CANCERUL GASTRIC

Cancerul care apare la nivelul stomacului se numeste cancer sau neoplasm gastric. Acesta
este o afectiune maligna, in care celulele neoplazice apar initial la nivelul mucoasei gastrice
si apoi se extind dincolo de peretele stomacului in tesuturile invecinate. Tipul histologic cel
mai frecvent de neoplasm gastric este adenocarcinomul, reprezentand aproximativ 95% din
totalul cancerelor gastrice.
Incidenta
 Regiunea geografica. Pe plan mondial, incidenta difera mult de la o tara la alta.
Majoritatea tarilor in care se inregistreaza un numar crescut de cazuri de cancer
gastric se gasesc, cu mici exceptii, in regiunea Asia Pacific si nordul Europei (Chile,
Japonia, China, Finlanda, Ungaria si altele). In tara noastra, cancerul gastric reprezinta
cea mai frecventa forma de tumora maligna a tractului digestiv, incidenta sa
prezentand insa mari variatii geografice, fiind cel mai frecvent intalnita in Banat. In
fiecare an, in Romania sunt depistate in jur de 3.000 de cazuri noi de cancer gastric,
cele mai multe dintre ele in stadii avansate.
 Varsta. Desi numarul cazurilor aparute la tineri a crescut in ultimul timp, incidenta
maxima a cancerului gastric este dupa varsta de 60 de ani, sub 45 de ani aparitia sa
fiind destul de rara. Trebuie totusi sa precizam ca formele de cancer gastric intalnite la
tineri pot fi mai agresive.
 Sexul. Afectiunea survine mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 2:1
 Rasa. Studiile epidemiologice efectuate in Statele Unite au aratat o incidenta mare la
indivizii ce apartin populatiilor din insulele Pacificului, dupa care urmeaza
descrescator: populatia de origine africana, hispanici, populatia alba, amerindienii si
la final eschimosii.
Factorii de risc implicati in aparitia cancerul gastric sunt numerosi: dieta, infectia cu
Helicobacter pylori, fumatul, gastrita atrofica, ulcerul, anemia pernicioasa, interventiile
chirurgicala la nivelul stomacului, expunerea la radiatii si terenul genetic. Aparitia cancerului
gastric este de multe ori multifactoriala combinand predispozitia, care este mostenita si
factorii de mediu.
Prin notiunea de risc se intelege o probabilitate mai mare decat media de a dezvolta acest tip
de cancer. In prezent, factorii de risc sunt considerati a fi adevarate cauze datorita corelatiei
semnificative care s-a dovedit a fi intre ei si declansarea bolii. Majoritatea factorilor
favorizanti actioneaza asupra stomacului prin intermediul a doua mecanisme: afectarea pH-
ului gastric si inflamatia mucoasei.
 Infectia cu Helicobacter pylori, este cel mai important factor de risc recunoscut la ora
actuala. Helicobacter pylori reprezinta o bacterie implicata si in producerea gastritei si
a ulcerului, ce poate coloniza mucoasa stomacului. Interesant este ca desi aceasta este
foarte des intalnita (aproape 50% din populatie), numai 5 % dintre cei infectati vor
face cancer gastric. Explicatia consta in faptul ca este necesar si un anumit teren
individual ce accentueaza inflamatia mucuoasei si modificarea pH-ului. Studiile au
demonstrat prezenta anticorpilor anti – HP in serul bolnavilor cu cancer gastric, ceea
ce sustine rolul acestei bacterii.
 Dieta – consumul excesiv de alimente cu continut crescut in sare (muraturi, mezeluri),
preparate din peste sau carne conservate prin afumare, precum si o dieta saraca in
legume si fructe. Este dovedit faptul ca o alimentatie bazata pe vegetale si bogata in
vitamina C scade semnificativ riscul de aparitie al cancerului gastric.
 Fumatul este asociat cu aparitia cancerului gastric atat ca numar de tigari fumate, cat
si ca durata. Studiile arata o crestere a riscului de pana la 1,5 – 1,6 ori.

