CURS 07:

hernii:

anatomie, generaliti.

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE A PERETELUI ABDOMINAL

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de: cap; gt; trunchi: - torace, - abdomen, - pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strmtoarea superioar] ntr-o poriune mare [bazin mare] i una mic [bazin mic]; membre.

m. pectoral mare proces xifoid teaca dreptului linia alb m. dinat anterior m. latissimus dorsi parte muscular parte aponevrotic v. toracoepigastric fascia adipoas Camper fascia membranoas Scarpa componente ale fasciei superficiale abdominale esut subcutanat (fascia superficial a abdomenului)

peretele abdominal anterior - disecie superficial

m. oblic extern

spina iliac anterosuperioar [SIAS] ataamentul fasciei Scarpa la fascia lata lig. inghinal Poupart fibre intercrurale orificiu inghinal superficial fascia spermatic extern pe funiculul spermatic fascia cribriform n deschiderea safenei fascia lata v. safen mare v. dorsal superficial a penisului vase circumflexe iliace superficiale vase epigastrice superficiale

vase ruinoase externe superficiale lig. fundiform fascia superficial a penisului i scrotului (dartos)

fascia profund (Buck) a penisului + v. dorsal profund a penisului (subiacent)

N.B.: esutul celular adipos subcutanat este organizat structural de fascia abdominal superficial, constituit dintr-o foi extern (fascia adipoas Camper) i o foi intern (fascia membranoas Scarpa).

Abdomenul = segmentul cel mai flexibil al trunchiului, avnd ca suport osos coloana vertebral ntre vertebra T12 i promontorium; prezint cea mai puternic ptur muscular, reprezentat de muchi care topografic i stratigrafic se clasific n urmtoarele categorii:

mm. pectorali mari foia anterioar a tecii dreptului (margini secionate) m. latissimus dorsi m. dinat anterior m. oblic extern (secionat) m. oblic extern (secionat) intersecie tendonoas mm. intercostali externi aponevroza oblicului extern (secionat) teaca dreptului m. oblic intern m. oblic intern m. piramidal tendon conjunct lig. inghinal spina iliac antero-superioar spina iliac antero-superioar lig. inghinal (Poupart) m. cremaster (origine lateral) tendon conjunct (falx inguinalis) lig. reflex Colles v. femural n teaca femural deschiderea safenei m. cremaster (origine medial) fascia lata v. safen mare aponevroza oblicului extern (secionat i reflectat) lig. pectineal (Cooper) lig. lacunar (Gimbernat) lig. inghinal reflectat Colles tubercul pubic lig. suspensor al penisului m. cremaster i fascia cremasteric fascia profund a penisului (Buck) fascia spermatic extern (secionat) fascia superficial a penisului i scrotului (dartos) linia alb m. drept abdominal

peretele abdominal anterior - disecie intermediar

muchi anterolaterali ai abdomenului (cu origine embriologic n mezenchimul membranei reuniens Rathke): - m. drept abdominal, - m. piramidal, - m. oblic extern al abdomenului = strat extern, - m. oblic intern al abdomenului = strat intern, - m. transvers abdominal - m. ptrat lombar;
2

MENIUNI: - m. drept abdominal (inserie cranial pe unghiul infrasternal, inseie caudal pe creasta pubisului i tuberculul pubic) prezint o teac aponevrotic cu urmtoarele particulariti structurale: n 2/3 (3/4) superioare este alctuit dintr-o poriune anterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m. oblic extern i foiei anterioare a aponevrozei m. oblic intern) i o poriune posterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m. transvers abdominal i foiei posterioare a aponevrozei m. oblic intern), n timp ce n 1/3 (1/4) inferioar este alctuit doar din poriunea anterioar (aponevrozele m. oblic intern i m. transvers abdominal trec anterior de m. drept abdominal) la limita de trecere ntre cele 2 zone cu comportare aponevrotic diferit se gsete arcada Douglas (linea arcuata); n partea superioar peritoneul ader strns la fascia transversalis (fascia endoabdominal), n timp ce inferior, ntre peritoneu i fascia transversalis, se gsete spa-iul properitoneal Bogros ce coine esut adipos;
peretele abdominal anterior - disecie profund
vase epigastrice superioare m. dinat anterior foia anterioar a tecii dreptului (secionat) m. oblic extern (secionat) m. drept abdominal aponevroza oblicului extern (secionat) aponevroza oblicului intern (secionat) m. transvers abdominal m. oblic intern (secionat) foia posterioar a tecii dreptului linia arcuat vase epigastrice inferioare SIAS lig. inghinal (Poupart)
a. circumflex iliac superficial a. epigastric superficial

linia alb foia anterioar a tecii dreptului m. transvers abdominal (secionat)

fascia transversalis (deschis n stnga) peritoneu i fascie extraperitoneal (fascie subseroas, cu esut lax) lig. ombilical medial (a. ombilical obliterat) fascie ombilical prevezical linie arcuat a. i v. epigastric inferioar (secionate) locul orificiului inghinal profund (origine a fasciei spermatice interne) r. cremasteric i r. pubic ale a. epigastrice inferioare teaca femural (conine a. i v. femural) lig. inghinal (Poupart) lig. lacunar (Gimbernat) lig. pectineal (Cooper) grsime n spaiul retropubian Retzius fascia pectineal m. croitor fascia spermatic intern m. cremaster i fascia sa (seciune) fascia spermatic extern (secionat) fascia superficial a penisului i scrotului (dartos)

a. ruinoas extern superficial tendon conjunct (falx inguinalis) lig. pectineal (Cooper) lig. lacunar (Gimbernat) lig. inghinal reflex (Colles) fascia lata tubercul pubic m. cremaster i fascia sa fascia spermatic extern fascia profund a penisului (Buck)

