CURS 3

Leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui

1. contuzia
2. subluxatia
3. extruzia
4. luxatia laterala – vestibulara / palatinala
5. intruzia
6. avulsia

► Forme clinice:
1. Contuzia
- reprezinta un traumatism minor al ligamentului dento parodontal
(LPD) si al pulpei, care poate determina edem si inflamatie al LPD,
facand dintele dureros la percutie verticala si laterala la masticatie;
- totusi, deoarece fibrele LPD sunt intacte dintele nu este mobil si nu
exista sangerare din santul gingival;
Radiologic nu apar modificari;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale; vascularizatia si inervatia pulpei
nu sunt de obicei afectate;
2. Subluxatia
- impactul asupra dintelui a determinat leziuni mai grave, o parte din
fibrele LPD fiind rupte;
- dintele este mobil, dar nu este deplasat;
- frecvent apare o discreta sangerare din santul gingival;
- dintele este dureros la percutie si masticatie;
Radiologic – nu apar in evidenta modificari la nivelul spatiului periodontal;
Testele de vitalitate sunt de obicei normale.
3. Extruzia
- se produce o lezare combinata a pulpei si a parodontiului;
Clinic
- dintele extruzat este deplasat axial in afara alveolei
- dintele este extrem de mobil, fiind mentinut numai de cateva fibre
gingivale palatinale intacte;
Radiologic
- sunt necesare expuneri din incidente excentrice pt a putea evidentia
deplasarile produse
- se observa largirea spatiului periodontal

1
4. Luxatia laterala – vestibulara / palatinala
- impactul are o directie orizontala , deplaseaza coroana spre palatinal si
apexul spre vestibular sau invers;
- ambele deplasari pot duce la aparitia contuziei sau fracturi ale
peretilor alveolari;
- in luxatia laterale se produc atat compresie cat si ruptura la nivelul
diferitelor zone ale LPD, pulpei si osului;
Clinic
- coroana dintelui luxat lateral este de obicei deplasata in plan
orizontal: spre palatinal in luxatia palatinala si spre V in cea
vestibulara
- radacina este deplasata in sensul opus deplasarii coroanei
- dintele poate fi fixat in peretele alveolar caz in care el nu este mobil
si prezinta un sunet metalic la percutie ca in anchiloza dento-
alveolara
- exista sangerare din santul gingival in partea opusa deplasarii
coroanei provocata de ruperea fibrelor parodontale
- exista durere la percutie in ax si laterala si la masticatie;
Radiologic:
- se pot face expuneri din incidente diferite (mai spre ocluzal sau
orientata excentric) pt a evidentia natura reala a traumatismului
- pe radiografia din incidenta obisnuita dintele luxat apare mai scurt.
5. Intruzia
- s-au produs maximul de afectari ale pulpei si tesuturilor de sustinere
datorate unui impact axial direct;
- urmarile traumatismului depind de varsta pacinetului;
Dg. clinic
- este mai dificil de pus deoarece un dinte intrudat poate fi confundat cu
un dinte in eruptie de care se deosebeste (dg. diferential) prin
rezultatul percutiei:
- in cazul unui dinte in eruptie sunetul este mat
- iar in cazul unui dinte intrudat sunetul este metalic, ascutit,
patognomonic pentru luxatie si intruzie.
Radiologic:
- Rx pune in evidenta deplasarea dintelui si disparitia sau micsorarea
spatiului periodontal
- la dintele matur se poate observa modificarea pozitie joctiunii smalt-
dentina (JSD);
Evolutie

2
 - este asociata cu instalarea complicatiilor prin afectarea LPD si a
pulpei (pulpite / gangrena simpla sau complicata);
- pot aparea complicatii majore - resorbtia radiculara patologica externa
/ interna sau ambele forme vizibile pe Rx (vezi si curs 1)
6. Avulsia
- consta in indepartarea totala a dintelui din alveola sa si ruperea tuturor
fibrelor LPD si a pachetului vasculo nervos apical;
- se poate produce mai frecvent la dintii imaturi, in urma unui impact
orizontal;
Clinic:
- dintele lipseste din alveola sa
- alveola contine un cheag de sange
- aspectul este asemanator cu cel din plagile postextractionale;
Radiologic:
- alveola este goala;

