Neuropatii cu disproteinemie, neuropatiile si infectia hiv

Neuropatii cu disproteinemie O asociere intre polineu-ropatie si

mielom multiplu si/sau macroglobulinemie a fost recunoscuta
de multi ani. Mielomul multiplu este in general insotit de leziuni
osoase - litice sau osteoporotice difuze - iar polineuropatiile
manifeste clinic sunt relativ rare, produ-candu-se la
aproximativ 5% din pacienti. Aceste neuropatii sunt senzitivo-
motorii, pot fi severe si in general nu se remit odata cu
remisiunea mielomului. in cele mai multe cazuri caracteristicile
electrodiagnostice si patologice indica un proces de degenerare
axonala.
In contrast, mielomul cu semne de osteoscleroza, desi
reprezinta doar 3% din toate mieloamele, este asociat cu
polineuropatie in aproape jumatate din cazuri. Aceste
neuropatii, care pot aparea si in plasmocitomul solitar, par a fi
diferite de cele legate de tipul litic din mielomul multiplu prin
aceea ca ele: (1) raspund adesea la iradierea sau indepartarea
leziunii primare; (2) au mai frecvent caracter demielinizant; (3)
sunt asociate cu diferite proteine monoclonale si lanturi usoare
(aproape toate lambda, ativ cu aproape toate kappa in tipul litic
din mielomul multiplu) si (4) apar frecvent in asociatie cu alte
manifestari sistemice. Acestea includ ingrosarea pielii,
hiperpigmentare, hipertricoza, organomegalie, endocrinopatie,
anasarca, edem papilar, malformatii ale degetelor (sindromul
POEMS: polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie,
proteina M si modificari cutanate-skin changes). O mare atentie
a fost acordata acestui sindrom curios in Japonia, unde el are o
prelenta mai mare, dar mecanismul sau fundamental ramane
necunoscut, altul decat anomaliile lanturilor lambda.
Gamapatiile monoclonale benigne cu un rf al IgM serice si de
obicei cu lanturi usoare kappa sunt descrise in asociatie cu
polineuropatii demielizante care adesea urmeaza unei evolutii
prelungite si nedureroase a bolii. in aproximativ jumatate din
cazuri, proteinele serice monoclonale se leaga de mielina
periferica umana normala, in special de glicoproteinele asociate
mielinei. Tratamentul cu doze mari de imunoglobuline
intravenos sau cu imunosupresive potente (clorambucil, ciclo-
fosfamida sau fludarabina) a fost sustinut.
Neuropatiile si infectia HIV Neuropatiile sunt frecvente in
infectia HIV, dar diferitele tipuri de neuropatii sunt obserte in
concordanta cu stadiul bolii. GBS si PDCI sunt neuropatii care
apar probabil dupa conversia la seropozitivitate si in timpul
fazei asimptomatice a infectiei HIV. Tratamentul este la fel ca si
pentru pacientii HIV negativi. Mai tarziu, in formele
simptomatice, se pot produce mononevrite multiple subacute
pana la cronice, de natura axonala. in unele cazuri au fost
demonstrate sculite ale sa nervorum.
Cea mai frecventa neuropatie este o polineuropatie distala
simetrica, in special senziti, care evolueaza lent in stadiile
simptomatice tardive ale infectiei HIV si coexista frecvent cu
encefalopatie sau mielopatie simptomatica ( elul 381-l si
modulul 308). A fost obserta ameliorarea acestei polineuropatii
prin tratament cu zidovudina. De asemenea, in stadiile tarzii, o
poliradiculopatie distructi subacuta, asimetrica, severa,
implicand coada de cal, poate fi obserta; ea este cauzata de
infectii oportuniste cu citomegalovirus ale radacinilor nervoase.
Ganciclovirul administrat precoce poate opri tulburarile.
Neuropatiile si boala Lyme Dupa o infectie primara cu
spirocheta de capusa Borrelia burgdorferi, se poate produce
saptamani, luni sau chiar ani mai tarziu o radiculoneuropatie
focala sau multifocala. Desi de obicei boala este senziti, fie
disestezica, fie dureroasa, distributia este riabila, afectand
nervii cranieni si radacinile spinale sau nervii intr-o maniera
asimetrica, neregulata. Neuropatia este adesea cronica si
persistenta; pleiocitoza LCR este regula. in multe cazuri
ameliorarea se produce spontan, dar evolutia este scurtata prin
tratament cu antibiotice, de obicei ceftriaxona intravenos (
modulul 178).
