Disfunctia planseului pelvian

Introducere

Puncte cheie

 Procesul terapiei fizice include evaluare, diagnosticare, planificare si interventie.

 Tratamentele fizioterapeutice pentru planseul pelvian pot include exercitii pentru vezica,
muschiul planseului pelvian (MPP), cu sau fara biofeedback, conuri, electrostimulare sau
antrenamente complementare.

Disfunctia planseului pelvian include incontinenta urinara si anala, prolapsul organului pelvian
(POP), anomalii sensoriale si anomalii de golire a tractului urinar inferior, disfunctii ale
defecarii, disfunctii sexuale, si sindromul durerii cronice.1 Acest capitol se va concentra asupra
efectului fizioterapiei, asupra incontinentei urinare si anale, prolapsului organului pelvian (POP),
disfunctii sexuale, si sindromul durerii cronice la femei.

In 1999 statele membre ale Confederatiei Mondiale de Fizioterapie (WCPT) au aprobat o

declaratie de pozitie descriind natura si procesul fizioterapiei/terapiei fizice.1 Se afirma ca terapia
fizica implica „folosirea cunostintelor si abilitatilor unice ale fizioterapeutilor”. Procesul terapiei
fizice include evaluare, diagnosticare, planificare, interventie, si evaluare.2 Fizioterapia pentru
disfunctia planseului pelvian implica efectuarea minutioasa a anamnezei si evaluarea clinica
totala a functiilor pacientului si a functiilor specifice ale muschiului planseului pelvian (MPP)
inaintea stabilirii unui plan de tratament individual.2 Pana la 30% din femeile cu disfunctia
planseului pelvian pot fi incapabile sa contracte voluntar muschiul planseului pelvian (MPP);
prin urmare, feedback-ul si instructiunile individuale sunt esentiale.3 Tratamentele
fizioterapeutice pentru planseul pelvian pot include exercitii pentru vezica, exercitii ale
muschiului planseului pelvian (MPP) cu sau fara biofeedback, utilizarea de conuri vaginale,
electrostimulare sau alte antrenamente ale planseului pelvian. Exercitiile in sine pot fi efectuate
individual sau in grupuri.4,5 Exercitiile supravegheate sunt de obicei urmate de un program
inidividualizat de exercitii pentru acasa.

Exista atat indicatii terapeutice cat si preventive pentru terapia fizica a planseului pelvian.
Dupa cum este evidentiat mai jos, terapia fizica este utilizata atat pentru tratament cat si pentru
prevenirea dezvoltarii incontinentei urinare de efort (IUE), are un rol in tratamentul incontinentei
urinare de urgenta si a vezicii hiperactive, si s-a dovedit ca are efecte modeste asupra
tratamentului pentru prolaps. Din pricina rolului central in paradigmele de tratament, exercitiile
MPP sunt indicate la orice femeie cu incontinenta sau prolaps care poate invata sa isi contracte
planseul pelvian in mod voluntar.

INCONTINENTA URINARA DE EFORT

IUE este scurgerea involuntara de urina asociata cu cresterea presiunii intra-abdominale, asa cum
se intampla in cazul tusei, rasului sau stranutului. Este atribuita incapacitatiii uretrei sa reziste la
cresterea presiunii din vezica. Principalele doua teorii cu privire la exercitiile muschiului
plafonului pelvian (EMPP) pot fi folositoare in prevenirea si tratamentul de IUE6 sunt sustinute
de cercetare de baza si studii de caz. 6,7 Prima teorie e ca femeile invata sa contracte in mod
constient inainte si in cursul cresterii presiunii abdominale, si contiua sa efectueze asemena
contractii ca o schimbare comportamentala pentru a preveni coborarea pafonului pelvian. Cea
de-a doua teorie e ca femeile care efectueaza constant antrenamente de forta dezvolta in timp o
„rigiditate” si un suport structural al plafonului pelvian.

Au mai fost propuse si alte teorii, pe langa acestea doua principale : Sapsford8 afirma ca MPP a
fost antrenat in mod indirect de catre contractiile muschilor abdominali interni, in mod special de
catre muchiul abdominal transversus (ATr). Nu exista studii clinice aleatorii de control (SCAC)
ce sustin aceasta teorie.9 Din contra, un singur SCAC a aratat nici un efect aditional al adaugarii
exercitiilor ATr la un program de antranament al MPP.10 In cele din urma, „antrenamentul
functional al MPP” a fost propus in cazul in care femeile au fost rugate sa efectueze o contractie
MPP in decursul diferitelor sarcini de zi cu zi.11 Nu exista SCAC care sa sustina acest program de
antrenament.4
Eficienta antrenamentului pentru muschiul plafonului pelvian

In 1948, Kegel a fost primul care a raportat eficienta antrenamentului MPP in tratamentul
incotinentei urinare la femei (IU).4,5 In ciuda rapoartelor de rate de insanatosire mai mari de
84%, operatia a devenit la scurt timp prima alegere de tratament, si abia in anii 1890 s-a reinnoit
interesul pentru tratamente non chirurgicale. Este posibil ca acest nou interes pentru tratamente
conservatoare sa se fi dezvoltat din cazua nivelului ridicat de constientizare la femei in ceea ce
priveste incontinenta si activitatile de sanatate si fitness, cresterea costurilor operatiei si a
morbiditatii, complicatii, si recidive raportate dupa procedurile chirurgicale.4

Numeroasele rapoarte ale lui Kegel, cu o rata de vindecare mai mare de 80% cuprind
studii necontrolate, cu includerea unei varietati de tipuri de incontinenta si fara masuratori ale
scurgerilor urinare inaite si dupa tratament. Insa, de atunci, mai multe studii clinice aleatorii de
control au demonstrat ca antrenamentul MPP este mai eficient decat lipsa tratamentului pentru
incontinent urinara de efort (IUE).5,12,13 In plus, un numar de SCAC au comparat numai
antrenamentul MPP cu utilizarea aparatelor de rezistenta vaginala, biofeedback, sau conuri
vaginale.5,14

Dintre SCAC asupra IUE, un singur studiu nu a demonstrat nici un efect semnificativ al

antrenamentului MPP asupra IU.14 Interesant, in acest studiu nu a existat o verificare a abilitatii
femeilor de a contracta, aderarea la profocolul antrenamentului a fost slaba, si grupul placebo a
contractat muschii fesieri si muschii rotatori externi ai soldurilor, activitati ce pot fi asociate cu
co-contractiile MPP.4

Este adesea raportat ca antrenamentul MPP este mai des asociat cu ameliorarea
simptomelor, decat cu o recuparare completa. Insa ratele de vindecare pe termen scurt de la 44%
la 80%, definite ca ≤2 g de scurgeri in teste diferite cu absorbante, au fost gasite dupa
antrenamentele MPP pentru IUE.15 Cele mai mari rate de vindecare au fost dovedite in SCAC-
uri de calitate metodologica mare.4,16 Participantii au avut instructii individuale amanuntite din
partea unui fizioterapeut instruit (FT), combinat cu antrenamente cu biofeedback sau
electrostimulare, si un control post-tratament atent macar la fiecare doua saptamani. In studiile
care au demonstrat eficienta, participarea a fost mare si rata de abandon scazuta.
 Datorita folosirii metodelor de masurare a rezultatelor si instrumentelor de masurare a
functiei si fortei MPP diferite, este imposibil sa combinam rezultatele intre studii si este dificil sa
deducem care program de antrenament este cel mai eficient. De asemenea, dozajul exercitiilor
antrenamentelor MPP, inclusiv tipul, frecventa, durata si intensitatea exercitiilor variaza in mod
semnificativ intre studii.4,5 O analiza sistematica Cochrane a rezultatelor in urma tratamentului
pentru IUE a documentat aceasta varietate in abordare. In analiza, durata interventiilor a variat
intre trei saptamani si trei luni, intensitatea (masurata ca durata de contractie) variaza intre 3 si
40 de secunde, si numarul de repetitii pe zi intre 36 si >200. Frecventa antrenamentului a fost
inclusa zilnic in toate SCAC-urile.

