28.03.

2014 Curs Psihosomatica

1. Ap digestiv
2. Boli renale
3. Boli neoplazice

Bolile digestive

Tulburari fnct gastro-intestinale

- Simptome g-int recurente si care nu au o baza biologica (organica); ceva ce nu implica leziune
de organ
- Este remarcabil ca aceste tulb au debut timpuriu si sunt foarte frecvente
- O parte din comportamentele tinerilor predispun a asa ceva (alcoolul slabeste tonusul
sfincterului cardia)
- Cele mai cunoscute tulburari: care tin de esofag (reflux gastro-esofagian- functional disorder
of esophagus), sindromul de colon iritabil
- Cat de frecvente sunt? 20% din populatiile occidentale
- Trebuie ca simptomele sa fi durat cel putin 3 luni consecutiv
- Despre etiopatogenie(cauza si mecanisme):
- Conditionarea- colonul e dresat ca de fiecare data cand intalneste o situatie stressanta, sa se
contracte etc
- Persoanele care raporteaza tulb de genul asta, au un prag mai scazut pt durere; exista si niste
zone in cortex care sunt, in mod normal, mai putin active, iar aici sunt mai active(de ex,
cortex prefrontal- balonarea)- mecanism de cerc vicios
- „in orice simptom dureros, creierul pune in miscare un mecanism-down regulation”- ; la
aceste persoane nu prea mai functioneaza, ci durerea creste in mod obiectiv
- O problema importana este ca pac nu prea raporteaza aceste probleme -> ajutor cerut cand
situatia este suficient de grava
- Multi pacienti nu sunt luati in seerios, boala este trivializata; femeile sunt mai sensibile la
asta- ulterior rejetante la chestiune
- Medicii au sentimentul ca este doar o chestiune de perceptie- „problems are all in their
hads”
- Lipsa suportului social –persoanele nu se simt intelese nici in mediul lor apropiat; s-a dem ca
certurile dese si conflictele accentueaza evolutia bolii in sens negativ
- S-a constatat ca aceste boli nu au nevoie de ev de viata neplacute majore, ci de o viata
cotidiana ca atare
- S-a mai dem ca ev poate sa aiba de-a face si cu doi factori psiho-individuali: alexitimia si
anxietatea bazala
- Anxietatea bazala- persoana care de felul ei este anxioasa;
- Daca are si alexitimie, ii va fi greu sa vorbeasca deste asta -> blocaj, cerc inchis
- Cei cu credinte ipohondriace (preocupari somatice puternice) au un prognostic mai prost
- Evitrea, tendinta de a amana (are de-a face si cu alexitimia)- contemplrea -> lipsa de control
asupra bolii -> aparitia depresiei
- Vulnerabilitatea genetica- exista agregari in cardul aceleiasi familii

Mituri:

- Aceste tulburari sunt un „satelit” al depresiei

 - De obicei e invers- mai intai apar sindroamele bolii si apoi depresia
- Pacientii cu astfel de tulburari sunt dificili- FALS! Multi dintre acesti pacienti sunt descurajati,
au incercat multe dar nu le-a iesit; o buna parte dintre ei au sentimentul de autoinvinovatire;
e gresit sa spui ca e deficil pt ca el e dificil cu sinte si nu cu tine
- S-a demonstrat ca exista o corelatie statistica intre tulb acestea si abuzul suferit in copilarie
(bataie, viol, dar si abuz manipulativ) santaj afectiv! A fost descris si in aparitia schizofreniei –
rubber fance= ai o familie care iti da mesaje ambigui cand ai cea mai mica tentativa de a te
emancipa; apararea unui copil in fata acestei presiuni este evadarea in imaginar
- Tulb fnct sunt uneori asociate cu tulb somatoforme; acestia se plang de dureri care nu au un
substrat real; aceeasi pac, de foarte multe ori, se plang si de dimptome digestive („Pt ca un
pac sa aiba tulb somatoforma, el trebuie sa aiba urm criterii in antecedente: cel putin 4
simptome dureroase sau daca nu a avut 4 dureri, sa fi avut 4 locuri diferite pt durere”) se mai
spune ca tot in aceasta panoplie de simptome , cei care au un simptom pseudo-neurologic si
un simptom sexual legat de lipsa de placere)
- Exista o tendinta la gastroenterologi; daca descopera 2 tulb, automat pun diagnosticul!
Greseala? Ca este ceva real! (la functionale, pe cand cei cu tulb somatoforme doar au
impresia

