INTERFAȚA PERIO-ENDODONTICĂ (IAIN L.C. CHAPELLE ȘI PHILLIP J.

LUMLEY)

Absract: Țesuturile parodontale și complexul pulpo-dentinar formează o continuitate intimă

prin care modificările patologice ale fiecărora pot duce la infecția celorlalte, și a cărei manage-
ment poate abunda de dificultate diagnostică și terapeutică. Scopul acetui articol de recenzie
peste de a explica natura acelei interrelații și de a oferi indicii ce ar putea ajuta în procesul de
diagnostic și, astfel, de a oferi posibilitatea unui management adecvat de la început. Clasificările
tradiționale ale leziunilor ce afectează complexul perio-endodontic au provocat confuzii prin
încercarea de a forma dignostice care indică presupusa sursă primară a infecției. Am dori să su-
gerăm faptul că originea infecției este irelevantă pentru procesul de management, și că ceea ce
este important este dacă fiecare, sau într-adevăr ambele țesuturi sunt viabile sau nu. Succesul
tratamentului va rezulta numai prin stabilirea unui diagnostic precis, și formarea unui astfel de
diagnostic necesită o abordare metodică stadializată.

Importanță clinică: Clasificările tradiționale ale leziunilor endo-parodontale sunt în mare mă-
sură de ordin academic și sunt bazate în mod inadecvat pe încercarea de a identifica presupusa
sursă primară a infecției, în loc de identificarea necesității clinice de a trata oricare țesut infectat,
sau ambele țesuturi dacă ambele sunt implicate.

Bolile inflamatorii parodontale se numără printre cele mai comune boli cronice care afectează
adultul. În MB, 69% dintre aduți prezintă semne precoce de boală și numai 5% nu prezintă
niciun semn clinic de ifnlamație.1 Complexul parodontal cuprinde osul alveolar, ligamentul
parodontal, cementul radicular și țesuturile gingivale supraiacente (Figura 1). Legată integral
de țesuturile parodontale este pulpa dentară, ce poate comunica cu parodonțiul prin:

• foramenul apical;
• canaliculele dentinare;
• canalele radiculare laterale;
• canalele radiculare de furcație;
• linii de fractură în structura rădăcinii.

1
CLASIFICAREA LEZIUNILOR ENDO-PARODONTALE
Tradițional, leziunile endo-parodontale au fost clasificate astfel:
1. Leziuni primare parodontale;
2. Leziuni primare endodontice;
3. Leziuni primare parodontale cu implicare secundară endodontică;
4. leziuni primare endodontice cu implicare secundară parodontală;
5. Leziuni combinate adevărate.

Această clasificare încerca să identifice sursa primară a infecției, care în retrospectivă pare a fi
irelevantă pentru managementul leziunii în cauză. Problema importantă este de a determina sta-
tusul complexului pulpar și parodontal la momentul prezentării, deoarece vitalitatea pulpei
și/sau prezența sau absența unei leziuni parodontale progresive ar trebui să dicteze natura trata-
mentului indicat. Dacă pulpa este necrotică sau prezintă pulpită ireversivă dintele necesită o ob-
turație de canal; dacă este viabilă, nu este cazul. În mod similar, dacă un dinte are o leziune pa-
rodontală ce pare să avanseze, terapia parodontală este necesară; dacă leziunea pare a fi stabilă
(după cum indică lipsa sângerări la sondajul repetat și nivelul stabil de atașament) sau dacă nu
există nicio leziune, atunci terapia parodontală este contraindicată. În al treilea rând, dacă pulpa
este necrotică și există concomtient patologie parodontală, atunci dintele necesită terapie de ca-
nal și tratament parodontal. Cea dintâi ar trebui efectuată prima în caz că ar putea fi suficientă
pentru a permite organismului să vindece leziunea combinată fără nevoia de terapie parodonta-
lă. O clasificare mult mai rațională pentru leziunile endo-parodontale pare deci a fi:

• leziune endodontică;
• leziune parodontală;
• leziune combinată (denumirea de leziune endo-parodontală sau leziune perio-endodontică este
în mare măsură de natură academică).