S-a dovedit ca antrenamentul cu instructor este semnificativ mai eficient decat exercitiile
facute acasa.4 Intr-un studiu, evaluarea individuala si predarea contractiei musculaturii
plafonului pelvian in mod corect a fost combinata cu antrenamentul de forta in grup intr-un
program de antrenament de sase luni. Femeile au primit aleatoriu un program de antrenament
intensiv constituit din sapte sedinte individuale cu un FT, combinat cu 45 de minute pe
saptamana de sedinte de antrenament MPP, si trei seturi de 8 pana la 12 contractii pe zi acasa sau
acelasi program fara sedintele intensive saptamanale. Rezultatele au aratat o imbunatatire mai
mare in forta muschiului si a scurgerilor urinare in grupul cu exercitii intensive. In grupul cu
exercitii intensive, 60% din femei au raportat continenta/aproape continenta comparat cu 17% in
grupul de interventie mai putin intensiv. O reducere semnificativa a scurgerilor urinare, masurata
prin teste cu absorbante efectuate la un volum standardizat al vezicii, a fost demonstrat doar in
grupul cu exercitii intensive (Fig. 20-1).

Acest studiu a fost primul care a demonstrat ca ne putem astepta la o diferenta mare intre
rezultate, conform intensitatii si repetarilor programului de antrenament, si ca ne putem astepta la
putine rezultate dupa un antrenament fara repetari la scurt timp. De remarcat faptul ca grupul cu
interventii mai mici in acest studiu a avut 7 vizite cu un FT instruit, si ca respectarea programului
de antrenament acasa a fost mare. cu toate acestea, efectul a fost doar de 17%. Pana acum,
antrenamentele mai intensive au demonstrat ca sunt mai eficiente in alte SCAC si analize
sistematice.4,5,12,13,16 O relatie doza-raspuns a fost observata intr-o varietate de programe de
antrenament.4,17 Prin urmare, un motiv pentru efectele dezamagitoare notate in unele practici
clinice sau studii clinice pot fi o insuficienta supraveghere si un dosaj scazut. Daca programele
cu dozaj scazut sunt alese intr-un SCAC comparand antrenamentul MPP cu alte metode,
antrenamentul MPP este normal sa fie mai putin eficient.

FIGURA 20-1 Exercitii de grup. Pacientii pot sa contracte corect muschiul plafonului pelvian,
poate fi amuzant si motivant ca antrenamentul sa fie efectuat intr-un grup. Antrenamentele de
grup pentru antrenarea muschiului plafonului pelvian au fost create de catre BØ in 1986 si
rezultatele primului studiu aleatoriu de control utilizand antrenamentele de grup pentru
incontinenta urinara de efort au fost prezentate in Neurology and Urodynamics in 1990.

Eficienta antrenamentului pentru muschiul plafonului pelvian cu biofeedback

Biofeedback a fost definit ca „un grup de proceduri experimentale unde este utilizat un sensor
extern pentru a oferi indicatii asupra proceselor corporale, de obicei in scopul schimbarii calitatii
masurarii”.4 Echipamentrul de biofeedback a fost dezvoltat in domeniul psihologiei, in principal
pentru masurarea transpiratiei, ritmului cardiac, si a tensiunii arteriale in timpul diferitelor forme
de efort. Kegel a pus la baza protocolul antrenamentului instruirea in detaliu a contractiei corecte
folosind palparea vaginala si observatii clinice. A combinat antrenamentul MPP cu utilizarea
masuratorilor presiunii de strangere vaginala ca o forma de biofeedback in decursul exercitiului.
Astazi, o varietate de dispozitive de biofeedback sunt utilizate in practici clinice pentru a asista
antrenamentul MPP(Fig. 20-2).

In manualele de urologie sau uroginecologie termenul de „biofeedback” este adesea

utilizat pentru a desemna un tratament care este diferit de antrenamentul MPP. Insa, biofeedback-
ul nu este un tratament in sine. Este un ajutor la AMPP(antrenamentul muschiului plafonului
pelvian), ce masoara rezultatul de la o singura contractie al MPP. Electormiografia suprafetei
vaginale si anale (EMG), si masuratorile presiunii de strangere vaginale si a uretrei au fost
utilizate cu scopul de a face pacientii mai constienti de functiile muschiului si pentru a
imbunatati si motiva efortuile pacientilor in timpul antrenamentului.4 IDar incercarile eronate ale
contractiilor MPP precum cele care se petrec in timpul incordarii pot fi inregistrate de
manometre si dinamometre, si contractiile altor muschi in afara de MPP pot afecta activitatea
EMG-ului de suprafata. Prin urmare, EMG, manometrele si dinamometrele nu pot fi utilizate fara
alte evaluari pentru a inregistra o contractie corecta al MPP. IRM si ultrasunetele sunt metode
mai noi care pot fi utilizate pentru biofeedback si pot depasi aceste provocari.
 De cand Kegel a prezentat primele sale rezultate, mai multe SCAC-uri au aratat ca
antrenamentul MPP fara biofeedback este mai eficient decat orice tratament pentru IUE.5,16 La
femei cu incontinenta de efort sau mixta, toate, in afara de 2 SCAC-uri au esuat sa arate orice alt
efect de biofeedback al protocolului de antrenament pentru IUE. Unul4 a demonstrat progrese
mai rapide in grupul cu biofeedback. Altul4 a demonstrat un efect pozitiv al biofeedback-ului
complementar la AMPP; insa acest studiu a fost dat peste cap de o diferenta in frecventa
antrenamentului intre grupuri, si efectul poate fi datorat unui dozaj dublu de antrenament,
utilizarea biofeedback-ului, sau amandoua.