- m. piramidal se gsete n grosimea tecii m. drept abdominal, avnd form triunghiular, inserie cranial pe adminiculum linieae albae (tract fibros ce se ntinde de la lig. pubian superior spre suprafaa posterioar a liniei albe; Lat. adminiculum = stlp, proptea; linea alba = intricare liniar tendinoas a aponevrozelor muchilor lai ai abdomenului de ambele pri, ntins pe linia median a abdomenului de la pubis la osul xifoid, mai ngust subombilical dect supraombilical laparotomia median supraombilical este mai simpl); - linia lui Spieghel (linea semilunar a lui Spigelius) = linia convex lateral ce marcheaz limita dintre poriunea muscular i cea aponevrotic a muchilor transvers (n principal) i oblic intern ai abdomenului; intersecia sa cu arcada Douglas se constituie n punctul Spieghel.

muchi ai spatelui: - muchi migrai: m. latissimus dorsi (mare dorsal), m. dinat postero-inferior; - muchi erectori spinali (ai anurilor vertebrale); din regiunea lombar pleac spre coaps muchii extrinseci ai bazinului (m. psoas mare, m. psoas mic), la care ulterior se altur m. iliac.
aspect intern al peretelui abdominal posterior
deschiderea VCI diafragm centru tendinos al diafragmului esofag cu trunchiuri vagale stlp drept diafragmatic stlp stng diafragmatic lig. arcuat median aort i duct toracic Nn. splanhnici i v. lombar ascendent lig. arcuat medial lig. arcuat lateral trunchi simpatic lig. longitudinal anterior m. ptrat lombar m. posas minor m. posas major m. transvers abdominal m. oblic intern m. oblic extern m. iliac lig. sacrococcigian anterior SIAS m. piriform spin iliac antero-inferioar m. ischiococcigian spin ischiatic lig. inghinal Poupart m. obturator intern m. rectococcigian arc tendinos al m. levator ani deschiztura vaselor femurale lig. pectineal Cooper simfiz pubian rect membran obturatorie linie pectinat (pecten pubis) tubercul pubic membran perineal uretr i m. rectoperineal lig. lacunar Gimbernat m. levator ani trohanter mic femural

Muchii anterolaterali ai abdomenului pstreaz att stratigrafia primitiv (strat extern, mijlociu i intern), ct i dispoziia mnunchiurilor vasculonervoase segmentare (trec ntre stratul muscular intern, reprezentat de m. transvers abdominal, i cel mijlociu, reprezentat de m. oblic intern abdominal); inervaia este asigurat de perechile VI-XII de nervi intercostali (perechea X vine la ombilic, perechile VI-IX sunt supraombilicale, perechile XI-XII sunt subombilicale), n regiunile inferioare ajungnd i ramuri ale nervilor cu origine n plexul lombar (N. subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal, N. genitofemural); orientarea i direcia fibrelor musculare (vertical, oblic sau transversal) explic multitudinea de aciuni pe care o realizeaz muchii abdomenului.
Nn. supraclaviculari

m. pectoral mare

N. cutanat brahial medial N. intercostobrahial (T1,2) N. toracic lung (respirator, Charles Bell) m. latissimus dorsi m. dinat anterior rr. cutanate laterale ale N. intercostal (T2-11) rr. cutanate anterioare ale N. intercostal (T1-11) ram cutanat lateral al N. subcostal (T12) ram cutanat lateral al N. iliohipogastric (L1) ram cutanat anterior al N. subcostal (T12) N. femurocutanat lateral ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1) ram femural al N. genitofemural (L1,2) ram scrotal anterior al N. ilioinghinal (L1) ram genital al N. genitofemural (L1, 2) m. dinat anterior m. oblic extern foia posterioar a tecii dreptului foia anterioar a tecii dreptului m. drept abdominal m. transvers abdominal m. oblic intern i aponevroza sa ramuri cutanate anterioar i lateral ale N. subcostal (T12) ram anterior al N. iliohipogastric (L1) N. ilioinghinal (L1) aponevroza m. oblic extern ram cutanat anterior al N. iliohipogastric (L1) N. ilioinghinal (L1) m. cremaster al funiculului spermatic fascia spermatic extern a funiculului spermatic

nervii peretelui abdominal anterior

Vascularizaia arterial a peretelui abdominal este asigurat de: - aa. intercostale VII-XI (origine n aorta toracic): ptrund n interstiiul dintre m. transvers i m. oblic intern, pe care l strbat segmentar pn ajung napoia tecii m. drept abdominal; - a. subcostal (origine n aorta toracic): merge anterior de m. ptrat lombar i ptrunde n interstiiul dintre m. transvers i m. oblic intern, mergnd spre m. drept abdominal i m. piramidal; - aa. lombare (origine n aorta abdominal): sunt 4 artere ce au relaie iniial cu m. psoas, merg anterior de m. ptrat lombar i ptrund n interstiiul muscular dintre m.
5

transvers i m. oblic intern; - artera epigastric superioar (ram terminal al a. toracice interne din a. subclavie, pe care o continu inferior): ptrunde n teaca dreptului abdominal, napoia muchiului, ajungnd pn la ombilic unde se anastomozeaz prin inosculaie cu ramuri similare ale a. epigastrice inferioare; - artera musculofrenic (ram terminal lateral al a. toracice interne); - artera epigastric inferioar: se desprinde din a. iliac extern napoia lig. inghinal (nainte de a ptrunde n lacuna vascular) i descrie o curbur posterior de marginea infero-medial a orificiului inghinal profund (la acest nivel este ncruciat de canalul deferent sau lig. rotund al uterului), urcnd spre ombilic prin esutul properitoneal (determin, pe faa endoabdominal a peritoneului parietal, plica ombilical lateral) ptrunde n teaca dreptului, anterior de linia arcuat i posterior de muchi; ramuri importante: a. cremasteric (ptrunde n canalul inghinal), ram pubic ce se anastomozeaz cu ramul pubic al a. obturatorie (din a. iliac intern), constituind corona mortis (d hemoragii periculoase n caz de lezare risc maxim n herniotomiile din herniile femurale strangulate);
a. axilar a. toracic lateral (mamar extern) a. subscapular m. dinat anterior a. subclavie aa. toracice interne a. pericardicofrenic + N. frenic

a. toracodorsal m. latissimus dorsi aa. intercostale anterioare mm. intercostali

extern intern intim

m. transvers toracic ram spre lig. falciform hepatic aa. musculofrenice aa. epigastrice superioare diafragm m. transvers abdominal + aponevroza mm. drepi abdominali m. oblic intern m. oblic extern foia posterioar a tecii dreptului linia arcuat a. epigastric inferioar a. epigastric superficial a. circumflex iliac superficial a. femural a. ruinoas extern superficial a. ruinoas extern profund aa. dorsale ale penisului (profund fa de fascia Buck)

diafragm anastomoze cu aa. intercostale inferioare, a. subcostal i a. lombare m. oblic extern m. oblic intern m. transvers abdominal ram ascendent al a. circumflexe iliace profunde a. circumflex iliac superficial a. epigastric superficial a. ruinoas extern superficial a. femural a. ruinoas extern profund a. cremasteric + a. testicular + a. ductului deferent (n funiculul spermatic)

arterele peretelui abdominal anterior

- artera circumflex iliac profund (ram al a. iliace externe): merge de-a lungul crestei iliace;
6