Neuropatia vegetati Sistemul nervos vegetativ regleaza
viscerele si functiile vegetative ( modulul 371). Multi agenti
farmacologici modifica specific functiile vegetative, putand
aparea si neuropatia autonoma (disautonomia) cu modificari
structurale in neuronii pre- si postganglionari. De obicei
neuropatia vegetati este o manifestare a unei polineuropatii mai
generalizate, ce afecteaza si functiile sistemului nervos periferic
somatic, ca in neuropatia diabetica, GBS si polineuropatia
alcoolica, dar ocazional se intalnesc sindroame de
pandisautonomie pura a sistemului nervos. Simptomele de
disautonomie sunt in general negative (de exemplu: pierderea
functiei) si includ hipotensiune posturala cu lipotimie sau
sincopa, deshidratare, hipotermie, atonie cala, constipatie,
uscaciune a gurii si ochilor prin insuficienta de secretie a
glandelor salire si lacrimale, incetosarea vederii prin pierderea
reglarii ciliare si pupilare si impotenta sexuala la barbati. De
asemenea, se pot produce si fenomene pozitive (hiperfunctie)
care includ hipertensiune tranzitorie, diaree, hiperhidroza si fie
tahicardie, fie bradicardie. Neuropatiile vegetative pot avea
multiple si diverse cauze, iar clasificarea este complexa.
Neuropatia pur motorie Tulburarile afectand unitatea motorie la
orice nivel - celulele din arcul anterior, axonul neuronului motor
sau jonctiunea neuro-musculara - pot avea ca rezultat un
sindrom de neuron motor periferic pur fara tulburari de
sensibilitate. Deosebirea intre tulburarile celulelor din arcul
anterior (neuronopatii motorii) si axonopatiile motorii poate fi
dificila clinic, deoarece ele au aceleasi manifestari (debilitate
musculara, atrofie de denerre musculara, hipo-sau areflexia,
fasciculatii). Examinarea electrodiagnostica poate fi de
asemenea incapabila sa precizeze locul leziunii primare
(neuropatica versus neuronopatica), in afara cazului cand
leziunea este de natura demielinizanta, caz in care este prin
definitie neuropatica
Exemple de neuronopatii motorii includ forma motorie
inferioara a sclerozei laterale amiotrofice, poliomielita, atrofii
musculare spinale ereditare si riantele adulte de deficienta a
hexozaminidazei A. Neuropatiile motorii pot fi obserte si
in intoxicatia cu plumb sau dapsona, insotind ocazional porfiria
si neuropatia motorie multifocala. Aceasta din urma este o
tulburare asimetrica cronica a rstei adulte, care poate fi
asociata cu titruri crescute de anticorpi antigangliozidici (in
special anti-GMj), cu bloc de conducere persistent la
examinarea electrodiagnostica sau cu ambele. Tulburarile
jonctiunii neuromusculare (de exemplu sindromul miastenic
Lambert-Eaton, paralizia data de intepatura de capusa, alte
blocaje neuromusculare toxice) pot fi recunoscute si localizate
electrodiagnostic. Unele polineuropatii senzitivo-motorii au
simptome si semne predominant motorii, cum sunt neuropatiile
senzitivo-motorii ereditare, GBS si PDCI, dar componenta
subclinica senzoriala este demonstrata electrodiagnostic sau
prin teste senzoriale cantitative.
Neuropatia pur senzoriala Prezentarea clinica implicand in
primul rand doar senzatii primare ( modulul 23) nu este
neobisnuita. Manifestarile pot: (1) sa reflecte in special
interesarea fibrelor aferente mari cu deficit al sensibilitatii
proprioceptive si vibratorii, areflexie si ataxie senzoriala, cu sau
fara disestezie cu caracter de furnicaturi, (2) sa reflecte in
special interesarea fibrelor aferente mici, cu amorteli si
hiperestezie cutanata la intepaturi de ac si stimuli termici,
adesea cu disestezii dureroase cu caracter de arsura sau (3) sa
fie pansenzoriale cu interesarea ambelor fipuri de fibre. Modul
de distributie, desi riabil, este adesea simetric si distal in
special pentru neuropatiile fibrelor mari.
Cele mai severe si raspandite dintre aceste sindroame pur
senzoriale au o posibilitate de recuperare redusa sau absenta,
sugerand leziuni ireversibile ale corpului celulei nervoase sau
radacinii dorsale si ale celulelor ganglionului trigeminal. Acestea
sunt frecvent cunoscute ca neuronopatii senzoriale.
Neurotoxinele senzoriale in doze moderate duc la neuropatii
potential reversibile, dar dozele crescute par a cauza
neuronopatii ( elul 381-5).
Plexopatia Acest termen se refera la tulburari ale plexului
brahial sau lombosacrat. Leziunile plexului brahial sunt
caracterizate prin semne senzitive si motorii diferite de cele din
mononeuropatiile membrelor superioare sau din polineu-ropatii.
