Dumitru Alina-Roxana

Temă Optională (Lista CONAS – fara criteriile din domeniul medical) (0,5 p.)

CAPITOL/REFERINȚĂ 1
“MANAGEMENTUL STRATEGIC AL ORGANIZAȚIEI” (MSO)

Criteriu Modalități de verificare a respectării criteriului Da Nu

Planul strategic al - viziunea privind dezvoltarea instituției si poziția acesteia
instituției în cadrul sistemului de sănătate loco-regional
se bazează pe o
planificare
- obiective pe termen scurt (luni–1 an), mediu (1-3 ani) si
coerentă si evaluare
lung (> 3 ani)
periodică
a acțiunilor
- fiecare obiectiv specific are un termen de finalizare

- cel puțin 1 indicator de evaluare pentru fiecare

obiectiv/acțiune
- echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet
director etc.)
- priorități ierarhizate prin termene de execuție/de punere în
aplicare grafic Gantt
- nevoi ale comunității deservite/zonei de atracție/clienților
identificate
- consiliul de administrație are recomandări scrise în
privința problemelor de strategie, organizare si funcționare

- atribuții sau activități din planul de management al

instituției repartizate pe secții sau sectoare de activitate

Comitetul director - viziune si misiune aprobate de către consiliu consultativ

precum si consiliile
instituției participă la
elaborarea, aplicarea - obiective generale si specifice aprobate de către consiliu
si evaluarea planului
consultativ
strategic

- previziuni bugetare aprobate de către comitet director

Dumitru Alina-Roxana

Structura instituției - decizie cu organigrama

este stabilită si - site-ul instituției conține organigrama detaliată
cunoscută de către
angajați. - program audiențe afisat în zonă (e) vizibilă (e)
- modificări ale organigramei notificate angajaților

Consiliul de - sistem de aducere la cunostința angajaților a hotărârilor

administratie (C.A.) C.C.
îsi exercită atribuțiile
în mod constant - procese-verbale ale sedințelor C.C.
- frecvența întâlnirilor (nr. sedinŃe în ultimele 12 luni)

Comitetul director - registru pentru înregistrări “intrări” pentru C.D.

(C.D.) si consiliile, etic - decizii pentru diverse comisii
si stiințific, sunt
- nr. de referate si adrese considerate ca nefiind de
solicitate potrivit
competența comisiei / nr. total de referate si adrese
competențele lor.
înaintate comisiei (se calculează pt. fiecare comisie)

Instituția dispune de o - proceduri privind sistemul cu înscrisuri de comunicare

politică de comunicare internă
internă. - Centrală telefonică
- Stații pentru comunicare interna (TV cu circuit închis,
căutare de persoane, radioficare)

- sistem de anchetă privind satisfacția personalului

- datele anchetei interne privind satisfacția personalului

prelucrate
- dialog social cu reprezentanți ai angajaților

Instituția are o - politică de comunicare externă (autoritățile locale,

strategie de parteneri, media)
Relații publice
- pliant sau brosură de prezentare
- responsabil(i) pentru comunicarea externă numiți

- purtător de cuvânt desemnat:

Instituția aplică si alte
modalități pentru
îndeplinirea
acestui standard
Dumitru Alina-Roxana

Instituția are o - fiecare obiectiv specific sau activitate este însoțită de

strategie financiară. previziunea bugetară

- previziuni bugetare de venituri si cheltuieli

- planul de investiții pe anul în curs
- planul de investiții corespunde priorităților stabilite în
planul strategic

- echilibru bugetar (venituri=cheltuieli) existent

- inregistrare deficit/excendet bugetar existent
- trend crescator al valorii deficitului/excedentului pe
ultimii 3 ani

- politici si strategii active de atragere de fonduri exetrne

ranbursabile si nerambursabile, existente

- pondere fonduri externe atrase in total buget de venituri

si cheltuieli (%)
Profesionistii sunt - propuneri pentru alocări bugetare de la sefii de
implicați în departamente
elaborarea politicii - sistem de control al costurilor
bugetare - note ale direcŃiunii privitoare la costuri
- rapoarte privind cheltuielile bugetare pe o perioadă dată
- responsabili pentru gestiunea costurilor pentru fiecare
dintre activități, numiți
- sistem de evidență contabilă a costurilor si cheltuielilor