- artera iliolombar (ram al a. hipogastrice = a. iliac intern); - artera epigastric superficial (ram al a. femurale, din care se desprinde imediat sub lig. inghinal): perforeaz fascia lata i devine superficial, urcnd spre ombilic; - artera circumflex iliac superficial (origine n a. femural): perforeaz fascia lata i devine superficial, ndreptndu-se lateral paralel cu lig. inghinal (d ramuri pentru tegumentul de la nivelul plicii inghinale). Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de (n general exist 2 vene pentru o arter omonim, cu unele excepii): - v. epigastric superficial: adun sngele venos de la tegumentele regiunii ombilicale i pubiene; se vars n crosa safenei mari sau direct n v. femural; v. toracoepigastric este o anastomoz frecvent a acestei vene cu v. toracic lateral; - v. circumflex iliac superficial: adun sngele venos din tegumentele regiunii fesiere, peretele lateral al abdomenului i limfonodulii inghinali superficiali; se vars n v. safen mare sau v. femural;
v. subclavie v. axilar v. cefalic
extern intern anterioar

vv. jugulare

tributare intercostale ale v. axilare v. cefalic v. axilar v. toracic lateral

v. toracic lateral (mamar extern) vv. intercostale anterioare v. toracic intern (mamar intern) v. musculofrenic vv. epigastrice superioare v. toracoepigastric

plex venos areolar tributare perforante ale v.toracice interne

v. toracoepigastric vv. paraombilicale n lig. rotund al ficatului vv. epigastrice inferioare tributare ale v. circumflexe iliace profunde v. toracoepigastric v. circumflex iliac superficial v. epigastric superficial v. ruinoas (pudendal) extern deschiderea v. safene v. femural v. safen mare plex venos pampiniform v. dorsal profund a penisului (sub fascia Buck) v. dorsal superficial a penisului v. ruinoas extern fascia cribriformis peste deschiztura safenei v. safen mare vv. scrotale anterioare tributare ale vv. paraombilicale v. toracoepigastric v. epigastric superficial v. circumflex iliac superficial

venele peretelui abdominal anterior

- v. epigastric inferioar: se vars n v. iliac extern napoia lig. inghinal; primete ca

7

aflueni importani v. cremasteric i v. pubian; - v. circumflex iliac profund: sunt 2 vene satelite arterei omonime ce se vars n v. ilac extern; - v. iliolombar: realizeaz plexul venos perivertebral (mpreun cu v. circumflex iliac profund i v. lombar ascendent); se vars n v. iliac intern sau v. iliac comun; - vv. lombare: sunt 4 vene ce se vars n VCI; sunt unite ntre ele printr-o anastomoz vertical, v. lombar ascendent, ce urc anterior de procesele costiforme lombare i posterior de m. psoas, strbate stlpul diafragmei de partea respectiv printr-un orificiu comun cu al Nn. splanhnici, se unete cu v. subcostal i formeaz n dreapta v. azygos, iar n stnga v. hemiazygos accesorie; - v. subcostal; - vv. intercostale VII-XI: n dreapta se vars n v. azygos, n stnga n venele hemiazygos; - vv. epigastrice superioare (cte dou pentru fiecare arter omonim): se unesc cu vv. musculofrenice i formeaz vv. toracice interne; - v. musculofrenic (cte dou pentru fiecare arter omonim) - v. toracic lateral: dreneaz snge venos sosit prin v. toracoepigastric. Anastomozele realizate ntre aceste vene se constituie n ci de drenaj al sngelui ntre sistemul port i sistemul cav (anastomoze porto-cave). Anatomie topografic a pereilor abdominali anterolaterali: literatura francez mparte
linie pararectal dreapt (linie semilunar) linie medioclavicular dreapt linie pararectal stng (linie semilunar) linie medioclavicular stng

dup francezi

regiune epigastric hipocondru stng

hipocondru drept plan transpiloric plan subcostal regiune ombilical (mezogastru) regiune lateral (lombar, flanc) dreapt plan intertubercular plan interspinos regiune inghinal (fos iliac) dreapt regiune pubic (hipogastru)

regiune lateral (lombar, flanc) stng

regiune inghinal (fos iliac) stng

regiunile i planurile abdomenului

peretele anterolateral al abdomenului n 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare, respectiv vrful coastelor X, i 2 linii verticale, ce merg pe marginea muchilor drepi amdominali): - 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune lateral), regiune cadran cadran inghinal (impropriu numit i fos superior superior drept stng iliac); - 3 cadrane mediale: epigastru (regiune cadran cadran inferior inferior subxifoidian), mezogastru (regiune stng drept ombilical) i hipogastru (regiune pubian).
dup anglosaxoni