1
  Factori genetici – rolul acestora este sugerat de incidenta crescuta a bolii la mai multi
membrii ai aceleiasi familii. Aproximativ 10% din cancerele gastrice pot fi explicate
prin cause genetice.
 Locul de munca cu expunere la azbest, nichel, praf de carbune.
 Anemia pernicioasa, data de deficitul vitaminei B12 in organism, se asociaza cu
gastrita atrofica si cu modificari ale pH-ului.
 Interventiile chirurgicale la nivelul stomacului pot modifica pH-ul gastric si conduc la
aparitia cancerului gastric.
Diagnosticul cancerului gastric este greu de realizat intr-un stadiu precoce, deoarece 80%
dintre pacienti nu prezinta niciun fel de simptome la debutul bolii.
Cand simptomele apar, ele sunt atat de vagi, incat sunt fie ignorate, fie confundate cu
simptomele altor afectiuni.
Semnele predictive ale cancerului gastric pot fi:
 discomfort gastric sau abdominal, care se accentueaza dupa alimentatie si nu cedeaza
la medicamente antiulceroase;
 indigestie si senzatie de arsura la nivelul stomacului;
 respiratie urat mirositoare (halena);
 inghitire dificila a alimentelor;
 lipsa poftei de mancare, senzatie de satietate instalata rapid, urmata de balonare;
 scaderea in greutate, ameteli, anemie, oboseala;
 greturi, uneori chiar si varsaturi;
 constipatie sau diaree.
Investigatiile care se fac in astfel de situatii sunt:
 Radiografia baritata;
 Endoscopia;
 Recoltarea de sange pentru depistarea markerilor tumorali;
 Tomografia Computerizata (CT) abdominala;
 Radiografia toracica;
 Ecoendoscopia;
 Ultrasonografia endoscopica.
Tratamentul este adaptat in functie de pacient, stadiul, tipul, locatia si extinderea
malignitatii. Cancerul gastric este dificil de tratat daca nu este identificat timpuriu (inainte sa
se extinda). Din pacate, deoarece cancerul timpuriu nu prezinta foarte multe simptome, boala
este deja avansata cand se pune diagnosticul. Principalele tipuri de interventii pot include:
 Interventia chirurgicala – este cea mai des folosita interventie, chirurgul extirpand o
parte sau intreg stomacul. Potential curativ este prezent la mai putin de 40% din
pacienti. In caz de metastazare a bolii, efectul este mai mult unul paliativ.
 Chimioterapia – nu exista inca un standard international aprobat. Se foloseste
oportunitatea chimioterapiei chiar inainte de operatie cu scopul de a micsora tumora
sau dupa operatie ca terapie adjuvanta pentru a distruge celulele cancerose ramase.
 Radioterapia – Radioterapia este un tratament antineoplazic care foloseste radiatii X
de energie inalta sau alte tipuri de radiatii, capabile sa distruga celulele maligne.
Exista doua tipuri de radioterapie:
 radioterapia externa: foloseste un aparat care trimite radiatii catre zona afectata;
 radioterapia interna: care foloseste substante radioactive injectate direct la nivelul
tumorii prin ace, tuburi sau catetere.
Modalitatea prin care este realizata radioterapia depinde de tipul si stadiul procesului tumoral.
In general este folosita in combinatie cu chirurgia si chemioterapia sau este folosita impreuna
cu chemioterapia cand pacientul nu poate fi operat chirurgical. Radioterapia poate avea si un
scop paliativ pentru a reduce durerea in cazurile de boala incurabila.

2
 CANCERUL BRONHOPULMONAR
FACTORI DE RISC
Carcinoamele bronhopulmonare - reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate prin
cancer atât la bărbaţi cât şi la femei
În România, locul întâi în mortalitatea la bărbaţi şi locul al 4-lea la femei
a) Fumatul: 85% din cancerele bronhopulmonare sunt datorate fumatului
 Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumători
 Riscul – corelat cu doza cumulativă, cuantificată în “pachete-ani”
 Fumul de ţigară – nitrosamine, hidrazine, hidrocarburi aromatice
 Inhalarea pasivă – la fel de nocivă ca fumatul activ
b) Azbest – mezotelioame
c) Radiaţii ionizante
d) Radon
e) Alţi carcinogeni chimici: beriliu, nichel, Cr, clormetileter, poluanţi atmosferici
f) Susceptibilitate genetică
g) Afectiuni pulmonare (scerodermie, cicatrici granulomatoase)
h) Existenţa unui alt cancer (ORL sau pulm) în antecedentele personale

ISTORIA NATURALĂ
Origine
- 3/4 originea în mucoasa bronşiilor mari, fiind accesibile bronhoscopiei
- 1/4 localizate periferic, în teritoriul bronhiilor segmentare şi subsegmentare

Tipuri histologice:
I ) Carcinoame non-small cell
 Carcinomul epidermoid
 Adenocarcinomul
 Carcinomul nediferenţiat cu celule mari
 Carcinom adenoscuamos (rar)
II) Carcinom cu celule mici
III) Tumori carcinoide : tipic, atipic

TIPURI DE EXTENSIE
a) prin contiguitate - spre organe mediastinale, pleură perete toracic
b) limfatică
 N1 – hil homolateral
 N2 – mediastin sup. homolateral
 N3 – SCV, hil şi mediastin contralateral
c) hematogena
 ficat
 os
 SNC
 SR
 măduvă osoasă
 părţi moi
 pulmonară
d) Endobronşică – meta. pulm.

3
FORME ANATOMO-CLINICE:
a) Cc epidermoid, pavimentos sau scuamos (40 %)
 central
 evoluţie locală spre mediastin => atelectazii, infecţii
 rar forme periferice (excavate)
 meta. frecvent în GSC, puţin şi tardiv hematogen
 Carcinom scuamos cu localizare centrala
b) adenocarcinomul (25%)
 periferic
 evoluţie locală (fără excavare), interesare pleurală + parietală
 40 % operabil
 Dg. dif. cu metastază (sân, ovar, tub digestiv, rinichi, tiroidă)
Forme particulare:
 Sdr Pancoast-Tobias – localizat apical, Sdr Claude-Bernard-Horner, distrucţie costală,
nevralgie brahială
 Carcinom brohiolo-alveolar: frecvent la femei, tuse iritativă, insuf. Resp. Gravă,
radiografic imagine reticulară
Adenocarcinomul
 Localizare periferica:
 Sq Cell Ca: 25-35%
 AK: 75%
 Inv pleurala
 chirurgia:mandatorie
Carcinom bronhiolo-alveolar
 Clinic : tuse iritativa, detresa resp severa
 F>M
 Evolutie foarte agresiva
c) carcinomul nediferenţiat cu celule mari (10-15%)
 periferic
 dimensiuni mari la dg.
 ev. asemănătoare cu cc scuamos (excavare, diseminare hematogen tardivă)
d) carcinom cu celule mici (20%)
 proprietăţi neuroendocrine (exprimă NSE)
 central (90%)
 evoluţie rapidă hematogena: ficat, SNC, os, măduvă osoasă, SR, subcutan
 SCVS frecvent la prezentare
Carcinom nediferentiat cu celule mari
Carcinom cu celule mici
 frecventa: cca 20-30%
 Localizare centrala: hilar, peri-med-hilar
 evolutie aggresiva: > 60% M+
 SVCS: 10%

