• Leziunile dento-părodontăle sunt cel măi frec- – colectțiă supurătăă difuzeăzăă îântre os sț i fi-

1. INFECȚIILE ORO-MAXILO-FACIALE
vent căuză proceselor septice perimăxilăre bromucoăsăă ;
– căriă cu găngrenăă pulpărăă complicătăă cu – îân părodontopătiile mărginăle cronice,
1.1. DATE GENERALE PAAS; îân ăccidentele de eruptție ăle dintților, frăcturi de
– pungi părodontăle ădăâ nci; mă-xilăre.
1.1.1. FACTOR ETIOLOGIC – frăcturi dentăre; • Calea directă
– ăccidente de eruptție ăle dintților tempo- – îân trăumtătisme cu retentție de corpi
• Florăă mixtăă , polimorfăă , nespecificăă ;
rări sț i definitivi. străă ini sț i îân punctțiile ănestezice septice.
• 87% plurimicrobiene;
• Leziuni trăumătice – frăcturile portțiunii dentăte • Calea limfatică
• 13% microbiene – cultură unicăă este semn de
ăle măndibulei. – procesul supurătiv difuzeăzăă îân gănglio-
grăvităte;
• Osteomielită măxilărelor. nii locăli său loco-regionăli;
• Distributție:
• Litiăză sălivărăă infectătăă (ăbcesul sălivăr). – îân infectții făringo-ămigdăliene său den-
– ănăerobi – 50%;
• Tumorile măxilărului. to-părodontăle.
– ăerobi sț i ănăerobi – 44%;
• Corpii străă ini.
– ăerobi – 6%.
• Infectții făringo-ămigdăliene. 1.1.4. FORME ANATOMO-PATOLOGICE
• Aerobi
• Furunculele.
– S. milleri grup – 65% A. CELULITA
• Complicătțiile ănesteziei loco-regionăle.
►S. anginosus; • Este primul stădiu îân evolutțiă procesului septic
• Complicătțiile extrăctției dentăre.
►S. intermedius; (reversibil), mănifestăt prin văsodilătătție, cresț te-
• Complicătțiile diferitelor trătămente stomătolo-
►S. constellatus; reă permeăbilităă tții văsculăre sț i mărginătție leuco-
gice.
– Stăfilococi; citărăă , căre duc lă eliberăreă de histăminăă sț i for-
– Streptococi grup D; măreă exsudătului inflămător.
– Neisseria; 1.1.3. MECANISME PATOGENE • Clinic
– Corynebacterium; • Calea transosoasă – tumefăctție dureroăsăă cu tegumente con-
– Haemophilus. – faza endoosoasă – procesul periăpicăl gestionăte;
• Anaerobi migreăzăă de-ă lungul cănălelor Hăvers; – stăre generălăă ălterătăă , febrăă , frison.
– Coci G+ - 65% – faza subperiostală – procesul supurătiv • Evoluție
►Streptococcus; difuzeăzăă trănsosos sț i ăjunge sub periost, pe căre – remisie → spontănăă său dupăă trătăment
►Peptostreptococcus; lă îâncepul îâl decoleăzăă ; ăntibiotic;
– Băcterii G- – faza de supurație – erodăreă periostului – cribucuzăre → germeni cu virulentțăă scăă -
►Prevotella spp 74%; sț i trănzitțiă infectției îân tțesuturile moi zutăă său trătăment incorect condus;
►Porphiromonas spp 17%; perimăxilăre. – ăbces.
►Fusobacterium spp 52%. – ăpăre tăbloul clinic de supurătție perio- B. ABCESUL
– S. milleri → hiăluronidăză. soăsăă său de supurătție ă spătțiilor făsciăle • Colecție purulentă limitătăă formătăă din:
primăre. – tțesuturi necrozăte;
1.1.2. CAUZE • Calea submucoasă – celule părtțiăl/complet distruse;
– germeni făgocitătți/vii.
1
• Membrana pianogenă este formătăă din: – leucocitozăă său leucopenie său forme
– văse de neoformătție; imăture > 10%;
– histocite; – CRP său procălcitonină > 2xN. 1.2. INFECȚII PERIOSOASE
– limfocite; • Hemodinamice
– plăsmocite; – TA s < 90 mmHg. 1.2.1. SPAȚIUL VESTIBULAR
– polinucleăre; • Disfuncții de organ
– fibroblăsț ti. – hipoxie; A. DELIMITARE
• Clinic – oligurie < 0,5 ml/kgc/h; • Mediăl → măndibulă/măxilărul cu periostul
– tumefăctție dureroăsăă , cu tegumentul – creătinină > 2 mg/dl; ăco-peritor;
său mucoăsă congestionăte; – trombocite < 100.000/mm3; • Lăterăl → mucoăsă vestibulărăă ;
– fluctuentăă lă pălpăre; – scăă dereă perfuziei tisulăre. • Superior → m. buccinător;
– stăre generălăă ălterătăă , febrăă , frison, tă- • Anterior → mm. intrinseci ăi buzelor;
hicărdie. • Posterior → spătțiul măseterin sț i lătero-
• Tratament făringiăn.
– incizie; B. ETIOLOGIE
– drenăj. • Infectții periăpicăle.
• Evoluție • Erodăreă corticălei vestibulăre se poăte
– fistulizăre; produce
– difuzăre îân lojile vecine; – măxilăr → sub insertțiă buccinătorului,
– invăziă osului – osteomielită. ri-dicăă torului buzei superioăre sț i ăripii năsului sț i
C. FLEGMONUL co-misurii bucăle;
• Formă difuzăă ă procesului supurătiv cu cărăcter – măndibulăă → deăsupră insertției bucci-
extensiv. nătorului sț i m. mentonier.
• Cărăcterizăt prin trombozăă septicăă văsculărăă , C. TABLOU CLINIC
necrozăă îântinsăă , sfăcele. • Faza subperiostală
• Clinic – tumefăctție difuzăă durăă , lemnoăsăă , cu te- – dureri intense dăte de distensiă perios-
gumente ciănotice, destinse său livide. tului;
D. SINDROMUL TOXICO-SEPTIC – tumefăctție imprecis delimitătăă , cu mu-
• Generale coăsă congestionătăă sț i edemătțiătăă îân dreptul din-
– T > 38°C său T < 36°C; telui căuzăl, dureroăsăă lă pălpăre.
– ălternăreă stătusului mentăl; • Faza submucoasă
– AV > 90 său > 2xN; – durerile scăd îân intensităte;
– tăhipnee; – tumefăctțiă căpăă tăă cărăcter locălizăt, se
– edeme; percepe fluctuentță lă pălpăre;
– hiperglicemie îân ăbsentță DZ. – trimus îân căzul ăbceselor cu punct de
Inflamatorii plecăre M mănd;

2
 – stăre generălăă discret ălterătăă , cu febrăă
moderătăă sț i ăgitătție.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Chistul de maxilar îân făză de exteriorizăre →
tă-bloul clinic nu include semne inflămătorii.
• Chistul de maxilar suprainfectat → deformă-
reă precede semnele inflămătorii (RAD
precizeăzăă Dx).
• Tumori endoosoase (ădămăntiom, sărcom,
cărcinom) căre se pot suprăinfectă.
• Furunculele feței → îânsotțite de tumefăctție sț i
congestie strict exoorăle.
E. TRATAMENT
• Anestezie prin infiltrătție submucoăsăă său
tronculărăă perifericăă .
• Incizie de 2-3 cm decliv de colectțiă purulentăă ,
cu trăiect longitudinăl, îân lungul fornixului
vestibu-lăr. IÎn ăbcesele vestibulăre subperiostăle,
inciziă vă interesă ătăâ t mucoăsă căâ t sț i periostul.
• Drenajul se vă reăliză cu o lămăă de dren său
mesț ăă iodoformătăă ce se vă mentține 24-48 h.
• Tratament medicamentos cu ăntiălgice,
ăntiin-flămătoăre, ăntibiotice lă păcientți cu stăre
generă-lăă ălterătăă său ăfectțiuni ăsociăte.
• Dupăă cedăreă fenomenelor ămintite se făce tră-
tămentul dintelui căuzăl, rădicăl său conservător.
1.2.2. SPAȚIUL PALATINAL
A. DELIMITARE
• Superior → pălătul dur;
• Inferior → periost;
• Răfeul mediăn îâmpiedicăă extindereă infectției
controlăt.
B. ETIOLOGIE
• Incisivul lăterăl măxilăr, răă dăă cină pălătinălăă ă
PM1 său ăle M.
C. TABLOU CLINIC
• Tumefăctție hemisfericăă , elăsticăă , dureroăsăă ,
fluctuentăă îân zonă centrălăă .
• Extindereă supurătției spre văă lul pălătin provoă-
căă disfonie, disfăgie, dispnee, ălterăreă stăă rii
gene-răle.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Chistul maxilar suprainfectat → tumefăctțiă
evolueăzăă măi mult timp (RAD stăbilesț te Dx).
• Formațiuni tumorale ale fibromucoasei sau
palatului dur → nu prezintăă semne de
inflămătție.
• Goma luetică → sunt prezente semnele ăfectțiu-
nii de băzăă , reăctțiile serologice confirmăă Dx.
E. TRATAMENT
• Anestezia → infiltrătțiă mucoăsei pălătine său
tronculărăă perifericăă lă găură pălătinăă măre.
• Incizia – îân functție de sediul colectției
– lă mărgineă gingivălăă liberăă , căâ nd evolu-
eăzăă spre mărgineă liberăă ă mucoăsei;
– îân felie de portocălăă căâ nd colectțiă evolu-
eăzăă spre liniă mediănăă ;
– se vă evită lezăreă păchetului văsculăr
pălătinăl măre.
• Drenaj cu mesț ăă iodoformătăă pentru ă evită îân-
chidereă premăturăă ă plăă gii – 24 h.
• Trătăment medicămentos.
• Trătămentul dintelui căuzăl – rădicăl său
conser-vător.
1.2.3. SPAȚIUL CORPULUI MANDIBULAR (PE-
RIBAZILAR, PERIMANDIBULAR EXTERN)
3
A. DELIMITARE
• Spătțiul peribăzilăr este un spătțiu virtuăl situăt
îântre mărgineă băzilărăă ă măndibulei sț i periost.
B. ETIOLOGIE
• Infectții ăpicăle ăle PM sț i M măndibulări.
• Pungi părodontăle.
• Căpisonul mucos ăl unui dinte pe căle de
eruptție.
C. TABLOU CLINIC
• Tumefăctție ce făce corp comun cu osul sț i nu
per-mite pălpăreă mărginii băzilăre.
• Tegumente congestionăte, destinse, luciăose, cu
fluctuentțăă lă pălpăre.
• Trismus.
• Edem sț i congestie ă mucoăsei gingivăle îân drep-
tul dintelui căuzăl.
• Stăre generălăă ălterătăă .
E. TRATAMENT
• Anesteziă.
• Incizia
– 3-5 cm submăndibulăr, decliv de
colectțiă purulentăă , lă 2 lături de deget inferior de
mărgi-neă băzilărăă pentrus ă evită sectționăreă n.
mărgi-năl măndibulăr;
– intereseăzăă tegumentul, tțesutul celulăr
subcutănăt, m. plătysmă, făsciă cervicălăă superfi-
ciălăă , permitțăând ăccesul lă colectțiă purulentăă ;
– pălpăreă instrumentălăă vă decelă zone
rugoăse, deperiostăte ăle măndibulei.
• Drenajul se vă făce cu 2 tuburi fixăte le tegu-
ment, 24 – 48 h.
• Trătăment medicămentos.
• Dupăă retrocedăreă fenomenelor inflămătorii
ăcute sț i dispăritțiă trismusului se vă făce
trătămen-tul dinteluid căuzăl.

1.3. INFECȚII ALE SPAȚIILOR FASCIALE
PRIMARE
1.3.1. SPAȚIILE FASCIALE PRIMARE MAXILARE
1.3.1.1. SPAȚIUL BUCAL
A. DELIMITARE
• Mediăl → m. buccinător;
• Lăterăl → tegumentul;
• Superior → ărcul zigomătic;
• Inferior → spătțiul corpului măndibulei sț i spătțiul
măndibulăr;
• Anterior → spătțiul infrăorbităl, m. coborăâ tor ăl
comisurii bucăle, m. zigomătic măre;
• Posterior → răfeul pterigo-măndibulăr sț i spătțiul
măseterin.
• Spațiul genian este portțiuneă superioărăă ă spă-
tțiului bucăl. M. buccinător îâl îâmpărte îân douăă
com-părtimente:
– extern → îântre tegument sț i buccinător;
– intern → îântre buccinător sț i mucoăsă ju-
gălăă .
B. ETIOLOGIE
• Infectții dento-părodontăle ăle PM sț i M măxilări
sț i măndibulări.
C. TABLOU CLINIC
• Tumefăctție voluminoăsăă îân regiuneă geniănăă ,
initțiăl fermăă ăpoi păă stoăsăă .
• IÎn urmă exteriorizăă rii procesului supurătiv, tu-
mefăctțiă devine fluctuentăă .
• Mărgineă băzilărăă răă măâ ne ăccesibilăă pălpăă rii.
• Tegumentele sunt congestionăte, destinse, lu-
cioăse, călde.
• Edem de vecinăă tăte ce sț terge reliefurile fetței.
• Mucoăsă jugălăă este edemătțiătăă , congestionătăă ,
cu ămprentele fetțelor lăterăle ăle dintților.
• Poăte fi prezent trismusul.
• Stăre generălăă ălterătăă – febrăă , frison,
tăhicărdie.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Celulita geniană cu Haemophilus influenzae
– infectție neodontogenăă ;
– copii îântre 3 luni – 3 ăni;
– frecvent ăsociătăă cu infectție de căă i
ăerie-ne superioăre său otităă medie;
– trătămentul este strict medicămentos.
• Flegmonul difuz hemifacial
– tumefăctțiă ăre durităte lemnoăsăă ;
– stăre generălăă toxico-septicăă .
• Adenita geniană supurată
– debut nodulăr;
• Formațiuni tumorale benigne
– nu prezintăă semne inflămătorii;
• Chist sebaceu genian suprainfectat
– tumefăctțiă este limitătăă ;
• Lipoamele geniene cu punct de plecare bula
Bichat
– evolutție îândelungătăă , făă răă fenomene in-
flămătorii.
E. TRATAMENT
• Incizie cutunată – îân supurătții ăle compărti-
mentului extern ăle spătțiului geniăn.
• Incizie intraorală (vestibulul bucăl superior
său inferior) – îân supurătții ăle compărtimentului
intern său lă păcientți cu exigentțe crescute de or-
din estetic.
• Drenajul se instituie 24-72h.
4
• Trătămentul dintelui căuzăl.
• Trătăment medicămentos.
1.3.1.2. SPAȚIUL CANIN
A. DELIMITARE
• Superior → mărgineă infrăorbitărăă ;
• Inferior → mm. ridicăă tor ăl buzei superioăre sț i
ăripii năsului.
• Mediăl → pirămidă năzălăă ;
• Lăterăl → spătțiul bucăl;
• Anterior → tegument;
• Posterior → osul măxilăr.
B. ETIOLOGIE
• Infectții dento-părodontăle ăle căninilor măxilări
→ erodeăzăă corticălă osoăsăă deăsupră insertției
m. ridicăă tor ăl comisurii bucăle.
C. TABLOU CLINIC
• Tumefăctție geniănăă ănterioărăă , ce sț terge sț ăntțul
năzogeniăn, dureroăsăă lă pălpăre.
• Edem de vecinăă tăte → îânchidereă părtțiălăă său
to-tălăă ă făntei pălpebrăle.
• Fenomene inflămătorii ăcute.
• Tumefăctție îân vestibulul bucăl, îân dreptul dinte-
lui căuzăl, cu mucoăsă edemătțiătăă , congestionătăă .
D. COMPLICAȚII
• Extindereă infectției spre regiunile îânvecinăte,
prin trăversăreă m. buccinător sț i mm. mimicii.
• Extindereă infectției spre sinusul măxilăr prin
erodăreă peretelui ăntero-lăterăl.
• Tromboflebită de sinus căvernos – prin formă-
reă de trombi septici îân v. ăngulărăă .
E. TRATAMENT
• Incizie îân vestibulul bucăl, îân dreptul dintelui că-
uzăl.
• Incizie cutănătăă – căâ nd procesul supurătiv ă tră-
versăt insertțiile musculăre, exteriorizăâ ndu-se
subcutănăt, cu iminentțăă de fistulizăre.
• Drenăj.
• Trătămentul dintelui căuzăl.
• Trătăment medicămentos.
1.3.1.3. SPAȚIUL INFRATEMPORAL
A. DELIMITARE
• Superior → băză crăniului;
• Inferior → insertțiă inferioărăă ă m. pterigoidiăn
extern;
• Lăterăl → rămul verticăl ăl măndibulei,
tendonul m. temporăl;
• Mediăl → mm. pterigoidieni;
• Anterior → tuberozităteă măxilărului.
B. ETIOLOGIE
• Punctții ănestezice septice lă tuberozităte.
• Punctții sinusăle gresț it efectuăte.
• Infectții dento-părodontăle ăle molărilor superi-
ori.
• Difuzăreă infectțiilor din spătțiile vecine.
C. TABLOU CLINIC
• Debut
– ălterăreă stăă rii generăle;
– trismus;
– reăctție ăcutăă gănglionărăă ;
– ăscensiune termicăă ;
– hemicrănie de intensităte medie.
• În stadii avansate
– tumefăctțiă regiunii temporăle;
– dispăritțiă reliefului ărcădei zigomătice;
– edem periorbităl ce duce lă îânchidereă
totălăă său părtțiălăă ă făntei pălpebrăle.
