F29 Rev 12 /P-05-12

Nr.
inregistrare __________/Data __________

INCREDINTARE DIRECTA PENTRU PROIECTARE/EXECUTIE

Persoana juridica/persoana
fizica .............................................................. cu
sediul/domiciliul în
localitatea/sectorul …......................………….,
județul ................................., cod poştal ............................,
str. ..........................., nr. .................., bl. .................,
sc. ..............................., et. .........................., ap.
............................., telefon nr. ………., fax
nr..... ........................ C.N.P. …………./ înregistrată la Oficiul
Registrului Comerțului cu numărul. …………….., CUI nr. …………….., cont nr. …………
……………deschis la Banca …….…………… sucursala..............................,
reprezentat(ă) prin …… ..........
……… avand funcția
de .................................... reprezentat prin
imputernicit
............................................................, conform
procurii autentificate sub
numarul.........................................

in calitate de SOLICITANT
Prin prezenta solicit ca lucrarea de alimentare cu energie electrica
a .........................., din
localitate/sector/comuna/sat .........................,
judet ............................., cod poştal ............................., str.
.........................................., nr. ...............,
bloc ............, scara ..........., etaj ............., apartament
....................., nr.
cadastral ........................../............................ cu Aviz
tehnic de racordare nr/data
............................../FS(1)Aviz CTE(2) SS(3)/CRREIP(4)
_______________________________, sa fie
incredintata societatii/societatilor atestate ANRE:

- pentru proiectare* ______________________________________________________________

faza
PT+CS(5) (inclusiv faza DTAC(6) cu CU(7), avize edilitare si obtinere AC(8) in
numele operatorului), faza
DDE(9) si avizare CTE.
Termenul de realizare a proiectarii este de .......................... zile
lucratoare.
Valoarea proiectarii (inclusiv faza DTAC cu CU, avize edilitare si obtinere AC in
numele
operatorului) _________________________________ lei fara TVA conform oferta
proiectant atasat.
- pentru executie* ______________________________________________________________

Termenul de executie a lucrarii, inclusiv refacerea infrastructurii rutiere, este

de _________________zile
lucratoare.
Valoarea ofertei constructorului pentru instalatia de racordare
____________________ lei fara TVA
conform ofertei executantului.
la care se adauga valoarea pentru devierile precizate in ATR(10)
________________lei.
Valoarea executiei pentru refacerea infrastructurii rutiere
**______________________ lei fara TVA,
incredintate societatii _______________________ atestate de Primaria **
________________________

Nota: pentru racordurile subterane, pentru situatiile in care nu este necesar

PT+CS, executantul va
face demersurile pentru obtinerea AC in numele operatorului. In valoarea ofertei
vor fi incluse si
costurile pentru faza DTAC cu CU, avize edilitare si obtinere AC in numele
operatorului.
F29 Rev 12 /P-05-12

Am luat la cunostinta ca lucrarea se poate executa de oricare din societatile

atestate de catre ANRE (11)
pentru proiectarea/ executarea instalatiilor electrice.
Contractul de prestari servicii pentru proiectare respectiv contractul de executie,
se va incheia cu
proiectantul/executantul selectat, numai dupa achitarea tarifului de racordare, in
conditiile prevazute in
contractul de racordare incheiat intre ____________________________________
si E- Distributie
______________ S.A.

Data:___________________ Semnatura
Solicitant_________________
Stampila (in
cazul persoanelor juridice)

Declar si confirm ca am fost informat asupra faptului ca operatorul de distributie

E- Distributie Dobrogea S.A.,
operator de date cu caracter personal nr. 28750, prelucreaza datele mele cu carater
personal, inclusiv prelucrarea
unor categorii speciale de date cu caracter personal (de exemplu, dar fara a se
limita la: CNP, seria si nr. actului de
identitate etc.), transmise in vederea racordarii la retea si distributiei energiei
electrice si ca acestea sunt colectate si
prelucrate in limitele permise de Legea 677/2001 pentru protectia persoanelor cu
privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal si libera circulatie a acestor date. Totodata, prin semnarea
prezentului formular declar ca sunt
informat asupra drepturilor de care dispun in baza acestei legi, respectiv: (i)
dreptul la informare, (ii) dreptul de acces
la date, (iii) dreptul de interventie, (iv) dreptul de opozitie, (v) dreptul de a
nu fi supus unor decizii individuale
automate, precum si (vi) dreptul de a ma adresa Autoritatii Nationale de
Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu
Caracter Personal sau justitiei pentru apararea oricarui drept garantat care mi-a
fost incalcat. Informatii suplimentare
referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal regasiti pe site-ul
www.eneldistributie.ro. In cazul in care, din
motive obiective nu puteti accesa site-ul mentionat anterior, informatiile
suplimentare pot fi solicitate prin
transmiterea unei cereri scrise, semnate si datate catre dataprotection.ro@enel.com
sau la adresa de
corespondenta a E- Distributie Dobrogea S.A.: Constanta, Str. Nicolae Iorga nr.
89A, jud. Constanta. In cerere
trebuie sa mentionati si adresa de corespondenta si/sau adresa de posta electronica
la care doriti sa primiti aceste
informatii.

*Solicitantul poate prezenta doua incredintari diferite: una pentru proiectare si

una pentru executie
**Beneficiarul va completa campul numai in situatia in care prin Certificatul de
Urbanism va fi solicitata refacerea infrastructurii rutiere
de catre societatie care au in garantie tronsoanele respective.

(1)
FS – Fisa de solutie
(2)
Aviz CTE SS – Avizul Comisiei Tehnico-Economice De Avizare In Faza Studiul De
Solutie
(3)
CRREIP – Contract Pentru Realizarea Retelei Electrice De Interes Public
(4)
PT+CS - Proiect Tehnic / Caiet De Sarcini
(5)
DTAC - Documentatie Tehnica pentru obtinerea Autorizatiei de Construire
(6)
CU - Certificat De Urbanism
(7)
AC - Autorizatie De Construire
(8)
DDE - Detalii De Executie
(9)
CTE - Comisiei Tehnico-Economice De Avizare
(10)
ATR - Aviz Tehnic De Racordare
(11)
A.N.R.E. – Autoritatea Nationala de Reglementare in Domeniul Energiei