Definitie

- Boala de reflux esofagian= refluxul continutul gastric in esofag -> simptome semnificative, cel
mai important, pirozis= arsura in epigastru (in capul pieptului); de multe ori, daca nu este
tratata, duce la leziuni ale mucoasei esofagiene -> cancer esofagian ; etapa intermediara=
metaplazie
- Tulburare fnct esofagiana= arusra epigastrica , dar in absenta refluxului gastro-esofagian;
este o forma mai usoara, dar totusi omul se plange
- Sindr de colon iritabil= daca un pacient se plange de cel putin 3 luni de discomfort sau dureri
abdominale si modificari ale dinamicii intestinale
- Exista o asociere: si patologie esofagiana si de colon iritabil; mecanism comun- conditionarea
de la inceput
- Sa nu se uite de comportamentul de risc- bautorii de alcool- aici apar asocierile

Tratament:

- 1. Polimorfismul manifestarilor clinice

- Nu exista 2 bolnavi la fel!
- Manifestarile, in sine- unele sunt omise
- 2. Multi pacienti nu inteleg provenienta simptomelor (etiopatologia)
- E important daca are sau nu prieten, daca are sau nu alexitimie
- Li se pare o suferinta nedreapta
- Baut, fumat
- Tratament medicamentos sau psihoterapeutic
- Cel medicamentos= „cadou otravit”- nu exista lant cauzal- se ocupa doar de reflux, situatia se
poate repeta, este tratament neselectiv( ex: exista un medicament NEXIUM, care inch
secretia acida in stomac; este foarte eficient, dar este o problema- stomacul este expus
atrofiei gastrice -> cancer gastric)
- Alt exemplu: administrarea unor medicamente psihotrope in sindromul de colon iritabil
(antidepresivele, de ex: triciclice; acestea au efect asuprea rec colinergici; este util si la cap,
ca daca se intampla asta, depresia se diminua, iar la intestin- face constipatie)
 - Invers: antidepresive SSRI PROZAC: inainte era „pilula fericirii” DAR: are un efect asupra
serotoninei; daca inhib recaptarea serotoninei, se inh ieatia depresiva si au si efect de laxativ;
PROBLEMA: creeaza toleranta, are ba constipatie, ba diaree
- -> limitat medicamentos
- Aici intervine psihologul, care poate sa faca: exercitii de relaxare, hipnoterapie si PTCgC
- Primele 2 sunt imp pt- controlul motilitatii viscerale, influenteaza perceptia de sine si
sentimentul de control asupra bolii
- La PTCgC: la nivel de idei se lucreaza pe convingerile cu privire la boala („toata lumea crede
ca sunt ciudat”); pe partea de comportament: se lucreaza pe comp evitant-autoblocarea

BOLILE RENALE

- Epurarea sangelui de mataboliti si substante toxice

- Rolul lor in hematopoieza
- Hipertensiune
- Reglarea cresterii la copii

O boala renala este de multe ori „zgomotoasa” (simptome sau consecinte)

- Colica renala- durere crunta in flancul drept sau stang; necesita morfina;
- Insuficienta renala cronica este tacuta- cand un pac incepe sa aiba o functie renala
nesatisfacatoare, o realizeaza cand capacitatea rinichiului este foarte scazuta -> dializa -> soc
- Morbiditate psihiatrica frecventa
- Avem anxietate si depresia
- Anxietatea- evenimente acute; poate fi legata si de afectiuni cronice, precum dializa sau
transplant
- Depresia – de cele mai multe ori este legata de pierderea independentei, abilitati fizice,
sentiment de lipsa de control
- In aceste boli, daca exista ans si depr -> complianta scazuta -> interventie duala, poate chiar
mai mult decat la bolile digestive
- Suport social si familial important
- Statut socio-economic
- Discordanta intre viziunea pac si cea a medicului
- Mediul cultural- eterna poveste cu tipul C
- Perceptia bolii- ce anume e tentat pacientul sa creada

Colica renala

- Litiaza renala –depozite de cristaline- doare ureterul al dracu de tare

- Problema pt 10% din pop
- Tine de stilul de viata: alimentatia unilaterala, sedentarism
- Anxietatea este frecventea –atac de panica