TRATAMENTUL PREVENTIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-

PARODONTALE
- încălţăminte, covoare antiderapante,
- mobile cu colţuri rotunjite, să încuie sertarele
- oferirea copilului permanent a unui sprijin pt evitarea căderii copilului
mic (1-11/2 ani) pe scări, în casă, afară
- să supravegheze permanent copilul când iese afară sau în timpul mesei
deoarece frecvent au tendinţa să muşte tacâmurile
- copilul preşcolar să se joace fără a se împinge sau a se bătea cu alţi
copii
- scaun de maşină plasat pe bancheta din spate a autoturismului şi
centură de siguranţă,
- să le interzică: deschiderea capacelor sticlelor cu dinţii, cățărarea pe
scaune, scări, în pomi, leagăne,
- să mănânce sau să bea în alte locuri decât aşezat la masă pe scaun, să
le interzică consumul de alimente tari (ex. floricele, pâine prăjită),
muşcarea pe obiecte dure (ex. creioane, pixuri),
- dacă scrâşneşte din dinţi - să aplice o mască de protecție pentru prev.
uzurii şi a traum. dinţilor,
- să poartă o mască dentară, facială şi cască când practică diferite
sporturi periculoase,
- să urmeze tratament ortodontic pentru d. protrudaţi.

Tipuri de măști de protecţie

3
  Gutiera preformată (stock mouthguard) este prefabricată din cauciuc
/ plastic, are diferite dimensiuni (mică, medie, mare).
Avantaje:
- necesită ajustări minore pe dinţi (cu foarfeca / cuţitul),
- cea mai ieftină gutieră.
Dezavantaje:
- retenţie redusă pe dinţi/
 Gutiera confecţionată în gură („boil-and-bite”) folii din mat.
termoplastic (etilenă-acetat de vinil)
Avantaje:
- cea mai utilizată pt că oferă protecţie mulţumitoare,
- are o tehnică de adaptare relativ simplă
- un preţ convenabil
Dezavantaje:
- confort și retenție relativ mai mici față de gutiera individuală,
- gamă restrânsă de dimensiuni,
- grosimea după adaptare poate să difere de cea optimă (V3mm, P2mm
şi Oc3mm).
 Gutiera individuală confecţionată pe model (custom-made
mouthguards) de dentist / tehnician
Avantaje:
- prezintă o adaptare precisă pe dinţi,
- oferă un confort crescut
- deformare neglijabilă.
Tehnica:
- se ia o amprentă a arcadei dentare cu alginat
- se toarnă un model
- pe care va fi confecţionată gutiera prin două tehnici: prin presiune
(pressure laminated custom made mouthguard) sau în vacuum
(vacuum custom made mouthguard).

TRATAMENTUL CURATIV AL TRAUMATISMELOR DENTO-

PARODONTALE LA DINTII PERMANENTI
♠ Factorii care influenteaza alegerea tratamentului:

○ Factori locali:
- forma clinica de traumatism
- stadiul dezvoltaii dintelui
- starea pulpei

4
 - timpul scurs de la traumatism
- asocierea diferitelor forma clinice
- starea anterioara a dintelui

○ Factori generali:
- starea generala de sanatate a copilului, eventuale leziuni in alte regiuni
ale corpului
♠ Etapele tratamentului traumatismelor dentitiei permanente
1. Tratament de urgenta
 toaleta plagilor, profilaxie antitetanica, antibioterapie, antalgice
si antiinflamatorii
 reducerea si imobilizarea fracturilor osoase si sutura plagilor
 extractia dintilor irecuperabili
 reducerea si imobilizarea luxatiilor dentare
 protectia plagii dentinare sau trat. endodontic corespunzator
starii pulpei
 restaurare provizorie
2. Tratament intermediar
 urmarirea si aplicarea tratamentelor eventualelor complicatii,
tratamente ortodontice / protetice;
3. Tratament final
 conservator odontal: obturatii, fatetari
 protetic: RCR, coroane, punti

Tratamentul fracturilor la dintii permanenti:

1). Fisurile smaltului
- fluorizare
- lacuri adezive (flow)
- evitarea alimentelor reci sau fierbinti
- dispensarizare.

2). Fracturile smaltului

- netezirea zonei si fluorizare
- refacerea cu compozite cu sau fara bizou.

3). Fracturi ale smaltului si dentinei nepenetrante

- depinde de apropierea liniei de fractura de camera pulpara si de varsta
copilului;

5
 - tratamentul plagii dentinare – protectia dentinei expise de invazia
microbiana pt a pastra vitalitatea pulpara si mentinerea spatiului pt
refacerea coronara;
- linia de fractura la distanta de camera pulpara: Ca(OH) 2 si protectie 4-
6 saptamani, apoi refacere coronara cu compozit;
- linia de fractura aproape de camera pulpara: Ca(OH) 2, protectie
preferabil cu coroane 6 – 8 saptamani, apoi refacere cu compozit cu
bizou sau aplicarea stifturilor parapulpare in axul lung al dintelui
- daca s-a gasit fragmentul fracturat, se poate reatasa imediat sau dupa 4
– 8 saptamani in functie de nivelul liniei de fractura;