SIMPTOMATOLOGIE
A. semne de suspiciune: fumător, > 40 ani, modificarea caracterului tusei, episoade de
pneumonie obstructivă, spută hemoptoică
B. simptome caracteristice:

4
 a) tumoră endobronşică (centrală): - tuse, hemoptizie, tiraj, cornaj, dispnee obstructivă,
pneumonită obstructivă
b) tumoră primară periferică: - evoluţie lungă asimptomatică, durere, tuse iritativă,
dispnee restrictivă, abces pulmonar
c) extindere torace => disfagie, obstrucţie traheală, disfonie, dispnee, durere umăr, Sdr
Claude-Bernard-Horner, SCVCS (80% în Cc cu celule mici), aritmii, insuf. Cardiacă,
colecţie pleurală, cianoză
d) meta extra toracice
 SNC (HTIC: cefalee, vărsături, semne de focar: convulsii hemipareză),
 Ficat (icter, durere, insuf. hep.)
 Os (dureri, fracturi)
 Măduvă osoasă (infecţii, anemie, sdr hemoragipare)
 Suprarenale (astenie)
 Părţi moi
 Plămân contralateral
e) Sdr paraneoplazice
 Simpt. sistemice: febră, anorexie, caşexie
 Endocrine: hipercalcemie, în Cc non-small, secreţie inadecvată ADH în cc
cu celule mici, Sdr Cushing
 Aparat locomotor: osteoartropatie hipertrohică
 Neurologice – miopatice: miastenie, neuropatie periferică, degenerescenţă
cerebeloasă subacută, degenerescenţă corticală, polimiozită
 Coagulare: CID, tromboflebită migratorie, endocardită trambozantă
subacută
 Cutanate: acantosis nigrans, dermatomiozită
 Hematologice: granulocitoză, anemie, leucoeritroblastoză
SCREENING - nu există metode care să satisfacă criteriile unui screening eficient (citologia
sputei, microradiografia toracică)
PROFILAXIE
 propagandă impotriva fumatului
 legislaţie fermă interzicere fumat în instituţii
 ↓ incidenţa Cc pulmonar cu 85% în 20 de ani
ETAPE dg:
1) Ex. clinic general:
- anamneza (FR, indice tabagic, simpt
- Ex adenopatii (SCV, axilar, cervical)
- Ex obiectiv torace (col pleurală, atelectazie, pneumonită)
- Ex abdomen (hepatomegalia)
- Puncte sensibile osoase, tumefieri în părţi moi
- Ex neurologic (HTIC, semne de focar)
- Indice de performaţă, ↓ ponderală
2) Ex ORL
- pareză recurenţială
3) Rgr toracică
4) Confirmare HP:
- bronhoscopie cu biopsie, brosaj, aspiraţie
- citologie spută
- biopsie ggl
- puncţie – biopsie transtoracică

5
 - mediastinoscopie
- toracotomie
- biopsia unei metastaze

BILANŢ PRETERAPEUTIC
TC torace / abdomen superior
Dacă:
a) dureri osoase, ↑ FALC, hipercalcemie, => scintigrafie os
b) zone hipercaptante la scintigrafie => radiografie osoasă
c) semne HIC sau de focar => CT cerebral
Lab: hemoleucogramă, probe hep., renale
Markeri: NSE, CYFRA 21-1, ACE, LDH
Factor de prognostic- std TNM (T-tumora primara, N-adenopatia, M-metastaze)
Std I – Tmic, No
Std II – T mare , N1
Std III- T mare , N2=avansat loco-regional
Std IV- M+
TRATAMENT
1)Pacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)
 CH= de electie, 25-30% eligibili
 CT adjuvanta: etoposid + cisplatin (EP) sau vinorelbina+cisplatin (VP)
 RT : margini rezectie+, N+
2) Pacienti inoperabili (avansati loco-regional, contraindicatii pt CH)
STANDARD:
 Radio-chimioterapie concomitenta (EP sau VP)+/- CH
OPTIUNE:
- PCTneoadjuvant, 3 cicluri, urmat de CH (daca tu. Se reduce, astfel incat
devine operabila) sau urmat de RTE daca tumora e inoperabila
- Trialuri clinice
3) Metastatici, recurentiali: IP=3, 4
Tratament simptomatic IP=0, 1, 2
Linia 1
 CT – standard: scheme: Gemcitabina sau Taxol sau Taxotere + Cisplatin/Carboplatin;
Linia 2
 CT – Taxotere, Tarceva, Alimpta(pemetrexed)
4) Carcinom cu celule mici:
a) B limitata:r adiochimioterapie+/- CH
b) B extinsa: CT +/- RTE
CT – standard: schema EP = Etopozid + Cisplatin/Carboplatin
Observatie: RTE craniana se face in toate cazurile fara M+ cerebrale, profilactic, precum si in
M+ cerebrale, cu scop de tratament paliativ
URMARIRE
Obiectiv:
 dg + trat la timp al recurentelor locale si la distanta, complicatiilor, sechelelor tardive
 Anamneza
 Ex clinic general+loco-regional: G, IP, semne generale (febra, transpiratii, scadere in
greutate)
 Ex imagistic
 Laborator