Foarte putine dintre studiile care compara AMPP, cu sau fara biofeedback au utilizat acelasi
dozaj de antrenament in cele doua grupuri aleatorii de interventie. De exemplu, Pages s.a.4 a
comparat 60 de minute de antrenament in grup, cinci zile pe saptamana cu 15 minute de
antrenament individual cu biofeedback 5 zile pe saptamana, si s-a demonstrat ca protocolul
individualizat de antrenament cu biofeedback a fost mai eficient dupa cum a fost evaluat in
rapoartele femeilor si masuratorile fortei MPP. Cand cele doua grupuri care sunt comparate
primesc un dozaj de antrenament diferit pe langa biofeedback, este iposibil sa concluzionam ce
cauzeaza un posibil rezultat. In plus, intrucat antrenamentul MPP este eficient fara biofeedback,
un esantion de mari dimensiuni este necesar pentru a arata orice efect benefic al adaugarii
biofeedback-ului la un protocol de antrenament deja eficient. In majoritatea studiilor publicate ce
compara AMPP cu AMPP combinat cu biofeedback, esantioanele sunt mici, si e posibil ca erorile
de tip II pot sa fi fost motiful pentru rezultate negative.5 Insa, in doua din cele mai mari SCAC
publicate, nu a fost demonstrat nici un efect suplimentar la includerea biofeedback-ului.5

Multe femei prefera sa nu se dezbrace, sa mearga intr-o camera separata, si sa introduca

un aparat vaginal sau rectal pentru a face exercitii. In schimb, unele femei gasesc motivanta
utilizarea biofeedback-ului pentru controlul si imbunatatirea fortei contractiilor in timpul
antrenamentului. Orice factor care poate stimula respectarea antrenamentului intensiv ar trebui
recomandat in scopul imbunatatirii rezultatelor unui program de antrenament. Prin urmare, cand
este disponibil, biofeedback-ul ar trebui oferit ca optiune pentru antrenamentele de acasa, si
fizioterapeutul ar trebui sa foloseasca orice instrument sensibil, sigur si valabil pentru masurarea
fortei contractiilor la controalele ulterioare.
Eficienta antrenamentelor Muschiului Plafonului pelvian cu Conuri Vaginale cu Greutati

Conurile vaginale sunt greutati ce sunt introduse in vagin deasupra placii levatoare (Figura 20-3).
Conurile au fost create in 1985. Teoria utilizarii conurilor in antrenamentele de forta spune ca
MPP este contractat din reflex sau vountar cand se simte ca conul va iesi. Greutatea conului este
menita sa dea un stimul antrenamentului si sa determine femeile sa se contracte cu mai multa
forta folosind greutati progresiv mai mari. O analiza Cochrane, ce combina studii ce includ
pacienti si cu IUE, si cu incontineta mixta, a concluzionat ca antrenamentul folosind conuri
vaginale este mai eficient decat lipsa unui tratament.18

Cinci SCAC-uri compara AMPP cu sau fara conuri vaginale pentru IUE.4,18 . BØ4 a
descoperit ca AMPP a fost semnificativ mai eficient decat antrenamentul folosind conuri la
imbunatatirea fortei musculare si reducerea scurgerilor urinare. In alte studii nu au fost observate
diferente intre AMPP cu sau fara conuri.4,18 Altele4,18 au raportat o rata foarte mica de respectare a
tratamentului in utilizarea conurilor vaginale si astfel nu s-a recomandat utilizarea lor. Altele au
raportat ca femeile au probleme motivationale la folosirea conurilor cu o rata de abandon de
33%.

FIGURA 20-3

Utilizarea conurilor poate , de asemenea, fi pusa sub semnul intrebarii din perspectiva
stiintei exercitiilor. Mentinerea conurilor o durata de timp chiar de 15 sau 20 de minute poate
cauza o slaba irigare cu sange, consum scazut de oxigen, oboseala musculara, si durere. In plus,
in scopul de a mentine conul vaginal femeile pot utiliza contractiile altor muschi in loc de MPP.
Mai mult decat atat, multe femei raporteaza ca le displace utilizarea conurilor.4 Pe de alta parte,
conurile pot aduce beneficii protocolului de antrenament daca sunt utilizate corect: subiectii pot
fi rugati sa contracte muschii in jurul conului si simultan sa incerce sa il traga afara, din pozitia
in picioare sau intins, intre 8 si 12 repetitii in trei serii pe zi, sau pot utiliza conurile in timpul
activitatilor zilnice, gradate progresiv. In acest fel, sunt urmate principiile antrenamentului
general de forta, si progresia poate fi adaugata la protocolul antrenamentului. Efectul acestor
metode, insa, necesita o evaluare intr-un SCAC de calitate mare. Utilizarea de „sfere vaginale” in
urma antrenamentului general de forta a fost mai eficienta in reducerea scurgerilor urinare decat
AMPP.4,18
Eficienta Electrostimularii in Tratamentul de IUE

Fizioterapeutii sunt singurul grup de profesionisti din domeniul sanatatii care au instruire in
utilizarea electrostimularii in programele lor de licenta, cu toate acestea efectul electrostimularii
este mult disputat in fizioterapie, si utilizarea de electrostimulare difera intre tari. Conform lui
Herbert s.a.19 efectul electrostimularii in zona musculoscheletala generala nu este impresionant.
Insa, in mod interesant, a existat mult interes in utilizarea electrostimularii in tratamentul de
incontinenta si alte disfunctii ale plafonului pelvian, in mod special printre medicii generalisti si
ginecologi.20,21

Exista controverse considerabile in ceea ce priveste efectul electrostimularii in

tratamentul IUE.5,15,21 Multe dintre studiile de electrostimulare sunt defectuoase din cauza
numerelor mici, si viitoare SCAC-uri trebuie efectuate cu o calitate metodologica mai
mare.5,15,21 Electrostimularea s-a dovedit a avea efecte secundare20 si este mai putin tolerabila
pentru femei decat antrenamentul MPP. In plus BØ si Talseth5 au descoperit ca, contractiile
voluntare ale MPP cresc presiunea uretrala mai mult decat electrostimularea, si mau multe
declaratii de consens au concluzionat ca antrenamentul de forta este mai eficient decat
electrostimularea. Nu exista studii asupra efectului pe termen lung al electrostimularii pentru
tratamentul IUE.

Complicatii

Putine, sau nici unul, efecte adverse au fost descoperite dupa AMPP.4,5,12,13,15,16 Un studiu
a raportat4,5 ca o femeie a spus ca simte durere in timpul exercitiilor si trei au avut o senzatie de
disconfort. Aukee s.a.4,5 a raportat lipsa efectelor secundare in grupul de antrenament dar a
descoperit ca doua femei au intrerupt utilizarea de dispozitive de biofeedback acasa, deoarece
sonda vaginala era incomoda. Ambele femei erau post-menopauza. In alte studii nu au mai fost
alte efecte secundare.5

Rezultate pe termen lung

Mai multe studii au raportat efectul pe termen lung al AMPP.4,5,13 Totusi, de obicei femeile din
grupul fara tratament sau cu interventii mai putin eficiente au ajuns sa primeasca alte tratamente
dupa incetarea perioadei de studiu, incurcand controalele ulterioare. Datele de la controalele
ulterioare , in consecinta, sunt de obicei raportate fie pentru toate femeile sau doar la grupul cu
rezultatele cele mai bune pe termen scurt. Cat despre interventia chirurgicala, exista doar cateva
studii pe termen lung care includ examinari clinice.4 Un studiu pe 88 din 110 femei cu
incontinenta pe baza de efort, urgenta sau mixta, la cinci ani dupa incetarea antrenamentului a
dovedit ca 67% din pacienti au ramas sadisfacuti de tratamentul afectiunilor. Numai 7 din 110 au
fost tratate cu interventii chirurgicale. Mai mult, satisfactia a fost strans legata de respectarea
antrenamentului si tipului de incontinenta, femeile cu incontineta mixta au fost mai dispuse sa
raporteze pierderea efectului tratamentului. Femeile cu IUE au avut cel mai bun rezultat pe
termen lung, dar doar 39% din femei faceau exercitii zi de zi sau „cand era necesar”.