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, mpart peretele abdominal anterolateral n 4 cadrane: dou cadrane superioare (stng, drept) i dou cadrane inferioare (stng, drept). Peretele abdominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la creterea presiunii intraabdominale (se numesc zone slabe preformate ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme, intervenii chirurgicale sau agresiuni de alt natur), reprezentate de: - canalul inghinal; - regiunea vasculonervoas de la rdcina membrului inferior (lacuna vascular, lacuna muscular); - ombilicul; - linia alb; - linia semilunar Spieghel i mai ales punctele Spieghel (intersecia cu arcada Douglas, n dreapta i n stnga); - trigonul lombar (Jean Louis Petit) posterior; - patrulaterul lombocostal (Grynfelt) posterior; acestora li se adaug convenional o serie de zone slabe ce nu aparin propriu-zis pereilor abdominali: - zone slabe ale diafragmului superior; - regiune perineal inferior; - regiune obturatorie inferior; - regiune fesier (ischiatic) inferior. 1. Canalul inghinal (inguinal) este o zon de pasaj ntre faa intern i cea extern a peretelui abdominal, situat n partea inferioar a peretelui abdominal; conine cordonul (funiculul) spermatic la brbat i ligamentul rotund al uterului la femeie; are tra9

iect oblic: pornete de la inelul inghinal superficial, situat deasupra prii anterioare a ramurii superioare a osului pubic, trecnd spre lateral, spre cranial i uor spre posterior, n traiectul spre orificiul inghinal profund care este localizat la 1-1.5 cm deasupra centrului (mijlocului) ligamentului inghinal; canalul are o lungime de 4-5 cm. n drumul su din cavitatea abdominal spre bursa scrotal, testiculul ia dup el vasele, nervii i canalul deferent, formaiuni care se ntlnesc la nivelul orificiului (inelului) inghinal profund pentru a forma cordonul (funiculul) spermatic ce suspend testiculul n scrot i se ntinde de la orificiul inghinal profund pn la extremitatea posterioar a testiculului; cordonul spermatic are diametrul de 8-10 mm i lungimea de 14-16 cm, cel stng fiind puin mai lung dect cel drept. ntre orificiul inghinal superficial i testicul, cordonul este situat anterior de tendonul rotund al m. adductor lung i este ncruciat anterior de a. ruinoas extern superficial (ram al a. femurale) i posterior de a. ruinoas extern profund (ram al a. femurale). Cordonul traverseaz canalul inghinal, avnd raporturi cu pereii acestuia i cu N. ilioinghinal ce este situat inferior de el.
vase renale VCI aorta abdominal vase testiculare ureter a. mezenteric inferioar vase iliace comune vase iliace interne vase iliace externe a. vezical inferioar vase epigastrice inferioare a. ductului deferent vase cremasterice vase testiculare n cordonul spermatic vase femurale vase ruinoase externe superficiale

vase ruinoase externe profunde plex venos pampiniform aa. dorsale i v. dorsal profunde ale penisului (sub fascia penian Buck)

vasele testiculare

10

n canalul inghinal, cordonul spermatic dobndete nveliuri ce provin din straturile peretelui abdominal i care se extind n peretele scrotal, fiind reprezentate de: - fascia spermatic intern (foi subire lax derivat din fascia transversalis), - fascia cremasteric (fascicule musculare striate provenite din m. oblic intern i m. transvers abdominal, unite prin esut conjunctiv lax pentru a forma muchiul cremaster), - fascia spermatic extern (strat fibros continuu situat deasupra aponevrozei m. oblic extern abdominal, cu provenien din stlpii inelului inghinal superficial). Coninutul cordonului spermatic este reprezentat de formaiuni care se dispun n dou grupuri: - un grup anterior situat n jurul arterei testiculare (ram al aortei abdominale, nconjurat de fibrele plexului testicular), fiind alctuit n afar de aceasta din venele testiculului i epididimului (una sau mai multe se vars n VCI), plexul venos anterior (pampiniform) i vasele limfatice (4-8 vase ce se vars n limfonodulii iliaci externi, interni, lateroaortici i preaortici); - un grup posterior situat n jurul ductului deferent, care mai cuprinde a. deferenial (origine n a. vezical superioar) cu plexul deferenial, v. deferenial (se vars n v. hipogastric), a. cremasteric (origine n a. epigastric inferioar), v. cremasteric (se vars n v. epigastric inferioar), un plex venos posterior i nervii plexului deferenial (ram genital al N. genitofemural, N. cremasteric, plex simpatic testicular, filamente ale plexului pelvic); - ntre cele dou grupuri, solidarizate prin esut conjunctiv lax, se afl vestigiul procesului vaginal al peritoneului (canalul peritoneo-vaginal normal obliterat) = lig. Cloquet. La nivelul orificiului profund al canalului inghinal, ductul deferent ncrucieaz vasele epigastrice inferioare i se ndreapt ctre peretele lateral al pelvisului i apoi spre baza prostatei, n timp ce vasele testiculare merg retroperitoneal ctre regiunea lombar. N.B.: Ramurile arterei iliace interne (a. hipogastric) sunt: a. iliolombar, a. sacral lateral, a. obturatorie, a. fesier superioar, a. fesier inferioar, a. ombilical (d urmtoarele ramuri: a. vezical superioar, a. deferenial), a. vezical inferioar, a. rectal medie, a. uterin, a. vaginal lung, a. ruinoas intern (d urmtoarele ramuri: a. rectal inferioar, a. profund a pensiului / clitorisului, a. bulbului penian / bulbilor vestibulari, a. uretral, rr. perineale).

11

Pereii canalului inghinal sunt dup cum urmeaz: - peretele anterior, format de aponevroza muchiului oblic extern; - peretele posterior, format de fascia transversalis (la nivelul trigonului inghinal Hesselbach, care latero-extern prezint punctul slab al lui Ogilvie); - peretele inferior, format de ligamentul inghinal Poupart, se ntinde ca un jgheab ntre spina iliac antero-superioar [SIAS] i tuberculul pubic [TP]); - peretele superior, format de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers abdominal; marginile inferioare ale aponevrozelor acestor doi muchi tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica profunda Marton-Thomas).
a. iliac extern v. iliac extern vase epigastrice inferioare

m. drept abdominal

lig. Cooper

lig. inghinal

duct deferent lig. lacunar trigon Hesselbach

Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschiztur oval (2.5-3 x 1-2.5 cm) situat deasupra osului pubis (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o sprtur n aponevroza muchiului oblic extern, avnd axul paralel cu fibrele acestei aponevroze. Este mrginit supero-medial de stlpul medial (crus mediale) al lig. inghinal, infero-lateral de stlpul lateral (crus laterale), antero-lateral de fibrele intercrurale (fibrae intercrurales), iar postero-medial de poriunea reflectat a ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles). N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor intercrurale (n caz de forare a orificiului inghinal superficial se produce dezlnarea acestora, adic rarefierea texturii lor).