• Examnul oral
– tumefăctție îân vestibulul bucăl superior,
distăl de creăstă zigomăto-ălveolărăă , cu mucoăsă
congestionătăă ;
– durere lă pălpăre.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Tumorile din fosa infratemporală → evolutție
lentăă , ăbsentță semnelor inflămătorii.
• Nevralgiile trigeminale → durereă ăre
cărăcter specific.
E. TRATAMENT
• Incizie îân vestibulul bucăl, îân dreptul dintelui
că-uzăl.
• Incizie cutănătăă – căâ nd procesul supurătiv ă tră-
versăt insertțiile musculăre, exteriorizăâ ndu-se
subcutănăt, cu iminentțăă de fistulizăre.
• Drenăj.
• Trătămentul dintelui căuzăl.
• Trătăment medicămentos.
1.3.2. SPAȚIILE FASCIALE PRIMARE
MANDIBULARE
1.3.2.1. SPAȚIUL PARAMANDIBULAR
A. DELIMITARE
• Constituie portțiuneă inferioărăă ă spătțiului
bucăl.
B. ETIOLOGIE
• Pericoronăritele supurăte ăle M3 măndibulăr;
• Procesul septic poăte evoluă:
– intrăorăl – îân dreptum PM inferiori;
– exoorăl – dupăă trăversăreă m. buccină-
tor.
5
C. TABLOU CLINIC
• Tumefăctție relătiv bine delimitătăă lă nivelul
vestibulului bucăl inferior, îân dreptum PM său îân
regiuneă geniănăă inferioărăă ;
• Semne inflămătorii locăle;
• Cordon fibros îân grosimeă obrăzului ce leăgăă tu-
mefăctțiă de căpisonul muscos ăl M3;
• Trismus;
• Lă presiuneă pe colectție se exteriorizeăzăă secre-
tție purulentăă pe sub căpisonul dintelui căuzăl.
D. TRATAMENT
• incizie intrăorălăă îân vestibulul bucăl inferior îân
dreptul PM său incizie exoorălăă submăndibulărăă
de 2-3 cm;
• drenăj;
• trătămentul ditnelui căuzăl;
• trătăment medicămentos.
1.3.2.2. SPAȚIUL SUBMANDIBULAR
A. DELIMITARE
• Anterior → păâ ntecele ănterior ăl m. digăstric;
• Posterior → păâ ntecele posterior ăl m. digăstric;
• Superior → măndibulă, m. milohioidiăn;
• Inferior → hioidul;
• Mediăl → mm. milohioidiăn, hioglos, stiloglos;
• Lăterăl → tegument, m. plătysmă.
• Recesus = portțiuneă posterioărăă ă sp.
Submăndi-bulăr, distăl m. milohioidiăn,
despăă rtțităă de căvită-teă orălăă prin mucoăsă
plănsț eului bucăl.
B. ETIOLOGIE
• Infectții dento-părodontăle ăle M inferiori;
• Litiăză sălivărăă submăndibulărăă infectătăă ;
• Adenitele submăndibulăre supurăte;
• Extensiă unui proces supurătiv locălizăt îântr-o • Adenopatiile specifice – TBC, luetice – lipsesc • Tumefăctțiă plănsț eului bucăl, mucoăsă
lojăă /spătțiu îânvecinăt – sublinguăl, părotidiăn, bu- semnele de inflămătție ăcutăă . edemătțiă-tăă – ăspect de „creăstăă de cocosț ”,
căl, lăterofăringiăn. E. TRATAMENT depozit de fălse membrăne.
C. TABLOU CLINIC • Incizia intraorală – căâ nd supurătțiă evolueăzăă • Tulburăă ri functționăle mărcăte – disfăgie, jenăă îân
• Tumefăctție îân regiuneă submăndibulărăă , ce se îân recesus – lă nivelul bombăă rii măxime, îân măsticătție, misț căă rile limbii sunt dureroăse.
poăte extinde ănterior căă tre regiuneă submento- dreptul ultimilor 2 molări. D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
nierăă sț i posterior căă tre m. sternocleidomăstoidi- • Flegmonul difuz al planșeului bucal – semne
• Drenaj 24 – 48 h.
ăn. toxico-septice cărăcteristice, tumefăctție durăă -
• Tegumentele sunt destinse, călde. • Incizia cutanată – îân 1/3 posterioărăă ă regiunii lemnoăsăă .
• Pălpăreă este dureroăsăă – initțiăl se percepe im- submăndibulăre. • Abcesul spațiului submandibular –
păstăre, ăpoi ăpăre fluctuentță. • Drenaj 48 – 72 h. fenomene-le exoorăle sunt măi ăccentuăte.
• Trismus. • Trătămentul dintelui căuzăl. • Whartonita, periwhartonita – prin păpilă că-
• Mucoăsă plănsț eului bucăl sț i ă pilierului ămigdă- nălului Whărton se evăcueăzăă secretție purulentăă
• Trătăment medicămentos.
liăn ănterior este congestionătăă sț i edemătțiătăă . lă presiune pe glăndăă .
• Evolutție îân recesus → fluctuentțăă pe fătță internăă • Tumori chistice ale planșeului bucal – chist
ă măndibulei, îân dreptul ultimilor 2 molări. 1.3.2.3. SPAȚIUL SUBLINGUAL dermoid, rănulăă – lipsesc semnele inflămătorii,
• Tulburăă ri functționăle – măsticătție sț i deglutitție – A. DELIMITARE evolutție îândelungătăă .
disfăgie cu odinofăgie. • Superior → mucoăsă sublinguălăă ; E. TRATAMENT
• Stăre generălăă ălterătăă – febrăă , frison, • Inferior → m. milohioidiăn;
• Incizie cutanată – lă 1/2 distăntței dintre
tăhicărdie. • Anterior → fătță inferioărăă ă ărcului mentonier;
mărgi-neă băzilărăă sț i osul hioid.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Posterior → osul hioid;
• Mediăl → m. geniohioidiăn; • Incizia intraorală – îân colectții limităte, superfi-
• Adenita supurată submandibulară – debut ciălizăte lă mucoăsăă , căâ t măi ăproăpe de fătță
nodulăr, nu prezintăă trismus, disfăgie măi putțin • Lăterăl → ărcul mentonier.
B. ETIOLOGIE inter-năă ă măndibulei.
ăccentuătăă .
• Abcesul spațiului corpului mandibular – • Infectții dento-părodontăle ăle frontălilor, PM sț i • Trătămentul dintelui căuzăl.
locă-lizăt strict îân jurul mărginii băzilăre ă M inferiori; • Trătăment medicămentos.
măndibulei. • Litiăză cănălului Whărton;
• Abcesul de spațiu sublingual – fenomenele • Punctții septice; 1.3.2.4. SPAȚIUL SUBMENTONIER
exoorăle sunt măi sț terse, mucoăsă plănsț eului orăl • Retentție de corpi străă ini; A. DELIMITARE
este edemătțiătăă , congestionătăă . • Difuzăreă infectțiilor din lojile vecine – sublingu- • Superior → m. milohioidiăn.
• Abcesul spațiului submentonier – tumefăctțiă ălăă opusăă , submăndibulărăă , submentonierăă . • Inferior → făsciă cervicălăă superficiălăă , m.
este locălizătăă măi ănterior, lipsesc semnele plătys-mă.
C. TABLOU CLINIC
endo-orăle. • Posterior → osul hioid.
• Semne extrăorăle putțin evidente – tumefăctție
• Flegmonul de planșeu bucal – stăreă generălăă • Anterior → ărcul mentonier.
submentonierăă limitătăă .
este ălterătăă , sunt interesăte sț i spătțiile • Lăterăl → păâ ntecele ănterior ăle m. digăstric.
subluguăle sț i submăndibulăre opus. B. ETIOLOGIE
6
• Infectții dento-părodontăle ăle dintților frontăli • Tumori chistice suprăinfectăte lă nivelul
inferiori. rămului verticăl măndibulăr.
• Stăfilococii cutănăte lăbio-mentoniere. • Frăcturi de unghi măndibulăr.
• Extindereă proceselor supurătive din spătțiile • Osteomielită rămului verticăl măndibulăr.
îân-vecinăte. C. TABLOU CLINIC
C. TABLOU CLINIC • Tumefăctțiă regiunii măsteriene (ărcădă zigomă-
• Tumefăctție submentonierăă , cu tegumente des- ticăă – gonion).
tinse, congestionăte, lucioăse. • Tegumente congestionăte, destinse, lucioăse.
• Simptomătologie orălăă ăbsentăă . • Impăstăre/fluctuentțăă.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Durere.
• Adenite supurăte – debut nodulăr. • Edem de vecinăă tăte
• Abcesul spătțiului sublinguăl – simptomătologie – temporăl;
orălăă mărcătăă . – geniăn;
E. TRATAMENT – submăndibulăr;
– retromăndibulăr.
• Incizie cutănătăă lă 1/2 distăntței dintre hioid sț i
• Trismus intens – semn functționăl dominănt!
mărgineă băzilărăă .
• Tumefăctție sț i congestie infiltrătivăă de-ă lungul
• Drenăj 24 – 48 h. mărginii ănterioăre ă rămului verticăl.
• Trătămentul dintelui căuzăl.
• Trătămentul dintelui medicămentos. 1.4. INFECȚIILE SPAȚILOR FASCIALE D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
SECUNDARE • Abcesul spațiului bucal – tumefăctțiă e plăsătăă
măi ănterior.
• Adenita supurată pretragiană – debut nodu-
1.4.1. SPAȚIUL MASETERIN lăr, locălizăre preăuriculărăă , trismus moderăt său
A. DELIMITARE ăbsent.
• Mediăl → rămul verticăl ăl măndibulei. • Abcesul parotidian – tumefăctțiă mănsț oneăzăă
• Lăterăl → m. măseter. mărgineă posterioărăă ă rămului verticăl
• Superior → ărcădă zigomăticăă , spătțiul infrătem- măndibu-lăr.
porăl. • Parotidita acută supurată – lă presiuneă pe
• Inferior → chingă pterigo-măseterinăă , mărgineă glăndăă se exteriorizeăzăă sălivăă ămestecătăă cu pu-
băzilărăă ă măndibulei. roi.
• Anterior → mărgineă ănterioărăă ă m. măseter. • Osteomielita ramului mandibular – evolutție
• Posterior → mărgineă posterioărăă ă rămului ăs- îândelungătăă , semn Vincent D’Alger pozitiv, RAD
cendent, îânconjurătăă de glăndă părotidăă . confirmăă Dx.
B. ETIOLOGIE
• Infectții dento-părodontăle M3.
7
• Formațiuni tumorale chistice benigne/mălig-
ne ăle rămului măndibulăr căre ău erodăt cortică-
lă – evolutție îândelungătăă .
E. TRATAMENT
• Incizia cutanată
– procese supurătive cu trismus intens, cu
tendintțăă extensivăă ;
– 5-6 cm de lă nivelul mărginii ănterioăre
ă măseterului, ocolind gonionul;
– drenăj 3-4 zile.
• Incizia intraorală
– colectții locălizăte îân părteă ănterioărăă ă
spătțiului măseterin, căre bombeăzăă lă mucoăsăă îân
ăfără mărginii ănterioăre ă rămului ăscendent;
– incizie verticălăă , de lă văâ rful coronoidei
păâ năă îân fornixul vestibulăr inferior, lăterăl de
măr-gineă ănterioărăă ă rămului ăscendent.
• Trătăment medicămentos.
• Trătămentul dintelui căuzăl.
1.4.2. SPAȚIUL PTERIGOMANDIBULAR
A. DELIMITARE
• Anterior → răfeul pterigo-măndibulăr.
• Posterior → glăndă părotidăă .
• Mediăl → m. pterigoidiăn intern.
• Lăterăl → fătță internăă ă rămului ăscendent
măn-dibulăr.
• Inferior → chingă pterigo-măndibulărăă .
B. ETIOLOGIE
• Procese infectțioăse ăle M inferiori.
• Punctțiid ănestezice septice lă spină Spix.
C. TABLOU CLINIC
• Semne exoorăle putțin evidente.
• Tumefăctție subăngulomăndibulărăă .
• Trismus.
• Tumefăctție mediăl de plică pterigo-mădni-
bulărăă .
• Congestiă mucoăsei.
• Fluctuentțăă/impăstăre.
• Disfăgie, odinofăgie.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Supurații de spațiu latero-faringian – tulbu-
răă ri ăccentuăte de deglutitție, torticolis.
• Osteomielita de ram mandibular – evolutție
îân-tăâ rziătăă , semn Vincent D’Alger pozitiv, RAD
confir-măă Dx.
• Tumori de spațiu pterigo-mandibular – lip-
sesc semnele inflămătorii.
E. TRATAMENT
• Incizia cutanată
– incizie subăngulomăndibulărăă ;
– pensă hemostăticăă se introduce pe fătță
internăă ă rămului ăscendent ăl măndibulei,
disoci-indu-se fibrele pterigoidiănului;
– contăct cu osul îân permănentțăă.
• Incizia intraorală
– supurătții limităte căre bombeăzăă îân păr-
teă ănterioărăă ă spătțiului;
– incizie verticălăă de 3-4 cm, îântre mărgi-
neă ănterioărăă rămului sț i plică pterigo-măndibu-
lărăă , de lă trigonul retromolăr păâ năă lă băză ăpofi-
zei coronoide.
• Trătăment medicămentos.
• Trătămentul dintelui căuzăl.
8
1.4.3. SPAȚIUL TEMPORAL SUPERFICIAL ȘI
PROFUND
A. DELIMITARE
• Spațiul temporal superficial
– Mediăl → m. temporăl;
– Lăterăl → făsciă temporălăă superficiălăă ;
– Superior → periostul crăniăn;
– Inferior → spătțiul măseterin.
• Spațiul temporal profund
– Mediăl → osul temporăl;
– Lăterăl → m. temporăl;
– Superior → insertțiă m. temporăl pe
creă-stă temporălăă inferioărăă ;
– Inferior → spătțiul infrătemporăl.
B. ETIOLOGIE
• Extindereă processelor supurătive din ălte
spătții – infrătemporăl.
• Trăumătisme.
• Stăfilococii cutănăte ăle regiunii temporăle.
C. TABLOU CLINIC
• Trismus intens.
• Supurătții ăle spătțiului temporăl superficiăl →
tu-mefăctție suprăzigomăticăă , temporălăă sț i
posterior de rebordul orbităl lăterăl.
• Supurătții ăle spătțiului temporăl profund → tu-
mefăctție temporălăă discretăă sț i tumefăctție peritu-
berozitărăă .
D. TRATAMENT
• Incizia cutanată
– suprăzigomăticăă /temporălăă ;
– pentru drenăreă spătțiului temporăl pro-
fund este necesărăă trăversăreă m. temporăl –
con-tăct cu osul.
– drenaj cu 2 tuburi de dren 48 – 72 h.
• Incizia intraorală – perituberozitărăă .
• Trătăment medicămentos.
• Trătăment căuzăl.
1.4.4. SPAȚIUL LATEROFARINGIAN
A. DELIMITARE
• Mediăl → constrictorii făringieni superior sț i
mij-lociu.
• Lăterăl → m. pterigoidiăn intern, căpsulă păroti-
diănăă .
• Superior → băză crăniului.
• Inferior → osul hioid.
• Anterior → răfeul pterigomăndibulăr, spătțiul
sublinguăl, spătțiul submăndibulăr.
• Posterior → spătțiul retrofăringiăn.
B. DIVIZIUNE, CONȚINUT ȘI COMUNICĂRI
• Este subdivizăt de diăfrăgmă stiliănăă îân:
– sp. retrostiliăn;
– sp. prestiliăn.
• Constituția diafragmei stiliene
– procesul stiloidiăn ăl osului temporăl;
– păâ ntecele posterior ăl m. digăstric;
– buchetul Riolan Haller:
► m. stilohioidiăn lăterăl (ext);
► m. stilofăringiăn (xx );
► m. stiloglos (int);
► lig. stilohioidiăn;
► lig. stilomăndibulăr.
– făsciă stilofăringiănăă (ăripioărele fărin-
gelui).
• Conținutul spațiului prestilian
– prelungireă făringiănăă ă glăndei păroti-
de;
– ă. făringiănăă ăscendentăă .
• Conținutul spațiului retrostilian
– ă. cărotidăă internăă ;
– v. jugulărăă internăă ;
– nn. IX, X, XI, XII; • Hemorăgii ăle ăselor mări – ă. cărotidăă internăă ,
– găngiolnul simpătic cervicăl superior. v. jugulărăă internăă .
• Comunicări • Propăgăreă infectției căă tre endocrăniu său medi-
– lojă părotidiănăă ; ăstin, de-ă lungul văselor mări.
– fosă infrătemporălăă sț i spătțiul pterigo- • Insuficientțăă respirătorie obstructivăă ăcutăă , prin
măndibulăr; edemul glotei.
– spătțiul retrofăringiăn; F. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
– lojă mărilor văse; • Flegmonul ămigdăliăn – ămigdălă măă rităă , cu
– lojă submăndibulărăă . cripte purulente.
C. ETIOLOGIE • Abcesul de spătțiu submăndibulăr, cu evolutție îân
• Pericoronărite supurăte lă nivelul M3. recessus – peretele lăterăl ăl făringelui nu este
• Amigdălite. ăfectăt.
• Otite medii. • Tumori lăterofăringiene – evolutție îândelungătăă ,
• Părotidite supurăte căre ău efrăctționăt căpsulă. făă răă semne inflămătorii.
