COMELE

Definitie:
Este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei,
motilitatii si sensibilitatii (functii de relatie), dar conservarea celor mai importante functii vegetative
(respiratie, circulatie, termoreglare etc).
Dupa profunzimea comei, se deosebesc:
- Coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar
refelexele cornean, osteo-tendinoase si de deglutitie sunt absente
- Coma medie este o forma mai usoara; bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta
uneori delir si stare de agitatie
- Obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si
somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate

Factori determinanti si predispozanti:

Coma este determinata de o leziune a creierului. Leziunea cerebrala poate fi determinata de o
presiune crescuta, sangerare, lipsa de oxigen, sau acumularea unor toxine. Leziunea poate fi
temporara si reversibila. De asemeni exista cazuri in care poate fi permanenta. Mai mult de 50%
dintre come au legatura cu traumatismele craniene sau disfunctii ale sistemului circulator
cerebral.Traumatismele. Traumatismele craniene pot determina edem cerebral sau sangerare
cerebrala. Cand creierul se edemnatiaza ca raspuns la un traumatism, fluidul exercita o presiune
mare datorita inextensibilitatii cutiei craniene. Edemul poate determina creierul sa coboare,
determinand leziuni la nivelul SAA – sistemul activator ascendent – partea creierului responsabila
pentru trezire si activare.
- Antecedente patologice:
- HTA: encefalopatie hipertensiva, AVC ischemic, AVC hemoragic
- Insuficienta renala: coma uremica
- Valvulopatii, fibrilatie atriala: embolie cerebrala
- Diabet zaharat: coma hipoglicemica, coma acido-cetozica, coma hiperosmolara(hiperglicemie
fara acido-cetoza), AVC (coma apopolectica, prin leziuni de macro simicroangiopatie
cerebrale)
- Ciroza hepatica: coma hepatica (insuficienta hepatica), coma hipoglicemica,
comahiponatremica
- Insuficienta respiratorie cronica: coma hipercapnica
- Insuficienta respiratorie acuta: coma prin hipoxie si/sau hipercapnie acute, (de ex:intoxicatie
cu CO)
- Neoplazii: metastaze cerebrale
- Epilepsie: coma postcriza; procese expansive, malformatii vasculare ce au produs si
crizeleepileptice
- Intoxicatii :CO,medicamente, droguri
- Fracturi: embolii grasoase
- Infectii locale: encefalite, meningite
- Sepsis, pancreatita, CID, purpura trombotica trombocitopenica (PTT)
- Vasculite cu determinari vasculare cerebrale
Etiologia comelor este foarte variata. Dpdv etiologic se deosebesc:
1. come de origine cerebrala-agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului
leziuni vasculare
- Tromboza
- Embolie
- hemoragie cerebrala HC
- hemoragie meningeala
- inundatie ventriculara
edem cerebral difuz
- eclampsie
- encefalopatia hipertensiva
- nefropatii acute
procese expansive intracraniene
- tumori
- abcese
- chist
inflamatii
- encefalita
- meningita
- meningo-encefalita
traumatisme
- comotii
- contuzii
- hematoame
- fractura de baza de craniu
factori fizici
- insolatie
- degerare
- electrocutare
tulb nervoase predominant functionale
- epilepsiaisteria
2. come de origine extracerebrala
- agentul cauzal act indirect asupra creierului in tulb metabolice pecare le genereaza
intoxicatii acute exogene
- cianuri
- barbiturice
- alcool
- CO2
- Ciuperci
- insecto-fungicide
come metabolice
- diabetica
- hipoglicemica
- uremica
- hepatica
come endocrine
- b. Basedow (c. tireotoxica sau basedowiana)
- b. Addison (c. suprarenala)
- mixedematoasa
tulb hidroelectrolitice si acido-bazice
- deshidratare
- Hiperhidratare
- hipercapnie cu acidoza metabolica.

Simptomatologie:
- Cefalee: acuta, dramatica: hemoragie subarahnoidiana sau intraparenchimatoasacronica:
tumora cerebrala
- Agitatie: intoxicatie alcoolica, meningite, encefalite, sevraj medicamentos
- Tulburari de comportament: encefalopatie hepatica, hipoxie, hipercapnie
(inversarearitmului somn /veghe, flapping tremor)
- Convulsii focale: leziuni supratentoriale: tumori, encefalita, tromboflebita
Problemele pacientului comatos:
- Respiratie ineficienta (acumulare de secretii si hipotonia valului palatin)
- Circulatie inadecvata (modificarea perfuziei tesutului cerebral, slaba irigare a tesuturilor,
imobilitate)
- Alterarea comunicarii la nivel senzorial si motor (inconstienta) sau alterarea perceptiei
senzoriale (vizuala, auditiva, gustativa, tactila, olfactiva, kinestezica)
- Imobilitate (inconstienta, deficit motor)
- Incapacitatea de a se alimenta si hidrata (dificultate de deglutitie, inconstienta,
incapacitatea de a ingera alimente si lichide)
- Risc de alterare a mucoaselor: bucala, conjuctivala (lipsa igienei bucale, uscarea
mucoaselor)
- Risc de alterare a integritatii pielii (imobilitate, alterarea perfuziei tisulare periferice)
- Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice (inconstienta, deficit motor)
- Alterarea funtiei de eliminare intestinala si urinara (inconstienta, abolirea refluxului
sfincterian)
- Modificari ale temperaturii (tulburari de termoreglare)