Investițiile sunt - nevoile comunității si de dezvoltare sunt incluse în

stabilite în motivația fiecărei investiții
conformitate cu
- sistem de auto-evaluare a calității serviciilor prestate
obiectivele
instituției si având în - coerenta politicii de investiti cu contextul strategic extern
vedere satisfacerea (includerea in strategia de dezvoltare a autoritatii
nevoilor comunității locale/ministerului de resorst etc. ) , existent
deservite sau - ponderea cheltuielilor de capital in total buget (%)
atragerea de noi
consumatori
Modalitățile de control - plan audit intern
al gestiunii sunt - misiuni suplimentare de audit ordonate
îndeplinite - controale inopinate
- nr. documente cu CFP/nr. total documente verificate
- controale externe
- comisie de inventariere patrimoniu
- comisie de monitorizare, coordonare si indrumare
Dumitru Alina-Roxana

metodologica a dezvoltarii sistemului de control

managerial al institutiei aprobata, existenta
- program de dezvoltare a sistemului de control managerial
al institutiei, existent
- proceduri operationale intocmite pentru fiecare sectie si
aprobate, existente
- actualizare procedurilor operationale existenta
Responsabilități de - gestionari stabiliți prin decizie (cazier si constituire
gestiune garanție)
stabilite - nr. de decizii/nr. gestionari
- rapoarte privind controale interne pe gestiuni
- controale inopinate
- măsuri adoptate în urma controalelor
Instituția aplică si alte - audit extern
Modalități pentru
îndeplinirea acestui
standard
Responsabilii - atribuțiile responsabililor pentru calitate stabilite prin
sectoarelor de decizie
activitate asigură - indicatori specifici de performanță prezenți în contractele
evaluarea si de administrare ale secțiilor
îmbunătățirea
continuă a calității. - analiza indicatorilor specifici sectoarelor de activitate si
Instituției în ultimele 2 trimestre
- nr. măsuri adoptate/total măsuri propuse

Capitolul 2/referința

“ MANAGEMENTUL OPERAȚIONAL AL INFORMAȚIILOR” (MOI)

Dezvoltarea - nevoile instituției pentru baze de date, identificate

sistemului de - nr. aplicații informatice specifice
informații si - nr. utilizatori/aplicație
informatizarea - sefii sectoarelor de activitate, implicaŃi în constituirea
instituției sunt bazelor de date ale sistemului de informații
corelată cu nevoile
instituției de date si - intranet sau posibilitate de accesare a bazelor de date de
informații către alți utilizatori, (sefi de secție sau ai sectoarelor de
activitate):
- modalități de restricționare selectivă a accesului,
existente:
- contracte pentru elaborare aplicații informatice:
- plan formare de personal, existent:
Dumitru Alina-Roxana

- nr. cursuri formare specifice pe ultimele 12 luni;

- nr. personal format/nr. total utilizatori
Sistemul de informații - bază de date principală privind DRG, existentă si
al instituției permite funcțională:
evaluarea îndeplinirii - bază de date privind evidențele contabile, existentă si
obiectivelor din planul funcțională:
strategic - bază de date privind resursele umane, existentă si
funcțională:
-alte baze de date (achiziții, juridică etc) existente si
funcționale:
- prelucrări ale datelor de natură financiară si costuri,
efectuate:
- indicatori de performanță financiară pentru ansamblul
organizației, construiți si utilizați
- indicatori de performanță financiară pentru diferitele
secții, construiți si utilizați:
Instituția stabileste - reglementări specifice cu privire la utilizarea bazei de
Modalitățile de date în
utilizare a bazei de cercetări sau documentări:
date în limitele - proprietate intelectuală asupra bazei/bazelor de date si
legislației în vigoare. Informații, stabilită, fie si formal:
Serviciului de - existența unui sistem de securitate exterior având funcția
prelucrare a de protecție împotriva efracției în spațiul destinat arhivelor
informațiilor si (fizice si electronice):
documentelor este - existența unui sistem de protecție prin parole a server-ului
răspunzător pentru si/sau computerelor conținând si utilizând baza de date:
calitatea datelor - sistem de pază cu obiectiv specific:
medicale si a
sistemului de
informații
Instituția - % specialisti (medici) autorizați pentru utilizarea bazei
monitorizează de date medicală si a pacienților
performanțele si - % specialisti finaciar-contabili autorizați în utilizarea
fiabilitatea sistemului bazelor de date finaciar-contabile
de informații - % specialisti resurse umane cu acces efectiv la datele de
personal
- grad de satisfacție al utilizatorilor bazelor de date definit
prin interogarea a cel puțin trei dintre specialistii celor trei
categorii profesionale (medici, economisti, resurse umane):

Instituția asigură - disfuncționalități ale sistemului informatic, semnalate în

funcționalitatea scris
sistemului de - raport de remediere sau, cel puțin, răspuns scris la
informații semnalările studiate
Dumitru Alina-Roxana