D. TABLOU CLINIC G. TRATAMENT
Debut cu dureri lă deglutitție. • Incizia intraorală
• Compartiment anterior
– supurătțiile spătțiului prestiliăn, căâ nd co-
– bombăreă peretelui lăterăl ăl făringelui;
lectțiă este superficiălăă , ăcoperităă doăre de
– deviereă uvulei spre părteă săă năă toăsăă ;
mucoă-să făringiănăă ăflătăă îân tensiune;
– tumefăctție subăngulomăndibulărăă ;
– incizie verticălăă părălelăă cu răfeul pteri-
– trismus ăccentuăt;
gomăndibulăr, ce vă interesă strict mucoăsă;
– dispnee, disfăgie, odinofăgie.
• Compartiment posterior – se păă trunde îântre mm. pterigoidiăn in-
– tumefăctțiă peretelui postero-lăterăl sț i tern sț i constrictor superior ăl făringelui;
pilierului ămigdăliăn posterior; – ătentție deosebităă pentru ă nu sectționă
– trismus discret; ă. făringiănăă ăscendentăă ;
– torticolis – implicăreă n. XI.
– drenăjul nu este indispensăbil –
• Stare generală alterată – tăhicărdie, cefălee, ăgi-
contrăc-tțiă mm. făringovelări ăsigurăă evăcuăreă
tătție, febrăă , frison, curbăturăă , ămetțeli.
colectției.
• Sindrom Horner
• Incizia cutanată
– implicăreă gănglionului cervicăl superi-
or; – supurătțiile spătțiului retrostiliăn/toătăă
– ptozăă pălpebrălăă ; lojă;
– miozăă ; – incizie submăndibulărăă ;
– ănhidroză hemifăciesului respectiv;
– incizii pre- sț i retroSCM căâ nd supurătțiie
– cu său făă răă enoftălmie.
ău tendintță de ă difuză căă tre mediăstin.
E. COMPLICAȚII
9
 • Difuzarea infecției îân spătțiul prevertebrăl sț i D. TRATAMENT
1.4.5. SPAȚIUL RETROFARINGIAN ăpoi descendent căă tre mediăstin. • Similăr supurătțiilor de spătțiu retrofăringiăn.
A. DELIMITARE E. TRATAMENT • Dupăă deschidereă spătțiului retrofăringiăn se
• Superior → băză crăniului. • Incizia cervicală păă -trunde îân spătțiul prevertebrăl prin făsciă
• Inferior → C7-T1, mediăstinul. ălărăă .
– pe mărgineă ănterioărăă ă m. SCM;
• Anterior → peretele posterior ăl făringelui;
• Posterior → făsciă ălărăă , spătțiul prevertebrăl; – lăterăl de cărtilăjul tiroidiăn, mediăl de
teăcă căroticăă . 1.4.7. SPAȚIUL PAROTIDIAN
• Mediăl → spătțiul lăterofăringiăn.
• Lăterăl → spătțiul lăterofăringiă controlăterăl. • Incizie intraorală A. DELIMITARE
B. ETIOLOGIE • Anterior → mărgineă posterioărăă ă rămului
– îân colectții strict limităte;
• Extindereă proceselor infectțioăse din spătțiile măndibulăr.
– incizie verticălăă pe liniă mediănăă cu sec- • Postero-mediăl → păâ ntecele posterior ăl m. di-
ve-cine. tționăreă m. constrictor superior ăl făringelui. găstric, mm. stilieni.
C. TABLOU CLINIC
• Lăterăl → făsciă părotideo-măseterinăă .
• Examen general
1.4.6. SPAȚIUL PREVERTEBRAL – „DANGER B. ETIOLOGIE
– febrăă , frison;
ZONE” • Supurătțiile glăndei părotide – părotidite
– odinofăgie;
– dureri cervicăle; A. DELIMITARE supură-te, litiăze părotidiene supurăte.
– redoăreă cefei; • Se îântinde pe toătăă lungimeă găâ tului. • Adenitele intrăpărotidiene supurăte.
– gretțuri, văă rsăă turi. • Anterior → făsciă ălărăă . • Extindereă infectțiilor din spătțiile vecine –
• Examen local • Posterior → făsciă prevertebrălăă , corpurile ver- obrăz, spătțiul măseterin, spătțiul pterigo-
– tumefiereă găâ tului; tebrelor, mm. profunzi ăi găâ tului. măndibulăr, spătțiul lătero-făringiăn.
– bombăreă peretelui posterior ăl făringe- • Lăterăl → procesele trănsverse ăle vertebrelor • Procese infectțioăse ăl M3 inferiori.
lui; cervicăle.
• Măstoidite, infectții ăle conductului ăuditiv ex-
– siăloree; B. ETIOLOGIE
tern.
– dispnee. • Extensiă supurătțiilor din spătțiile îânvecinăte.
C. TABLOU CLINIC
C. TABLOU CLINIC • Tumefăctție îântre măstoidăă sț i mărgineă posteri-
• Febrăă , frison. oărăă ă rămului verticăl, ce se extinde răpid spre
• Odinofăgie. obrăz sț i regiuneă submăndibulărăă .
D. COMPLICAȚII • Dureri cervicăle. • Tegumente destinse, lucioăse, congestionăte.
• Insuficiența respiratorie acută obstructivăă – • Redoăreă cefei. • Impăstăre său fluctuentțăă.
prin bombăreă ăccentuătăă ă peretelui posterior ăl • Gretțuri, văă rsăă turi. • Limităreă ăntălgicăă ă deschiderii gurii.
făringelui. • Tumefiereă găâ tului. • Disfăgie, odinofăgie – prin interesăreă lobului
• Fistulizare lă nivelul peretelui făringiăn cu • Bombăreă peretelui posterior ăl făringelui. fă-ringiăn ăl glăndei.
ăspi-rătțiă secretție purulente sț i pneumonie de • Dispnee. • Torticolis usț or.
ăspirătție consecutivăă . • Disfonie. • Stăre generălăă ălterătăă .
• RISC DE EXTINDERE IÎN MEDIASTIN!!! • Intrăorăl – semne clinice reduse.

10
• Secretție sălivărăă modificătăă – dăcăă punctul de
plecăre ăl ăbcesului este părotidită supurătăă său
procesul supurătiv ăl lojei ă invădăt părenchimul
glăndulăr.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Parotidite acute supurate – secretție sălivărăă
modificătăă .
• Tumori parotidiene suprainfectate – defor-
măreă regiunii precede fenomenele inflămătorii.
• Abcesul spațiului maseterin – tumefăctție
locă-lizătăă măi ănterior, trismus mărcăt.
• Adenite supurate intraparotidiene – debut
nodulăr.
E. TRATAMENT
• Incizie cutănătăă subăngulomăndibulărăă – se
per-foreăzăă făsciă părotideo-măseterinăă .
• Incizie preăuriculărăă prelungităă sub lobul ure-
chii retromăndibulăr
– se imprimăă pensei o directție orizontălăă ,
părălelăă cu rămurile n. făciăl;
– drenăj 5-6 zile – părenchimul glăndulăr
sfăcelizăt se eliminăă lent.
1.5. INFECȚII ALE SPAȚIILOR FASCIALE CU
LOCALIZĂRI PARTICULARE
1.5.1. ABCESUL LIMBII 1.5.2. ABCESUL ORBITEI
A. ETIOLOGIE A. ETIOLOGIE
• Leziuni trăumătice. • Sinuzite etmoidăle, frontăle, măxilăre.
• Hemătoăme său formătțiuni tumorăle suprăin- • Extindereă din spătțiile vecine – infrătemporăl,
fectăte. bucăl.
• Difuzăreă proceselor septice din spătțiile vecine.
B. TABLOU CLINIC
B. LOCALIZARE • Edem pălpebrăl intens, superior/inferior, cu im-
• 2/3 ănterioăre – portțiuneă mobilăă .
plicăreă unghiului extern/inter, îân functție de cău-
• 1/3 posterioărăă . ză supurătției.
• Superficiăl/profund. • Dureri pulsătile lă nivelul orbitei.
• Supurătție difuzăă . • Tegumentele pleoăpelor congestionăte sț i
C. TABLOU CLINIC lucioă-se.
• Tumefiereă limbii. • Chemozis.
• Amprentele dintților pe mărginile lăterăle ăle • Exoftălmie moderătăă .
• Durere lă presiuneă pe globul oculăr.
limbii.
• Mobilităte diminuătăă ă globului oculăr.
• Infiltrătul inflămător se poăte extinde sț i lă nive-
lul plănsț eului bucăl. • Reflex fotomotor păă străt.
• Misț căă rile limbii sunt dureroăse. • Stăre generălăă ălterătăă .
• Tulburăă ri de deglutitție, fonătție, respirătție. C. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL • Abcesul spațiului infratemporal – sț tergereă
• Chisturi dermoide suprăinfectăte – evolutție îân- reliefului ărcădei temporo-zigomătice, trismus
delungătăă . in-tens, tumefăctție perituberozitărăă .
• Tumori măligne ăle limbii suprăinfectăte. • Tromboflebita de sinus cavernos – semne ne-
urologice sț i oftălmologice.
E. TRATAMENT
• Abcesul palpebral – supurătțiă este locălizătăă
• Incizie orală îântr-un ănumit sector ăl pleoăpei, făă răă interesăreă
– îân supurătțiie portțiunii mobile; globului oculăr său ă grăă simii periorbităre.
– pe măximă bombăre, longutudinăle, pă- D. TRATAMENT
rălele cu mărginile limbii său cu liniă mediănăă . • Incizie cutanată
• Incizie cutanată – unghiul intern – îân sinuzite etmoidăle;
– supurătțiile băzei limbii; – mărgineă superioărăă ă orbite – sinuzită
– incizie ărcuătăă îântre menton sț i hioid; frontălăă ;
– se trăverseăzăă mm. plănsț eului orăl păâ năă – mărgineă inferioărăă , unghiul extern – si-
lă băză limbii, sub control pălpător. nuzită măxilărăă .
11
 1.6.1. FLEGMONUL PLANȘEULUI BUCAL
(ANGINA LUDWIG)
A. GENERALITĂȚI
• Supurătțiă cuprinde toăte spătțiile plănsț eului bu-
căl: submentonier, sublinguăle, submăndibulăre.
• Punctul de plecăre – spătțiul sublinguăl.
• Supurătțiă se poăte extinde din plănsț eul bucăl
căă -tre limbăă , spătțiul lătero-făringiăn, spătțiul
infră-temporăl, regiunile cervicăle ănterioăre sț i
medi-ăstin.
B. ETIOLOGIE
• Procese septice dento-părodontăle ăle
molărilor inferiori.
• Pericoronărite M3 inferior.
C. TABLOU CLINIC
• Debut – supurătție de spătțiu sublinguăl.
• Tumefăctțiă sublinguălăă se extinde răpid bilăte-
răl sț i fuzeăzăă răpid submăndibulăr bilăterăl sț i
submentonier.
• Tumefăctție măsivăă de lă un gonion lă celăă lălt.
• Edem difuz gelătinos lă periferie – geniăn,
cervi-căl, suprăclăviculăr, presternăl – „edem îân
peleri-năă ”.
• Tegumentele nu prezintăă fenomene inflămătorii
ăcute, dăr sunt livide, mărmorăte, cu său făă răă sfă-
cele/flictene.
• Lă pălpăre se constătăă durităte lemnoăsăă ,
ăbsen-tță fluctuentți, cu său făă răă crepitătții găzoăse
îân făze ăvănsăte.
• Plănsț eul bucăl ănterior bombeăzăă deăsupră
mărginii incizăle ă frontălilor inferiori – „creăstăă
de cocosț ”.
1.6. SUPURAȚII DIFUZE • Mucoăsă este rosț ie-violăcee, edemătțiătăă , cu de-
pozite fibrino-leucocităre – fălse membrăne.
12
• Limbă îâmpinsăă superior sț i posterior, măă rităă de
volum, se constăntăă ămprentele dintților pe
mărgi-nile portțiunii mobile.
• Pălpăre bimănuălăă – durităte lemnoăsăă ă
tțesutu-rilor din lojile interesăte sț i eventuăl
crepitătții găzoăse.
D. TULBURĂRI FUNCȚIONALE
• Trismus.
• Odinofăgie/disfăgie.
• Dispnee – initțiăl de căuzăă obstructivăă , ulterior
de căuzăă centrălăă prin intoxicăreă centrilor
respiră-torii bulbo-pontini.
• Disfonie.
• Sălivătție ăbundentăă , sălivă este văâ scoăsăă .
• Hălenăă fetidăă .
• Stăre toxico-septicăă – se instăleăzăă îân primele 2
zile de lă debut, cu ădinămie/ăgitătție, făcies păă -
măâ ntiu, subicteric, ciănotic.
• Initțiăl febrăă 39 – 40°C.
• Ulterior discordăntțăă îântre puls (tăhicărdic > 120
bpm, slăb perceptibil) sț i temperăturăă (37 – 37,5
°C).
• Neutrofilie, leucocitozăă , deviereă lă stăâ ngă ă for-
mulei Arneth, ănemie.
• Oligurie cu suălbuminurie, cilindrurie, glicozu-
rie.
• Apăritțiă dispneei toxice bulbăre = semn de
grăvi-tăte deosebităă !!
E. COMPLICAȚII
• Infectțiă se poăte extinde căă tre:
– crăniu → meningite, tromboflebită sinu-
sului căvernos;
– mediăstin → mediăstinităă ;
– plăă măâ n → găngrenăă pulmonărăă .
F. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Supurătțiile spătțiilor făsciăle ăle plănsț eului
bucăl.
• Adenopătii metăstătice nivel I suprăinfectăte –
evolutție măi îândelungătăă , stăreă generălăă nu este
ălterătăă de tip toxico-septic.
G. TRATAMENT
• Incizie submentosubmandibulară bilaterală,
de lă un gonion lă celăă lălt.
• Sectționăreă păâ ntecelor ănterioăre ăle mm. di-
găstrici sț i ă mm. milohioidieni.
• Drenăreă lărgăă ă tuturor spătțiilor plănsț eului
bu-căl.
• Explorăreă spătțiilor lăterofăringiene sț i ă limbii.
• Se evăcueăzăă o serozităte murdărăă sț i fetidăă .
• Drenaj 5-7 zile, irigații cu solutțiid ăntiseptice
de 4-6 ori pe zi.
• Reechilibrăre hidro-electroliticăă .
• Hidrătăre.
• Tonice cărdiăce.
• Vitămine.
• Antibioterăpie.
• Antiinflămătorii.
• Evoluția favorabilă se evidentțiăzăă prin:
– ăpăritțiă îân plăgăă ă secretției purulente;
– dispăritțiă fenomenelor toxico-septice.
1.6.2. FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL
A. GENERALITĂȚI
• Intereseăzăă toăte lojile superficiăle sț i profunde
ăle fetței – obrăz, lojă măseterinăă , fosă temporălăă ,
fosă infrătemporălăă , lojă submăndibulărăă , uneori
sinusul măxilăr sț i orbită.
• Măxilărul sț i măndibulă sunt deperiostăte, cu
periostul distrus, necrozăt.
• Stăre toxico-septicăă similărăă celei descrise lă • Tromboflebită de sinus căvernos.
flegmonul difuz ăl plănsț eului bucăl. • Meningită.
• Supurătții peleuro-pulmonăre său hepăto-
renăle.
B. ETIOLOGIE
• Infectții dento-părodontăle ăle dintților măxilări F. TRATAMENT
său măndibulări.
• Incizii multiple intră sț i extrăorăle, făă răă ă măi re-
• Complicătții ăle trăumătismelor crănio-făciăle.
spectă considerentele fizionomice.
• Complicătții ăle stăfilocociilor cutănăte făciăle.
C. TABLOU CLINIC • Incizii submăndibulăre, suprăzigomătice, tem-
• Intereseăzăă spătțiile bucăl, măseterin, temporăl, porăle, periorbităre.
infrătemporăl, submăndibulăr. • Incizii intrăorăle vestibulăre, perituberozităre,
• Se poăte extinde lă nivelul sinusului măxilăr sț i de-ă lungul mărginii ănterioăre ă rămului ăscen-
orbitei. dent măndibulăr.
• Debut – supurătție de spătțiu bucăl său • Drenăj – 5-7 zile.
submăndi-bulăr. • Trătăment medicămentos.
• Procesul infectțios se extinde răpid, interesăâ nd
celelălte spătții.
• Tegumente ciănotice, îân tensiune.
• Edem de îânsotțire – pălpebrăl, pirămidă năzălăă ,
buze.
• Tumefăctțiă este durăă lă pălpăre, făă răă fluctuentțăă.
• Mucoăsă jugălăă sț i lăbiălăă tumefiătăă , ăcoperităă
cu fălse membrăne, cus ămprentele dintților.
• Trismus.
• Hălenăă fetidăă .
• Sălivăă văâ scoăsăă .
• Stăre toxico-septicăă .
• Discordăntțăă puls/temperăturăă .
• Probe biologice modificăte.
D. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Supurații de spațiu bucal – procesul supurătiv
este limităt, ăbsentță semnelor toxico-septice.
• Tumori jugale suprainfectate – tumoră jugălăă
precede infectțiă, evolutție îândelungătăă .
E. COMPLICAȚII
• Osteomielită măxilărului său măndibulei.
13
 • Afectțiuni dento-părodontăle supurătive.
• Complicătții postoperătorii ăle inciziilor de
supu-rătții ăle spătțiilor primăre său secundăre.
• Tromboză septicăă ă văselor terminăle →
necroză sistemului musculo-ăponevrotic.
• Initțiăl infectțiă este locălizătăă subcutănăt.
1.7. FASCIITELE NECROZANTE • Se poăte extinde sț i lă făsciă cervicălăă profundăă .
E. TABLOU CLINIC 1.8. COMPLICAȚIILE INFECȚIILOR ORO-
• Debut – congestiă tegumentului. MAXILO-FACIALE
A. GENERALITĂȚI
• Afectțiuni răre de tip găngrenos, căre • Dureri locăle ătroce.
intereseăzăă tțesuturile dermăle sț i făsciile, • Ulterior – tumefăctție ce se extinde răpid. 1.8.1. MEDIASTINITA
subminăâ nd structu-rile superficiăle cutănăte, • Stăre generălăă cu fenomene toxico-septice.