Complexul parodontal este colonizat de peste 500 de specii de microorganisme chiar într-o stare
bună a sănătății și este deci departe de a fi un mediu steril, însă pulpa dentară sănătoasă este
sterilă și abaterea de la această situație duce în mod invariabil la necroză pulpară și formarea
abceselor. Pare dificil de imaginat cum complexul pulpar poate rămâne indemn de infecția ce
răsare din țesuturile parodontale odată cu formarea pungilor și pierderea de atașament, însă lezi-
unea parodontală este o cauză improbabilă a necrozei pulpare până când ajunge la apexul rădă-

2
cinii.3 Pentru a înțelege această situaie este necesar să se ia în considerare efectele potențiale
ale complexului pulpar vital sau devital asupra țesuturilor parodontale și vice-versa.

RELAȚIA DINTRE PULPA VITALĂ ȘI ȚESUTURILE PARODONTALE

Complexul pulpar este un țesut foarte bine organizat, care însumează componente vasculare,
neurale, celulare (odontoblaști, fibroblaști, celule nediferențiate) și conjunctive cuprinse într-o
structură neextensibilă. Astfel, orice creștere a presiunii în această cameră, cauzată prin infla-
mație, poate fi eliberată numai prin foramenul apical sau canalele radiculare accesorii către pa-
rodonțiu și determină în mod invariabil simptome dureroase. Pulpa vitală trebuie irigată de o
rezervă sangvină viabilă, și atât timp cât are această rezervă pulpa pare a fi relativ rezistentă
față de influxul bacterian deoarece răspunsul inflamator-imun al gazdei este eliberat în sistemul
canalicular radicular pentru a lupta împotriva agenților infecțioși. Cu toate acestea, sistemul
canalicular radicular este unic pentru fiecare dinte și mult mai complex și sinuos în extinderea
sa în dentină decât s-a crezut inițial (Figura 2). Inflamația din sistemul pulpar poate fi indusă
prin diverse mijloace:

• proceduri restaurative (injurii termice, chimice sau expunerea pulpei);

• carii;
• traumă (acută sau cronică);
• expunerea dentinei (fie dentina coronară, fie cea radiculară).

Leziunea inflamatorie care se dezvoltă nu va devitaliza în mod necesar sistemul canalicular ra-
dicular și ar putea fi contenționat de răspunsul inflamator-imun. Cu excepția cariilor cu evoluție
rapidă astfel de leziuni implică rareori complexul parodontal și rămân constrânse la nivelul pul-
pei. Ba chiar este posibil ca radiologic un dinte să prezinte o zonă radiotransparentă periapicală
și să rămână vital.4

RELAȚIA DINTRE PULPA DEVITALĂ ȘI ȚESUTURILE PARODONTALE

O pulpă devitală ar putea fi sterilă și ar putea deci să nu provoace inflamația țesuturilor parodon-
tale.5 Infecția pulpară ar putea, însă, să ducă la implicarea parodonțiului sub forma lărgirii spa-
țiului ligamentului apical pe baza leziunii inflamatorii ce traversează foramenul aplicar, sau lăr-
girea ligamentului parodontal lateral pe baza infecției care traversează calaele laterale sau de
furcație. Nu este surprinzător faptul că pulpa infectată are o microfloră similară acelor presupuși

