IND III C 6

fp-27-02/vers 1
Operator de date cu caracter personal nr. 17827

CERERE
De acordarea drepturilor cuvenite persoanelor adulte cu handicap
GRAV

Subsemnata/ul_______________________________________ nascut/a la data de ______________cu

domiciliul in ______________________ str__________________________nr_______bl_____sc____
Ap____ judet____________ posesor al actului de identitate ___ seria ____ nr ____________eliberat de
______________ la data de ___________________ CNP________________________ incadrat intr-o
categorie de persoane cu handicap _______________ conform certificatului nr. ____________ eliberat
de Comisia de Evaluare a Persoanelor cu handicap pentru Adulti Brasov, la data de _____________
termen de valabilitate _________________, va rog sa-mi aprobati acordarea urmatoarelor drepturi
prevazute de legea nr. 448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap,
cu modificarile si completarile ulterioare:
1. indemnizatie lunara
2. legitimatie de transport urban
3. gratuitatea transportului interurban
4. bugetul personal complementar
Mentionez ca REALIZEZ/NU REALIZEZ urmatoarele venituri:
 pensie (indiferent de tip; limita de varsta, invaliditate, agricultor, urmas, etc)
 salariu
 alte venituri___________________________
Mentionez ca am avut/nu am avut un certificat de incadrare in grad de handicap
Certificat/Decizie ___________________________
Doresc sa primesc drepturile banesti aprobate prin:
 mandat postal
 cont personal
Declar pe propria raspundere ca datele mai-sus mentionate corespund realitatii si ca in termen
de 48 de ore voi aduce la cunostinta DGASPC Brasov orice schimbare survenita, care poate determina
incetarea/suspensarea/modificarea conditiilor de acordare a drepturilor.
Nume/Prenume ___________________________
Semnatura _______________________________
Data ____________________________________
Prezenta cerere a fost depusa spre inregistrare de catre _____________________________,
CNP__________________________, domiciliat/a in _______________________________________ ,
in calitate de ________________, al/a persoanei cu handicap
Semnatura_________________________Data_________________________
 IND III C 6
fp-27-06/vers 1
Operator de date cu caracter personal nr 17827

DECLARATIE

Subsemnatul(a) ...........................................................domiciliat(a) in judetul Brasov

localitatea...................................Str. ..................................nr. ....... bl. ........ sc. ...... ap. ...... posesor al
BI/CI seria ......... nr. ..................... eliberat la data de..............................de
catre ......................................., CNP ...............................................persoana cu handicap
gradul ..................., conform certificatului nr. ................... eliberat la data de ................................
Cunoscand prevederile art 292 din Codul Penal privind declaratiile nesincere, declar pe propria
raspundere ca nu realizez alte venituri, cu exceptia indemnizatiei de persoana cu handicap.
Ma oblig ca in termen de 48 de ore sa aduc in scris la cunostinta DGASPC Brasov orice
modificare , fata de cele declarate, de natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege.

Data.................................. Semnatura.....................................

IND III C 6
fp-27-06/vers 1
Operator de date cu caracter personal nr 17827

DECLARATIE

Subsemnatul(a)............................................................domiciliat(a) in judetul Brasov

localitatea...................................Str. ..................................nr. ....... bl. ........ sc. ...... ap. ...... posesor al
BI/CI seria ......... nr. ..................... eliberat la data de..............................de
catre ......................................., CNP ...............................................persoana cu handicap
gradul ..................., conform certificatului nr. ................... eliberat la data de ................................
Cunoscand prevederile art 292 din Codul Penal privind declaratiile nesincere, declar pe propria
raspundere ca nu realizez alte venituri, cu exceptia indemnizatiei de persoana cu handicap.
Ma oblig ca in termen de 48 de ore sa aduc in scris la cunostinta DGASPC Brasov orice
modificare , fata de cele declarate, de natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege.

Data.................................. Semnatura.....................................

IND III C 6
 fp-27-07/vers 1
Operator de date cu caracter personal nr 17827

DECLARATIE

Subsemnatul(a)........................................................................................in calitate
de ....................................... al numitului(ei) ........................................................ domiciliat(a) in judetul
Brasov, localitatea ..................................Str. ....................................................nr. ....... bl. ........ sc. ......
ap. ...... posesor al BI/CI seria......... nr. ..................... eliberat la data de ............................de
catre..........................., CNP ....................................................... persoana cu handicap
gradul ..................., conform certificatului nr. .................. eliberat la data de ........................
Cunoscand prevederile art 292 din Codul Penal privind declaratiile nesincere, declar pe propria
raspundere ca numitul (a)........................................................ nu realizez(a) alte venituri, cu exceptia
indemnizatiei de persoana cu handicap.
Ma oblig ca in termen de 48 de ore sa aduc in scris la cunostinta DGASPC Brasov orice
modificare , fata de cele declarate, de natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege.

