DECLARAŢIE PE PROPRIA RASPUNDERE

PRIVIND VENITURILE PERSONALE

Subsemnatul/a ......................................................................, cu ultimul domiciliu în

.................... str. ...................................., nr. ........, bl. ......., sc. ........, ap. ....., jud.....................,
identificat cu CNP................................................, posesor al BI/CI seria.........., nr. ...................,
eliberat la data de ...................................., de către ................................................, cunoscând
dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria raspundere
următoarele:

 nu deţin terenuri şi alte proprietăţi în afara celor declarate,

 nu realizez venituri din muncă sau alte venituri impozabile în afara celor declarate,
 nu dispun de depozite bancare.

Deasemenea mă angajez sa declar orice modificare a situaţiei socio-economică intervenită în

familie in termen de 5 zile de la modificare.

Data Semnătura