3
patogeni asociați cu leziunile parodontale progresive.6 Astfel de organisme sunt Fusobacterium
sp., Eubacterium sp., Prevotella, Porphyromonas sp., și câteva spirochete,7 deși infecțiile endo-
dontice par să implice mai puține specii decât infecțiile parodontale.
Există două mari scenarii cu privire la infecția pulpară: fie formarea abceselor acute, an-
trenând supurație și simptome dureroase date de stimuli mecanici sau termici, sau leziun infla-
matorii cronice, pe parcursul cărora tentativele organismulu de a repara injuriile cauzate rezultă
în formarea țesutului de granulație (granulomul apical) și țesutului fibros de reparație. Ocazio-
nal, poate avea loc o proliferare înăuntrul granuloamelor formate și poate duce la formarea chis-
turilor inflamatorii/radiculare.
Dacă leziunea pulpară se localizează în apropiera apexului radicular sau a unui canal la-
teral, și în absența bolii parodontale, diagnosticul este relativ simplu cu condiția să se conducă
cu atenție anamneza și să se efectueze radiografii specifice și teste de vitalitate. Spre exemplu,
abcesul ar putea drena pe un tract de evacuare ce iese din țesuturi prin mucoasa labială/linguală
ori prin marginea gingivală. Inserția unui marker radio-opac (e.g. con de gutapercă) înaintea ra-
diografiei poate oferi informații prețioase pentru diagnostic (Figura 3). Lista conturată în Tabe-
lul I ar putea ajuta în a stabili dacă pulpa este necrotică sau nu.
O infecție pulpară găsește calea minimei rezistențe pentru a disemina și în final pentru
a evacua. Aceasta ar putea traversarea de-a lungul însuși a ligamentului parodontal pentru a
evacua printr-un tract îngust la nivelul marginii gingivale. Caracterle clinice ale acestei „aparen-
te” leziuni parodontale ar putea fi un dinte devital și o pungă îngustă „ca un un duct” detectabilă
la sondajul parodontal, însă la examenul radiografic pierderea osoasă ar putea fi incompatibilă
cu adâncimea de sondaj (Figura 4). Alternativ, infecția poate părăsi rădăcina printr-un foramen
lateral sau apical și poate progresa prin alveolă pentru a forma o lărgire a mucoasei și, în cele
din urmă, un tract de evacuare. Cel din urmă apare de obicei peste apex, iar în fazele timpurii
ale acestui proces țesuturile periapicale pot fi deosebit de sensibile la palpare. Totuși, odată ce
abcesul a drenat simptomele de obicei se remit.
În cazurile discutate mai sus, managementul implică numai terapia de canal, care, dacă
este efectuată corespunzător, va duce la soluționarea semnelor clinice și radiologice ale infecți-
ei. În complexul pulpar preponderent infectat ar putea fi necesară obturarea temporară a canalu-
lui (după curățare și modelare) cu pastă de hidroxid de calciu inițiar iar dacă semnele radiografi-
ce și simptomatologia arată că leziunea se vindecă, atunci se poate plasa o obturație radiculară
definitivă cu gutapercă (Figura 5).

4
EFECTUL TERAPIEI ENDODONTICE ASUPRA ȚESUTURILOR PARODONTALE
Tradițional, s-a crezută că orice instrument utilizat pentru prepararea canalelor radiculare sau
materialele utilizate pentru obturarea canalelor trebuie să fie cuprinse în sistemul canalicular,
altfel ar urma inflamația parodonțiului și lezarea ligamentelor. Obturarea în exces a sistemului
canalicular radicular sau extruzia sealer-ului erau presupuse cauze ale lezării parodonțiului. Cu
toate acestea, deși astfel de revărsări prezintă histologic o reacție inflamatorie, de obicei se
însoțește clinic de lipsa durerii. Durerea ce persistă ca urmare a acestor obturații excesive este
de obicei de scurtă durată, problemele pe termen lung și colapsul parodontal petrecându-se mai
degrabă pe baza infecției bacteriene8 (Figura 6).
Există o sumă de circumstanțe în care tratamentul endodontic ar putea cauza leziuni ale
țesutului parodontal, în special dacă nu se diagnostichează la momentul apariției. Acestea
includ:

• perforarea canalului radicular (Figura 7);

• stripping-ul (Figura 8);
• perforațiile cu pivot (Figura 9); și
• fractura sau fisura radiculară (Figura 19).

