PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

Elemente de anatomie

-conduct musculomembranos care leaga faringele de stomac

-limita superioara: -la jonctiunea cu faringele

-corespunde cu marginea inferioara a cartiloajului cricoid

-in dreptul vertebrei cervicale 6

-limita inferioara: -in cavitatea abdominala

-la jonctiunea cu stomacul

-corespunde sfincterului cardia

-are 4 portiuni, 25 cm :-cervicala ----5 cm

-toracica (mediastinala)---16 cm

-diafragmatica---1,5 cm

-abdominala---2,5 cm

-prezinta 3 stramtori : -cricoidiana

-bronhoaortica

-diafragmatica

--in patologie: se opresc corpii straini , inghititi accidental

-raport anterior: -trahee

-invelit intr-o tunica conjunctiva care se intinde pana la muschiul diaphragm

-cu: -nerv recurent stang

-ramuri ale arterelor tiroidiene

-este comparat cu o planta agatatoare deoarece trimite diverse prelungiri musculare care ajung
la organelle din vecinatate (trahee, bronsie, pleura, pericard)

-are: - o dubla tunica musculara: -longitudinala la exterior

-circulara la interior

+o tunica submucoasa si una mucoasa

La exterior:- adventice a esofagului

-acesta participa direct la mentinerea esofagului oblic, la tranversarea muschiului

diaphragm prin hiatusul esofagian

--acest hiatus este marginit de doi pilieri (dr sis t) care se inchide sub forma de
cravat acest orificiu

-deschiderea esofagului in stomac se face prin orificiul : cardia, cu rol de sphincter, cu valvula
Gubarow

Vasele care iriga organele -sunt imprumutate pe parcurs de la organele vecine

Nervii provin din nervul: - vag,

-glosofaringian

-simpaticul cervical

Explorarea esofagului

1. explorarea radiologica a esofagului

-fara substanta de contrast: -Rx toracomediastinala simpla

--cand in urma dilatatiilor mari de esofag pot aparea:- largiri ale mediastinului

-nivel hidroaeric mediomediastinal

-radiografia cu dublu contrast: -in ortostatism, decubit dorsal, ventral

 -cu ajutorul ei depistam marea majoritate a leziunilor

-radiografia cu simplu contrast: -pacientii cu corpi straini

2. ecografia conventionala/endoscopica

-pt depistarea refluxului gastroesofagian

-depistarea tumorilor, mai ales la jonctiunea esogastrica

3. endoscopia digestive superioara

-metoda mai putin agresiva decat Rx

-vizualizam leziunile esofagiene

- scop therapeutic/explorator: prelevare fragment examen histopatologic si extragerea corpilor

straini

4. manometria esofagiana

-masurarea presiunii intraesofagiene

-in afectiuni: -achalazia

-esofagita de reflux

5. pH-metria

-metoda prin care se masoara pH-ul esofagian

-unic sau la interval de 24 ore

 Esofagitele acute postcaustice

-sunt afectiuni provocate de ingestia voluntara sau accidental de substante caustic, acizi, baze,

-de tipul: -soda caustic

-acid sulfuric

-acid azotic

-acid clorhidric

Esofagitele Ac erosive au o evolutie CR, care este finalizata printr-un process de stenoza
esofagiana cicatriciala

Sediul si intensitatea leziunilor esofagiene depinde de: -natura

-cantitatea

-concentratia-- substantei corozive

-durata contactului cu esofagul

-precocitatea si calitatea primului ajutor

Bazele- provoaca leziuni :-mai limitate ca intindere

-mai profunde in peretele esofagian

Acizii:-provoaca leziuni: -intinse dar superficiale

Concomitent apar leziuni ale- cavitatii bucale

-faringe

-laringe
Anatomie patologica

-se descriu 4 faze ale esofagitei postcaustice:

1. faza de hiperemie si edem

-cand mucoasa este edematiata

-zonele alterneza intre vid si echimoza si zone de sfaceluri

-pot fi eliminate prin varsatura, care apare imediat dupa ingerarea causticului

2. faza de ulcerare

-ulceratii de profunzime variabila, de la ulceratii superficiale pana la perforatii, cu interesarea

tesuturilor periesofagiene

-apare dupa detasarea membranelor fibrinoase ce acopera mucoasa esofagului

-este faza :-constituirii supuratiilor locale

-a tablorului infectios cu alterarea starii generale

3. faza de reparare

-aparitia de granulatii si muguri pe zonele ulcerate a leziunii

-debuteaza la cca 2 saptamani de la accident

4. faza de cicatrizare

-apare in saptamanile 4-6 de la accident

-numita si: faza de esofagita CR

-consta in realizarea unor cicatrici retractive, care stenozeaza mai mult sau mai putin lumenul
esofagian
Clinic-deosebim 3 faze