A. GENERALITĂȚI
îânsotțite de ălterăreă stăă -rii generăle de tip toxico- • IÎn evolutție – hipoesteziă tegumentului prin
• Afectțiunie extrem de severăă , cu rătăă crescutăă de
septic. ăfec-tăreă terminătțiilor nervoăse senzitive de
mortălităte.
• Evolutție răpidăă sț i rătăă îânăltăă de mortălităte. căă tre tțe-sutul necrotic.
• Complicătție ă chirurgiei cărdiăce.
• Măi frecvente lă extremităă tți sț i îân regiuneă ăbdo- • Tegumentul devine brun violăceu dătorităă
B. DELIMITAREA MEDIASTINULUI
minălăă . trom-bozei văsculăre septice → necroză sț i
lichefăctțiă tegumentului cu expunereă făsciei sț i ă • Mediastinul superior
B. ETIOPATOGENIE
tțesutului celulăr subcutănăt necrozăt. – Superior → ăpertură torăcicăă superioă-
• Infectție cu Streptococ beta-hemolitic grup A, ce răă ;
determinăă necroză făsciei, ă tțesutului subcutănăt F. TRATAMENT
– Inferior → un plăn oblic ce trece prin
sț i ă văselor săngvine. • Deschidereă sț i drenăjul spătțiilor ăfectăte.
jonctțiuneă dintre mănubriul sternăl sț i corpul
• Stăfilococ ăuriu, germeni ănăerobi, Grăm-. • Necrectomie = îândepăă rtăreă tțesuturilor ster-nului sț i mărgineă inferioărăă ă T4;
C. FACTORI FAVORIZANTț I necroză-te. – Lăterăl → pleură, văâ rfurile pulmonilor.
• Afectțiuni ce determinăă tulburăă ri văsculăre peri- • Irigătții cu solutții ăntiseptice. • Mediastinul anterior
ferice, cu modificăă ri ăle peretților văselor cu căli-
• Antibioterăpie cu spectru lărg. – Anterior → sternul;
bru mic:
– DZ; • Plăstiă defectelor cutănăte dupăă stingereă pro- – Posterior → fătță ănterioărăă ă pericărdu-
– ăterosclerozăă ; cesului infectțios. lui;
– obezităte; – Lăterăl → pleură;
– mălnutritție; – Inferior → diăfrăgmul.
– etilism cronic; • Mediastinul mijlociu
– mixedem; – Anterior → fătță ănterioărăă ă pericărdu-
– corticoterăpie îândelungătăă . lui;
D. POARTA DE INTRARE – Posterior → plăn frontăl ce trece prin
• Nu este decelătăă îântotdeăună. bă-ză inimii;
• Trăumătisme cu solutții de continuităte.
14
 – Lăterăl → fetțele mediăstinăle ăle plăă măâ - • Posterior → făsciă trănsversăă → plexul venos • Dx certitudine – CT.
nilor. pterigoidiăn → sinusul venos pietros inferior → • Trătăment – specific neurochirurgicăl
• Mediastinul posterior si-nusul băzilăr → sinusul căvernos.
– Anterior → plăn frontăl ce trece prin bă- C. TABLOU CLINIC 1.8.4. MENINGITA
ză inimii; • Debut • Complicătție rărăă .
– Posterior → corpurile vertebrăle T5 – – dureri oculăre; • Clinic
L2. – sensibilităte lă presiuneă pe globul ocu- – ălterăreă stăă rii generăle sț i ă stăă rii de
C. TABLOU CLINIC lăr; consț tientțăă;
• Alterăreă mărcătăă ă stăă rii generăle. – stăre generălăă ălterătăă , febre, frisoăne; – febrăă , cefălee, vomăă ;
• Febrăă . – păreză n. VI – imposibilităteă misț căă rilor – rigidităteă cefei;
• Dispnee. de lăterălităte. – semne Kernig sț i Brudzinski pozitive.
• Tăhicărdie. • În evoluție • Dx certitudine – exăminăreă LCR.
• Hipotensiune ărteriălăă . – edem pălpebrăl; • Trătăment – specific neurologic.
• Durere torăcicăă sț i mediăstinălăă . – chemozis; 1.9. LIMFADENITELE CERVICO-FACIALE
• Emfizem subcutănăt. – ptozăă bulbărăă ; NESPECIFICE
• Semnul Hamman – crepitănte ăscultăte – ăfectăreă nn. III, IV, V1 → oftălmoplegie,
precordi-ăl, sincrone cu zogomotele cărdiăce. pierdereă reflexului fotomotor, midriăzăă , hipoes-
teziă regiunii frontăle ă pleoăpei superioăre; 1.9.1. ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Leucocitozăă , neutrofilie, deviereă lă stăâ ngă ă
for-mulei leucocităre. – simptomătologiă ăpăre bilăterăl ătunci A. ADENITA ACUTĂ CONGESTIVĂ
• CR → pneumomediăstin, nivele ăerice îân căâ nd tromboză se extinde îân părteă opusăă . • Primul stădiu ăl reăctției gănglionăre, reversbil
mediăs-tin, lăă rgireă mediăstinului. • Examen fund de ochi cu trătăment ădecvăt.
• CT torăcic confirmăă diăgnosticul. – congestie venoăsăă ; • Gănglion măă rit de volum, elăstic, sensibil lă păl-
– hemorăgii retiniene. păre, cu reăctție de periădenităă moderătăă .
D. TRATAMENT
• Dx de certitudine → CT. • Microscopic, sinusurile limfătice ăle
• Drenăj mediăstinăl prin torăcotomie deschisăă . D. TRATAMENT gănglionilor sunt dilătete, cu prezentță ă
• Asocieri de ăntibiotice îân doze mări. • Specific neurochirurgicăl. numeroăse PMN sț i limfocite, iăr centrii
germinătivi sunt hipertrofiătți.
1.8.2. TROMBOFLEBITA SINUSULUI CAVERNOS B. ADENITA ACUTĂ SUPURATĂ
1.8.3. ABCESUL CEREBRAL
A. GENERALITĂȚI • Apăre căâ nd căpăcităteă de ăpăă răre ă orgănismu-
• Complicătție rărăă . lui este depăă sț ităă său floră microbiănăă căuzălăă
• Se produce prin formăreă de emboli septici ăn- • Diseminăreă infectției spre părenchimul
trenătți îân fluxul venos. este deosebit de virulentăă .
cerebrăl prin venele emisăre ăle sinusurilor
B. CĂI DE DISEMINARE • Microscopic, se constătăă dispăritțiă ărhitecturii
ăfectăte.
• Anterior → v. ăngulărăă → v. oftălmicăă superioă- normăle gănglionăre, instălăâ ndu-se procesul de
• Clinic
răă /inferioărăă → sinus căvernos. necrozăă , delimităt de o căpsulăă .
– semne de hipertensiune intrăcrăiniănăă
– cefălee, greătțăă, vomăă , edem păpilăr, convulsii;
– semne de ăfectăre neurologicăă focălăă .
15
• Periferic, ăpăre o reăctție de periădenităă
mărcătăă , ce fixeăzăă gănglionul de tțesuturile
vecine.
C. EFRACȚIONAREA CAPSULEI GANGLIONARE
• Poăte duce lă eliminăreă secretției purulente
spre exterior cu fistulizăre său poăte invădă
spătțiul fă-sciăl unde este căntonăt gănglionul, cu
simptomă-tologiă unei supurătții de spătțiu făsciăl.
D. ADENITA CRONICĂ
• Poăte urmă etăpei de congestie dăcăă infectțiă
este tținutăă îân frăâ u de reăctțiă umorălăă sț i celulărăă
de ăpăă răre ă orgănismului.
• Microscopic, sinusurile limfătice sunt populăte
cu histocite sț i măcrofăge.
• Reăctțiă scleroăsăă ă centrilor germinătivi îânceăr-
căă săă limiteze extensiă procesului inflămător.
1.9.2. ASPECTE CLINICE
1.9.2.1. ADENITA ACUTĂ CONGESTIVĂ
• Debut – nodul elăstic, sensibil lă pălpăre, cu
tegu-mente ăcoperitoăre nemodificăte.
• Ulterior, dimensiuneă cresț te, gănglionul devine
dureros spontăn sț i lă pălpăre, iăr periădenită de-
terminăă fixăreă să de tțesuturile vecine.
• Stăre generălăă discret modificătăă , cu subfebrili-
tăte.
• IÎn lipsă trătămentului, evolueăzăă căă tre ădenităă
ăcutăă supurătăă .
1.9.2.2. ADENITA ACUTĂ SUPURATĂ
A. GENERALITĂȚI
• Colectție supurătăă bine delimitătăă , cu
periădenităă perifericăă sț i durere lă pălpăre.
• Tegumente congestionăte, destinse, lucioăse, cu • Locăl, se constătăă un gănglion măă rit de volum,
fluctuentțăă lă pălpăre. de consistentțăă fermăă , nedureros.
• Stăre generălăă ălterătăă cu febrăă sț i ăstenie. • Stăreă generălăă nu este modificătăă , îânsăă probele
B. ADENITA ACUTĂ SUBMANDIBULARĂ biologice relevăă limfocitozăă sț i cresț tereă vitezei de
• Debut – nodul elăstic, nedureros sț i mobil, căre sedimentăre.
prin periădenităă se fixeăzăă lă mărgineă băzilărăă , • Evolutție trenăntăă . Se poăte reăcutiză său poăte
greu ăccesibilăă pălpăă rii. retrocedă lent dupăă îândepăă rtăreă făctorului cău-
• Tegumente congestionăte, destinse, lucioăse sț i zăl.
fluctuente lă bombăreă măximăă .
• Trismus sț i disfăgie moderăte său ăbsente. 1.9.3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Dx diferentțiăl – ăbcesul spătțiului submăndibu- A. ADENITELE ACUTE
lăr, submăxilită ăcutăă litiăzicăă . • Fenomenele supurătive ăle spătțiilor respective
C. ADENITA ACUTĂ PAROTIDIANĂ
B. ADENITELE CRONICE
• Debut – nodul mobil, fixăt prin periădenităă , căre
• Adenopătiă metăstăticăă cervicălăă .
ăpoi supureăzăă .
• Dx diferentțiăl – tumorile de părotidăă , • Boălă Hodgkin.
supurătțiile ATM, părotiditele ăcute său ăbcesul • Limfom non-hodgkiniăn.
spătțiului părotidiăn. • Leucemiă ăcutăă limfoblăsticăă .
D. ADENITA ACUTĂ GENIANĂ • Leucemiă limfocitărăă cronicăă .
• Dătăă de supurătțiă gănglionului buccinăto-comi- • Sărcoidoză.
surăl.
• Mononucleoză infectțioăsăă .
• Periădenităă intensăă .
• Infectțiă HIV.
• Tumefăctțiă poăte cuprinde spătțiul bucăl îân totă-
• Toxoplăsmoză.
lităte. Ulterior procesul se delimiteăzăă sub formă
• Limforeticuloză benignăă de inoculăre.
unui nodul cu fluctuentțăă centrălăă .
• IÎn grosimeă obrăzului se pălpeăzăă un cordon de • Rubeolă.
limfăngităă căre conduce spre poărtă de intrăre. • Adenopătiă TBC.
• Sifilisul primăr.
1.9.2.3. ADENITELE CRONICE • Sifilisul secundăr.
• Apăr de regulăă dupăă o ădenităă ăcutăă congestivăă
stăgnătăă îân evolutție, dătorităă reăctției de ăpăă răre ă 1.9.4. TRATAMENT
orgănismului său îân urmă unui trătăment ăntiin-
A. ADENITELE CONGESTIVE
fectțios incomplet reălizăt făă răă îândepăă rtăreă făcto-
• Suprimăreă făctorului căuzăl dentăr.
rului căuzăl dentăr.
16
• Trătăment medicămentos – ăntibiotice, ăntiălgi-
ce sț i AINS.
B. ADENITELE SUPURATE
• Colectții supurăte de dimensiuni reduse sț i bine
delimităte → drenăj filiform.
• Adenităă voluminoăsăă → trătăment chirurgicăl –
incizie plăsătăă decliv de colectțiă supurătăă sț i
drenăj cu tuburi de politen fixăte lă tegument sț i
mentținu-te 2-3 zile.
• Supurătțiile extinse îân îântreg spătțiul făsciăl se
tră-teăzăă că o supurătție făsciălăă odontogenăă .
C. ADENITELE CRONICE
• Suprimăreă făctorului căuzăl dentăr.
• Vităminoterăpie, văccinuri polimicrobiene, imu-
noglobuline, ăsociăte cu ăgentți fizici.
C. ASPECTE CLINICE
• Odontălgii moderăte, ăccentuăte lă presiune;
• Mobilităte dentărăă usț oărăă ;
• Impăstăre dureroăsăă îân dreptul dintelui căuzăl,
cu său făă răă deformăreă reliefului făciăl.
D. DIAGNOSTIC
• Se pune pe băză semnelor clinice;
• Confirmăt de OPG pentru identificăreă
făctorului căuzăl → se constătăă o îângrosț ăre
locălizătăă ă peri-ostului.
E. DIAGNOSTICE DIFERENȚIALE
• Osteită;
• Osteomielită;
• Supurătțiile periosoăse – prezentță puroiului.
F. TRATAMENT
• Identificăreă sț i suprimăreă fătorului căuzăl;
• Terăpie nespecificăă pentru cresț tereă căpăcităă tții
de ăpăă răre ă orgănismului – văccinuri
nespecifice, vităminoterăpie.
• Edem inflămător moderăt;
• Stăre generălăă moderăt ălterătăă ;
• Deformăreă corticălei vestibulăre/orăle căre
evolueăzăă spre fistulizăre;
• Alveolităă postextrăctționălăă
– 4 zile de lă extrăctție;
– dureri intense, rebele lă ăntălgice.
D. EXAMEN RADIOLOGIC
• Rădiotrănspărentțăă periăpicălăă difuzăă .
E. DIAGNOSTIC
• Pe băză semnelor clinice sț i rădiologice.
F. TRATAMENT
• Rădicăl său conservător.
• Neîândepăă rtăreă făctorului căuzăl duce lă
cronici-zăreă osteitei, cu risc de osteomielităă său
supură-tție periosoăsăă .

1.10.2. OSTEITA 1.10.3. OSTEOMIELITA

1.10. INFECȚIILE NESPECIFICE ALE OASELOR A. GENERALITĂȚI
MAXILARE • Infectție primărăă osoăsăă locălizătăă lă nivelul cor- 1.10.3.1. OSTEOMIELITA SUPURATĂ ACUTĂ
ticălei. A. TABLOU CLINIC
1.10.1. OSTEOPERIOSTITA B. ETIOLOGIE • Debut brusc
• Procese infectțioăse dento-părodontăle; – ălterăreă stăă rii generăle – febrăă , frison,
A. GENERALTĂȚI
• Reăctție inflămătorie osoăsăă locălizătăă , cu • Trăumătisme; insomnie, tăhicărdie;
perios-tul deformăt sț i minerălizăt excesiv. • Postextrăctționăl. – durere intensăă cu irădiere lă nivelul he-
B. ETIOLOGIE C. ASPECTE CLINICE micrăniului.
• Dominăă simptomătologiă procesului ăcut • Examen clinic
• Germeni microbieni din leziunile dento-păro-
dento-părodontăl – durere pulsătilăă , irădiătăă sț i – tumefăctție difuzăă , cu tegumente conges-
dontăle;
mobilită-te dentărăă ; tionăte, lucioăse, indurăte;
• Trăumătisme chirurgicăle/ăccidentăle. – deformăreă ămbelor corticăle osoăse;
17
 – mobilităteă dintelui căuzăl;
– ănestezie lăbio-mentonierăă (semnul
Vincent D’Alger) său îân teritoriul n. infrăorbităr.
– fistulizăreă muco-tegumentărăă (forămi-
nă Troiă) indicăă ămeliorăreă simptomătologiei;
– se evăcueăzăă
purulentăă /seches-tre;
– explorăreă trăiectelor fistuloăse relevăă
os moăle, osteitic;
– osteomielită ăcutăă supurătăă ă măxilăru-
lui
► sinus → semne clinice de
sinuzi-tăă ;
► orbităă → diplopie, chemozis,
edem pălpebrăl inferior.
B. EXAMENE COMPLEMENTARE
• Radiologic
– se făce lă 1 săă ptăă măâ năă , căâ nd deminerăli-
zăreă osoăsăă ătinge 30-60%;
– „os mărmorăt”, „miez de păâ nie” – zonele
de osteolizăă ălterneăzăă cu zone de condensăre,
contur neregulăt;
– „sărcofăg” – imăgine clăsicăă – zonăă de
os-teolizăă ce îânconjoărăă o zonăă de condensăre;
– sechestru.
• CT
– erodăreă prococe ă corticălei;
– extensiă leziunii;
– sechestre;
– frăcturi îân os pătologic.
• Scintigrafie
– metodăă de diăgnosticăre precoce – îână-
inte de ăpăritțiă modificăă rilor rădiologice;
– Technetium 99;
– Găllium 67, Indium 111 – diferentțiereă – zone de rădiotrănspărentțăă cu contur
infectției de trăumătisme său vindecăreă osoăsăă ne--regulăt ce îânconjoărăă sechestrele osoăse.
dupăă interventții chirurgicăle. B. OSTEOMIELITA SUPURATĂ CRONICĂ A COPI-
• Biopsia LULUI
– inddicătăă îân formele cu debut initțiăl cro- • Clinic
secretție nic său îân făză cronicăă ce succedăă unei forme ăcu- – frecvent lă nivelul unghiului măndibu-
te. lăr;
– debut lent ăsimptomătic;
C. DIAGNOSTICE DIFERENȚIALE
• Osteita – deformăreă ămbelor corticăle osoăse;
– este locălizătăă ; – semn Vincent D’Alger pozitiv.
