Neoplasmul de ovar.

Definiție.
Cancerul ovarian este o tumora maligna care se dezolta in ovare. Cancerul de ovar
este o afectiune depistata tardiv (avand o simptomatologie nespecifica), cu o evolutie
naturala rapida si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat
radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin
ccancer la femei.
CLASIFICAREA
1.TUMORI EPITELIALE
A. Tumori seroase:

- Benigne si border-line (la limita malignitati): chistadenom si chistadenomul papilar;

papilom de suprafata; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar si chistadenocarcinom papilar;

carcinom papilar de suprafata; adenofibrom malign si chistadenofibrom malign.

B. Tumori mucinoase:
- Benigne si border-line: chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.

C. Tumori endometrioide:

- Benigne si border-line: adenom si chistadenom; adenofibrom si chistadenofibrom.

- Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom, adenochistadenofibrom malign si

chistadenofibrom; sarcom endometroid de tip stromal; tumora mixta mezodermica
homiloga si heterologa si tumora mixta mulleriana.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)

- Benigne (adenofibrom) si border-line (carcinom cu potential slab de malignizare).

- Maligne: adenocarcinom

E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitatii; maligne

F. Tumori mixte epiteliale
G. Carcinoame nediferentiate
H. Tumori epiteliale neclasificabile
2.TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI CORDOANELOR SEXUALE
A. Tumori cu celule de granuloasa si stromale: tecom; fibrom.
B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli si Leydig

- Tumori bine diferentiate: androblastom tubular si adenom tubular Pick; androblastom

tubular cu celule lipidice si foliculom lipidic Lecene; tumora cu celule Sertoli si Leydig;
tumora cu celule Leydig; tumora cu celule ale hilului.
- Tumori cu diferentiere medie.

- Tumori slab diferentiate.

C. Gynandroblastom D. Neclasificabile

3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE

4.TUMORI CU CELULE GERMINALE

A. Disgerminom

B. Tumora sinusala endodermala

C. Carcinom embrionar

D. Poliembrioma

E. Coriocarcinom

F. Teratoame: imatur; matur (solid si chist benign dermoid/chist dermoid cu

transformare maligna); monodermice si inalt specializate (gusa ovariana-struma,
carcinoid, gusa ovariana si carcinoid, altele).

G. Forme mixte.

6. GONADOBLASTOM: pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de tumoare cu

celule germinale.
7. TUMORI ALE |ESUTURILOR MOI NESPECIFICAT
8.TUMORI NECLASIFICABILE
9. TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)

Etiologie.

Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene

Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu cresterea riscului
pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este insotita de lezarea suprafetei
epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa prolifereze pentru a vindeca leziunea
asociata ovulatiei si, prin urmare, ovulatia este insotita de producerea unor factori de
crestere (TGF-a - factor de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica
cresterea si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de
suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele „stem”, mai de graba generative decat
regenerative.

Factori hormonali

Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai frecventa in perioada ce
urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei
implicarii hormonale in etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii
de crestere peptidici au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia
celulelor epiteliului de suprafata ovarian (4, 5, 7).

a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni,

estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti hormoni actioneaza
prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta afinitate si specificitate pentru ei de
la nivelul celulelor epiteliului de suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer
ovarian).

Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia cancerului ovarian este

legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi histologice similare cu ale
epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile
endometrioide) si ale endocervixului (tumorile mucinoase). Deoarece aceste tesuturi
raspund in mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul
ovarian.

- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca estrogenul

este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai
cresterii. Mai multe studii au demonstrat prezenta receptorilor estrogenici intr-un
procent ridicat in tumorile ovariene (estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice
ovariene).

- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar

avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron
acetat).

- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista receptori

pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).

b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari, hormonul

luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul gonadotrofinic
corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea menopauzei.

Simptomele cancerului ovarian:

Cancerul ovarian nu are simptome care sa te alarmeze. Adesea, ele pot fi confundate cu
schimbari cauzate de inaintarea in varsta, de schimbarea metabolismului, de alimentatia
gresita. Din nefericire, prezenta lor continua se agraveaza in timp, ceea ce face ca
pacienta sa se prezinte la medic la cel putin un an de la debutul bolii.