Infectiile urinare

- Mai ales daca sunt recurente

- Mai frecv la femei, copii, varstnici
- La varstnici, de multe ori traduc incapacitatea de a avea grija de sine
- Simtpome deranjate: polakiurie, disurie(arsuri), hematurie, diverse dureri lombare si
simfizare
- Hematuria poate fi si un semn banal de litiaza urinara
Litiaza predispune la infectie urinara –este vorba de stagnarea urinei! -> pironefrita

Boala renala in stadiu avansat/final

- Insuficienta renala cronica ce necesita protezarea functiei renale= dializa sau transplant
- Reactii: negare sau revolta
- Conteaza si vasta pacientului si tipul de personalitate

Sindrom renic

- Cand rata de filtrare glumerulara este sub 10% decat normal -> sindrome neuropsihiatrice
din cauza bolii
- Disfunctii in plan cognitiv –delir, confuzii, amnezie etc

Interventii psihologice:

- Cele medicamentoase sunt targetate pe boala

- Ce e comun: in prmul rand debuteaza cu educatia pacientului, trebuie sa ii spunem cum sa isi
gestioneze boala, garanteaza inrolarea timpurie intr-un sistem de vindecare
- Obiective- eliminarea sentimentului de invaliditate; dependenta de anturaj sau e diverse
aparate; sentimentul ca nimic nu mai e ca inainte; incap de a face planuri de viitor; expresiile
inadecvate de furie sau frustrare
- PTCgC, pt ca ea este mai usor acceptata; nu accepta hipnoza pt ca acolo se pierde controlul,
sentiment ce vine peste celalalt sentiment de pierdere al controlului, mai ales la inceput;

Psihooncologie (boli neoplazice si incurabile)

- Cancerul are o leg cu factori psihologici, mai ales stressuri cronice

- Cresterea secr de cortizol -> inh imunitatea celulara NK
- La ora actuala in genetica, exista conceptul de epigenetica
- Frustrari, stressuri activeaza oncogene
- Fumatul excesiv poate duce la activarea unor oncogene
- Psihoneuroimunologie, unde se vorbea despre imbatranirea celulara, care potenteaza ricul
de cancer ( a se vedea si cursul 1)

Dupa ce diagn de cancer este pus:

- Numai intr-o minoritate din cazuri, pac au o reactie combativa

- Cea mai acuta si frecventa: reactia de negare- mecanism de coping, dar este tranzitorie
- Comportament care este mai de scurta durata: REVOLTA (pedeapsa nemeritata), este mai
comuna la tineri sau la pers care considera ca prezenta bolii aduce stigmatizare
- A treia directie: panica, disperarea
- Anxietatea poate fi acc si de anturaj, transforma pe pacient intr-un dependent!
- Cea mai de nedorit atitudine: depresia, resemnarea, abandonul; gradul si nuanta sunt
relevante; helplessness-hopelessness= cea mai de nedorit- amenintare vitala, cronica, in care
nu exista predictibilitate, pac are sentimentul ca boala face ce vrea din el
- In cazul cancerului, un astfel de sindrom poate fi durerea (pt Help....etc)
- Depresia poate fi accentuala si de factori culturali- loc de control extern (altii fac ce vor din
tine- apuci ideea ca boala face ce vrea din tine)

Vatiabile modulatoare ale acesto reactii:

 - Tipul de personalitate: revolta rimeaza cu tipul paranoid, de exemplu- boala este cu siguranta
rezultatul unui complot si tratamentul are necunoscute etc;
- Exagerarea excesiva a bolii- obsesionali, ipohondriaci
- Resemnarea, abandom- tipul de personalitate depresiva
- Antecedentele mai po conta, de ex: cele personale- pot fi chiar personale (poate sa iti dea o
stare de optimism exagerat), poate fi si spre pesimism – perceptia cuiva apropiat nu face cat
toate enciclopediile la un loc (memoria emotionala)
- Antecedente intr-un contex familial- se spune ca pac care in coopilarie au suferit de
anxietate, rezista mai greu la un astfel de diagnostic
- Anxietate de separatie= stare de panica pe care o are un copil atunci cand este impins,
aruncat in lumea exterioara
- Varsta poate conta: cea mintala conteaza mai mult decat cea reala –exista oameni care
mintal sunt la un nivel inf(ex: tipul hedonist, barbat intre doua varste- el are planuri mari de
viitor)
- Plasarea pe scara sociala poate sa infl pt ca oamenii care sunt inalt plasati tind sa creada ca
orice se poate cumpara, chiar si sanatatea; au o abordare aroganta asupra bolii-> dead end,
coping hiperactiv -> fac fata cu stupoare ca boala nu tine seama de statutul lui social ->
prabusire a rezistentei lor
- Rolurile sociale (network) – decat oameni depinzi si cati depind de tine (ex: impactul la mame
este mai mare- sentiment de responsabilitate)
- Nivelul de educatie (cultura medicala) – prezenta mai devrme/tarziu, intelegere nuantala sau
nu