– simptomătologie generălăă ăbsentăă ; • Radiologic
– se instăleăzăă dupăă un episod ăcut – zone de rădiotrănspărentțăă centrăle cu
dento-părodontăl. reăctție periostălăă .
• Supurații periosoase
C. DIAGNOSTICE DIFERENȚIALE
– evolutție măi răpidăă ;
• Displăziă fibroăsăă .
– precedăte de simptomătologiă dintelui
• Osteomul osteoid.
căuzăl.
• Tumori măligne osoăse.
D. TRATAMENT • Infectții specifice osoăse.
• Inciziă sț i drenăjul colectțiilor. D. TRATAMENT
• Lăă rgireă fistulelor. • Sechestrectomia
• Irigătții ăbundente cu solutții ăntiseptice. – lă 3-5 săă tpăă măâ ni de lă debut, dupăă con-
firmăreă rădiologicăă ă delimităă rii sechestrelor;
• Antibioterăpie cu spectru lărg.
– de preferăt pe căle intrăorălăă pentru
• Extrăctțiă dintților căuzăli. me-năjăreă periostului;
– extrăctțiă dintților căuzăli ă celor implăn-
1.10.3.2. OSTEOMIELITA SUPURATĂ CRONICĂ tătți pe sechestre.
• Corticotomia
A. OSTEOMIELITA SUPURATĂ CRONICĂ A ADUL-
TULUI – îândepăă rtăreă corticălei ăvăsculăre din
• Stădiul evolutiv succesor osteomielitei supurăte zonă procesului inflămător.
ăcute. • Antibioterapie – conform ăntibiogrămei.
• Clinic E. SECHELE
– stăre generălăă nemodificătăă ; • Tulburăă ri de cresț tere ă măndibulei prin seche-
– deformăreă ămbelor corticăle osoăse; străreă condilului său instălăreă ănchilozei tem-
– semn Vincent D’Alger pozitiv; poro-măndibulăre îân perioădă de cresț tere.
– fistule multiple cutăneo-mucoăse.
• Radiologic
18
• Defecte îântinse de măxilăr cu comunicăă ri lărgi – drenăjul colectțiilor supurăte; – infectții nespecifice ăle spătțiilor făsciăle
oro-sinusăle. – îândepăă rtăreă sechestrelor; primăre săus secundăre.
• Constrictții de măndibulăă . • Radiologic
– irigătții cu solutții ăntiseptice;
– osteolizăă , sclerozăă osoăsăă , ăpăritțiă se-
– ăntibioterăpie cu spectru lărg. chestrelor, frăcturi îân „os pătologic”.
1.10.4. OSTEONECROZA MAXILARELOR
• Biochimic
1.10.4.3. OSTEONECROZA INDUSĂ DE – telopeptidă sericăă C-terminăl (CTX; betă
1.10.4.1 ETIOLOGIE BIFOSFONAȚI crosslăps)
A. AGENȚI CHIMICI A. BIFOSFONAȚII ► < 100 pg/ml risc îânălt;
• Arsenic, P, Hg, Bi, bifosfonătți (multimodăl ăl tu- • Exemple ► 100-150 pg/ml risc moderăt;
morilor măligne, osteoporoză); – clodronăt, ălendronăt, risedronăt, ibăndro- > 150 pg/ml risc scăă zut.
• Actționeăzăă lă nivelul osului: năt, neridronăt, pămidronăt, zoledronăt. C. STADIILE OSTEONECROZEI (AAOMFS)
– pe căle hemătogenăă ; • Caracteristici • Stadiul I
– indirect prin eliminăre pe căle sălivărăă ; – interferăă cu fenomenele de remodelăre – os necrotic, expus îân căvităteă bucălăă ;
– contăct direct cu osul. osoăsăă fiziologicăă ; – lipsă simptomătologiei subiective;
B. AGENȚI FIZICI – interferăă cu procesul de sintezăă ă colestero- – lipsă semnelor de infectție nespecificăă .
• Căă ldurăă ; lului; • Stadiul II
• Rădiătții ionizănte. – proprietăă tți ăntiăngiogenice; – os necrotic, expus îân căvităteă bucălăă ;
– reducereă turn-over-ului osos sț i inhipăreă – dureri;
1.10.4.2. OSTEORADIONECROZA proceselor de remodelăre; – semne de infectție nespecificăă .
A. ASPECTE CLINICE – lezăreă osului prin extrăctții dentăre, inter- • Stadiul III
ventții de chirurgie dento-ălveolărăă său oro-măxi- – os necrotic, expus îân căvităteă bucălăă ;
• Poăte ăpăre precoce duăă rădioterăpie său dupăă
lo-făciălăă , trăumătisme, etc. poăte initțiă osteone- – dureri;
o perioădăă măi îândelungătăă (1-10 ăni):
croză măxilărăă ăsociătăă trătămentului cu bifosfo- – infectție nespecificăă periosoăsăă său ă
– durere irădiătăă ; spă-tțiilor făsciăle primăre/secundăre;
nătți.
– rădiomucozităă , rădiodermităă ; – ălte semne:
B. TABLOU CLINIC
– leziuni ulcerătive ăle mucoăsei – os des- • Simptome ► frăcturăă „îân os pătologic”;
coperit, rugos; – durere; ► fistule orăle său oro-cutănăte;
– suprăinfectție ădăă ugătăă . – tumefăctție; ► osteolizăă extinsăă spre mărgineă
B. TRATAMENT – hălenăă ; băzilărăă ă măndibulei.
• Profilactic – limităreă deschiderii gurii. D. TRATAMENT
• Semne • Stadiul I
– ăsănăreă căvităă tții orăle cu 2 săă ptăă măâ ni – irigătții cu solutții ăntiseptice – CHX
– expunereă suprăfetței osoăse lă nivelul
îânăinteă îânceperii trătămentului multimodăl; 0,12% de 2x zilnic, timp de 2 luni (nu se indicăă un
măxilărului său măndibulei;
– trătăreă ăfectțiunilor dento-părodontăle. – frăcturile îân „os pătologic”; trătăment chirurgicăl specific).
• Curativ – fistule orăle său oro-cutănăte; • Stadiul II
– irigătții cu solutții ăntiseptice;
19
 – ăntibioterăpie sistemicăă +/-
ăntimicotice;
– ănălgezice.
• Stadiul III
– irigătții cu solutții ăntiseptice;
– debridăre, sechestrectomie, rezectție
osoăsăă mărginălăă său segmentărăă
► rezectțiă osoăsăă segmentărăă lă
nivelul măndibulei este indicătăă îân:
○ procese osteonecrotice
extinse;
○ interesăreă mărginii
băzilăre;
○ fistule osteo-cutănăte.
► rezectțiă mărginălăă măndibulărăă
este – limităreă procesului osteonecrotic
lă nivelul procesului ălveolăr.
1.11. INFECȚII SPECIFICE
1.11.1. ACTINOMICOZA CERVICO-FACIALĂ
A. ETIOLOGIE
• Actinomicete – germeni grăm-pozitivi, ănăerobi
său făcultătiv ănăerobi. Specii: A. israeli, A. naes-
lundii, A. viscosus, A. odontoliticus.
• Invăziă se reălizeăzăă prin solutțiă de
continuităte ce ăpăre posttrăumătic său prin
procese dento-părodontăle.
B. DEBUTUL ACUT
• Proces supurătiv periosos său de spătții făsciăle,
cu dureri predominănt nocturne, irădiăte hemi-
crăniăn.
• Tumefăctțiă este sensibilăă lă pălpăre, îânconjurătăă
de un infiltrăt inflămător de consistentțăă „lemnoă-
săă ” său de o zonăă eritemătoăsăă .
• Perilezionăl pot ăpăre microăbcese, ce pot fistu-
liză spontăn, cu eliminăreă unei secretții „grun-
joăs” cărăcteristice cu ăspect de „grănule de sulf”.
• Căteterizăreă trăiectelor fistuloăse se opresț te îân
grosimeă păă rtților moi, neăjungăâ nd lă substrătul
osos.
C. DEBUTUL CRONIC
• Nodulăr, cu leziuni initțiăl circumscrise, nedure-
roăse lă pălpăre, ce invădeăzăă progresiv
tțesuturile vecine dupăă ăbcedăre.
D. PERIOADA DE STARE
• Tumefăctțiă durăă „lemnoăsăă ” se extinde, putăâ n-
du-se observă leziuni îân diferite stădii evolutive:
nodul, ăbces, fistulăă .
• Multiple leziuni îân diferite stădii evolutive induc
ăspectul clinic de tegument îân „stropitoăre”, căre
este ăderent de substrătul osos dătorităă bridelor
cicătriceăle.
E. ACTINOMICOZA LINGUALĂ
• IÎn părenchimul linguăl se pălpeăzăă un nodul bi-
ne delimităt căre cresț te dimensionăl progresiv,
ăvăâ nd un ăspect pseudotumorăl, producăâ nd tul-
burăă ri functționăle.
• Evulutțiă clinicăă este lentăă , îânsotțităă de
efrăctționă-reă mucoăsei sț i eliminăreă secretției
grunjoăse că-răcteristice.
20
F. ACTINOMICOZA OSOASĂ
• Actinomicoza osoasă centrală (pseudotumo-
rălăă ) – geode osoăse, căre deformeăzăă treptăt
con-turul osos, făă răă ă ăfectă îânsăă tțesuturile moi
supră-iăcente.
• Actinomicoza osoasă periferică (rărefiăntăă ) –
ăre punct de plecăre ăctinomicoză păă rtților moi,
căre invădeăzăă progresiv osul, cu deminerălizăre
difuzăă , progresivăă .
G. DIAGNOSTIC
• Se pune pe băză simptomătologiei clinice
ăsociă-tăă cu o confirmăre microbiologicăă
(punctție) sț i ănătomo-pătologicăă .
H. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Infectții specifice său nespecifice cervico-făciăe.
• Tumori benigne său măligne oro-măxilo-făciăle.
• Sclerodermiă – făciesul căpăă tăă ăspectul de
„icoă-năă bizăntinăă ”.
E. TRATAMENT
• Chirurgicăl sț i medicămentos.
• Trătămentul chirurgicăl – identificăreă sț i îânde-
păă rtăreă făctorului căuzăl dentăr. IÎn perioădă de
stăre se prăcticăă inciziă sț i drenăjul colectției supu-
răte, lăă rgireă trăiectelor fistuloăse sț i îândepăă rtăreă
tțesutului de grănulătție formăt. Obligătoriu intră-
operător se recolteăzăă secretție pentru ăntibiogră-
măă sț i frăgmente tisulăre pentru exămenul histo-
pătologic.
• IÎn căzul ăctinomicozei osoăse, ăbordăreă se reă-
lizeăzăă de preferintțăă pe căle orălăă , îândepăă rtăâ nd
tțe-sutul pătologic de lă nivelul geodelor.
• Dupăă chiuretăj se mesț eăzăă plăgă cu solutție de
proteinăt de ărgint (Protărgol) sț i se irigăă cu
solutții ăntiseptice (Betădinăă ). Toăletă plăă gii se
reălizeăzăă de douăă -trei ori pe zi.
• Antibioterăpie – penicilinăă , ăugmentin, clindă-
micinăă , cefălosporine ăsociăte cu metronidăzol
i.v. său p.o. timp de 3-4 săă ptăă măâ ni. Trătămentul
cu metronidăzol 1-2 g pe zi poăte fi prelungit
timp de 6 luni, îân căzul tolerăntței digestive ă
ăcestui medi-căment.
• Afectțiuneă se considerăă vindecătăă căâ nd tegu-
mentele se ăsuplizeăzăă sț i fenomenele
inflămătorii locăle sț i loco-regionăle se remit îân
totălităte.
1.11.2. SIFILISUL (LUESUL) – T. Pallidum
A. STADIUL PRIMAR
• Sț ăncru sifilitic lă nivelul păă rtților moi, locălizăt sț i
îân ăfără sferei genităle, respectiv buzăă , gingie,
lim-băă , ămigdălăă .
• Sț ăncrul de inocluzăle este o leziune ulcero-
erozi-văă neinflămătorie, rotundăă cu mărgini
reliefăte, lucioăse, rosț iăticăă , cu băză indurătăă dăr
nedure-roăsăă .
• Leziuneă primărăă poăte fi unicăă său multiplăă ,
îân-sotțităă de ădenopătie regionălăă , durăă , mobilăă sț i
ne-dureroăsăă .
• Tăbloul clinic se remite complet sț i spontăn îân
do-uăă -pătru săă ptăă măâ ni.
B. STADIUL SECUNDAR
• Numit sț i stădiu de diseminăre, se crăcterizeăzăă
prin prezentță leziunilor cutăneo-mucoăse de
tipul sifilidelor sț i micropoliădenopătie durăă ,
nedure-roăsăă , locălizătăă cervicăl sț i peritrohleăr.
• Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip
eri-temătos, păpulos, erozive, plăă ci mucoăse,
cherăto-zice. Ele pot fi locălizăte frecvent lă
nivelul limbii, buzelor sț i comisurilor lăbiăle.
• Perioădă secundărăă dureăzăă îân medie 6 săă ptăă -
măâ ni.
• S-ău constătăt sț i răre căzuri de osteoperiostite
cărăcterizăte de deformăă ri osoăse difuze îânsotțite
de dureri nocturne.
C. STADIUL TERȚIAR
• Tuberculi sț i gome lă nivelul păă rtților moi.
• Tuberculii sunt noduli unici său multipli căre se
pot ulceră. Sunt locălizătți îân derm, fibromucoăsăă
pălătinălăă , limbăă (glosită seroăsăă ).
• Nu ăpăre ădenopătie.
• Gomele ău ăspect pseudotumorăl lăă săâ nd prin
ră-molire sț i ulcerăre defecte îântinse. Pot fi
locălizăte îân boltăă , văă l, limbăă . Dupăă ulcerăre sț i
cicătrizăre se instăleăzăă tulburăă ri functționăle
măjore.
D. LEZIUNI OSOASE
• Sifiloăme lă măndibulăă , gome lă măxilăr.
• Sifiloămele pot fi circumscrise său difuze.
• Sifilomul circumscris debuteăzăă endoosos du-
căâ nd lă deformăă ri osoăse. Se îânsotțesț te de durere,
trismus sț i semn Vincent pozitiv.
• Sifilomul difuz ăre ăspect pseudotumorăl, iăr
du-păă rămolire eliminăă sechestre sț i lăsăă defecte
osoă-se ămple.
• Lă măxilăr, gomele determinăă ăpăritțiă de comu-
nicăă ri oro-năzăle lărgi, locălizăte de obicei îân
zonă ănterioărăă ă boltții pălătine, pe liniă
mediănăă .
E. DIAGNOSTIC POZITIV
• Pe băză exămenului clinic cu stăbilireă etăpei
evolutive sț i ă reăctțiilor serologice specifice.
F. TRATAMENT
• Specific dermăto-venerologic.
1.11.3. TUBERCULOZA
1.11.3.1. TUBERCULOZA PRIMARĂ
A. TABLOU CLINIC
21
• Locălizătăă lă nivelul portții de intrăre plăsătăă
mucozăl, unde se deceleăzăă complexul formăt din
sț ăncru sț i ădenopătie sătelităă .
• Sț ăncrul e o leziune ulcerătivăă extinsăă îân
suprăfă-tțăă, cu mărgini subtțiri, rosț ii-violăcee,
nedureroăsăă lă pălpăre, locălizătăă lă nivelul
gingivoucoăsei îân zonă posterioărăă ă căvităă tții
orăle, mucoăsăă jugălăă , pilieri ămigădlieni sț i limbăă .
• Adenopătiă sătelităă e unilăterălăă , nedureroăsăă
sț i evolueăzăă răpid cu ăpăritțiă periădenitei sț iă
fistuli-zăă rii tegumentăre.
• Stăreă generălăă este ălterătăă progresiv cu febrăă
vesperălăă sț i curbăturăă .
B. DIAGNOSTIC POZITIV
• Exămen clinic, IDR lă tuberculinăă , punctție cu
ino-culăre lă cobăi sț i biopsie gănglionărăă .
C. TRATAMENT
• Chirurgicăl doăr îân căzul ădenitelor supurăte.
• Concomitent cu inciziă sț i drenăjul colectției
puru-lente se recolteăzăă probe pentru exămenul
micro-biologic sț i ănătomopătologic.
• Trtăment medicămentos ăntituberculos, condus
de medicul pneumo-ftiziolog.
1.11.3.2. TUBERCULOZA SECUNDARĂ
A. ULCERAȚIA TUBERCULOASĂ
• Locălizătăă lă nivelul pălătului, buzelor sț i fetței
dorsăle ă limbii. Leziune unicăă , rotundăă , cu măr-
gini delimităte, reliefăte. Fundul ulcerătției este
ne-regulăt sț i prezintăă grănulătți găă lbui.
• Ulcerătțiă este foărte dureroăsăă , spontăn sț i lă
păl-păre, uneori fiind îânsotțităă de ădenopătie
sătelităă .
• Diăgnosticul pozitiv se făce pe băză exămenului
ănătomo-pătologic ce evidentțiăzăă foliculul tuber-
culos.
B. GOMA
• Locălizătăă cel măi frecvent linguăl, putăâ nd
debu-tă superficiăl său profund.
• Etăpe evolutive: crudităte, rămolire, ulcerăre sț i
cicătrizăre.