Intr-un control ulterior, dupa 5 ani, BØ si Talseth4 au examinat numai grupurile de

antrenament intensiv si au descoperit ca scurgerile urinare au crescut consiferabil dupa incetarea
antrenamentului organizat. Trei din 23 de femei au beneficiat de tratament chirurgical. 56% din
femei au avut o presiune de inchidere pozitiva in timpul tusei si 70% nu au avut scurgeri vizibile
in timpul tusei la controlul ulterior de dupa 5 ani. 70% din pacientele din grupurile de
antrenament intensiv au continuat sa fie satisfacute de rezultate si nu si-au dorit alte optiuni de
tratament.

Altii4 au folosit chestionare prin posta si fisiere medicale pentru a evalua eficacitatea
tratamentului pe termen lung la 52 de femei care au participat la un curs individual de AMPP
pentru IUE. 87% corespundeau analizei. 33% au suferit o interventie chirurgicala dupa 10 ani.
Insa , doar 8% din grupul initial de succes in urma antrenamentului au suferit o interventie
chirurgicala, pe cand 62% din grupul initial cu rezultete nesadisfacatoare in urma
antrenamentului au suferit o interventie chirurgicala . Rezultatele pozitive au fost mentinute dupa
10 ani la doua treimi din pacientii initial tratati cu succes .

BØ s.a.22 a raportat starea curenta al simptomelor tractului urinar inferior (STUI) din
datele din chestionare la 15 ani de la incheierea antrenamentelor orgabuzate. Au raportat ca
efectul semnificativ pe termen scurt al antrenamentelor intensive nu mai era prezent. 50% din
ambele grupuri au suferit interventii chirurgicale pentru IUE; insa, mai multe femei din grupul de
antrenament mai putin intensiv au suferit interventii chirurgicale in primii 5 ani dupa sfarsitul
programului de antrenament. Nu au existat diferente in frecventa sau cantitatea de scurgere
raportata intre femeile ce au avut sau nu interventii chirurgicale, si femeile care au suferit
interventii chirurgicale au raportat semnificativ mai multe scurgeri severe si au fost deranjate mai
mult de IU in decursul activitatilor de zi cu zi decat cele care nu au suferit interventii
chirurgicale.

Recomandarile generale pentru mentinerea fortei musculare sunt intr-un singur set, intre
8 si 12 contractii de doua ori pe saptamana.17 Intensitatea contractiilor pare sa fie mai importanta
decat frecventa antrenamentelor. Pana acum, nici un studiu nu a evaluat cate contractii trebuie
efectuate pentru a mentine forta MPP dupa incetarea antrenamentelor organizate. Intr-un studiu
al lui BØ4 forta MPP a fost mentinuta 5 ani dupa incetarea antrenamentelor organizate cu 70%
antrenandu-se mai mult de o data pe saptamana. Insa, numarul si intensitatea exercitiilor au
variat considerabil intre femeile care au avut succes. O serie de 8 pana la 12 contractii poate fi cu
usurinta instruita in cursurile de dans aerobic sau recomandate ca parte din programele de
antrenament de forta generale ale femeilor.

Altii au identificat coordonarea contractiilor MPP ca fiind importanta pentru eficienta pe termen
lung. Intr-un studiu4 , efectul pe termen lung al antrenamentului MPP parea sa fie atribuit
invatarii coordonarii contractiilor plafonului pelvian inainte de cresterea subita a presiunii intra-
abdominale, si nu antrenamentului general de forta. Forta musculara nu a fost masurata in acel
studiu. Desi nu a fost predat in programul original, mai multe femei din studiul lui BØ s.a.22 au
efectuat de asemenea precontractii ale MPP inainte si in timpul cresterii presiunii abdominale in
perioada controalelor ulterioare de termen lung. Contributia coordonarii si a antrenamentului de
forta pare a avea contributii independente la incontinenta; efectuarea precontractiilor nu a crescut
forta musculara intr-un SCAC recent publicat.7

Punct Cheie

 SCAC-urile cu o calitate metodologica mare si mai multe revizuiri sistematice au

concluzionat ca exista dovezi de nivel mare ca AMPP este mai eficient decat lipsa unui
tratament, pacaleli sau tratament placebo pentru IUE.

SCAC-urile cu o calitate metodologica mare si mai multe verificari sistematice au concluzionat

ca exista dovezi de nivel mare ca AMPP este mai eficient decat lipsa unui tratament, pacaleli sau
tratament placebo pentru IUE. AMPP este recomandat ca prima linie de tratament pentru IUE.
Nu a fost demonstrat ca suplimentarea tratamentului cu biofeedback, electrostimulare, sau conuri
vaginale imbunatateste rezultatele, comparat cu rezultatele aplicarii doar a AMPP.
Antrenamentele MPP mai intensive, si anume antrenamentele supravegheate, sunt mai eficiente
decat antrenamentele nesupravegheate. Un protocol recomandat este de 8 pana la 12 contractii de
trei ori pe zi in urma instruirii individuale, evaluarea capacitatii de a efectua contractii corecte, si
antrenamente saptamanale supravegheate, ori individual ori in grup.

Vezica Hiperactiva

In practicile clinice, multi pacienti cu simptomele vezicii hiperactive incluzand frecventa,

urgenta, nicturia si urgenta incontinentei sunt tratate cu antrenamentul MPP cu sau fara
biofeedback, electrostimulare, antrenamentul vezicii, sau medicatie, si de multe ori multe dintre
aceste interventii sunt combinate.5 Cand diferite metode sunt combinate, nu este posibil sa
analizam cauzele si efectele diferitelor interventii. In plus, in cadrul multor studii sistematice ce
evaluau efectul antrenamentului MPP in tratamentul IU, studii ce includ pacienti cu simptome
sau diagnostice urodinamice de IUE, incontinenta de urgenta, si incontinenta mixta, sunt
combinate. Acest lucru face imposibila intelegerea efectului real al diferitelor interventii asupra
simptomelor vezicii hiperactive.23

Antrenamentul Vezicii urinare

Conform lui Wyman24 antrenamentul vezicii urinare a fost sustinut ca tratament al VUH (vezica
urinara hiperactiva) de la sfarsitul anilor 60. Scopul este de a restabili functia normala a vezicii
prin educarea pacientului impreuna cu un regiment de urinare care sa creasca treptat intervalul de
timp intre urinari.

Wyman enumera mai multe explicatii cu privire la motivul pentru care antrenamentul vezicii
urinare poate functiona, inclusiv imbunatatirea inhibitiei corticale asupra contractiilor
involuntare ale muschiului detrusor, inchiderea uretrei in timpul umplerii vezicii urinare,
modularea centrala al impulsurilor senzoriale aferente, iar persoana devine mai informata si
constienta de situatiile care cauzeaza incontinenta, care, prin urmare, creste abilitatea persoanei
sa isi schimbe comportamentul in moduri care sa creasca capacitatea de rezerva a sistemului
urinar inferior.

Eficienta Antrenamentului Vezicii Urinare in cazul VUH

Bazat pe o analiza sistematica a SCAC-urilor despre antrenamentul vezicii urinare pentru tratarea
VUH, Wyman24 a ajuns la concluzia ca nu exista decat dovezi slabe care sa aprecieze eficienta.
Cu toate acestea, antrenamentul vezicii urinare nu are efecte secundare cunoscute si poate fi
folosit in siguranta ca prima linie de tratament pentru VUH la femei.

