MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra
Neurologie
Șef catedră :
Mihail Gavriliuc
Examinator : asistent universitar
Victoria Șimon

Foaie de observaţie clinică

a bolnavului Moreșanu Gheorghe

Curator : studentul anul IV,

Facultatea medicină Nr.1,
gr. M1530,
Spînu Ion

Data examinării: 09.11.2018

Data prezentării fişei: 23.11.2018
Nota:
 CHIŞINĂU 2018
I. ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale

10
Numele şi prenumele Moroșeanu Gheorghe
Vîrsta 25.09.1938(80 de ani)
Domiciliul: adresă Municipiul Chișinău
Starea civilă Căsătorit
Locul de muncă Pensionar
Data şi ora: internării
08.11.2018,ora 16:35
Diagnosticul instituției care a trimis: Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale;
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale ;
Diagnosticul clinic: Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale BCV.AVC de tip ischemic(07.11.2018) în
acm pe stînga cu hemipareză usoară pe
dreapta,dereglări cognitiv-comportamentale..
Grupa sanguina A,Rh +
2. Acuzele la internare
La momentul internării pacientul acuza: *Contacul cu pacientul este dificil din cauza
dereglărilor de vorbire,din discuția cu rudele pacientului este ușor
dezorientat,confuz,dereglări de vobire,dereglări de ortostațiune și mers,plagă în regiunea
occipito-parietală,dureri poliarticulare difuze în articulația bazinului mic,în articulația
mîinelor și picioarelor,periodic dureri de cap,difuze constrictive,ușor dezorientat în timp.
3. Istoricul actualei boli
Debut acut pe data de 07.11.2018 cînd pacientul aflîndu-se la sanatoriu,brusc cade
jos,apar acuzele sus-numite,au fost anunțate rudele,pacientul a fost transportat și examinat
prin CT cerebral la Centrul Excellence;date CT Cerebral:Aspect CT de
BCV.Macro-;microangiopatie aterosclerotică cerebrală.hidrocefalee atrofică.AVC ischemic
cu dereglări de vorbire,au efectuat USG Dopller-stenoza 60%.redirecționat la INN.Se
internează pentru tratament specializat în secția MNM.
 Tratament efectuat anterior:tab. Prestarium 5mg;tab. Cardiomagil 75 mg;tab.
Metformin 1000/50 mg; tab. Roswera 10 mg;AINS.
4. Istoricul vieţii bolnavului.
 Date biografice succinte: S-a născut în raionul Călărași fiind al 2-lea copil în familie
din cei 2. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare.
A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă
conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfăcătoare. Alimentaţia
– suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal. A absolvit colegiul
de construcție +a făcut armata. Are 3 căsătorii(18,23,35 de ani) 3 copii( 2 băieți și o fată).
 Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă în 1958, în calitate de inginer,
condiţiile de muncă satisfăcătoare, cu respectarea regimului de muncă și odihnă (cu unele
excepții).
 Antecedente personale fiziologice: căsătorit,dezvoltat conform vîrstei.
 Deprinderi nocive: nu prezintă.
 Antecedente personale patologice:dislipidemieDZ tip 2 noninsulinodependent(15
ani)HTA 1-2 cu salturi hipertensive(10 ani)AVC ischemic;Intervenție chirurgicală la
10
nivelul ambilor ochii(cataractă-2011-2012).IC 2(nyha). Coxartroză,gonartroză.Boala
artrozică. Microangiopatia diabetică
 Anamneza alergologică: nu prezintă.
 Antecedente eredocolaterale: Boli familiale , cu transmitere ereditară nu prezintă.
 Anamneza epidemiologică:în contact cu bolnavii infecțioși nu a fost.
II. DATELE OBIECTIVE
1. Examinarea clinică a bolnavului.
 Starea generală: gravitate medie .
 Conştinţa: confuz.
 Atitudinea bolnavului: activă.
 Expresia feţii: obișnuită.
 Constituţia: tip constituţional – normostenic,subponderal,înălțimea 165 cm,greutatea
65 kg, t C 36,6.
 Tegumentele: curate ,palide,roze,uscate,plaga deschisă contuzivă în regiunea
occipito-parietală
 Mucoasele:curate,mucoasa cavității bucale nu este edemată,uvula de dimensiuni
normale,limba este albicioasă,cu un contur specific ,,hărții geogrfice,,.
 Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil.
 Unghiile:normale.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea pliului în regiunea Traube
nu depășește – 2 cm .
 Edeme:nu prezintă.
 Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
 Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor
jugulare absente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile,
forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și
durerea la palpare.
 Muşchii: slab dezvoltaţi, lipsa îndurațiilor sau durerilor la palparea acestora .
 Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
 Articulaţiile:poliartralgii în articulația mem super și inf.
2. Aparatul respirator.
 Acuze: lipsa acuzelor din partea acestui sistem.
 Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respirator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențele și
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică..
- Frecvența respirației – 18/min.
 Palpația:

10
 Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se
transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativă si topografică: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar.
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII.
Banda Kroening - 6 cm.
Limitele inferioare ale plămînilor:
Drept Stîng
Linia Coasta VI Pînă la coasta IV
medioclaviculară
Linia axilară Coasta VII Coasta VIII
anterioară
Linia axilară Spaţiul i/c IX Coasta X
posterioară
Linia scapulară Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebrală La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebei
T. XII
 Auscultaţia: Auscultativ, pe aria suprafeței pulmonare se determină murmur
vezicular . Raluri nu se determină.
3. Aparatul cardiovascular
 Acuze: Dispnee, palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului, dureri în
regiunea precordială și hemoptizie – absente.
 Inspecţia.
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
 Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
 Percuţia.
 Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
 Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
 Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
 Configuratia cardio-vasculara:
Dreapta Stinga
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă

10
 al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclaviculară stîngă

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul

intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la baza apendicelui xifoid, în apex - clare,
ritmice, cu caracteristici satisfăcătoare. FCC-72/min.
Tensiunea arterială – 130/80 mmHg.SaO2-98%.
1. Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera radială
puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 72/min, deficit
de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul
dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatări varicoase .
4. Aparatul digestiv.
Acuzele :nu prezină.
- Apetitul:bun.
- Deglutiția:liberă.
- Setea: cantitatea de lichide băută decurs de o zi,2l.
- Slăbirea:nu prezintă.
- Scaunul: o dată pe zi.
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-
pală, curată. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează.
- Limba uscată,cu aspectu de ,,hartă geografică,, .
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul participă simetric în respirație.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: lipsa modificărilor .
Palpaţia profundă:lipsa modificărilor.
Percuţia. Timpanism generalizat.
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate,partial intensificate.
Pancreasul
Palparea: consistență nu se palpeazză.
Ficatul
Inspecția-lipsa modificărilor.
Percutia după Kurlov - dimensiunile 12*10*8 cm.