6
CANCERELE GENITALE FEMININE - CANCERUL DE COL UTERIN

REPERE ANATOMICE
Uterul:
 situat în centrul pelvisului pe linia mediană, între vezică şi rect
 fixat de pereţii pelvini prin:
- ligamentele largi
- inferior: parametre - traversate de uretere
- ligamentele rotund
 regiuni
- corp
- istm
- col - endocol
- exocol
Drenaj limfatic : ganglioni
• paracervicali
• parametriali
• hipogastrici (obturator), iliaci interni
• iliaci externi
• iliaci comuni
• presacraţi
• paraaortici

EPIDEMIOLOGIE
• pe plan mondial: locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei
• incidenţa crescută: Europa de Est, America Latina, Africa, India
• România: 22-24%000 -> I loc in Europa
FACTORI DE RISC
• activitate sexuală:
- debut precoce (înaintea vârstei de 16 ani)
- parteneri multipli
- infecţii virale cu transmitere sexuală:
- Papillomavirus uman (HPV 16,18)
- Herpes simplex virus (HSV)
• fumatul
• utilizarea prelungită de contraceptive orale
• alterarea sistemului imun : infectia cu HIV - asociat cu cancer de col uterin preinvaziv
sau invaziv
ISTORIE NATURALA
• origine: zona de joncţiune scuamo-cilindrică
• evolutie: displazie —> carcinom in situ —> carcinom invaziv (10-20 ani)
• Tipuri histologice:
- carcinom scuamos 80 - 90 %
- adenocarcinom 10 - 20 %
• Extindere locala:
- funduri de sac vaginale
- vagin
- corp uterin
- parametre
- comprimarea ureterelor —> stază —> hidronefroză —> insuficienta renală
7
 - vezică urinară
- rect
Extindere limfatica
—> ganglionii pelvini:
- hipogastrici (obturatori)
- iliaci interni, exterai şi comuni
- presacraţi
Stadiu Incidenţa
I. 15 %
II. 25-30 %
III. 50 %
—>metastaza ganglionară lombo – aortică
Stadiu Incidenţa
I. 5%
II. 20 %
III. 30 %
Diseminare metastatică:
• plămân (20 %)
• ganglioni paraaortici (10 %)
• ganglioni mediastinali şi supraclaviculari
• rar: os, ficat

PREZENTARE CLINICĂ
Simptome
• hemoragie vaginală
- după contact sexual
- intermenstruală (raetroragie)
- menstruală abundentă (menoragie)
- după instalarea menopauzei
• leucoree
- durere pelvină (inflamaţie, necroză tumorală)
- durere lombară (adenopatie paraaortică, hidronefroză)
- simptome urinare (hematurie, polakiurie nocturnă)
- simptome rectale (rectoragie, constipaţie)
Aspect macroscopic:
- vegetant
- ulcerativ
- infiltrativ
ETAPE DIAGNOSTICE
• Diagnosticul cancerului preclinic (depistare precoce)
- examen citologic Papanicolau
- recomandat: - femei asimptomatice între vârsta de 20-65 ani
- la 2 ani interval
- colposcopie (în caz de citologie anormală şi col de aspect normal)
- conizaţie (tumori subclinice)
• Diagnosticul de malignitate
- anamneza
- examen clinic: • inspecţie: examen cu valvele
- vagin
- col uterin (precizarea dimensiunii tumorii)

8
 - funduri de sac vaginale
• palpare abdomino-pelvina bimanuală
- tuşeu vaginal - vagin, funduri de sac vaginale,
col uterin
- tuşeu rectal - corp uterin, parametre,
ligamente utero-sacrate
- colposcopie
- biopsie: exocol şi endocol
BILANT PRETERAPEUTIC
• Examinări radiologice:
- radiografie toracică
- urografie iv.
- computer tomografie abdomino-pelvina
• Examinari endoscopice:
- cistoscopie în stadiile avansate
- rectoscopie în stadiile avansate
• Examinări de laborator:
- hemoleucogramă
- uree, creatinină
- probe hepatice
- examen sumar de urină

STADIALIZARE

Clasificare FIGO Clasificarea UICC

St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Tis, No, Mo
Fara invazie stromala

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

(extensia la nivelul corpului nu se ia în considerare)
St IA: Carcinom de col preclinic, diagnosticat T1a, No,Mo
numai prin examen microscopic
St IA1: invazie stromală ≤ 3 mm in profunzime
şi ≤ 7 mm în suprafaţă
St IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm
în profunzime şi ≤ 7 mm în suprafaţă
St IB: Leziune evidentă clinic, localizată la nivelul T1b, No, Mo
colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

St IB1: leziune cu dimensiune ≤ 4 cm

St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

St II: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin.

