in functie de cata apa bea, il intrebam cat bea. In mod
normal trebuie sa bem apa variabil in functie de efort fizic si temperatura. Trebuie sa bem in jur de
20-40 ml/kcorp/zi. Trebuie sa intrebam daca ustura la urinare si are daca are jet intrerupt (probleme
cu prostata). Intrebam ce culoare are urina? Daca este inchisa la culoare dimineata este normal
deoarece noaptea nu s-a hidratat. Il intrebam daca are flocoane, sange in urina. Daca exista sange la
inceputul jetului si dupa se curata atunci avem probleme in uretra. Daca la inceput este in regula si
spre sfarsit apare sangele avem sangerare vezicala interna(la mictiune, scade presiunea, se formeaza
un vid vezical, si se decomprima un vas de sange care avea un microtraumatism si are loc sangerare.
Daca avem sange de la inceputul urinarii pana la sfarsit, atunci avem o problema renala.
Sistem musculo-scheletal: daca are dureri articulare, cum merge etc.
Tegument – daca exista modificari de culoare, rani, echimoze, hematoame, rani care nu se mai inchid.
Intrebam daca are unghii friabile, daca se rup sau daca au capatat striatii, daca ii pica parul sau daca
parul a devenit friabil.