- contract service pentru hardware si software

Instituția are un plan - raport (rapoarte) al gestionarilor bazelor de date
de îmbunătățire a conținând recomandări pentru ameliorarea sistemului
calității respectiv, existent (existente)
sistemului de - ponderea investiției pentru sistemul informatic în ultimul
informații exercițiu bugetar executat
- plan formare în îmbunătățirea calității sistemului de
informații, pentru anul în curs, existent

CAPITOL/REFERINȚĂ 3
“MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE” (MRU)

Strategia de - situație actualizată privind personalul angajat, existent

dezvoltare a - stat de funcŃii, stat de personal, centralizator funcții,
resurselor umane organigramă, RI, ROF, existente
este conform cu - plan de ocupare a posturilor vacante, existent
nevoile instituției - plan de formare continuă, existent
Politica de resurse - dosare personale completate si actualizate (certificate,
umane ținee autorizații)
cont de componența - nr. fise de post completate, actualizate si semnate de luare
socioprofesională la cunostință /nr. fise de post selecționate
a instituției - corespondență între cerințele postului si competențele
profesionale pe fise de post selecționate
- planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs
- grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar completate
si afisate
- protocol pentru integrarea angajaților noi

Departamentul de - proceduri (angajare, promovare, evaluare, sancționare,

resurse umane eliberare din funcție), stabilite
are atribuții clar
definite. - responsabil cu îndeplinirea planului de formare
profesională
- plan de formare profesională continuă, existent
- bază de date privind personalul angajat
Instituția asigură o - evidența privind prezența, învoirilor, concediilor de orice
structură tip, schimburi de gărzi, existentă
a resurselor umane
în concordanță cu - proceduri de evaluare periodică a posturilor
obiectivele sale. - plan de necesități de personal, fundamentat pe indicatori ai
resurselor umane si structuri
Dumitru Alina-Roxana

Responsabilitățile si - fise de post complete si actualizate periodic

exigențele sunt
definite pentru
fiecare post si - responsabilități privind calitatea înscrise în fisa de post
comunicate fiecărui
angajat
Instituția are o - recrutarea este efectuată pe baza fiselor de post
strategie de - condițiile de participare, în concordanță cu cerințele
recrutare si angajare postului si nediscriminatorii
a personalului - decizie constituire comisie de examen
- decizie constituire comisie de soluționare a contestațiilor
- modalități de identificarea nevoilor de personal a
instituției, existente
- previziunea bugetară în conformitate cu necesitățile de
angajare pe termen scurt si mediu
- modalități de integrare în organizație a noilor angajați
Politicile de - grad de concordanță între autoevaluare si evaluarea finală
recrutare si angajare (pe nr. de fise de evaluare esantionate)
sunt evaluate - nr. de contestații calificative evaluare pe ultimele 12 luni
sistematic - concordanță între cerințele postului (fisa de post) si
competențele si abilitățile profesionale

Informațiile - procedură pentru prezentarea instituției nou-angajaților si

fundamentale Rezidenților, existentă
despre instituție sunt - nr. angajați noi care au luat la cunostință prevederile RI si
prezentate ROF/nr. total nou angajați
personalului. - îndrumător desemnat pentru monitorizarea noilor angajați
- material tipărit pentru întâmpinare si de prezentare
Instituția asigură - nr. instructaje privind riscurile locului de muncă pe
pentru fiecare nou- ultimele 12 luni
angajat instructajele - nr. de fise de instructaj semnate/nr. de persoane nou
necesare pentru angajate
protecția muncii si
- fisă de protecția muncii semnate
cresterea calității
- contract cu medic de medicina muncii
serviciilor de
- nr. accidente de muncă pe ultimele 36 de luni
îngrijiri furnizate.
Activitatea - procese-verbale ale întrunirilor reprezentanților salariaților/
structurilor de membrilor de sindicat în ultimele 12 luni, existente
reprezentare a - procese-verbale ale întrunirilor consiliul etic, în ultimele 12
personalului se luni, existente)
desfăsoară - procese-verbale ale întrunirilor consiliul medical, în
corespunzător. ultimele 12 luni, existente
Instituția are - nr. de reparații curente executate/nr. personal tehnic
proceduri de angajat
Dumitru Alina-Roxana

evaluare periodică a - indicatori de performanță profesională specifici

angajaților personalului tehnic, utilizați
- nr. indicatori utilizați pentru evaluarea personalului ethnic