Oricare din cele de mai sus li se pot întâmpla practicienilor, însă este important de recunoscut
momentul când au loc deoarece, cu excepția fracturii sau fisurii radiculare, intervenția imediată
poate rezolva situația.

Perforația
Perforațiile vor cauza adeseori durere (chiar și la pacientul anesteziat) pe baza stimulării inerva-
ției ligamentului parodontal și se poate prezenta cu sângerare spontană din canalul radicular.
Perforația poate fi identificată radiografic sau, dacă este situată suficient de coronar, prin utiliza-
rea magnificației și iluminării corespunzătoare. Perforația poate fi sigilată apoi cu super-EBA
și evitată în decursul instrumentării canalului (Figura 11).
Dacă perforația apare la furcația unui molar ar putea fi necesară sigilarea acesteia printr-
un material de restaurare plastic adeziv înaintea aplicării restaurării coronare. Perforațiile poziți-
onate mai apical pot fi și ele sigilate, dacă sunt suficient de mici, în decursul procesului de obtu-
rare a canalului. Dacă sunt mai mari, iar simptomele nu se aplanează în urma terapiei ortograde,
poate fi necesară adoptarea unei abordări chirurgicale extraradiculare pentru repararea defectu-

5
lui sau rezecția porțiunii de rădăcină ce conține perforația. Apariția microscopului operator (Fi-
gura 12) și adoptarea largă a acestuia în practica endodontică9, a îmbunătățit foarte mult vizibili-
tatea unor astfel de probleme prin sau din afara sistemului canalicular, și a permis o abordare
mult mai științifică și îmbunătățită din punct de vedere tehnici a terapiei endodontice. În gene-
ral, perforațiile mai mici adresate corespunzător nu cauzează inflamație parodontală pe termen
lung.
Factorii de risc pentru continuarea simptomelor sunt:
• mărimea preparației;
• poziția preparației (superior sau inferior în sistemul canalicular);
• durata identificării;
• prezența concomitentă a pungilor parodontale; și
• infecția microbiană.

Stripping-ul
Stripping-ul este de obicei mai dificil de diagnsticat, iar diagnosticul este deseori pus în urma
eșecului terapiei endodontice (Figura 13). În general, o abordare chirurgicală este necesară pen-
tru repararea perforației de stripping (Figura 14a), iar complexul parodontal se poate vindeca
prin reparație și cicatrizare decât prin regenerarea veritabilă a tuturor țesuturilor parodontale. O
astfel de reparație ar putea lăsa un spațiu periodontal lărgit permanent în jurul zonei în cauză
(Figura 14b).

Perforația cu pivot
Perforarea suprafeței radicular în decursul preparării lăcașurilor pentru pivoți poate cauza injurii
parodontale mai semnificative. În absența patologiei parodontale, succesul management-ului
este supus acelorași factori ca și „perforația cauzată de instrumentarea canalului radicular” (vezi
anterior). Cu toate acestea, dacă perforația trece într-o pungă parodontală, terapia parodontală
va fi necesară în urma sigilării perforației, fie pe cale chirurgicală, fie nechirurgicală. Iarăși,
vindecarea în jurul situsului perforației este mai probabil să fie prin reparație, iar în cazul perfo-
rațiilor mari pierderea stratului protector de cement de deasupra dentinei radiculare ar putea du-
ce la resorbția în timp a suprafeței radiculare. Acest lucru este mai probabil dacă infecția persistă
o perioadă de timp semnificativă (Figura 15).