12

Prin inelul inghinal superficial se angajeaz deci, n canalul inghinal, cordonul spermatic la brbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie) el poate fi palpat prin apsarea pielii scrotului cu vrful degetului mic n direcie supero-lateral (normal doar vrful degetului mic trece prin deschiztur, o deschidere mai mare nsemnnd dilatarea inelului inghinal superficial). Inelul (orificiul) inghinal profund (intern) = depresiune n form de plnie a fasciei transversalis mrginit medial de lig. interfoveolar Hesselbach cu m. interfoveolar
vase testiculare acoperite de peritoneu vase testiculare i ram genital al N. genitofemural canal (duct) deferent vase cremasterice vase iliace externe acoperite de peritoneu canal deferent acoperit de peritoneu vase epigastrice inferioare lig. ombilical medial (a. ombilical) fascia ombilical prevezical vezica urinar m. drept abdominal m. piramidal lig. ombilical median (urac) inele inghinale superficiale drept i stng spin iliac anterosuperioar originea fasciei spermatice interne din fascia transversalis la orificiul inghinal profund N. ilioinghinal peritoneu fascia extraperitoneal (esut conjunctiv lax) fascia transversalis m. transvers abdominal m. oblic intern m. oblic extern

funicul spermatic vase femurale

simfiz pubian (acoperit de fibre amestecate ale aponevrozei oblicului extern) tubercul pubic fascia spermatic extern nvelind funiculul spermatic falx inguinalis (tendonul conjunct) fibre intercrurale lig. inghinal (Poupart)

Braune. Medial de acest lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit de fibre ale marginilor inferioare ale aponevrozelor muchilor transvers abdominal i oblic intern abdominal, care formeaz tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica profunda Marton-Thomas) ce coboar n jos s se insere pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic i pe poriunea medial a lig. pectineal Cooper (ligament dur, fibros, apropiat de structura periostal, se ntinde ntre tuberculul pubic i creasta pectineal a pubisului [pecten osis pubis]).
13

m. cremaster i fascia cremasteric nvelind funiculul spermatic

canalul inghinal i funiculul spermatic [spermatic cord]

ureter N. genitofemural

teaca femural & canalul inghinal

N. femurocutanat lateral fascie iliac ram genital al N. genitofemural ram femural al N. genitofemural vase testiculare vase iliace externe vase epigastrice inferioare canal deferent i a. cremasteric lig pectineal Cooper

inel femural fascia transversalis formnd peretele anterior al tecii femurale lig. lacunar Gimbernat lig. inghinal Poupart limfonodul Cloquet-Rosenmller n canalul femural teaca femural (deschis) fascia pectineal

fascia transversalis (secionat) fascia ombilical prevezical (secionat) fascia extraperitoneal peritoneu parietal lig. ombilical median (urac) lig. ombilical medial (a. ombilical) vase epigastrice inferioare fascie iliac vase circumflexe iliace profunde vase testiculare a. cremasteric canal deferent vase iliace externe vase pubice (anastomoz obturatorie) aponevroza oblicului extern fascia spermatic intern pe funiculul spermatic N. femural (profund fa de fascia iliopsoas) vasele femurale n teaca femural fascia pectineal margine falciform a deschiderei safenei (secionat i reflectat)

canalul inghinal & teaca femural

vezic urinar

lig. pectineal Cooper lig. lacunar Gimbernat

fascia transversalis formnd peretele anterior al tecii femurale (perete posterior format de fascia iliopsoas) lig. inghinal Poupart

14

linia alb m. oblic extern aponevroza m. oblic extern spina iliac antero-superioar m. oblic intern (secionat i reflectat) m. transvers abdominal inel inghinal profund (n fascia transversalis) m. cremaster (origine lateral)
vase epigastrice inferioare (profund fa de fascia transversalis)

teaca dreptului abdominal (foia anterioar) fascia transversalis n interiorul trigonului inghinal

tendon conjunct (falx inguinalis) lig. inghinal reflectat (lig. reflex Colles)

lig. inghinal (Poupart) lig. lacunar (Gimbernat) m. cremaster (origine medial) inel (orificiu) inghinal superficial stlp lateral stlp medial creast pubian

fibre intercrurale fascia spermatic extern pe ieirea funiculului spermatic inel inghinal superficial

lig. fundiform al penisului

regiunea inghinal vedere anterioar

teaca dreptului (foia posterioar) linia arcuat spina iliac antero-superioar fascia transversalis (secionat) m. drept abdominal linia alb tract iliopubian vase epigastrice inferioare trigon inghinal (Hesselbach) inel inghinal profund vase testiculare i ram genital al N. genitofemural fascia iliopsoasului (acoperind N. femural) m. iliopsoas vase iliace externe tendon conjunct (falx inguinalis) inel femural (dilatat) lig. lacunar (Gimbernat) anastomoz arterial pubo-obturatorie (corona mortis) canal deferent lig. pectineal (Cooper) ram pubic superior a. obturatorie simfiz pubian