- nr. indicatori utilizați pentru evaluarea personalului

administrativ

- nr. indicatori utilizați pentru evaluarea personalului

auxiliar
Instituția ține cont de - calificările si competențele personalului, identificate (bază
aspirațiile de date)
personalului în - planul de formare profesională corelat cu nevoile
legătură cu formarea organizaționale
profesională - ponderea cheltuielilor prevăzute pentru formare
profesională in ultimul exercitiu bugeter executat
- situație centralizată privind solicitările individuale de
formare profesională
- program de audiențe personal de conducere, existent si
afisat

Instituția se - plan de formare profesională, existent

preocupă de - prioritățile de formare profesională, stabilite
pregătirea - nr. persoane ce au urmat cursuri de formare profesională/
profesională a nr. total persoane având aceeasi pregătire
întregului personal
angajat.
Programul de - obiectivele privind formarea personalului înscrise în planul
formare profesională strategic
este adaptat - propuneri formare personal propriu înscrise în contractul
nevoilor organizației de administrare

- centralizarea solicitărilor de formare profesională, existentă

- nr. participari la cursuri postuniversitare / personal nou

angajat
Eficiența programul - analize tip cost – beneficiu, utilizate
de formare a - nr. de servicii suplimentare asigurate prin personalul
personalului este format
evaluată - înțelegeri de formare profesională cu instituții specializate,
existente
Instituția dispune de - bază de date personal securizată
un system de - responsabil pentru securizarea aplicației
gestiune a datelor - parole de acces pentru utilizatori autorizați, existente
Dumitru Alina-Roxana

personalului. - păstrarea dosarelor de personal, securizată împotriva

efracției, incendiilor etc.

- sistem de inventariere si evidență a dosarelor de personal,

existent (fizică si/sau electronică)
Dosarul fiecărui - dosarul angajatului, actualizat
angajat este - actele din dosarele angajaților atestă adecvarea cu profilul
administrat posturilor
corespunzător. - cărțile de muncă actualizate
Instituția garantează - codificare si securizarea fizică si electronică, prezentă
păstrarea - condiții de arhivare si conservare, existente
confidențialității - spațiu de arhivare fizică existent
datelor personalului. - seif/fiset metalic cu sistem de închidere la nivelul
serviciului de resurse umane, existent
Instituția evaluează - zone de risc profesional crescut, identificate
permanent condițiile - evaluarea riscurilor realizată evaluator specializat sau
de muncă. persoană desemnată
- nr. rapoarte de evaluare a condițiilor de muncă pe ultimele
12 luni, ale serviciului de sănătate si securitate în muncă
- măsuri adoptate pentru îmbunătățirea condițiilor de muncă
Instituția deține un - comisia de sănătate si securitate în muncă, existentă si
plan de îmbunătățire activă
a condițiilor de - nr. de accidente de muncă pe ultimele 12 luni
muncă. - nr. dosarelor privind accidentele de muncă
- chestionarul privind satisfacŃia personalului conține si
întrebări legate de condițiile de muncă
- echipament de protecție pentru diferitele categorii de
personal
- ponderea cheltuieli cu echipament de protecție pe ultimele
3 luni in ultimul exercitiu bugetar executat
Instituția aplică si - serviciului de sănătate si securitate în muncă externalizat
alte modalități
pentru îndeplinirea
acestui standard
Instituția - anchete asupra satisfacției personalului, exsitente
monitorizează - analiza si prelucrarea datelor privind satisfacția
politica de resurse personalului, efectuate
umane
- nr. măsuri propuse de comisie care analizează datele
privind satisfactia personalului si adoptate de conducere
- centralizarea propunerilor individuale/de grup, existentă
- nr. sesiuni de întâlniri cu reprezentanții salariațiilor pe
ultimele 12 luni
Dumitru Alina-Roxana

- nr. sesiuni de întâlniri ale conducerii cu sefii sectoarelor

de activitate pe ultimele 12 luni

- nr. întâlniri sefi sectoare de activitate cu personalul din

subordine pe ultimele 12 luni

CAPITOL/REFERINȚĂ 4
“MANAGEMENTUL MEDIULUI DE ÎNGRIJIRE” (MMI)

Instituția are o - evaluarea cantitativă si calitativă a stocurilor, efectuată

strategie pentru periodic
achizițiile în - necesar de materiale si echipamente, evaluate periodic
domeniul - plan de achiziții existent pentru anul în curs
tehnic-administrativ - calendar de achiziții existent
- structura cheltuielilor cu achiziții tehnic-administrative
- ponderea cheltuielilor cu achizițiile tehnic-administrative
in bugetul de cheltuieli cu bunuri si servicii pe ultimul an
bugetar executat