• Gomă îân stădiul de rămolire se poăte suprăin-
fectă („ăbces rece”) sț i poăte fistuliză, eliminăâ nd
un contținut purulent gălben-verziu.
• Exămenul băcterioogic ăl produsului de evăcuă-
re contține ăgentul pătogen (băcilul Koch).
C. LUPUSUL TUBERCULOS
• Cărăcterizăt prin prezentță unor leziuni
nodulăre unice său multiple (lupoăme, tuberculi
2. AFECȚIUNILE SINUSULUI MAXILAR
2.1. SINUZITA MAXILARĂ ODONTOGENĂ
2.1.1. FACTORI FAVORIZANȚI
A. FACTORI LOCALI
• Inflămătțiă cronicăă său ăfectțiuni ălergice ăle mu-
coăsei rino-sinusăle.
• Obstructțiă ostiumului din meătul năzăl mijlociu
prin edem său obstăcole mecănice (tumori).
• Scăă dereă motilităă tții ciliăre simultăn cu
cresț tereă secretției de mucus.
B. GENERALI
• Diminuăreă rezistentței generăle ă orgănismului.
• Fumătul.
• Expunereă lă mediul cu noxe.
2.1.2. FACTORI DETERMINANTț I
• Afectțiuni dento-părodontăle ăle dintților
sinusăli (PAA său PAC, chisturi infectăte, PMC
lupici) căre evolutiv trec prin stădiile specifice ăle • Prin fistulizăre se eliminăă tțesutul necrotic, căze-
tuberculo-zei. umul sț i sechestrele osoăse formăâ ndu-se ăstfel o
• Locălizăă rile cele măi frecvente sunt lă nivelul geodăă osoăsăă .
văă -lului pălătin, buzei inferioăre sț i fibromucoăsei • Adenopătiă sătelităă este prezentăă îân toăte
procesului ălveolăr măxilăr. stădii-le evolutive.
• Leziunile ulcerătive duc lă ăpăritțiă unor
cicătrici cu tulburăă ri functționăle consecutive.
D. TUBERCULOZA OSOASĂ
E. TRATAMENT
• Apăre de regulăă lă copii, căleă de diseminăre fi-
• Trătăment specific condus de medicul pneumo-
ind exclusiv hemătogenăă sț i se locălizeăzăă îân cărti-
ftiziolog.
lăjele de cresț tere, centrăl său periferic.
• Apăre o deformăre osoăsăă progresivăă sț i se
modi-ficăă cărăcteristic ăspectul tegumentelor sț i
mucoă-selor ăcoperitoăre.
profunde, osteite ăle proceselor ălveolăre, B. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ
complicătții de eruptție ăle molărilor de minte • Poăte fi totălăă său părtțiălăă (limitătăă lă plănsț eu).
măxilări). • Mucoăsăă îângrosț ătăă cu formătțiuni polipoide său
• Esț ecuri ăle trătămentelor endodontice (obtură- chistice, secretție purulentăă fetidăă .
tție cu depăă sț ire, obturătții de cănăl). • Modificăă rile din sinuzită cronicăă pot fi
• Accidente sț i complicătții ăle extrăctțiilor dentăre reversibi-le, părtțiăl reversibile său ireversibile.
(comunicăă ri oro-sinusăle neobservăte său netră- C. MORFOPATOLOGIE
tăte, perforăă ri prin chiuretăj ălveolăr intempes- • Sinuzită ăcutăă – infectție căre dureăzăă 4 wk (lă
tiv). co-pii 30 dy).
• IÎmpingereă unei răă dăă cini/dinte îân sinus îân tim- • Sinuzită subăcutăă – infectțiă dureăzăă 4-12 wk (lă
pul mănevrelor terăpeutice. copii 30-90 dy).
• Esț ecuri ăle implăntologiei (inserăreă de implăn- • Sinuzită cronicăă – simptomătologie >12 wk (lă
turi necorelăte cu dimensiuneă subăntrălăă , erori copii peste 90 dy).
de indicătție său tehnicăă îân sinus lifting).
2.1.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ 2.1.4. TABLOU CLINIC
A. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ A. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ
• Are trei făze – congestivăă cătărălăă , supurătăă . • Debut relătiv brusc.
• Mucoăsă este edemătțiătăă , cilii dispăr, celulele • Semne clinice majore
epiteliăle se descuămeăzăă . – durere unilăterălăă cu irădiere îân orbităă
• Hipersecretțiă celulelor seroăse sț i mucoăse. sț i regiuneă temporălăă , exăcerbătăă lă pozitțiă
• Edem, infiltrăt inflămător, ăcumulăre de exsudăt declivăă ă căpului;
seros/purulent îân sinus. – obstructție năzălăă ;
22
 – rinoree purulentăă ănterioărăă său poste- – mucoăsăă edemătțiătăă , tumefiătăă . – mucoăsăă cu ăspect inflămător sț i îângro-
rioărăă unilăterălăă . • Sinuzita cronică sț ăt, cu dispozitție tipicăă îân penăr, părălel cu peretții
– febrăă 38-39 °C; – hipertrofiă mucoăsei din jurul ostiumu- ososț i (CT).
– senzătție de plenitudine îân regiuneă lui; F. PUNCȚIA SINUSALĂ
geni-ănăă , presiuneă pe peretele ănterior ăl – măse polipoăse. • Sinuzita acută – puroi.
sinusului es-te dureroăsăă ; B. DIAFANOSCOPIA • Sinuzita cronică – dăcăă nu se ăspirăă puroi se vă
– căcosmie subiectivăă , uneori hiposmie. • Nespecificăă îân sinuzitele ăcute. introduce ser fiziologic îân sinus, lichidul de spăă lăă -
• Semne clinice minore • Trănspărentță redusăă ă sinusul îân căz de turăă fiind tulbure.
– dureri dentăre locălizăte lă nivelul unui empiem (semnul Heryng).
dinte sinusăl său unei ălveole postextrăctționăle; C. SAF G. ENDOSCOPIA SINUSALĂ
– tegumente geniene moderăt congestio- • Sinuzita acută • IÎn urmă ăcesteiă se stăbilesc diăgnosticul, stă-
năte său tumefiăte, dureroăse lă pălpăre; – discretăă rădioopăcităte unilăterălăă ; diul bolii sț i trătămentul.
– stăre generălăă ălterătăă ; – nivel lichidiăn îân sinusul măxilăr, cu pre-
– hălitozăă ; zentță unei linii ăer/fluid. 2.1.6. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
– tuse. • Sinuzita cronică
B. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ A. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ
– opăcifiereă unilăterălăă ă sinusului, măi
• Suferintțăă sinusălăă măi veche de 3 mo. • Sinuzita acută rinogenă – debuteăzăă dupăă o rini-
putțin ăccentuătăă centrăl, măi mărcătăă lă
• Formă cel măi frecvent îântăâ lnităă . tăă ăcuăă , este de obicei bilăterălăă .
periferie, de-ă lungul peretților, dătorităă
• Se poăte instălă de lă îânceput îân ăceăstăă formăă • Supurații geniene odontogene – lipsesț te
hipertrofiei mucoă-sei.
său că urmăre ă cronicizăă rii unei sinuzite ăcute. rinoreeă.
D. OPG SAU PAAX • Chisturile maxilare infectate – lipsesț te rinoreeă,
• Semne clinice similăre celor dn sinuzită ăcutăă , • Răporturile dintților cu sinusul măxilăr.
dăr măi estompăte. RAD stăbilesț te diăgnosticul.
• Prezentță leziunilor periăpicăle • Osteomielita maxilarului – stăre generălăă ăfectă-
• Jenăă dureroăsăă îân zonă sinusului ăfectăt său – chisturi cu evolutție îân sinusul măxilăr;
• Durere măi ăccentuătăă dimineătță. tăă , fenomene inflămătorii, fistule, mobilităte den-
– corpi străă ini. tărăă , hipoesteziă teritoriului n. infrăorbităr.
• Rinoree nterioărăă sț i/său posterioărăă E. CT/RM
unilăterălăă . • Nevralgii infraorbitare său algii vasculare.
• Sinuzita acută
• Cefălee mătinălăă . B. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ
– mucoăsăă congestionătăă , îângrosț ătăă , hi-
• Iritătție făringiănăă . • Sinuzita cronică rinogenă – de regulăă bilăterălăă ,
perdensăă lă CT;
• Obstructție năzălăă . lipsesc semnele odonto-părodontăle.
– căptăntăă dupăă substăntță de contrăst lă
• Tuse iritătivăă . • Sinuzita maxilară fungică (Aspergillus) –
RM.
• Hălenăă fetidăă . simpto-mătologiă este similărăă , lă CT se
• Sinuzite acute cu empiem sinusal
evidentțiăzăă călci-ficăă ri, Dx confirmăt
– contținut hipodens lă CT;
2.1.5. EXAMENE PARACLINICE histopătologic.
– necăptănt lă RM.
• Sinuzita maxilară alergică – este sezonierăă .
A. RINOSCOPIA ANTERIOARĂ • Sinuzita maxilară cronică
• Chistul mucos intrasinusal – de regulăă ăsimpto-
• Sinuzita acută mătic, descoperit ăccidentăl, lă RAD ăspect de
– puroi îân meătul năzăl mijlociu;

23
„soăre căre răă săre”, poăte produce dureri cu că-
răcter de hemicrănie;
• Tumori maligne de mezo sț i suprăstructurăă .
• Sinuzite maxilare specifice – foărte răre, testele
de lăborător specifice stăbilesc Dx.
2.1.7. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Propăgăreă infectției lă celelălte sinusuri –
pănsi-nuzită.
• Osteită peretților sinusăli.
• Osteomielită măxilărului.
• Exteriorizăreă infectției îân păă rtțile moi.
• Poăte produce nevrălgii infrăorbităre.
• Punct de plecăre ăl infectției îân cădrul bolii de fo-
căr.
• Făringite, lăringite, trăheite prin scurgereă
puro-iului spre făringe îân timpul somnului.
• Tulburăă ri digestive prin ingestiă secretției puru-
lente.
2. 1.8. TRATAMENT
A. TRATAMENT PROFILACTIC
• Depistăreă precoce sț i trătămentul corect ăl in-
fectțiilor dento-părodontăle ăle dintților sinusăli.
• Evităreă ăccidentelor extrăctției dentăre sț i ă
inse-răă rii implănturilor.
B. TRATAMENT CURATIV
• Sinuzita maxilară acută
– IÎndepăă rtăreă făctorului căuzăl, conser-
vător său rădicăl.
– Asigurăreă drenăjului sinusăl (punctție
sinusălăă său drenăj trănsălveolăr).
– Trătăment medicămentos cu deconges-
tionănte năzăle, ăntibiotice, ăntiinflămătorii.
• Sinuzita maxilară cronică
– IÎndepăă rtăreă făctorului căuzăl, conser-
vător său rădicăl.
– Trătămentul chirurgicăl → cură rădicălăă
ă sinusului măxilăr prin procedeul Căldwell-Luc.
2.2. COMUNICAREA ORO-SINUSALĂ
2.2.1. CAUZE
• Se produce prin desfiintțăreă structurilor osteo-
mucoăse (0,2-16 mm) căre sepărăă ănătomic cele
douăă căvităă tți.
• Cauze traumatice
– acte chirurgicale – extrăctțiă dentărăă ,
chistectomiă, rezectții osoăse pentru tumori
benig-ne său măligne;
– trăumătisme ăccidentăle cu distructții
in-tense sț i chiăr lipsă de substăntțăă osteomucoăsăă
îân regiuneă premolărilor său molărilor superiori.
• Cauze infecțioase
– infecții nespecifice – osteită postextrăctți-
onălăă , osteită crestei ălveolăre prin implănt endo-
osos, osteomielită măxilărăă odontogenăă , osteoră-
dionecroză;
– infecii specifice – gomă lueticăă său
tuber-culoăsăă .
2.2.2. SEMNE CLINICE
A. COMUNICAREA ORO-SINUSALĂ IMEDIATĂ
24
• Postextrăctționăl → săâ ngerăre măi ăbundentăă
din ălveolăă , uneori cu ăspect ăerăt;
• Probă Vălsăvă pozitivăă .
• Lă explorăreă ălveolei su un stilet butonăt ăpăre
senzătțiă de „căă dere îân gol”.
B. COMUNICAREA ORO-SINUSALAĂ VECHE
• Orificiu fistulos pe creăstă ălveolărăă , de multe
ori ăcoperit cu tțesut de grănulătție.
• Probă Vălsăvă pozitivăă .
• Explorăreă fistulei conduce îân sinusul măxilăr.
• Refulăreă lichidelor pe năs.
• Tulburăă ri de fonătție.
• Simptome de sinuzităă .
2.2.3. TRATAMENT
A. COMUNICAREA ORO-SINUSALĂ IMEDIATĂ
• Descidere mică (< 2 mm)
– nu necesităă trătăment chirurgicăl;
– făvorizăte conditțiile formăă rii unui cheăg
îân ălveolăă ;
– recomandări
○ evităreă văriătțiilor presionăle
intrăsinusăle – suflătul năsului, străă nutul,
fumătul, băă utul cu păiul (3-4 wk);
○ ălimentătție lichidăă /semilichidăă
(3 dy).
• Deschidere medie (2-6 mm)
– sutură mărginilor plăă gii;
– mesț ăă iodoformătăă ăplicătăă suprăălveo-
lăr sț i mentținutăă cu ligături/gutierăă (5-7 dy);
– recomăndăă ri – profilăxiă sinuzitei măxi-
lăre prin ădministrăre de decongestionănte năză-
le sț i ăntibiotice (5-7 dy).
• Deschidere mare (> 7mm)
– plăstiă comunicăă rii oro sinusăle îân 1-2
plănuri cu lămbou vestibulăr său/sț i pălătinăr;
 – ălegereă tipului de lămbou să făce îân ○ prezentță său ăbsentță dintților;
functție de: ○ prezentță lucrăă rilor protetice fi- B. COMUNICAREA ORO-SINUSALĂ VECHE
○ măă rimeă sț i locălizăreă defectu- xe. • Cură rădicălăă sinusălăă său îânchidereă comunicăă -
lui; – cel măi des se opteăzăă pentru plăstiă co- rii oro-sinusăle.
○ stăreă tțesuturilor disponibile; municăă rii îântr-un singur plăn cu lămbou
○ experientță chirurgului; trăpezoidăl ălunecăt.
B. FACTORI GENERALI • Frăctură verticălăă ă rămului măndibulăr, prin
3. FRACTURILE OASELOR MAXILARE
• Osteoporoză. impăct verticăl pe unghiul măndibulăr.
• Displăziă fibroăsăă . E. MECANISMUL DE SMULGERE
3.1. FRACTURILE DE MANDIBULĂ • Cherubismul. • Mecănism controversăt lă măndibulăă .
• Frăctură ăpofizei coronoide prin contrăctțiă pu-
3.1.1. ETIOLOGIE 3.1.2. MECANISME DE PRODUCERE ternicăă ă m. temporăl căre smulge formătțiuneă
A. MECANISMUL DE FLEXIE precedentăă .
3.1.1.1. FACTORI DETERMINANȚI • Agentul trăumătizănt produce o îânchidere său o F. DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURA-
• Agresiunile umăne. deschidere ă ărcului măndibulăr TE
• Accidente rutiere. – lă locul de ăplicăre ăl fortței → fractură • Deplăsăreă primărăă – fortță sț i directțiă impăctu-
• Accidente de muncăă . directă; lui.
• Căă deri ăccidentăle – copii, văâ rstnici. – lă distăntțăă → fractură indirectă. • Deplăsăreă secundărăă – făctori locăli
• Accidente sportive. • Flexia constăă îân ăctțiuneă concomitentăă sț i – musculătură;
• Agresiuni ănimăle. ăntăgo-nistăă ă douăă fortțe, de compresine sț i de – locălizăreă frăcturii;
• Iătrogenii. tensiune. – directțiă liniei de frăcturăă ;
B. MECANISMUL DE PRESIUNE – stătusul dentăr.
3.1.1.2. ZONE DE MINIMĂ REZISTENȚĂ • Determinăă fracturi directe lă locul de ăplicăre ăl
fortței prin ăctțiuneă directăă ă unui ăgent trăumăti- 3.1.3. CLASIFICAREA FRACTURILOR
• Zonă părăsimfizărăă , îân dreptul C.
zănt cu energie cineticăă foărte măre (e.g. ărme de • Numărul liniilor de fractură
• Găură mentonierăă .
foc). – unice;
• Unghiul măndibulei.
• Colul condilului măndibulăr. C. MECANISMUL DE TASARE – duble;
• Procesul ălveolăr. • Produce fracturi indirecte ătunci căâ nd osul pri- – triple;
mesț te fortță îân ăxul lung. – cominutive.
• Frăctură intrăcăpsulărăă ă căpului condiliăn prin • Gradul interesării osoase
3.1.1.3. FACTORI FAVORIZANȚI tăsăre îân căvităteă glenoidăă lă impăctul ăplicăt de – frăcturi incomplete – fisuri/infrăctții;
A. FACTORI LOCALI jos îân sus pe unghi, îân ăxul rămului măndibulăr. – frăcturi complete;
• Chisturi voluminoăse. D. MECANISMUL DE FORFECARE – frăcturi „îân lemn verde”.
• Tumori. • Produce fracturi indirecte. • Relația cu mediul extern (Rowe, Killey)
• Osteonecroză indusăă de bifosfonătți. • Se băzeăzăă pe legeă ă III-ă ă lui Newton. – fracturi închise – nu comunicăă cu mediul
• Osteorădionecroză. extern:
25
 ○ frăcturile rămului verticăl;
○ frăcturile condilului;
○ frăcturile ăpofizei coronoide.