Data.................................. Semnatura.....................................

IND III C 6
fp-27-07/vers 1
Operator de date cu caracter personal nr 17827

DECLARATIE

Subsemnatul(a)........................................................................................in calitate
de ....................................... al numitului(ei)..........................................................domiciliat(a) in judetul
Brasov, localitatea...................................Str. ....................................................nr. ....... bl. ........ sc. ......
ap. ...... posesor al BI/CI seria......... nr. ..................... eliberat la data de ............................de
catre..........................., CNP ....................................................... persoana cu handicap
gradul ..................., conform certificatului nr. .................. eliberat la data de ........................
Cunoscand prevederile art 292 din Codul Penal privind declaratiile nesincere, declar pe propria
raspundere ca numitul (a)........................................................ nu realizez(a) alte venituri, cu exceptia
indemnizatiei de persoana cu handicap.
Ma oblig ca in termen de 48 de ore sa aduc in scris la cunostinta DGASPC Brasov orice
modificare , fata de cele declarate, de natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege.

Data.................................. Semnatura.....................................

IND III C 13
fp-27-09/vers 2
Operator de date cu caracter personal nr. 17827

CERERE
pentru acordarea gratuitatii pe transportul interurban

Subsemnata/ul_______________________________CNP_____________________posesor al actului
de identitate ___seria____nr____________eliberat de _________la data de ______________cu
domiciliul in______________str._________________________nr._____bl____sc____et___ap______
judet_____________ incadrat intr-o categorie de persoane cu handicap________________conform
certificatului nr._____________eliberat de Comisia de Evaluare a Persoanelor cu handicap pentru
Adulti Brasov/Comisia superioara de evaluare a persoanelor cu handicap pentru adulti - Bucuresti, la
data de _____________termen de valabilitate__________________,

Va rog sa-mi aprobati gratuitatea transportului interurban cu ________________calatorii dus –

intors din care:
AUTO nr. de _______________bilete
CFR nr. de _________________bilete

Declar pe propria raspundere ca datele mai-sus mentionate corespund realitatii.

Nume/Prenume___________________________
Semnatura________________________________
Data____________________________________

Prezenta cerere a fost depusa spre inregistrare de catre _____________________________,

CNP__________________________, domiciliat/a in ______________________ , in calitate de
________________, al/a persoanei cu handicap
Semnatura_________________________
Data_________________________

IND III C 13
fp-27-11/vers 1
 OPERATOR DE DATE CU CARACTER PERSONAL 17827
DECLARATIE

Subsemnatul(a) _________________________________________
domiciliat(a) in judetul Brasov, localitatea ___________________________ Str.
_______________________Nr____bl_____sc____ap__posesor al B.I./C.I. seria
_______nr__________eliberat la data de______________de catre _______ CNP
_______________________ persoana cu handicap gradul__________________,
conform certificatului nr____________eliberat la data de___________________
Cunoscand prevederile din Codul Penal privind declaratiile nesincere, declar
pe propria raspundere faptul ca nu am primit bilete de calatorie CFR sau AUTO pentru
anul _______ de la Casa Judeteana de Pensii Brasov.

DATA SEMNATURA

IND III C 13
fp-27-10/vers 1
OPERATOR DE DATE CU CARACTER PERSONAL 17827
DECLARATIE

Subsemnatul(a) _______________________________________ domiciliat(a) in

judetul Brasov, localitatea _________________________ str.
____________________nr___bl___sc____ap______ posesor al B.I./C.I seria
_______nr__________eliberat la data de___________de catre____________ CNP
____________________ persoana cu handicap gradul______________, conform
certificatului nr. __________eliberat la data de _________________
Sunt de acord sa restitui biletele de calatorie primite de la Casa Judeteana
de Pensii Brasov pentru anul _____ si solicit bilete pentru transport, gratuite de la
D.G.A.S.P.C. – Brasov.

DATA SEMNATURA

IND III C 12
 /
fp-27-08 vers 1

Operator de date cu caracter personal nr. 17827

CERERE

Subsemnata/ul_______________________________CNP_____________________ posesor al
actului de identitate ___ seria____nr___________ eliberat de _________ la data de _____________ cu
domiciliul in ______________ str._________________________nr._____bl____sc____et___ap_____
judet _____________ incadrat intr-o categorie de persoane cu handicap ________________ conform
certificatului nr. _____________ eliberat la data de _____________ solicit eliberarea legitimatiei de
transport urban gratuit cu mijloacele de transport in comun de suprafata.

Data Semnatura
_____________ _________________________