Tumora invadează vaginul în cele 2/3 superioare
St IIA: fără invazie parametrială, invazia celor 2/3 T2a, No, Mo
superioare ale vaginului.
St IIB: invazie parametriala, dar nu pana la T2b, No, Mo
peretele pelvin

St III: Tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează

9
 1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu
hidronefroză sau rinichi nefuncţional.
St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, T3a, No, Mo
fără extindere la peretele pelvin
St IIIB: extensie până la peretele pelvin sau T3b, No-N1, Mo
hidronefroză sau rinichi nefuncţional

St IV: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa

vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se
include în St IV.
St IVA: invazia organelor invecinate T3b, Nx-N1, Mo
(biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)
St IVB: extindere la organe la distanta oricare T, oricare N, M1

FACTORI DE PROGNOSTIC
Tumorali

 Dimensiunea tumorii
- influentează - supravietuirea
ex. supraviefuirea la 3 ani:
St I ≤ 3 cm = 88 %
> 3 cm = 67 %
- incidenţa metastazelor ganglionare
ex. tumori < 1 cm = 10%
1 -3cm = 32%
≥ 3 cm = 61%

 Stadiul Supravieţuire la 5 ani

IB 85 %
II B 60-65 %
IIIB ≤ 50 %
 Invazia endometrială - factor prognostic nefavorabil
 Invazia ganglionară Supravieţuire la 5 ani
1ggl + 62 %
2ggl + 36 %
3-4 ggl + 20 %

Histologici
• carcinom scuamos microinvaziv
- profunzimea invaziei stromale
- invazia spatiului limfo - vascular
- dimensiunea tumorii
- statusul marginii de rezecţie
• carcinom scuamos invaziv
- gradul de malignitate

INDICAŢII TERAPEUTICE
Carcinomul in situ, carcinomul intraepitelial: stadiul 0
• criocoagulare sau laser-terapie
dacă: - întreaga zonă de transformare se vizualizează colposcopic

10
 - chiuretajul endocervical este negativ
- nu există suspiciune de invazie ocultă
• conizaţie
• histerectomie vaginală sau abdominală (în caz de afecţiuni ginecologice asociate care
justifică intervenţia)

Carcinomul microinvaziv : stadiul IA

• histerectomie totală
• conizaţie - femei tinere care doresc menţinerea fertilităţii
- dacă marginile de rezecţie sunt negative
• radioterapie - în caz de contraindicaţie chirurgicală

Carcinomul invaziv incipient: stadiul IB - IIA

• histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină
+
radioterapie postoperatorie (44- 46 Gy/pelvis)
daca: sunt prezenţi factori de risc pt. recidivă:
- tumora ≥ 4 cm
- ganglioni pelvini +
- invazie parametrială
- margini de rezecţie pozitive
• radioterapie exclusivă (externă + brahiterapie)

Cancerul de col uterin_avansat loco-regional:

stadiul IIB - IVA
• radioterapie : externă + brahiterapie (62-64 Gy/pelvis + 14 Gy/utero-vaginal)
+ chimioterapie concomitentă (conţinând cisplatin)

COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE

• postoperatorii
- limfocel
- fistulă urinară
- limfedem membru inferior
• după radioterapie
- acute: - diaree
- colici abdominale
- disurie, polakiurie, nicturie
- tardive :- urinare: cistita, fistulă vezico - vaginală
- rectale: rectită, fistulă recto – vaginală
REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ
• Rezultate
Stadiu Supravieţuire globală la 5ani
0 100%
I 95 - 80 %
II 80 - 60 %
III 50 - 30 %
IV 0 - 20 %

• Eşecuri terapeutice

11
- centrale
- vaginale - după chirurgie sau asociere radio - chirurgicală
- cervico - vaginale dupa radioterapie
• Diagnostic - examen clinic cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal
- examen citologic, biopsic
- pelvine
- stadii avansate
- triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membrului
inferior, hidronefroza
- deces: cel mai frecvent prin insuficienţă renală
- tratament: în funcţie de tratamentul initial
- radioterapie paliativă
- chimioterapie paliativă
- tratament simptomatic
- metastaze
- în funcţie de localizare şi tratamentul anterior:
- radioterapie
- chimioterapie
- asociat
- Urmărire postterapeutică
- controale periodice -1 an: la 3 luni interval
- anii următori: la 6 luni
- examinări: - examen clinic
- ecografie abdominală
- radiografie toracică
- examinări laborator

CANCERUL DE ENDOMETRU
REPERE ANATOMICE
• uterul: organ musculo - cavitar, divizat în corp şi col
• cavitatea uterină : captuşită de endometru - format din celule cilindrice
• stratul muscular - miometrul - compus din fibre musculare netede
• peritoneul: acoperă uterul şi lateral formează ligamentele largi

EPIDEMIOLOGIE
• pe plan mondial: 6% din totalul cancerelor la femei
-incidenţă crescută:- in ţările puternic industrializate
( SUA, Vestul Europei)
- incidenţă scăzută: Estul Europei, Sud - estul Asiei