regiunea inghinal vedere intern

15

Vasele epigastrice inferioare (artera, vene), care corespund plicii ombilicale laterale, merg medial de inelul inghinal profund; trebuie inut cont de acest raport atunci cnd inelul inghinal profund tebuie secionat n caz de hernii ncarcerate sau strangulate la acest nivel. Inelul inghinal profund este locul unde s-a produs evaginarea unei pri din fascia transversalis n timpul coborrii testiculare (descensus testis); poate fi definit ca locul n care fascia transversalis se continu cu fascia spermatic intern; este ovalar, cu diametrul mare vertical; superior este delimitat de marginea inferioar a m. transvers abdominal. Medial de lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este ntrit dinainte spre napoi de lig. reflex (Colles), tendonul conjunct i lig. Henl (format prin unirea unor fibre aponevrotice descendente ale m. transvers abdominal cu fibre tendinoase pornite din maginea lateral a tendonului de inserie al m. drept abdominal). Stratigrafia peretelui abdominal anterior n regiunea inghinal (important de cunoscut n interveniile de reparare a defectelor herniare din aceast zon) este urmtoarea: - piele (cu glande sebacee i foliculi piloi) zon erogen; - esut celular subcutanat (structurat de ctre cele 2 foie descrise ale fasciei exoabdominale); - fibre conjunctive Petrequin (formeaz stinghia dintre abdomen i regiunea inghinal, solidariznd pielea suprajacent la ligamentul inghinal); - aponevroza oblicului extern (depirea ei prin incizare las deschis canalul inghinal ptrundere n acesta). Mijloacele de aprare mpotriva strpungerii zonei slabe reprezentate de peretele posterior al canalului inghinal (constituit n principal din fascia transversalis) sunt reprezentate de: - contracia musculaturii abdominale: determin o micare a muchilor transvers i oblic intern spre lig. inghinal (aciune de ghilotin care preseaz canalul inghinal, ntrindu-l); se descrie chiar un inel mijlociu (middle ring), funcional, pe care l formeaz aciunea acestor doi muchi; - contraciile muchiului cremaster cresc, la rndul lor, tonusul pereilor canalului inghinal (m. cremaster este constituit din fibre ale m. oblic intern i ale m. transvers ce merg pe faa posterioar a funiculului spermatic; aciunea sa este evident n cazul producerii aa-zisului reflex al croitorului, cnd stimularea feei anterioare a coapsei determin ascensionare vizibil a testiculului de partea respectiv) nu este foarte corect suprimarea m. cremaster n cadrul procedeului Shouldice de rezolvare a herniei inghinale.
16

n imediata vecintate a canalului inghinal (supero-medial de lig. inghinal), peretele abdominal anterior prezint o serie de zone slabe, la nivelul unod depresiuni (fosete) ale suprafeei sale interne ce sunt delimitate de plici ridicate de formaiuni anatomice funcionale n viaa adult sau reprezentnd doar vestigii ale unor structuri cu importan funcional n viaa intrauterin: plici abdominale: - plica ombilical median (ridicat de urac = vestigiu al canalului allantoidian care la ft unete vezica urinar cu allantoida, membran extraembrionar ce joac un rol important n dezvoltarea placentei i servete ca interfa excretorie; [Gr. allas = crnat, eidos = form]);
vedere intern a peretelui abdominal anterior
diafragm fascia diafragmatic lig. falciform peritoneu (margini secionate) ombilic fascia transversalis linia arcuat (arcada Douglas) peritoneu fascia transversalis m. oblic extern m. oblic intern m. drept abdominal vase epigastrice inferioare trigon inghinal Hesselbach fascia transversalis lig. interfoveolar Hesselbach vase circumflexe iliace profunde inel inghinal profund ram cremasteric i ram pubic ale a. epigastrice inferioare fascia ombilical prevezical vase iliace externe funiculul spermatic inelul femural teaca femural lig. lacunar (Gimbernat) lig. pectineal (Cooper) tendon conjunct (falx inguinalis) a. ombilical (parte distal obliterat) nerv i vase obturatorii canal obturator ureter (secionat) reces anterior al fosei ischioanale plica ombilical lateral (vase epigastrice inferioare) N. femural fascia iliopsoas m. iliopsoas vase iliace externe fosa supravezical plica vezical transversal m. obturator intern arc tendinos al m. levator ani gland bulbouretral Cowper nvelit n m. transvers perineal profund plica ombilical medial dreapt lig. ombilical median (urac obliterat) + vv. paraombilicale n plica ombilical m. transvers abdominal lig. ombilical medial stng (a. ombilical stng obliterat) pleur parietal lig. rotund al ficatului i vv. paraombilicale

vezicul seminal a. vezical superioar prostat i m. sfincter al uretrei canal deferent membran perineal vezic urinar

17

- plica ombilical medial (ridicat de a. ombilical, ram al a. hipogastrice; cu excepia primilor centimetri, se oblitereaz dup natere); - plica ombilical lateral (ridicat de a. epigastric inferioar); fosete abdominale: - foseta inghinal supravezical: delimitat de plica ombilical median i cea medial; teoretic, poate reprezenta sediul herniilor inghinale oblice interne; - foseta inghinal medial (corespunde trigonului hesselbach): delimitat de plica ombilical medial i cea lateral; reprezint sediul herniilor inghinale directe (n caz de slbire a tonusului peretelui abdominal la acest nivel); - foseta inghinal lateral: este situat lateral de plica ombilical lateral i constituie sediul herniilor inghinale oblice externe (cel mai frecvent tip de hernii, care reprezint practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).

piele i esut subcutanat ndeprtate

2. Regiunea femural = regiune anatomic situat la baza (rdcina) membrului inferior, ntre ligamentul inghinal i scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alctuit din dou spaii (lacuna neuromuscular, situat supero-lateral, i lacuna vascular, situat infero-medial) delimitate ntre ele prin bandeleta iliopectinee (ntins ntre eminena iliopectinee, de la mijlocul conturului osos, i lig. inghinal) reprezint o alt zon slab a peretelui abdominal anterior, pe unde se pot produce herniile femurale.

m. oblic extern aponevroza oblicului extern teaca dreptului (foia anterioar) linia alb spina iliac antero-superioar ligament inghinal (Poupart) vase epigastrice superficiale fibre intercrurale inel inghinal superficial cordon spermatic fascia cribriform peste deschiderea safenei tubercul pubic lig. suspensor al penisului

v. safen mare

vase circumflexe iliace superficiale fascia lata

18

aponevroza oblicului extern reflectat, fascia cribriform ndeprtat

m. oblic extern m. oblic intern teaca dreptului (foia anterioar) aponevroza oblicului extern (secionat i reflectat) ligament inghinal (Poupart) inel inghinal profund m. cremaster (origine lateral) tendon conjunct (falx inguinalis) m. cremaster (origine medial) v. femural v. safen mare

SIAS

N. femurocutanat lateral

N. femural r. femural al N. genitofemural a. femural teac femural v. femural canal femural lig. lacunar Gimbernat

lacuna neuromuscular lacuna vascular

TP

regiunea vasculonervoas de la baza coapsei

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de: - pntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurat de m. psoas, iar puterea de m. iliac); - N. femural i N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).
19

Coninutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de: - ram femural al N. genitofemural; - a. femural; - v. femural; - limfonodul Cloquet-Rosenmller, n aria canalului femural. La nivelul lacunei vasculare se produc, n caz de slbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) dup raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai multe tipuri: - hernie femural clasic (prin inelul i apoi canalul femural); - hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat); - hernie produs prin loja vascular: naintea vaselor femurale (hernie Moschcowitz), napoia vaselor femurale (hernie Glasser), printre vasele femurale. N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femural, separat n cele dou pri componente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) n funcie de raportarea topografic la acest linie, se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Malgaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rmne n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ). N.B.: Din aponevroa muchiului oblic extern pleac fibre care formeaz urmtoarele formaiuni: - arcul iliopectineu: separ lacuna vascular de lacuna neuromuscular; - lig. lacunar Gimbernat: delimiteaz medial lacuna vascular; - lig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formeaz stlpul posterior al inelului inghinal superficial; - lig. inghinal = peretele inferior al canalului inghinal. Canalul femural (Anson Mc Vay): - canal conic, n lungime de 1,25 cm; - are drept capt proximal inelul femural; - mrginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu cu fascia sa, medial de marginea semilunar a lig. lacunar i lateral de v.femural; - cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se gsete chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele epigastrice inferioare sunt lng marginea sa anterolateral; - mai mare la femei dect la brbai, parial datorit lrgimii mai mari a pelvisului feminin, dar n parte i datorit dimensiunii mai mici a vaselor femurale; - inelul femural conine n aria sa limfonodulii inghinali profunzi (reprezentai n principal de limfonodulul Cloquet-Rosenmller).
20

3. Ombilicul (buricul): este o cicatrice care se formeaz consecutiv secionrii la natere a cordonului ombilical, cu obliterare i fibrozare consecutiv a vaselor ombilicale (ombilicul poate fi imaginat ca un trident ntors, unde mnerul este format de v. ombilical obliterat ce formeaz lig. rotund al ficatului, iar braele, cu orientare inferioar, sunt reprezentate de cele dou artere ombilicale, parial obliterate, i urac); majoritar la animale, hernia ombilical ocup la om o poziie secundar ca frecven (datorit trecerii la poziia biped); la nivelul ombilicului, peritoneul prezint adesea un pliu cunoscut sub denumirea de fascia ombilical Richet se descriu hernii ombilicale directe (n caz de absen a fasciei Richet) i hernii ombilicale indirecte (oblice inferioare sau superioare). 4. Linia alb prezint numeroase orificii (anulus), situate predominant cranial de buric, prin care, uneori, se pot produce hernii ale liniei albe (hernii mici foarte dureroase, greu decelabile clinic atenie la diagnosticul diferenial cu boala ulceroas, colecistopatiile, etc.); cel mai frecvent se ntlnete un orificiu epigastric care, n caz de slbire a tonusului, poate fi sediul unei hernii epigastrice. 5. Linia Spieghel: n caz de slbire a tonusului, troficitii sau texturii acesteia, se pot produce hernii semilunare numite i hernii laterale sau laparocel (hernii spiegeliene n Romnia, ventral lateral hernia n USA) se diagnosticheaz cu dificultate i tardiv (deformarea este mascat de straturile musculofasciale suprajacente ale peretelui abdominal; cea mai slab zon este reprezentat de punctele Spieghel, de intersecie ale liniei semilunare cu linia arcuat. 6. Zone slabe ale peretelui abdominal posterior ( hernii posterioare) (sunt mai puin solicitate presional, deoarece sunt protejate de lordoz): - trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat ntre creasta iliac (caudal), marginea posterioar a m. oblic extern (anterior) i marginea anterioar a m. latissimus dorsi (posterior) prin aria lui trec N. subcostal, N. iliohipogastric, N. ilioinghinal i ultimele dou vene lombare; exteriorizare uor vizibil; - tetragonul lombar al lui Grynfelt (delimitat supero-medial de m. dinat postero-inferior, supero-lateral de ultima coast, infero-lateral de m. oblic intern i infero-medial de m. erector spinal), ce poate s se transforme n pentagonul Krause (cnd m. dinat este slab dezvoltat, lig. lombocostal Henle devine vizibil) sau n trigonul Lesghaft (cnd inseriile m. dinat i m. oblic intern fuzioneaz pe ultima coast); exteriorizare greu vizibil (mascat de m. latissimus dorsi).

21

m. dinat anterior m. rotund mare fascie infraspinoas m. romboid mare trigon auscultatoriu ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal) ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal) m. trapez m. latissimus dorsi m. oblic extern fascie toracolombar (foi posterioar) ram cutanat lateral al N. subcostal trigon lombar (J. L. Petit) creast iliac ram cutanat lateral al N. iliohipogastric Nn. fesieri superiori aponevroz fesier peste m. fesier mediu m. fesier mare m. tensor al fasciei lata

perete abdominal postero-lateral

m. latissimus dorsi (mare dorsal) m. latissimus dorsi (secionat i elevat) m. dinat postero-inferior digitaii ale originei costale a m. latissimus dorsi digitaii ale originei costale a m. oblic extern m. oblic extern tendon de origine al m. transvers abdominal m. oblic intern ram cutanat lateral al N. subcostal ram cutanat lateral al N. iliohipogastric creast iliac Nn. fesieri superiori m. gluteu mare

7. Zone slabe ale diafragmului: n afara orificiilor diafragmatice prin care se realizeaz pasajul formaiunilor anatomice ntre cavitatea abdominal i cea toracic (hiatus aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care trec canalul toracic, Nn. splanhnici, vv. azygos, etc.), exist puncte slabe diafragmatice ce pot justifica apariia urmtoarelor hernii diafragmatice: - hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey), - hernie posterioar (prin orificiul costovertebral Bochdalek).
22

trigon sternocostal parte sternal a diafragmului ram anterior al N. frenic stng ram anterior al N. frenic drept parte costal a diafragmului a. frenic inferioar dreapt centru tendinos al diafragmului deschiderea VCI hiatus esofagian stlp diafragmatic drept fibre din stlpul drept trec la stnga hiatusului esofagian N. splanhnic mare a. frenic inferioar stng - ram recurent spre esofag N. splanhnic mic ram anterior al a. frenice inferioare stngi v. lombar ascendent (v. azygos) N. splanhnic minim ram lateral al a. frenice inferioare stngi a. suprarenal stng superioar N. frenic stng v. lombar ascendent (v. hemiazygos) parte costal a diafragmului stlp stng al diafragmului