10
Palparea-mariginea inferioară rotundă,consitența moale, amplasată la nivelul rebordului
costal drept.
- Vezica biliara nu se determină.
- Splina: dimensiuni la percuție 7*6 cm
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglări.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție.
Urina are culoare obișnuită.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza;
senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.
6. Sistemul genital.
Fără particularități patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obișnuit. Lipsa
erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin.
Palpaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
1)Scări și gradări de evaluare:GCS=15p.
2)Nervi cranieni:
Olfactiv:intact.
Optic:acuitatea,cîmpul,diferențierea culorilor,reacția de convergență și acomodare
normale.Fundul de ochi normal.
Oculomotori(3,4,6):fante
palpebrale:egale;pupile:egale.Fotoreacția:directă,normală,asociată promptă;poziția globilor
oculari:pe linie medie,devieri orizontale,exoftalm,enoftalm;diplopie:absent. Pareza
vazului:absentă.
Trigemen:senzitiv:normal,palpația punctelor de emergență Walleix: obișnuită.
Motor(mm.masticatori): relief,putere obișnuită.
Facial:expresia ridurilor rontale normale.Ptoza palpebrală inferioară absentă.Semnul Bell
:absent. Plica nazo-labială intactă. Colțul gurii simetric,egal.Hiperlacrimație,epiforă,
xeroftalmie:abs. Normoguezie . Normoacuzie.
Vestibulo-cohlear: acuitate auditivă normală,nistagmus absent,deviația
posturală(Romberg) ;ușor instabil,nesistematizat.
Glosofaringian,vag,hipoglos: vălul palatin(uvula) în stare de reapus pe linia mediană,la
contracție pe linia mediană,deglutiție pentru solide,lichide normale, limba în stare de
repaus pe linia mediană,la protruzie pe linia mediană.Aspect
normal.Articulația:normală.Fonația: normală.Reflexe:faringian,al vălului
palatin,vomitiv:normal. Semnele automatismului oral: Marinescu-Radovici bilateral
pozitiv,labial,al sugarului, nazo-labial,distans-oral,rîs spasmodic,abesnte.Funcția
salivară:normală.
Accesor:poziția capului în stare de repaus pe linia mediană.
M SCM:normotonus.
M Trapezoid:relief normal,normotonus.
10
Rotația capului:înainte,înapoi la dreapta,la stînga în volum deplin.
Ridicarea umărului:în volum deplin.
Ridicare mîinilor mai sus de nivelul umerilor:în volum deplin.
3)Sensibilitatea:nu a putut fi apreciat.
4)Motilitatea:atiudine de mers:nu s-a testat.
Atitudini particulare al extremităților, ,,mînă în gît de lebădă,,(suferința nervului radial) D
S,mîna ,,în ghiară,, sau ,,grifa cubitală,,(suferința nervului ulnar) D S,mîna ,,simiană,,
(suferința nervului median) D S, umăr ,,în epolet,,(suferința nervului circumflex) D S,mem
superior,, în limba de clopot,,(plexopatie brahială totală) D S, picior în poziție ,,var-ecvina,,
(suferințanervului sciatic popliteu extern) D S.
Forța musculară: în extremitățile superioare D=4,5p. S=5p;inferioare D=4,5p S=5p.
Tonus muscular:normotonus.
Reflectivitate : (normal-n, redus-r,absent-a,inviorat-in,exagerat-ex)(=,<,>)
Humeroscapular D n S n D>S
Bicipital D in S n D>S
Tricipital D in S n D>S
Stilo-radial D in S n D>S
Abdominal D n S n D=S
Cremaster (la necesitate) D S D S
Sfincter anal extern(la necesitate) D S D S
Rotulian D a S a D=S
Achilian D a S a D=S
Plantar D a S a D=S
Reflexe patologice:abs.
5)Funcții cerebeloase:intacte.
6)Manevre de elongație:negative.
7)Semne meningiene:negative.
8)Sstemul nervos vegetativ:
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panică:neagă.
Dermografism:abs. Semnul Chvostek negativ.Manifestări vasomotorii abs.
Tulburări secretorii și trofice abs.
9) Funcții sfincteriene: păstrate.
10)Funcții corticale cerebrale:tulburări de vorbire disfazice motorie.
Examenul local:NIHSS LA INTERNARE:alerta 0;întrebări 1; comenzi 0; Devierea
globilor oculari 0; Hemianopsie 0; Asimetria feței 0; Brațul stîng 0; Brațul drept 0; Piciorul
stîng 0;Piciorul drept 0; Ataxie 1; Senzitiv -0;Afazie motorie 2;Dizartrie -; Extincție 0;
NIHSS=4puncte.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Luînd în considerație acuzele pacientului la internare: : pacient ușor dezorientat,
confuz,dereglări de vobire,dereglări de ortostațiune și mers,plagă în regiunea occipito-
parietală, periodic dureri de cap,difuze constrictive,ușor dezorientat în timp precum si
datele din anamneză: debut acut,brusc cade jos,apar acuzele sus-numite;pacientul bolnav
de DZ tip 2,HTA 1-2,IC 2,macroangiopatie diabetică,putem pune ca diagnostic prezumtiv
de:Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor cerebrale(AVC Ischemic de origine
trombotică). HTA 1-2 evoluție iîn salturi hipertensive.IC 2(nyha).DZ tip 2 non
insulinodependent forma subcompensată.Micro-Macroangiopatia diabetică.Boala
artrozică.Coxartroza.Gonartroza..Această presupunere o susțin datele examenului
10
obiectiv neurologic: Marinescu-Radovici bilateral pozitiv; dereglări de motilitate:
atitudini particulare al extremităților, ,,mînă în gît de lebădă,,(suferința nervului radial) D
S,mîna ,,în ghiară,, sau ,,grifa cubitală,,(suferința nervului ulnar) D S,mîna ,,simiană,,
(suferința nervului median) D S, umăr ,,în epolet,,(suferința nervului circumflex) D S,mem
superior,, în limba de clopot,,(plexopatie brahială totală) D S, picior în poziție ,,var-ecvina,,
(suferințanervului sciatic popliteu extern) D S; dereglări ale funcții corticale
cerebrale:tulburări de vorbire disfazice motorie; NIHSS LA INTERNARE=4 puncte.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE

INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigațiilor:
1.TC cerebral (prezent focarului de infarctizare, D D AVC-ului ischemic de cel hemoragic
și aprecierea localizării anatomice).
2. Radiografia cutiei toracice (nu ne așteptăm la careva modificări).
3. EKG(nu ne așteptăm la careva modificări).
4. AGS+Trombocite.Analiza biochimică a sîngelui(inclusiv ionograma (K,Na,Ca)*NU erau
prezente în fișa pacientului.
1.TC cerebral 08.11.2018
Rezultatul Aspect CT de BCV. Macroangiopatie aterosclerotică cerebrală.Hidrocefalie
atrofică. AVC ischemic acut în bazinul Acm pe stînga. AVC lacunar bilateral cronic.
2. Radiografia toracică 08.11.18
Rezultat : fără modificări patologice.
3. EKG 08.11.2018
Rezultat : ritm sinusal,FCC 72/min.
V. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Criteriu AVCI AVCH

Sex/vîrstă
Tensiunea arterială
Moment de instalare
Debut și evoluție
Tulburări vegetative
Comă
Hipertermie
Paroxisme epileptce
Sindrom meningian
Semne focale-deficit
motor hemiplegic
După 60 de ani. Mai frecvent la bărbați,40-
60 de ani.
Mai des-la pacienți cu HTA,dar De regulă la pacienții cu
și cu TA normală/coborîtă HTA.
Mai des noaptea Mai fracvent în timpul
zilei,în activitate.
Semne prodromale Semne prodromale
prezente.Debut intermitent/lent lipsesc.Debut brusc,
–progresiv. brutal,dramatic.
Amețeli,cefalee,senzații de Vomă,paroxisme
amorțire,furnicături. convulsive.
De obicei lipsește/există Abruptă,profundă,gravă,cu
dereglări superficiale,tranzitorii fenomene vegetative
ale conștiinței. marcate.
Absentă. Precoce și ridicată.
Absentă. Prezente.
Instalarea Instalarea
lentă/intermintentă.Uniteralitate rapidă,precoce,cu

10
 a simptomelor. hipertonie
musculară.bilateralitate a
simptomelor.
Tulburări sfincteriene Adeseori-păstrat controlul Prezente consant.
sfincterian.
Deviere conjugată Absente. Prezente.
oculocefalică,anizocorie
Reflexe osteotendinoase În faza acută-abolite(opus Abolite(chiar bilateral).
focarului).

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

Luînd în considerație acuzele pacientului la internare: : pacient ușor dezorientat,
confuz,dereglări de vobire,dereglări de ortostațiune și mers,plagă în regiunea occipito-
parietală, periodic dureri de cap,difuze constrictive,ușor dezorientat în timp precum si
datele din anamneză: debut acut,brusc cade jos,apar acuzele sus-numite;pacientul bolnav de
DZ tip 2,HTA 1-2,IC 2,macroangiopatie diabetică,putem pune ca diagnostic prezumtiv
de:Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor cerebrale(AVC Ischemic de origine
trombotică).Această presupunere o susțin: datele examenului obiectiv neurologic:
Marinescu-Radovici bilateral pozitiv; dereglări de motilitate: atitudini particulare al
extremităților, ,,mînă în gît de lebădă,,(suferința nervului radial) D S,mîna ,,în ghiară,, sau
,,grifa cubitală,,(suferința nervului ulnar) D S,mîna ,,simiană,, (suferința nervului median) D
S, umăr ,,în epolet,,(suferința nervului circumflex) D S,mem superior,, în limba de clopot,,
(plexopatie brahială totală) D S, picior în poziție ,,var-ecvina,,(suferințanervului sciatic
popliteu extern) D S; dereglări ale funcții corticale cerebrale:tulburări de vorbire disfazice
motorie; NIHSS LA INTERNARE=4 puncte;
Comfort concluziilor datelor paraclinice realizate: TC cerebral 08.11.2018
Aspect CT de BCV. Macroangiopatie aterosclerotică cerebrală.Hidrocefalie atrofică. AVC
ischemic acut în bazinul Acm pe stînga. AVC lacunar bilateral cronic.
,putem afirma corectiudinea diagnosticului prezumtiv și stabilirea diagnosticului clinic:
Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor cerebrale BCV.AVC de tip
ischemic(07.11.2018) în acm pe stînga cu hemipareză usoară pe dreapta,dereglări
cognitiv-comportamentale. HTA 1-2 evoluție iîn salturi hipertensive.IC 2(nyha).DZ tip 2
non insulinodependent forma subcompensată.Micro-Macroangiopatia diabetică.Boala
artrozică.Coxartroza.Gonartroza.