FACTORI DE RISC
• incidenţă maximă : între 50-70 ani (70 % a cazurilor în postmenopauză)
• expunere crescută la estrogeni:
- ovar polichistic
- obezitate
- nuliparitate
- aport de estrogeni exogeni
- menopauză tardivă (> 52 ani)
• antecedente familiale de cancer de endometru

12
• HTA, diabet - boli asociate
• leziune precursor: hiperplazia adenomatoasă atipică

ISTORIE NATURALĂ
• Tipuri histologice
- adenocarcinom endometrioid (5 - 80 %)
- subtipuri: papilar, secretor, ciliat, cu diferenţiere scuamoasă
- seros, cu celule clare, scuamos
- tumori mezenchinale
- sarcom stromal
- leiomiosarcom
• Extindere locală:
- miometru
- col
- vagin
- parametre
- vezică urinară
- rect
• Extindere limfatică
- tumorile localizate la nivelul fundului uterin —> ganglionii paraaortici
- tumorile din porţiunea mijlocie şi inferioară a uterului —>ganglionii
pelvini (I staţie: ggl. iliaci interni şi externi)
• Diseminare metastatica
- cavitate peritoneală
- ovare
- plămân, ficat, os

PREZENTARE CLINICA
- 80 - 90 % : hemoragie vaginala
- leucoree
- compresiune pelvină - determinate de - creşterea în volum a uterului
- extinderile extrauterine
- triada clinică: obezitate, hipertensiune arteriala, diabet

ETAPE DIAGNOSTICE
• Examen clinic
- examen cu valvele: - deseori - col normal
- leucoree, metroragie
- extindere vaginală
- TV, TR - deseori relaţii sumare - corp uterin mărit de volum
- complicaţii infecţioase
• Examinari complementare
- examen citologic - pozitiv în 40 % a cazurilor
- chiuretaj biopsic fracţionat
 prelevare de material - endocervical
- endouterin
- confirmare histologică
- opţional: histeroscopie

13
BILANŢ PRETERAPEUTIC
• toate stadiile
- examen clinic general
- radiografie toracică
- examinări de laborator: hemoleucogramă, glicemie, azot, creatinina, probe hepatice
- bilanţul general al operabilităţii: diabet, HTA, cardiopatie
• avansate, inoperabile
- urografie iv.
- tomografie computerizată abdominală
- cistoscopie, rectoscopie - în funcţie de simptomatologie

STADIALIZARE
Stadializarea clinica FIGO - se aplică numai la pacientele inoperabile în prim timp
St I. Tumoră localizată la nivelul corpului
IA Cavitatea uterina ≤ 8 cm în lungim
IB Cavitatea uterina > 8 cm în lungime.
St II. Extensie la colul uterin
St III. Tumoră extinsă în afara uterului, dar limitată la pelvis
St. IV. Invazie vezicală, rectală sau metastaze la distanţă
IVA.Tumora invadează mucoasa vezicală sau rectală.
IVB. Metastaze la distanţă.

Stadializarea chirurgicala FIGO

St 0. Carcinom in situ (carcinom reinvaziv) Tis
St I. Tumoră limitată la corpul uterin T1
IA Tumora limitata la endometru. T1a
IB Invazia < 1/2 a miometrului T1b
IC Invazia > 1/2 a miometrului. T1c
St II. Tumoră extinsă la colul uterin T2
IIA Invazia numai a glandelor endocervicale. T2a
IIB Invazia stromei cervicale T2b
St III. Extensie regională. T3 si/sau N1
IIIA Tumora invadează seroasa uterină, anexele T3a
şi/sau citologie peritoneală pozitivă.
Categorii TNM
IIIB Invazie vaginală (extensie directă sau etastază) T3b
IIIC Metastaze în ganglionii pelvini şi/sau paraaortici. N1
St IV Tumora pelvină extinsă sau metastaze la distanta
IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale. T4
IVB Metastaze la distanţă (excluzând metastazele M1
la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine,
incluzând metastazele inghinale şi cele intra-
abdominale - altele decât în ggl para-aortici),
carcinomatoză peritoneală

FACTORI DE PROGNOSTIC
• Uterini
- tipul histologic
- gradul de diferenţiere
- profunzimea invaziei miometriale

14
 - extinderea tumorii la colul uterin sau istm
- prezenţa de emboli tumorali limfovasculari
• Extrauterini:
- interesarea anexială
- invazia ganglionilor pelvini şi paraaortici
- metastaze peritoneale
- metastaze la distanţă

INDICATII TERAPEUTICE
Stadiul 0
Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
Stadiul I
• Chirurgie: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală
+ Radioterapie postoperatorie,
dacă:
- adenocarcinom G3
- invazie miometrială ≥ 50 %
- ganglioni pelvini pozitivi
• Radioterapie: externa + brahiterapie
- la paciente cu contraindicaţie chirurgicală
Stadiul II
• Chirurgie + Radioterapie
• Radioterapie + Chirurgie, în caz de: invazie cervicală macroscopică
Stadiul III
• operabil: Chirurgie + Radioterapie
• inoperabil: Radioterapie ± Chirurgie
Stadiul IV
IV A: iradiere paliativă
IV B: hormonoterapie sau chimioterapie