Cauzele obisnuite sunt traumatisme directe ale
plexurilor, nevrita brahiala idiopatica (numita si amiotrofie
nevralgica), coasta cervicala, infiltrari prin tumori maligne ale
nervilor cervicali, radioterapie anterioara. Cand partea
superioara a plexului brahial, provenita din radacinile cervicale
5-7, este afectata, se produce debilitate si atrofie a muschilor
centurii scapulare si a bratului in regiunea superioara. Lezarea
plexului brahial inferior, provenit din radacinile de la a
opta cervicala pana la prima toracala, produce atrofie si
debilitate la nivelul bratului distal si deficit senzitiv focal in
antebrat si mana. in general, in nevritele brahiale idiopatice,
leziunile produse de radiatii mai mari de 60 Gy (6000 rad) si
tipuri specifice de traume (smulgerea bratului in jos) duc la
tamari ale portiunilor superioare ale plexurilor brahiale. In
schimb, infiltrarea prin tumori maligne a coastei cervicale si alte
tipuri de traume (smulgerea bratului in sus) cauzeaza afectari
ale plexurilor brahiale inferioare. Plexopatiile lombosacrate sunt
mai putin obisnuite; ele pot aparea datorita plexitelor
lombosacrate idiopatice, hemoragiilor retroperitoneale,
infiltratiilor tumorilor maligne sau se produc in asociatie cu
diabet zaharat ce evolueaza de mult timp.
Cauze riate de neuropatii Ischemia nervoasa suficient de severa
pentru a produce simptome clinice are la baza compromiterea
extinsa a fluxului sanguin in sa nervorum. Tipic, aceasta este
rezultatul bolilor selor mici interesand direct sa nervorum, cum
se produce in sculite, mai mult decat in bolile selor mari, ca
ateroscleroza. Clinic, boala indusa a sa nervorum produce
mononeuropatii multiple, care la electrodiagnostic au
caracteristicile unui proces axonal parcelar.
Efectele nocive ale frigului se exercita asupra nervilor periferici
direct, fara a fi necesara ca pas intermediar ischemia. Afectarile
nervilor prin frig se produc dupa expunerea prelungita de obicei
a membrului inferior la temperaturi moderat scazute ca si
imersia picioarelor in apa de mare; inghetarea tesuturilor nu
este necesara. Degenerarea axonala a fibrelor mielinizate este
expresia p atologica a afectarii frigului. Adeseori la nivelul
membrelor superioare afectate de frig nervii rele deficite
senzitive si disestezii, insilitate somotorie cutanata, dureri si
sensibilitate marcata la expuneri minime la frig, care pot
persista mai multi ani. Fiziopatologia acestor fenomene este
nesigura.
Modificari trofice in neuropatiile severe Tabloul modificarilor
obserbile in denerrea completa a muschilor, oaselor si pielii
incluzand si fanerele - parul si unghiile - este bine cunoscut,
desi incomplet inteles. Nu este clar ce parte a modificarilor se
datoreaza doar denerrii si care modificari sunt cauzate de
inutilizare, imobilizare, lipsa sarcinii mecanice, si in special de
traumatisme recurente, neobserte, fara durere. Do
considerabile sustin parerea ca ulceratia pielii, proasta
vindecare, resorbtia tesuturilor, artropatianeurogena si
mutilarile sunt rezultatul leziunilor neluate in seama la nivelul
partilor insensibile. Aceasta secventa de evenimente este
posibil sa fie evitata cu atentie corespunzatoare si protejarea
partilor insensibile atat din partea medicului, cat si din partea
pacientului.
RECUPERAREA NEUROPATIILOR in contrast cu axonii din SNC,
fibrele nervoase periferice au o excelenta capacitate de
regenerare in conditii corespunzatoare. Procesul de regenerare
urmand degenerescentei axonale poate dura de la 2 saptamani
pana la mai mult de un an, depinzand de severitatea
neuropatiei si de lungimea care necesita regenerare. Daca
regenerarea se produce, ea depinde de cauza
neuropatieiInitiale. Aceasta poate fi indepartata prin
intreruperea contactului cu o substanta neurotoxica sau
corectarea starilor meolice anormale. Un deficit secundar
demielinizarii poate fi recuperat rapid, deoarece axonii intacti se
pot remieliniza in doar cate saptamani. De exemplu, un pacient
cu GBS la care s-a produs demielinizarea, dar fara
degenerescenta axonala secundara, isi poate recapata forta
normala dupa slabiciune si paralizii ale membrelor superioare si
inferioare intr-o perioada mai scurta de 3-4 saptamani.