4) Fracturi smaltului si dentinei penetrante

 Obiectivul tratamentul este pastrarea cel putin partiala a vitalitatii
pulpare.
 Criterii de alegere a metodei de tratament:
- timpul scurs de la accident
- dimensiunile orificiului de descgidere al camerei pulpare
- starea pulpei anterior / ulterior traumatismului
- asocierea unor leziuni parodontale
- starea anterioara a dintelui
- posibilitatea de refacere coronara
- posibilitatea pacientului de a reveni periodic la tratament si controale
- gradul de cooperare al copilului
 Metode de tratament
a) Coafajul direct
Indicatii:
- fracturi recente: 1 – 6 ore
- orificiu mic de deschidere: 1 mm
- pulpa vitala, sanatoasa: roz, rosiatica
- posibilitatea inchiderii etanse
- lipsa leziunilor parodontale
- Urmarirea 4 - 8 saptamani

b) Pulpotomia partiala
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 6 ore → 2 zile
- orificiu de deschidere de 1- 2 mm
- pulpita hiperplazica (polip pulșpar) strict in jurul orificiului de
deschidere
- esec al coafajului direct

6
Tehnica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului si indepartare a 2 mm din pulpa coronara din
dreptul cornului pulpar
- spalaturi, hemostaza
- aplicare Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

c) Pulpotomia
Indicatii:
- fracturi vechi de peste 2 zile
- orificiu de deschidere al CP mai mare de 1 – 2 mm
- pulpita partiala
- esec al coafajului direct si al pulpotomiei partiale
Tehinica:
- anestezie, izolare, toaleta
- largirea orificiului de deschidere al CP si indepartarea pulpei
coronare
- spalaturi, hemostaza
- aplicarea de Ca(OH)2
- inchiderea etansa cu CIS, capa.

d) Pulpectomia partiala
Indicatii:
- fracturi mai vechi de 2 zile
- orificiu de deschidere al CP larg
- pulpita ireversibila
- asocierea cu leziuni parodontale
- la dintii cu carii si obturatii
- in esecuri ale pulpotomiei
Tehnica:
- anestezie, izolare, indepartarea tavanului CP
- indepartarea pulpei coronare si partial a pulpei radiculare cu ac ac
Hedström cu varf aplatizat, hemostaza
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la inchiderea
apexului
- obturatia definitiva a canalului si refacerea coronara definitiva.

7
 e) Apexificare – apexogeneza
Indicatii:
- dinte devital cu apexul imatur
Obiectiv:
- aigurarea continuarii cresterii radacinii si inchiderii apexului
(apexogeneza) SAU
- inducerea formarii unei bariere dure apicale (apexificare), care sa
permita obturarea definitiva a canalului
Tehnica:
- indepartarea continutului canalului, tratament mecanic bland
- sterilizare
- obturatia canalului cu pasta pe baza de Ca(OH)2
- obturatia coronara
- refacerea obturatiei de canal la 3 – 4 luni pana la inchiderea
apexului sau formarea barierei apicale
- obturatia definitiva.

 Modalitati de protectie a plagii dentinare in fracturile coronare

- banda in T
- inel ortodontic
- coroanele prefabricate metalice / acrilice / celuloid
- capele acrilice confectionate in cabinet
- acoperirea cu rasini compozite
- acoperirea cu CIS
- realipirea fragmentului fracturat cu compozit.

5) Fracturile corono-radiculare la DP
- In FCR superficiala (supraalveolara) se indeparteaza fragmentul
coronar si se reface coroana
- In FCR medie (depaseste rebordul alveolar) se indeparteaza
fragmentul coronar si se asociaza gingivectomia si osteotomia
alveolara, urmata de refacere coronara;
- In FCR profunda se indeparteaza fragmentul coronar si se asociaza
extruzia chirurgicala / ortodontica a radacinii;
- mentinerea in situ a fragmentelor radacinii pana la sfarsitul pubertatii,
pt mentinerea osului alveolar dupa care se extrag si se aplica un
implant SAU
- extractia atraumatica a dintelui cu aplicarea imediata a unui implant
osteointegrat.