COMPLICAŢII POST TERAPEUTICE

• postoperatorii:
- infecţii
- dehiscenţe
- fistule
- risc crescut în prezenţa afecţiunilor associate
(diabet, obezitate, codispaţie, HTA)
• post - iradiere:
• acute: - diaree
- cistită
• tardive: - cistită cronică
- ocluzie intestinală
- fistulă
REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ
• Rezultate
Stadiul Supravietuire la 5 ani
I 90 %
II 50 %
III 30 %
IV 10 %

15
• Urmărire postterapeutică
• controale periodice
- I ani: la 3 luni interval
- anii următori: la 6 luni
• examinări:
- examen clinic
- radiografie toracică (o data / an)
- opţional: CA – 125

CANCERUL OVARIAN
REPERE ANATOMICE
Ovarele:
• organe pereche, situate pe faţa posterioară a ligamentelor largi
• legate de uter prin ligamentele utero-ovariene
• situate în faţa ureterelor
Drenajul limfatic, urmăreşte traseul vaselor ovariene:
• deschidere în ganglionii pre- şi latero-cavi, de la nivelul bifurcaţiei aortice până la
pedicolul renal
• în ganglionii pre- si latero-aortici, subiacent pedicolului renal
EPIDEMIOLOGIE
• localizarea cu cea mai mare letalitate dintre toate tumorile ginecologice
• România, cca 800 cazuri anual, mortalitate 5%oo, practic constantă în ultimul deceniu
• locul 6 al deceselor prin tumori maligne la femei, dupa sân, col, colorect, plămân şi
stomac
• frecvenţa maximă în peri- şi postmenopauză, decadele 6 şi 7, mediana la vârsta de 59
ani
• vârste tinere: tumori germinale, tumori epiteliale cu malignitate redusa
FACTORI DE RISC
• paritate scazută
• sterilitate
• teren genetic: mutaţii BRCA1&2, sindromul de cancer familial (asociaţii cancer
mamar, colon/rect, endometru, ovar)
• talc, asbest
• contraceptive orale: efect protector
ISTORIE NATURALĂ
Punct de plecare:
• celule epiteliale (suprafaţa ovarelor): 85-90%
• celule germinale: 2-4%
• celule stromale: 3-8%
Clasiflcarea histologică a tumorilor ovariene
Tumori epiteliale: 85-90 %
Tipuri:
• seros: 50%
• mucinos: 10%
• endometrioid: 20%
• cu celule clare: 4%
• neclasificabil/nediferenţiat: 15%
Grad de diferenţiere:
• benign: chistadenom

16
 • borderline/malignitate scazută
• malign: adenocarcinom grad 1-3
Tumori stromale:
Stroma specializată/diferenţiată: 3-8%
• celule tecale/de granuloasa: secretoare de estrogeni (3-6%)
• celule Sertoli-Leydig: virilizante (rare)
Stroma nespecializată: tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame
Tumori germinale: 2-4%
Disgerminom: 1-2%
Cu diferenţiere embrionară:
• teratom chistic benign
• teratom malign (AFP/βhCG negative)
Diferentiere extraembrionara:
• tumoră de sinus endodermal/carcinom embrionar (AFP +)
• coriocarcinom (rar, βhCG +)
Diseminarea cancerului ovarian:
1. intraperitoneală/lichidul intraperitoneal: însămânţări peritoneu & epiplon, suprafaţa
inferioară a diafragmului, capsula hepatica, seroasele viscerale
• însămânţările subdiafragmatice mai frecvente decât în epiplon în
stadiul I: 44% vs 5%!
• bilateralitatea leziunilor ovariene: 25% în stadiul I, 30-50% în
stadiile II-III
2. prin contiguitate, la structurile învecinate: corp uterin, trompe
3. limfatică, ganglionii iliaci & lomboaortici:
• stadiul I: 25%
• stadiul II: 50%
• stadiul III-IV: 74%
4. transdiafragmatic: în ganglionii mediastinali (50% stadii II-III) şi supraclaviculari(26%)
5. hematogenă: tardive

PREZENTARE CLINICĂ
Simptomatologie: în general săracă, necaracteristică
• abdominală: durere abdominală, acuze dispeptice, constipaţie, balonare, creşterea
taliei
• pelvină: durere, metroragie, dispareunie, polakiurie
• toracica: dispnee (colectie ascitica, pleurală), durere pleurală
• generală: oboseală, caşexie
Examen clinic: masă tumorală abdominală, ascită, colecţie
pleurală bazală dreapta
Examen imagistic: ecografie transabdominala,
endovaginala-rectala, computer tomograf
Laborator: CA 125

ETAPE DIAGNOSTICE
Depistare/screening:
• nu există dovezi asupra eficacităţii screening-ului pentru cancer ovarian
• persoanelor cu risc crescut (antecedente familiale pozitive) se recomanda control
ginecologic cu TR anual, şi ecografie endovaginala & CA 125 în caz de suspiciune
Diagnostic de malignitate:

17
 • orice ovar palpabil în peri/postmenopauză sugerează o tumoră ovariană malignă!
• consult specialist ginecolog
Bilanţ preterapeutic/stadializare
• stadializarea cancerului ovarian este chirurgicală!
• obiectivele chirurgiei:
- stabilirea diagnosticului de malignitate
- bilanţul extinderii leziunilor
- terapeutic: exereza maximă a tuturor leziunilor macroscopice şi/sau biopsii multiple
din zonele suspecte sau la risc