Personalul tehnic - proceduri pentru elaborarea caietului de sarcini, existent:

specializat - componența comisiei de achiziție conține cel puțin o
al instituției este persoană din sectorul de activitate pentru care se face
implicat în achiziționarea:
îndeplinirea
- nr. de comisii cu utilizatori inclusi/ nr. total comisii
strategiei de
achiziții
achiziții
- nr. de referate întocmite de personalul tehnic/ nr. total de
referate de necesar
Aprovizionarea - calendare de achiziții pentru fiecare sector de activitate,
sectoarelor existente
etic -administrativ - comisii de recepție pe tip de achiziție, existente
are continuitate - responsabili pentru gestiunea stocurilor
Instituția are - procedurilor de aprovizionare în situații de urgență,
pregătite procedurile existente
de aprovizionare - nr. de referate de urgență/an pentru sectorul de activitate
pentru situații de selecționat
urgență. - nr. de achiziții în regim de urgență / an
Instituția evaluează - controale periodice pentru tip de echipament, instalații,
periodic starea clădirii:
tehnică a - rapoartele întocmite
echipamentelor, - nr. de recomandări tehnice si de exploatare aplicate /nr.
instalațiilor si total recomandări
Dumitru Alina-Roxana

a clădirilor - proderea cheltuielilor pe care institutia le-a alocat pentru

implementarea recomandarilor tehnice si de xeploatare din
totalul cheltuielilor cu bunuri si servicii in ultimul exercitiu
bugetar executat
- nr. de contracte de întreținere pe tip de echipamente
- ponderea cheltuielilor pentru reparații si consolidări
clădiri
- program de igienizare pentru echipamente si instalații)

din totalul cheltuielilor de capital in ultimul exercitiu

bugetar executat
Instituția asigură - program de întreținere a clădirilor, echipamentelor si
funcționalitatea instalațiilor, existent
echipamentelor, - ponderea cheltuielilor cu reparațiile echipamentelor si
instalațiilor Instalațiilor in ultimul exercitiu bugetar executat
si a clădirilor -ponderea cheltuielilor cu service-urile echipamentelor si
Instalațiilor in ultimul exercitiu bugetar executat
- normele programului de întreŃinere consemnate în fisele
de post
Instituția asigură - fisele de post pentru personalul tehnic cu atribuții
întreținerea curentă specifice:
a echipamentelor, - nr. instructaje efectuate pentru personalul specializat
instalațiilor si a - nr. echipamente cu contracte service / nr. echipamente fără
clădirilor contracte service
- hidranți cu funcționalitate si accesibilitate asigurate
- protecția clădirilor prin ignifugare, aplicată
Instituția asigură - personal calificat pentru reparații curente, angajat
reparațiile - nr. personal de întreținere/nr. total angajați
echipamentelor, - nr. participari la cursuri, instructaje de specialitate/ nr.
instalațiilor si angajați în specialitate
a clădirilor.
Sistemele de - protocoale sau metode de avertizare si intervenție,
avertizare permit existente pentru fiecare tip de echipament si instalație
intervenția rapidă în - nr. instructaje / nr utilizatori pe tip de echipament
cazul deteriorării - persoanele responsabile cu întocmirea si revizuirea
echipamentelor, periodică a
instalațiilor si a protocoalelor de avertizare si intervenție, desemnate
clădirilor.
Curățenia spațiilor - protocoale privind curățenia pentru fiecare secție si spațiu,
instituției existente
si echipamentele - protocoale privind curățenia pentru tipuri de echipamente,
aferente este existente
asigurată. - personalul responsabil cu curățenia, evidențiat în fisele de
post
Dumitru Alina-Roxana

- zonele de risc crescut identificate si curățate frecvent:

- coduri de culoare pentru utilități diferite ale materialelor si
ustensilelor de curățenie
- materiale pentru curățenie de unică folosință, existente pe
secții si sectoare:
Instituția asigură - instructaj periodic al personalului
condițiile - nr. personal instruit cu privire la normele de întreținere
necesare pentru curățenie / nr. personal implicat în această activitate
instruirea - personalul care execută curățenia dotat cu uniformă
personalul însărcinat specială si ecuson cu datele de identificare
întreținerea spațiilor - fise de post cu atribuții specifice pentru securitatea
si a echipamentelor. echipamentelor, existente pentru personalul auxiliar
Curățenia spațiilor si - existența SSCIN în instituție – decizie, organizare,
a echipamentelor structură
aferente este - stoc substanțe pentru curățenie asigurat pentru minim o
controlată si evaluată lună
constant. - certificat de calitate pentru substanțe utilizate în curățenie,
existent
- sesiuni de instructaj pentru pregătirea continuă a
personalului responsabil cu curățenia si întreținerea
curățeniei, sancționat
disciplinar:

Instituția aplică si - curățenia si dezinfecția mediului în spital este executată de

alte modalități personal specializat, externalizat
pentru îndeplinirea - curățenia si dezinfecția mediului în spital este executată
acestui standard. automat, cu masini speciale
Instituția asigură - protocoale pe tipuri de transport
servicii de
transport sigure, de
calitate si care
respectă normele de
igienă
Serviciul de - instructaj periodic al personalului care asigură transportul
transport este - sistem de garare pentru parcul auto propriu
evaluat periodic. - aviz medical periodic pentru conducătorii auto, existent:
- nr. mediu Km parcursi lunar / masină de transport
- orar de plecare înscris pe foaia de parcurs
Pentru fiecare - deseurile sortate pe categorii
categorie de - formularele în funcție de specificul deseurilor, completate
deseu există gestiune,
transport si - containere diferite în funcție de tipurile de deseuri,
depozitare existente
Dumitru Alina-Roxana

separate - circuite diferite pentru tipurile de deseuri, respectate

- circuite ale deseurilor, fără intersectare cu alte circuite

Instituția asigură - sesiuni de instruire personal

instruirea - frecvența cursurilor de instruire
personalului care - planul de gestionare a deseurilor, existent
manipulează - codurile de procedură pentru gestionarea deseurilor
deseurile. periculoase, respectate

- activitățile legate de gestionarea deseurilor, înscrise în

fisele posturilor specifice

Instituția analizează - contract cu firmă de incinerare, existent

activitatea de - contract cu firmă de salubritate, existent
gestionare a - incinerator propriu, existent si respectând normele privind
deseurilor. Protecția mediului
- frecvența ridicării deseurilor, stabilită în contract
- reclamații si plângeri făcute de persoane din vecinătate:
Instituția are o - aviz pompieri, existent si valabil pentru anul în curs
politică - comisia pentru prevenirea si stingerea incendiilor
privind prevenirea si constituită prin decizie în vigoare
stingerea
incendiilor. - rapoarte de activitate ale comisiei, emise periodic
- recomandările privind prevenirea incendiilor puse în
aplicare
Instituția are un plan - dotări corespunzătoare cu mijloace tehnice de stingere a
de măsuri pentru incendiilor, existente
prevenirea - planuri de evacuare, afisate
incendiilor si de - responsabili pentru prevenirea împotriva incendiilor,
evacuare în nominalizați pentru fiecare sector de activitate
caz de incendiu.
Instituția are un - nr. sesiuni de instructaje pe ultimele 24 luni
program de instruire - responsabili pentru intervenŃie în caz de incendiu,
a personalului nominalizați
propriu pentru - simulare incendiu, efectuată în ultimele 36 de luni
prevenirea si
- stingătoare funcționale si existente pe fiecare sector de
stingerea incendiilor.
Activitate
Dumitru Alina-Roxana

CAPITOL/REFERINȚĂ 5
“MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR” (MCS)

Conducerea - decizie de constituire a nucleului de calitate

instituției si - atribuțiile persoanelor din nucleul de calitate, definite în
sectoarele de ROF
activitate îsi - indicatori de performanță specifici fiecărui sector de
definesc politica în activitate cuprinsi în planul strategic
privința - indicatori de performanță stabiliți pentru sefii sectoarelor
calității de activitate
- obiective specifice în privința îmbunătățirii calității pentru
sectoarele de activitate
Programul de - obiective specifice pentru îmbunătățirea calității existente
gestionare a în plan
calității are obiective
precise
cuantificabile.
Instituția are o - procese-verbale întâlniri cu responsabilii sectoarelor de
politică de informare activitate existente
în privința - sistem de comunicare intern scris cu privire la calitate
obiectivelor si a - % personal chestionat care cunoaste cel puŃin un obiectiv
rezultatelor de
managementului calitate
calității serviciilor
- nr. sefi de secție care cunosc obiectivele specifice secției
proprii /nr. total sefi de secție
Instituția defineste - contracte de administrare, existente si în vigoare
responsabilitățile în - contract de management, existent si în vigoare
privința -decizii de stabilire a responsabililor privind calitatea
managementului
-decizie privind responsabilitățile membrilor nucleului de
calității
calitate:
Politica de - sectoarele care necesită eficientizare, identificate
eficientizare a - proceduri de îngrijire standardizate/secție (protocol /ghid
serviciilor se face în de bună practică)
ordinea priorităților
- strategii de îmbunătățire a calității serviciilor/secție:
Există echipe - decizie privind înființarea nucleului de calitate, existentă
multidisciplinare - atribuŃiile nucleului de calitate, stabilite
implicate în - nr. sedințe nucleu de calitate/an
acțiunile de crestere - nucleul de calitate are componența multidisciplinară
a calității completă
- frecvența întâlnirilor comisiei de analiză a deceselor
- obiective prioritare pentru nucleul de calitate, stabilite si
actualizate periodic:
Instituția asigură - buletine de farmacovigilență achiziționate
O monitorizarea si - intranet existent
Dumitru Alina-Roxana