8
6) Fracturile radiculare:
- vindecare spontana in proportie de 50%, indiferent daca sunt sau nu
tratate,
- indepartarea pulpei si efectuarea tratamentului endodontic sunt
contraindicate in lipsa unor semne clare de necroza / gangrena;
- pt a usura vindecarea pulpara si a LPD este considerat ca esentiala
repozitionarea optima a fragmentului coronar deplasat
- de asemenea este importanta mentinerea imobilizarii rigide pe o
perioada de 1 – 2 luni pt a permite o stabilitate maxima a calusului
format de os;

Tratamentul leziunilor de sustinere al dintilor temporari:

1. contuzia → alimente moi, 7 – 10 zile

2. subluxatia → alimente moi, +/- imobilizare 2-3 sapt
3. extruzia → reducerea + imobilizare semielastica 14 zile
4. luxatia laterala → reducere + imobilizare elastica 3 – 8 saptamani
5. intruzia
- expectativa la dintii imaturi
- tratament endodontic, ortodontic, chirurgical + imobilizare 6-8
saptamani la dintii cu apex inchis
6. avulsia → replantare + imobilizare elastica 7-10 zile

Replantarea:
Reguli:
- replantare precoce in 30-60 min posttraumatic
- nu se atinge radacina
- dintele se spala cu apa curenta 10 sec doar daca a fost contaminat
- nu se freaca radacina pt ca se distrug fibrele LP
- daca nu poate fi replantat imediat se pastreaza in lapte, ser fiziologic,
saliva
- NU este indicat sa fie pastrat in apa curenta, sau servetel, batista etc
- Se transporta imediat copilul la spital
Recomadari dupa replantare:
- antibioterapie, antalgice, antiinflamatoare
- igiena orala, clatiri cu clorhexidina
Tratament endodontic:
- la dintii imaturi nu se face, decat cand exista semne si simptome
sigure de complicatie pulpara. Se supravegheaza dintele si in functie
de tipul si gravitatea complicatiei pulpare se realizeaza pulpotomie,

9
 pulpectomie partiala vitale sau pulpectomie non vitala
(revascularizarea / apexificarea)
- la dintii cu apexul inchis se face pulpectomie vitala / nonvitala dupa
imobilizare
 Imobilizarea dintilor cu traumatisme dento-parodontale

Dispozitivele de imobilizare sunt aparate menite sa sprijine si fixeze dintii

mobili in scopul favorizarii vindecarii LPD (prin regenerarea fibrelor
parodontale sau formarea unui calus).

Tipuri de dispozitive de imobilizare

- ligaturi interdentare de sarma subtire 0.1-0.2 mm
- barele / atele vestibulare
- gutierele acrilice confectionate in cabinet/laborator
- sine din sarma de wipla elastica fixate cu butoni de compozit
- sine de compozit
- sine din plasa de titan fixate cu butoni de compozit
- bracketuri si sarma ortodontica

Tipuri de tmobilizari:
- rigida care nu permite miscari ale dintilor imobilizati. Cu cat sarma
este mai groasa si nr. dintilor cuprinsi in imobilizare este mai mare cu
atat imobilizarea este mai rigida
- elastica care permite miscari ale dintilor imobilizati (ex sarma subtire
elastica de wipla si butoni de compozit)
- intermediara.

Cerintele unui sistem de imobilizare:

- sa poata fi aplicat in cavitatea bucala fara ajutorul laboratorului
- sa nu traumatizeze dintii sau partile moi
- sa favorizeze readucerea dintelui in pozitia initiala
- sa fixeze dintele pe toata perioada imobilizarii (imobilizare rigida,
elastica, intermediara)
- sa nu lezeze tesuturile gingivale
- sa nu favorizeze aparitia cariilor
- sa poata fi usor curatate
- sa fie estetice
- sa nu modifice ocluzia
- sa permita efectuarea testelor de vitalitate si eventualelor tratamente
endodontice

10
 - sa permita o usoara mobilitate a lor pt a favoriza reorientarea
functionala a fb LPD (imobilizarea elastica)
Timpul de mentinere al imobilizarii
- replantare: 7 – 10 zile
- extruzie: 2 – 3 saptamani
- luxatii laterale: 3 – 4 saptamani pana la 8 saptamani in special in
formele clinice cu afectarea peretelui alvelor (fractura / fisura)
- fracturi radiculare: 1 – 4 luni.
- dupa aceste periode se verifica daca dintele s-a fixat corespunzator in
os. Se indepartarea prin frezare butonul de compozit de pe dintele
afectat ai se verifica daca mai are mobilitate patologica. Daca dintele
nu este corespunzator fixat se reaplica butonul de compozit pentru
inca cateva zile
Tipuri de imobilizare in functie de forma clinica:
- replantare → imobilizarea elastica este indicata dar este acceptata si
cea semielastica (sarma elastica subtire 0,6 mm si 2 dinti vecini
cuprinsi in imobilizare in afara celor afectati)
- luxatii laterale, extruzii → semielastica (sarma elastica 0.6-0.7 mm si
dinti mai putini cuprinsi in imobilizare)
- fracturi radiculare → imobilizarea rigida (sarma groasa 0.6- 0.7 mm
si mai multi dinti luati in imobilizare). Vezi tabelul de mai jos

11