Faza Acuta

-simtomatologie diferita in functie de gravitatea leziunilor

-starea de soc—in leziuni grave, finalizandu-se cu deces in ciuda tratamentului intensive

Cei cu astefl de arsuri au: -disfagie absoluta

-evolutie complicate de bronhopneumonie

-abces pulmonary

-abces subfrenic

-mediastinita AC consecutiva perforatiei esofagiene

Formele moderate de arsura: -manifestari mai putin violente

-bolnavul acuza: -durere retrosternala

-disfagie

-regurcitatii

Faza acuta dureaza: 14-15 zile de la accident

-se suprapune leziunilor edematoase si ulcerative

-spre final sindromul mediatinal dispare treptat

Faza Subacuta (intermediara)

-dureaza 2-3 saptamani in formele medii

-dureaza 2-4 luni in formele grave

-este o perioada inselatoare, deoarece alimentatia este normal , bolnavul se crede vindecat

-esofagoscopic:- abservam zone sangerande de mucoasa granulate

Faza Cronica

-este inevitabila

-este faza de constituire a stenozelor cicatriciale

-incep la sfarsitul primei luni postaccidentale

-se incheie: la 50-120 zile de la accident

Evolutie si complicatii

Evolutie:-progresiva si grevata de:- complicatii spontane

-rezultatul tratamentului dilatatorii ale stenozelor esofagiene

-in functie de momentul aparitiei ele pot fi: -precoce

-tardive

Complicatiile preccoce:

-edemul laringian

-hemoragiile esogastrice

-complicatii septice mediastino-pleuro-pulmonare, determinate de :

-perforatia postcaustica esofagiana

-perforatia gastrica cu peritonita secundara si pneumonia de aspiratie

Complicatii tardive:

-stenoze cicatriciale faringolaringiene

-stenozele esofagiene

-stenoza mediogastrica /pilorica

-diverticulii esofagieni

-fistula esobronsica
-carcinomul coroziv al esofagului

-cancerul gastric grefat pe o gastrita coroziva

Tratament

-este de urgenta si cuprinde:

1. Combaterea socului, care are ca obiective:

-combaterea durerii utilizand antialgice, sedative

-combaterea colapsului circulator—cu perfuzii cu ser fiziologic

--transfuzii de sange, plasma

2. Neutralizarea toxicului –prin ingestia unor lichide diluate/ neutralizate opuse ca aparteneta
chimica (antidoturi)

--pt arsurile cu acizi (sulfuric, azotic, clorhidric), se va administra:

-magnezie calcica (15-20 g la ½ litru de apa)

-apa de calce (100g), apa de sapun

-apa albuminoasa (4 albusuri la 1/3 litri de apa)

-solutie de bicarbonate de sodium

--pt arsurile cu substante alcaline (soda caustica)

-zeama de lamiae sau otet (100g/litrul de apa)

--arsura esofagiana se face prin:- ingestie de subnitrat de bismuth/ caolin

-perfuzii mici de plasma pt combaterea pierderilor

Dezinfectia plagii esofagiene se realizeaza prin:

-punerea esofagului in repaus

-tratament antibiotic parenteral

-rehidratarea si alimentarea se face prin perfuzii cu solutii isotone , plasma, albumina

-gastrostomie de alimentatie/ jejunostomia de alimentatie—in disfagii grave

-tratament antiiinflamator corticosteroidian

-tratament antibiotic

Tratament dilatator:

-prin dirijarea procesului de cicatrizare in scopul obtinerii unui lumen esofagian cat mai aproape
de normal

-se face cu diverse tipuri de bujii

-poate apare riscul unor coomplicatii de tip perforativ

-dar avantajul este ca durata vindecarii este mai scurta si rezultate stabile

Tratamentul chirurgical

1. Tratament chirurgical de urgenta:

-adresat complicatiilor Ac, care ameninta viata bolnavului, deduse din anamneza

-laparoscopie de urgenta

-gastrectomie totala

-----in cazul unei necroze gastrice postcaustice

-toracotomie cu esofagostomie—in cazul unui esofag compromise

--risc de perforatie si mediastinita consecutive

2. Tratamentul chirurgical precoce

-adresat imposibilitatii reluarii alimentatiei fie prin:-constituirea stenozei esofagiene