evaluarea - nr. calculatoare pe secție/nr. personal medical secție

continuă a sistemelor - acces la internet, posibil
de comunicare - sistem de chemare prin pager, existent
internă si externă
- stații emisie-recepție, existente si funcționale
- comunicare directă cu serviciul de ambulanță
- birou de relații cu publicul:

Capitolul/Referinta 9

Prevenirea si gestiunea riscurilor (PGR)

Dumitru Alina-Roxana

Conducerea - comisia tehnică de prevenire si stingere a incendiilor,

instituției existentă
împreună - comisia de sănăta
cu specialistii te si securitate în muncă, existentă
definesc politica - recomandări ale serviciului tehnic, documentate
de - evenimentele „santinelă” interne sau externe
prevenire a (deosebite), analizate
riscurilor - planul de gestiune a riscurilor, actualizat periodic

Programul de - analiza riscurilor previzibile, existentă

prevenire a - zone, practici, procese, acte cu risc crescut,
riscului are identificate
obiective precise, - proceduri pentru situații de criză
cuantificabile. - obiective pentru situații de urgență
- protocoale de prevenire a riscurilor, existente
Instituția defineste - celule de criză, prestabilite
Responsabilitățile - responsabilități pentru prevenirea diferitelor categorii
personalului de riscuri, stabilite
implicat în
prevenirea
riscului.
Politica de - nr. cursuri privind prevenirea riscurilor si a
pregătire a evenimentelor nedorite pe ultimele 12 luni
personalului are - instructaje inițiale si periodice efectuate
în vedere si - nr. simulări pe anul în curs
prevenirea - nr. personal implicat în simulări
riscului
Instituția - sistem de contactare a personalului
monitorizează - listă a personalului în funcție de prioritatea de
politica chemare
de prevenire a - date de contact pentru personalul aflat în concediu
riscurilor si - sistem de comunicare direct cu ambulanța si pompieri
informează
personalul în - analiza situațiilor de risc si îmbunătățirea
privința acestora protocoalelor
- sistem de informare periodică a personalului
- dispoziții, note etc. privind utilizarea echipamentului
de protecție
- control medical periodic, efectuat
- nr. boli profesionale declarate pe ulimele 24 luni
Instituția - există aviz de mediu
garantează - sistem de epurare a apelor reziduale
procesele sale ca - sisteme de ventilare a aerului în spațiile cu temperaturi
nefiind nocive înalte
Dumitru Alina-Roxana

pentru mediul - norme pentru emisiile de noxe

fizic
- control al calității aerului în blocul operator si alte
secții de risc crescut (ATI, neonatologie etc.)
- instalația de tratare specială a aerului pentru blocurile
operatorii
- trei trepte de filtrare, din care ultima treaptă prin filtru
de tip HEPA sau superior pentru filtrarea aerului din
blocul operator
- control al calității apei
- sursă proprie de apă pentru spitale cu peste 400 de
paturi
- ventile de reținere pentru a permite circulația apei într-
un singur sens
- proceduri de tratare a apei uzate
- rezervoare de acumulare apă dimensionate sa asigure
o reserva de consum de 1-3 zile
- o rezervă de apă de incendiu care să permită
funcționarea hidranților interiori timp de 10 minute si a
celor exteriori timp de 3 ore

- programe, strategii de management si proceduri

medicale să diminueze cantitățile de deseuri ce urmează
să fie eliminate, încă din etapa de producere, prin toate
mijloacele disponibile

- programe, strategii de managenet si proceduri

medicale să promoveze reutilizarea si reciclarea acelor
categorii de deseuri care se pretează la aceste operațiuni
- programe, strategii de management si proceduri
medicale să separe la locul de producere - deseurile
periculoase de cele nepericuloase
- fisa interna a gestiunii deseurilor
a) cod galben - pentru deseurile periculoase
(infecțioase, tăietoare-înțepătoare, chimice si
farmaceutice)
b) cod negru - pentru deseurile nepericuloase (deseurile
asimilabile celor menajere)
- pentru deseurile infecțioase care nu sunt
tăietoareînțepătoare se folosesc cutii din carton
prevăzute în interior cu saci din polietilena sau saci din
polietilena galbeni ori marcați cu galben
- deseurile înțepătoare-tăietoare se colectează în cutii
din material rezistent la acțiuni mecanice
Dumitru Alina-Roxana