MUCHIUL DIAFRAGM - suprafa abdominal -

m. transvers abdominal trigon lombocostal coasta 12 lig. arcuat lateral parte lombar a diafragmului m. ptrat lombar m. psoas mare trunchi simpatic trunchi celiac hiatus aortic lig. arcuat medial proces transvers al vertebrei L1 lig. arcuat median aort abdominal

N.B.: herniile gastrice transhiatale sunt descrise n cadrul capitolului de patologie chirurgical a esofagului. 8. Zone slabe inferioare: a) orificii perineale (perineul este delimitat topografic ntre vrful coccisului, simfiza pubian i tuberozitile ischiatice) la nivelul diafragmei pelvine (constituite de m. levator ani i m. ischiococcigian); cel mai frecvent sunt congenitale (produse prin defect de coalescen pentru fascia vezicoprostatoperitoneal Denonvilliers sau septul rectovaginal, cu meninere a fundului de sac Douglas n poziie joas fetal, n contact cu perineul) producere de hernii perineale:
23

- hernii laterale (printre fasciculele m. levator ani i m. sacrococcigian); - mediale: anterioare (elitrocel [Gr. elytron = teac, kele = hernie] hernie vaginal, prin mpingere a peretelui posterior al vaginului de ctre viscerele din fundul de sac; trebuie avut n vedere la diagnosticul diferenial al chistului bartholinian sau al bartholinitei), posterioare (hedrocel [Gr. hedra = anus] hernie produs prin mpingerea peretelui ventral al rectului de ctre viscerele din fundul de sac; se asociaz cu prolaps rectal complet).
v. dorsal profund a penisului grsime n spaiul prevezical m. sfincter extern al uretrei uretr fascia rectoprostatic Denonvilliers margine medial a m. levator ani membran perineal (ndeprtat) ram ischiopubic simfiz pubian lig. pubic inferior extensii fibromusculare ale levator ani spre prostat tubercul pubic m. rectouretral superior fibre musculare prerectale (Luschka) din m. levator ani fibre musculare din levator ani spre m. longitudinal al canalului anal

diafragma pelvin brbat - aspect inferior -

tendon obturator intern tuberozitate ischiatic lig. sacrotuberos (secionat) lig. sacrospinos (secionat) m. obturator intern m. ischiococcigian lig. sacrospinos (secionat) lig. sacrotuberos (secionat) vrful coccisului m. fesier mare m. obturator intern arc tendinos al m. levator ani iliococcigian pubococcigian puborectal strat muscular circular strat muscular longitudinal m. levator ani

jonciune anorectal

N.B.: n partea anterioar, diafragma pelvin este dublat de diafragma urogenital. b) canalul obturator (ntre membrana obturatorie i marginea inferioar a coxalului de la nivelul gurii obturatorii, adpostind mnunchiul vasculo-nervos obturator n drumul su spre regiunea femural (la baza coapsei, anterior) hernii obturatorii (este orificiu greu distensibil frecvent hernie strangulat; trebuie diagnostic diferenial cu herniile femurale): pentru a se exterioriza la piele, trebuie s sparg fascia cribriformis (parte a fasciei lata) dificil (diagnostic cel mai adesea intraoperator).
24

c) orficii ischiatice: orificiu suprapiriform (pasaj pentru mnunchiul vasculonervos fesier superior) i infrapiriform (pasaj pentru N. ischiadic, N. femurocutanat posterior, mnunchiul vasculonervos fesier inferior i ruinos intern), determinate de trecerea m. piriform prin marea incizur ischiatic apariie de hernii fesiere; (trebuie avute n vedere la diagnosticul diferenial al flegmoanelor fesiere, etc.); muchii fesieri acoper mult vreme hernia; sunt descrise i hernii sciatice, produse prin micul orificiu sciatic.
simfiz pubian creast pubic tubercul pubic pecten pubis (parte a liniei iliopectinee) ram pubic superior canal obturator fascie obturatorie eminen iliopubic margine acetabular spin iliac anterosuperioar lig. pubic arcuat inferior hiatus pentru vena dorsal profund a penisului lig. perineal transvers membrana perineal hiatus uretral fibre musculare din levator ani spre stratul muscular longitudinal al canalului anal puborectal m. levator ani pubococcigian iliococcigian arc tendinos al m. levator ani m. obturator intern

diafragma pelvin brbat - aspect superior -

arip iliac linie arcuat (parte iliac a liniei iliopectinee) spin ischiatic articulaie sacroiliac sacru canal sacral spin ischiatic m. ischicoccigian m. piriform orificii sacrale anterioare lig. sacrococcigian anterior hiatus anorectal

II. HERNII
n sens strict, hernia reprezint protruzia unui viscer abdominal printr-un orificiu preformat al peretelui abdominal. n sens mai larg, cuprinde orice deformare morfologic datorat exteriorizrii unei structuri anatomice, normal coninute ntr-un nveli aponevrotic, n afara acestuia, prin ruperea lui: - eventraie (n literatura anglo-saxon este denumit hernie incizional este consecina producerii unei efracii traumatice de orice natur a aponevrozei ce nvelete musculatura peretelui abdominal);
25

- hernie muscular (rupere traumatic a aponevrozei musculare vezi sportivi), etc.. n ordinea frecvenei: - hernii inghinale 75%, - hernii femurale 5 %; - hernii ombilicale 5 %; - hernie epigastric 5 %; - hernii incizionale (eventraii) 5 %. Marea problem a management-ului herniilor const n alegerea metodei chirurgicale ncrcate de cel mai mic risc de recidiv, tiut fiind faptul c, oricum, nivelul mediu raportat al recidivei se plaseaz ntre 20-40%.

cele mai frecvente localizri herniare

26