VII. Tratamentul
Nemidecamentos:
-Poziţionarea corectă: (combaterea edemului şi stazei venoase cerebrale): capul şi 1/3
superioara a trunchiului sub un unghi de ~ 30 grade.
- Consumul lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea unui debit urinar adecvat.
-Regimul alimentar,restrîns pe parcursul primelor 1-2 zile, se extinde din contul
alimentelor cu conţinut bogat de vitamine, uşor asimilabile.
-Consumul băuturilor alcoolice şi fumatul sunt strict interzise.
-Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, schimbarea poziţiei fiecare 3
ore).
Medicamentos:
10
 - Acid acetilsalicilic - 300 mg/z
Terapia de recuperare:
-Fizioterapie, masaj + kinetoterapie (combaterea sedentarismului, escarelor).
-Terapie ocupaţională (extinderea abilităţilor şi deprinderilor) şi terapie psihosocială.
VIII. Epicriza

10
Numele şi prenumele Moroșeanu Gheorghe
Vîrsta 25.09.1938(80 de ani)
Domiciliul: adresă Municipiul Chișinău
Starea civilă Căsătorit
Locul de muncă Pensionar
Data şi ora: internării
08.11.2018,ora 16:35
Diagnosticul instituției care a trimis: Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale;
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale ;
Diagnosticul clinic: Infarctul cerebral datorită trombozei arterelor
cerebrale BCV.AVC de tip ischemic(07.11.2018) în
acm pe stînga cu hemipareză usoară pe
dreapta,dereglări cognitiv-comportamentale..
Grupa sanguina A,Rh +

Explorări clinice și paraclinice: ECG- Ritm sinusal, f. 72 b/min;

Axa electrică a cordului – verticală; Rotengen- Desenul pulmonar fără modificări
patologice; TC cerebral 08.11.2018 Aspect CT de BCV. Macroangiopatie aterosclerotică
cerebrală.Hidrocefalie atrofică. AVC ischemic acut în bazinul Acm pe stînga. AVC lacunar
bilateral cronic.

Tratament: Nemidecamentos:
-Poziţionarea corectă: (combaterea edemului şi stazei venoase cerebrale): capul şi 1/3
superioara a trunchiului sub un unghi de ~ 30 grade.
- Consumul lichidelor pentru corecţia deshidratării şi menţinerea unui debit urinar adecvat.
-Regimul alimentar,restrîns pe parcursul primelor 1-2 zile, se extinde din contul
alimentelor cu conţinut bogat de vitamine, uşor asimilabile.
-Consumul băuturilor alcoolice şi fumatul sunt strict interzise.
-Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, schimbarea poziţiei fiecare 3
ore).
Medicamentos:
- Acid acetilsalicilic - 300 mg/z
Terapia de recuperare:
-Fizioterapie, masaj + kinetoterapie (combaterea sedentarismului, escarelor).
-Terapie ocupaţională (extinderea abilităţilor şi deprinderilor) şi terapie psihosocială.
Evoluția bolii: cu agravarea deficitelor motorii,cognitive;
Recomandări pentru pacient:
1. .Supravegherea de către medicul de familie în comun cu medicii specialişti (neurolog,
reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.)

10