– fracturi deschise – focărul de frăcturăă
co-municăă cu mediul extern.
• Energia traumatismului și deplasarea frag-
mentului (Navarro)
– traumatisme cu energie scăzută
○ frăcturi „îân lemn verde”;
○ frături făă răă deplăsăre.
– traumatisme cu energie crescută
○ frăcturi cu deplăsăre;
○ frăcturi cominutive;
○ frăcturi cu pierdere de
substăntțăă osoăsăă .
• Localizarea anatomică a liniei de fractură
– fracturi mediane – liniă de frăcturăă trece
printre cei 2 incisivi centrăi;
– fracturi paramediane – intervălul IC-C;
– fracturi laterale – îântre fătță distălăă ă C sț i
fătță meziălăă ă M3;
– fracturi ale unghiului mandibular
○ frăcturi situăte îânăinteă insertții-
lor musculăre;
○ frăcturi situăte îân plinăă măsăă
musculărăă ;
– fracturi ale ramului mandibular
○ frăcturi verticăle;
○ frăcturi oblice;
○ frăcturi orizontăle;
– fracturi ale condilului mandibular
○ frăcturi subcondiliene joăse – lă
băză ăpofizei condiliene;
○ frăcturi subcondiliene îânălte –
ăle colului condilului;
○ frăcturi căpului condiliăn – in-
trăcăpsulăre;
– fracturi ale apofizei coronoide • Diminuăreă său ăbsentță trănsmiterii misț căă rilor
• Statusul dento-parodontal și ocluzal, în condilului îân ATM de părteă lezătăă .
relație cu posibilitatea tratamentului
ortopedic (Krug-er, Schill) 3.1.4.3. MANEVRELE LEBOURG
– tip A – stătus dento-părodontăl
• Cărăcter orientătiv.
făvorăbil ăplicăă rii ătelelor;
• Depistăreă punctelor dureroăse de lă nivelul fo-
– tip B – edentăt totăl său părtțiăl cu
cărelor de frăcturăă , prin presiune exercitătăă indi-
situătți-e nefăvorăbilăă ăplicăă rii ătelelor;
rect pe măndibulăă , lă distăntțăă de focăr.
– Tip C – dentitție temporărăă său mixtăă ,
• Lă presiune pe menton ăpăre durere lă nivelul
ne-făvorăbilăă ăplicăă rii ătelelor.
focărului de frăcturăă , ă rămului său condilului
• Localizarea linei de fractură, raportată la
măndibulăr.
dentiție, în relație cu posibilitatea tratamentu-
• Lă presiuneă bilăterălăă trănsversălăă căă tre medi-
lui ortopedic (Kazanjian, Converse)
ăl pe unghiurile măndibulăre ăpăre durere lă
– clasa I – dintți prezentți pe ămbele frăg-
nive-lul focărului de frăcturăă – frăcturi de corp
mente;
mădibu-lăr.
– clasa II – dintți prezentți număi pe unul
• Lă presiuneă bilăterălăă verticălăă pe unghiurile
din frăgmente;
măndibulăre, ăpăre durere lă nivelul focărului de
– clasa III – dintți ăbsentți pe ămbele frăg-
frăcturăă – frăcturi de răm verticăl său condil
mente frăcturăte.
măn-dibulăr.
3.1.4. SEMNE CLINICE COMUNE ALE
FRACTURILOR DE MANDIBULĂ 3.1.4.4. INVESTIGAȚII IMAGISTICE
• Ortopăntomogrăfiă.
3.1.4.1. INSPECȚIA • Rădiogrăfiă de măndibulăă îân incidentțăă defilătăă .
• Deformăă ri osoăse ăle etăjului inferior ăl fetței • Rădiogrăfiă de crăniu/măndibulăă îân incidentță
său proeminentțe osoăse. postero-ănterioărăă .
• Edem ăl păă rtților moi, echimoze, hemătoăme, • Rădiogrăfie incidentțăă Părmă.
escoriătții său plăă gi. • CB/RM cu reconstructție 3D.
• Trismus.
• Tulburăă ri de ocluzie. 3.1.5. EVOLUȚIA FRACTURILOR DE MANDIBULĂ
3.1.4.2. PALPAREA 3.1.5.1. VINDECAREA PRIMARĂ
• Discontinuităte osoăsăă . • Implicăă formăreă directăă ă călusului osos.
• Decălăje îântre frăgmente. • Se obtține îân urmăă toărele conditții
• Mobilităte ănormălăă ă frăgmentelor. – reducere ănătomicăă precisăă ;
• Crepitătții osoăse. – ăbsentță mobilităă tții frăgmentelor;
26
 – văsculărizătție bunăă îân focărul de frăctu-
răă .
• Timpul de consolidăre este scurtăt cu 1-2 săă ptăă -
măâ ni fătțăă de vindecăreă secundărăă .
A. CONSOLIDAREA PRIMARĂ ÎN CONDIȚIILE
UNUI SPAȚIU MINIM ÎNTRE FRAGMENTE
• Osteosintezăă cu plăă cutțe sț i sț uruburi monocorti-
căle.
• Proliferăreă căpilărelor de lă nivelul periostului
sț i din cănălele Hăvers, căre ăduc lă nivelul focăru-
lui precursori osteoblăstici.
• Osul se formeăzăă progresiv direct pe
suprăfetțele de frăcturăă .
• 6 mo – ăpăre os lămelăr orientăt părălel cu liniă
de frăcturăă .
• IÎn căâ tevă luni, osul lămelăr se vă orientă îân lun-
gul osulu, căâ nd se obtține rezistentță completăă ă
osului.
B. CONSOLIDAREA PRIMARĂ ÎN CONDIȚIILE
UNUI CONTACT PERFECT
• Osteosintezăă cu plăă ci de compresie.
• Permit o ăfrontăre precisăă ă frăgmentelor, prin
presiune ăxiălăă .
• Consolidăreă se reălizeăzăă prin remodelăre hă-
versiănăă .
3.1.5.2. VINDECAREA SECUNDARĂ
• Imobilizăre de tip non-rigid (osteosintezăă cu
săâ r-măă , trătăment ortopedic) său vindecăre
spontănăă (consolidăre vicioăsăă îân ăbsentță
trătămentului.
• Durătăă
– 4-6 wk ădultți;
– 3-4 wk copii;
– 6-8 wk băă trăâ ni.
A. FAZA INIȚIALĂ
• Ziuă 1-6.
• Hemătom interfrăgmentăr cu reăctție inflămăto-
rie.
• Proliferăreă văselor de neoformătție.
• Diferentțiereă celulelor mezenchimăle.
B. FAZA DE CALUS CARTILAGINOS
• Ziuă 6-12.
• Apăre tțesut de grănulătție din spătțiile medulăre.
• Ulterior se trănsformăă îân tțesut conjunctiv lăx.
• Se initțiăzăă formăreă călusului fibrocărtilăginos,
următăă de măturăreă condroblăstelor sț i trănsfor-
măreă lor îân condrocite.
C. FAZA DE CALUS OSOS
• Se produce călcifiereă călusului fibrocărtilăgi-
nos, printr-un proces similăr osificăă rii
encondrăle.
• IÎn călusul fibros păă trund văse de neoformătție.
• Osteoblăstele depun osteoid pe spiculii de cărti-
lăj călcificăt, osteoidul se călcificăă sț i se
trănsformăă îân os de neoformătție.
D. REMODELAREA OSOASĂ
• Etăpă initțiălăă îân căre osul imătur se orgănizeăzăă
îân os lămelăr.
• Etăpăă de lungăă durătăă , îân căre ăpăr modificăă ri
structurăle sț i de ărhitecturăă ă osului, sub
ăctțiuneă stimulilor functționăli, cu implicăreă
osteoclăste-lor.
3.1.5.3. FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ VINDE-
CAREA OSOASĂ
• Timpul scurs de lă producereă trămătismului
păâ -năă lă ăplicăreă trătămentului.
• Tipul sț i corectitudineă trătămentului ăplicăt.
• Altți făctori căre influentțeăzăă consolidăreă
– văâ rstă;
– stătusul nutritționăl;
27
– ăfectțiuni generăle – boli endocrine, de-
generătive;
– grăvităteă leziunilor trăumătice;
– nerespectăreă indicătțiilor de căă tre bol-
năv.
3.1.6. COMPLICAȚIILE FRACTURILOR DE
MANDIBULĂ
3.1.6.1. COMPLICAȚII IMEDIATE
• Apăr îân momentul trăumătismului sț i sunt
conse-cintță directăă ă ăcestuiă.
• Leziuni asociate
– leziuni neurologice – leziuni ăle coloănei cervi-
căle, frăcturi de băzăă de crăniu, hemorăgii intră-
crăniene, edem cerebrăl posttrăumătic;
– insuficientțăă respirătorie obstructivăă su-
perioărăă ;
– hemorăgie cu risc vităl;
– sț oc hipovolemic.
• Complicații locale
– hemorăgii de intensităte micăă său
mode-rătăă ;
– leziuni nervoăse prin comprimăreă,
elongăreă său sectționăreă n. ălveolăr inferior.
3.1.6.2. COMPLICAȚII SECUNDARE
• Prin contăminăreă focărului de frăcturăă cu ger-
meni din:
– mediul extern – frăcturi deschise îân
tegu-ment;
– mediul septic bucăl;
– mediul septic osos – dintți cu găngrenăă
îân focăr său vecinăă tăteă ăcestuiă, pungi
părodontăle, chisturi supurăte.
• Supurații periosoase – celulite său ăbcese.
• Supurații osoase – osteităă , osteomielităă .
• Complicații septice pulmonare – lă bolnăvi cu
reăctivităte scăă zutăă său lă cei imobilizătți timp
îândelungăt îân decubit dorsăl (stăzăă pulmonărăă ,
ăspirăreă secretțiilor septice din focărele de frăc-
turăă infectăte).
3.1.6.3. COMPLICAȚII TARDIVE
• Consecintțăă ă grăvităă tții trăumătismului său ă in-
stituirii unui trătăment inădecvăt.
• Consolidarea întârziată
– persistentță mobilităă tții îân focăr dupăă 6-8
wk.
– factori locali
○ infectțiă îân focăr;
○ imobilizăreă inădecvătăă său re-
lăxătăă ;
○ interpunere de păă rtți moi îântre
bonturi.
– factori generali
○ fiziologici – văâ rstă îânăintătăă ,
săr-cină;
○ ălimentătțiă – ăport ălimentăr
deficităr îân călciu, fosfor, vitămine;
○ pătologici – ăfectțiuni digestive,
metăbolice, endocrine, imunosupresiă.
• Pseudoartroza
– consolidăreă nu s-ă produs îân 6-9 luni
de lă ăplicăreă trătămentului;
– sunt implicătți ăceeăsț i făctori că lă
conso-lidăreă îântăâ rziătăă , lă căre se ădăugăă
○ frăcturi cominutive cu pierderi
importănte de substăntțăă osoăsăă ;
○ frăcturi îân os pătologic căre evo-
lueăzăă cu resorbtții său pierderi importăn-
te de os.
– pseudoartroze strânse – căpetele osoăse
stău îân contăct sț i sunt legăte prin intermediul
unui tțesut conjuctiv dens;
– pseudoartroze laxe – căpetele osoăse
sunt ăpropiăte, dăr legăte prin intermediul unor
puntți de tțesut conjunctiv elăstic;
– pseudoartrozele balante – căpetele osoă-
se se ăflăă lă distăntțăă, legăte prin tțesut conjunctiv
ce permite misț căreă ămplăă ă frăgmentelor.
• Constricția mandibulei → limităreă misț căă rilor
de deschidere ă gurii prin bride cicătriceăle cută-
neo-mucoăse său musculăre perimăndibulăre re-
trăctile.
• Consolidarea vicioasă
– consolidăreă îân pozitție incorectăă ă frăg-
mentelor osoăse;
– determinăă tulburăă ri cosmetice, ocluzăle,
functționăle;
– poăte fi căuzătăă de
○ lipsă de reducere;
○ reducereă incompletăă său inco-
rectăă ;
○ suprimăreă preăcoce ă sistemu-
lui de imobilizăre.
• Anchiloza temporo-mandibulară → dupăă
frăc-turile intrăcăpsulăre ă căpului condiliăn,
cominu-tive, cu zdrobiri ăle căpului condiliăn.
3.1.7. TRATAMENTUL FRACTURILOR DE
MANDIBULĂ
3.1.7.1. ALGORITM TERAPEUTIC DE URGENȚĂ
A. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ (IMINENȚĂ DE
STOP CARDIO-RESPIRATOR)
• Se instituie protocolul de resuscităre cărdio-
res-pirătorie „ABC”.
28
• A (Airways) – eliberăreă căă ilor ăeriene superi-
oăre prin:
– identificăreă sț i îândepăă rtăreă făctorilor
obstructivi de lă nivelul oro-făringelui;
– mentținereă permeăbilităă tții căă ilor ăerie-
ne superioăre prin:
○ ăsț ezăreă păcientului îân pozitțiă
de sigurăntțăă;
○ ăplicăreă pipei Guedel său ă
son-dei flexibile năzo-făringiene;
○ intubătție rino/oro-trăheălăă ;
○ punctție trăheălăă /
cricotirotomi-e / trăheostomie.
• B (Breathing) – respirătție ăsistătăă prin:
– respirătție gurăă lă gurăă / gurăă lă năs;
– ventilătție cu bălon Ruben (pe măscăă
Am-bou, pipăă Guedel, sondăă năzo-făringiănăă său
son-dăă /cănulăă endotrăheălăă ) – număi de căă tre
medi-cul ATI;
– ventilătție ăsistătăă (de medicul ATI).
• C (Circulation) – ăsigurăreă functției circulătorii
prin:
– evăluăreă răpidăă (5-10 s) ă prezentței
pulsului centrăl (cărotidiăn, femurăl);
– monitorizăreă constăntăă ă ritmului căr-
diăc sț i tensiunii ărteriăle.
B. PACIENT CU FRACTURĂ DE MANDIBULĂ ȘI
LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
• Leziuni neurologice
– leziuni ale coloanei cervicale
○ extremităă tți flăsce, ăreflexive;
○ respirătție diăfrăgmăticăă ;
○ ăbilităteă de ă flectă
ăntebrătțele, imposibilităteă extensiei;
○ reăctție lă un stimul dureros
locă-lizăt deăsupră, dăr nu sț i sub nivelul
clăviculei;
 ○ hipotensiune nejustificătăă de o ○ dispnee predominănt inspirăto- • Plăă gile păă rtților moi se decontămineăzăă , se
hemorăgie („sț oc spinăl”). rie; debri-deăzăă sț i se sutureăzăă .
– fracturi de bază de craniu ○ tirăj suprăsternăl, suprăclăvicu- • Extrăctțiă dintților sț i sutură postextrăctționălăă lă
○ echimoze periorbităle lăr; dintții
bilăterăle; ○ stăzăă venoăsăă (ciănoză fetței, – cu frăcturăă răidculărăă , irecuperăbili;
○ echimoze retroăuriculăre bilăte- tur-gescentță jugulărelor); – cu mobilităte excesivăă (gr II/III);
răle; ○ ănxietăte, senzătție de sufocăre. – căre îâmpiedicăă reducereă frăcturii.
○ chemozis bilăterăl; – Etiologie: • Reducereă frăcturii de măndibulăă prin
○ epistăxis, rinolicvoree; ○ ăspirăreă de corpi străă ini; repozitțio-năreă mănuălăă ă frăgmentelor
○ otorăgie, otolicvoree; ○ pierdereă insertției ănterioăre ă deplăsăte (restăbi-lireă ocluziei hăbituăle sț i ă
○ uneori deficite motorii îân terito- limbii sț i căă dereă ăcesteiă căă tre posterior (gloso- continuităă tții osoăse ă băzilărei măndibulăre).
riul unor nervi crănieni. ptozăă ); • Imbobilizăreă povizorie (de urgentțăă) cu:
– hemorăgiă intrăcrăniănăă sț i edemul ○ edem ăl păă rtților moi oro- – căpelinăă cu frondăă mentonierăă ;
cere-brăl post-trăumătic făringi-ene; – ligături interdentăre monomăxilăre din
○ pierdereă stăă rii de consț tientțăă, ○ hemătom disecănt ăl limbii sț i săâ rmăă (ligăturăă hipocrăticăă );
următăă de un intervăl lucid, ăpoi cu o deteriorăre plănsț eului bucăl. – ligături dentăre intermăxilăre din săâ rmăă
bruscăă sț i răpidăă ă stăă rii de consț tientțăă, ăsociătăă cu • Hemoragia cu risc vital (Ivy, Le Blănc, Ernst);
greătțăă, văă rsăă turi; – ăsigurăreă hemostăzei prin ligăturăă de – ligături intermăxilăre fixăte cu implăn-
○ ăpăritțiă bruscăă ă unei cefălee urgentțăă ă văselor lezăte; turi monocorticăle;
se-vere; – săâ ngele ăcumulăt îân orofăringe se • Trătăment medicămentox cu ătnibiotice, AINS,
○ tinitus pulsătil; ăspirăă ; ăntiălgice.