FACTORI DE PROGNOSTIC
Tratament iniţial:
• stadiul bolii: la&b vs Ic vs II-IV
• gradul de malignitate: 1 &2 vs 3
• histologie carcinom cu celule clare
• calitatea exerezei chirurgicale: cu sau fără leziuni reziduale > 1 cm
Recidive:
• durata intervalului liber: < 6 luni vs >6 luni
• volumul tumoral

CATEGORII TERAPEUTICE
Stadiul Ia & b: chirurgie singură
Stadiul Ic şi toate celelalte stadii:
• chirurgie de reducere maximală + chimioterapie cu săruri de platină ± taxani

REZULTATE ŞI URMĂRIRE POST TERAPEUTICĂ

Supravieţuirea în tumorile epiteliale ale ovarului în funcţie de stadiu
Stadiu S 3ani S 5ani
I 80 73
II 61 46
IIIa 42 31
IIIb 39 32
IIIc 22 14
IV 10 5
Total 43 35
Esecuri terapeutice:
• abdominale: digestive → ocluzii intestinale, malabsorbţie, caşexie

SUPRAVEGHERE POST TERAPEUTICĂ

Răspuns complet:
• examen clinic la 3-4 luni interval
• CA 125
• ecografie endovaginala: la 6 luni
• tomografie abdomino-pelvină în caz de suspiciune
• laparotomie secundară (2nd look): controversată
Urmărire post terapeutică:
• control periodic 3 luni, în funcţie de evoluţia CA 125, asociat cu ecografie

18
CANCERUL DE COLON SI RECT

Simptomele cancerului colorectal

Initial, cancerul colorectal este de obicei asimptomatic. Cu timpul insa apar semne de alarma
care sunt urmatoarele:

- Sangerare la nivelul rectului;

- Sange in scaun (rosu deschis sau negru);
- Modificari de forma si/sau consistenta a scaunului (frecvent scaune creionate);
- Disconfort in momentul actului defecatiei sau necesitatea urgenta de a merge la toaleta fara
eliminarea scaunului;
- Dureri sub forma de crampe la nivelul abdomenului inferior;
- Balonari abdominale, cu durere si flatulenta;
- Scadere ponderala fara dieta de slabire;
- Astenie si fatigabilitate persistente

ETIOPATOGENEZA
Factori genetici (10%):
• sindrom Lynch I si II
• polipoza adenomatoasa familiala
Factori de mediu:
• Dieta
• Bacteriile
• Iradierea
• Imunosupresia
• Antecedente chirurgicale
Stari precanceroase:
• Colita ulcerativa
• Boala Crohn

Histologic
• 80 % adenocarcinoame
• 18% coloide mucoase
• Necarcinomatoase
Tumori infectate – perforatie

TABLOU CLINIC
Colon drept:
 Silentioase
 Anemie (hemoragii oculte)
 Dureri FID, diaree, slabire in greutate, febra
Colon stang
 Stenozante
 Dureri colicative, subocluzie
19
  Alternanta constipatie / diaree
 Sangerare (hematochezie)
 Tumora palpabila
 Ocluzie, perforatie diastatica
Rect
 Rectoragie, tenesme

PARACLINIC
 Sangerari oculte: testul Hemocult
 Colonoscopia, ecoendoscopia
 Irigoscopia
 TC
 RMN
 PET –CT
 Markeri tumorali: ACE, CA 19.9
 Screening (sangerari, colonoscopie)

Diagnostic diferential
 Blocul apendicular - la virstnici
 Hemoroizii - Nu orice rectoragie se datoreaza hemoroizilor
Pacientii cu hemoroizi trebuie examinati colonoscopic
TRATAMENT
Curativ de baza = chirurgical
Colectomiile:
- leziunea tumorala in limite de siguranta
- mezoul cu nodulii limfatici
- ligatura pedicolilor vasculari la origine
Restabilirea continuitatii digestive

Tratament chirurgical
1. Hemicolectomia dreapta
2. Hemicolectomia stanga
3. Colectomii segmentare:
- Rezectie segmentara de transvers
- Sigmoidectomie
4. Colectomia subtotala / totala
5. Rezectia anterioara de rect (Dixon)
6. Rezectia abdominopelvina (amputatia de rect)
7. Operatia Hartmann
8. Colostomiile

Operatii in urgenta
Colon drept:
- Hemicolectomie dreapta cu anastomoza primara
Colon stang:
- Rezectie Hartmann cu restabilirea secundara a continuitatii digestive
- Rezectie cu anastomoza primara (lavaj colic “pe masa”)
- Colostomie temporara in primul timp, rezectie secundara

20
Tratament adjuvant
 Chimioterapia : in cancerele colice si in cele rectale
 Anticorpi monoclonali radiomarcati
 Radioterapia: in cancerele rectale
- Preoperatorie
- Postoperatorie
 Asociere chimioradioterapie
 Imunoterapie
 Monitorizare postterapeutica
 Recidiva apare la 1/3 din pacienti
- Recidiva locala
- Metastaze
 Colonoscopia
 Markeri tumorali
 Imagistic (eco, TC, scintigrafie, PET)

21