:-stenoza gastrica

--tratamentul consta intr-o stoma de alimentatie: -gastrostomie

-duodenostomie

-jejunostomie

--rezectie gastrica

3. Tratamentul chirurgical tardive

-se adreseaza stenozelor esofagiene constituite

-consta in:-esofagoplastie---folosim diverse metode si material de constructive:

-pielea peretelui abdominal

-stomacul in totalitate

-marea curba gastrica

-intestin subtire

-cecoascendent

-colon transvers

Stenoze esofagiene postcaustice

-reprezinta una din complicatiile tardive ale unei esofagite Ac postcaustice

-consta in reducerea dimensiunilor lumenului esofagian, ca urmare a unor cicatrici vicioase
instalate tardive

Sediul stenozelor, la stramtorile naturale:

-cricoidiana

-aortica

-bronsica

-diafragmatica

---stenozele sunt multiple

Anatomopatologie

-strinctura esofagiana:- incepe sa se formeze in saptamana a4a prin: degenerarea fibrelor

musculare si nervoase in benzi fibroase modificate inflamator

-cicatricea este rigida, isi reia supletea dupa 6 luni de la accident, odata ce fenomenele
inflamatorii dispar in conditii de repaos

-suprastrictura :-se formeaza o punga prin dilatarea esofagului , unde se acumuleaza alimente

-prin fermentare rezulta : -leziuni de esofagita

-favorizeaza aparitia diverticulilor esofagieni

-in aval de strictura: -esofagul sufera un process de aplazie a peretilor

-stenoza poate avea aspect: -de valva

-circular, inelar, tubular

--cand este pe o zona mai intinsa

Simptomatologie

Disfagia:

-instalata rapid

-progresiva

-la inceput pt solide, la final pt lichide

Regurcitatiile:

-in stenoza recenta:

-alimentele regurcitate imediat dupa ingestie—nu se dilate esofagul compensator

-in stenozele vechi, cu punga suprastricturala constituita

-regurcitatiile au un continut alimentar vechi cu miros fetid

Hipersalivatia si regurcitatiile cu saliva :

-prin acumularea suprastrictural

-in: hipertrofia glandelor salivare

Semne generale:

-sete marcata

-inanitie

-alterarea starii generale a bolnavului

Complicatiile stenozelor esofagiene postcaustica

-denutritia

-deshidratarea

-hipoproteinemia

-anemia

-infectii locale rino-faringo-traheo-bronsice

-scaderea rezistentei organismului : prin infectii generale (tuberculoza, furunculoza)

----fara tratament..mortalitate intre 12 si 22%

Tratament

In faza de esofagita Cronica

-cand se constituie cicatricele stenozante

Tratamentul: -dilatatie a stenozelor in scopul dirijarii procesului de cicatrizare

In faza de stenoza organizata

-tratamentul este chirurgical

-poate urmarii:

-numai alimentarea bolnavului: -gastrostomia de alimentatie

-jejunostomia

-rezectia antropilorica

-fie se reface tranzitul orogastric, prin realizarea: -unui neoesofag (esofagoplastie)

---neoesofagul poate fi confectionat din:

-tegument:-tegument abdominal , trecut printr-un tunel tegumentar realizat presternal

-material gastric:
 -procedeul Kirshner: -foloseste stomacul in totalitate, trecut subtegumentar

-procedeul Amza Jianu:-cu marea curbura gastrica , montata antiperistaltic,

subtegumentar

-procedeul Dan Gavriliu:-pt imobilizarea mai inalta a stomacului se practica

splenectomia

-se lasa artera splenica drept vas hranitor al marii curburi gastrice utilizate

-procedeul Lexer, Herzen—din ansa jejunala

-esofagoplastia de colon:---procedeul Orsoni:

-se foloseste colonul stang chirurgical pana la primara art sigmoidiana

-vasul hranitor al acestui tub trecut subtegumentar este: art colica dreapta

ESOFAGITA PEPTICA

-inflamatie cronica a mucosae esofagului terminal, din vecinatatea cardiei

-este determinat de contactul acesteia cu sucul gastric acid , refulat cel mai frecvent ca urmare
a incontinentei cardiei

Refluxului gastroesofagian --este dat de continenta cardiei, asigurata de:

-sfincterul cardial:-este un sfincer fiziologic

-se contracta in functie de miscarile deglutitiei

-dezvolta o presiune mai mare decat cea intragastrica/ intraesofagiana

-valvula lui Guadaroff:-de la nivelul unghiului Hiss

--este urmarea inserctiei in unghi ascutit a esofagului la nivelul stomacului

 -se realizeaza un pintene mucos, dispus pe partea stanga a jonctiunii esogastrice
–corespunzator unghiului Hiss

-acesta valve se comporta ca o perdea deschisa pt fluxul esogastric

-se inchide spontan cand presiunea din stomac devine mai mare decat cea din
esofag

-actiunea de pensa a M diaphragm

-realizata prin cravat celor doi pilieri ai hiatusului esofagian DR si ST

-nu se cunoaste complet mecanismul de participare la contentia cardiei

Etiologie

-anomalii / deteriorari spontane ale continentei cardiei, in cazul:

-herniei hiatale

-sclerodermia esofagului

-brahioesofagului

-obezitatii

-bronsitei cronice

-varsaturi cronice

-traumatisme accidentale/iatrogene ale jonctiunii eso-gastrice:

-anastomoze esogastrice

-rezectii esogastrice

-interventii pe cardie: -cardiomiotomiile Heller

-vagotomiile subdiafragmatice
-cauze particulare: -ulcerul gastro-duodenal

-afectiuni biliare

-etilismul cronic

-TBC

-sondele nasogastrice , timp indelungat

Anatomopatologie

Endoscopic sunt descrise mai multe tipuri de leziuni de esofagita:

-congestiva

-hiperplazica

-pseudomembranoasa

-ulcerohemoragica

--leziunile sunt: -cantonate pana la 5-6 cm cranial de cardie

-cu hemoragii oculte—cand sunt superficiale (pana la musculara)

-hemoragii mari—cand sunt profunde

-rar determina ulcer peptic

Formele ulcerative dau complicatii de tipul: -stenozelor

-scleroza periesofagiana

-malignizare

Clinic

-este tipic sindromului esofagian

-evolutia acestor bolnavi se intaind pe 10 ani si trece prin doua faze:

-de esofagita peptic

 -de stenoza

Semne clinice in faza de esofagita peptic:

Disfagia:-dateaza de regula de mai multi ani

-poate fi intermitenta sau progresiva

Durerea retrosternala:-declansata de regula de trecerea alimentelor , de tip angios

Pirozisul:-apare in decubit dorsal

-preponderent nocturne

-insotit de regurcitatii, favorizate de cresterea presiunii intraabdominale

Hemoragiile:-sunt in general oculte

-pot produce anemie feripriva secundara

Regurcitatiile si eructatiile: -apar de regula matinal

-accentuate de sialoreea concomitenta

Forma de esofagita stenozanta

-apare relative rapid

-dupa o disfagie grava de scurta durata,

-devine complete

-urmata de scaderea ponderala importanta

Diagnosticul paraclinic

Examenul Rx

-poate evidentia: -pliuri ingrosate specifice unei esofagite /ulcer la niv esofag terminal

-stenoza esofagiana

-reflux gastroesofagian

-in forma stenozanta stopul esofagian nu este insotit de imagine lacunara si rigiditate

Endoscopia

-stabileste diagnosticul de certitudine

-se poate preleva un fragment pt examenul histopatologic

Manometria esofagiana

-nu este indispensabila

-se determina pH-ul din esofagul inferior

-cu o sonda ZEROMATIC

-provocam pacientului reflux gastro-esofagian prin: -pozitia aplecat inainte

-manevra Valsalva

Evolutie

-esofagita peptic fara tratament are o evolutie indelungata de ordinal anilor

-fara complicatii majore in formele usoare

-complicatiile sunt date de: -hemoragii

-stenoze
Tratamentul

Conservator: -regim dietetic

-antihistaminice

-antispastice

--tratamentul afectiunilor care pot declansa si intretite refluxul esofagian:

-obezitate

-bronsiolita CR

-ulcer gastroduodenal

-litiaza biliara

-tratemant dilatator cu bujii

Chirurgical:

-urmareste combaterea refluxului gastric prin refacerea unghiului HISS

-recalibrarea hiatusului esofagian –fundoplicatura Nissen

-diminuarea factorului clorhidropeptidic prin vagotomie si piloroplastie

-in formele stenozante—rezectie esogastrica polara superioara, esofagoplastie

DIVERTICULII ESOFAGIENI