Pentru o apreciere de urgenta a starii de constienta (profunzimea comei), se poate folosi Testul
Glasgow. Aceasta presupune acordarea de note la urmatoarele date clinice:
a) Examinarea reactiei oculare la diferiti stimuli (deschiderea ochilor – spontan la stimuli)
b) Examinarea raspunsului verbal
c) Examinarea raspunsului motor la un stimul (exemplu la un stimul dureros, pacientul duce
mana la locul dureros, incercand sa se apere)
Se acorda note pentru fiecare din cele trei date clinice

Scala Glasgow pentru coma

Nota:
ochii deschisi
4 – spontan
3 – la cerere
2 – la aplicarea unor stimuli durerosi (suportabil, asupra patului unghinal)
1 – ochii nu se deschid
Cel mai bun raspuns verbal
5 – orientat in timp, spatiu si fata de persoane
4 – este confuz
3 – raspunde fragmentar, cu pauze lungi
2 – emite sunete neinteligibile
1 – nu raspunde la intrebari

Raspunsul motor
5 – executa miscarea solicitata de examinator (exemplu: deschide gura)
4 – duce mana la locul unde s-a produs stimulul dureros
3 – reactioneaza la stimuli durerosi prin flexia unui membru, fara orientare spre locul dureros
2 – reactioneaza la stimuli durerosi prin extensia membrelor
1 – nici o reactie motorie
Prin totalizarea notelor de la cele trei date clinice, pacientul poate prezenta:
Nota maxima (4+5+5)=14 = nu este in coma
Nota intre 9 – 13 = coma reversibila
Nota intre 6 – 8 = coma profunda
Nota intre 3 – 5 = coma grava

I coma superficiala
-cunostinta nu este complet pierduta; reflexele, circulatia si respiratiasunt normale;
II coma de profunzime medie
-pierderea completa a cunostintei, bolnavul nu raspunde la intrebari,reflexele osteotendinoase si
reflexul corneean pastrate, functiilevegetative (circulatie, respiratie) sunt pastrate.Este important ca
pacientului in coma de profunzime medie sa-i fie supravegheate atent respiratia, mictiuneasi
deglutitia deoarece acestea se pot altera pe masura ce coma evol spre coma profunda.
III coma profunda
-pierderea completa a constientei, reflexele osteotendinoase, pupilare si de deglutitiese pierd treptat,
apar tulb circulatorii (soc), tulb respiratorii (polipnee, bradipnee,resp Cheyne-Stokes sau
Kussmaul), tulb metabolice (deshidratare, acidoza)
IV coma ireversibila
(depasita)-tulburarile circulatorii si respiratorii sunt grave, boln fiind mentinut inviata numai prin
respiratie mecanica.
Diagnosticul diferential
se face cu alte stari in care survin tulb ale fct de relatie si/sau vegetative:-
obnubilarea
-boln isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza partial actiunile din jurul lui(usor sensibil la mediul
inconjurator)-
starea de sopor
-hipersomnie profunda, boln poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici-
letargia
-somn anormal profund si prelungit, din care poate fi trezit prin excitatii foarte puternice-
apatia
-stare de dezinteres fata de mediul inconjurator si persoana proprie-
stupoarea
-boln sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu raspunde la intrebari-
lipotimia
-scurta perioada de pierdere a cunostintei care se termina prin revenirea completa-
socul
-se caract prin prabusirea TA si accelerarea paralela a P. Cunostinta este pastrata.

MASURI DE URGENTA
Incepute imediat acolo unde se afla bolnavul si privesc restabilirea functiilor vitale.
1)PREVENIREA SI COMBATEREA INSUFICIENTEI RESP.ACUTE:
-pozitia decubit lateral
-dezobstruarea cailor resp.superioare
-hiperextensia capului
-introd.canulei orofaringiene
-pipa Guedel-resp artificiala
-resuscitarea
2)CREAREA ACCESULUI LA O VENA SI MONTAREA UNEI PERFUZII:
-punctia venoasa sau denodarea venei
-recolatarea unor esantioane de sange pt analize de laborator
-montarea unei perfuzii
-glucoza 5%
3)OPRIREA HEMORAGIEI(daca bolnavul pierde sange)
-hemostaza
-reechilibrarea masei sanguine
4)APRECIEREA FUNCTIEI VITALE SI VEGETATIVE
-monitorizarea T.A,pulsului,resp,temp
-apreciem deglutitia ,pupilele,comportamentul bolnavului
5)CULEGEREA DE DATE:
-interogatoriul –rudelor –anturajului

La un nr mare de come poate fi stabilita cauza ,cunoscand circumstantele in care a survenit,fie

cunoscandantecedentele patologiei bolnavului.Ex:coma toxica exogena,coma traumatica si coma cu
origine infectioasa.
ELEMENTE DE DG DIFERENTIAL;
1)modul de debut
a)brusc HC
-electrocutare
-insolatie
-hipoglicemie
-intoxicatii
-arsenic
-cianoza
-embolie cerebrala
b)lent
-epilepsie
-eclampsie
-diabet zaharat
-uremie
2)ex fizic general:
a)facies
-congestionat- HC-intoxicatie etilica-insolatie
-rosu(rosiatic)-ntoxicatie atropinica
-cianotic-coma hipercapnica-BPOC-coma epileptica
-rosu-visiniu-intoxicatii cu CO2
-palid-coma -uremica-anemii-leucoze
-edem –nefropatie-soc anafilactic
b)indica un traumatism cranian
c)miros:
-coma etilica-alcool
-coma uremica-amoniac
-coma diabet zaharat-fructe coapte,acetonica
-coma hepatica-de usturoi