Rolul sperantei, ca atitudine

- Este de dorit, dar numai daca nu este strict declarativa (ex, unii medici au de-a face cu unii
pac „ ia zi, mai, matale mai speri, nu, asa? ) -> stricta declaratie – nu prea ajuta
- Work of hoping- speranta ca o arie delimitata „oaza in desert”-daca pac are o activitate care
il captiveaza, e exact locul in care speranta e in fapt, nu mai e doar in teorie
- „speranta ca o pune” persoane cu convingeri religioase puternice- relativarea suferinte- totul
are un sens (Mircea Eliade –Sacrul si profanul) aceste persoane sunt avantajate
- „speranta ca o intentie”- dorinte intensa a unor pacienti incurabili de a trai un eveniment
pozitiv din viitorul apropiat (ex: un barbat care urma sa devina tata peste 7 luni) –punerea in
miscare a tuturor energiilor de a ajunge undeva

Dorinta de a fi ajutati sa moara (eutanasie, sinucidere medicala)

- Cine formuleaza astfel de cereri? Nu pacientii care sunt pe moarte ci cu 3-6 luni inainte de
deces, la un pac care anticipeaza ca isi va pierde demnitatea, ca va fi o povara pentru ceilalti
- -> conceptul de moarte cu demnitate „good death” (Chochinov) „omului trebuie sa ii oferi
cat mai putin suferinta si in final o moarte buna” un ingedient esential este un sentiment de
implinire, impacare si de „legacy=mostenire” si posibilitatea de a-ti lua ramas bun (alt
ingedient)
- O mare problema este cat discernamant are pacientul- persiune foarte mare, au timp putin
de evluare a pacientului -> burnout
- In ce specialitati? In cele care se traieste chinuitor: incologie, neurologie, geriatrie
Medicina paleatica- usurarea suferintei, mai ales a bolnavilor cu cancer, in zilele noastre, fata de
modelul traditional; atunci nu i se spunea ca are cancer( de ce sa sufere?) ..................... :l

Diagn nu i se comunica oricum- se merge din aproape in aproape, dupa pacient

In modelul traditional, familia era ignorata, era complice a medicului; daca pac murea, era ridicata sa
ridica cadavrul

Acum, si familiei ii este dat suport psihologic ( bereavment- terapie de doliu)

Rolul psihologului in modelul traditional- chemat in situatii de urgenta

Acum psihologul este membru in echipa „case manager” directioneaza sociolog, medic, student etc.

Ceea ce tine de calitatea vitii- pac era luat „cu fulgi cu tot” –orice sacrificiu trebuie facut pt a eradiaca
boala, cancerul

Acum, el stie ca are cancer, se negociaza optiuni terapeutice

In afara de psihanaliza, cam orice forma de terpie este posibila functie de caz!!!

Despre examen:

- 25 intr grila, un caz clinic si doua intrebari cu rasp deschis

- Acum: fara caz clinic, doar pt ca oamenii simt nevoia sa sheruiasca cazul lumii intregi
- Exigenta putin mai mica, fiind vorba de optional
- Intrebari care au de-a face cu diverse boli
- Ex: Ce beneficii poate aduce relaxarea la bolnavii cardiovasc postp(?)?
- Scade anxietatea postoop, stari depresive, iritabilitatea, necesar analgezice, niciune din
variante rasp:
- Biofeed nu poate fi folosit la astm pt ca beneficiile sunt minime, la acesti pacienti (indoielnic
ca nu ar merge in astm)
- Care dintre urm afirm sunt adev privind tulb fnct?, alexitimia ca tratament al acestora stilul
de coping pac cu tulb au un prag scazut cu privire la stimuli viscerali (toate adev)