6
Fractura radiculară
Diagnosticarea unei fracturi radiculare este adesea foarte dificilă. Simptomatologia cuprinde
dureri acute, fiind necesară o examinare meticuloasă pentru identificarea fracturilor mai fine.
Instrumente precum sonda Old Dominion University (ODU) (Figura 16) au un vârf ascuțit fin,
util pentru identificarea unor astfel de fisuri. Alți adjuvanți ai diagnosticului cuprind transilumi-
narea rădăcini (directă sau cu fibra optică a piesei de turbină), utilizarea radiografiilor din inci-
dențe variate (fenomenul paralaxei), utilizarea coloranților alimentar sau iodului (dacă pacientul
nu este alergic la iod), sau un „tooth sleuth”10. Deseori diagnosticul se face prin exludere sau
poate fi put numai în urma explorării chirurgicale sub anestezie locală sau în urma extracției
dintelui. fracturile radiculare sunt mai comune la dinți devitali, dinți posteriori11 și la dinți care
au fost slăbiți prin prepararea cavităților pentru pivoți.12 Rata crescută de fractură a dinților tra-
tați radicular nu se datorează „fragilității” dinților cum s-a crezut tradițional.
În toate breșele sistemului canalicular radicular menționate anterior, cu cât perforația
este situată mai coronar, cu atât mai probabilă este formarea pungilor în relație cu problema/re-
parația endodontică. În cazul perforațiilor endodontice netratate, pung poate acționa ca o zonă
de retenție pentru patogeni parodontali, în timp ce în cazul defectului reparat materialul utilizat
pentru efectuarea reparației va avea cel puțin rugozități microscopice de suprafață și va încuraja
retenția plăcii.

INFECȚIILE PARODONTALE CE AFECTEAZĂ ȚESUTURILE PULPARE

Boala parodontală poate duce la infectarea sistemului canalicular radicular prin canale similare
celor amintite anterior:

• canale radiculare laterale;

• tubuli dentinari;
• canale de furcație;
• lacune de resorbție (resorbție radiculară externă).

În mod surprinzător, există foarte puține dovezi pentru ca acest lucru să apară la orice scară
semnificativă. Bergenholtz și Lindhe14 au efectuat un studiu clasic pe maimuțe, pe parcursul
căruia au fost observate schimbări patologice în țesuturile pulpare în contextul unei parodontite
induse experimental. În pofida unei pierderi de 40% a atașamentulu parodontal, majiritatea
organelor pulpare nu au prezentat modificări inflamatorii. Langeland și colab.3 a indicat faptul

7
că necroza pulpară era puțin probabil să apară pe baza unei leziuni parodontale decât dacă boala
parodontală avansa către implicarea apexului rădăcinii iar vasele ce traversau foramenul apical
erau lezate. Dacă vasele apicale rămân în continuare viabile se pare că țesutul pulpare poate
rezista injuriului patogenilor parodontali.
Schimbări în cererile pacienților au însemnat că în anii recenți a apărut o dorință de în-
cercarea a salvării dinților cu pierderi avansate de os parodontal, iar planarea radiculară se efec-
tuează (chirurgical sau nechirurgical) în apropierea apexurilor acestor dinți. Această practică
pare a fi acceptabilă cu condiția să fie luate măsuri de precauție pnetru a nu traumatiza vasculari-
zația apicală în decursul instrumentării. Acest fapt ar putea induce în mod traumatic ischemia
pulpară cu necroza inferioară și diseminarea de la leziunea parodontală. Tabelul 2 indică dife-
rențele dintre semnele de diagnostic și simptomele abceselor parodontale și endodontice.
Tratamentul leziunii parodontale implică instruirea adecvată asupra igienii orale,
debridarea suprafeței radiculare și monitorizarea vitalității pulpare în timpul și în urma terapiei
parodontale. Chiar și leziunle parodontale ca par a fi localizate în apropierea apexului ar trebui
să se rezolve prin debridare parodontală corespunzătoare, deși în cazul defectelor profunde ar
putea fi indicată o procedură de regenerare tisulară (Figura 17). Scalarea și planarea radiculară
va expune adeseori dentina radiculară și tubulii dentinari, în care pot trece și se pot sechestra
bacteriile parodontale.15 Majoritatea bacteriilor apar în treimea cea mai externă a dentinei
radiculare15 și este așadar improbabil ca acestea să poată cauza iritație pulpară semnificativă,
cu toate că reinfectarea pungilor parodontale tratate din astfel de rezervoare bacteriene se crede
a fi o potențială problemă parodontală.