- pentru deseurile periculoase durata depozitarii

temporare nu trebuie sa depăsească 72 de ore, din care
48 de ore în incinta unității si 24 de ore pentru transport
si eliminare finala
- spațiul de depozitare pentru deseuri periculoase
trebuie prevăzut cu ventilație corespunzătoare
- transportul deseurilor periculoase trebuie să aibă un
circuit
- cantitatea de deseuri produsă este cunoscută
- contract cu firmă de salubritate
- plan de gestionare a deseurilor
- formulare pentru înscrieri cântăririlor la fiecare secție,
compartiment, laborator
- cod de procedură a sistemului de gestionare a
deseurilor periculoase stabilit pe secții
- planul de gestionare a deseurilor rezultate din
activități
medicale analizat si actualizat anual
- plan tratamente de neutralizare deseuri
- chestionări pentru evaluare sistemului de gestionare
deseuri
Personalul - cursuri în ultimele 12 luni
propriu este - responsabili nominalizați
pregătit pentru - material scris conținând condițiile de colectare
evitarea separată de deseuri pe categorii
accidentelor de
mediu.
Instituția - ponderea cheltuielilor pentru protejarea mediului in
monitorizează si ultimul exercitiu bugetar executat
controlează - plângeri, sugestii în privința protejării mediului
riscurile pentru - soluŃii de răspuns la plângeri (temperatura crescută,
mediu fum si gaze toxice)
- ponderea sumelor cheltuite pentru echipament de
protecție pentru lucrătorii ce manipulează substanțe
toxice in ultimul exercitiu bugetar executat
Sunt colectate - aviz de risc seismic, existent
informațiile cu - reviziile tehnice respectă normele legale
privire la - instalații cu risc major, identificate
infrastructură si - spații cu risc major, identificate
la evenimente - sectoare ale infrastructurii cu risc major, identificate
nedorite.
Există sisteme de - consolidări, reparații la acoperis, pereți interni sau
semnalare si externi
Dumitru Alina-Roxana

evitare a - existenŃa unor sisteme de avertizare pentru scurgere

evenimentelor de gaze, fum, temperaturi ridicate
nedorite în - paratrăsnet
legătura cu
infrastructura
Evenimentele - nr. accidente de muncă (intoxicații)
nedorite sunt - nr. de măsuri aplicate legate de aceste evenimente
analizate si sunt nedorite petrecute
luate măsuri
de ameliorare
Instituția se - contracte de asigurare, încheiate
preocupă de - sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc
securitatea bunuri de valoare
bunurilor sale - sisteme sigure de păstrare a documentelor, actelor,
medicamentelor cu regim special
- sisteme de închidere pentru depozite de materiale si
echipamente
- sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente si
aparatură medicală
- responsabili desemnați

Instituția - sistem de pază, existent

monitorizează si - supraveghere video, existentă
previne atentatele - nr. obiective cu regim prioritar stabilite în contractele
asupra de pază
patrimoniului - nr. furturi în ultimele 12 luni
- nr. incendii în ultimele 12 luni

Se evaluează - asigurare în caz de incendiu, existentă

eficiența - avizul privind securitatea la incendiu emis de
programului de Inspectoratul pentru Situații de Urgență local, existent
prevenire si
stingere a - responsabilitățile pompierului instituției, precizate în
incendiilor. fisa de post
- personal responsabil cu stingerea incendiilor,
desemnat
- plan de evacuare cu responsabili afisați
- indicatoare pentru iesire în caz de incendiu, existente
- nr. persoane instruite pentru prim-ajutor în caz de
incendiu/ nr. total personal
- măsuri specifice în caz de incendiu pentru evacuarea
personalului si pacienților din blocul operator,
existente si cunoscute
Dumitru Alina-Roxana

Instituția îsi - persoană de contact cu Inspectoratul General pentru

cunoaste Situații de Urgență la nivelul autorităților locale si
Atribuțiile în naționale, desemnată
situațiile de - generator electric pentru bloc operator si zonele de
dezastre sau risc, existent
catastrofe - sistem de mobilizare pentru situații de catastrofă,
naturale. existent
Instituția - listă telefonică actualizată constant
monitorizează - nr. simulări în caz de incendiu în ultimele 36 de luni
programul de - avertizoare de fum, existente
intervenții
pentru situații cu
gravitate
ridicată