SC INTER BROKER DE ASIGURARE SRL J05/1228/2011; CUI: 28647300

RBK-RBK-690 Oradea, str. George Enescu nr.21,Oradea,Bihor

Certificat ISO 9001: 2008 IBAN: RO57BACX0000001154402014, Banca: UNICREDIT
Operator de date cu caracter personal: 27870 TIRIAC
2018-12-04 18:47:46

880001671441000005271000030500

BORDEROU DEPUNERE

Agent: BALASA NICUSOR , Numar: 9905

Chitanta Nr. inmatr. Valabilitate

Nr. Data Denumire Nr. Suma Retinut Diferenta
Numar polita Emisa de Sas/Suc/Ag /
crt. emiterii Numar si data asigurat De la Pana la rata incasata la sursa de plata
inreg. vehicul
1. C.7225391 BALASA NICUSOR OMNIASIG/ORADEA 04/12/2018 4529990-04/12/2018 DB05WEX PIRVULESCU 06/12/2018 05/12/2019 Rata 305 RON 0 305 RON
CEZAR nr. 1

Total OMNIASIG: 305.00 Total 305.00 Total retinut: 0.00 RON Total diferenta de 305.00
RON Incasat: RON plata: RON

Suma INCASATA s-a depus la banca, in contul BROKER: RO79BRDE050SV61430930500

Data predarii borderoului si a documentelor aferente Semnatura intermediar:
Semnatura de primire Verificat:

Tiparit cu 24broker.ro Pag.: 1/1