LEZIUNEA ENDO-PARODONTALĂ
Propusa clasificare a leziunilor endo-parodontale (vezi anterior) presupune că numai leziunea
adevărată comibnată necesită atât tratament parodontal cât și tratament endodontic. Astfel de
leziuni se formează când infecția apicală (rezultată din patologia pulpară) ce avansează în sens
coronar întâlnește o leziune parodontală ce avansează în sens apical. Oricare ar fi leziunea pri-
mară este irelevant în management-ul clinic al acestor cazuri, și pare deci puțin benefic a se în-
cerca să se identifice care a apărut prima, întrucât acest lucru ar putea fi interpretat ca denotând
importanța unei leziuni asupra celeilalte. În majoritatea cazurilor terapia endodontică trebuie
efectuată înaintea tratamentului parodontal, deoarece leziunile parodontale se rezolvă uneori în
urma tratamentului endodontic reușit dar vice-versa este rareori adevărată. Mai mult, efectuarea
numai a tratamentului parodontal în prezența unei leziuni adevărate combinate poate duce la

8
vindecarea inițială a pungii parodontale, stare ce se va deteriora rapid dacă sursa pulpară a infec-
ției nu este îndepărtată. Într-adevăr, dacă debridarea repetată a unei pungi parodontale localzate
eșuează în îndepărtarea supurației atunci necroza pulpară ar trebui întotdeauna suspectată și in-
vestigată înaintea inițierii chirurgiei parodontale.
Testele de vitalitate utilizate în evidențierea viabilității pulpare sunt investigații speciale
utile, însă rezultatele obținute ar trebui interpretate cu grijă și în prezența tuturor celorlalte infor-
mații clinice și radiologice disponibile. Motivul este acela că deseori pot apărea rezultate fals
pozitive și fals negative, chiar atunci când sunt utilizate cele mai de nădejde și sofisticate dispo-
zitiv. Potențialele motive pentru apariția acestora în utilizarea testelor electrice moderne sunt
prezentate în Tabelul 3.
Secvența terapeutică ideală pentru leziunile combinate adevărate este:

1. Tratament endodontic;
2. Reevaluare după 2 până la 3 luni;
3. Dacă leziunea nu arată semne de rezolvare (clinic și radiologic) se efectuează terapia
parodontală corespunzătoare;
4. Reevaluare după 2 până la 3 luni după terapia parodontală și reevaluare radiografică.

Când pierderea osoasă este în fază terminală în jurul unei rădăcini este posibilă efectuarea unei
hemisecționări la molarii mandibulari (Figura 18) sau a unei amputații radiculare pentru molarii
maxilari. Dacă oricare din aceste proceduri este luată în considerare, ar fi ideal ca terapia
endodontică să fie completată înaintea rezecției chirurgicale. Rădăcina care urmează a fi
îndepărtată ar putea să nu necesite tratament endodontic, dar canalele restante ar trebui obturate
și sigilate în porțiunea cea mai coronară pentru a le izola de canalul infectat înaintea amputației
sau rezecției rădăcinii bolnave. În situații de urgență, este posibilă numai obturarea temporară
a canalelor restante cu pastă de hidroxid de calciu. Acest lucru este acceptabil în cazul în care
canalul este apoi sigilat față de canalul radicular ce urmează a fi îndepărtat, astfel încât
contaminarea canalelor restante să nu aibă loc pe parcursul operației chirurgicale. În final,
dintele avulsionat trebuie considerat drept o leziune combinată adevărată
parodontală/endodontică, în pofida faptului că procesele patologice implicate în acest scenariu
diferă foarte mult de leziunile deja discutate. Din nefericire, această situație clinică particulară
depășește sfera de interes a prezentei recenzii.