Primele simptome ale acestei forme de cancer pot fi:

 Dureri in abdomen
 Senzatiee permanenta de balonare, presiune abdominala
 Indigestie continua, gaze, greata
 Modificari ale tranzitului intestinal
 Pierderea poftei de mancare si scaderea neintentionata in greutate
 Dureri in zona lombara
 Sangerari vaginale
  Senzatie permanente de urinare.

Diagnosticul diferential

La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina intrauterina; mola

hidatiforma; sarcina ectopica; chistele de ovar functionale; fibroame uterine; chiste
asociate sarcinii; endometrioza; malformatii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori
intraperitoneale (de colon, rect, cec, singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori
ale oaselor pelvine; patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de
ligament larg sau de fosa pelvina; chist hidatic intraperitoneal.In postmenopauza raman
valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand afectiunile particulare perioadei adulte.
Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-59 de ani si
ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.Diagnosticul diferential face apel
la datele furnizate de: anamneza; examen clinic general si genital; explorari paraclinice
tintite pe particularitatile fiecarui caz.

Tratament

Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai multor acte
terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de supravietuire. Interventia
terapeutica se realizeaza in functie de stadiul clinic.Tratamentul cancerului ovarian
poate fi: tratament chirurgical; tratament chimioterapic; radioterapia; hormonoterapia;
imunoterapia.

1.Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace terapeutice.

O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala pentru tratamentul

cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in mare parte, determinat de actul
chirurgical initial. Exereza chirurgicala se practica in cazul tumorilor ovariene de
granita (border-line) si cancerelor ovariene stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza
chirurgicala, oricat de larga ar fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica
absoluta nici macar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea
cavitate peritoneala pot oricand genera noi tumori. Se considera in prezent ca, numai
pacientele in stadiile I a si I b cu tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere
histologic, nu necesita tratament adjuvant postoperator.

Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in stadiile II si III,
in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea cavitate peritoneala,
realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical in aceste cazuri are ca scop
indepartarea celei mai mari parti a leziunilor, decisiva pentru evolutia ulterioara fiind,
nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci masa reziduala.

In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer ovarian decedeaza.
Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea reinterventiei de control (second
look - examinare amanuntita a abdomenului si pelvisului, urmarindu-se aceeasi
procedura ca in cazul interventiei chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale
evidente trebuie biopsiati ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala
reziduala trebuie rezecata daca este posibil.
Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la inceput la un act paleativ
sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din interventiile de control.

2. Chimioterapia. Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chirurgical sau

utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate (1, 2, 10).

Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.

a. Monoterapia. Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti (Melphalan,

Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin, Cisplatin, Doxorubicin,
Nexametilmelamina, Taxol.

b. Polichimioterapia. Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet intre 20-90%

(imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia poate sa cuprinda: doua
citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin, Doxorubicin, Ciclophosphamida)
sau 4 citostatice (Hexametilmelamina, Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-
Fluorouracil).

In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul cancerului ovarian;
ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de boala si devine preponderenta in
stadiile avansate.

3. Radioterapia. Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar, dupa

citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori inoperabile, care nu
raspund la chimioterapie, ca terapie „de salvare” la pacientele cu boala persistenta dupa
tratament primar, chimioterapie si interventii second-look. Ea poate fi folosita si ca
tratament paleativ la pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice,
osoase).

Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de fractionare a dozei

iradiante reprezinta un compromis intre dozele tumoricide necesare pentru distrugerea
maselor tumorale si pericolul agresivitatii semnificative asupra tesuturilor normale.

In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in tratamentul cancerului de

ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa tratamentul chirurgical si citostatic.

4. Hormonoterapia. Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian

nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai folosite
preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei
tinere cu stadiul IA si tumori border-line.

5. Imunoterapia. Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon gamma, TNF,

IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan, Levamisol, BCG, Polidin.
Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei s-a dovedit activa in cancerul ovarian,
dar utilizarea singulara a acesteia este ambigua.