Antrenamentul Muschiului Plafonului Pelvian

Noi teorii sugereaza ca disfunctia MPP este o cauza comuna pentru IUE si incontinenta urinara
de urgenta25; mecanismele din spatele disfunctiei MPP in ambele diagnostice nu sunt inca
intelese complet. In mod optim, interventia fizioterapeutica ar trebui sa se raporteze la conditiile
psihopatologice subadiacente. AMPP poate avea rate diferite de imbunatatire si vindecare pentru
IUE si incontinenta urinara de urgenta, si combinatia de grupuri heterogene de pacienti in
analizele sistematice si meta-analize pot reduce eficienta ratei de interventie pentru fiecare
diagnostic. In alte cuvinte, un protocol optim AMPP poate fi diferit pentru fiecare din cele doua
conditii datorita unei ratiuni teoretice diferita. In aceasta prezentare vor fi raportate doar SCAC-
urile care aplica antrenamente MPP si care includ pacienti cu simptome/diagnostic de vezica
urinara hiperactiva.

Teoria pentru utilizarea antrenamentului MPP in tratarea simptomelor vezicii urinare hiperactive
este bazata pe observatii a electrostimularii unde a fost observata o inhibitie a muschiului
detrusor in timpul contractiilor MPP.23,26,27

Experienta clinica demonstreaca ca pacientii pot inhiba cu succes urgenta, contractia muschiului
detrusor si scurgerile urinare prin mers, aplecat in fata, incrucisarea picioarelor, folosirea
muschilor aductori a soldurilor cu sau fara contractia constienta a MPP, sau contractia constienta
doar a MPP. Dupa inhibarea urgentei de scurgere si contractia muschiului detrusor, pacientii pot
castiga timp sa ajunga la toaleta si prin urmare sa evite scurgerile. Reflexul de inhibitie reciproca
se executa prin control cerebral, utilizand neuroni motori din cornul central pentru contractia
voluntara a MPP si inhibarea cailor excitatoare parasimpatice pentru reflexul mictinii prin
intermediul ganglionului lui Onuf. Acest mecanism a fost exploatat ca parte din regimentul de
antrenament al vezicii urinare.26 doua mari ipoteze pentru mecanismul de antrenament al MPP
pentru tratarea incontinentei de urgenta include efectul imediat cu contractia intentionata a MPP
in timpul urgentei si mentinerea contractie pana dispare nevoia de eliberare. Antrenamentul de
forta al MPP cu schimbari de lunga durata in morfologia musculaturii poate stabiliza activitatea
neurogenica.
Nici studiile necontrolate nici SCAC-urile nu au evaluat daca schimbarile din mecanismele
inhibitorii chiar se petrec dupa antrenamentul MPP. Pana in ziua de azi, nu pare sa existe nici un
consens asupra protocolului optim de antrenament pentru prevenirea sau tratarea VUH, si baza
teoretica a funcionarii AMPP in tratamentul vezicii urinare hiperactive ramane neclara.23

Eficacitatea Antrenamentului Muschiului Plafonului Pelvian

Au fost descoperite patru SCAC-uri ale utilizarii AMPP in tratamentul simptomelor VUH.28-31
Rezultatele studiilor sunt prezentate in Tabelul 20-1.

Berghmans s.a.28 nu au demonstrat nici un efect semnificativ al protocolului de antrenament

comparat cu un grup de control netratat. Wang s.a.29 a demostrat aceeasi rata de
ameliorare/vindecare subiectiva in grupul de electrostimulare si in grupul care a aplicat AMPP
asistat de biofeedback, doar ca rata de vindecare a fost mai scazuta decat in grupul de AMPP la
domiciliu. Millard s.a.30 nu a descoperit nici un beneficiu in plus pentru un protocol simplu de
AMPP format din doua foi scrise cu instructiuni, nici o evaluare a abilitatii de contractie, si lipsa
unor controale ulterioare sau antrenamente supravegheate. Kafiri s.a.31 au descoperit ca AMPP ,
impreuna cu antrenamentele comportamentale aveau aceeasi eficienta ca oxibutinina, dar erau
semnificativ mai eficiente in umbunatatirea numarului de eliberari pe zi si noapte (noaptea doar
la contralele ulterioare) si avea semnificativ mai putine efecte adverse. Avand in vedere
rezultatele acestor patru studii, efectul AMPP asupra VUH este neconcludent. Este dificil de
apreciat calitatea interventiilor deoarece nu exista recomandari directe cu privire la desfasurarea
antrenamentului MPP pentru a inhiba urgenta si contractia muschiului detrusor. Fiecare studiu
publicat a folosit propiul protocol de antrenament. Berghmans s.a.28 so Millard30 au inxclus
contractiile intentionate ale MPP pentru a inhiba contractiile muschiului detrusor pe langa un
antrenament de forta. Berghmans s.a.28 si Kafri s.a.31 au inclus antrenamentul vezicii urinare in
protocolul lor. In studiul lui Millard30 a fost efectuat un protocol de antrenament foarte slab. Nu a
fost nici un control al abilitatii de a contracta MPP, pacientii au fost lasati sa se antreneze singuri,
si nu a fost facut nici un raport despre respectarea protocolului de antrenament. Perioada de
antrenament din cele patru SCAC-uri a variat intre 9 si 12 saptamani , un interval de timp
considerat prea scurt de cativa autori pentru tratamentului vezicii ruinare hiperactive.

Eficienta Electrostimularii in Tratamentul Incontinentei Urinare de Urgenta (IUU)

Intr-o analiza a SCAC-urilor despre electrostimulare pentru VUH, Berghmans27 a ajuns la
concluzia ca protocoalele si modelele in studiile pentru VUH au fost in general inconsistente, dar
au existat cateva dovezi care sa sustina faptul ca un program de electrostimulare la birou sau
acasa a fost mai eficient decat lipsa tratamentului sau un placebo, pentru femeile cu simptome
VUH sau IUU. A ajuns la concluzia ca sunt dovezi insuficiente sa determine daca
electrostimularea este mai eficienta decat antrenamentul MPP cu sau fara feedback sau
medicatie.

Punct Cheie

 Rezultatele SCAC-urilor publicate despre tratamentul VUH sunt dificil de interpretat si

din moment ce fundalul patopsihologic al VUH este neclar, este dificil sa planificam un
protocol optim de antrenament/electrostimulare.

Rezultatele SCAC-urilor publicate despre tratamentul de VUH sunt dificil de interpretat. In

general studiile au o calitate metodologica medie spre ridicata, dar parametrii protocoalelor de
antrenament sau electrostimulare nu au fost optimi. Din moment ce fondul patopsihologic al
VUH este neclar, este dificil sa planificam un protocol optim de antrenament/electrostimulare.
Bazat pe cunostintele teoretice si simptomele vezicii hiperactive, pare rezonabil sa punem
accentul pe mecanismele inhibitorii ale contractiei MPP, si sa invatam pacientii sa incerce sa
contracte MPP cand simt nevoia de golie. Este necesara mai multa cercetare de baza pentru
intelegerea rolului contractiilor voluntare ale MPP in inhibitia reflexului de mictiune si pentru
SCAC-uri de innalta calitate.

Incontinenta Anala

Conform lui Mørkved39, fizioterapia pentru incontinenta anala s-a concentrat pe activarea si
intarirea MPP. Regimurile de antrenament au inclus antrenamentul MPP cu si fara biofeedback si
electrostimulare. AMPP este efectuat pentru facilitarea contractiei sfincterului anal sau pentru
compesarea muschiului ranit al sfincterului cu un MPP mai puternic.