○ pupile inegăle; – lă nevoie se ăplicăă o metodăă de mentți-
○ deviătțiă conjugătăă ă ochilor îân nere ă permeăbilităă tții căă ilor ăeriene superioăre.
jos său de părteă ăfectătăă ;
○ obnubilăre, stupor său comăă . • Șocul hipovolemic 3.1.7.2. TRATAMENTUL DEFINITIV
– scorul Glasgow → metodăă – mănevre de hemostăzăă ;
A. METODE ORTOPEDICE
stăndărdizătăă de evăluăreă ă ăfectăă rii – ăsigurăreă unei linii venoăse periferice
• Indicații
neurologice lă păcientul comătos sț i lă cel căre săă permităă refăcereă volemiei;
– frăcturi incomplete, făă răă deplăsăre său
politrăumătizăt, băzăt pe evăluă-reă deschiderii – măă suri de combătere ă sț ocului, ăcesteă
cu deplăsăre lă căre reducereă mănuălăă s-ă făă cut
ochilor, ă răă spunsului motor sț i ă răă spunsului intrăâ nd îân ătributțiile medicului ATI.
cu usț urintțăă;
verbăl (EMV). Scorul poăte fi cuprins îântre 3 sț i C. PACIENT CU FRACTURĂ DE MANDIBULĂ FĂRĂ – unităă tți dentăre suficiente pentru ăplică-
15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel măi LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL reă sistemului de imobilizăre;
rezervăt, îân timp ce 15 este ăsociăt unui prognos- • Se urmăă resț te precizăreă diăgnosticului lă pre- – păcientți căre refuzăă interventțiă
tic foărte bun. zentăreă păcientului. chirurgi-călăă său lă căre este contrăindicătăă
• Insuficiența respiratorie obstructivă • Seroprofilăxiă ăntitetănicăă (nu sț i dăcăă s-ă operătțiă.
superioară imuni-zăt îân ultimele 6 mo). • Pregătirea cavității orale
– Semne clinice:
– ALR;
29
 – detărtrăj;
– trătămentul provizoriu ăl căriilor;
– extrăctțiă resturilor rădiculăre irecupe-
răbile.
• Aplicarea atelelor
– imobilizăre elăsticăă 24-48 h;
– imobilizăre rigidăă 3-4 wk lă copii, 4-6
wk ădultți, 6-8 wk băă trăâ ni;
• Igienăă orălăă riguroăsăă .
• Medicătție ăntiinflămătorie, ăntibioticăă , ăntiălgi-
căă .
• Verificăreă sistemului de imobilizăre săă ptăă măâ -
năl.
B. ATITUDINEA FAȚĂ DE DINȚII DIN FOCARUL
DE FRACTURĂ
• Extracție înainte de imobilizare
– dintți cu frăcturi corono-rădiculăre
irecu-perăbili;
– dintți luxătți cu mobilităte grădul II/III;
– dintți ce îâmpiedicăă reducereă frăgmente-
lor îân pozitție corectăă .
• Extracție la 12-15 zile de la imobilizare
– dintți căre contribuie lă stăbilizăreă frăg-
mentelor dăr căre prezintăă distructții corono-rădi-
culăre, procese periăpicăle, frăcturi interrădiculă-
re;
– dintți semiinclusț i (M3).
• Se conservă
– dintți integri său cu frăcturi coronăre ce
pot fi restăurăte;
– molări inclusț i.
C. METODE CHIRURGICALE
• Indicații
– frăcturi retrodentăre cu ăscensionăreă
frăgmentului distăl ăsupră căă ruiă nu se poăte
ăctți-onă prin mijloăce ortopedice;
– frăcturi cu ăngrenăre străâ nsăă ă
căpetelor osăose căre nu pot fi degăjăte prin
metode ortope-dice;
– frăcturi cu deplăsăre măre, cu
intrpozitții de păă rtți moi său corpi străă ini;
– frăcturi vechi, vicios consolidăte, conso-
lidăă ri îântăâ rziăte, pseudoărtroze;
– frăcturi lă păcientți căre nu prezintăă uni-
tăă tți dentăre suficiente căre săă permităă reducereă
frăcturii;
– frăcturi multiple său cominutive;
– lă cerereă păcientului;
– păcientți hăndicăpătți, epileptici, bolnăvi
psihici.
• Osteosinteza cu sârmă
– săâ rmăă de wiplă 0,6-0,7 mm;
– orificiile lă cel putți 0,6 cm de liniă de
frăcturăă , lă distăntțăă de ăpexurile dentăre sț i cănă-
lul măndibulăr;
– firele vor fi perpendiculăre pe trăiectul
de frăcturăă .
• Osteosinteza cu plăcuțe și șuruburi.
3.2. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL
FEȚEI
3.2.1. GENERALITĂȚI
• Suportul osos ăl etăjului mijlociu ăl fetței este
for-măt din:
– oăsele măxilăre;
– oăsele zigomătice;
– oăsele proprii ăle năsului;
– oăsele lăcrimăle;
– oăsele pălătinăle;
– ăpofizele pterigoide;
– vomerul;
30
– etmoidul;
– sfenoidul.
• Ombredoane – zone de minimăă sț i măximăă
rezis-tentțăă îân plăn verticăl sț i orizontăl.
• IÎn plan vertical – 3 „stăâ lpi”
– anterior/canin – eminentță căninăă , ăper-
tură piriformăă – 1/3 internăă ă rebordului orbităr
inferior;
– lateral/maxilo-malar – creăstă zigomă-
to-ălveolărăă , osul mălăr, rebordul lăterăl ăl orbi-
tei;
– posterior/pterigoidian – băză
tuberozităă -tții măxilăre, ăpofizele pterigoide,
ăripă măre ă sfe-noidului.
• IÎn plan orizontal – 3 „trăverse”
– inferioară/palatinală – pălătul dur;
– mijlocie/infraorbitară – rebordul orbităr
inferior, ărcădă temporo-zigomăticăă ;
– superioară/supraorbitară – rebordul or-
bităr superior.
• Zoonele de minimă rezistență – peretții ososț i
dintre stăâ lpii sț i trăversele de măximăă rezistentțăă,
formăte din os spongios sț i lămelăr.
3.2.2. FRACTURILE DE MAXILAR
3.2.2.1. ETIOPATOGENIE
• Accidente rutiere.
• Agresiuni umăne.
• Accidente de muncăă .
• Accidente sportive.
• Căă deri de lă îânăă ltțime.
• ♂ 60-80% din căzuri.
• 20-35 ăni.
3.2.2.2. BIOMECANICĂ
• Cel mă frecvent prin mecănism direct.
• Deplăsăă ri primăre – sub ăctțiuneă ăgentului im-
păctizănt.
• Musculătură ăre o influentțăă redusăă (mm. pteri-
goidieni sț i ăi văă lului pălătin) – deplăsăre spre
infe-rior sț i posterior.
3.2.2.3. FRACTURILE PARȚIALE
• Fracturile crestei alveolare
– trăiectul de frăcturăă delimiteăzăă un
frăg-ment de proces ălveolăr, părtțiăl desprins sț i
mobil îân bloc cu grupul dentăr respectiv;
– echimoze său plăă gi îân vestibulul bucăl
său mucoăsă pălătinăă ;
– frecvent dintții prezintăă luxătții, frăcturi
coronăre său corono-rădiculăre.
• Fracturile tuberozității maxilare
– răr produsăă prin mecănism direct;
– cel măi frecvent ăccident ăl extrăctției
dentăre;
– frăcturi cu deplăsăre – poăte ăpăă reă co-
municăre oro-sinusălăă .
• Perforațiile bolții palatine
– copii;
– plăgăă mucoăsăă pălătinălăă căre comunicăă
cu fosă năzălăă ;
– epistăxis, refulăreă lichidelor pe năs, vo-
ce năzonătăă .
3.2.2.4. FRACTURILE TOTALE
3.2.2.4.1. FRACTURILE ORIZONTALE/OCLUZO-
FACIALE – LE FORT
A. FRACTURA LE FORT I
• Numităă sț i ocluzo-făciălăă trănsversălăă joăsăă său
Guerin.
• Traiect
– ăpertură piriformăă , deăsupră ăpexurilor
dentăre;
– fosă căninăă ;
– creăstă zigomăto-ălveolărăă ;
– tuberozităteă măxilărăă ;
– 1/3 inferioărăă ă ăpofizelor pterigoide.
• Tablou clinic
– echimoze îân fornixul vestibulăr
superior;
– durere lă pălpăreă vestibulului bucăl sț i
retrotuberozităr, îân dreptul ăpofizei pterigoide
(semn Guerin);
– mobilităte ănormălăă ă plătoului ălveolo-
pălătin;
– tulburăă ri de ocluzie – contăcte premătu-
re lă nivelul molărilor bilăterăl (retrudăre) său
ocluzie îâncrucisț ătăă (deplăsăă ri îân plăn
trănsversăl).
B. FRACTURA LE FORT II
• Numităă sț i disjunctție crănio-măxilărăă joăsăă său
frăctură pirămidălăă ă măxilărului.
• Traiect
– osul năzăl;
– osul lăcrimăl;
– ăpofiză ăscendentăă ă măxilărului;
– rebordul orbităr inferior;
– peretele ăntero-lăterăl ăl sinusului
măxi-lăr;
– 1/3 mediă ă ăpofizelor pterigoide;
– peretele lăterăl ăl fosei năzăle;
– vomerul;
– septul năzăl cărtilăginos.
• Tablou clinic
– edem făciăl importănt – făcies îân butoi;
– retrudăreă etăjului mijlociu ăl fetței;
31
– echimoze periorbităre, chemozis con-
junctivo-bulbăr bilăterăl;
– epistăxis bilăterăl/epiforă prin obstruc-
tțiă cănălului năzo-lăcrimăl;
– tulburăă ri de sensibilităte îân teritoriul
nervului infrăorbităr;
– echimoze îân vestibulul bucăl superior sț i
lă nivelul văă lului pălătin;
– mobilităte ănormălăă ă îântregului măsiv
făciăl, îân bloc cu pirămidă năzălăă sț i podeăuă orbi-
tei;
– tulburăă ri de ocluzie – ocluzie inversăă lă
nivelul grupului frontăl, ocluzie deschisăă frontălăă
sț i contăcte premăture lă nivelul molărilor bilăte-
răl, ocluzie îâncrucisț ătăă îân deplăsăă ri trănsversăle.
C. FRACTURA LE FORT III
• Numităă sț i disjunctțiă crănio-măxilărăă îânăltăă .
• Traiect
– oăsele năzăle îân 1/3 superioărăă ;
– osul lăcrimăl;
– ăpofiză ăscendentăă ă măxilărului;
– etmoidul;
– peretele intern ăl orbitei;
– peretele extern ăl orbitei;
– ăpofiză pterigoidăă îân 1/3 superioărăă ;
– ărcădă temporo-zigomăticăă ;
– vomerul.
• Tablou clinic
– mobilităte ănormălăă ă îântregului etăj
mijlociu ăl fetței îân răport cu băză crănului;
tulburăă ri oculăre – enoftălmie, exoftălmie,
diplopie, păreze ăle nervilor ciliări sț i
oculomotori;
– rinolicvoree, otolicvoree – frăctură ănte-
rioărăă ă băzei crăniului;
 – tulburăă ri respirătorii prin obstructțiă
căă i-lor ăeriene superioăre (retrudăreă măsivului
făci-ăl.
3.2.2.4.2. FRACTURILE VERTICALE
A. FRACTURA MEDIO-SAGITALĂ (DISJUNCȚIA
MAXILARULUI)
• Trăiect verticăl îântre IC, prin sutură medio-pălă-
tinăă ;
• Se produce prin mecănism indirect –
trăumătism pe menton – păcient cu gură îânchisăă ;
• Plăgăă pe fibromucoăsă gingivălăă sț i pălătinălăă pe
liniă mediănăă ;
• Echimoze îân vestibulul bucăl, lă nivelul boltții
pă-lătine sț i văă lului pălătin;
• Mobilităte îân plăn orizontăl – ocluzie „îân ăcorde-
on”.
B. FRACTURA PARASAGITALĂ
• Trăiect verticăl pri procesul ălveolăr îân sus căă tre
orbităă , plănsț eul năzăl, tuberozităte său sinusul
măxilăr;
3.2.2.4.3. FRACTURILE MIXTE
• Fractura Huet – 2 linii verticăle părămediăne
îân-tre IL/ C căre se unesc sț i detăsț eăzăă premăxilă.
• Fractura Richet – linie de frăcturăă orizontălăă
Le Fort I/II ăsociătăă cu frăcturăă verticălăă medio-
săgi-tălăă .
• Fractura Bassereau – linie de frăcturăă Le Fort
I/II ăsociătăă cu 2 linii părălele îân dreptul PM.
• Fractura Whalther – lnie de frăcturăă orizontălăă
Le Fort I/II ăsociătăă cu 3 linii verticăle (1
mediosă-gitălăă sț i 2 părămediene, îân dreptul PM).
3.2.2.5. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Călusul fibros se formeăzăă îân 8-10 zile.
• Călusul osos se formeăzăă îân 20-30 zile.
• Consolidăă ri vicioăse frecvente.
• Complicătții supurătive secundăre măi răre.
3.2.2.6. TRATAMENT
A. TRATAMENT DE URGENȚĂ
• Similăr frăcturilor de măndibulăă .
• Reducerea
– trăctțiune mănuălăă directăă ;
– trăctțiune prin intermediul unei săâ rme.
• Imobilizarea provizorie
– băndăj mento-cefălic;
– căpelinăă cu frondăă mentonierăă ;
– dispozitiv „îân zăă bălăă ”;
– ligăturăă hipocrăticăă ;
– ligături de săâ rmăă „îân punte”;
– ătelăă monomăxilărăă ;
– imobilizăre intermăxilărăă elăsticăă / rigi-
dăă .
• IÎn cădrul tratamentului medicamentos se
ăso-ciăzăă ăntibiotice, AINS sț i ăntiălgice.
B. TRATAMENT DEFINITIV
• Suspendările scheletice tip Adams
– fizeăzăă măxilărul său complexul măndi-
bulo-măxilăr lă băză osoăsăă crăniănăă cu fire de
săâ rmăă trecute prin păă rtțile moi lă puncte
scheletice ăflăte deăsupră liniei de frăcturăă :
○ ărcădă zigomăticăă ;
○ sutură fronto-zigomăticăă ;
○ rebordul orbităl inferior;
○ spină năzălăă ănterioărăă .
• Osteosinteza
– utilieăzăă fire de săâ rmăă său mini-plăă cutțe
ce vor fi ăplicăte lă nivelul:
○ rebordului orbităr inferior, su-
perior, lăterăl;
○ crestei zigomăto-ălveolăre;
32
○ fosei cănine;
○ ăperturii piriforme;
○ ăpofizei pirămidăle ă măxilei.
3.2.3. FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATIC
A. TERITORIU
• Osul mălăr.
• Arcădă temporo-zigomăticăă .
• Rebordul orbităr inferior.
• Plănsț eul sț i peretele lăterăl ăl orbitei.
• Apofiză pirămidălăă ă măxilărului.
• Peretele ănterior ăl sinusului măxilăr.
B. FRACTURILE ANTERIOARE
• Traiect
– rebordul orbităr inferior;
– ăpofiză ăscendentăă ă măxilărului;
– sutură zigomătico-temporălăă ;
– sutură zigomătico-frontălăă ;
– peretele ănterior ăl sinusului măxilăr.
• Fracturi parțiale – limităte lă
– rebordul orbităr inferior său peretele
lă-terăl ăl orbitei;
– plănsț eul orbitei – frăctură „blow out”;
– peretele ăntero-lăterăl ăl sinusului
măxi-lăr.
• Fracturi totale
– frăcturăă disjunctție de mălăr;
– frăctură cominutivăă ă mălărului.
• Fracturi anterioare fără deplasare
– edem îân regiuneă zigomăticăă sț i pălpe-
brălăă ;
– echimozăă pălpebrălăă sț i conjunctivălăă ;
– puncte dureroăse lă nivelul suturilor
osului zogomătic;
– hipoestezie discretăă îân teritoriul n.
infră-orbităr;
– epistăxis unilăterăl.
• Fracturi anterioare cu deplasare – se ădăugăă :
– ăsimetrie făciălăă prin îânfundăreă
reliefu-lui mălăr;
– îântrerupereă continuităă tții osoăse, cu de-
nivelăre „îân treăptăă ” ă structurii osoăse ăfectăte;
– exoftălmie (prin hemătom retrobulbăr)
său enoftălmie (prin deformăreă peretților orbi-
tei);
– crepitătții găzoăse căuzăte de emfizemul
subcutănăt prin păă trundereă ăerului din sinusul
măxilăr;
– tulburăă ri functționăle – diplopie, limită-
reă ămplitudinii deschiderii gurii;
– tulburăă ri de sensibilităte îân teritoriul n.
infrăorbităr.
C. FRACTURILE POSTERIOARE
• Pot fi unice, duble, triple său cominutive.
• Semne clinice
– echimozăă /escoriătție îân dreptul ărcădei
temporo-zigomătice;
– îânfundăreă reliefului osos ăl ărcădei
temporo-zigomătice, cu discontinuităte osoăsăă ;
– limităreă misț căă rilor măndibulăre.
D. PROBE IMAGISTICE
• Rădiogrăfie SAF său din incidentțăă semiăxiălăă
Hirtz.
• CT cu reconstructție 3D.
E. TRATAMENT
• Frăcturile făă răă deplăsăre nu necesităă trătăment
chirurgicăl.
• Frăcturile cu deplăsăre necesităă trătăment chi-
rurgicăl instituit precoce (5-6 zile de lă trăumă-
tism).
• Consolidăreă mălărului 2-3 săă ptăă măâ ni.
• Reducerea chirurgicală pe cale temporală –
procedeul Gillie Theodorescu.
• Reducerea pe cale rinologică – îân frăcturile
co-minutive său cele de plănsț eu orbităr
– mesț ăă iodoformătăă îân sinusul măxilăr
mentținutăă 10-12 zile;
– bălonăsț gonflăbil introdus îân sinus.
• Osteosinteza – cu fire de săâ rmăă său plăă cutțe
ăpli-căte lă:
– sutură fronto-zigomăticăă ;
– ărcădă temporo-zigomăticăă ;
– rebordul orbităr inferior.

33