Eficienta

Norton s.a.40 au condus o analiza sistematica a 11 studii clinice aleatorii sau cvasi-aleatorii cu un
total de 546 de participanti ce evaluau biofeedback-ul si/sau exercitiile sfincterului anal la adultii
cu incontinenta anala. Numai in trei studii calitatea metodologica a fost scazuta sau incerta. Au
descoperit ca nici un studiu nu a raportat o diferenta majora a rezultatelor intre orice metoda de
biofeedback sau antrenament si orice alta metoda, sau comparat cu alte gestionari conservatoare,
si au recomandat studii mai mari si bine concepute.

Intr-o analiza Cochrane a electrostimularii pentru incontinenta anala, au fost identificate patru
studii cu 260 de participanti.41 autorii au concluzionat ca desi toate studiile au raportat
imbunatatirea simptomelor pacientilor, a fost neclar daca efectul s-a datorat electrostimularii. In
prezent, nu exista date suficiente pentru a permite tragerea de concluzii de incredere cu privire la
efectul electrostimularii asupra incontinentei anale.41

Mørkved39 a evidentiat variatia in protocoalele de tratamnet in studiile asupra incontinentei anale.

Frecventa antrenamentelor a variat de la sesiuni saptamanale timp de sase saptamani, o singura
sesiune, pana la noua sesiuni pe o perioada de la trei la sase luni. Au fost utilizate atat contractiile
lungi cat si cele scurte, dar durata contractiilor a variat considerabil. In general, protocolul
antrenamentului nu a urmarit principiile generale ale antrenamentului de forta. In plus,
respectarea protocolului de antrenament a fost slab raportata. Au existat putine studii de control
ulterior, dar efectele interventiilor par sa fi ramas prezente la controlul de un an.

Incontinenta anala este o afectiune prevalenta, jenanta si de multe ori debilitanta. Acest tratament
ar trebui incercat prima data, intrucat nu au fost raportate efecte secundare. Insa, pana in ziua de
azi, dovezile acestor tipuri de interventie nu sunt convingatoare, si este o nevoie imediata de
SCAC-uri de inalta calitate in acest domeniu.

Prolapsul Organului pelvian

Exista doua ipoteze principale pentru mecanismele ce explica modul in care antrenamentul MPP
poate fi eficient in prevenirea si tratamentul de IUE,5 si aceleasi teorii pot explica efectul posibil
al antrenamentului MPP in prevenirea si tratamentul prolapsului, ce sunt similare cu teoriile ce
sustin utilizarea antrenamentului MPP in tratamentul IUE: prima, si anume ca femeile invata sa
contracte constient inainte si in timpul cresterii presiunii abdominale, denumit si ca „adunarea
puterilor” sau”Knack”, si sa continue sa efectueze asemenea contractii ca o modificare
comportamentala pentru prevenirea coborarii plafonului pelvian; si, in al doi-lea rand, ca femeile
sunt invatate sa efectueze antrenamente normale de forta pentru a dezvolta in timp o „rigiditate”
si un suport structural al plafonului pelvian.6
Cercetarile privind anatomia de baza si anatomia functionala sustine contractia constienta a MPP
ca fiind o manevra eficienta in stabilizarea plafonului pelvian.6 insa, nici un studiu nu
documenteaza cata forta sau ce strategie neuromotoare de control este necesara in prevenirea
coborarii plafonului in timpul tusei sau a altor exercitari fizice, nici cum sa previna coborarea
treptata in urma activitatilor de zi cu zi sau a imbatranirii. Brӕkken s.a.43 au descoperit ca
sugestia de a efectua „the knack” si evitarea incordarii in timpul defecarii a imbunatatit stadiul
prolapsului la 4%, dar nu au fost descoperite schimbari morfologice ale MPP, imbunatatiri ale
fortei MPP sau ridicarea organelor pelviane in urma acestei modalitati de antrenare.7

Rationamentul teoretic din spatele antrenamentului intensiv de forta a MPP in tratamentul POP
este ca antrenamentul de forta poate imbunatati suportul structural al pelvisului prin elevarea
placii intr-o pozitie permanent mai sus in interiorul pelvisului, imbunatatind hipertrofia si
rigiditatea MPP si a tesuturilor conectoare, reducand lungimea muschiului si constractia
hiatusului elevator.

Asa cum este descris de catre DeLancey42 in teoria „barca in docul uscat”, tesutul conjunctiv de
suport al organelor pelviene cedeaza daca MPP se relaxeaza sau este deteriorat, si are loc
coborarea organelor. Acest lucru sta la baza conceptului ce elevarea MPP si inchiderea hiatusului
uro-genital, ca elemente importante in gestionarea conservatoare a prolapsului. Brӕkken s.a.43 a
masurat forta MPP inainte si dupa AMPP intr-un studiu clinic aleatoriu. Au descoperit o marire
semnificativa a fortei in grupul care a efectuat AMPP, comparat cu grupul de control. Au mai
descoperit si cresteri semnificative statistic in volumul muscular, scurtarea lungimii musculare,
constrictia hiatusului elevator, ridicarea gatului vezicii si ridicarea ampulei rectale,7 factori care
pot fi esentiali in prevenirea si inversarea POP.

Eficienta

In timp ce analizele sistematice si SCAC-urile au aratat un efect convingator al AMPP pentru

IUE si IU mixta, 5,44 pare a exista o lipsa de cercetare a prolapsului. Un studiu al fizioterapeutilor
la femeile din Marea Britanie a aratat ca mai multe femei ce participa la antrenamente
fizioterapeutice sufera de disfunctii ale plafonului pelvian, precum IUE si prolaps, si ca 92% din
fizioterapeutii au evaluat si tratat femei cu prolaps.45 Cel mai comun tratament utilizat a fost
antrenamentul MPP cu sau fara biofeedback. Insa, nu sunt disponibile reguli de urmat pentru
tratament in practicile clinice. O analiza Cochrane a antrenamentului MPP pentru prolaps a
concluzionat ca a fost o nevoie urgenta de reguli cu privire la eficienta AMPP.46

Nu a fost descoperit nici un SCAC sau studiu care a folosit alte planuri, care a evaluat efectul
antrenamentului MPP in preventia primara cu scopul de a opri dezvoltarea prolapsului.
Asemenea studii ar fi extrem de dificil de efectuat deoarece acestea ar avea nevoie de perioade
foarte lungi de control ulterior pentru a deveni un succes.

Tabelul 20-2 arata cele cinci SCAC-uri ce revizuiesc antrenamentul MPP in tratamentul POP sau
a simptomelor sale. Toate SCAC-urile sunt in favoarea antrenamentului MPP, demonstrand
imbunatatiri ale simptomelor semnificative din punct de vedere statistic 43,37,38 si/sau a stadiului
prolapsului.43,47,49,50 Singurul SCAC la scara larga a aratat o imbunatatire de 19% in stadiul
prolapsului masurat prin POP-Q, comparat cu doar 4% in grupul de control, care primeste doar
sfaturi despre stilul de viata.43

Bazat pe cele 5 SCAC-uri in aceasta zona, rezultatele sunt promitatoare in raport cu efectul
antranamentului MPP asupra stadiilor si simptomelor POP. A fost publicat un singur SCAC la
scara mare care a evaluat si simptomele si stadiul prolapsului, indicand o nevoie de cercetare in
aceasta zona.43

Acest studiu a descoperit imbunatatiri semnificative intr-un grup de femei cu POP in stadiile I, II
si III ce beneficiau de antrenamente MPP supravegheate, fata de un grup care primeste sfaturi sa
nu se forteze la defecare, pe langa incurajare sa precontracte MPP inaintea unei cresteri in
presiunea abdominala. Studiile publicate prezinta doar efectele pe termen scurt al AMPP asupra
prolapsului. Pentru a mentine efectul, se asteapta ca antrenamentul MPP sa fie continuat, desi
intr-o masura mai mica si cu o frecventa redusa.51

O ipoteza interesanta, dar dificil de testat, este daca femeile cu risc de POP pot preveni evolutia
prolapsului efectuand „the Knack” in timpul unei cresteri a presiunii intra-abdominale. De vreme
ce este posibil sa se invete tinerea mainii la gura inainte si in timpul tusei, s-ar astepta sa fie
posibil sa poti invata sa precontracti MPP inainte si in timpul sarcinilor simple cum sunt tusea,
ridicatul obiectelor, si exercitii izolate precum exercitiile abdominale. Este totusi improbabil sa
se efectueze activitati complicate si miscari repetitive precum fugitul, jocul de tenis, exercitiile
aerobice si activitatile de dans, cu contractii intentionate ale MPP.
Dovezi pentru Antrenamentul Muschiului Plafonului pelvian in Adaos la Interventia
Chirurgicala a Prolapsului

Interventia chirurgicala pentru POP este comuna, cu un risc pe durata intregii vieti de
11,1% sa sufere o singura operatie ori pentru prolaps ori pentru incontinenta pana la varsta de 80
de ani.52 Insa, rata de recurenta pentru POP, dupa interventia chirurgicala, este de pana la 58%.53
Rata adevarata de recurenta a prolapsului dupa interventie nu este cunoscuta, fiindca multe femei
nu se mai prezinta pentru repetarea interventiei in pofida recurentei POP. Cu toate ca a fost
descoperita o rata de reoperare de 29,2%, aceasta este cel mai probabil subestimata.53

Jarvis s.a.54 au studiat efectul antrenamentului MPP si a vezicii urinare/a colonului

asupra unor femei ce au suferit interventii chirurgicale pentru POP/IU, cu un SCAC de 60 de
femei. 30 de femei au fost distribuite aleatoriu in grupuri de control si de tratament. Interventia
era compusa din antrenament MPPP, incordarea functionala a MPP inaintea cresterilor in
presiune abdominala, antrenamente ale vezicii urinare/a colonului, si sfaturi de a reduce
incordarea in timpul urinarii si defecarii. Au fost observate imbunatatiri semnificative in calitatea
vietii si a scorurilor specifice simptomelor. Subiectii din grupul de tratament au mai demonstrat
si o crestere a fortei MPP in urma palparii digitale si a presiunii maxime a contractiei vaginale in
comparatie cu subiectii din grupul de control, ce au prezentat o scadere in presiunea contractiei.

Frawkey s.a.55 nu a gasit nici un efect semnificativ, intr-un SCAC cu evaluator orb ce compara
efectele interventiei chirurgicale a POP fara un program fizioterapeutic structurat, al
antrenamentului MPP la controlul de un an de la interventia chirurgicala. Interventia
fizioterapeutica a fost compusa dintr-un protocol de antrenament MPP, suplimentat de sfaturi
pentru vezica si colon. Interventia a inclus opt sedinte de fizioterapie: una preoperatorie si sapte
sedinte postoperatorii din a 3-a zi de la operatie, saptamanile 6,7,8,10 si 12, si o ultima
programare la noua luni postoperatoriu.

Punct Cheie

 Antrenamentul MPP pentru tratamentul POP imbunatateste simptomele si scade

gradul de POP.

Cele cinci SCAC-uri despre AMPP in tratamentul de POP, favorizeaza AMPP in imbunatatirea
simptomelor si scaderea gradului de POP. Mai mult, studiul Brӕkken s.a.7 a aratat o ridicare
permanenta a vezicii urinare si ampulei rectale si reducerea hiatusului elevator indicand ca
AMPP poate juca un rol in preventia POP. Reducerea simptomelor specifice-POP, inclusiv
umflarea si senzatia de greutate dupa fizioterapie, este o constatare clinica importanta deoarece
aceste simptome sunt indicative pentru interventia chirurgicala. Sunt necesare studii suplimentare
care sa determine care femei raspund la antrenament si daca POP poate fi prevenit. O strategie
primara de preventie sugerata populatiei generale de femei este de a evita incordarea la urinare,
sa invete sa contracte MPP in timpul unei cresteri a presiunii intra-abdominale, si sa efectueze
antrenamente de forta a MPP in mod regulat. Este o necesitate de studii de inalta calitate
coroborate cu interventia chirurgicala pentru prolaps.

DISFUNCTIA SEXUALA

Conform lui Graziottin56, sexualitatea feminina este complexa si cu radacini in factori biologici,
psihosexuali ca si in factori legati de context, corelata cu dinamica cuplului si problemele
familiale si socioculturale. Tulburarile sexuale feminine sunt clasificate ca tulburari de
interes/dorinta sexuala, aversiune sexuala, tulburari de excitatie sexuala subiectiva, tulburari
mixte de excitatie genitala/subiectiva, tulburari de excitatie sexuala , tulburari ale orgasmului la
femei, dispareunire si vaginism.

Din intelegerea complexitatii acestor tulburari si a numeroaselor conditii de cauzalitate

complexa, s-ar putea argumenta ca este improbabil ca doar functia sau antrenamentul MPP sa
influenteze toate tulburarile, si s-ar putea pune sub semnul intrabarii cadrul teoretic pentru modul
in care poate influenta diferitele aspecte ale sexualitatii feminine. In general, fizioterapia a fost
recomandata pentru tulburarile sexuale atunci cand evaluarea clinica a plafonului pelvian a
dezvaluit un MPP hiperactiv, hipertonic ori slab. Insa, pana in prezent exista dovezi limitate
pentru asocierea disfunctiei MPP cu tulburarile sexuale.

Intr-un studiu comparativ pe 32 de femei care au nascut natural, 21 de femei care au

nascut prin cezariana si 15 femei nulipare, Baytur s.a.57 au descoperit ca forta MPP a fost
semnificativ mai mica la femeile care au nascut natural. In mod interesant, nu a existat nici o
diferenta intre grupuri cu privire la funcia sexuala si nici o corelatie intre functia sexuala si forta
MPP. Autorii au sugerat faptul ca componenta musculara a functiei sexuale la femei trebuie
investigata in continuare. Schimpf s.a.58 a cercetat 505 femei heterosexuale cu POP-Q si Indexul
Functiei Sexuale la Femei (IFSE), 333 au raportat ca sunt active sexual. Rezultatele au aratat ca
nu a existat nici o asociere intre dimensiunea vaginului si activitatea sexuala. Pe de alta parte,
Lowenstein s.a.59 au descoperit ca intre 166 de vemei, cu varsta medie de 37±11 an, femeile cu
forta MPP puternica sau moderata, s-au plasat semnificativ mai sus in domeniul orgasmului si
excitarii IFSE fata de femeile cu forta MPP mica. Abilitatea de a mentine contractia MPP a fost
corelata cu domeniile orgasmului si excitarii.

Eficienta

Exista un numar limitat de SCAC-uri care au evaluat efectul antrenamentului MPP asupra
functiei sexuale. Trei SCAC-uri raporteaza efectul antrenamentului MPP asupra functiei sexuale
postpartum . Wilson si Herbison nu au notat nici o diferenta semnificativa a satisfactiei sexuale
intre grupurile care au efectuat exercitii si grupul de control. Merita mentionat ca acest studiu are
mai multe puncte slabe; 52% si 22% au abandonat grupurile de exercitii si respectiv de control;
toti participantii aveau disfunctii ale plafonului pelvian si IU; participantii au avut doar patru
controale ulterioare cu un fizioterapeut si antrenamentul nu a avut nici un efect asupra fortei
MPP. Mørkved s.a.61 a intebat femeile despre satisfactia sexuala la sase ani dupa incetarea
antrenamentului MPP post partum. Au descoperit ca 36% din fost un grup de antrenament,
comparat cu doar 18% din grupul de control, au raportat o imbunatatire in satisfactia sexuala
dupa nastere (P<.01). Citak s.a.62 a efectuat un SCAC orb pe 118 femei primipare la patru luni
postpartum. Perioada de antrenament a durat 12 saptamani si a inceput cu evaluari vaginale
individuale pentru a asigura efectuarea corecta a contractiilor. Femeile au beneficiat de controale
ulterioare prin interviu telefonic si numarul de sedinte pe zi a crescut la 15 pana la sfarsitul
studiului. Rezultatele au aratat o crestere semnificativa a fortei MPP doar in grupul de
antrenament, si acest grup a avut un nivel mai mare de excitare sexuala, lubrefiere si orgasm dar
nu si de satisfactie.

Bø s.a. au investigat efectul antrenamentului MPP asupra functiei sexuale pe un grup de femei
care sufereau de incontinenta urinara de efort, cu varsta medie de 50 de ani, si au descoperit ca
grupul de antrenament a raportat imbunatatiri atunci cand au fost intrebate despre impactul
incontinentei asupra vietii sexuale si IU in timpul actului sexual.

Putine studii raporteaza influenta functiei MPP asupra sexualitatii femeilor si efectul
antrenamentului MPP asupra functiei sexuale. SCAC-urile cu antrenament supravegheat prezinta
rezultate promitatoare. Cu toate acestea, inca nu este posibil sa facem recomandari clinice. Exista
o necesitate imediata de cercetare de inalta calitate in acest domeniu important al sanatatii.
femeilor.

SINDROMUL DURERII PELVIENE

Sindromul durerii pelviene a fost definit ca „aparitia episodica a unei dureri, persistente sau
recurente, asociata cu simptome sugestive ale tractului urinar inferior, disfunctii sexuale, de
colon sau ginecologice, cand nu exista nici o dovada de infectie sau patologie evidenta.”64 Haylen
s.a.65 au clasificat durerea tractului urinar inferior sau a altor dureri pelviane ca durere de vezica
urinara, durere uretrala, durere vulvara, durere vaginala, durere perineala, durere pelvica, durere
ciclica(menstruala, nevralgie pudendala si tract urinar cronic, si /sau alte sindromuri de durere
pelviana.

Din moment ce sunt multi factori implicati in sindromul durerii pelviane si exista o
varietate mare de cauze posibile ale durerii in aceasta zona, rationamentul teoretic poate diferi de
la o afectiune la alta. In cele mai multe cazuri teoria este ca MPP hiperactiv poate cauza durere.66
Insa, dovezile pentru o astfel de asociere nu au fost gasite in studiile de inalta calitate. Prin
urmare, interventiile din acest domeniu difera in mod substantial de antrenamentele MPP la
relaxare si la o abordare mai generala fata de reducerea durerii. 66

Eficienta

Conform lui Frawley si Bower66 este o lipsa de studii de inalta calitate referfitoare la elementele
de baza are terapiei MPP in durerea pelviana si hiperactivitatea musculara, si exista o necesitate
de terminologie standardizata si de SCAC-uri de calitate inalta pentru a raporta cu incredere
dovezi ale eficientei interventiilor.

Intr-un grup de femei cu dureri pelviene cronice care nu pot fi explicate de patologia pelviana,
Haugstad s.a.67 au desfasurat un SCAC pentru compararea tratamentului ginecologic standard cu
tratamentul ginecologic standard asociat cu terapia somato-cognitiva Mensendieck (TSM), avand
ca scop schimbarea posturii, miscarii si al modului de respiratie. Nu au fost notate schimbari in
grupul de tratament ginecologic standard. In contrast, celalalt grup si-a imbunatatit toate functiile
motorii si de respiratie si au redus factorii de durere cu 50%. Pana acum sunt putine studii in
domeniul durerii pelviene, inclusiv diagnostic, prevenire si interventii terapeutice.
FitzGerald s.a.68 au efectuat un studiu aleatoriu de fezabilitate unde a comparat „fizioterapa
miofasciala(FTM)” cu masajul terapeutic global pentru tratamentul „sindromului de durere
pelviana cronica urologica”. Grupul FTM a fost supus la manipularea tesuturilor conjunctive la
toate tesuturile peretelui abdominal, spatelui, feselor, si coapselor care diagnosticate clinic cu
anomalii ale tesutului conjunctiv si/sau eliberarea nodurilor miofasciale catre nodurile
miofasciale dureroase. In plus, au fost supuse tratamentului transvaginal/transrectal, tesuturile
moi ale plafonului pelvian cu accent pe alungirea plafonului pelvian si predarea modului in care
sa „coboare” plafonul pelvian in timpul urinarii. Nu a fost aplicat nici un antrenament MPP.
Interventia a inclus o sedinta saptamanala de o ora timp de 10 saptamani, si au participat 23 de
barbati si 24 de femei. Rezultatele au aratat ca rata de raspuns a evaluarii globale a fost de 57%
in grupul FTM fata de 21% in grupul de masaj terapeutic general. Concluzia studiului a fost ca
este utila investigarea efectului FTM intr-un SCAC mai larg.

Rolul Antrenamentului MPP in Tulburarile Plafonului Pelvian

Fizioterapia definita ca antrenament MPP este sprijinita de mai multe analize sistematice pentru
IUE si SCAC-uri de inalta calitate si in 5 SCAC-uri pentru POP. Antrenamentul MPP nu are
efecte adverse cunoscute si prin urmare ar trebui oferit ca prima linie de tratament pentru aceste
conditii. Pana in prezent exista justificari teoretice si informatii de la SCAC-uri care sustin acest
efect si pentru simptomele de vezica urinara hiperactiva, incontinenta anala si tulburari sexuale.
Insa, ultimele domenii, pe langa sindromul durerii pelviane necesita investigatii suplimentare.
Este improbabil ca interventiile slabe sa fie eficiente fara o evaluare adecvata si instruire a
efectuarii corecte a contractiilor MPP si a antrenamentelor fara supraveghere. Prin urmare, desi
antrenamentul MPP poate fi mai putin costisitor decat interventia chirurgicala, si tratamentul
conservafor efectiv poate fi costisitor. Interventiile cu costuri scazute cu antrenament
nesupravegheat pot fi costisitoare pe termen lung, deoarece, cel mai probabil, nu functioneaza.
Fizioterapia bazata pe dovezi inseamna urmarirea protocolului de interventie utilizat in SCAC-
uri care au aratat efecte suficient de insemnate pentru a face interventia utila.